Ch.3 Imaging in Neuro-Ophthalmology 神經眼科影像學

一、總論：臨床評估、影像選擇與常見錯誤

先臨床、後影像

• Neuroimaging（神經影像）與眼科影像是眼科關鍵的診斷與預後工具，應始終與詳細的臨床評估一起使用；臨床評估時先回答三個問題：病人的臨床表現是什麼？造成此表現的病灶在哪裡？病灶可能的病因有哪些？p.53
• 影像技術的選擇與時機可依下列因素調整：鑑別診斷、疑似病灶性質（如血管性、腫瘤性、發炎性）、病灶位置、病人特性（如年齡、體重、過敏、腎功能不全或 claustrophobia（幽閉恐懼症）等共病、金屬異物、使用 pacemaker（心律調節器）或其他裝置），以及該影像檢查是否可取得。p.53
• 與 radiologist（放射科醫師）直接溝通常是關鍵，不論是選擇最佳影像或判讀結果時。p.53
• 本章討論神經眼科最常用的 2 種神經影像：computed tomography（CT，電腦斷層）與 magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）。p.53
• 一般而言，多數神經眼科疾病最適合以腦部和（或）眼窩 MRI，並使用顯影劑與 fat-saturation（脂肪飽和）技術評估。p.53
• 神經眼科醫師的臨床經驗與研究顯示：CT 在神經眼科症狀的初始評估中被過度使用，可能增加醫療成本、延誤適當檢查，並讓病人暴露於不必要的輻射。p.53–54
• 懷疑血管異常時，可在 MRI 加做 magnetic resonance angiography（MRA，磁振血管攝影）或 magnetic resonance venography（MRV，磁振靜脈攝影）；同理，CT 可加做 computed tomography angiography（CTA，電腦斷層血管攝影）或 computed tomography venography（CTV，電腦斷層靜脈攝影）。p.54
• 本章另介紹 ultrasonography（超音波，有助評估某些血管疾病）與 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描，評估視力喪失的關鍵工具），包括正確判讀 OCT 與辨識可能影響結果的 artifact（假影）。p.54

開立或判讀神經影像時要避免的錯誤（p.54 方框）

出處 p.54

二、電腦斷層（CT）

• 眼窩特別適合以 x-ray 為基礎的 CT 檢查：脂肪與眼球、淚腺、視神經、眼外肌形成極佳對比；骨頭與含鈣病灶因 x-ray attenuation（衰減）明顯，也很容易看見。p.56
• 注射 iodinated contrast material（含碘顯影劑）可進一步增強軟組織細節：顯影劑穿過受損的血管屏障（包括 blood–brain barrier，血腦屏障）並累積在局部病灶，顯示發炎、腫瘤及血管病變。p.56
• Clinical Pearl：計算的 glomerular filtration rate（GFR，腎絲球過濾率）≥ 30 mL/min/1.73 m² 可使用含碘顯影劑；腎功能低於此值時，應盡可能避免顯影劑。p.56
• CT 優點：成本相對低、取像快、普及、spatial resolution（空間解析度）極佳。p.56
• 速度快且能準確辨識急性出血或骨頭異常 → 對可能意識混亂或躁動的外傷病人特別有用。p.56
• CT 有 ionizing radiation（游離輻射）的風險；不過 CT 的總輻射暴露量與相關長期風險低。p.56

三、MRI 原理與各序列

基本原理與機器

• MRI 是多數神經眼科病人的首選影像，能提供 central nervous system（CNS，中樞神經系統）組織與病變的絕佳細節；視神經與 posterior fossa（後顱窩）病變的呈現優於 CT，但較昂貴、取像時間較長。p.56
• MRI 依軟組織中自旋質子的磁性產生影像；磁場強度以 tesla（T）計，多數商用機器為 1.5–3 T。p.56, p.58
• Open MRI（開放式 MRI）磁場強度較低，影像品質比封閉式差；高場強機器影像品質較佳、取像較快，是因 signal-to-noise ratio（訊噪比）與 contrast-to-noise ratio（對比雜訊比）較高。p.58

T1 與 T2 加權影像

• MRI protocol 包含多個以不同序列產生的掃描，序列通常分為 T1-weighted 或 T2-weighted；每種組織的 T1、T2 relaxation time（弛緩時間）取決於其含水量及水在組織中的結合狀態。p.58
• T1-weighted imaging（T1 加權影像）：呈現解剖構造最理想；解析度高於 T2，主要因為訊號強度較高與 repetition time（重複時間）較短 → 取像較快、減少動作假影⁠^{Q426 Q443}。p.58
• T2-weighted imaging（T2 加權影像）：放大組織含水量與狀態的差異 → 對發炎、缺血或腫瘤性組織變化較敏感⁠^{Q426 Q443}。p.58
• 非常強的組織訊號（T1 中的脂肪；T2 中的 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）或玻璃體）可能掩蓋鄰近組織的細微訊號異常；可用特殊 radiofrequency pulse sequence（射頻脈衝序列）降低這些強訊號⁠^{Q426 Q443}。p.58

FLAIR 與 STIR

• Fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR，液體衰減反轉回復）：類似 T2 加權影像，但沒有高強度（亮）的 CSF 訊號，因此最適合偵測 demyelinating process（去髓鞘病變）如 multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）病人的 periventricular white matter（腦室周圍白質）變化⁠^{Q426 Q443 Q516}。p.58
• Table 3-4：demyelination 或 MS 的影像選擇為 MRI，FLAIR 對去髓鞘病灶最好，CT 顯示不佳⁠^{Q426 Q443 Q516}。p.64
• Fig 3-7（30 歲急性左側 optic neuritis（視神經炎）合併多處典型 MS 腦部病灶）：axial FLAIR 與 T2 皆可見雙側散在的腦室周圍白質高訊號病灶，在 FLAIR 上較明顯；sagittal T2 顯示與 corpus callosum（胼胝體）垂直的腦室周圍白質變化，稱 Dawson fingers；coronal 打 gadolinium 後、眼窩脂肪抑制的 T1 顯示左側視神經增強⁠^{Q426 Q443 Q516}。p.62
• Short tau inversion recovery（STIR，短反轉時間反轉回復）等 fat-suppression（脂肪抑制）技術用來取得沒有干擾性亮脂肪訊號的 T1 加權影像；脂肪抑制對眼窩檢查特別有用⁠^{Q426 Q443}。p.58
• Fig 3-3：T1（含顯影劑）CSF 與玻璃體為低訊號（暗）、眼窩脂肪為高訊號（亮）、灰質相對白質為低訊號；T2 中 CSF、玻璃體與眼窩脂肪皆為高訊號，灰質相對白質為高訊號；FLAIR 眼窩脂肪為高訊號，但玻璃體與 CSF 為低訊號，有助偵測腦室周圍組織異常。p.58

出處 p.59

出血的 MRI 訊號演變（Fig 3-4）

• T1 與 T2 加權序列可提供病灶特性的互補資訊，特別有助判斷出血的時間。p.59
• Fig 3-4（61 歲急性劇烈頭痛，頂枕區出血）：病灶周邊的訊號與 oxyhemoglobin（氧合血紅素）有關，核心因 deoxyhemoglobin（去氧血紅素）在 T1、T2 上皆呈暗；10 天後重做，外環形成 methemoglobin（變性血紅素），在 T1 與 T2 上皆亮，核心仍暗。p.59

DWI、ADC、SWI 與 CISS/FIESTA

• Diffusion-weighted imaging（DWI，擴散加權影像）：對近期血管灌流變化敏感 → 最適合辨識近期梗塞⁠^Q516。p.60
• DWI 在腦缺血發生後數分鐘內即出現異常訊號（傳統 MRI 序列需數小時），並持續約 3 週，可作為急性與亞急性缺血事件的時間標記。p.60
• Apparent diffusion coefficient（ADC，表觀擴散係數）：衍生技術，用於疑似中風或腫瘤的病人；用來判斷 DWI 高訊號是真正的 diffusion restriction（擴散受限），還是 T2 “shine-through” artifact（T2 透射假影）⁠^{Q480 Q516}。p.60
• Fig 3-5（lateral medullary syndrome（延腦外側症候群，Wallenberg syndrome））：T2 左側延腦外側亮、DWI 亮、ADC 暗 → 符合急性梗塞，而非 T2 shine-through⁠^Q480。p.60
• Fig 3-8：FLAIR 除深部白質非特異性微小高訊號外正常；DWI 在左 middle cerebral artery（中大腦動脈）附近顯示異常擴散受限（高訊號）；ADC map 低訊號 → 符合急性梗塞⁠^Q480。p.63
• Gradient echo imaging（梯度迴訊影像），尤其是 susceptibility-weighted imaging（SWI，磁化率加權影像），有助偵測 mineralization（礦物質沉積）和（或）出血⁠^Q516。p.60
• 3D T2 volumetric sequences，如 constructive interference in steady state（CISS）與 fast imaging employing steady-state acquisition（FIESTA），可增強 subarachnoid space（蜘蛛膜下腔）中腦神經的顯示，常納入腦神經 MRI protocol。p.60

註：DWI 亮訊號代表 restricted diffusion（擴散受限）或水分子移動減少⁠^Q480。p.63

四、MRI 顯影劑：gadolinium 與 NSF

• 與 CT 一樣，MRI 可靜脈注射顯影劑增強細節；顯影劑對區分感染、發炎與腫瘤性病灶和周圍正常組織可能非常關鍵。p.60
• Gadolinium（釓）為 paramagnetic（順磁性）顯影劑，可穿過受損的血腦屏障並改變 MRI 訊號特性，對辨識 meningioma（腦膜瘤）與 optic neuritis（視神經炎）非常有幫助⁠^Q490。p.60
• Activity 3-2（右側 cavernous sinus（海綿竇）腦膜瘤）：腦膜瘤在 T1 postcontrast 序列最明顯。p.60
• 一般原則：除非有禁忌，因神經眼科問題接受 MRI 的病人應預設使用 gadolinium 顯影劑。p.60
• Fig 3-6（左側 optic nerve sheath meningioma（ONSM，視神經鞘腦膜瘤））：axial T1 顯示正常高訊號的眼窩脂肪；抑制眼窩脂肪後可見視神經鞘增強；coronal 打 gadolinium 後、脂肪抑制的 T1 也顯示視神經鞘增強⁠^Q490。p.61
• Table 6-6（ONSM vs optic nerve glioma（ONG，視神經膠質瘤）影像特徵）：ONSM 在 T1 與 T2 MRI 相對腦組織為 isointense 或 mildly hyperintense（等或輕度高訊號）、CT 與 MRI 明顯增強、apical expansion（眶尖處腫瘤擴大）、視神經瀰漫管狀增大、CT 上視神經鞘鈣化、鞘增厚增強而相對保留視神經實質（“tram track” sign）；ONG 在 T1 為 isointense 或 mildly hypointense、T2 為 hyperintense，增強程度不一（variable），神經內可見低訊號區（cystic spaces），並有視神經 kinking 或 buckling、梭形或球形增大⁠^Q490。BCSC 5 p.156
• 部分病人使用 gadolinium 類顯影劑可能引起 nephrogenic systemic fibrosis（NSF，腎因性全身纖維化）：一種罕見、侵犯心、肺、肝的多系統疾病，特徵為軟組織 collagen（膠原）沉積，導致皮膚增厚與肌肉攣縮⁠^Q515。p.61
• 因此 gadolinium 過去對原有腎臟病且計算 GFR < 30 mL/min/1.73 m² 者屬相對禁忌；但部分較新的 gadolinium 製劑 NSF 風險似乎很小⁠^Q515。p.61
• 腎功能不全者使用 gadolinium 的做法持續演變，眼科醫師應諮詢當地放射科醫師。p.62
• 有報告指出重複 MRI 後腦內出現無症狀的 gadolinium 沉積，其不良影響目前未知。p.62
• Table 3-1 列出 MRI 的缺點包括「contrast dye reactions and systemic nephrogenic fibrosis（顯影劑反應與腎因性全身纖維化）」；gadolinium 不應用於懷孕病人，腎功能不全為相對禁忌⁠^Q515。p.57

五、CT 與 MRI 比較（Table 3-1）

出處 p.57

• CT 能偵測骨頭異常與眼球、眼窩外傷；MRI 對眶尖的顯示較佳，CT 的眶尖解析度差⁠^Q812。p.57
• BCSC 7 Table 2-2（眼窩疾病）：CT 為多數眼窩疾病的良好檢查，尤其外傷與 thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼病變）；MRI 可看清不受骨頭干擾的眶尖軟組織；CT 在懷孕時禁用、兒童應限制使用；MRI 可安全用於孕婦與兒童⁠^Q812。BCSC 7 p.31
• 兒童對輻射遠比成人敏感，CT 應審慎使用；可能時應考慮以 MRI 作為兒童的首選檢查，CT 保留給特定臨床情境⁠^Q812。BCSC 7 p.33

六、神經影像關鍵考量：何時開與開什麼

四個關鍵考量

• 選擇或判讀影像時要考慮：when to order（何時開）、what to order（開什麼：選擇 modality、特殊技術或序列；Table 3-4）、how to order（如何開：註明病灶與感興趣的解剖區域、開單前與放射科醫師討論）、how to interpret（如何判讀：讀報告並看影像、與放射科醫師一起檢視結果）。p.63

When to order（何時開）

• 是否開立神經影像應依病人檢查結果、病灶定位與對特定發現的預期；影像取得的資訊應能影響病人處置或提供更準確的預後。p.63
• 須權衡風險與效益：例如估計腦部輻射劑量 ≥ 50 mGy（milligray）的兒童，腦癌風險是未接受此劑量兒童的 2.8 倍⁠^Q515。p.65
• 取得影像的急迫性依臨床情況而定：例如侵犯瞳孔的 cranial nerve（CN）III palsy（動眼神經麻痺）需緊急神經影像以排除 aneurysm（動脈瘤）。p.65

What to order（開什麼）

• 影像種類取決於疑似病變及其位置；除了一些重要例外，MRI 偵測 CNS 病灶與縮小鑑別診斷的能力優於 CT。p.65
• 例：進行性惡化的 CN IV palsy（滑車神經麻痺）應做腦部 MRI 加 gadolinium，並指定 brainstem（腦幹）細切（fine cuts）；「細切」由放射科醫師在 protocol 中精確定義，每單位體積取更多切面常有助顯示腦幹與眼窩病變。p.65
• 病變局限於眼窩時，脂肪與其他眼窩構造形成極佳對比，CT 或 MRI 皆能提供有用資訊⁠^Q812。p.65
• 一般而言 CT 對骨頭與 sinuses（鼻竇）顯示較佳；且取像快，可在 Valsalva 下取像以偵測 orbital varix（眼窩靜脈曲張）（Fig 3-10：休息時影像 vs Valsalva 時明顯可見大型靜脈曲張）⁠^Q812。p.65–66
• Fig 3-9：62 歲外傷後複視、左眼中度外展受限，coronal CT 顯示 medial orbital wall（眼窩內壁）缺損與左側 medial rectus（內直肌）嵌頓⁠^Q812。p.66
• 相對地，眼窩 MRI 加 fat-saturation（去除脂肪的高強度 T1 訊號）與 gadolinium 增強，對眼窩內病變解析度較高，最適合辨識視神經病變（如 optic neuritis），後者在 CT 上無法顯示⁠^Q398。p.65
• 常需同時做腦部與眼窩 MRI：眼窩 MRI 提供視神經及周圍組織的細節，可能是單做腦部影像偵測不到的；而只做眼窩掃描可能範圍太小，偵測不到伴隨的 cortical lesions（原文用語，皮質病灶），如 MS 病人的腦室周圍白質病灶。p.65

依臨床情境選擇影像（Table 3-4）

出處 p.64

• Table 3-4：optic neuritis 以 MRI（加顯影劑與脂肪抑制）評估；chiasmal syndrome 以 MRI 評估，CT 顯示不佳；後顱窩疾病以 MRI 評估⁠^Q398。p.64
• NAION（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）病人通常不需要神經影像；但非典型個案（如較年輕、視力持續惡化或合併眼痛）可考慮腦部與眼窩 MRI；> 50 歲的 NAION 病人皆應考慮驗 ESR 與 CRP 以評估 giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）⁠^Q398。BCSC 5 p.150
• 腦幹或小腦的 CNS 病灶干擾前庭路徑時，病人可能出現垂直眼振與 skew deviation（斜偏）；HINTS 檢查呈 head impulse test 陰性、gaze-evoked nystagmus 與 skew deviation 陽性時提示急性中風，需及時神經影像、神經科會診與中風警報⁠^Q398。BCSC 5 p.273
• Table 3-4：carotid dissection 的影像選擇為 MRI、MRA、CTA⁠^Q410。p.64
• Painful postganglionic Horner syndrome（疼痛性節後 Horner 症候群）最重要的病因是 internal carotid artery（ICA，內頸動脈）dissection；MRI 典型可見 ICA 壁內出血（Fig 14-4 稱 “crescent moon” sign（新月徵）），部分個案需 MRA、CTA，罕見情況需腦血管攝影⁠^Q410。BCSC 5 p.319, BCSC 5 p.414
• Table 3-4：thyroid eye disease 可用 MRI、CT、US；trauma 用 CT（比 MRI 快，顯示急性出血與骨頭變化）；paranasal sinus disease 用 CT 顯示骨頭細節較佳⁠^Q812。p.64

七、如何開單與判讀；實務困難的對策

How to order（如何開單）

• 隨神經影像適應症增加、MRI 更普及，預期眼科醫師需比過去更常自行開立神經影像；與放射科醫師溝通至關重要，應提供完整但精簡的病史，並盡可能詳細且事實正確。p.65
• 例：開單寫「30 歲病人，進行性右側 abducens palsy（外旋神經麻痺）」比只寫「複視」或「斜視」對放射科醫師有幫助得多。p.65
• 開單內容應包括：掃描種類、序列、顯影劑、切片厚度、感興趣的解剖區域，以及腎功能檢查（尤其疑似腎臟病者）。p.65
• 沒有開最適合的掃描，常導致影像未涵蓋相關解剖或細節不足，可能造成有害的診斷延誤。p.66

How to interpret（如何判讀）

• 開單的眼科醫師應閱讀放射報告，理想上也親自檢視影像。p.66
• 結果出乎意料或未顯示與臨床相符的病變時，第一步是重新檢視檢查參數，最好與 neuroradiologist（神經放射科醫師）一起：是否做了適當檢查（含必要序列與方向）？感興趣區域是否充分取像？結果是否真的是陰性？p.66
• 無法親自檢視時，直接與放射科醫師討論可能促成重新檢視遺漏病灶，並提供額外臨床資訊以提升報告的準確性與實用性。p.66, p.68
• 與放射科討論重新判讀的所有具臨床意義內容，應記錄於病歷並包含後續處置；若溝通後判讀明顯改變，應請放射科醫師發出正式的 report addendum（報告增補）。p.68
• Fig 3-11（右側 CN III schwannoma（神經鞘瘤）延遲診斷）：最初 coronal、未打顯影劑的 T1 MRI 未見異常；重做通過 cavernous sinus 的細切 MRI 顯示右側海綿竇上方輕微結節的不對稱；打 gadolinium 後 T1 顯示增強病灶。p.68

實務困難與可能對策（Table 3-5）

出處 p.67

八、血管影像：導管血管攝影、MRA/MRV、CTA/CTV

Catheter angiography（導管血管攝影）

• 血管影像技術可偵測血管狹窄、阻塞、動脈瘤與不規則。p.68
• 顱內血管影像的 gold standard（黃金標準）仍是導管血管攝影：導管置入動脈內，注射含碘不透射線顯影劑。p.68
• 最常用的是 digital subtraction angiography（DSA，數位減影血管攝影），減去顱骨造成的密度以減少假影；可顯示狹窄、動脈瘤、血管畸形、血流動力學，以及剝離或 vasculitis（血管炎）等血管壁不規則。p.68
• 整體 morbidity（併發症率）約 1%，主要與栓子或血管痙攣造成的缺血、顯影劑反應、動脈穿刺處併發症（如血腫）有關。p.68
• Fig 3-12：lateral view DSA 顯示 posterior communicating artery（PCoA，後交通動脈）動脈瘤。p.69

MRA 與 MRV

• MRI 訊號需質子短暫激發再衰減，移動中的組織常在回訊被偵測前離開評估平面 → 形成代表有血流血管的黑色 “flow void”（流空）。p.69
• 不打顯影劑的 MRA/MRV 使用 3D 評估技術，可專門取像在某一切面被激發、移動到另一切面的質子。p.69
• MRA 也可用 gadolinium 增強，特別有助顯示胸部與頸部的近端大血管；含 gadolinium 的 MRA 取像時間很短，減少動作假影。p.69
• MRA 非侵入性地提供大、中型血管的絕佳資訊；但因依賴血流生理，傾向高估血管狹窄，且解析度較低，限制了小血管或血管炎的顯示。p.69
• MRV 可能有助排除 dural venous sinus（硬腦膜靜脈竇）thrombosis（血栓）；此病可能造成顱內壓升高與 papilledema（視乳頭水腫），類似 idiopathic intracranial hypertension（IIH，特發性顱內高壓）。p.69
• Fig 3-13：MRA source image、volume-rendered 3D 影像與 maximum intensity projection 影像顯示 PCoA 動脈瘤；Fig 3-14：3D MRV 顯示 superior sagittal sinus（上矢狀竇）與右側 transverse/sigmoid sinus（橫竇／乙狀竇）的充填缺損（靜脈竇血栓）。p.70

CTA 與 CTV

• CTA 以高速 spiral scanner（螺旋掃描儀）提供絕佳血管解析度，具類似 MRA 的 3D 能力；需含碘顯影劑與游離輻射，約 15 分鐘完成。p.69
• 偵測直徑 > 3 mm 的動脈瘤或 > 70% 狹窄的敏感度約 95%；multidetector CTA 幾乎在所有病人中都能準確偵測小至 3–4 mm 的動脈瘤。p.69
• 因此敏感度，部分醫學中心偵測腦動脈瘤時偏好 CTA 而非 MRA。p.69–70
• CTV 是顯示腦靜脈系統的絕佳方式，比 MRV 較不易受假影影響。p.70

九、代謝與功能影像

• 代謝影像的 3 個例子：magnetic resonance spectroscopy（MRS，磁振頻譜）、positron emission tomography（PET，正子斷層掃描）、single-photon emission computed tomography（SPECT，單光子放射電腦斷層）。p.71
• MRS：用於活體內生化診斷，取得神經組織完整性與代謝資訊；也能區分 edema（水腫）與腫瘤。p.71
• PET：全身給予短半衰期放射性同位素（如 fluorodeoxyglucose（FDG）），再取像其衰變產生的正子；顯示代謝灌流，可偵測視覺皮質功能障礙（如 posterior cortical atrophy，後皮質萎縮）病人的低代謝。p.71
• SPECT：以含碘放射示蹤劑或 technetium-99m 作為腦灌流與攝取劑，使用情境與 PET 類似，但解析度與特異性較差。p.71
• Functional MRI（fMRI，功能性磁振造影）：顯示執行特定認知、感覺或運動任務時的局部腦血流變化；多數 fMRI 技術的生化基礎是測量任務中 blood oxygenation level–dependent（BOLD）反應的差異；用於術中監測與評估皮質性視力喪失。p.71
• 功能與代謝影像都可能在 MRI 正常的 cerebral visual impairment（腦性視覺障礙）病人中，顯示各種原因造成的局部代謝改變。p.71

十、超音波（Ultrasonography）

• 超音波相對便宜、快速、非侵入，可檢查頸動脈、眼窩與眼球；影像由 8–20 MHz 超音波在聲學界面反射產生。p.71
• Carotid Doppler imaging（頸動脈都卜勒）：偵測頸部 cervical carotid artery stenosis（頸動脈狹窄）一般準確；眼科主要用於急性視網膜缺血造成的單眼暫時性視力喪失（monocular transient visual loss）病人；但無法提供更近端或更遠端血管的資訊。p.71
• Carotid Doppler 偵測 carotid artery dissection（頸動脈剝離）並不準確⁠^Q410。p.71
• Orbital Doppler ultrasonography（眼窩都卜勒）：可偵測疑似 carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿竇瘻管）時，superior ophthalmic vein（上眼靜脈）內正常為逆行（retrograde）的靜脈血流方向發生反轉。p.71
• 眼窩超音波可提供球後構造（眼外肌、視神經、血管）資料，但無法準確顯示眶尖。p.71
• 眼窩超音波有助評估 optic nerve head（ONH，視神經乳頭），可協助區分 ONH edema（視神經乳頭水腫）與 optic disc drusen（視盤玻璃膜疣），後者呈強回音（strongly echogenic）。p.71
• 超音波也用於 GCA 病人的顳動脈檢查；準確度依操作者而定，“halo” sign（暈輪徵）報告的敏感度為 17.0%–91.6%；在歐洲常用於建立 GCA 診斷，在美國較少用於此目的。p.71

十一、OCT：系統化判讀與假影

臨床角色

• OCT 提供視網膜各層與視神經的高解析影像，徹底改變視力喪失的評估方式；視網膜各層可 segmentation（分層），peripapillary retinal nerve fiber layer（pRNFL，視盤周圍視網膜神經纖維層）和（或）ganglion cell–inner plexiform layer（GC-IPL，神經節細胞–內網狀層）有無變薄，可幫助辨識並區分 optic neuropathy（視神經病變）與 retinopathy（視網膜病變）。p.72
• pRNFL 增厚可用來辨識並追蹤 ONH edema。p.72
• 必須批判性地系統檢視 OCT 結果：被誤判的假影可能導致錯誤診斷、假警報或錯誤的安心。p.72

系統化判讀六步驟

1. 確認病人姓名與年齡：測量值與 age-matched controls（年齡配對常模）比較；出生日期輸入錯誤時，絕對測量值不變，但描述「正常 vs 異常」的 probability plot（機率圖）會錯。p.72
2. 檢查 signal strength（訊號強度）：訊號較低可能無法準確定位視網膜層界線，在 pRNFL 與 GC-IPL 測量中產生明顯假影。p.72
3. 檢查屈光度，可能時也看 axial length（眼軸長）：high myopia（高度近視，眼軸長）或 high hyperopia（高度遠視，眼軸短）的眼睛解剖常與 emmetropia（正視）不同；高度近視通常測得較薄的 pRNFL，上、下 pRNFL 束通常比正視者偏向顳側；高度遠視可能有相反變化。p.73
4. 判讀視神經資料（細項見下）。p.73
5. 了解眼部疾病會造成 segmentation error（分層錯誤）（細項見下）。p.73
6. 判讀後續掃描以估計疾病進展：連續掃描應比較相同掃描位置；不同廠牌 OCT 的測量值不能直接比較。p.74

細項重點

• Pseudophakia（人工水晶體眼）或曾接受 refractive surgery（屈光手術）者，測眼軸長特別有幫助，因為許多 OCT 測量變化屬解剖性，不受屈光矯正影響。p.73
• 檢視 pRNFL 厚度圖與機率圖時，注意不符合 RNFL arcuate bundles（弓狀束）解剖分布的矩形絕對 pRNFL 缺損區；非解剖性缺損通常代表分層錯誤。p.73
• Signal dropout（訊號缺失）只有在與 ONH 周圍 3.4-mm 圓環相交時才影響 pRNFL 測量。p.73
• 將眼底影像與厚度圖比較，確認判定的 ONH 邊界與 optic cup（視杯）符合臨床估計；papilledema 等眼部病變可造成這些測量錯誤。p.73
• 以 OCT 眼底影像或 en face 影像對照疊加的機率圖，檢查 ocular torsion（眼球扭轉），並評估視網膜動脈分支離開 ONH 的角度（大致與弓狀神經束分布相關），以找出上、下弓狀軸突束的異常位置，這些可造成相較常模資料庫的「apparent（表面上）」變薄。p.73
• 檢查 temporal-superior-nasal-inferior-temporal（TSNIT）pRNFL 曲線的峰值位置是否與常模峰值位置相符；常見與偏移相關的因素：眼軸過長或過短、血管離開 ONH 的位置異常、眼球扭轉。p.73
• 除非病人有長期嚴重視神經病變，局部 pRNFL 厚度 < 40 μm 通常是分層錯誤。p.73
• 高度 papilledema 會妨礙視網膜各層的辨識，可能造成明顯 OCT 假影。p.73
• 黃斑部 GC-IPL 厚度測量特別容易分層錯誤，尤其是 ONH edema 或外層感光細胞疾病（如 macular degeneration（黃斑部退化））的眼睛；除非有長期嚴重視神經病變，GC-IPL < 40 μm 通常是分層錯誤。p.73

圖例重點（Figs 3-16 至 3-20）

• Fig 3-16：74 歲青光眼病人，右眼 pRNFL 中度變薄標為黃色（相較年齡配對常模 1%–5%），左眼重度變薄標為紅色（< 1%）；出生日期誤植為 1997（應為 1947）→ 被拿來與 24 歲者比較，絕對 pRNFL 數值不變，但右眼改標為紅色。p.74–75
• Fig 3-17：normal-tension glaucoma（正常眼壓青光眼）合併右眼 asteroid hyalosis（星狀玻璃體變性），訊號強度降至 6/10 → 下方區域分層錯誤，在厚度圖呈黑色矩形絕對變薄；只有小部分與 RNFL 圓形掃描相交，造成右眼下方象限 pRNFL（尤其 5 點鐘位置）人為偏低。p.76
• Fig 3-18：近視、眼軸長者因 ocular magnification（眼球放大效應）影像變小 → 測得的 ONH 較小、pRNFL 厚度被低估；常有血管與 RNFL 弓狀束顳側位移 → 顳側 pRNFL 增厚、上下方 pRNFL 變薄；例子為 −8.00 D 近視，平均 pRNFL 人為偏低，峰值位移使機率圖出現表面上的紅色異常區。p.77
• Fig 3-19：明顯 ONH edema 使視神經周圍視網膜層扭曲 → 分層錯誤；例子為 central venous sinus thrombosis（中央靜脈竇血栓）造成雙眼嚴重 papilledema 的病人：因 Bruch membrane 終止處被水腫遮蔽，雙眼 ONH 面積被人為放大，GC-IPL 也雙側分層錯誤；針對靜脈竇血栓藥物治療 3 個月後，pRNFL、ONH 大小與 GC-IPL 分層準確，殘留輕度 papilledema。p.78
• Fig 3-20：ocular hypertension（高眼壓症）、自動視野正常，但 GC-IPL 因分層錯誤人為變薄，厚度圖呈藍色輻條狀「propeller sign（螺旋槳徵）」；minimum GC-IPL < 40 μm 也常代表分層錯誤，尤其平均值明顯大於最小值時（例：右眼 58 μm vs 22 μm）。p.79