Ch.5 The Patient With Decreased Vision Due to Ocular Diseases That Mimic Optic Neuropathy 因類似視神經病變的眼部疾病致視力減退的病人

一、前言：先定位，再找病因

• 評估視力下降的第一步是沿視覺路徑定位病灶；之後判斷確切病因與處置，需把病史放在理學檢查與輔助檢查結果的脈絡中一起考量。p.109
• 造成視覺症狀的眼部疾病通常在檢查中容易看到異常；但部分 ocular media（屈光介質）疾病（淚膜、角膜、水晶體）與視網膜疾病，在常規裂隙燈與眼底檢查上的異常可能很細微，甚至查不到。p.109
• 眼科檢查找不到結構上的解釋時，視覺障礙常引起對視神經或腦部疾病的擔憂；本章重點是靠病史線索、檢查特徵與輔助檢查，正確診斷來自眼部（而非神經）的細微視力喪失。p.109

二、屈光介質異常（Ocular Media Abnormalities）

共同特徵

• Ocular media 包括 tear film（淚膜）、cornea（角膜）、aqueous humor（房水）、lens（水晶體）、vitreous humor（玻璃體）；其細微疾病可造成明顯的中央視力模糊和/或單眼複視（monocular doubling）。p.109
• 介質疾病常造成輕至中度視力惡化，但不影響色覺或瞳孔功能，這點不同於許多視神經病變與視網膜病變。p.109
• 這類疾病在「不明原因視力喪失」病人中，可能要等轉診神經眼科並做大量神經眼科檢查後才被發現；理想上應更早診斷，以減少花費、病人焦慮與醫療體系負擔。p.109–110
• 提示介質疾病的常見症狀：全面性模糊（相對於局部暗點），瞇眼或頻繁眨眼時改善；明顯眩光，或在強光環境下模糊整體加重；畏光，病人可能描述為疼痛。p.110
• 介質疾病造成的光學像差通常以 pinhole（針孔）測試改善，視網膜、視神經或皮質疾病則不然。p.110
• 神經疾病的檢查指標（緻密視野缺損、色覺喪失、瞳孔功能異常、視神經外觀異常）在介質疾病病人中明顯缺乏；介質疾病在正式視野檢查可造成 global depression（整體性下降），但不應在 pattern deviation 圖上造成緻密、局部的凹陷。p.110

Ocular surface disease／dry eye（眼表疾病／乾眼）

• 眼表疾病是間歇性視力模糊的常見原因；乾眼病人也可能有灼熱感、異物感（grittiness）、疼痛、眩光或畏光。p.110
• 這些病人常說眨眼後數秒內視力暫時改善，視網膜或視神經疾病的病人不會有這種經驗。p.110

Uncorrected refractive error（未矯正屈光不正）與 keratoconus（圓錐角膜）

• 未矯正的屈光不正可能被誤診為不明原因的視力喪失。p.110
• 不規則散光的一個常見隱匿病因是 keratoconus：通常出現在青春期後的青少年與 40 歲以下成人；通常雙側，但可能不對稱。p.110
• 輕度 keratoconus 造成視力 20/25–20/50 時，檢查發現可能沒有或很細微：retinoscopy 的 light reflex scissoring（剪刀狀反光）、corneal iron line（Fleischer ring）和/或 Vogt striae。p.110
• 視力可能無法以眼鏡完全矯正，但以 pinhole 測試應會改善。p.110
• 其他 keratoectasia（角膜擴張），包括 post-LASIK 與 pellucid marginal degeneration（透明邊緣角膜變性），可有類似表現；corneal topography（角膜地形圖）有助於準確診斷各種角膜擴張。p.110

Cataract（白內障）

• 有視覺意義的白內障通常在裂隙燈下容易看到；但不明原因視力喪失可能來自 "oil droplet" nuclear sclerotic cataract（油滴狀核硬化白內障）造成快速、大幅的屈光變化，或細微但延伸到視軸的 posterior subcapsular cataract（PSC，後囊下白內障）。p.110
• 細微但有意義的水晶體混濁病人被詢問時，可能說強光下（例如晴天，或夜間直接照到光）視力變差；slit-lamp retroillumination（後照法）與 retinoscopy 可能有助找出細微白內障。p.110
• 只要視力優於 20/200，白內障不會影響 Ishihara 色盤測試，且視力應以標準 pinhole 或 potential acuity pinhole 測試改善。p.110

三、Table 5-1：類似視神經病變的眼部疾病

出處 p.111–112

四、視網膜病變：黃斑病變與視神經病變的區分

總論

• 有視覺意義的視網膜疾病通常在眼底檢查有明顯異常；但有些情況視網膜病灶可能看不到，或細微到漏診；和介質疾病一樣，部分視網膜病變可模仿視神經病變。p.113
• 診斷混淆最常發生在細微黃斑病變造成中央視力喪失的病人。p.113
• 兩者都可造成視力下降與中央視野缺損，色覺喪失程度不一；因此這些徵象在臨床上不能作為明確區分的依據⁠^Q498。p.113
• 不過 maculopathy（黃斑病變）傾向造成色覺與視力平行下降；視神經疾病可能出現不相稱：視力明顯優於色覺。p.113
• 藥物可能造成視神經病變或黃斑病變，通常為雙側、緩慢進展；藥物誘發隱匿黃斑病變最常見原因中的兩種 —— hydroxychloroquine 與 pentosan polysulfate sodium —— 與多年的累積藥物暴露有關，病程早期 RPE 異常細微或沒有。p.113
• 除非有廣泛視網膜損傷，黃斑病變的眼睛通常沒有 RAPD（relative afferent pupillary defect，相對性傳入瞳孔缺損）⁠^{Q412 Q498}。p.113
• 相對地，metamorphopsia（視物變形）幾乎都源於黃斑（而非視神經）⁠^Q498。p.113
• 視野缺損：黃斑病變傾向局部且位於中央；視神經病變傾向較大、常為 cecocentral（中心盲點性），且屬於整體視野敏感度廣泛下降的一部分。p.113–114

Table 5-2：Optic neuropathy vs maculopathy

＊ = 原表標註「最有臨床幫助的區分」（metamorphopsia、pain、photostress test、RAPD）。出處 p.113

• Table 5-2 標註為最有臨床幫助的區分：metamorphopsia、pain、photostress test result、RAPD；視力下降在兩者都列為 common，中央暗點也同時出現在兩欄的視野缺損中⁠^Q498。p.113
• Photostress test：Table 5-2 中視神經病變為 normal，黃斑病變為 delayed recovery。典型恢復時間 <30 秒；maculopathy 或嚴重 carotid artery stenosis（頸動脈狹窄）病人恢復時間延長，常為 90–180 秒或更久；視神經病變病人通常維持正常恢復時間（BCSC 5 p.97）⁠^Q400。p.113；BCSC 5 p.97
• RAPD 的視網膜與視路來源：大範圍視網膜疾病，例如 central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）、ischemic central retinal vein occlusion（缺血性視網膜中央靜脈阻塞）、macular scar（黃斑疤痕）或 retinal detachment（視網膜剝離），可能造成 RAPD；單側 optic tract lesion（視徑病灶）可能在顳側視野缺損那一側（病灶對側）出現輕度 RAPD（BCSC 5 p.87）⁠^Q412。BCSC 5 p.87

Nyctalopia（夜盲）的問診

• 以 rod 功能異常為主的視網膜病變（例如 retinitis pigmentosa（RP，視網膜色素病變））常主訴 nyctalopia。p.114
• 多數中重度視神經病變視力喪失者也說昏暗光線下較難看；但視網膜病變相關夜盲的極度嚴重程度與無法暗適應常可據以區分。p.114
• 夜盲病人常即使在暗處待很久，仍無法在黑暗的電影院或臥室中行走；詢問這些經驗可能比問「晚上看東西有困難嗎？」更能篩檢夜盲。p.114

輔助檢查

• 原因不明的視力喪失且懷疑隱匿性視網膜病變時，macular OCT、黃斑 autofluorescence imaging（自發螢光影像）、fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）、full-field electroretinography（ffERG，全視野視網膜電圖）、multifocal electroretinography（mfERG，多焦視網膜電圖）對偵測視網膜結構或功能異常可能極有價值⁠^Q498。p.114
• mfERG 可在隱匿性中央視力喪失病人中區分視神經與黃斑疾病，因為視神經疾病者的訊號通常維持正常（BCSC 5 p.108）⁠^Q498。BCSC 5 p.108
• Clinical Pearl：不明原因視力喪失時，同時做黃斑與視神經 OCT，可評估黃斑橫切面型態並測量視乳頭周圍 retinal nerve fiber layer（RNFL，視網膜神經纖維層）。p.114
• 可取得時，黃斑分層 OCT 並量化 ganglion cell thickness（神經節細胞層厚度），可能較早偵測某些視神經病變（例如 Leber hereditary optic neuropathy 或 compressive optic neuropathy（壓迫性視神經病變）），這些疾病早期的神經節細胞變薄與 RNFL 變薄或眼底視神經萎縮不成比例。p.114

五、AIBSE syndrome、AZOOR 與 MEWDS（盲點擴大疾病）

Acute idiopathic blind-spot enlargement（AIBSE）syndrome（急性特發性盲點擴大症候群）

• 傳統上，視野檢查的盲點擴大與 optic nerve head（ONH，視神經乳頭）變化（如水腫或傾斜）相關。p.114
• AIBSE syndrome 主要視覺症狀為單眼暗點，常位於顳側，暗點周圍伴 photopsia（閃光感），被認為反映外層視網膜疾病；主要檢查發現為視野計上的盲點擴大。p.114
• 眼底可能正常，或可見 ONH edema、視乳頭周圍視網膜病灶、choroiditis（脈絡膜炎）、retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）變化或 uveitis（葡萄膜炎）。p.114
• mfERG 顯示視乳頭周圍視網膜凹陷；spectral-domain OCT 也可能顯示視乳頭周圍外層視網膜變薄。p.114
• Fig 5-1：Humphrey 24-2 SITA Standard 顯示盲點擴大，該區敏感度 0 dB；mfERG 在視野缺損對應區凹陷、波形平坦；彩色眼底照可見視乳頭周圍色素變化。p.115

Acute zonal occult outer retinopathy（AZOOR，急性區域性隱匿性外層視網膜病變）

• AZOOR 與 AIBSE syndrome 相似，但伴隨更廣泛的視網膜變化；這種差異引發兩者是不同疾病還是同一疾病光譜的爭議，不過多數教科書現在將兩者歸為不同疾病⁠^Q1434。p.115
• Fig 5-2（AZOOR）：24-2 SITA Standard 顯示不遵守垂直經線的雙顳側偏盲；眼底照可見視網膜萎縮與 RPE 色素變化；fundus autofluorescence（FAF，眼底自發螢光）在對應視野缺損處呈 hyperfluorescence。p.116

Multiple evanescent white dot syndrome（MEWDS，多發性消散性白點症候群）

• MEWDS 正是上述爭議的例子：眼底外觀（異常或正常）取決於就診時的病期，因此慢性 MEWDS 很容易被診斷為 AIBSE syndrome。p.115
• 眼底可能可見後極部特徵性的小、深層、灰色、白色或黃白色點，通常持續數週後自行消退；病灶短暫，可能可以解釋為何首次檢查時視網膜外觀正常。p.115
• FA、indocyanine green angiography（ICGA，靛青綠血管攝影）、FAF 與 OCT 結果常異常。p.115

三者共通重點

• 三者都可能以正常眼底鏡表現就診，多模式視網膜影像可能有助區分。p.115
• AZOOR、AIBSE syndrome 與 MEWDS 在視力喪失時也可能有小的 RAPD 與輕度 ONH 腫脹，即使三者都屬外層視網膜疾病。p.115
• 預後：一般而言 MEWDS 與 AIBSE syndrome 預後良好，視力喪失常自行改善；AZOOR 預後較保留，且可能進展。p.115
• 急性盲點擴大光譜疾病常發生於年輕女性，因此常被誤診為 optic neuritis（視神經炎）；但大多數 optic neuritis 有疼痛，而盲點擴大光譜疾病全都沒有疼痛⁠^Q1434。p.115
• 視野顯示盲點擴大並伴明顯 photopsia 時，應懷疑盲點擴大光譜疾病，並考慮 macular OCT、FA 與 mfERG 來證實診斷⁠^Q1434。p.115–116
• Table 5-1：通常單側、急性發作、不進展，見於青少年或年輕成人；OCT 顯示視乳頭周圍外層視網膜破壞，mfERG 對應區凹陷；眼底檢查可能異常⁠^Q1434。p.112
• 正確診斷可讓病人安心：不同於典型 optic neuritis，盲點擴大光譜疾病不會增加 multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）風險。p.116

出處 p.114–115

六、Cone dystrophy 與 occult macular dystrophy

Cone dystrophy（錐細胞失養症）

• 罕見疾病，其視力喪失可能被誤認為雙側視神經病變；任何年齡的病人都可能以視力與色覺逐漸進展下降來表現；photophobia（畏光）與 hemeralopia（晝盲）也常見。p.117–118
• 早期眼底可能正常，或黃斑中心反光稍鈍、黃斑色素呈顆粒狀；隨病程進展，黃斑 RPE 在中央橢圓區萎縮，也可能出現 "bull's-eye"（牛眼狀）去色素；FA 與 FAF 可能在臨床明顯之前顯示這些異常。p.118
• ffERG 初期也可能正常，但最終會顯示photopic（cone）反應明顯下降、scotopic（rod）反應受影響較不明顯；mfERG 顯示中央凹陷。p.118
• OCT 可能顯示外層黃斑變薄、ellipsoid zone（EZ，橢圓體帶）消失與 outer cavitation（外層空腔）。p.118
• Fig 5-3（早期 cone dystrophy）：眼底照外觀正常；mfERG 與正常參考相比雙側中央峰消失，中心凹波形平坦。p.117

Occult macular dystrophy（OMD，隱匿性黃斑失養症）

• 與 cone dystrophy 相似，以雙側、緩慢進展的中央暗點合併視力與色覺下降表現，但黃斑的眼底外觀完全正常。p.118
• Macular OCT 對診斷 OMD 至關重要，顯示中央黃斑 ellipsoid zone 破壞。p.118–119
• mfERG 顯示中央黃斑振幅降低，而 ffERG 的 rod 與 cone 功能正常⁠^Q498。p.119
• 瞳孔功能正常，視神經通常外觀健康；Table 5-1 另列視力喪失通常高度對稱。p.111, p.119
• Fig 5-4：45 歲病人多年進行性中央視力模糊；雙眼視神經與黃斑外觀健康；雙眼 CDVA 20/40、Ishihara 9/11；30-2 total deviation 雙眼中央凹陷；OCT 顯示中央黃斑外層（含 EZ）細微破壞。p.118

出處 p.118–119

七、Acute macular neuroretinopathy 與 paracentral acute middle maculopathy

Acute macular neuroretinopathy（AMN，急性黃斑神經視網膜病變）

• 通常見於健康年輕女性，表現為單眼或雙眼無痛、分散的中央或旁中央 microscotoma（微暗點）；初期常被誤診為 optic neuritis。p.119
• 瞳孔功能正常、無 RAPD。p.119
• 黃斑細微的楔形紅棕色病灶在眼底鏡下容易漏看，但在 near-infrared imaging（近紅外光影像）上非常明顯，並與 Amsler 測試上的緻密微暗點相對應。p.119
• 有助於與 optic neuritis 區分的是：病史有緻密的旁中央及中央微暗點、無疼痛、檢查無 RAPD；optic neuritis 通常有疼痛（常隨眼球轉動加重）、較大暗點，且視力喪失在 1–3 週內惡化，之後在 6 週至 6 個月間改善。p.119–120
• AMN 相關暗點罕見進展，可能自行改善。p.120
• 機轉：被認為是視網膜 deep capillary plexus（深層微血管叢）的局部缺血，造成 photoreceptor outer nuclear layer（ONL，外核層）與 ellipsoid zone 的組織損傷；高解析度 OCT 可見正常型態破壞與高反射帶⁠^Q1505。p.120
• Fig 5-5：16 歲病人雙眼視力喪失；眼底照可見輕微黃斑變化；黃斑 OCT 顯示雙眼鼻側黃斑 ellipsoid zone 破壞。p.119

Paracentral acute middle maculopathy（PAMM，旁中心急性中層黃斑病變）

• 獨立診斷，部分臨床醫師視為 AMN 的一個亞型，表現類似。p.120
• 但 PAMM 源於（相較 AMN）較表淺的視網膜微血管層缺血，表現為 inner nuclear layer（INL，內核層）的高反射帶⁠^Q1505。p.120
• Table 5-1（AMN／PAMM）：單側或雙側、急性發作、不進展的旁中央緻密微暗點；OCT 協助確診。p.112

出處 p.120

八、自體免疫性與副腫瘤性視網膜病變

Cancer-associated retinopathy（CAR，癌症相關視網膜病變）

• 表現為色覺受損與雙側進行性視力喪失，起病時可為單側或不對稱⁠^Q1104。p.120
• 相關的光感受器功能異常與喪失症狀：photopsia、nyctalopia、暗適應受損、ring scotoma（環狀暗點），以及周邊和/或中央視野缺損⁠^Q1104。p.120
• 症狀在數週至數月內惡化，常發生在潛在惡性腫瘤被發現之前；較快的發病速度有助於與遺傳性視網膜病變（例如 RP）區分。p.120
• 眼底初期可能正常，但 OCT 上的外層視網膜萎縮是診斷線索，並提示應做電生理檢查；ffERG 通常顯示振幅明顯降低。p.120
• 隨病程進展，視網膜小動脈變細、RPE 變薄且斑駁、ONH 萎縮；視力喪失通常嚴重。p.120
• CAR 最常由 small-cell lung carcinoma（小細胞肺癌）引起，但也有乳癌、子宮癌、子宮頸癌與其他肺癌的報告⁠^Q1104。p.120
• 懷疑 CAR 時，可考慮檢測血清抗視網膜蛋白抗體（理想上同時以 Western blot 與 immunohistochemical analysis（免疫組織化學）分析）；但大多數抗視網膜抗體不具特異性，且常見於健康人⁠^Q1104。p.120
• Recoverin 抗體是特性最明確、最具特異性的抗體，但見於少數 CAR 病人；若 antirecoverin 抗體陰性而臨床仍高度懷疑 CAR，眼科醫師應尋找潛在癌症⁠^Q1104。p.120
• Fig 5-6：ffERG 在 scotopic 條件下無法記錄，maximum combined response 幾乎消失；眼底照可見輕微小動脈變細，左眼另有黃斑 drusen（隱結）與少量 epiretinal membrane（視網膜前膜）。p.121

Melanoma-associated retinopathy（MAR，黑色素瘤相關視網膜病變）

• 罕見症候群，主要侵犯 rod bipolar cells（桿細胞雙極細胞）⁠^Q519。p.120
• 典型發生於先前已診斷 melanoma 的病人，數週至數月內進展。p.120
• 視力、色覺與中央視野初期常正常，伴明顯的雙側周邊視野缺損；對應症狀為 photopsia 與 nyctalopia⁠^Q519。p.120
• 眼底可能正常，或可見 RPE 不規則、視網膜小動脈變細或 ONH pallor（蒼白）。p.123
• ffERG 顯示 rod 功能異常，但典型為 electronegative pattern：b 波選擇性受損（尤其是 mixed rod–cone response），表示內層視網膜功能異常⁠^Q519。p.123
• Electronegative ERG 的鑑別診斷有限（CRAO 與 congenital stationary night blindness（先天性靜止性夜盲））；在急性或亞急性發作的視網膜退化病人中，提示 MAR。p.123
• mfERG 型態相對保留，因為 MAR 主要影響 rod 功能⁠^Q519。p.123
• Fig 5-7：60 歲病人，6 個月病史的 photopsia、nyctalopia 與雙眼周邊視力下降；視野各眼輕度縮窄；眼底除細微小動脈變細外無特殊；ffERG 為 cone 反應邊緣、rod 反應無法記錄、mixed rod–cone 反應 b 波降低 → 此 electronegative pattern 表示內層視網膜功能異常；全身檢查發現大腿色素病灶，病理證實為 melanoma⁠^Q519。p.122

Nonparaneoplastic autoimmune retinopathy（npAIR，非副腫瘤性自體免疫視網膜病變）

• 表現多變，與 CAR 相似，可包括視力下降、周邊視野缺損、positive visual phenomena（正性視覺現象）或 nyctalopia；ERG 發現也多變，可顯示 cone 或 rod 功能異常⁠^Q1104。p.123
• 只有在完整的全身檢查排除隱匿性惡性腫瘤後，才應診斷 npAIR。p.123
• npAIR 相關抗體標的與 CAR 重疊，例外是 recoverin：npAIR 預期不會陽性；npAIR 相關抗體不具特異性⁠^Q1104。p.123

出處 p.120, p.123