Ch.13 Ocular Involvement in HIV Infection and AIDS 人類免疫不全病毒感染與愛滋病之眼部侵犯

一、AIDS 與眼部表現總論

Acquired immunodeficiency syndrome（AIDS，後天免疫缺乏症候群）

• AIDS 由 HIV（human immunodeficiency virus，人類免疫缺乏病毒）引起：HIV 感染並耗竭 CD4+ helper T lymphocytes（輔助型 T 淋巴球） → CD4+ T 淋巴球流失造成嚴重免疫缺陷 → 續發 opportunistic infections（伺機性感染）⁠^{Q1 Q82}。p.303
• HIV 屬於 retrovirus（反轉錄病毒）家族；HIV 優先感染 T lymphocytes，尤其是 helper T（CD4+）lymphocytes；in vitro 可感染成熟 T 淋巴球，但其他細胞也可成為目標；CD4 是此亞群的表型標記⁠^{Q1 Q82}。BCSC 1 p.276
• HIV 曾在 tears（淚液）、conjunctival epithelial cells（結膜上皮細胞）、corneal epithelial cells（角膜上皮細胞）、aqueous humor（房水）與 retina（視網膜，包括視網膜血管內皮）中被發現；經由眼科檢查或眼科器材傳染 HIV 尚未有文件記錄⁠^Q82。BCSC 1 p.279

Ophthalmic manifestations（眼部表現）

• 眼部表現可能是播散性全身 HIV 感染／AIDS 的第一個徵象，報告中最多 70% 的感染者出現眼部表現⁠^Q1101。p.303
• 眼部表現包括：① HIV-related microangiopathy（HIV 相關視網膜微血管病變）；② 病毒、細菌、寄生蟲、黴菌的 opportunistic infections；③ 眼瞼與結膜的 Kaposi sarcoma（卡波西肉瘤）；④ lymphoma（淋巴瘤），主要侵犯視網膜和／或玻璃體（vitreoretinal lymphoma，玻璃體視網膜淋巴瘤）、眼附屬器與眼眶；⑤ 結膜 squamous cell carcinoma（鱗狀細胞癌）⁠^Q1047。p.303
• 有報告提示 HIV 感染本身可能引起 anterior 或 intermediate uveitis（前或中間葡萄膜炎），對 corticosteroids（類固醇）無反應，但在 antiretroviral therapy（ART，抗反轉錄病毒治療）後改善⁠^Q1047。p.303
• 本章重點（Highlights）：AIDS 造成的 microangiopathy 稱為 HIV retinopathy，與較高 viral load（病毒量）及較低 CD4+ T 淋巴球數相關；CMV retinitis、Pneumocystis jirovecii choroiditis、Cryptococcus neoformans choroiditis 等伺機感染造成的葡萄膜炎，自 ART 問世後已較少見；vitreoretinal lymphoma 與 Kaposi sarcoma 等惡性腫瘤與 AIDS 相關。p.303

HIV retinopathy（HIV 視網膜病變）

• AIDS 病人最常見的眼部發現是 HIV retinopathy：一種 microangiopathy（微血管病變），主要特徵為 cotton-wool spots（棉絮斑）（Fig 13-1），也有 microaneurysms（微動脈瘤）與 retinal hemorrhages（視網膜出血）⁠^{Q1011 Q1101 Q1460}。p.304
• HIV 曾自人類視網膜分離出，且 HIV 的抗原在視網膜血管內皮細胞中被偵測到；HIV 的內皮感染可能在棉絮斑及其他血管變化的形成中扮演角色⁠^Q1101。p.304
• Accelerated aging（加速老化）可能是 AIDS 相關眼病的一部分：macular degeneration（黃斑部退化）與 cataract（白內障）較早發生。p.304
• Table 6-2 列出的 cotton-wool spots 病因：diabetic retinopathy、systemic arterial hypertension（全身性動脈高血壓）、HIV-associated retinopathy、severe anemia（嚴重貧血）、radiation retinopathy、sickle cell retinopathy、cardiac embolic disease、carotid artery obstructive disease、vasculitis、collagen vascular disease、leukemia（白血病）、Purtscher and Purtscher-like retinopathy、giant cell arteritis；最常見原因是 diabetic retinopathy，若在其他方面看似健康的眼底發現即使 1 個棉絮斑，也應開始檢查最可能的潛在病因⁠^Q1460。BCSC 12 p.154–155

其他可侵犯眼部的病原

• 可侵犯 AIDS 病人眼部的其他病原：CMV、HSV-1、HSV-2、VZV、Toxoplasma gondii、Treponema pallidum、Mycobacterium tuberculosis、Mycobacterium avium-intracellulare、Cryptococcus neoformans、Pneumocystis jirovecii、Histoplasma capsulatum、Candida species、molluscum contagiosum virus、microsporidia；可侵犯眼附屬器、前段或後段。p.304
• 視力損害主要發生於後段侵犯，尤其是 CMV、HSV、VZV、T gondii 或 T pallidum 造成的 retinitis（視網膜炎）。p.304

二、Cytomegalovirus retinitis（CMV 視網膜炎）

流行病學

• 在強效抗反轉錄病毒治療方案問世之前，disseminated CMV infection（播散性 CMV 感染）是 AIDS 病人最常見的伺機感染；視網膜感染是其臨床上最重要的表現，最多發生於 40% 的 AIDS 病人，通常是 CD4+ T 淋巴球 <50 cells/μL 者⁠^{Q1130 Q1119}。p.304
• 在可取得 potent combination ART 的地區，CMV 感染現已不常見；但 CMV retinitis 仍是 AIDS 病人最常見的 opportunistic ocular infection（伺機性眼部感染），偶爾是第一個被診斷出的 AIDS-defining infection（AIDS 定義性感染）⁠^{Q1011 Q1101}。p.304–305
• 在資源有限地區，尤其 Southeast Asia（東南亞），CMV 感染仍是日益增加的問題。p.305
• CMV 屬於 Herpesviridae（皰疹病毒科），為雙股 DNA 病毒；同科成員包括 HSV、VZV、Epstein-Barr virus（及 human herpesvirus 8）⁠^Q830。BCSC 9 p.255–256

臨床表現與診斷

• 早期 CMV retinitis 可表現為小的白色視網膜浸潤，外觀類似 HIV 相關視網膜病變的棉絮斑；但與 HIV 相關視網膜病變不同，CMV retinitis 未治療會持續進展。p.305
• CD4+ <50 cells/μL 的病人應每 3 個月追蹤是否發生 CMV retinitis，因為它可能沒有症狀。p.305
• Fig 13-2：AIDS 病人的 diffuse retinitis（瀰漫性視網膜炎）合併「frosted-branch」angiitis（霜枝狀血管炎）。p.305
• 對治療無反應時，aqueous 或 vitreous 檢體的 polymerase chain reaction（PCR，聚合酶連鎖反應）可能有助於區分 CMV 與 HSV-1、HSV-2 或 VZV 引起的 necrotizing retinitis（壞死性視網膜炎）；另外 toxoplasmosis 與 syphilis 可能偽裝成病毒性視網膜炎⁠^Q1011。p.305
• CMV retinitis 的診斷常依臨床外觀，診斷不明確時眼內液 PCR 可能可確診；免疫受損者的玻璃體發炎程度變化大，但常很輕微⁠^{Q1011 Q362}。BCSC 12 p.267
• CMV retinitis 是發生於免疫抑制病人的伺機感染；因宿主免疫受損，組織學上通常沒有明顯的發炎細胞浸潤；急性病灶可見腫大的視網膜細胞，含大型嗜伊紅性 intranuclear 和／或 intracytoplasmic inclusion bodies（包涵體）⁠^Q362。BCSC 4 p.176
• 非 AIDS 病人的 CMV retinitis 較可能表現為 granular form，合併明顯的前房與玻璃體發炎及 occlusive vasculitis（阻塞性血管炎）⁠^Q362。BCSC 9 p.265

治療

• CMV retinitis 的處置需要 anti-CMV therapy 加上恢復免疫功能的措施。p.305
• Anti-CMV 治療特別重要：在 CD4+ <100 cells/μL 的病人，CMV retinitis 代表死亡風險增加 2 倍（CD4+ ≥100 cells/μL 者未觀察到此效應）；resistant CMV infection（抗藥性 CMV 感染）在 HIV／AIDS 合併 CMV retinitis 病人與死亡率進一步增加相關。p.305

出處 p.305

• 眼內疾病可用 intravitreal ganciclovir 或 foscarnet 注射有效治療（見 Appendix B）；vision-threatening retinitis（威脅視力的視網膜炎）時，玻璃體內注射可作為全身抗病毒治療的輔助⁠^Q1096。p.305
• 無法耐受全身治療者（valganciclovir 或 ganciclovir 的 myelotoxicity（骨髓毒性），或 foscarnet 的 nephrotoxicity（腎毒性）），玻璃體內治療可能是唯一的治療選擇⁠^Q1096。p.305
• CMV retinitis 治療選項：IV ganciclovir 或 foscarnet、oral valganciclovir、intravitreal ganciclovir 或 foscarnet⁠^{Q830 Q1096}。BCSC 9 p.266
• CMV 相關前段疾病以 ganciclovir 或其 prodrugs 治療，對 famciclovir、acyclovir 或其衍生物無反應⁠^Q830。BCSC 8 p.296

停止維持治療與追蹤

• 有 CMV retinitis 的 HIV 病人若達 sustained immune recovery（持續免疫恢復），即 CD4+ T 淋巴球 ≥100 cells/μL 持續 3–6 個月，可安全停止全身 anti-CMV maintenance therapy⁠^{Q1011 Q1023 Q1130}。p.306
• ART-naive 病人若免疫重建良好，可能只需 6 個月 anti-CMV 治療；ART-experienced 病人可能需要長期維持治療。p.306
• 即使免疫恢復，有 CMV retinitis 病史且停止維持治療者仍有復發風險，應每 3 個月追蹤。p.306

出處 p.304–306

三、Immune recovery uveitis（IRU，免疫恢復葡萄膜炎）

定義與流行病學

• Immune recovery uveitis（IRU）：發生於有 CMV retinitis 病史的 AIDS 病人，在 ART 改善免疫狀態之後的發炎過程；本章重點稱其為 ART 改善 T 淋巴球數後、於 CMV retinitis 之後發生的 sterile intraocular inflammation（無菌性眼內發炎）⁠^{Q983 Q1111 Q1119}。p.303, p.306
• 治療後數月或數年，免疫恢復的病人可能在沒有 CMV 再活化的情況下發生葡萄膜炎（例如 IRU）；IRU 是重建的免疫系統對眼內殘留 CMV 抗原的反應⁠^{Q1096 Q1119}。BCSC 9 p.266
• IRU 是 immune reconstitution inflammatory syndrome（IRIS，免疫重建發炎症候群）的表現之一，發生於近 10% 有免疫恢復且有 CMV retinitis 病史的 HIV 感染者；這些 IRU 病人中 46% 有顯著 cystoid macular edema（囊狀黃斑水腫），49% 有 epiretinal membrane 形成⁠^Q82。BCSC 1 p.279

危險因子與表現

• 危險因子：① CMV retinitis 的範圍（CMV retinitis 表面積 ≥25%）；② 眼內 CMV antigen（抗原）量；③ immune reconstitution（免疫重建）程度；④ 先前治療（曾用 cidofovir 者風險較高）⁠^{Q1023 Q1011 Q1130 Q1096}。p.306
• 表現：anterior uveitis（前葡萄膜炎）、vitritis（玻璃體炎）、uveitic macular edema（葡萄膜炎性黃斑水腫）、epiretinal membrane（視網膜前膜）形成、papillitis（視乳頭炎）、視神經盤或視網膜的 neovascularization（新生血管）⁠^{Q1023 Q1111 Q1130}。p.306

治療

• 前房發炎 → topical corticosteroids（局部類固醇）⁠^Q1130。p.306
• IRU 為單純輕度 vitritis → observation（觀察），因玻璃體發炎可能是暫時性的。p.306
• 較嚴重的玻璃體發炎和／或 uveitic macular edema → 可用 periocular corticosteroids（眼周類固醇）或短期 oral corticosteroids（口服類固醇）⁠^{Q1023 Q1096 Q1130}。p.306
• Intravitreal corticosteroids（玻璃體內類固醇）也可用於嚴重 IRU 或 uveitic macular edema；但可能發生 CMV retinitis 再活化⁠^{Q1023 Q1130}。p.306
• IRU 的治療可包括 topical、periocular 與 oral corticosteroids⁠^Q1096。BCSC 9 p.266

四、CMV retinitis 的視網膜剝離

• AIDS 合併 CMV retinitis 的病人最多 50% 發生 retinal detachment（視網膜剝離），可發生於活動期或視網膜炎成功治療之後。p.306
• 強效抗反轉錄病毒方案可用後，視網膜剝離發生率已降至 0.06 / patient-year（每人年）。p.307
• 危險因子：3 個 retinal zones（視網膜分區）全部受侵犯、CD4+ T 淋巴球數較低、視網膜炎範圍較廣。p.307
• 因 CMV retinitis 眼有廣泛視網膜壞死與多發後部裂孔，多數剝離需要 pars plana vitrectomy（睫狀體平坦部玻璃體切除術）合併長期 silicone oil tamponade（矽油填塞）；解剖復位率可達 90%。p.307

五、Necrotizing herpetic retinitis（壞死性疱疹視網膜炎）

• HIV 感染者可能發生 necrotizing herpetic retinitis，似乎呈現一個疾病光譜；嚴重度與免疫受損程度成正比⁠^Q1111。p.307
• 可表現為典型 acute retinal necrosis（ARN，急性視網膜壞死）或 progressive outer retinal necrosis（PORN，進行性外層視網膜壞死）；PORN 早期可能難與周邊 CMV retinitis 區分。p.307
• Fig 13-3（PORN，AIDS 病人）：廣泛視網膜炎，血管相對保留，且早期侵犯後極。p.307
• PORN 是發生於嚴重免疫抑制者的 ARN 形態變異型，最常因晚期 AIDS（CD4+ T 淋巴球 ≤50 cells/μL）；與 ARN 不同，後極可早期受侵犯、明顯的 vitreous cell 與 haze 通常不存在、視網膜血管至少初期侵犯極少⁠^Q1036。BCSC 9 p.262

六、Toxoplasma retinochoroiditis（弓漿蟲視網膜脈絡膜炎）

AIDS 病人的臨床特點

• 免疫正常者：眼弓漿蟲症典型表現為 focal retinochoroiditis（局部視網膜脈絡膜炎），常鄰近 retinochoroidal scar（視網膜脈絡膜疤痕）。p.307
• AIDS 病人因表現與典型不同，眼弓漿蟲症可能較難診斷：病灶較大，雙側疾病最多 40%；也觀察到 solitary（單一）或 multifocal（多灶）型態的視網膜炎（Fig 13-4）⁠^{Q1011 Q1119 Q1131}。p.307–308
• 一般而言，AIDS 病人脈絡膜、視網膜與玻璃體的發炎比免疫正常者不明顯；視網膜炎區內可發現較多的 trophozoites（滋養體）與 cysts（囊體）；偶見 T gondii 侵入脈絡膜，此發現在免疫正常者未被觀察到⁠^Q1119。p.308
• 眼弓漿蟲症可來自新感染，或視網膜內／非眼部慢性感染的再活化；AIDS 病人最可能的原因是新感染及非眼部來源的散播，但靜止病灶再活化也會發生 → 因此常伴隨活動病灶的 retinochoroidal scars 可能不存在⁠^Q1011。p.308
• AIDS 病人的眼弓漿蟲症可能難與 ARN、necrotizing herpetic retinitis 或 syphilitic retinitis 區分；確診可能需要 aqueous 與 vitreous 檢體做 culture（培養）與 PCR⁠^Q1036。p.308
• 多發活動病灶罕見，應安排 HIV 檢測並詢問其他免疫抑制原因；HIV 血清陽性的眼弓漿蟲症病人 CNS 侵犯風險高，應接受含顯影劑的 MRI⁠^Q1131。BCSC 12 p.276

診斷急迫性與 CNS 評估

• 免疫受損者及早診斷特別重要，因為未治療必然進展；且可能合併 cerebral（腦部）或 disseminated（播散性）toxoplasmosis，兩者都是 AIDS 病人重要的罹病與死亡原因。p.308
• AIDS 合併活動性眼弓漿蟲症：應安排頭部 computed tomography（CT，電腦斷層）和／或 magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影），並會診感染科專家，以排除 central nervous system（CNS，中樞神經系統）侵犯⁠^Q1131。p.308
• Fig 13-5：顯影 CT 顯示以 ataxia（運動失調）表現的 AIDS 病人小腦弓漿蟲病灶。p.309

治療

• 需要 anti-Toxoplasma 治療的 synergistic combination（協同組合）：pyrimethamine、sulfadiazine、sulfamethoxazole and trimethoprim、azithromycin、atovaquone 和／或 clindamycin。p.308
• 因此族群有進一步免疫抑制的風險，corticosteroids 應謹慎使用，且只在有適當抗微生物藥物涵蓋時使用⁠^{Q1047 Q1131}。p.308
• 選擇治療方案時應考慮可能並存的腦部或播散性弓漿蟲症，以及 pyrimethamine 與 sulfadiazine 對 bone marrow（骨髓）的毒性⁠^{Q1047 Q1131}。p.308
• Table 12-2：pyrimethamine 的不良反應為 myelosuppression（骨髓抑制）、leukopenia（白血球減少）、thrombocytopenia（血小板減少）；sulfa 類為 rash、腸胃不耐、crystalluria（結晶尿）、腎結石與 Stevens-Johnson syndrome⁠^Q1131。BCSC 9 p.291
• 免疫狀態差且未改善的病人可能需要持續 maintenance therapy（維持治療）。p.308

七、Ocular syphilis（眼梅毒）

• Syphilis（梅毒，T pallidum 感染）正在全球再度興起，尤其與 HIV 合併感染相關。p.309
• 眼梅毒表現：scleritis（鞏膜炎）；anterior、intermediate、posterior 或 panuveitis；optic neuritis（視神經炎）；病人也可能有 mucocutaneous（皮膚黏膜）與 CNS 症狀。p.309
• AIDS 病人中，vitritis without chorioretinitis（無脈絡視網膜炎的玻璃體炎）可為梅毒的第一個表現；與非 HIV 感染者相比，也較可能表現 optic neuritis 或 neuroretinitis（視神經視網膜炎）。p.309
• AIDS 病人梅毒的典型表現之一：單側或雙側淡黃色 placoid（盤狀）視網膜病灶，優先侵犯黃斑 → syphilitic posterior placoid chorioretinitis（梅毒性後極盤狀脈絡視網膜炎）。p.309
• 視網膜炎區上方散在的 creamy-yellow superficial retinal precipitates（乳黃色淺層視網膜沉澱物）非常提示梅毒；但不論 HIV 狀態都可能出現。p.309
• HIV 感染者的梅毒病程可能較具侵襲性；治療：IV penicillin G 18–24 million units/day × 10–14 天，接著 IM benzathine penicillin G 2.4 million units 每週一次 × 3 週。p.309
• 建議追蹤 quantitative rapid plasma reagin（RPR）test 結果，因為症狀性疾病可能復發。p.309

八、Multifocal choroiditis 與全身播散

• 脈絡膜常是伺機性播散感染的部位；眼部感染造成的 multifocal choroidal lesions（多灶性脈絡膜病灶）見於最多 10% 的 AIDS 病人；發現這些病灶應進行詳盡檢查，因可能是播散性感染的徵象。p.309–310
• 常見病原：C neoformans、P jirovecii、M tuberculosis、atypical mycobacteria（非典型分枝桿菌）；因嚴重免疫抑制，可能多種病原同時造成感染性多灶性脈絡膜炎。p.310

Pneumocystis jirovecii choroiditis（肺囊蟲脈絡膜炎）

• AIDS 病人罹患 P jirovecii pneumonia 的風險增加；罕見情況下此感染可造成含病原體浸潤的 choroiditis。p.310
• 脈絡膜病灶稍隆起、plaquelike（斑塊狀）、黃白色，玻璃體炎極輕微（Fig 13-6）；fluorescein angiography 上病灶傾向早期低螢光、晚期高螢光。p.310
• 懷疑播散性 P jirovecii 感染時，應由感染科專家進行廣泛評估。p.310
• 治療：3 週 IV trimethoprim（20 mg/kg/day）與 sulfamethoxazole（100 mg/kg/day），或 pentamidine（4 mg/kg/day）；治療後 3–12 週內多數黃白色病灶消失，留下輕度色素變化；視力通常不受影響。p.310

Cryptococcosis（隱球菌症）

• Cryptococcus neoformans：全球分布的酵母菌，在土壤與鴿糞中濃度高；經吸入氣霧化的真菌而感染；偏好侵犯 CNS，在免疫受損或虛弱病人可能造成嚴重播散。p.310
• 整體雖仍不常見，但 cryptococcosis 是 AIDS 病人 fungal meningitis（黴菌性腦膜炎）最常見的原因，也是最常見的黴菌性眼部感染。p.310
• 真菌可能經血行到達眼部；但眼部隱球菌症常合併 meningitis，提示可能由視神經直接延伸感染；眼部感染可能在 meningitis 發生數月後出現，或罕見地出現在臨床明顯 CNS 疾病之前。p.310
• Cryptococcal meningitis 相關眼部表現：optic nerve edema（視神經水腫）→ 之後 optic atrophy（視神經萎縮）；其他：nystagmus（眼球震顫）、cranial nerve palsies 伴 diplopia、ptosis、ophthalmoplegia。p.310
• 與 meningitis 無直接相關的眼部隱球菌症最常見表現是 multifocal choroiditis（Fig 13-7）；伴隨表現：granulomatous（肉芽腫性）前房發炎、不同程度 vitritis、vascular sheathing（血管鞘）、exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）、papilledema。p.310–311
• 假說：感染始於脈絡膜病灶，之後延伸並續發侵犯上方組織；進展為 endophthalmitis（眼內炎）的嚴重眼內感染可在無 meningitis 或無臨床明顯全身疾病時發生。p.311
• 診斷需高度臨床懷疑，以 India ink stain（印度墨汁染色）證明病原，或玻璃體、脈絡視網膜切片、cerebrospinal fluid（腦脊髓液）C neoformans 培養陽性支持。p.311
• 治療：需要 IV amphotericin B 與 oral flucytosine 才能阻止疾病進展；也可考慮全身與玻璃體內 voriconazole；視神經或黃斑受侵犯者視力恢復預後差。p.311

出處 p.310–311

九、External eye manifestations（外眼表現）

• AIDS 病人其他與感染相關的眼部疾病：Kaposi sarcoma、molluscum contagiosum、herpes zoster ophthalmicus，以及由多種病毒或原蟲感染、結膜感染、微血管異常引起的 keratitis（角膜炎）；這些疾病主要侵犯眼球前段與眼附屬器。p.311

Kaposi sarcoma（卡波西肉瘤）

• Human herpesvirus 8（HHV-8，人類疱疹病毒第 8 型）與 Kaposi sarcoma 相關⁠^{Q1101 Q1119 Q983}。p.312
• 兩種 aggressive variants（侵襲性變異型）：endemic（地方性，尤其盛行於 Kenya 與 Nigeria）；epidemic Kaposi sarcoma（流行性，最初見於 renal transplant recipients（腎移植受者）與 AIDS 病人）。p.312
• AIDS-associated Kaposi sarcoma 最多 50% 侵犯內臟（腸胃道、肺、肝）；在 potent ART 問世之前，約 20% 的 AIDS 相關全身性 Kaposi sarcoma 病人侵犯眼附屬器（orbit、eyelid、lacrimal gland 或 conjunctiva）⁠^Q1101。p.312
• Fig 13-8 為 Kaposi sarcoma 的外觀照片，呈出血性結膜腫瘤；Kaposi sarcoma 的組織學檢查顯示 spindle cells（梭形細胞）混合血管結構。p.312
• 治療：excision（切除）、cryotherapy（冷凍治療）、radiotherapy（放射治療）或合併使用；依腫瘤臨床分期、位置及是否有播散病灶決定。p.312

Molluscum contagiosum（傳染性軟疣）

• 由 poxvirus（痘病毒，Poxviridae）感染引起，為 double-stranded DNA virus（雙股 DNA 病毒）；典型皮膚病灶隆起且中央凹陷（central umbilication）。p.312
• 免疫正常者眼瞼病灶少且單側；AIDS 病人眼瞼病灶可能多發且雙側；有症狀或造成 conjunctivitis（結膜炎）時可能需手術切除；病灶也可能在 ART 後消退。p.312

Herpes zoster ophthalmicus（HZO，眼部帶狀疱疹）

• 由潛伏於 trigeminal nerve（三叉神經）ophthalmic division（眼支）的 VZV 再活化引起。p.312
• 未滿 50 歲出現臉部或眼瞼帶狀疱疹病灶者，應考慮檢測 HIV。p.312
• 角膜侵犯可造成持續的 chronic epithelial keratitis（慢性上皮角膜炎）；治療為全身與局部 acyclovir；應定期做視網膜檢查，確保沒有後段侵犯。p.312

Other infections（其他感染）

• HIV 感染似乎不會使病人易罹患 bacterial keratitis（細菌性角膜炎），但 AIDS 病人可在沒有外傷或局部類固醇等明顯誘因下發生細菌與黴菌性角膜炎；與免疫正常者相比，感染可能較嚴重、較可能造成角膜穿孔。p.313
• AIDS 病人 herpes simplex keratitis 發生率並未較高，但可能病程拖長或多次復發，角膜炎也可能侵犯 limbus（角膜緣）。p.313
• Microsporidia（微孢子蟲）感染在 AIDS 病人可造成 coarse punctate epithelial keratitis（粗點狀上皮角膜炎），結膜反應極輕微（Fig 13-9）；上皮刮取物的 electron microscopy（電子顯微鏡）可見此 obligate intracellular parasite（絕對細胞內寄生蟲）。p.313
• HIV 感染者可發生由隱球菌、黴菌感染或結核引起的 solitary granulomatous conjunctivitis（單一肉芽腫性結膜炎）；積極檢查並治療可能存在的播散感染至關重要。p.313