Ch.9 Posterior Uveitis: The White Dot Syndromes 後葡萄膜炎：白點症候群

一、定義與白點症候群總論

重點摘要（Highlights）

• White dot syndromes（白點症候群）：非感染性的發炎性 chorioretinopathy（脈絡膜視網膜病變），通常沒有合併全身性發炎疾病。p.165
• 懷疑白點症候群的病人應評估 tuberculosis（TB，結核）與 syphilis（梅毒）⁠^Q1433。p.165
• 診斷主要依據眼科檢查與影像的臨床特徵，沒有確診性檢查（no confirmatory diagnostic tests）；許多白點症候群需要全身性 immunomodulatory therapy（IMT，免疫調節治療）。p.165
• Autoimmune retinopathy（AIR，自體免疫性視網膜病變）的診斷與處置有挑戰性：大多數血清 antiretinal antibodies（抗視網膜抗體）的意義不明，且對其他眼內發炎所用的治療反應可能不佳。p.165

Posterior uveitis（後葡萄膜炎）的定義

• 主要侵犯 retina 和／或 choroid 的眼內發炎；玻璃體中雖可見發炎細胞，但主要發炎部位必須在視網膜或脈絡膜才算 posterior uveitis。p.165
• 合併血管阻塞的 retinal vasculitis（視網膜血管炎）也歸為 posterior uveitis。p.165
• Macular edema、peripheral retinal vasculitis、optic disc edema 等後段表現，除非同時有視網膜或脈絡膜發炎病灶，否則不代表 posterior uveitis 或 panuveitis；例如 HLA-B27 相關 anterior uveitis 出現 macular edema，仍不重新歸類為 posterior uveitis。p.165

本章涵蓋的疾病

• 白點症候群：birdshot chorioretinopathy、APMPPE、serpiginous choroiditis、multifocal choroiditis and panuveitis、punctate inner choroiditis、subretinal fibrosis and uveitis syndrome、MEWDS、acute retinal pigment epitheliitis、AZOOR、acute idiopathic maculopathy。p.165–166
• AIR 不是白點症候群，但因推測為免疫媒介的視網膜退化，且與白點症候群有共同症狀（視力下降、scotomas、photopsias）而納入本章；有全身表現的 posterior uveitis／panuveitis 見第 10 章。p.166

白點症候群總論

• 特徵：多發、分散的 yellow-white lesions（黃白色病灶），位於 retina、outer retina、RPE、choriocapillaris 和／或 choroid 層；各症候群病灶型態不同，但有部分重疊。p.166
• 症狀：photopsias（閃光感）、視力模糊、nyctalopia（夜盲）、floaters、enlarged blind spot（盲點擴大）、視野缺損；可能有 viral prodrome（病毒感染前驅症狀）。p.166
• 雖然雙眼或不對稱表現為典型，單眼侵犯也會發生。p.166
• 病因不明：有人推測感染、有人主張自體免疫／發炎；病人及其家屬全身性自體免疫疾病盛行率增加，提示 immune dysregulation（免疫失調）在致病中確有角色。p.166
• 鑑別診斷含感染性（syphilis、TB、diffuse unilateral subacute neuroretinitis〔DUSN〕、ocular histoplasmosis syndrome〔OHS〕）與非感染性（sarcoidosis、sympathetic ophthalmia、Vogt-Koyanagi-Harada syndrome、intraocular lymphoma）疾病；需詳細病史、系統回顧與針對性實驗室檢查；大多數白點症候群沒有確診性檢查。p.166

二、Table 9-1 白點症候群綜合比較

族群、側別、病程

出處 ⁠^{Q1120 Q1560 Q1563}p.168–169

症狀、檢查所見、結構性併發症

出處 ⁠^Q1563p.168–169

FA、ICGA、FAF

出處 ⁠^{Q1120 Q1562 Q1563}p.168–169

OCT、電生理／視野、預後、治療

出處 p.170–171

三、Birdshot chorioretinopathy（BCR，鳥槍彈狀脈絡膜視網膜病變）

流行病學與 HLA-A29

• 又稱 birdshot uveitis、birdshot retinochoroidopathy、vitiliginous chorioretinitis；最常見於女性與北歐裔。p.167
• 發病年齡傳統為 50–60 歲；因診斷檢查進步，45 歲以下病人診斷越來越常見⁠^Q1563。p.167
• 沒有一致相關的全身疾病，但與 HLA-A29 allele 高度相關：sensitivity 96%、specificity 93%⁠^Q1120。p.167
• HLA-A29 haplotype 常見（如美國人口約 7%），而 BCR 相對罕見，所以單憑 allele 不能確診，還必須有符合 BCR 臨床特徵的 uveitis。p.167

臨床表現

• 症狀可雙眼或不對稱：視力模糊、floaters、nyctalopia、色覺障礙；病人自述症狀可能與視力測量不成比例，反映瀰漫性視網膜功能異常。p.167
• Pinwheels、sparkles、flickering lights 等不尋常視覺現象可能是輕微疾病活性的指標。p.167
• 前段發炎通常輕微或無；玻璃體通常有一些發炎細胞，但常缺乏明顯 vitreous haze。p.167
• 眼底：多發、hypopigmented、cream-colored ovoid lesions（奶油色卵圓形病灶），50–1500 μm，位於 choroid 與 RPE 層，分布於後極與 midzone；常（但非絕對）呈由視神經放射出的 nasal 與 radial 分布，常沿脈絡膜血管走行。p.167
• 初診時病灶可明顯也可很不明顯；retinal vasculitis（以血管攝影最清楚）、uveitic macular edema、視盤發炎是活動期的突出表現。p.167
• 晚期併發症：optic atrophy、macular thinning、周邊視野喪失、CNV。p.167

影像與監測

• 監測進展與治療反應的關鍵指標：FA、ICGA（可取得時）、OCT、視野；也可用連續 full-field ERG，注意 30-Hz flicker implicit time 與 scotopic b-wave amplitude。p.167
• FA 表現不一、可輕微或不特異：早期病灶可呈初期 hypofluorescence 伴輕微 late staining；大血管弓 retinal vasculitis 或瀰漫小血管滲漏、macular edema、視盤滲漏代表較明顯的活動。p.167
• ICGA 可見多發 hypocyanescent（hypofluorescent）spots，數量通常多於臨床檢查或 FA 所見。p.167
• FAF 偵測活動性 BCR 不如其他技術有用，但可能顯示 RPE 萎縮的 hypoautofluorescent 區，提示長期病程。p.167
• 視野可在視力良好、黃斑水腫輕微或無時仍有明顯缺損（Fig 9-4：61 歲女性視力 20/20 且無黃斑水腫，雙眼仍廣泛視野缺損）。p.167, p.174
• OCT 可能顯示活動徵象，例如 cystoid 或 noncystoid 黃斑增厚（noncystoid 指發炎性增厚但無明顯視網膜內液）；連續就診的 OCT change maps 最能看出變化。Enhanced depth imaging OCT 可能有助於評估早期疾病的脈絡膜增厚，結果與 ICGA 的 hypocyanescent 病灶相關。p.167, p.171
• 治療不足的晚期 BCR：OCT 可見黃斑變薄伴片狀或瀰漫 photoreceptor（ellipsoid zone）流失，以及慢性瀰漫視網膜內囊腔。p.171

鑑別診斷與病程

• 鑑別：TB、syphilis、MFCPU、APMPPE、MEWDS、OHS、AIR、intraocular lymphoma，尤其 sarcoidosis（可有型態與分布相似的脈絡膜視網膜病灶）。p.171–172
• 少數病人可能自限，但 BCR 病程特徵為慢性進行性；即使視力好、玻璃體細胞少，仍可能有進行性瀰漫發炎性視網膜退化，表現為視野喪失與 full-field ERG 異常。p.172
• 若只追蹤視力會漏掉疾病進展；早期積極控制發炎可能改善臨床結果。p.172

治療

• 因病程慢性，多數病人預期需長期 IMT：methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine、cyclosporine、tacrolimus 和／或 TNF-α inhibitors。p.175
• 全身和／或局部類固醇注射可作為 IMT 生效前的 bridge：IMT 通常 2–4 個月有部分改善，最多 6–12 個月達完整效果；依個別反應，調整 IMT 處方可能更久，部分病人可能需合併治療，通常為 antimetabolite 加 anti-TNF agent。p.175
• 長效玻璃體內 fluocinolone acetonide insert（0.18 mg）或 implant（0.59 mg）：可用於無法耐受全身治療者（單獨使用可能不足），或與全身治療合併處理 breakthrough inflammation。p.175
• 無症狀或症狀輕微、且無黃斑水腫、血管攝影水腫或血管炎、視野／ERG 異常等客觀所見者可密切追蹤；但大多數 BCR 病人需要類固醇與 corticosteroid-sparing IMT。p.175

四、Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy（APMPPE，急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變）

病因與相關疾病

• 發炎性疾病，表現為 choriocapillaritis（脈絡膜微血管炎）合併續發 RPE 侵犯；健康男女發生率相等，通常在 50 歲以前⁠^Q1560。p.175
• 病因了解不多，病人可能有 viral prodrome；感染相關：group A streptococcus、adenovirus type 5、TB、Lyme disease、mumps virus；也有 varicella、hepatitis B、swine flu、meningococcus 疫苗接種後的報告。p.175
• 非感染相關：erythema nodosum、granulomatosis with polyangiitis、polyarteritis nodosa、scleritis 與 episcleritis、sarcoidosis、ulcerative colitis。p.175
• 與 cerebral vasculitis（腦血管炎）有罕見但可能致命的關聯：APMPPE 合併頭痛等 CNS 症狀者，應緊急神經評估，包括神經影像與腦脊髓液檢查。p.175
• 多數 APMPPE 病人沒有主要的眼外表現，但上述關聯凸顯需仔細詢問症狀並視需要轉介。p.175

臨床表現與影像

• 典型表現為突發單眼 photopsias 與視力下降；對側眼可在數天至數週內受侵⁠^Q1719。p.175
• 前段發炎缺乏或輕微，vitritis 通常輕微⁠^{Q1719 Q1036}。p.175
• 眼底：大的、扁平、yellow-white、侵犯 RPE 的 placoid lesions（板狀病灶）分布於後極，大小 1–2 disc areas；新周邊病灶可呈線狀或放射狀排列；病灶快速演變是本病特徵。p.175–176
• 可有 papillitis，但 macular edema 不常見；其他非典型表現：retinal vasculitis、視網膜血管阻塞、視網膜新生血管、exudative retinal detachment。p.176
• RPE 病灶通常在 2–6 週內消退，留下程度不一的脫色素與色素團塊。p.176
• FA（急性期）：早期 hypofluorescent、晚期 hyperfluorescent staining；病灶走向 RPE 脫色素與流失時，早期 hypofluorescence 轉為 transmission hyperfluorescence 伴 late staining。p.176
• ICGA：急性與不活動期都可見脈絡膜 hypocyanescence，且下方脈絡膜血管 hypervisualization；不活動期病灶縮小。FA 與 ICGA 上灌流異常都比上方的 placoid 病灶更多。p.176
• FAF 落後於臨床病灶出現，且數量少於臨床病灶；初期 hyperautofluorescent，之後可能轉為 hypoautofluorescence。p.176
• OCT（急性病灶）：外層視網膜高反射，以及 subretinal 或 intraretinal fluid；消退時可見外層視網膜與 photoreceptor 流失⁠^Q1719。p.176

鑑別診斷

• APMPPE 是臨床診斷，依檢查與 FA、ICGA、FAF、OCT 等輔助檢查；活動期鑑別：syphilis、TB、pneumocystis choroiditis、endogenous fungal endophthalmitis、sarcoidosis、choroidal metastasis 或 lymphoma⁠^Q1433。p.177
• APMPPE、ampiginous、serpiginous 的活動病灶外觀可能相似，但 APMPPE 通常為急性、不復發（nonrecurring），ampiginous 與 serpiginous 則是緩慢、進行性⁠^{Q1433 Q1560}。p.177
• 活動期 APMPPE 的 OCT 可類似 VKH 的 serous retinal detachment，但其他臨床特徵應可區分。p.177
• 不活動的 APMPPE 疤痕可類似 MFCPU 與 PIC 病灶，但這兩者通常不列入活動期 APMPPE 的鑑別。p.177

預後與治療

• 多數預後良好，6 個月內視力恢復到 20/40 或更好；但 20% 留有殘餘視覺功能異常⁠^Q1433。p.177
• 視力喪失危險因子：初診即侵犯 fovea、初診年齡較大、單眼疾病、初發眼與對側眼受侵間隔較長、復發。p.177
• 病人常僅予觀察；可考慮類固醇加速病灶消退，尤其黃斑大範圍侵犯者；合併 CNS vasculitis 時，應立即全身類固醇以降低 CNS 罹病率與死亡率⁠^Q1433。p.177

五、Serpiginous choroiditis（匐行性脈絡膜炎）

概論

• 又稱 geographic 或 helicoid choroidopathy；罕見、慢性、持續進行（relentlessly progressive）的 posterior uveitis，成年男女發生率相等⁠^Q1560。p.178
• 推測為免疫媒介的阻塞性血管炎（immune-mediated occlusive vasculitis）；與全身疾病的關聯不一致，但有 Crohn disease、sarcoidosis、polyarteritis nodosa 病人的報告。p.178
• TB 可造成 serpiginous-like choroiditis，所以所有疑似 serpiginous choroiditis 的病人都應檢測 TB 暴露⁠^Q1103。p.178

臨床表現

• 表現為視力下降、無痛性 paracentral scotomas、前房安靜、玻璃體細胞極少或無⁠^Q1103。p.178
• 通常雙眼，但可不對稱⁠^Q1103。p.178
• 活動性 gray-white 或 creamy yellow 的 RPE 層病灶起於 peripapillary 區，以蛇行或偽足狀方式進展；但三分之一病人可能為 macular serpiginous choroiditis，病灶主要起於黃斑部而非視盤周圍。p.178
• 未治療時病灶緩慢演變為視網膜、RPE、choriocapillaris 萎縮區，常伴纖維化和／或色素增生。p.178
• 新活性通常出現在疤痕病灶的邊緣，可伴淺層視網膜下液；最多 25% 病人在舊疤痕邊緣發生 CNV⁠^Q1103。p.178

影像

• FA：活動病灶或病灶邊緣呈整個活動區早期 hypofluorescence，之後晚期 hyperfluorescent staining⁠^Q1120。p.178
• 疤痕病灶早期 FA：邊界銳利，有 hypofluorescence（choriocapillaris 流失與 RPE hyperplasia 遮蔽）與 transmission hyperfluorescence（RPE 萎縮）；晚期為萎縮及增生 RPE 與纖維化的染色，邊界清楚（活動中染色／滲漏病灶邊界較模糊）。p.178
• ICGA：急性與陳舊病灶在所有時相皆為 hypocyanescence，且可顯示比 FA 更廣的侵犯範圍⁠^Q1103。p.178
• 活動 CNV：FA 早期 hyperfluorescence 伴 late leakage，ICGA 為 hypercyanescence。p.178
• FAF 對監測也非常有用：不活動疤痕病灶 hypoautofluorescent，新活動病灶 hyperautofluorescent。p.178
• OCT：活動病灶視網膜厚度正常或略增（外層結構高反射、模糊、增厚），下方脈絡膜通常增厚，可有淺層視網膜下液；疤痕病灶則視網膜變薄、外層結構流失，因 RPE 萎縮透光增加而有較深層、片狀脈絡膜高反射。p.178

治療與擬似疾病

• 病程為離心性擴展、進行性脈絡膜視網膜疤痕，常視力預後差。p.178
• 初始治療通常需全身和／或局部類固醇使活動病灶安靜，尤其威脅 fovea 者；早期加上全身 IMT 可減少進展與復發，改善長期預後⁠^Q1103。p.178–180
• 全身 IMT 選擇：antimetabolite 合併 T-cell inhibitor；cyclophosphamide 或 chlorambucil 細胞毒性治療（副作用較其他 IMT 嚴重，但已證實可誘導長期、不需用藥的緩解）；TNF inhibitors（TB 檢驗陰性和／或 TB 已治療時才可考慮）⁠^Q1103。p.180
• Inflammatory CNV 的輔助治療：anti-VEGF 和／或玻璃體內類固醇。p.180
• 推定免疫媒介的 serpiginous choroiditis 必須與可模擬它的感染區分：罕見擬似包括 herpetic 或 syphilitic choroiditis 以及 TB；tuberculous uveitis 可表現為 multifocal serpiginoid choroiditis 或 serpiginous-like choroiditis，所以所有具 serpiginous uveitis 特徵者都應做 TB 篩檢⁠^Q1103。p.180
• TB-associated serpiginous-like choroiditis需四合一抗結核藥物治療，並可能需類固醇與 IMT 處理感染後發炎。p.180

六、Ampiginous choroiditis（relentless placoid chorioretinitis）

• 少見，兼具 serpiginous choroiditis 與 APMPPE 的特徵；男女皆可，通常 10–50 歲，表現 floaters、photopsias、paracentral scotomas、視力下降，以及程度不一的前段發炎與 vitritis。p.180
• 急性 creamy-white placoid 病灶在臨床與血管攝影上類似 serpiginous 與 APMPPE 的活動病灶；如同 serpiginous，可在疤痕病灶邊緣或 de novo 發生；未治療病灶演變為脈絡膜視網膜萎縮，晚期可與 serpiginous 無法區分（包括發生 CNV）。p.180
• FA 上 ampiginous 的活動與疤痕病灶與 serpiginous 基本相同，但病程不同。p.180
• 差異：ampiginous 活動病灶常多發且彼此分開（serpiginous 起於單一位置且聚集）；ampiginous 病灶出現在周邊且可早於後極病灶，黃斑病灶不像 serpiginous 那樣由 peripapillary 區放射出。p.180–181
• 長期慢性活動期可出現 >50 個多發病灶，遍布眼底，在 2 年期間進展。p.181
• 治療依嚴重度與病程：全身和／或局部類固醇、全身 IMT 和／或 anti-VEGF；疑似 ampiginous 應排除 TB-associated serpiginous-like choroiditis。p.181

七、Multifocal choroiditis with panuveitis（MFCPU，多發性脈絡膜炎合併全葡萄膜炎）

MFCPU、PIC、SFU 的分類觀點

• MFCPU、PIC、SFU 是特徵相似的一組白點症候群：部分權威傳統上視為不同疾病，另一些則視為同一疾病（常稱 multifocal choroiditis）的連續光譜，另外描述是否有纖維化或 panuveitis；本章將三者視為不同疾病。p.182

流行病學與病因

• 特發性發炎疾病，侵犯 choroid、retina、vitreous；最常見於年輕近視女性（平均約 30 歲，範圍 10–70 歲）。p.182
• 歸為 posterior uveitis，因主要發炎在脈絡膜，任何伴隨的前房或玻璃體發炎通常輕微⁠^{Q1036 Q1120 Q1560}。p.182
• 通常雙眼，可不對稱；病毒病因未證實，但部分病例牽涉 herpes simplex 與 Epstein-Barr virus，可能作為自體免疫過程的觸發；組織學上脈絡膜 B 和／或 T 淋巴球增加等不同所見，提示不同免疫路徑可能產生相似表型。p.182

臨床表現與影像

• 症狀：floaters、photopsias、blind-spot enlargement、視力下降。p.182
• 檢查：多發卵圓或圓形病灶，通常 >125 μm（Table 9-1 寫 50–200 μm），位於 RPE 或 inner choroid，可在眼底任何區域，但大多在 peripapillary。p.168, p.182
• 急性病灶 white-yellow、不透明；轉為萎縮疤痕時呈「punched-out appearance」（白色中心、邊界清楚、可能色素化）；也可有周邊條紋或線狀排列病灶與 peripapillary 色素萎縮⁠^{Q988 Q1562}。p.182
• 部分病人一眼像 PIC、另一眼像 MFCPU；併發症：macular edema、CNV、epiretinal membrane、macular subretinal fibrosis。p.182
• FA：急性活動病灶早期 hypofluorescence、late staining；萎縮疤痕呈 transmission defects（早期 hyperfluorescence、晚期淡去）；早期 hyperfluorescence 伴 late leakage 可能代表 macular edema 或 CNV。p.182
• ICGA：如同 BCR，活動 MFCPU 的 mid-phase hypocyanescent 病灶比臨床檢查或 FA 更多；病灶常聚集於視神經周圍，與視野的盲點擴大相關；多數在發炎消退後淡去。p.182
• FAF：表現不一，常在與其他影像對照並長期追蹤時最有用；活動期可見全 hyperAF 病灶、hyperAF 邊緣伴中央 hypoAF，或 hypoAF 病灶比不活動期變大；FAF 病灶常比臨床所見更小、更多。p.182–183
• OCT（活動病灶）可能顯示：RPE 隆起、上方外層視網膜破壞、subretinal hyperreflective material、下方脈絡膜高反射。p.183

鑑別診斷

• 鑑別：sarcoidosis、syphilis、OHS、TB、PIC、BCR。p.183
• MFCPU 病灶比 PIC 大，且 PIC 通常缺乏前房與玻璃體發炎⁠^{Q979 Q1036 Q1120}。p.183
• 與 birdshot 比較：MFCPU 病灶較小、較分散或「punched out」；病人通常較年輕，且 HLA-A29 檢驗陰性。p.183
• 與 OHS 比較：兩者都可有周邊脈絡膜視網膜條紋與 peripapillary 色素萎縮及增生；但 OHS 除非合併 CNV，通常不造成前段或玻璃體發炎，也不造成明顯 subretinal fibrosis⁠^Q988。p.183

治療

• 目標：減少導致視力喪失的進行性 RPE 萎縮與黃斑 subretinal fibrosis；未治療自然病程差，應積極治療，包括全身 IMT。p.183–185
• 一項 MFCPU 病人的大型回溯世代研究：IMT 與後極併發症風險降低 83%、視力 20/200 或更差的風險降低 92% 相關。p.185
• 全身、眼周、玻璃體內類固醇常可短期使病灶安靜；長期控制常需 antimetabolites、T-cell inhibitors 和／或 TNF inhibitors；部分病例玻璃體內 fluocinolone implant 可能有效。p.185
• Inflammatory CNV 可用玻璃體內 anti-VEGF 輔助；以類固醇和／或全身 IMT 控制葡萄膜炎活性可能免除持續 anti-VEGF 注射。p.185

八、Punctate inner choroiditis（PIC，點狀內層脈絡膜炎）

流行病學與表現

• 特發性多灶 chorioretinopathy，侵犯 outer retina、RPE、inner choroid；主要侵犯近視女性，發病年齡中位數約 30 歲（Table 9-1：20–40 歲、女性 90%）⁠^Q979。p.169, p.185
• 症狀：metamorphopsia、paracentral scotomas、photopsias、視力喪失；通常雙眼但常不對稱。p.185
• Yellow-white spots 通常比 MFCPU 小（100–300 μm），大多侷限於後極（posterior pole）⁠^Q979。p.185
• PIC 通常缺乏前房與玻璃體發炎（Table 9-1：vitritis absent）⁠^{Q979 Q1036}。p.169, p.183
• 不活動病灶在臨床上可能很不明顯，部分轉為邊界清楚、萎縮、色素增生程度不一（variably hyperpigmented）的疤痕。p.185
• 與 MFCPU 相比，PIC 病人較可能以 CNV 表現，但較不可能雙眼視力喪失（Table 9-1：CNV 17%–40%）。p.169, p.185

影像

• FA（活動發炎病灶）：早期 hypofluorescence 或 hyperfluorescence，之後 late staining；不活動病灶呈 transmission hyperfluorescence；CNV 為早期 hyperfluorescence 區，常有周圍 hypofluorescence 環⁠^Q979。p.185
• ICGA：活動與不活動病灶皆 hypocyanescent；活動發炎時 hypocyanescent 病灶變大，病灶間可見 hypocyanescent mottling。p.185
• FAF：PIC 病灶 hypoautofluorescent；活動時可輕微變大和／或出現 hyperautofluorescent 邊緣或 halo，活性消退後退去。p.185
• OCT（早期活動病灶）：RPE 局部高反射隆起，常伴上方外層視網膜破壞；病灶可穿破 RPE，在 outer plexiform layer 下形成駝峰狀結節。p.187
• 急性病灶消退後：外層視網膜與 inner choroid 組織流失；可出現 focal choroidal excavation，outer plexiform layer 與內層視網膜呈 V 形疝入脈絡膜。活動 CNV 有視網膜下與視網膜內液；OCT angiography 也可協助辨識 CNV。p.187

治療

• 部分病例活動病灶可能不經抗發炎治療而消退，治療可僅限間歇玻璃體內 anti-VEGF。p.187
• 類固醇和／或全身 IMT 的適應症：威脅視力位置的新出現或持續活動發炎病灶，或對玻璃體內 anti-VEGF 反應不完全。p.187
• 以全身 IMT 控制 PIC 發炎時，即使有 perifoveal CNV，視網膜功能與視力仍可能改善。p.187

九、Subretinal fibrosis and uveitis syndrome（SFU，視網膜下纖維化與葡萄膜炎症候群）

• 極罕見的特發性 panuveitis，描述於健康、20–40 歲、近視女性。p.187
• 通常雙眼，前房發炎程度高（high-grade）、vitritis 輕至中度。p.187
• 急性病灶類似早期 MFCPU：white-yellow 病灶（50–500 μm）位於 RPE 層，分布自後極至中周邊；可淡去而 RPE 破壞極少、變萎縮，或融合成多片大範圍 subretinal fibrosis。p.187–188
• 也可發生 serous 與 hemorrhagic retinal detachment、macular edema、CNV。p.188
• 組織學：脈絡膜淋巴球性 granulomatous infiltration、視網膜明顯 gliosis 與 subretinal fibrosis，提示免疫媒介破壞 RPE 後纖維化。p.188
• FA 與 OCT 都有助於診斷：FA 可能顯示早期 blocked choroidal fluorescence 與 hyperfluorescence 交替，之後 late staining；OCT 可能顯示視網膜水腫、subretinal fluid、subretinal fibrosis。p.188
• 鑑別：syphilis、TB、sarcoidosis、APMPPE、ampiginous choroiditis、serpiginous choroiditis、sympathetic ophthalmia、toxoplasmosis、OHS、pathologic myopia。p.188
• 可在數月至數年間進展，預後 guarded；早期積極 IMT 可能減緩或停止進展；近期報告中 rituximab 等生物製劑有部分療效。p.188

十、Multiple evanescent white dot syndrome（MEWDS，多發性一過性白點症候群）

流行病學

• 罕見特發性 posterior uveitis，侵犯 outer retina 與 RPE；典型病人為年輕女性（平均發病 28 歲），中度近視；可能有前驅病毒感染（Table 9-1：viral prodrome 50%、年齡 10–50、F > M 3:1）⁠^Q1561。p.169, p.188
• Table 9-1 側別：usually unilateral（通常單眼）⁠^{Q1002 Q1120 Q1560}。p.169

臨床表現

• 症狀：photopsias、paracentral scotoma、視力下降（可差至 20/200）；也可能有 relative afferent pupillary defect⁠^Q1561。p.188
• 檢查：分散的 white-to-orange spots（100–200 μm），位於深層視網膜或 RPE；病灶短暫且可能不明顯，典型分布在 perifoveal 與 peripapillary，也可延伸到周邊⁠^Q1002。p.189
• Fovea 常呈顆粒狀、點狀外觀，稱 peau d'orange；此外觀在視網膜病灶淡去後仍可持續⁠^{Q988 Q1002 Q1562}。p.189
• 前段發炎輕微或無；可有輕度 vitreous cell、optic nerve edema、vascular sheathing。p.189
• 病灶與 foveal granularity 通常在數週內隨視力恢復而消退⁠^Q1002。p.189

影像與電生理

• MEWDS 病灶常被形容為 wreathlike（花環狀）：FA 上 late-staining 的 punctate hyperfluorescent 病灶在高倍下每個像小花環；病灶也常在後極排成花環狀⁠^{Q1562 Q1563}。p.189
• 即使病灶在臨床上很不明顯或已消退，仍可在 FAF（hyperautofluorescence）與 ICGA（hypocyanescent）上看到；ICGA 的 hypocyanescence 區比 FA 的 hyperfluorescent 病灶更大、更多⁠^{Q1562 Q1563}。p.189
• 視野異常：generalized depression、paracentral 或 peripheral scotomas，和／或 enlarged blind spot⁠^Q1561。p.189
• ERG：a-wave 與 early receptor potential amplitude 降低，兩者皆可逆；multifocal ERG 與 EOG 將病變定位於 RPE–photoreceptor complex，而非 choroid。p.189
• OCT：photoreceptor inner/outer segment line 高反射和／或破壞，也會隨時間恢復；foveal granularity 對應外層視網膜結構破壞，結構重建與視力改善相關。p.189

預後

• 通常不需治療；1–2 個月後視力通常回到基準，影像異常大多消退⁠^Q1002。p.190
• 但殘餘 photopsias 與 blind-spot enlargement 可持續數月⁠^Q1561。p.190
• 復發罕見；黃斑中央侵犯明顯或多次復發時，可考慮局部或全身治療，或考慮其他診斷⁠^Q1561。p.190

相關疾病與 AMN

• MEWDS 曾與 MFCPU、AZOOR、acute macular neuroretinopathy（AMN，急性黃斑神經視網膜病變）相關聯。p.190
• AMN 過去被視為白點症候群，因病人族群與症狀相符；但多模影像提示 AMN 是黃斑部 deep capillary plexus 的微血管事件，而非原發發炎過程（詳見 BCSC 12）⁠^Q1432。p.190–192
• BCSC 5：AMN 被認為是視網膜 deep capillary plexus 的局部缺血，造成 photoreceptor outer nuclear layer 與 ellipsoid zone 損傷，高解析 OCT 可見正常型態破壞與高反射帶；paracentral acute middle maculopathy（PAMM）則源自較淺層微血管層缺血，表現為 inner nuclear layer 的高反射帶⁠^Q1432。BCSC 5 p.120

十一、Acute retinal pigment epitheliitis（ARPE，Krill disease）

• 良性、自限、急性發作的 RPE 發炎；最罕見的白點症候群之一；男女相等。p.192
• 15–40 歲，表現視力喪失、中央 metamorphopsia 與 scotomas，通常單眼（75%）。p.192
• 病灶在 6–12 週內自行消退，通常觀察不治療；視力預後良好。p.192
• 眼底：後極深層視網膜成群的小 dark-gray 或 black spots（100–200 μm），外圍有黃色 halo；之後 halo 消失，可出現色素團塊；vitritis 輕微或無。p.192
• FA（發病不久）：病灶中央 hypofluorescence 伴 lacy hyperfluorescent 邊緣，形成 honeycomb effect（蜂巢狀）；較舊病灶可早晚期 hyperfluorescence 而無滲漏。p.192
• FAF 不一但常為 hyperautofluorescent；ICGA：早期與中期黃斑片狀 hypercyanescence，晚期黃斑 hypercyanescent halo；OCT：ellipsoid zone 與 RPE 內層短暫破壞；視野：central scotoma。p.192
• ERG 正常而 EOG 異常，提示病變起源於 RPE。p.192

十二、Acute zonal occult outer retinopathy（AZOOR，急性區域性隱匿性外層視網膜病變）

概論

• 發炎性外層視網膜退化，常以臨床上正常外觀的眼底表現⁠^Q1434。p.193
• Photopsias 通常明顯，描述為 pulsations、windmills、bubbles、sprays 或 sparkles。p.193
• 平均發病 37 歲，76% 為女性；早期臨床檢查所見有限，診斷常延誤⁠^Q1434。p.193
• 初診時常為單眼，但多數最終對側眼也受侵⁠^Q1434。p.193
• 早期鑑別：optic neuritis、視神經壓迫病灶、pituitary 或顱內腫瘤、paraneoplastic 與 nonparaneoplastic AIR；也包括 MEWDS、DUSN、遺傳性視網膜退化⁠^Q1434。p.193

臨床表現與檢查

• 初期視力良好；無前段發炎，可有輕度玻璃體細胞。p.193
• 初診眼底大致正常，之後可見以視盤為中心、侵犯外層視網膜的 white annular ring（直徑 3–5 mm）；再之後後極與 midzone 出現輕微 RPE 顆粒化和／或脫色素島，有時伴血管變細或鞘化。p.193
• FAF：RPE 與 choriocapillaris 萎縮區 hypoautofluorescence；病灶邊緣持續或進行的活性可因含 lipofuscin 細胞（在 RPE 細胞死亡前出現）而 hyperautofluorescent；亞急性活動區可有斑點狀 hyperAF，萎縮後轉為 hypoAF。p.193
• FA：早期通常正常，最終受侵 RPE 呈 hyperfluorescent window defects。p.193
• OCT：受侵區 ellipsoid zone 流失或不規則⁠^Q1434。p.193–194
• ERG：photoreceptor–RPE complex 與 inner retina 都有功能異常，包括 30-Hz flicker ERG 延遲與 EOG light rise 降低（Table 9-1：ERG、mfERG abnormal）⁠^Q1434。p.171, p.194
• 視野缺損對應受侵視網膜區，可為 central、arcuate、ring scotoma，水平或垂直 hemianopia，或任何組合（Table 9-1：temporal、superior defects、enlarged blind spot）⁠^Q1434。p.171, p.194

預後與治療

• 病程數月至數年，但約 75% 病人視野喪失常會穩定。p.194
• 一項大型長期病例回顧提示：68% 眼維持 20/40 或更好，但 27% 降至 20/200 或更差。p.194
• 全身類固醇或 IMT 是否改變病程或視力結果不明確；但進行性 RPE 或視野喪失者，可考慮長期 IMT 和／或長效類固醇植入物。p.194

十三、Acute idiopathic maculopathy（AIM，急性特發性黃斑病變）

• 通常單眼（unilateral AIM），表現急性中央視力喪失（如 20/200），合併黃斑 subretinal fluid。p.194–195
• 病人通常 20–40 歲，可有 viral prodrome；部分同時有 hand-foot-and-mouth disease（與 coxsackievirus 相關）；成人病人可能曾接觸手足口病的孩童。p.195
• 檢查：黃斑混濁黃色 subretinal fluid；下方 RPE 可呈黃白灰色且增厚；可有少量視網膜內出血；前房與玻璃體細胞極少或無。p.195
• OCT：subretinal fluid 伴視網膜下高反射碎屑；FA：中央病灶早期 hypo- 或 hyperfluorescence，之後 RPE 晚期點狀高螢光染色與 subretinal space 染劑 pooling；ICGA：hypocyanescent。p.195
• 鑑別：central serous chorioretinopathy、choroidal infarction、CNV、VKH、sympathetic ophthalmia、serpiginous choroiditis、APMPPE、posterior scleritis、syphilis。p.195
• 預後依 RPE 損傷程度而不一；黃斑 subretinal fluid 通常自行且相當快速消退；之後典型可見黃斑殘餘 RPE 色素減少與顆粒化，或中央色素增加、周圍色素減少的 bull's-eye RPE 型態。p.195–196
• 若發生 subfoveal RPE 退化或 CNV，視力結果可能差；通常觀察不治療，但明顯視力喪失或病灶消退緩慢者可考慮口服類固醇。p.196

十四、Autoimmune retinopathy（AIR，自體免疫性視網膜病變）

定義與分類

• 罕見、推測免疫媒介的視網膜退化，特徵為視野缺損與 ERG 上的 photoreceptor 功能異常。p.196
• Paraneoplastic AIR（pAIR）包括 cancer-associated retinopathy（CAR，癌症相關視網膜病變）與 melanoma-associated retinopathy（MAR，黑色素瘤相關視網膜病變）。p.196
• Nonparaneoplastic AIR（npAIR）：無任何惡性腫瘤；課本寫女性多於男性，括號比例印為 2:3（課本所印數字前後不一致：若依 females:males 順序讀，2:3 代表女性較少）；通常 40–60 歲；約 50% 有全身自體免疫疾病。p.196

臨床表現

• 表現：進行性雙眼視力喪失、photopsias、scotomas、dyschromatopsia（色覺異常）、photoaversion（畏光）、nyctalopia（夜盲）⁠^Q1104。p.196
• 眼底初期可正常，之後可出現血管變細、RPE 破壞、視神經蒼白和／或瀰漫性視網膜萎縮；前房與玻璃體發炎缺乏或非常輕微⁠^Q1104。p.196
• FA 可見黃斑滲漏；OCT 可見黃斑變薄、ellipsoid zone 破壞、outer nuclear 與 photoreceptor layer 變薄；FAF 可見 parafoveal hyperautofluorescence 環。p.196
• 視野：central scotoma、paracentral scotoma 或視野縮窄。p.197
• ERG 可明顯異常：CAR 通常 cone 反應下降；MAR 為 photoreceptor 反應正常、隨後 b-wave 減弱，代表 on-bipolar cell 功能異常。p.197

診斷

• 傳統上主要生物標記為血清 anti-retinal antibodies（ARAs）；但近期研究顯示多數血清 ARAs 與疾病表型相關性差，引發抗體是 AIR 的原因或結果的疑問⁠^Q1104。p.197
• ARAs 也可見於健康對照、全身自體免疫疾病、其他葡萄膜炎（如 BCR、AZOOR）、AMD 與糖尿病視網膜病變；反之，也有臨床與 ERG 符合 AIR 者血清 ARA 陰性的報告⁠^Q1104。p.197
• ARA 檢測技術未標準化，各實驗室結果差異很大；許多人因此認為血清 ARAs 陽性不能自動等同 AIR 診斷⁠^Q1104。p.197–198
• AIR 是排除性診斷，考慮下列條件：相符症狀；血清 ARA 陽性；ERG 異常（± 視野缺損）；無明顯（>1+）眼內發炎；無可解釋視野或 ERG 喪失的眼底所見或其他葡萄膜炎診斷；無 retinitis pigmentosa、cone dystrophy 等遺傳性視網膜退化；無惡性腫瘤（診斷 npAIR 時）。p.198
• 懷疑 pAIR 時可考慮檢測 anti-recoverin antibodies，與 CAR 強烈相關⁠^Q1104。p.198
• CAR 最常見的相關惡性腫瘤為 small cell lung cancer（小細胞肺癌）⁠^Q1104。p.198
• 抗 transient receptor potential cation channel（TRPM1，課本印為 TRMP1；表現於 melanocytes 與視網膜 on-bipolar cells）的自體抗體，在相符臨床情境下強烈支持 MAR；但沒有這些自體抗體並不能排除 pAIR；臨床高度懷疑 pAIR 時，依年齡、性別與危險因子做癌症篩檢可能最快。p.198
• BCSC 5 補充：recoverin 抗體是特性最清楚、最特異的抗體，但只見於少數 CAR 病人；npAIR 的抗體標的與 CAR 重疊，但 recoverin 除外，npAIR 不預期為 recoverin 陽性⁠^Q1104。BCSC 5 p.120, BCSC 5 p.123

治療

• 治療有挑戰性：用於其他眼內發炎的全身與局部策略對 AIR 可能沒那麼有效。p.198
• npAIR：可考慮類固醇（局部或全身）、傳統 IMT 或生物製劑（即 rituximab）⁠^Q1104。p.198
• pAIR：治療潛在惡性腫瘤是第一步；其他措施可包括全身或局部類固醇、intravenous immunoglobulin（IVIG，靜脈免疫球蛋白）和／或 plasmapheresis（血漿置換）⁠^Q1104。p.198
• 治療反應可用 OCT、FAF、視野與 ERG 評估；視網膜損傷不太可能逆轉，但可能穩定。p.198

十五、綜合比較：玻璃體發炎程度與其他章的後段感染

出處 ⁠^{Q1036 Q1120 Q1719 Q979}p.167–196

• BCSC 9 第 12 章：acute retinal necrosis（ARN，急性視網膜壞死）起始有明顯前段發炎與大量玻璃體細胞浸潤及 haze，2 週內演變出 occlusive retinal arteriolitis、vitritis 與多灶黃白色周邊視網膜炎的典型三聯徵；ARN 為臨床診斷，aqueous 或 vitreous 的 PCR 可用來確定病因，推定 ARN 時通常 aqueous 採樣即足夠⁠^Q1036。BCSC 9 p.259, BCSC 9 p.260
• Progressive outer retinal necrosis（PORN，進行性外層視網膜壞死）是 ARN 的型態變異，見於嚴重免疫抑制（最常為進展期 AIDS，CD4+ ≤ 50 cells/μL）；最常見病因為 VZV，也曾分離出 HSV；與 ARN 不同，後極可早期受侵、通常沒有明顯玻璃體細胞與 haze，視網膜血管至少初期侵犯極少⁠^Q1036。BCSC 9 p.262
• AIDS 病人的眼弓漿蟲症：常伴隨活動病灶的視網膜脈絡膜疤痕可能沒有，且可能難與 ARN、壞死性皰疹視網膜炎或梅毒視網膜炎區分；確診可能需前房水與玻璃體檢體做培養與 PCR⁠^Q1036。BCSC 9 p.308