Ch.6 The Patient With Decreased Vision Due to Optic Nerve Disease 因視神經疾病致視力減退的病人

一、概論、臨床表現與視野型態

臨床表現

• 診斷視神經病變要整合：病史、年齡族群、傳入功能型態（visual acuity（VA，視力）、color vision（色覺）、confrontation visual field（對照視野））、發生與進展的時間、optic nerve head（ONH，視神經乳頭）外觀，以及 perimetry（視野檢查）、optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）、magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）等輔助檢查。p.125
• 典型表現：視力與視野喪失、dyschromatopsia（色覺異常）；單側或兩側不對稱時，典型會有 relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入瞳孔缺損）⁠^{Q399 Q453}。p.125
• ONH 可正常或急性腫脹；急性傷害後 4–6 週通常出現 optic nerve pallor（視神經蒼白），即使視力已恢復也一樣。p.125
• Papilledema（視乳頭水腫）的視力喪失型態類似 glaucoma（青光眼）：輕度或早期保留視力與色覺。p.125

視野術語

出處 p.126

神經纖維分組與對應缺損

• Retinal ganglion cell（RGC，視網膜神經節細胞）纖維分 3 群進入 ONH：papillomacular（乳頭黃斑束）、arcuate（弧形）、nasal radiating（鼻側放射）纖維。p.126
• Papillomacular fibers → cecocentral、paracentral、central scotoma。p.126
• Arcuate fibers → arcuate scotoma、altitudinal defect、nasal step（鼻側階梯）（arcuate 纖維的顳側部分）；沿顳側水平 raphe（縫）排列，故缺損尊重、不跨越鼻側水平經線。p.126
• Nasal radiating fibers → temporal wedge defect（顳側楔形缺損）。p.126
• 任何原因的 ONH 水腫所造成的 blind-spot enlargement（盲點擴大），機轉都是視乳頭周圍視網膜被推移。p.126

病因分類（Table 6-1）

• Papilledema、inflammatory（optic neuritis（視神經炎）：idiopathic/MS、NMOSD、MOGAD、感染、全身性發炎）、vascular（ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）：前/後、動脈炎/非動脈炎）、radiation、compressive/infiltrative（腫瘤/非腫瘤）、hereditary、toxic/nutritional、glaucoma、trauma、optic disc drusen、先天 ONH 異常（hypoplasia、tilted disc、excavated anomalies）。p.129

二、Papilledema（視乳頭水腫）

定義與病因

• 定義：因 intracranial pressure（ICP，顱內壓）升高造成的 ONH 水腫。p.126
• 病因：顱內腫塊、hydrocephalus（水腦症）、腦膜病變（central nervous system（CNS，中樞神經系統）感染、肉芽腫或腫瘤浸潤）、靜脈壓升高（cerebral venous thrombosis（腦靜脈栓塞）、venous sinus stenosis（靜脈竇狹窄）、dural fistula（硬腦膜瘻管））、idiopathic intracranial hypertension（IIH，特發性顱內高壓）（即 primary pseudotumor cerebri syndrome）、secondary pseudotumor cerebri syndrome（如 cycline 類抗生素、vitamin A 衍生物、cyclosporine）。p.126–127

眼底表現與分期

• 眼底鏡下無法與其他原因的 ONH 水腫區分；傾向雙側，除嚴重者外保留視力與色覺。p.127
• 急性：ONH hyperemia（充血）、表面微血管網擴張、表面與放射狀乳頭周邊血管 telangiectasia（微血管擴張）；水腫的 peripapillary retinal nerve fiber layer（pRNFL，視乳頭周圍神經纖維層）呈灰白、乳白光澤、羽毛狀條紋邊緣，遮蔽盤緣與/或視網膜血管。p.127
• 進展順序：由 ONH 上、下極開始 → 侵犯鼻側形成開口朝顳側的 C 形水腫 → 全盤水腫、盤緣大血管模糊 → 晚期生理凹陷消失、盤中央血管被遮蔽。p.127, p.130
• Frisén scale（Frisén 分級）依進展原則分級，但研究發現因主觀、再現性有限，臨床應用不可靠。p.130
• Spontaneous venous pulsations（SVPs，自發性靜脈搏動）：消失可能代表 ICP 高，但初診價值有限，因 20% 一般人沒有 SVP；反之有 SVP 表示 ICP 多半正常，異常 ONH 不太可能是 papilledema。p.130
• 較嚴重者另見 ONH 與乳頭周邊 cotton-wool spots（棉絮狀斑）、exudates（滲出物）、hemorrhage（出血）。p.130

症狀與視功能

• 多數 ICP 升高者有 headache（頭痛）、nausea（噁心）、vomiting（嘔吐）。p.130
• Transient visual obscurations（TVOs，暫時性視覺遮蔽）：病人可能有單眼或雙眼、持續數秒的「grayout／whiteout／blackout」，常隨姿勢改變（orthostatic）發生⁠^{Q404 Q439}。p.130
• 早期 papilledema：視力、色覺、瞳孔反應通常正常，視野只有 blind spot 擴大；輕度通常不致視力喪失；較嚴重者可導致 nasal step、arcuate scotoma、甚至全面性視野下降（如青光眼進展）；嚴重時可積聚 subretinal fluid（視網膜下液）而中心視力下降⁠^{Q495 Q413 Q481}。p.130

Pseudopapilledema（假性視乳頭水腫）

• 評估疑似 papilledema 的第一步是排除 pseudopapilledema，通常由 optic disc drusen（ODD，視盤隱結）造成。p.130
• 支持真性 papilledema 的特徵：hyperemia、乳頭周邊出血、pRNFL 混濁、ONH 血管被遮蔽、Paton lines 與/或 choroidal folds（脈絡膜皺褶）。p.130
• 其他讓 ONH 看似隆起的情況：hyaloid（玻璃體動脈）殘留與表面膠質組織、視神經經相對小的 scleral canal（鞏膜管）入眼相關的先天「飽滿」、vitreopapillary traction（玻璃體視乳頭牽引）、hyperopia（遠視）相關的飽滿⁠^Q549。p.130
• Myelinated RNFL（有髓神經纖維）：典型位於 ONH 邊緣，可遮蔽 ONH 邊界與血管、邊緣羽毛狀但無隆起；呈緻密白色混濁，真性水腫則是部分透明的灰白色。p.130

Chronic papilledema（慢性視乳頭水腫）

• ICP 長期升高、papilledema 持續數月至數年者，視神經功能可能惡化；ONH 可能不再充血，而可能因慢性軸突流失變蒼白。p.131
• pRNFL gliosis（膠質增生）：比水腫更不蓬鬆、較膜狀的灰色混濁，傾向沿視網膜血管分布形成 vascular sheathing（血管鞘）⁠^Q495。p.131
• Optociliary shunt vessels（視睫狀分流血管，retinochoroidal collaterals）：ONH 表面原有靜脈通道，因 ICP 升高造成的慢性 central retinal vein occlusion（CRVO，視網膜中央靜脈阻塞）而擴張⁠^Q495。p.132
• Refractile bodies（折光小體）：慢性富含脂質的滲出；與 drusen 不同，傾向小、未鈣化，位於 ONH 表面而非實質內，常聚集於盤緣，papilledema 消退後消失⁠^Q495。p.132
• 視野缺損可能包括：鼻側缺損、arcuate scotoma、全面性周邊下降；中央視野受累合併視力下降通常到病程晚期才出現（如青光眼進展）。通常雙側；高度不對稱時可出現 RAPD⁠^{Q495 Q413}。p.132–133

三、IIH（特發性顱內高壓）與次發性顱內高壓

臨床表現與流行病學

• 症狀：headache 常見；另可能有頸背痛、TVO、CN VI palsy（第六對腦神經麻痺）造成的 diplopia（複視）、pulsatile tinnitus（搏動性耳鳴）、噁心，罕見 CN VII palsy。p.133
• 幾乎所有 IIH 都有 papilledema；除 CN VI、CN VII 外的神經學異常通常與 IIH 無關。長期、未治療或嚴重「fulminant（猛爆型）」者視神經功能可能惡化⁠^Q481。p.133
• 發生率高峰在 third decade of life（20 多歲）；90% 為女性、90% 肥胖；在青春期前兒童（體重不是主要危險因子）、男性與瘦的成人罕見⁠^{Q481 Q705}。p.133

出處 ⁠^Q481p.127, p.130, p.133, p.137–138, p.146, p.165–166

Secondary pseudotumor cerebri syndrome（次發性偽腦瘤症候群）

• 藥物與外源物質：vitamin A（> 100,000 IU/day）、tetracycline、minocycline、doxycycline、retinoic acid、lithium、corticosteroid 的使用或停用⁠^Q482。p.134
• 其他可能的次發促成因子：anemia（貧血）與 sleep apnea（睡眠呼吸中止）。荷爾蒙變化（如懷孕）曾被懷疑，但沒有任何內分泌異常被明確證實會造成 IIH；IIH 的 ICP 升高原因仍不明⁠^Q40。p.134
• Cerebral venous disorders（Table 6-2）：cerebral venous thrombosis（外傷、脫水、生產、otitis media（中耳炎）或 meningitis（腦膜炎）、遺傳或後天高凝狀態）、顱內外部壓迫（如 meningioma）、dural arteriovenous fistula（硬腦膜動靜脈瘻管）、全身性血管炎、顱外靜脈阻塞（radical neck dissection）。p.134
• 腦靜脈疾病可能使靜脈回流減少、ICP 升高，因此 magnetic resonance venography（MRV，磁振靜脈攝影）是 papilledema 評估的重要工具。Venous sinus thrombosis 危險因子：荷爾蒙避孕藥、脫水、遺傳與後天血栓疾病；有這些易感因子，尤其族群對 IIH 不典型或病程兇猛者，應懷疑 venous sinus thrombosis。p.134

診斷

• IIH 不是臨床診斷：即使族群與症狀典型，也必須排除其他 ICP 升高原因。p.134
• 所有 papilledema 都要做 MRI（排除腫塊、hydrocephalus、腦膜病灶）＋ MRV（排除靜脈竇栓塞）。p.134
• 顱內高壓的特徵性但非特異 MRI/MRV 表現：眼球後壁扁平、視神經鞘擴大、partially empty sella（部分空蝶鞍）、遠端 transverse venous sinus（橫竇）狹窄。p.134
• Lumbar puncture（LP，腰椎穿刺）：確認 ICP 升高並排除感染或發炎——側臥位開放壓成人 ≥ 25 cm H2O、兒童 ≥ 28 cm H2O⁠^{Q401 Q413 Q428}。p.134
• 無 papilledema 的 IIH：罕見但可發生；其他條件皆符合且有單側或雙側 CN VI palsy → 可確診；否則若具備非特異 MRI/MRV 表現至少 3/4，診斷可為「suggested（提示）」⁠^Q428。p.134

出處 p.135

• Clinical pearl：MRI/MRV 表現非特異，可見於其他 ICP 升高原因甚至 ICP 正常者；因 MRI 發現（如 partially empty sella）轉介時，眼科的角色是找 papilledema 與/或 CN VI palsy。p.135

追蹤

• 眼科在 IIH 合併 papilledema 的處置角色關鍵：長期追蹤視力、色覺與定量視野；視野頻率依 papilledema 嚴重度、視神經功能與治療反應而定。無 papilledema 的 IIH 除非出現新視覺症狀，不需眼科追蹤。p.135
• ONH 照相有助追蹤；連續 OCT 可記錄改善，但單看 pRNFL 有陷阱——未治療 papilledema 造成的續發性萎縮也會使 pRNFL 變薄。Macular ganglion cell complex（GCC，黃斑部神經節細胞複合體）可能有助區分：萎縮時 GCC 同時變薄，治療後消退則 GCC 正常。p.135

治療

• 依症狀與視力狀態決定；部分為自限性。頭痛輕或無、papilledema 輕且視神經功能正常 → 可不需藥物。p.135
• 未治療的 papilledema 使 5%–10% IIH 患者嚴重視力喪失。視力預後差：初診視力/視野較差、嚴重 papilledema、男性、病態肥胖、貧血、健康的社會決定因素（就醫困難）；fulminant 病程或有 RAPD（提示嚴重 papilledema 造成不對稱損傷）也屬永久視力喪失的高危險。p.135
• Weight loss（減重）：肥胖者減重可為有效治療；即使中度減重（體重下降 6%–10%）就可大幅改善或緩解；可轉介營養師，考慮 bariatric surgery（減重手術）。p.136
• 需藥物治療者，acetazolamide 為第一線藥物。Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial（IIHTT）：acetazolamide 1–4 g/day ＋減重，對輕至中度視野缺損（mean deviation −2.0 至 −7.0 dB）可降 ICP、改善 papilledema⁠^Q520。p.136
• Topiramate：替代的降 ICP 藥，兼助減重，也是合併 migraine（偏頭痛）者的第一線預防藥⁠^Q520。p.136
• Corticosteroid：因體重增加應避免長期使用；短期高劑量 intravenous（IV，靜脈）類固醇可用於 fulminant IIH 等待手術期間。Lumbar drain（腰椎引流）也是 fulminant 的暫時選項。Serial lumbar punctures（反覆腰椎穿刺）不建議⁠^Q520。p.136
• 手術：最大耐受藥物下視力仍惡化 → 建議手術；部分初診即嚴重視力喪失合併 papilledema 者可考慮不等明確進展證據即手術。選項：optic nerve sheath fenestration（ONSF，視神經鞘開窗術）、CSF diversion（lumboperitoneal 或 ventriculoperitoneal shunt（腰椎/腦室腹腔分流））、venous sinus stenting（靜脈竇支架）；三者沒有前瞻性隨機頭對頭比較，優劣不明⁠^Q520。p.136

出處 ⁠^Q520p.136

• 即使 ICP 控制、papilledema 改善，許多人仍有慢性頭痛：IIHTT 中頭痛嚴重度與 papilledema 分級或 CSF 開放壓無相關；acetazolamide 對頭痛與 placebo 相比無顯著改善（視功能與 papilledema 則顯著改善）→ 頭痛請神經科處理。p.136–137
• 兒童 IIH：青春期後與成人相似；青春期前似乎有不同的病理機轉，因與性別或體重無關聯；健康兒童的正常 CSF 開放壓可高達 28 cm H2O；治療與成人類似⁠^Q705。p.137

四、Optic neuritis（視神經炎）：典型去髓鞘性

定義與 papillitis

• Optic neuritis：任何原因造成的視神經發炎，可為單獨、或與神經發炎/感染疾病、局部或全身發炎疾病相關。後段受累 → ONH 急性期正常（retrobulbar optic neuritis（球後視神經炎））；前段受累 → ONH 水腫（anterior optic neuritis）；含 IV 對比劑的眼窩 MRI 可見視神經顯影。p.137
• Papillitis（視乳頭炎）：只有眼內段 ONH 發炎、MRI 球後視神經無顯影；較常是病毒感染後或感染性，而非去髓鞘；可有或無視力喪失；水腫通常充血且瀰漫；常合併前、後 uveitis（葡萄膜炎）⁠^Q629。p.137

Acute inflammatory demyelinating optic neuritis（急性發炎性去髓鞘視神經炎）

• 典型族群：年輕女性（平均 32 歲；女性佔 77%）；數天內發展的亞急性單眼視力喪失。p.137
• 眼周痛（尤其眼球轉動痛，通常 < 1 週）見於 92%，常先於視力喪失。p.137
• ONH 水腫通常輕微，只佔 1/3；單側或雙側不對稱時有 RAPD。p.137
• 視野：常見 central depression 或全面敏感度下降，但任何型態皆可。p.137–138
• Dyschromatopsia（尤其 red-green）幾乎普遍，常超出視力下降的比例（out of proportion to visual acuity loss）。p.138
• 多數 1 個月內自發改善，可持續改善 6–12 個月。p.138
• 多數為 idiopathic 單一事件（如 clinically isolated syndrome（CIS，臨床孤立症候群））或屬於 multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）等去髓鞘疾病。p.138

Atypical features（非典型特徵 → 找其他病因）

• 年齡較大、無痛、疼痛或視力喪失持續、ONH 明顯腫脹合併乳頭周邊出血或滲出、眼內發炎（uveitis、phlebitis、choroiditis、pars planitis）、視網膜變化、雙側視力喪失、其他腦神經受累、類固醇反應型視神經病變、1 個月內視力完全未恢復。p.138–139
• 典型視神經炎合併 MS 特徵 MRI 者不需例行抽血篩檢；非典型時依疑似病因檢查：syphilis（梅毒：血清與 CSF RPR、FTA-ABS）、Bartonella henselae/quintana 血清、Lyme（流行區）、sarcoidosis（類肉瘤病：chest x-ray 或 chest CT、gallium scan 或全身 PET、serum ACE）、SLE/血管炎（ESR、CRP、ANA、anti-dsDNA）、granulomatosis with polyangiitis（GPA，肉芽腫性多血管炎：ANCA）、NMOSD（serum AQP4-IgG ＋ spinal MRI）、MOGAD（serum MOG-IgG）、LHON（基因檢測）、壓迫/浸潤（含 gadolinium 的腦與眼窩 MRI）、腦膜病變（LP ＋ cytology）。p.139

Optic Neuritis Treatment Trial（ONTT）與 MRI

• 自然病程（ONTT 15 年）：92% 恢復到 ≥ 20/40；3% 最終視力 < 20/200。恢復後患者通常仍察覺患眼殘存缺損；視力 ≥ 20/30 者中最多 90% 在色覺、對比敏感度、動態偵測、立體視、視野仍有異常。p.139
• 尚未診斷 MS 者，每例視神經炎都應做腦與眼窩 MRI（含與不含對比劑）：對孤立性視神經炎患者，評估 periventricular white matter lesions（腦室旁白質病灶）是估計日後 MS 風險、決定免疫調節治療的最佳方式⁠^Q398。p.139
• ONTT 15 年 MS 風險：MRI 無病灶 25% vs ≥ 1 個典型去髓鞘斑塊 72%；轉化率在前 5 年最高。p.139
• 基線 MRI 正常者，未來 MS 風險較低的因子：男性、ONH 水腫、非典型特徵（無痛、no light perception（NLP，無光覺）、乳頭周邊出血、視網膜滲出）。p.139–140
• Clinical pearl：視神經炎可能與 MS、NMOSD、sarcoidosis 等需長期處置的疾病相關，診斷視神經炎的眼科醫師應強烈考慮轉介神經科或神經眼科評估。p.140

治療

• ONTT：類固醇對視力沒有長期益處；IV methylprednisolone 250 mg q6h × 3 天，接口服 prednisone 1 mg/kg/day × 11 天、4 天快速減量 → 恢復加快 1–2 週。p.140
• 單用口服 prednisone（1 mg/kg/day）：恢復速度無改善，復發率是其他組的 2 倍 → 不建議用於 idiopathic 去髓鞘視神經炎。p.140
• 較新研究顯示 megadose 口服類固醇（methylprednisolone 1000 mg/day、prednisone 1250 mg/day 或 dexamethasone 200 mg/day，連續 3 天）可加速恢復，且無長期去髓鞘復發風險。p.140
• 對 clinically definite MS 發展：高劑量 IV 類固醇只在 MRI ≥ 2 個白質病灶的亞組降低；2 年 MS 風險未治療 36% vs 治療 16%，但到第 3 年保護效果消失。p.140
• 個別化：需快速恢復視力者（單眼病人、職業需求）可考慮 IV methylprednisolone 或 megadose 口服類固醇。p.140
• Relapsing-remitting MS 用 immunomodulatory therapy（免疫調節治療）降低復發；也可延緩 MRI 異常的急性視神經炎或其他 CIS 轉為 MS（見第 18 章）。p.140

相關考點（本章外）

• Uhthoff phenomenon（烏托夫現象）：運動或體溫上升時暫時視力模糊，常見於曾有或正有 optic neuritis 者（BCSC 5 p.207）；去髓鞘視神經炎恢復後也可能在運動或體溫輕微升高（如洗澡）時出現（BCSC 5 p.397）。偏頭痛視覺先兆是雙眼暫時性視力喪失最常見的原因（BCSC 5 p.207）；papilledema 的 TVO 常隨姿勢改變發生（p.130）⁠^{Q404 Q439}。p.130
• 兒童視神經炎：MOGAD 佔兒童視神經炎 > 20%（p.142）；與成人相比較常雙側、合併 ONH 水腫與視力喪失，且可嚴重；超過半數有頭痛、噁心、嘔吐、嗜睡或倦怠等全身症狀；視神經炎與日後 MS 的關係在兒童不如成人明確，一小部分兒童會出現符合 MS 的徵象與症狀（BCSC 6 p.333–334）。Papillitis 較常是病毒感染後或感染性（p.137）⁠^Q629。p.137, p.142

五、CRION、NMOSD、MOGAD 與其他自體免疫視神經病變

Chronic relapsing inflammatory optic neuropathy（CRION，慢性復發性發炎性視神經病變）

• 單獨的發炎性視神經炎，對類固醇有反應且依賴類固醇；通常為數月至數年的慢性病程，需長期類固醇和/或免疫抑制；與 MS 無關。表現型可與 sarcoidosis、MOGAD 完全相同，須先排除。p.141

Neuromyelitis optica spectrum disorder（NMOSD，視神經脊髓炎譜系疾病）

• Neuromyelitis optica（NMO，Devic disease）：特徵為 optic neuritis ＋ acute transverse myelitis（急性橫貫性脊髓炎）。抗 aquaporin-4（AQP4-IgG，水通道蛋白-4 抗體）同時是生物標記與病因，表現型擴大而稱 NMOSD⁠^{Q403 Q416}。p.141
• Serum AQP4-IgG cell-based assay：sensitivity 76%、specificity 99%（第 18 章 BCSC 5 p.401 記 live cell–based assay 特異度為 99.8%）⁠^{Q450 Q429}。p.141
• 除視神經炎、橫貫性脊髓炎外，還可有大腦、間腦、腦幹病灶，包括 area postrema syndrome（最後區症候群）：頑固性噁心、嘔吐或打嗝⁠^{Q452 Q521}。p.141
• 詳細臨床診斷標準超出本書範圍；任一 core clinical characteristic（核心臨床特徵，含視神經炎）＋ serum AQP4-IgG 陽性 → 確定診斷⁠^{Q403 Q416 Q452}。p.141
• 許多病人脊髓炎與視神經炎相隔數週至數月，但也可相隔數年；視力喪失傾向復發，至少一眼嚴重視障（< 20/200）常見⁠^{Q1683 Q521}。p.141
• 應考慮驗 AQP4-IgG 的情況（視神經炎合併以下任一）：視力喪失極重、不可逆（1 個月不改善）、雙側、復發、MRI 視神經顯影長（> 50% 全長）、腦部 MRI 正常或病灶不像 MS⁠^Q429。p.141
• 預後：視力與神經學預後比 MS 差。p.141
• 急性期主軸仍是高劑量 IV corticosteroids，並強烈考慮 plasma exchange（PLEX，血漿置換）；嚴重 NMOSD 視神經炎建議 PLEX（與有經驗的神經科協調）⁠^{Q450 Q1683}。p.141–142
• 預防復發：其他免疫抑制劑（如 rituximab）可降低復發風險；FDA 近年核准的單株抗體：eculizumab、ravulizumab、inebilizumab、satralizumab，可由神經科開立（見第 18 章；BCSC 5 p.402 記為 2020–2024 年核准）。（藥品核准資料：四者皆核准用於 AQP4-IgG 陽性成人，eculizumab 2019、inebilizumab 與 satralizumab 2020、ravulizumab 2024；BCSC 未述機轉，藥品資料：eculizumab／ravulizumab 為抗補體 C5，inebilizumab 為抗 CD19，satralizumab 為抗 IL-6 受體）⁠^{Q483 Q1683}p.142

NMOSD 相關考點（本章外，BCSC 5 第 18 章）

• Longitudinally extensive transverse myelitis（LETM，縱向延伸性橫貫性脊髓炎）：脊髓 MRI 常見連續 ≥ 3 個 vertebral segments 的訊號異常（BCSC 5 p.401）。Table 6-3 亦列 LETM 在 NMOSD「very frequent」⁠^{Q403 Q416 Q452}。p.144
• 腦幹病灶可造成 nystagmus（眼震）、internuclear ophthalmoplegia（INO，核間性眼肌麻痺）、opsoclonus（眼陣攣）等眼動異常；橫貫性脊髓炎可造成肢體無力、感覺與括約肌障礙（本章外，BCSC 5 p.401）⁠^Q521。p.141
• MS 用藥 interferon-β、natalizumab、fingolimod 可能使 NMOSD 復發增加，故鑑別很重要；長期可用 azathioprine、mycophenolate、rituximab（本章外，BCSC 5 p.402）⁠^{Q450 Q1683}。p.142
• NMOSD 可侵犯視交叉與視徑 → bitemporal 或同側偏盲視野缺損（BCSC 5 p.401；本章 Table 6-3：顯影長且可侵犯 chiasm）⁠^Q450。p.144
• Horner syndrome（霍納氏症候群）病灶位置與病因（BCSC 5 p.318 Table 14-2）：central（first-order）如 lateral medullary（Wallenberg）syndrome；preganglionic（second-order）如 superior sulcus of lung（Pancoast syndrome）；postganglionic（third-order）如 internal carotid artery dissection（頸動脈剝離）。疼痛性節後 Horner syndrome 最重要的病因是頸動脈剝離，MRI 典型可見頸動脈壁內出血，呈 「crescent moon」sign（新月徵）（BCSC 5 p.319）。Dural tail 為 meningioma 旁硬腦膜的反應性增厚（BCSC 7 p.91）；tram track 見於 ONSM（p.155）⁠^{Q465 Q410}。BCSC 5 p.318–319

Myelin oligodendrocyte glycoprotein IgG–associated disease（MOGAD，MOG 抗體相關疾病）

• Serum MOG-IgG 陽性者的 CNS 去髓鞘事件：optic neuritis、myelitis（脊髓炎）、encephalitis（含 cortical encephalitis（皮質腦炎）與 acute disseminated encephalomyelitis（ADEM，急性瀰漫性腦脊髓炎））。視神經炎是 MOGAD 最常見表現，成人尤然⁠^{Q491 Q484}。p.142
• 與典型 MS 視神經炎相比：較常雙側、復發、合併 ONH 水腫；MRI 常見 perineural enhancement（視神經周圍顯影）（延伸到神經鞘與周圍眼窩脂肪）；periventricular 去髓鞘病灶罕見⁠^{Q491 Q472 Q484}。p.142
• 佔成人視神經炎僅 5%，但佔兒童視神經炎 > 20%⁠^Q629。p.142
• 單獨 MOGAD 視神經炎（isolated MOGAD–optic neuritis）患者發病時視力常很差，但通常對類固醇反應非常好、視力預後一般良好——因恢復良好的可能性高，視力結果較像 MS 視神經炎而非 NMOSD 視神經炎（Table 6-3：visual outcome MOGAD good、NMOSD poor）⁠^Q472。p.142, p.144
• 治療：建議早期高劑量類固醇（部分未治療也自行恢復）；高劑量類固醇無改善 → 考慮 PLEX。約 50% 單相、50% 慢性復發；部分依賴類固醇，呈 CRION 表現型⁠^{Q472 Q484}。p.142
• 只有單次發作且恢復良好者通常不需長期治療；復發型可用 rituximab、mycophenolate mofetil、intravenous immunoglobulin（IVIG，靜脈免疫球蛋白）、tocilizumab 維持治療，可能降低復發與失能風險⁠^Q472。p.142
• 應考慮驗 MOG-IgG 的情況（視神經炎合併）：ONH 明顯或嚴重腫脹、雙側、復發、MRI 視神經顯影長或 perineural、ADEM 或 cortical encephalitis 病史、腦部 MRI 正常或不像 MS⁠^Q491。p.143

MS vs NMOSD vs MOGAD 視神經炎（Table 6-3）

出處 ⁠^{Q429 Q403 Q416}p.144

其他自體免疫／副腫瘤視神經病變

• Glial fibrillary acidic protein（GFAP，膠質纖維酸性蛋白）astrocytopathy：罕見，表現為 meningoencephalitis（腦膜腦炎）——意識改變、不自主運動、癲癇、ataxia（運動失調）、視力喪失。視神經病變多為雙側 ONH 腫脹 ± ICP 升高；視力可能保留而像 papilledema，但腦部 MRI 常見 radial perivascular enhancement（放射狀血管周圍顯影），CSF 明顯 pleocytosis（細胞增多）與蛋白升高，通常沒有球後視神經顯影；未見無腦膜腦炎的單獨視神經病變。治療：類固醇、PLEX、IVIG；CSF 檢測比血清敏感⁠^Q491。p.143
• Collapsin response mediator protein 5（CRMP-5，又稱 CV2）paraneoplastic optic neuropathy（副腫瘤視神經病變）：罕見，雙側視神經病變合併視盤水腫可見於 small cell lung cancer（小細胞肺癌）或其他惡性腫瘤；常伴 vitritis（玻璃體炎）、electroretinography（視網膜電圖）上 retinitis 證據、cerebellar ataxia、peripheral neuropathy；MRI 顯影報告不一，診斷靠血清或 CSF CRMP-5 抗體⁠^Q474。p.143

六、Neuroretinitis（視神經視網膜炎）與 optic perineuritis（視神經周圍炎）

Neuroretinitis

• 急性視力喪失＋ONH 水腫＋黃斑 star pattern of exudates（星狀滲出）；可有輕度 vitritis 與脈絡膜病灶。p.144
• 機轉：瀰漫 ONH 水腫經 outer plexiform layer（外叢狀層）沿 papillomacular bundle 擴散到中心凹周圍，液體吸收後脂質以放射狀沉積於 Henle layer。Macular star 可在初診或數天後出現；macular OCT 有時可在 star 出現前偵測到 subretinal fluid。p.144
• 辨認 papillomacular bundle 的液體或脂質滲出是與 optic neuritis 鑑別的關鍵：neuroretinitis 不會增加 MS 風險。p.144
• 病因：通常感染性或病毒感染後自體免疫；常見 Bartonella quintana 或 Bartonella henselae IgM 抗體升高——Bartonella（cat-scratch disease，貓抓病）是最常見病因；其他：Lyme disease、sarcoidosis、syphilis、toxoplasmosis（弓漿蟲症）、tuberculosis（結核）、病毒⁠^Q1727。p.144–145
• 單相 neuroretinitis：沒有確切證據顯示類固醇或抗生素可改善視力結果。p.145
• Idiopathic recurrent neuroretinitis：罕見、非感染性，反覆 papillitis 發作，常為部分 macular star，發作後視力恢復差；慢性免疫抑制可能減少日後發作的嚴重度與頻率。p.145
• 幾乎任何（通常嚴重的）視神經腫脹都可滲液到視網膜形成黃斑滲出，包括 papilledema、anterior ischemic optic neuropathy、atypical optic neuritis；此時 macular star 通常不完整（多在中心凹鼻側），病史通常可顯示黃斑滲出並非 neuroretinitis 所致⁠^Q1727。p.145
• （BCSC 9 p.250 Table 11-2）neuroretinitis 鑑別診斷：感染性（如 Bartonella henselae、toxoplasmosis、syphilis、Lyme disease、tuberculosis）、非感染性（acute systemic hypertension（急性高血壓）、AION、diabetes、IIH、白血病浸潤視神經、sarcoidosis）與 recurrent idiopathic neuroretinitis⁠^Q1727。p.145

Optic perineuritis

• 定義：optic nerve sheath（視神經鞘）的發炎。與 optic neuritis 相似處：亞急性、疼痛性視力喪失、女性較多。p.145
• 不同處：通常年紀較大（36% > 50 歲）、視力喪失據報告較輕（中心視力相對保留、周邊視野喪失）且在數週內進展、疼痛持續到開始治療⁠^Q1679。p.145
• 主要是影像診斷：眼窩 MRI 顯示視神經鞘顯影而非神經本身。影像可類似 ONSM，但疼痛與亞急性發生通常有助區分兩者（部分 ONSM 病人表現典型三聯徵，其一為無痛、緩慢進展的單眼視力喪失，p.154）⁠^Q1679。p.145–146, p.154
• 與 optic neuritis 不同，optic perineuritis 與 MS 無關。多數 idiopathic，但需排除：syphilis、sarcoidosis、GPA、IgG4-related disease（IgG4 相關疾病）、giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）、MOGAD⁠^Q1679。p.146
• 常用類固醇治療，劑量與療程個別化。p.146

七、Ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）

分類與 AION 共通特徵

• 依受累節段分：anterior ischemic optic neuropathy（AION，前部缺血性視神經病變）（伴視盤水腫）與 posterior ischemic optic neuropathy（PION，後部缺血性視神經病變）（無視盤水腫）；AION 佔所有缺血性視神經病變 > 90%。p.146
• AION 是 50 歲以上最常見的急性視神經病變：數小時到數天發生的急性無痛單眼視力喪失；視力可相對保留，但視野幾乎必定受損；典型 altitudinal 與其他 arcuate 變形，任何缺損皆可。p.146
• 通常有 RAPD（除非對側視神經/視網膜先前受損或雙側 AION）；依定義發病時一定有 ONH 水腫，且可早於視力喪失（「premonitory」ONH edema 或「incipient nonarteritic AION」）。p.146
• 評估 AION 最重要的第一步：區分 arteritic AION（AAION，動脈炎性）（血管炎，最常為 GCA）與 nonarteritic AION（NAION，非動脈炎性）（較常見）。p.146

AAION

• 佔 AION 5%–10%；幾乎只見於 > 50 歲（平均 70 歲），年齡越大風險越高；GCA 任何種族皆可，但北歐裔遠多於亞裔或非洲-加勒比裔⁠^Q29。p.146
• 機轉：short posterior ciliary arteries（短後睫狀動脈）的發炎性與血栓性阻塞。p.146
• 全身症狀通常存在：headache、scalp tenderness（頭皮壓痛）、jaw claudication（下顎跛行）、倦怠、食慾差、體重減輕、發燒；但最多 25% 因 GCA 視力喪失者無全身症狀（「occult GCA」）⁠^Q415。p.146–147
• Erythrocyte sedimentation rate（ESR，紅血球沉降率）與 C-reactive protein（CRP，C 反應蛋白）通常升高，但可一項或兩項正常；血小板也常升高，thrombocytosis（血小板增多）可能比其他急性期反應物更具特異性⁠^Q1684。p.147
• AION 之前出現 transient visual loss（暫時性視力喪失）或 transient diplopia（暫時性複視）→ 非常提示 GCA。p.147
• 視力通常嚴重（> 60% 患者 < 20/200）；NLP 視力在適當族群應積極評估 GCA。p.147
• 眼底線索（AAION 較 NAION）：chalky-white（粉白色）ONH 水腫（NAION 通常充血）；對側眼 cup 正常或大（NAION 常為小 cup）；遠離 ONH 的 cotton-wool spots（代表同時視網膜缺血；NAION 可有乳頭周邊 CWS）；fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）脈絡膜充盈延遲（正常脈絡膜通常在 3–5 秒內完全充盈，早於視網膜動脈）。p.147

AAION 治療

• 疑似 GCA 造成 AAION → 立即開始高劑量類固醇；可加每日 aspirin，但效益有爭議⁠^{Q473 Q1684}。p.147–148
• Temporal artery biopsy（顳動脈切片）應迅速在 1–2 週內完成，以免影響結果⁠^{Q415 Q1684}。p.148
• 近期視力喪失的疑似 GCA：通常建議 IV methylprednisolone 1 g/day，前 3–5 天；之後可用口服 prednisone 1 mg/kg/day（最多 100 mg/day），依反應在 6–12 個月或更久緩慢減量⁠^Q473。p.148
• 初始治療主要目標：預防對側眼失明——未治療時對側眼在 1–2 週內受累可達 95%；患眼可能輕微改善但不會完全恢復⁠^Q415。p.148
• 類固醇減量時復發或對側視神經受累據報告為 7% → 減量要慢；症狀復發或 ESR、CRP、血小板升高 → 重新評估活性。p.148–149
• Tocilizumab：FDA 核准為 GCA 的輔助（adjuvant）治療，通常可加快類固醇減量；BCSC 5 p.394 另記輔助 tocilizumab 可考慮用於加快類固醇減量並減少類固醇總劑量。（2025 年 FDA 另核准口服 JAK 抑制劑 upadacitinib 用於成人 GCA）⁠^{Q473 Q1684}p.149
• Clinical pearl：治療疑似 GCA 急性視力喪失絕不可為等待顳動脈切片而延誤，因可能第二眼受累，且 GCA 視力喪失常嚴重且不可逆。轉介風濕科共同照護與評估全身血管併發症⁠^Q1684。p.149
• （BCSC 5 p.394）急性視力喪失首選 IV methylprednisolone 1 g/day × 3–5 天；GCA 為全身性疾病，嚴重雙眼視力喪失者也必須治療。（BCSC 5 p.402）azathioprine 為 NMOSD 的免疫抑制治療藥；fingolimod 為 MS 常用的疾病修飾藥，可能增加 NMOSD 復發⁠^{Q1684 Q473}。p.148–149

AAION vs NAION（Table 6-4）

出處 ⁠^Q415p.147

NAION

• 佔 AION 90%–95%；平均 60 歲，最多 1/4 發生於 < 50 歲；美國年發生率約 3.6–10.2 / 100,000⁠^Q415。p.149
• 機轉：被認為與結構「擁擠」ONH 的微循環受損有關；組織學研究顯示梗塞只在 scleral canal 內 → 支持可能的局部 compartment syndrome（腔室症候群）⁠^Q497。p.149
• 病程：可自發病即穩定（static），或在數天至數週內階梯式或持續惡化後才穩定（progressive）；progressive 型約 12%，發生在 ONH 仍水腫期間，可能可用 compartment syndrome 理論解釋。通常無全身症狀⁠^Q497。p.149
• 視力通常較 AAION 輕（> 60% 為 > 20/200）；注視點未受累時視力與色覺可正常，但單側者必有 RAPD。p.149
• 視野：最常見 altitudinal defect，但任何型態都可能⁠^Q497。p.149
• ONH 水腫可瀰漫或節段性，初期通常充血（AAION 發病時即可蒼白）；對側眼典型為小（cup–disc ratio ≤ 0.3）或無生理凹陷——「disc at risk」。p.149
• 發病後 6–8 週內 ONH 通常萎縮；水腫持續超過此時間可能提示其他診斷。p.149

NAION 危險因子

出處 p.149–150

NAION vs optic neuritis（Table 6-5）

出處 ⁠^Q517p.150

• MRI 鑑別：NAION 的視神經通常正常（95%），可能僅眼內 ONH 局部顯影；optic neuritis 多數（> 90%）在眼窩、視神經管和/或視交叉前段顯影。p.150
• Clinical pearl：NAION 通常不需神經影像；非典型（年輕、視力進行性惡化、合併眼痛）可考慮腦與眼窩 MRI。> 50 歲的 NAION 都應考慮 ESR、CRP（並仔細詢問 GCA 症狀）⁠^Q398。p.150

NAION 病程與治療

• 視功能到最低點後通常穩定；Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial（IONDT）：初診視力 < 20/64 者 43% 在 6 個月內進步 ≥ 3 行。p.150
• 同眼在發病 3 個月後再發作少見（最多 6.4%）→ 應擴大評估全身疾病或其他病因。p.150–151
• 對側眼 5 年受累風險 15%。第二眼發作時形成 pseudo–Foster Kennedy syndrome（偽 Foster Kennedy 症候群）：先前患眼萎縮、目前患眼水腫；真正的 Foster Kennedy syndrome 由顱內腫塊造成——一眼因慢性壓迫萎縮、另一眼因 ICP 升高水腫。p.151
• NAION 沒有證實有效的治療：類固醇或神經保護藥（如 brimonidine）都沒有高品質研究支持；對側眼也沒有證實的藥物預防；aspirin 可降低血管危險因子者的腦中風，但降低對側眼發作的角色未證實⁠^{Q415 Q497}。p.151
• 至少 60% NAION 患者有全身血管危險因子（高血壓、糖尿病、睡眠呼吸中止、高血脂）→ 照護團隊應評估治療，以避免中風等後遺症。p.151

PION 與 perioperative ischemic optic neuropathy（手術相關缺血性視神經病變）

• PION：急性缺血傷害視神經球後段；遠比 NAION 罕見；突然、常嚴重視力喪失，RAPD（除非雙側），ONH 初期外觀正常。p.151
• PION 三種情境：(1) perioperative（手術相關）（最常為脊椎、心臟、頭頸手術）；(2) arteritic（尤其 GCA）；（3）極罕見的 nonarteritic/idiopathic（危險因子與病程類似 NAION）。p.151
• AION 與 PION 都可由非眼科手術誘發，常為嚴重且不可逆的雙側視力喪失；但極罕見（非眼科手術的 0.3%）。p.151
• 最相關兩種手術：coronary artery bypass grafting（冠狀動脈繞道）與長時間俯臥 spinal-fusion（脊椎融合）；整體而言 AION 較常見於心臟手術、PION 較常見於脊椎手術；常是多重誘發因子的「perfect storm」，並可能有醫療法律意涵。p.151

Diabetic papillopathy（糖尿病視乳頭病變）

• 與 NAION 相關，type 1 或 type 2 皆可；可無症狀或無痛模糊、視覺扭曲；可沒有視神經功能異常的證據。p.152
• 視神經呈充血水腫；50% 有明顯 ONH 表面微血管擴張，類似 neovascularization of the disc（NVD，視盤新生血管），但不會像 NVD 長入玻璃體腔。p.152
• 可伴（63%–80%）或不伴 diabetic retinopathy；水腫在 2–10 個月慢慢消退；部分進展為視力喪失（即 AION）；病理機轉不明，推測為輕度可逆缺血，可能屬 NAION 光譜；無證實療法。p.152

八、Radiation optic neuropathy（放射性視神經病變）與 papillophlebitis（視乳頭靜脈炎）

Radiation optic neuropathy（RON）

• 罕見；典型為亞急性無痛、數月內進展的視力喪失；通常在放療後 10–20 個月發生。p.152
• 機轉可能涉及自由基造成組織傷害、血管內皮流失與缺血傷害。p.152
• 危險因子：較高劑量（常 > 50 Gy、每次 < 2 Gy）、單次劑量 > 10 Gy、年齡增加、糖尿病、同時化療。p.152
• 主要鑑別是原腫瘤復發 → 神經影像必做；MRI 通常可見視交叉前顱內段視神經在 postcontrast T1 顯影。p.152
• 沒有證實有效的治療（hyperbaric oxygen（高壓氧）、類固醇、pentoxifylline/vitamin E、玻璃體內或 IV bevacizumab 結果不一）；視力結果通常差。p.153

Papillophlebitis

• CRVO 中輕度、非缺血型的亞型；通常表現為模糊或 TVO；視力通常正常或僅輕度下降；瞳孔與色覺正常；視野為盲點擴大。p.153
• 眼底：視網膜靜脈明顯怒張＋充血 ONH 水腫；靜脈周圍出血延伸到赤道部常見。FA 通常顯示視網膜靜脈染色與滲漏、循環變慢，沒有缺血型 CRVO 的微血管阻塞區。應考慮評估高凝狀態。p.153
• 通常 6–12 個月自行消退，無視力喪失或僅因黃斑病變輕度受損。p.153

九、Compressive lesions（壓迫性病灶）：ONSM、OPG、惡性視神經膠質瘤

總論

• 眼窩內或視神經管內壓迫典型表現：緩慢進展視力喪失、RAPD、單眼視野缺損；可合併眼窩徵象（眼瞼水腫、眼瞼退縮、lid lag、proptosis（眼球突出）、ptosis（眼瞼下垂）、ophthalmoplegia（眼肌麻痺））。p.153
• ONH 初診通常正常或輕度萎縮；偶有水腫，尤其病灶在眼窩內偏前時；可見 optociliary shunt vessels 或 choroidal folds。p.153
• 最常造成視神經病變的病灶：optic nerve sheath meningioma（ONSM，視神經鞘腦膜瘤）與 optic pathway glioma（OPG，視路膠質瘤）；cavernous hemangioma（海綿狀血管瘤）雖在眼窩常見，只偶爾壓迫視神經。p.153
• 影像：含對比、脂肪抑制 MRI 最適合評估軟組織、區分 meningioma 與 glioma；薄切片含對比 CT 仍可接受，且評估鈣化與骨骼異常以 CT 為佳。p.154

Optic nerve sheath meningioma（ONSM）

• 源自眼窩內或視神經管內視神經鞘的 meningoepithelial cells（腦膜上皮細胞）；顱內 meningioma 侵犯視神經則是由 sphenoid wing（蝶骨翼）或 tuberculum sellae（鞍結節）延伸而來。p.154
• 侵犯眼窩的 meningioma 多數由顱內經視神經管向前生長；真正原發 ONSM 遠較少見（佔所有 meningioma 1%–2%）；ONSM 佔原發視神經腫瘤 1/3，僅次於 OPG。區分顱內 meningioma 與 ONSM 很重要，因手術切除對顱內 meningioma 是可行選項。p.154
• 95% 單側；多見於中年女性，兒童罕見。p.154
• 部分病人表現典型三聯徵：無痛、緩慢進展的單眼視力喪失＋optic atrophy（視神經萎縮）＋optociliary shunt vessels⁠^{Q463 Q1679}。p.154
• Optociliary shunt vessels 約見於 30%，但不具特異性（亦見於 sphenoid wing meningioma、OPG、CRVO、chronic papilledema）；為既有 ONH 靜脈通道因慢性視網膜中央靜脈回流受阻而擴張，把血流由視網膜靜脈分流到脈絡膜循環。p.154–155
• 有 RAPD 與視野缺損；可有輕度 proptosis、輕度眼動受限、gaze-evoked amaurosis（注視誘發黑矇：偏心注視時暫時單眼視力喪失）；可有 ONH 水腫，尤其腫瘤向前延伸時。p.155
• 影像確診：含對比軸向眼窩 MRI 常見經典 「tram track」sign（火車軌道徵）；冠狀切面的 「ring sign」：視神經鞘顯影環繞相對正常、較暗的視神經⁠^Q463。p.155
• 治療：stereotactic fractionated radiation therapy（立體定位分次放射治療）可使最多 95% 患者視力穩定或改善，是首選；但因不是所有 ONSM 都會進展，何時放療不明——各家做法不一，多數臨床醫師在有記錄的腫瘤變大和/或視力喪失時才放療。罕見晚期併發症：radiation retinopathy、RON、腦下垂體功能障礙⁠^Q463。p.155
• 手術（切片或切除）通常不建議：供應視神經的部分血管穿過神經鞘，醫源性失明風險高。p.155
• 兒童 ONSM 可能較具侵襲性（視力喪失更快、治療後較常復發）→ 需較成人更頻繁追蹤。p.156
• （BCSC 4 p.303）原發 ONSM 多為散發，部分（尤其兒童）發生於 neurofibromatosis 2（NF2，第二型神經纖維瘤症）患者；NF1 患者中 OPG 盛行率 7.8%–21.0%（p.156）⁠^Q463。p.156

Optic pathway glioma（OPG）

• 即 pilocytic astrocytoma（毛狀細胞星狀細胞瘤）；僅佔顱內腫瘤 1%，但是最常見的原發視神經腫瘤；可侵犯視神經、視交叉或兩者。p.156
• 約 70% 在人生第一個 10 年內發現、90% by the second decade（第二個 10 年）發現（任何年齡皆可）；無明確性別關聯。p.156
• 最常見的表現：proptosis（17.5%–94%）、視力喪失（87.5%）、ONH 蒼白（59%）、ONH 水腫（35%）、strabismus（斜視，27%）。p.156
• 侵犯視交叉：bitemporal 或雙側視神經型視野缺損；可造成 see-saw nystagmus（蹺蹺板眼震）或單眼 shimmering nystagmoid oscillation（pseudo–spasmus nutans，假性點頭痙攣）。大腫瘤 → 阻塞性水腦、ICP 升高、頭痛、papilledema；青春期前侵犯下視丘 → precocious puberty（性早熟）或 diencephalic syndrome（間腦症候群：生長遲滯、消瘦）⁠^{Q409 Q434}。p.156
• 偶以無症狀單純視神經萎縮表現；偶有 optociliary shunt；單側或不對稱者通常有 RAPD 與典型視神經型視野缺損；影像確診（Table 6-6）⁠^Q434。p.156
• （BCSC 5 p.291）嬰兒單眼垂直眼震合併 RAPD 與視神經萎縮提示 optic nerve 或 chiasmal tumor（glioma），需神經影像（長期視力差眼的單眼眼震稱 Heimann-Bielschowsky phenomenon）；Leigh disease 等神經退化疾病可造成與 spasmus nutans 相同的眼震。（BCSC 5 p.280–281）dorsal midbrain（Parinaud）syndrome 表現含上視受限、convergence-retraction nystagmus，病因含 hydrocephalus、腫塊（尤其 pineal 腫瘤）⁠^{Q409 Q434}。p.156
• Neurofibromatosis 1（NF1，第一型神經纖維瘤症）：NF1 患者中 OPG 盛行率 7.8%–21.0%；OPG 患者中 NF1 盛行率 10%–70%（差異大可能與轉介偏差、影像偵測率、診斷標準有關）；NF1 與 OPG 病程關係不明，但 NF1 患者可能預後較良性。p.156–157
• 切片通常不需要（高解析影像已提高診斷準確度，且切片有額外嚴重視力喪失風險）；但隨基因標靶治療增加，切片價值可能提升。p.157
• 治療無共識：多數多年穩定或極慢進展，偶自發退化 → 視力相對良好且影像穩定者觀察；嚴重視力喪失或有進展證據 → chemotherapy（化療）為初始治療；放療有爭議（兒童或 NF1 尤其：panhypopituitarism（全垂體功能低下）、續發腫瘤、認知障礙）；嚴重視力喪失合併毀容性 proptosis 可手術切除（也曾被建議用於防止侵入視交叉，但這種延伸罕見）；MEK 與 BRAF inhibitors 已核准用於兒童 low-grade glioma。p.157

ONSM vs optic nerve glioma 影像（Table 6-6）

出處 ⁠^Q490p.156

Malignant optic glioma of adulthood（MOGA，成人惡性視神經膠質瘤）

• 罕見，幾乎都在老年人（平均 60 多歲），無性別關聯；視力喪失常非常快，可有急性眼周痛 → 常被誤診為 optic neuritis。p.158
• 單側者第二眼通常在數週內經視交叉受累；ONH 多正常或蒼白，也可水腫、venous stasis retinopathy 或 CRVO；起源於遠端視神經或視交叉時可同時雙側且 ONH 正常/蒼白。p.158
• MRI 典型可見受累視神經、視交叉、視徑瀰漫內生性增大與顯影，囊腔造成不均質；組織學為 high-grade glioma（anaplastic astrocytoma 或 glioblastoma multiforme）。p.158
• 放化療通常無效：視力喪失後 2–4 個月失明，下視丘與腦幹侵犯通常在 12 個月內致死。p.158

十、Infiltrative optic neuropathy（浸潤性視神經病變）與 thyroid eye disease（甲狀腺眼疾）

浸潤性視神經病變

• 腫瘤或發炎細胞浸潤 → 進行性、常嚴重的視力喪失，可伴疼痛，數天至數週惡化，± 其他腦神經受累；單或雙眼；可為全身疾病的先兆。p.158
• 球後浸潤 ONH 初期可能正常；較前方浸潤則 ONH 可能水腫或可見細胞浸潤（常比一般水腫更混濁、灰或黃）；玻璃體細胞或周邊血管炎可能提示浸潤性過程。p.158
• 最常見病因：leukemia（白血病）、lymphoma（淋巴瘤）、syphilis、肉芽腫性發炎（黴菌感染、sarcoidosis、tuberculosis）；視神經轉移罕見，多來自乳癌或肺癌。p.158
• 15%–40% 的病例中，顱底的腦膜癌浸潤（leptomeningeal carcinomatosis，軟腦膜癌病）可能不只造成視力喪失，還造成多條腦神經進行性受損；可早於、同時或晚於原發惡性腫瘤診斷。p.158
• 評估：脂肪抑制＋gadolinium 腦與眼窩 MRI（排除壓迫、確認硬腦膜或腦膜浸潤，可見硬腦膜與蛛網膜下腔含視神經鞘瀰漫增厚顯影；早期可能看不到）；perineural invasion 很難偵測 → 用高解析眼窩與顱底 MRI 並與神經放射科溝通；臨床進展時重複影像。p.159
• 血清檢查骨髓增生、發炎、感染疾病；CSF 可見惡性細胞、白血球與蛋白升高；單次 LP 敏感度低，常需重複；治療視病因而定。p.159

Dysthyroid optic neuropathy（DON，甲狀腺視神經病變）

• Thyroid eye disease（TED）常表現外眼肌進行性增大或眼窩脂肪肥厚；外眼肌增大可在眶尖壓迫視神經 → DON；罕見情況進行性 proptosis 牽拉視神經造成 DON。p.159
• 通常合併 proptosis、眼瞼退縮、lid lag，並可能有眼窩充血（眼瞼與結膜水腫）；但部分眼窩徵象很少，只有單純複視（最常 medial rectus 或 inferior rectus 受累）。p.159
• DON 通常進行性、隱伏、雙側；dyschromatopsia 可能是早期徵象；視野中央或瀰漫下降；不對稱或單側時有 RAPD；ONH 常正常，也可輕度水腫或慢性壓迫後蒼白。p.159–160
• 急性期全身類固醇可減輕壓迫；2 週內未緩解 → 通常採緊急後眼窩減壓手術。低劑量分次放療對 TED 的效果有爭議，不應單獨用於 DON。p.160
• Teprotumumab：抑制眼窩纖維母細胞上 insulin-like growth factor-1 receptor（IGF-1R，類胰島素生長因子-1 受體）的人源化單株抗體，已獲美國 FDA 核准用於 TED；用於 DON 僅有個案報告，角色未明⁠^Q483。p.160

十一、Hereditary optic neuropathies（遺傳性視神經病變）

Leber hereditary optic neuropathy（LHON，萊伯氏遺傳性視神經病變）

• 病因：mitochondrial DNA（mtDNA，粒線體 DNA）致病變異，最常見於 11778，較少見 3460 或 14484；mtDNA 只由母親遺傳（maternal transmission）。家族史可陰性（de novo 突變或未表現）⁠^{Q402 Q414 Q431 Q112}。p.161
• 典型為 15–35 歲男性，但可在 1–86 歲發生；有症狀女性只佔 10%–20%，男性易感原因不明；並非所有帶致病變異的男性都會視力喪失，女性帶原者少有視覺後遺症⁠^{Q414 Q431}。p.161
• 通常表現：急性、無痛、依序（sequential）、嚴重視力喪失（< 20/200）＋ central 或 cecocentral 視野缺損，可像非典型視神經炎。p.161
• 典型眼底：ONH 充血隆起、pRNFL 增厚——看似水腫但 FA 不滲漏（「pseudoedema」，偽水腫）；peripapillary telangiectasia（視乳頭周圍微血管擴張）；中型視網膜小動脈迂曲⁠^{Q402 Q414 Q431 Q517}。p.161
• 這些 ONH 表現可早於視力喪失，或發病時眼底完全正常。p.161
• OCT：早期上、下 pRNFL 增厚為主，顳側 pRNFL 開始萎縮時「正常化」；macular GCC 在發病 2 週內急劇變薄，pRNFL 卻常正常、略厚或略薄——此 GCC 與 pRNFL 的不一致是重要診斷線索，常持續前 6 個月；之後顳側 pRNFL 變薄，9 個月時上下方也變薄。p.161
• 未受影響的眼通常在數週至數月內發病，罕見數年後；部分雙眼同時。p.161
• 鑑別：toxic（如 ethambutol）或 vitamin（如 thiamine）缺乏性視神經病變、optic neuritis、壓迫性、浸潤性；家族史陰性者應做神經影像；偶有心臟傳導異常或輕微神經缺損，需進一步評估。p.161
• 檢測 3 個主要變異（市售）可涵蓋 > 90%；表現型像 LHON 但初檢陰性者考慮全 mtDNA 定序；血液檢測可確診、遺傳諮詢、提供預後資訊。p.163
• 預後：14484 變異晚期自發改善中心視功能機會較高（最多 65%），11778 較低（約 4%）；BCSC 2 p.243：視力隨時間改善的可能性似乎因變異而異，11778 最低、14484 最高⁠^{Q402 Q414 Q431}。p.163
• 治療：沒有證實能逆轉視力喪失的治療；類固醇無益；idebenone 效果不一（LEROS 研究部分患者依變異型別較自然病程改善；未獲 FDA 核准，歐洲已核准）；基因治療試驗進行中。p.163
• 吸菸或過量飲酒可能加重粒線體壓力而促成視力喪失 → LHON 患者應避免吸菸、減少飲酒。p.163
• （BCSC 2 p.241–243）其他粒線體疾病：chronic progressive external ophthalmoplegia（CPEO，慢性進行性外眼肌麻痺，通常為 mtDNA 缺失）、neuropathy, ataxia, and retinitis pigmentosa（NARP，mtDNA 8993）。Parinaud syndrome（dorsal midbrain syndrome，背側中腦症候群）的可能病因為 hydrocephalus、ventriculoperitoneal shunt 功能異常、腫塊（尤其 pineal 腫瘤）（BCSC 5 p.280–281）⁠^Q112。p.161

Autosomal dominant optic atrophy（ADOA，體染色體顯性視神經萎縮）

• 最常見的遺傳性視神經病變（發生率 1 / 50,000）；又稱 Kjer disease；顯性遺傳，外顯率與表現度不一。p.163
• 約 70% 與 chromosome 3 上的 OPA1 基因相關（OPA3 也可造成類似表現型）；OPA1 蛋白在視網膜最豐富；致病變異使粒線體膜完整性與功能喪失 → RGC 退化，尤其供應中心視力（視力、色覺）的 papillomacular bundle。p.163
• 通常在第一個 10 年隱伏發病，常在學校視力篩檢發現（輕者可到中年或晚年才表現）；雙側且相對對稱；發現時視力多輕至中度下降（20/30–20/60），可逐漸惡化；多數維持 > 20/200。p.163
• 色覺：色覺缺損必定存在，尤其 tritanopia（藍黃色盲）；用測紅綠的 Ishihara 可能通過或表現較好 → 偵測 tritanopia 可能需要 Hardy-Rand-Rittler plates 或 Farnsworth D-15／D-100。p.163–164
• 視野多為 central 或 cecocentral；ONH 常見局部楔形顳側蒼白與凹陷（excavation），也可瀰漫蒼白；OCT pRNFL 全周變薄，顳側與下方最明顯，其次上方，鼻側最少。p.164
• 診斷依檢查加上神經影像陰性（ADOA 可模仿壓迫性視神經病變）；可做 OPA1 或 optic atrophy panel 基因檢測。病程極慢（約每 10 年掉 1 行 Snellen）；無實證治療。p.164–165

其他遺傳性視神經病變

• 多數伴其他神經或全身表現（polysymptomatic）。Wolfram syndrome（DIDMOAD：diabetes insipidus、diabetes mellitus、optic atrophy、deafness）可在童年視力喪失，部分只有視神經萎縮；hereditary ataxias（遺傳性運動失調）也含視神經病變但以神經表現為主 → 與神經科或臨床遺傳科共同處理。p.165

出處 p.165

十二、Toxic and nutritional optic neuropathy（中毒性與營養性視神經病變）

臨床特徵

• 漸進、無痛、雙側對稱視力喪失；與粒線體功能異常的遺傳性視神經病變相似，選擇性侵犯 papillomacular bundle⁠^Q488。p.165
• 初期：Amsler grid 或聚焦中央 10° 的視野檢查可能見到細微中心敏感度下降；惡化後中心視力、色覺下降並出現 central scotoma；偶有較快發生；未矯正病因終致視神經萎縮；罕見初診即輕至中度 ONH 水腫⁠^Q488。p.165–166
• OCT 典型為顳側 pRNFL 變薄與 ganglion cell–inner plexiform layer（GC-IPL，神經節細胞–內叢狀層）流失；GC-IPL 流失可早於顳側 pRNFL 變薄，提示維生素缺乏或藥物毒性⁠^Q488。p.166
• 病史要問藥物、毒物、物質濫用、飲食缺乏（如 bariatric surgery 或 colectomy 後）。p.166

致病物質

• 最常見：methanol（甲醇）、ethylene glycol（乙二醇）、有機溶劑、lead（鉛）、tobacco、ethambutol、linezolid、amiodarone、disulfiram、ciprofloxacin、cisplatin、vincristine；病因可多重。Ethanol 濫用可能經營養不良間接相關。p.166
• Methanol、ethylene glycol：急性嚴重雙側視力喪失＋明顯 ONH 水腫。p.166
• Ethambutol：相對常見的藥物性視神經病變；視力喪失與劑量相關，要事先告知並由眼科連續檢查篩檢。p.166–167
• Interferon 與 anti–tumor necrosis factor 藥物（etanercept、infliximab、adalimumab）可能造成急性去髓鞘視神經炎。p.167
• Amiodarone：可表現雙側視力喪失合併 ONH 水腫；與 NAION 區分點——亞急性發生、雙側、瀰漫（非 altitudinal）視野缺損、停藥後 ONH 水腫在數月內緩慢消退⁠^{Q441 Q488}。p.167
• Interferon alfa 曾報告造成雙側 NAION；PDE5 inhibitor 與 NAION 風險的關聯有爭議。許多藥物的關聯僅屬個案，因果未證實 → 停藥前應與病人及開藥醫師充分討論。p.167

營養缺乏

• 診斷困難：酒精濫用者可能隱瞞飲食與飲酒；vitamin B12、copper（銅）、folate（葉酸）、thiamine（硫胺素）缺乏可造成視神經病變，但血中很少測得異常。p.167
• B12 缺乏：測 serum methylmalonic acid 與 homocysteine（兩者皆升高）可提高敏感度。p.167
• 所有疑似營養性視神經病變都應考慮 thiamine 缺乏，及早治療可預防 encephalopathy（腦病變）、ataxia、nystagmus 等神經缺損。p.167
• Vitamin A 缺乏較罕見，造成以 rod 功能為主的進行性視網膜病變：視野縮窄與 nyctalopia（夜盲）。p.167
• 鑑別：細微黃斑病變、遺傳性、壓迫性、去髓鞘、浸潤性視神經病變；FA、血液與血清檢查、少數 CSF 有幫助；例行做神經影像排除壓迫。p.167
• 治療目標：去除誘因（停藥、戒除物質濫用、補充營養）；尚未視神經萎縮者預後良好，但恢復差異大，通常在數月內慢慢改善。p.167

十三、Glaucoma（青光眼）vs 非青光眼性視神經病變

• 青光眼患者通常到中心視力受影響才察覺；primary open-angle glaucoma（POAG，原發性隅角開放性青光眼）典型為緩慢進展的 arcuate 與周邊視野喪失，晚期才侵犯注視點。p.168
• 青光眼的區分特徵：色覺到晚期才受損、特徵性 optic cup 凹陷（直徑與深度增加，常有上/下極局部 notching）、剩餘 neuroretinal rim（神經視網膜邊緣）不蒼白。p.168
• ONH 凹陷也見於非青光眼病變：壓迫性、遺傳性（LHON、ADOA）、嚴重缺血性（AAION）——但這些 rim 會蒼白。p.168
• 視交叉壓迫典型造成顳側（hemianopic，偏盲）而非鼻側視野缺損；類似青光眼的非青光眼性視神經病變會影響視力與色覺（青光眼晚期才有），ONH 可能較早且更明顯蒼白、凹陷與 notching 較不嚴重⁠^Q398。p.168

出處 p.168

十四、Traumatic optic neuropathy（TON，外傷性視神經病變）

• 頭、眼窩或眼球外傷皆可損傷視神經；direct 少於 indirect 視神經損傷。Direct TON：神經本身受傷或被骨片/異物割裂；眼窩內或神經鞘內出血可造成壓迫性視神經病變。p.169
• Indirect TON：即使相對輕微頭部外傷也可能發生；撞擊 frontal（額骨）或 maxillary bone（上頜骨）時傳遞的剪力可在 optic canal（視神經管）內損傷視神經（推測為血流受損）⁠^Q492。p.169
• 視力喪失通常立即且嚴重（24%–86% 初診 NLP），外傷外觀證據可很少；單側視力喪失時 RAPD 必定存在；ONH 初期通常正常，4–6 週內變蒼白⁠^Q492。p.169
• 處置需神經影像（頭部、眼窩、顏面 CT）評估損傷範圍、合併顱內與顏面損傷、視神經管內骨片或血腫；眼窩或顱部手術可能必要，但通常不影響視神經預後。p.169
• Indirect TON 治療有爭議，恢復潛力通常差，偶有自發恢復。International Optic Nerve Trauma Study（非隨機）：IV 類固醇或 optic canal decompression（視神經管減壓）都沒有明確益處，單用或合用皆無共識。p.169
• CRASH study（Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury，> 10,000 人）：頭部外傷 8 小時內給高劑量 IV methylprednisolone（2 g bolus，之後 0.4 g 以 20 mL/hour 輸注 48 小時）vs placebo → 因類固醇組死亡率顯著較高而提前終止，引起對 TON（尤其嚴重頭部外傷）使用高劑量類固醇安全性的疑慮。沒有高品質證據支持任何 TON 治療 → 個案考量。p.169

十五、Optic disc drusen（ODD，視盤隱結）

流行病學與機轉

• 位於 ONH 內、會折光、常鈣化的結節；盛行率 0.34%（臨床）到 2%（解剖）；男女相等，非白人罕見；常雙側（75%–86%）但可不對稱；可非遺傳或顯性遺傳。p.170
• 機轉不明：多數理論認為與小 scleral canal、機械阻塞造成的 RGC 軸突運輸受損有關；退化軸突內容物擠出到間質，並可能隨時間鈣化。可能與 retinitis pigmentosa（視網膜色素病變）、pseudoxanthoma elasticum（彈性纖維假黃瘤）相關。p.170

臨床表現

• 多數無症狀；8.6% 可有 TVO；罕見血管併發症造成急性視力喪失（flame hemorrhage、AION、peripapillary subretinal neovascularization）。p.170
• 視野缺損位置不一定與可見 drusen 相符；nerve fiber bundle 視野缺損見於 75%–87%，多數病人未察覺；穩定或極緩慢惡化；不對稱時可有 RAPD。視力下降罕見 → 應找其他原因。p.170
• 外觀：ONH 隆起、直徑小、邊緣模糊或不規則、血管分支異常；軸漿停滯造成朦朧黃色外觀遮蔽盤緣，但視網膜血管仍清楚可見（真性 papilledema 為蓬鬆、條紋狀、白色 RNFL 水腫）；ONH 無充血、無表面微血管擴張。p.170
• 兒童 ODD 初為 buried（埋藏），隨年齡漸露出；露出後為圓形白黃折光體，常在鼻側盤緣，表面 drusen 可呈扇貝狀或結節狀。p.170

與 ONH 水腫的輔助鑑別

出處 p.170–172

• OCT 策略的限制：長期（數年）ODD 常有進行性 RNFL 變薄；兒童 ODD 一年內 RNFL 波動可較大（平均 10 μm，範圍 0–29 μm）。p.172
• Chronic papilledema 偶有折光小體（可能是殘留滲出）出現在 ONH 表面而類似 ODD：典型形成於盤緣附近而非實質內、通常比 ODD 小、papilledema 消退後消失。p.172
• Astrocytic hamartoma（星狀細胞錯構瘤）（最常見於 tuberous sclerosis（結節性硬化症）與 NF 患者，可呈「mulberry lesion」；位於 ONH 旁時可酷似 ODD，最初稱 giant drusen of the optic disc）與 ODD 區別：起源於盤緣並延伸到乳頭周邊視網膜、位於視網膜內層且通常遮蔽視網膜血管、可有粉紅肉質成分、不自發螢光且 FA 可能可見腫瘤樣血管。p.172
• Congenital ONH anomalies（先天視神經異常）見 BCSC Section 6。p.172