Ch.12 Eyelids 眼瞼

一、本章重點與眼瞼組織構造

本章重點（Highlights）

• 眼瞼含 meibomian glands（瞼板腺）、sweat glands（汗腺）、hair follicles（毛囊）等不同構造，皆可產生各種病變。p.239
• 良性眼瞼腫瘤在兒童與成人都常見；惡性眼瞼腫瘤的發生率隨年齡增加。p.239
• 北美與歐洲：basal cell carcinoma（BCC，基底細胞癌）最常見，其次為 squamous cell carcinoma（SCC，鱗狀細胞癌）與 sebaceous carcinoma（皮脂腺癌）；亞洲國家以 sebaceous carcinoma 最常見。p.239
• Sebaceous carcinoma 常經 intraepidermal（表皮內）與 intraepithelial（上皮內）pagetoid spread（佩吉特樣擴散）沿眼瞼與眼表蔓延。p.239
• 眼瞼 nevi（痣）常見，會隨年齡演變與增生。p.239

組織分層（Topography）

• 眼瞼上起眉毛、下至臉頰，可分為 orbital 與 tarsal 兩部分。p.239
• 在 tarsus（瞼板）平面，眼瞼由前到後有 4 個主要組織層：skin（皮膚）、orbicularis oculi muscle（眼輪匝肌）、tarsus、palpebral conjunctiva（瞼結膜）⁠^Q340。p.239
• Clinical pearl：從 gray line（灰線）開始切開，可進入將眼瞼功能上分成 anterior 與 posterior lamellae（前、後層）的手術剝離平面；gray line 為 orbicularis 的一束獨立肌纖維，稱 Riolan muscle。p.240
• 開眼的肌肉（BCSC 7）：Müller muscle 起自 levator palpebrae superioris（提上眼瞼肌）下表面，為交感神經支配的平滑肌，附著於上瞼板上緣，約提供 2–3 mm 的上眼瞼上提；此肌中斷時（如 Horner syndrome）造成輕度 ptosis（眼瞼下垂）。Levator 由 CN III 上分支支配⁠^Q340。BCSC 7 p.180

皮膚、真皮與附屬腺體

• 眼瞼皮膚比身體多數部位薄；表皮為 keratinized stratified squamous epithelium（角化複層鱗狀上皮），含 melanocytes（黑色素細胞）與具抗原呈現功能的 Langerhans cells。p.240
• 表皮下的 dermis（真皮）為疏鬆膠原結締組織，內含：cilia（睫毛）及其相連的 sebaceous glands（皮脂腺；即 glands of Zeis，特化的 pilosebaceous unit）、apocrine sweat glands（頂泌汗腺；glands of Moll）、eccrine sweat glands（外泌汗腺）、pilosebaceous units（vellus hairs，毳毛）⁠^Q329。p.240
• 眼瞼沒有 subcutis（皮下組織）：眼瞼真皮直接位於骨骼肌 orbicularis oculi 上，這個特徵有助於辨認組織部位。p.240
• Tarsal plate（瞼板）為緻密膠原結締組織構成的厚板，內含 meibomian glands（特化的 sebaceous glands）；瞼結膜緊貼瞼板後表面。p.240
• Accessory lacrimal glands（副淚腺）：Wolfring 位於上瞼板上緣附近（下瞼板下緣較少）；Krause 位於 conjunctival fornices（結膜穹窿）。p.240

出處 p.240

二、發育異常與皮膚病理名詞

Distichiasis（雙行睫）

• 睫毛異常形成於 tarsus 內，經 meibomian gland 開口穿出眼瞼緣 → 多出一排（部分或完整）睫毛。p.241
• 致病機轉被認為是 tarsus 內異常形成完整的 pilosebaceous unit，而非僅形成正常的 sebaceous（meibomian）gland；組織上可在瞼板內看到 hair follicles；瞼板可能發育不全（rudimentary），glands of Moll 常肥大。p.241

Phakomatous choristoma（晶體性迷離瘤；Zimmerman tumor）

• 罕見的發育性腫瘤：胚胎發育時 lens placode（晶體板）部分異常滯留於下眼瞼 → 晶體上皮在下眼瞼 inferonasal（下鼻側）部增生。p.241
• 上皮細胞可能出現細胞質膨大，與 posterior subcapsular cataract（後囊下白內障）的「bladder」cells 相同；會產生重現 lens capsule 的 basement membrane material，PAS 染色陽性。p.241
• 腫塊通常出生時即存在、緩慢增大；完整切除可治癒。p.241

Dermoid cyst（皮樣囊腫）

• 在幼童上眼瞼外側與眉部並非不常見，但傳統上視為眼窩病變，於第 13 章討論。p.241

常用皮膚病理名詞

出處 p.241

三、感染性發炎

總論

• 依病原不同可為局部（如 hordeolum）、多中心（如 papillomas）或瀰漫（如 cellulitis）；常見感染途徑：咬傷或傷口的原發接種，以及由鄰近部位（如受感染的副鼻竇）直接擴散。p.242
• 病原舉例：細菌（Staphylococcus aureus：hordeolum、infectious blepharitis）、黴菌（Trichophyton rubrum：tinea faciei）、病毒（poxvirus：molluscum contagiosum）、寄生蟲（Demodex folliculorum）。p.242

細菌感染

• Hordeolum（麥粒腫；stye）：急性、通常自限的原發感染，典型侵犯 glands of Zeis（external hordeolum），較少侵犯 meibomian glands（internal hordeolum）；感染處形成小膿瘍（嗜中性球與壞死碎屑的局部聚集，即膿），通常由 S aureus 引起；可自行排膿或需手術處理⁠^{Q329 Q340 Q350 Q380}。p.242
• Cellulitis（蜂窩組織炎）：急性發炎細胞沿組織平面瀰漫擴散。Preseptal cellulitis（隔前蜂窩組織炎）侵犯 orbital septum（眼眶隔）前方的眼瞼組織；orbital septum 是連接瞼板非緣側邊界與骨性眶緣的膠原膜⁠^Q350。p.242
• 本章敘述：cellulitis 最常繼發於副鼻竇的細菌感染；組織學可見軟組織嗜中性球浸潤，伴 interstitial edema（間質水腫），偶有壞死⁠^Q380。p.242
• BCSC 7：preseptal cellulitis 的眼瞼水腫、紅斑與發炎可能嚴重，但眼球與深部眼窩組織不受侵犯；成人通常源自 penetrating cutaneous trauma（穿刺性皮膚外傷）或 dacryocystitis（淚囊炎），兒童常源自潛在的 sinusitis（鼻竇炎）；青少年與成人通常源自表淺來源⁠^{Q380 Q350}。BCSC 7 p.47–48

病毒感染

• Human papillomavirus（HPV，人類乳突病毒）可感染眼瞼皮膚，典型表現為 verruca vulgaris（尋常疣，wart）；臨床通常為帶細小乳突狀突起的隆起病灶⁠^{Q340 Q380}。p.242
• Verruca vulgaris 組織：指狀突起的 papillary 生長、acanthosis、compact hyperkeratosis、apical parakeratosis；受感染表皮細胞可有細胞質透明化（koilocytosis）；真皮淺層典型有混合性發炎細胞浸潤⁠^Q380。p.242–243
• Molluscum contagiosum（傳染性軟疣）：由 poxvirus 家族成員引起；小、蠟樣、圓頂狀的表皮結節，中央臍凹（umbilication）；位於眼瞼緣時，病毒脫落到結膜表面可能引起 follicular conjunctivitis（濾泡性結膜炎）⁠^Q380。p.243
• Molluscum 組織：明顯的 molluscum（Henderson-Patterson）bodies，為含病毒顆粒的細胞質內嗜伊紅包涵體；Fig 12-6：杯狀增厚表皮、中央凹陷（crater），中央部分細胞核被大型嗜伊紅病毒包涵體推向周邊，近上皮表面時 molluscum bodies 變得較嗜鹼性⁠^Q380。p.243–244

寄生蟲與黴菌

• Demodex folliculorum（蟎蟲）感染是眼瞼與結膜慢性發炎的常見原因（詳見 BCSC 8）。p.243
• 眼周黴菌感染罕見且常被誤診；眼周 tinea faciei 可由皮癬菌如 Trichophyton rubrum 引起，表現為眼瞼紅色脫屑斑塊，常因日曬加重；診斷靠皮膚刮屑的顯微鏡下找到黴菌。p.243–244

四、非感染性發炎、變性與沉積

Chalazion（霰粒腫）

• 非感染性發炎病灶，表現為慢性、常無痛的眼瞼結節：meibomian glands（較少為 glands of Zeis）的脂質分泌物排入周圍組織，引發 lipogranulomatous reaction（脂肪肉芽腫反應）。p.244
• Hordeolum 急性發炎消退後殘留於組織的脂質，也可能形成 chalazion。p.244
• 組織（Fig 12-7）：epithelioid histiocytes 與 multinucleated foreign body–type giant cells 圍繞透明空腔（lipogranuloma）；因常規處理的溶劑溶解脂質，留下光學透明的「lipid dropout」空腔；常也有淋巴球、漿細胞與嗜中性球。p.245

Xanthelasma（黃斑瘤）與 xanthogranuloma

• Xanthelasma 為 xanthoma 的一種：單一或多個柔軟的黃色斑塊，位於眼瞼 medial canthal region（內眥區）；發炎徵象極少。p.245
• 30%–40% 的 xanthelasma 病人合併 hyperlipoproteinemic states（高脂蛋白血症狀態），特別是 type II 與 III。p.245
• 組織：真皮內帶泡沫狀、含脂細胞質的 histiocytes 聚集，瀰漫分布、常在血管周圍；推測 histiocytes 吞噬自眼瞼血管滲出的脂質，但為何常侵犯眼瞼仍不清楚。p.245
• Clinical pearl：廣泛或不典型、合併眼窩飽滿的 xanthelasma，鑑別診斷包括 adult-onset xanthogranuloma、adult-onset asthma and periocular xanthogranuloma、necrobiotic xanthogranuloma、Erdheim-Chester disease。p.245
• Xanthogranuloma 的組織與 xanthelasma 相似（泡沫狀 xanthoma cells），但浸潤較深、侵犯 orbicularis 深部的組織，並有 Touton giant cells 與明顯發炎浸潤；這些疾病可能與 immunoglobulin G4–related disease 相關。p.246

Amyloidosis（類澱粉沉積症）

• Amyloid 是一群異質性的細胞外蛋白，具 β-pleated sheet 構形，以 Congo red 染色後在偏光下呈 birefringence（雙折射）與 dichroism（二色性）；常規切片為無定形嗜伊紅細胞外沉積。p.246
• 皮膚沉積通常雙側對稱，表現為多發蠟樣黃白色丘疹；血管壁沉積 → 血管脆性增加 → 常造成真皮內出血，即臨床所見的 purpura（紫斑）。p.246
• 常見 amyloid 蛋白來源：immunoglobulin amyloid light（AL）chain fragments（plasma cell 與 B-cell dyscrasias）；transthyretin（familial amyloid polyneuropathy types I 與 II 的致病變異）；gelsolin（familial amyloidosis, Finnish type，又稱 gelsolin amyloidosis 或 Meretoja syndrome）。p.246
• 眼瞼皮膚內的 amyloid 沉積高度提示全身性疾病（primary 或 secondary）；眼附屬器其他部位的沉積較可能代表局部疾病。p.246

全身性疾病的眼瞼表現（Table 12-1）

出處 p.247

五、囊腫

• Epidermoid cyst（表皮樣囊腫；epidermal inclusion cyst）：眼瞼常見；可自發形成（常因 hair follicle infundibulum 阻塞），或因手術、外傷後表皮被包埋於皮下；襯 keratinized stratified squamous epithelium，內含 keratin。p.247
• Fig 12-10：囊壁類似表皮，但不含 skin appendages（皮膚附屬器）。p.248
• Ductal cysts（導管囊腫）：眼瞼內 lacrimal gland、apocrine 與 eccrine sweat glands 的導管皆可形成囊腫；lacrimal gland 導管來源稱 dacryops；汗腺導管來源稱 apocrine 或 eccrine hidrocystoma。p.247
• Ductal cyst 組織：典型襯雙層 cuboidal epithelium（立方上皮），與其來源導管相同；腔內典型看似空的。p.247
• Apocrine hidrocystoma（Fig 12-11）：內層 cuboidal 細胞有頂端突起（snouts，代表 apocrine 分泌），外層為扁平 myoepithelial layer（肌上皮層）；可為多房囊、腔內充滿蛋白性分泌物。p.248

六、表皮良性與癌前病變

Seborrheic keratosis（SK，脂漏性角化症）

• 常見的良性表皮增生，典型發生於中年；臨床為界限清楚、圓至橢圓、圓頂狀、疣狀的「stuck-on」丘疹，呈 tan-pink 至深棕色⁠^Q381。p.248
• 組織：結構型態有數種，但都有 hyperkeratosis、acanthosis 與某程度的 papillomatosis；acanthosis 來自 polygonal 或 basaloid squamous cells 的增生，沒有 dysplasia；色素較多的病灶，表皮基底層 melanin 增加⁠^Q381。p.248
• Pseudohorn cysts（表皮隱窩內同心層狀的表面角質）為多數類型 SK 的特徵性組織表現；連續切片顯示其為表皮裂隙或內摺，而非真正囊腫（Fig 12-12）。p.248–249
• Irritated SK（又稱 inverted follicular keratosis）：增生表皮內可見非角化鱗狀上皮漩渦（squamous「eddies」）與 acantholysis；Fig 12-13 的病灶臨床呈 cutaneous horn（皮角）。p.249
• 突然出現多發 SK 稱 Leser-Trelat sign，與內臟惡性腫瘤相關（通常為胃腸道 adenocarcinoma）；這些角化可能其實是演變中的 acanthosis nigricans（黑色棘皮症：深色、增厚、絲絨狀皮膚）。p.249–250

全身性腫瘤症候群的眼瞼腫瘤（Table 12-2）

出處 p.250

• BCSC 7：Gorlin syndrome 為體染色體顯性的多系統疾病，特徵為多發 BCC，並有肋骨與脊椎骨骼異常、odontogenic keratocysts、手掌或腳底小凹、falx cerebri 鈣化等⁠^Q815。BCSC 7 p.217

Actinic keratosis（AK，光化性角化症）

• Precancerous（癌前）鱗狀病灶，典型從中年開始出現；臨床為日曬部位（尤其臉部與手背）的紅色、脫屑的斑（macules）或丘疹，直徑數 mm 至 1 cm；hyperkeratotic 型可形成 cutaneous horn，hyperpigmented 型臨床上可能類似黑色素細胞病灶⁠^{Q381 Q717}。p.250
• SCC 可能由既有 AK 發生；多數研究指出風險為單一 AK 每年 0.24%，多發 AK 12%–20%；AK 病人發生 SCC 時，後續轉移風險很低（0.5%–3.0%）⁠^Q381。p.250
• 組織：有數種變異型，皆有 hyperkeratosis 與 parakeratosis；細胞異型性（核深染及/或多形性、N/C ratio 增加）程度從輕度（只侵犯基底上皮層）到 frank carcinoma in situ（表皮全層）；常見 granular cell layer 消失、dyskeratosis、基底層以上的 mitotic figures。p.250
• 下方真皮常見 solar elastosis（日光性彈性變性）：真皮彈性蛋白與膠原斷裂、成團、嗜鹼性變色；H&E 切片中真皮基質呈藍色而非粉紅色，是紫外線造成組織損傷的組織學指標（Fig 12-14C）⁠^Q359。p.250–251
• 病灶基部淺層真皮通常有慢性發炎細胞浸潤；必須檢查病灶基部，才能判定是否穿過表皮基底膜（代表 SCC）。p.250
• BCSC 7：AK 是最常見的 precancerous skin lesion；squamous cell carcinoma in situ（SCCIS，原位鱗狀細胞癌）為表皮全層異型而無真皮侵犯（AK 則為部分層異型），5% 病人的 SCCIS 可能進展為垂直侵襲的 SCC，因此建議完整手術切除⁠^Q717。BCSC 7 p.214–215

七、表皮惡性腫瘤：BCC、SCC 與 keratoacanthoma

Basal cell carcinoma（BCC）：流行病學與部位

• BCC 是眼瞼最常見的惡性腫瘤，占所有眼瞼惡性腫瘤 > 90%；日曬是主要危險因子，家族性症候群者的遺傳因素可扮演角色；hedgehog signaling pathway 參與致病⁠^{Q350 Q381 Q822}。p.250
• 下眼瞼與 medial canthus（內眥）為最常見部位；內眥區腫瘤較可能深部侵犯並侵犯 orbit（眼窩）⁠^{Q329 Q718 Q731}。p.251
• BCSC 7：BCC 約占眼瞼惡性腫瘤 90%–95%；1295 名病人的前瞻性系列中，部位為 medial canthus 48.3%、lower eyelid 47.5%、upper eyelid 3.9%⁠^Q718。BCSC 7 p.217
• BCSC 7：最高危險族群為皮膚白皙、藍眼、紅髮或金髮、中老年、具英格蘭、愛爾蘭、蘇格蘭或斯堪地那維亞血統者；生命最初 2 個十年（first 2 decades）長期日曬與吸菸史也增加風險⁠^{Q718 Q731}。BCSC 7 p.217

BCC：臨床亞型與組織

• Nodular BCC（最常見亞型）：生長緩慢、略隆起，常有潰瘍與珍珠樣、隆起的捲邊（pearly, raised, rolled edges）；Fig 12-15A 病灶處睫毛脫落。BCSC 7：質硬、隆起、珍珠樣結節，可能伴 telangiectasia（微血管擴張）與中央潰瘍⁠^Q822。p.251；BCSC 7 p.217
• Morpheaform（sclerosing，硬斑型）BCC：扁平或略隆起的淡黃色硬化斑塊；常具浸潤性，臨床上難以判定範圍；少部分 BCC 為 pigmented 或 multicentric⁠^Q731。p.251
• BCSC 7：morpheaform BCC 較 nodular 少見但更具侵襲性；multicentric 或 superficial BCC 可能被誤認為 chronic blepharitis（慢性瞼緣炎）與瞼緣發炎，常伴 madarosis（睫毛脫落），可沿瞼緣無聲蔓延⁠^{Q731 Q774}。BCSC 7 p.217
• 組織：起源於表皮基底層與毛囊 outer root sheath（外根鞘），幾乎只發生在有毛組織；腫瘤細胞核相對溫和、橢圓，N/C ratio 高。p.252
• BCC 形成黏著的細胞島，周邊細胞層呈 palisading（柵欄狀排列），模仿毛囊 infundibulum；Fig 12-15B 可見 basaloid cell 巢的 peripheral palisading、desmoplastic stroma 造成的 retraction artifact（收縮假影）⁠^Q307。p.251–252
• Morpheaform BCC 組織：細索與細條狀腫瘤細胞埋於纖維化（desmoplastic）基質中⁠^Q731。p.252

BCC：治療與預後

• 充分治療需邊緣控制：frozen section（conventional 或 Mohs technique）或 permanent section。p.252
• 局部 BCC 的非手術選項：5-fluorouracil、imiquimod、photodynamic therapy；部分病例放射治療可能是一個選項。p.252
• 美國 FDA 核准 hedgehog pathway inhibitors（如 vismodegib）與 PD-1 inhibitors（如 cemiplimab）用於無法切除及轉移性 BCC⁠^Q822。p.252
• BCC 的病態幾乎總是來自局部擴散；轉移極不尋常⁠^Q722。p.252
• BCSC 7：手術是所有眼瞼 BCC 的首選治療，復發率低於其他任何治療方式；Mohs 用於協助完整切除復發、浸潤、morpheaform 及內眥腫瘤；放射治療只應考慮作為緩和治療，一般避免用於眼周病灶，尤其不用於內眥病灶（復發與眼窩侵犯風險）⁠^Q731。BCSC 7 p.220–221
• BCSC 7：BCC 侵犯眼窩的發生率為 2%–4%，最常見於治療不足、臨床上被忽略、morpheaform 或有 perineural spread 的腫瘤；回溯研究中眼附屬器 BCC 死亡率為 3%，死亡者絕大多數病灶起於 canthal area（眼角區）、曾接受放射治療或臨床上被忽略⁠^{Q731 Q822}。BCSC 7 p.220
• BCSC 7：疑似惡性腫瘤侵犯瞼緣或內眥、或特別大時，可用 incisional biopsy（切開式切片）作為確診步驟；口服 vismodegib 或 sonidegib（hedgehog pathway inhibitors）對不適合手術切除或放射治療的轉移性或晚期眼窩浸潤 BCC 可能是有用的治療⁠^Q822。BCSC 7 p.218, p.221
• BCSC 7：除 BCC 外，眼瞼與結膜癌典型會轉移到區域淋巴結，且區域轉移常發生於遠處轉移之前⁠^Q722。BCSC 7 p.224

Squamous cell carcinoma（SCC）

• 眼瞼皮膚的 SCC 遠比 BCC 少見；與 BCC 相同，多數 SCC 起於日光損傷皮膚、好發於下眼瞼⁠^Q350。p.252
• 臨床表現多樣（潰瘍、斑塊、蕈狀或結節狀生長）→ 臨床鑑別診斷廣，準確診斷需組織病理檢查。p.252
• BCSC 7：SCC 約占眼瞼惡性腫瘤 5%–10%；cutaneous SCC 是 solid organ transplant（實質器官移植）後最常見的惡性腫瘤⁠^Q774。BCSC 7 p.222
• 組織：異型鱗狀細胞越過表皮基底膜進入真皮，形成巢與索，引發 desmoplastic tissue reaction；可為 well differentiated（形成 keratin、有細胞間橋、易辨認為鱗狀）、moderately differentiated 或 poorly differentiated（後者需輔助檢查確認腫瘤性質）；Fig 12-17C 的 keratin pearl 為真皮內 dyskeratotic 惡性細胞的聚集。p.252–253
• 經 perineural 與 lymphatic invasion 的轉移可能存在，顯微鏡下發現時應寫入病理報告（可能與較差預後相關）；需 frozen（conventional 或 Mohs）或 permanent section 邊緣控制；眼瞼 SCC 病人可能發生區域淋巴結轉移。p.252

Keratoacanthoma（KA，角化棘皮瘤）

• 快速生長、可能自發消退的上皮增生；強力證據支持 KA 是 well-differentiated SCC 的變異型⁠^{Q381 Q717}。p.253
• 圓頂狀結節，中央為充滿 keratin 的凹陷（crater），數週至數月內可長到相當大，直徑可達 2.5 cm；典型自然病程為數月內自發消退，留下略凹陷的疤痕；免疫抑制者發生率較高。p.253
• 組織：分化良好的鱗狀細胞呈杯狀內陷入明顯發炎的真皮，形成「pushing」（非浸潤性）邊緣；可出現與典型 SCC 相似的 mitoses、dyskeratosis、nuclear atypia。p.253
• 因可能有 perineural invasion 與轉移，許多病理醫師偏好稱為 well-differentiated SCC with keratoacanthoma-like differentiation；一般建議完整切除⁠^Q381。p.253
• BCSC 7：KA 被視為 SCC 的 low-grade subtype；目前建議 incisional biopsy 後完整手術切除⁠^Q717。BCSC 7 p.215

八、真皮腫瘤：infantile hemangioma

• Infantile（capillary）hemangioma（嬰兒血管瘤）在兒童眼瞼常見；為良性腫瘤，通常出生後不久出現鮮紅色病灶，數週至數月內長大，典型在孩子達學齡時消退。p.254
• 組織表現取決於演變階段：早期病灶可能非常富細胞，為飽滿內皮細胞的實心巢、管腔形成少；成形期典型為發育良好的微血管腔，襯飽滿內皮細胞、呈小葉狀排列；消退期纖維化增加、微血管壁 hyalinization（玻璃樣變）並管腔閉塞⁠^Q350。p.254
• 治療只保留給因 ptosis 或 astigmatism（散光）影響視力、導致 amblyopia（弱視）的病灶；需要治療者，β-blockers 常作為第一線，通常使病灶明顯縮小。p.255

九、皮膚附屬器的腫瘤與增生

• 眼瞼的 dermal appendages（真皮附屬器）包括 sebaceous glands、sweat glands 與 hair follicles，又稱 adnexal appendages：位於真皮內、經表皮與表面相通的皮膚附屬器。p.255
• Meibomian glands 技術上不屬 dermal appendages，而是嵌在 tarsus 內的 modified sebaceous glands，但可產生本節部分腫瘤，特別是 sebaceous carcinoma。p.255
• Syringoma（汗管瘤）：常見的良性病灶，源自 sweat glands；在眼瞼通常位於下眼瞼，表現為多發微小膚色丘疹；組織為界限清楚的逗號狀及/或卵圓形小導管增生，內文寫小導管襯 columnar epithelium、具粉紅至灰色嗜伊紅且含分泌物的 luminal cells；Fig 12-20 圖說則寫襯 cuboidal epithelium、腔內充滿灰粉紅色物質。p.255
• Microcystic adnexal carcinoma 為浸潤性、局部侵襲的腫瘤，組織表現與 syringoma 相似 → 仔細的臨床對照很重要。p.255
• Sebaceous (gland) hyperplasia（皮脂腺增生）：不常見的良性病灶，見於臉、眼瞼與 caruncle（淚阜），為膚色或淡黃色分葉結節；組織為增大的皮脂腺，腺小葉數增加並連接到單一中央導管⁠^Q774。p.255
• Sebaceous adenoma（皮脂腺腺瘤）：罕見的良性病灶，典型為界限清楚的淡黃色結節；組織為多個形狀不規則、分化不完全的皮脂腺小葉（Fig 12-22B：局部不成熟的嗜鹼性 sebocytes 增生）。p.255–256
• 診斷 sebaceous adenoma 時應考慮 Muir-Torre syndrome（Lynch syndrome 的亞型，遺傳性癌症症候群），因為它是此症候群病人最常見的皮脂腺腫瘤；DNA mismatch repair proteins 的 immunohistochemistry（IHC，免疫組織化學）可能有助篩檢癌症症候群⁠^Q774。p.256
• BCSC 7：Muir-Torre syndrome（MTS）為體染色體顯性疾病，有 sebaceous tumors（包括 sebaceous carcinoma、sebaceous adenoma、basal cell epithelioma with sebaceous differentiation），並涉及胃腸道、子宮內膜或泌尿系統；診斷 sebaceous carcinoma 時應考慮 MTS⁠^Q774。BCSC 7 p.223

十、Sebaceous carcinoma（皮脂腺癌）

臨床

• 惡性腫瘤，可能起源於 meibomian glands、glands of Zeis 或 caruncle 的 sebaceous glands。p.256
• 最常侵犯 50 歲以上者的 upper eyelid（上眼瞼）；多項研究發現它是亞洲族群最常見的原發眼瞼癌⁠^Q329。p.256
• BCSC 7：為高度惡性、可能致命的腫瘤；與 BCC、SCC 不同，女性較常見，上眼瞼發生為下眼瞼的 2 倍；常為多中心，6%–8% 病人上下眼瞼分別有腫瘤⁠^Q815。BCSC 7 p.222–223
• 診斷常被遺漏或延誤，因其傾向模仿其他疾病（masquerade syndrome），如 chalazion 或 chronic unilateral blepharoconjunctivitis（慢性單側瞼結膜炎）⁠^{Q743 Q756}。p.256
• BCSC 7 的 masquerade 列舉：chalazia、chronic blepharitis、basal cell 或 squamous cell carcinoma、mucous membrane（ocular cicatricial）pemphigoid、superior limbic keratoconjunctivitis、adult inclusion conjunctivitis 相關 pannus；初似 chalazion、之後造成睫毛脫落與瞼板腺開口破壞的結節應切片；切除超過一次的 chalazion 實質應送病理；任何慢性單側 blepharitis 都應懷疑 sebaceous carcinoma⁠^{Q743 Q756}。BCSC 7 p.223
• BCSC 7：腫瘤起源於 tarsal plate 或睫毛緣，superficial shave biopsy 可能只見慢性發炎而漏掉下方腫瘤；可能需要 full-thickness eyelid biopsy（全層眼瞼切片，permanent sections）或瞼板全層 punch biopsy 才能確診⁠^Q756。BCSC 7 p.223–224
• BCSC 7（Kaposi sarcoma 補充）：Kaposi sarcoma 與 human herpesvirus 8 相關，表現為慢性紅色真皮腫塊，為 HIV/AIDS 的常見表現⁠^Q743。BCSC 7 p.227

組織病理

• Well 至 moderately differentiated 的腫瘤類似皮脂腺的 sebocytes；poorly differentiated 的腫瘤可能難與其他更常見的惡性腫瘤（如 SCC 或 BCC）區分⁠^Q743。p.256
• 以 IHC panels 診斷基本上已取代在冷凍切片上做的脂質特殊染色（如 oil red O 或 Sudan black B）⁠^{Q307 Q756 Q815}。p.256
• 目前沒有單一抗體或抗體組合能一致辨識此腫瘤；可能需有經驗的病理醫師判讀，且臨床對照不可或缺。p.258
• Fig 12-24：嗜鹼性細胞、細胞質空泡化，形成中央 comedonecrosis 的小葉（重現皮脂腺 holocrine 分泌）；缺乏 BCC 典型的 peripheral palisading 與 retraction artifact；細胞核深染、多形、有多個小核仁，細胞質常呈 foamy 或 vacuolated（泡沫或空泡狀）；mitoses 明顯並有 apoptotic bodies⁠^Q307。p.257
• 一項主要特徵為 pagetoid spread：單一腫瘤細胞與小簇腫瘤細胞散布於表皮或結膜上皮內，與主腫瘤沒有直接相連；另一特徵為結膜上皮部分或完全被腫瘤細胞取代（intraepithelial sebaceous carcinoma）⁠^{Q307 Q341 Q756 Q815}。p.258
• BCSC 7：瞼板內腫瘤傾向以 intraepithelial growth phase 進展，可延伸到瞼結膜與球結膜；瞼結膜細小乳突狀隆起可能代表 pagetoid spread；上皮內生長也可能取代角膜上皮⁠^Q756。BCSC 7 p.223

治療與預後

• 治療典型為 wide local excision（廣泛局部切除）；pagetoid 與 intraepithelial spread 可能使完整切除困難；廣泛結膜上皮侵犯或深部侵襲的腫瘤可能需 orbital exenteration（眼窩內容物剜除）⁠^Q815。p.258
• 因冷凍切片不易辨識 pagetoid spread 或 sebaceous carcinoma in situ，一般認為 permanent sections 比 frozen section 或 Mohs technique 更可靠地評估切除邊緣。p.258
• 確定切除前，以常規處理多處小 map biopsies（典型取結膜）判定腫瘤範圍，可能更準確評估擴散程度並引導處置；輔助治療包括 topical chemotherapy、cryotherapy、radiotherapy 與 systemic chemotherapy。p.258
• BCSC 7：wide surgical excision 歷來為標準治療，但 Mohs micrographic surgery 已證實周眼 sebaceous carcinoma 的局部復發率較低；放射治療不適合作為主要治療（相對 radioresistant）；病人應篩檢 Muir-Torre syndrome⁠^Q815。BCSC 7 p.224
• 存活率比 SCC 病人差，但近年因醫師警覺、較早發現、診斷更準確、治療更適當而改善；存活典型與原發腫瘤大小與範圍相關；可局部直接侵犯眼窩等鄰近構造。p.258
• 轉移先侵犯區域淋巴結 → sentinel lymph node biopsy（SLNB，前哨淋巴結切片）可用於分期；罕見情況下可遠處轉移（通常為肝、肺）⁠^Q722。p.258
• BCSC 7 的 SLNB 考慮對象：具高危險特徵的眼瞼 sebaceous carcinoma（復發、眼瞼侵犯範圍 > 10 mm 或侵犯眼窩）、Breslow thickness > 1 mm 的結膜或皮膚 melanoma、眼瞼 Merkel cell carcinoma⁠^Q722。BCSC 7 p.224

眼瞼惡性腫瘤組織比較

出處 p.251–253, p.256–259

十一、Merkel cell carcinoma

• Merkel cell carcinoma（MCC，默克細胞癌）為罕見的 neuroendocrine carcinoma（神經內分泌癌），典型發生於老年人的頭頸部皮膚。p.258
• 致病相關因素：Merkel cell polyomavirus（MCPyV）感染、ultraviolet（UV，紫外線）暴露、免疫抑制；約 80% 的 MCC 分子檢測 MCPyV DNA 陽性。p.258–259
• 常表現為真皮性的紅色或紫羅蘭色結節。p.258
• 組織：單調的圓形藍細胞，細顆粒狀「salt-and-pepper」染色質、少量細胞質（反映神經內分泌分化）；大量 apoptotic nuclei 與頻繁 mitoses；IHC 染 cytokeratin 20（核周點狀）及神經內分泌標記 synaptophysin、chromogranin A。p.258–259
• 處置：主要為 wide local excision（至少 5-mm margins）並切片區域淋巴結；切除需以 frozen section 或 Mohs technique 評估邊緣⁠^Q722。p.258
• MCC 死亡率比其他眼瞼腫瘤高；區域與遠處轉移風險約 30%，局部復發常見 → 診斷 MCC 需及時、完整的手術治療，並轉介頭頸部與腫瘤科專家。p.258–259

十二、黑色素細胞腫瘤

Melanocytic nevus（黑色素細胞痣）

• 良性的 melanocytes 增生，常發生於眼瞼；可在出生時或出生後不久可見（congenital nevi），或於青春期或成年才較明顯；congenital nevi 傾向比較晚出現的痣大。p.259
• 直徑 > 20 cm 的先天痣稱 giant congenital melanocytic nevi；先天痣發展成 melanoma 的風險與痣的大小成正比 → 先天痣需密切追蹤及/或切除。p.259
• 眼瞼先天痣可能在胎內上下眼瞼分開之前形成 → 上下眼瞼相對應的痣，稱 kissing（split）nevus。p.259
• 成人眼瞼痣典型為瞼緣上平滑、圓頂狀、有時色素較深的病灶；blue nevi、Spitz nevi、dysplastic nevi 等也可發生在眼瞼，但僅罕見。p.259
• Nevus cells 為圓形（而非樹突狀）、傾向成巢聚集的特化 melanocytes，細胞質含不等量 melanin；common nevi 典型由平坦（macular）病灶開始並隨年齡演變。p.260

出處 p.260

• Maturation（成熟）：common nevus 的細胞由 type A 演變到 type C，有助將黑色素細胞腫瘤歸為良性。Type A：圓形細胞、圓至卵圓核，位於痣的淺層；type B：較小、細胞質少、類似淋巴球，位於中段；type C：梭形、類似周邊神經的 Schwann cells，位於最深部。p.261
• Fig 12-28：intradermal nevus 與表皮之間有膠原層相隔（Grenz zone）。p.261

Melanoma（黑色素瘤）

• 眼瞼 cutaneous melanoma 僅罕見；可能與既有痣相關、de novo 發生，或由臉部其他部位腫瘤延伸而來。p.261–263
• 色素性眼瞼病灶提示惡性的臨床特徵：asymmetry（不對稱）、border irregularity（邊緣不規則）、color variegation（顏色雜駁）、diameter > 6 mm；vertical growth phase（垂直於皮膚表面）也可能是 melanoma 的前兆。p.263
• 眼瞼的 3 種主要組織亞型：lentigo maligna melanoma、superficial spreading melanoma、nodular melanoma。p.263
• Lentigo maligna melanoma 是發生於眼瞼最常見的類型：典型為老年人臉部不規則色素斑，侵襲前期長；組織上異型 melanocytes 沿 dermal–epidermal junction 以單一細胞或小巢增生，類似結膜的 primary acquired melanosis（PAM）with atypia，並有淺層真皮侵犯⁠^Q341。p.263
• Superficial spreading melanoma 是 cutaneous melanoma 最常見的類型，radial（表皮內）生長範圍超出侵襲成分；Fig 12-29：腫瘤細胞巢見於表皮各層，常呈明顯 pagetoid 型態。Lentigo maligna 與 superficial spreading melanoma 皆以水平（radial growth）方式在皮膚擴散。p.262–263
• Nodular melanoma 在眼瞼罕見，有明顯 vertical growth phase → 隆起或硬化腫塊；比其他 2 型侵襲更深。p.262–263
• Clinical pearl：評估瞼緣非典型色素病灶時，需仔細檢查結膜，排除結膜 melanoma 繼發侵犯眼瞼。p.263
• 特徵組織表現：異型 melanocytic nests 與單一細胞的 pagetoid intraepidermal spread、核異常、腫塊深部缺乏 maturation、非典型 mitotic figures；腫塊基部帶狀淋巴球宿主反應在 melanoma 比良性增生常見⁠^Q341。p.263
• Stage I（局部）疾病的預後與腫瘤厚度（Breslow thickness）相關；發生轉移時典型先侵犯區域淋巴結⁠^Q798。p.263
• Frozen sections 通常不用於黑色素細胞病灶的診斷，因冷凍技術下這些病灶不易看清⁠^Q774。p.263
• 免疫治療在 cutaneous melanoma 處置中日益重要；標靶治療見 BCSC 7。p.263
• BCSC 7：cutaneous melanoma 的治療包括 wide surgical excision，以 permanent sections 組織學確認完整切除；cryotherapy 可能在結膜 acquired melanomas（後天性黑色素瘤）的治療有角色，但不應考慮用於 cutaneous melanoma⁠^{Q774 Q798}。BCSC 7 p.226
• BCSC 7：因腫瘤厚度具強烈預後意義，應做可取得貫穿全腫瘤深度 core 的 punch biopsy；這些病灶的切片不會增加轉移擴散風險；薄病灶（< 0.75 mm）5 年存活率 98%，較厚（> 4 mm）且有潰瘍者存活率 < 50%；Breslow thickness > 1 mm 或有血管/淋巴侵犯者可做區域淋巴結清除或 SLNB⁠^Q798。BCSC 7 p.226
• BCSC 7：與其他類型 melanoma 不同，lentigo maligna melanoma 的 p53 alterations 發生率高於 BRAF alterations⁠^Q798。BCSC 7 p.225–226