Ch.5 Amblyopia 弱視

一、本章重點與定義

本章重點（Highlights）

• Amblyopia 是不成熟視覺系統正常神經發育的失敗，是兒童單側視力喪失最常見的原因⁠^Q632。p.55
• 弱視治療在兒童 critical period（關鍵期）最有效，因此兒童篩檢不可或缺。p.55
• 新生兒具視覺意義的 anterior segment opacities（前段混濁）若未及時治療與處置，會造成不可逆的弱視。p.55

定義與成因

• Amblyopia：單側（較少見為雙側）的 best-corrected visual acuity（最佳矯正視力，亦稱 corrected distance visual acuity）下降，且不能直接歸因於眼睛或視覺路徑任何結構異常的效應。p.55
• 弱視代表不成熟視覺系統的正常神經發育失敗，由早年異常視覺經驗造成，來源為以下 1 項或多項的組合：strabismus；refractive error（屈光不正：anisometropia 不等視，或雙眼高度屈光不正 isoametropia 等屈光不正）；單眼或雙眼的 visual deprivation⁠^Q632。p.55

二、流行病學與關鍵期

• 弱視造成的兒童期發生單側視力下降病例多於其他所有原因的總和；北美盛行率 2%–4%⁠^Q632。p.55
• 弱視也是 60 歲以下成人單側視力損害最常見的原因。p.55
• 盛行率增加的族群：早產兒、developmental delay（發展遲緩）者，以及有弱視或斜視家族史者。p.55
• 關鍵期的時間依所評估的視覺功能而定；就視力而言可分 3 個發展期：p.55–56

出處 p.55–56

三、病理生理與功能影響

• 出生後早期有皮質發育的 critical periods：神經迴路對環境刺激特別敏感，且需依賴自然的感覺經驗才能正常形成；此期間發育中的視覺系統容易受 visual deprivation、strabismus，或 anisometropia／isoametropia 造成的明顯模糊等異常輸入影響。p.56
• 反過來說，早期發育時的可塑性也提供逆轉弱視的最大機會；治療的時間窗依弱視類型而定：例如 visual deprivation amblyopia（如嬰兒白內障）可逆轉的關鍵期，比 infantile strabismic 或 anisometropic amblyopia 的短⁠^{Q582 Q605}。p.56
• 弱視的視力缺損主要來自 visual cortex（視皮質）的改變：早年異常視覺經驗下，primary visual cortex（初級視皮質）的細胞可能失去對單眼或雙眼刺激的反應能力，仍有反應的細胞則有明顯功能缺陷，包括異常大的 receptive fields（感受野）⁠^{Q582 Q605}。p.56
• 視皮質缺陷可能是 crowding phenomenon（擁擠現象）的原因：視標單獨呈現時比被相似圖形包圍時容易辨認。p.56
• Lateral geniculate body（外側膝狀體）的神經元也有異常，但弱視者的 retina（視網膜）與 optic nerve（視神經）基本上正常⁠^Q605。p.56
• 弱視主要是 central vision（中心視力）的缺陷，周邊視野通常正常。p.56
• 功能影響：除了戴眼罩的困難與社會烙印外，弱視兒童可能有 visual processing（視覺處理）、movement integration（動作整合）、形狀的感知與處理、Vernier acuity（游標視力）與閱讀速度的異常。p.56
• 相關背景：strabismic amblyopia 發展的 critical period 約從 4 個月大開始，正值 ocular dominance segregation（眼優勢分隔）與對 binocular correlation（雙眼相關性）敏感的時期⁠^Q582。BCSC 6 p.49–50

四、分類：斜視性、屈光性與剝奪性弱視

Strabismic amblyopia（斜視性弱視）

• 源自兩眼攜帶 nonfusible input（無法融合的輸入）的神經元之間的競爭或抑制性交互作用；constant、nonalternating heterotropias（恆定、非交替性的顯斜視）最可能造成弱視。p.56
• 視皮質被固視眼的輸入主導，對非固視眼輸入的反應降低。p.56
• 斜視幼兒的 suppression（抑制）發展得很快；此視覺適應用以避免 diplopia（複視）與 visual confusion（視覺混淆），但在不交替固視的孩子，持續抑制同一眼的輸入可能導致弱視⁠^Q541。p.56
• 視覺系統用以避免 visual confusion 與 diplopia 的 sensory adaptations（感覺適應）機制為 suppression 與 anomalous retinal correspondence（ARC，異常網膜對應）；病理性 suppression 與 ARC 只在雙眼狀態下的不成熟視覺系統中發展⁠^{Q541 Q556}。BCSC 6 p.51
• 與其他弱視及其他視力下降原因的區別：grating acuity（光柵視力）的下降常比 recognition acuity（辨識視力）少；Teller Acuity Cards II 與 LEA Grating Acuity Test 測得值可能高估辨識視力。p.57
• Neutral density filter effect（中性密度濾鏡效應）：透過中性密度濾鏡測得的視力，斜視性弱視病人下降得比眼部疾病病人緩和。p.57

Eccentric fixation（偏心固視）

• Eccentric fixation：單眼注視時持續使用網膜非中心凹區域。只有用 visuoscopy 等特殊檢查才能發現的輕度偏心固視，存在於許多斜視性弱視病人⁠^Q556。p.57
• 臨床上明顯的偏心固視：弱視眼單眼固視時角膜光反射位置偏離中心，意味視力 20/200 或更差，且預後較差；不應與異常的 angle kappa（κ 角）混淆。p.57
• ARC 是 binocular phenomenon（雙眼現象），需兩眼同時測試記錄；與 eccentric fixation 不一定相關，後者是只測單眼時發現的 monocular phenomenon（單眼現象）；部分 ARC 測驗依賴分別刺激兩眼 fovea，因此偏心固視可明顯影響結果⁠^Q556。BCSC 6 p.54

Refractive amblyopia（屈光性弱視）

• 源自單眼或雙眼持續的 retinal defocus（網膜失焦）；anisometropia 造成單側弱視，isoametropia 可能造成雙側弱視⁠^Q632。p.57
• Anisometropic amblyopia（不等視性弱視）：兩眼屈光不正不同，使一眼網膜影像長期失焦；在部分美國研究中被認為比斜視性弱視更常見；被認為部分來自影像模糊的直接效應，部分來自與斜視性弱視相似（但不完全相同）的眼間競爭或抑制。p.57
• 常導致弱視的不等視程度：anisohyperopia 大於 1.50 D、anisoastigmatism 大於 2.00 D、anisomyopia 大於 3.00 D；程度越高風險越大⁠^Q539。p.57
• 不等視性弱視兒童的眼睛在家人與基層醫師看來通常正常，可能因此延誤發現與治療。p.57
• Isoametropic amblyopia（等屈光不正性弱視，bilateral ametropic amblyopia）：兩眼有相近的大度數未矯正屈光不正，網膜影像長期失焦，造成雙眼視力下降⁠^Q632。p.57
• 危險因子：hyperopia 超過 4.00–5.00 D（年齡 >1 歲）、myopia 超過 5.00–6.00 D（任何年齡）⁠^{Q539 Q557}。p.57
• 雙眼高度 astigmatism（散光）可能造成長期模糊經線特有的解析力喪失，稱 meridional amblyopia（經線性弱視）；多數眼科醫師建議矯正超過 2.00–3.00 D 的散光⁠^{Q539 Q557}。p.57

Visual deprivation amblyopia（視覺剝奪性弱視）

• 又稱 stimulus deprivation、deprivation、visual stimulus deprivation 或 form-vision deprivation amblyopia；是最少見的弱視類型，但最嚴重、最難治療；成因為阻擋視軸或干擾中心視力的眼部異常⁠^{Q569 Q605}。p.58
• 最常見原因為 congenital 或 early-acquired cataract（先天或早發白內障）；其他原因包括嚴重 blepharoptosis（眼瞼下垂）、阻擋視軸的眼周病灶、corneal opacities（角膜混濁）與 vitreous hemorrhage（玻璃體出血）⁠^Q632。p.58
• 發展得比斜視性或不等視性弱視更快，也更深⁠^Q569。p.58
• 單側剝奪在患眼造成的缺損，往往比同等程度雙側剝奪造成的雙側缺損更嚴重，因為眼間競爭疊加在影像劣化的直接影響上；即使雙側病例，若未早期治療視力也可能達 20/200 或更差。p.58
• Clinical pearl：緻密的新生兒前段混濁（如先天白內障）若未早期治療，不可逆弱視可能很快形成；但手術可安全延後到約 單側 6 週大、雙側 10 週大。p.58
• 6 歲以下兒童，佔據水晶體中央 3 mm 或以上的緻密白內障可造成嚴重剝奪性弱視；6 歲後才出現的類似混濁一般傷害較小。p.59
• 小的 anterior polar cataracts（前極白內障，可在其周圍輕易做 retinoscopy）與 lamellar cataracts（板層白內障，可透過其看到相當清楚的眼底），可能造成輕至中度弱視或對視覺發育沒有影響。p.59
• 但單側 anterior polar cataract 與 anisometropia 及周圍透明水晶體的細微光學扭曲有關，可能造成不等視性及（或）輕度剝奪性弱視。p.59

出處 p.56–58

Table 5-1：嬰幼兒屈光矯正指引（單位 D）

出處（AAO PPP 2017 共識值）p.58

• Table 5-1 的數值由共識產生，僅依專業經驗與臨床印象，因為沒有科學上嚴謹的已發表資料；未考慮其他檢查、症狀與病史，是需依個別兒童調整的一般指引；較大兒童不提供特定指引，因其屈光矯正依屈光不正嚴重度、視力與視覺症狀決定⁠^{Q539 Q557}。p.58
• Anisometropia 的數值為會促使屈光矯正的兩眼度數差最小值；兒童若有斜視，不等視的矯正門檻應較低。p.58

五、偵測、篩檢與評估

Detection and screening（偵測與篩檢）

• 及時偵測與介入下，弱視是可預防或可逆的；篩檢方法包括直接測量視力與檢測危險因子。p.59
• Corneal light reflex tests（角膜光反射測驗）與 cover testing（遮蓋測驗）偵測斜視；Bruckner test 可顯示 media opacities（介質混濁）、strabismus、anisometropia 與 isoametropia⁠^Q568。p.59
• Bruckner test 以 direct ophthalmoscope（直接眼底鏡）同時取得雙眼的 red reflex（紅光反射）；固視眼注視燈絲會使紅光反射變暗，有斜視時偏斜眼的反射比固視眼更亮；介質混濁與屈光不正也可造成兩眼紅光反射不等⁠^Q568。BCSC 6 p.11
• Instrument-based vision screening（儀器式視力篩檢）在篩檢計畫中越來越廣泛採用；其 sensitivity 與 specificity 取決於 referral criteria（轉介標準），由製造商預設且依年齡而不同。p.59

Evaluation（評估）

• 診斷：病人有已知危險因子，且有無法以其他眼部或視覺路徑疾病解釋的最佳矯正視力下降；單靠視力特徵無法區分弱視與其他視力喪失。p.59
• Crowding phenomenon 是弱視的典型表現，但不是 pathognomonic（特異性診斷）也不是都能顯示。p.59
• Afferent pupillary defects（傳入瞳孔缺損）應引起對可能的視神經或視網膜病變的懷疑，因為這不是單純弱視的典型表現⁠^Q453。p.59
• RAPD（relative afferent pupillary defect，相對性傳入瞳孔缺損）是單側或不對稱 optic nerve dysfunction（視神經功能障礙）可靠且敏感的指標；也可見於不對稱的視網膜或視交叉病灶、視徑或上丘臂病灶⁠^Q453。BCSC 5 p.86
• RAPD 可能來自明顯的視網膜疾病，如 central retinal artery occlusion（視網膜中央動脈阻塞）、ischemic central retinal vein occlusion（缺血性視網膜中央靜脈阻塞）、macular scar（黃斑疤痕）或 retinal detachment（視網膜剝離）；Clinical pearl：罕見情況下緻密白內障可能造成對側 RAPD，significant amblyopia（顯著弱視）可能誘發同側 RAPD，臨床上應檢查所有可能原因⁠^Q453。BCSC 5 p.87
• 弱視有時與無法矯正的眼部結構異常（如 optic nerve hypoplasia 視神經發育不全、coloboma 缺損）直接造成的視力喪失並存；此時若懷疑弱視，宜進行弱視治療的 therapeutic trial（治療性試驗），視力改善即證實確有弱視。p.59
• 有時需多次評估視力以確定弱視的存在與嚴重度；某些情況下可先假定有弱視，在能定量證明兩眼視力差異前就開始治療：例如沒有 Teller Acuity Cards II 等 grating acuity test 時，preverbal（尚不會說話）兒童有高度 anisometropia，或單側白內障手術後不久，即可開始 occlusion therapy。p.59–60
• Fixation preference testing（固視偏好測試）可有 false-positive 與 false-negative：斜視兒童即使兩眼視力相等也可能有強烈固視偏好；不等視兒童即使有明顯弱視也可能交替固視。p.60
• 幼兒注意力短暫，常使 grating 或 recognition acuity 測量值低於真正極限，可能類似雙側弱視，或掩蓋、或錯誤顯示明顯的兩眼差異。p.60
• 兒童的 test–retest variability（重測變異）最多可達整整一行視標，因此評估治療反應時應看趨勢。p.60

六、治療

總則

• Pediatric Eye Disease Investigator Group（PEDIG）廣泛研究弱視治療：patching（遮眼）、atropine 與 spectacle correction（眼鏡矯正）已證實臨床上有效且安全。p.60
• 治療步驟：（1）必要時去除視軸阻擋（如白內障）；（2）矯正明顯的屈光不正；（3）促進弱視眼的使用⁠^Q555。p.60

Cataract removal（白內障移除）

• 能造成深度弱視的白內障需要及時手術；單側具視覺意義的先天水晶體混濁需在出生後前 6 週內移除，才能讓視力最佳恢復。p.60
• 幼兒發生時間不明的明顯白內障，只要可能是近期發生，也應迅速積極治療。p.60
• 雙側緻密先天白內障建議在出生後前 10 週內手術。p.60
• 小的部分白內障有時可不手術處理；藥物散瞳可能讓中央混濁者仍有良好視力。p.60

Refractive correction（屈光矯正）

• 屈光矯正在所有類型弱視的治療中都扮演關鍵角色，不只是 refractive amblyopia；anisometropic、isoametropic，甚至 strabismic amblyopia 都可能單靠屈光矯正就改善或痊癒⁠^{Q555 Q621}。p.60–61
• 因此許多眼科醫師以屈光矯正開始弱視治療，必要時再加上 occlusion（遮蓋）或藥物、光學治療⁠^Q555。p.61
• 兒童白內障術後的 aphakia（無水晶體）屈光矯正應立即開始，以免延長視覺剝奪；無法使用 contact lens（隱形眼鏡）時可用單側無水晶體眼鏡。p.61
• 有致弱視的高度屈光不正、但不願或無法戴眼鏡或隱形眼鏡的病人，在選擇性病例中 refractive surgery（屈光手術）可能是替代方案。p.61
• 一般而言，弱視的屈光矯正應依據 cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光），並需考慮病人的斜視狀態；所有明顯的不等視都應完全矯正⁠^Q621。p.61

Occlusion therapy（遮蓋治療）

• Patching 常用於治療單側弱視：遮蓋健眼，迫使孩子使用弱視眼。通常用 adhesive patches（黏貼式眼罩）；皮膚刺激或黏不牢時，可改用 spectacle-mounted occluders（鏡架式遮蓋器）或 opaque contact lenses（不透光隱形眼鏡）；鏡架式遮蓋器需密切監督，以免孩子從旁偷看。p.61
• Full-time occlusion（全時遮蓋）定義為所有清醒時間都遮蓋，可能造成 reverse（occlusion）amblyopia（反向／遮蓋性弱視）與斜視；若採用，4 歲以下兒童應以每 1 歲年齡少於 1 週的「rigid follow-up」監測。p.61
• Clinical pearl：多數醫師不會開立超過病人清醒時間一半的遮蓋，以免幼兒發生 reverse amblyopia。p.61
• 嚴重弱視時，每天 6 小時的部分時間遮蓋效果與開立全時遮蓋相近；遮與不遮的時間比例應反映弱視程度。p.61
• 嚴重缺損（視力 20/125–20/400）偏好每天 6 小時；中度缺損（視力 20/100 或更好）每天 2 小時可能有效；遮蓋期間不必進行特定活動（如近距工作）。p.61
• 追蹤時間依年齡與治療強度而定；部分時間治療可較少追蹤，開始治療後 2–3 個月複查為典型，之後可依早期反應延長間隔。p.61
• 單側弱視治療的理想終點：free alternation of fixation（自由交替固視）及（或）兩眼線性辨識視力相差不超過 1 行。p.61
• 完成治療所需時間依弱視嚴重度、治療強度、遵從度與年齡而定；較嚴重弱視與較大兒童需更強或更久的治療。p.61–62
• 嬰兒期遮蓋可能在不到 1 個月內逆轉相當程度的斜視性弱視；較大孩子若只在放學後與週末遮眼，克服中度缺損可能需數個月⁠^Q569。p.62
• 遮蓋遵從度隨年齡增加而下降；但對較大兒童與青少年 strabismic 或 anisometropic amblyopia 的研究顯示，治療在超過 first decade of life（生命的第一個十年）之後仍可能有益，尤其是先前未接受治療者。p.62

Pharmacologic or optical treatment（藥物或光學治療，penalization）

• 遮蓋的替代方案：以藥物及（或）光學方式降低較好眼的視力，使其暫時比弱視眼差，促進弱視眼使用。對 orthotropia（正位）或小角度斜視病人，相較於遮蓋治療的優點是保留一定程度的雙眼視，對 latent nystagmus（潛伏性眼振）兒童特別有益。p.62
• 中度弱視（視力 20/100 或更好）的藥物治療與遮眼一樣有效，對較嚴重弱視（20/125–20/400）也可能成功，特別是較年幼兒童⁠^{Q583 Q623}。p.62
• 做法：在視力較好眼點 cycloplegic agent（睫狀肌麻痺劑，通常為 atropine sulfate solution 1%），使其無法調節 → 好眼看近模糊；若 hyperopia 矯正不足，看遠也模糊⁠^{Q583 Q623}。p.62
• Atropine 可每天點，但對較輕度弱視，週末點藥一樣有效；需定期追蹤以監測 reverse amblyopia。p.62
• 藥物治療孩子難以破壞⁠^Q583。p.62
• 但對 myopia 病人可能效果不佳：若不戴遠用矯正，儘管睫狀肌麻痺，主眼看近仍清楚⁠^{Q583 Q623}。p.62
• 部分兒童以主眼在睫狀肌麻痺下嘗試調節，會增加 accommodative convergence（調節性內聚），使原有 esotropia 在治療期間惡化⁠^Q583。p.62
• 應告知家長 atropine 的副作用：畏光，以及可能的全身毒性，症狀包括 fever（發燒）、tachycardia（心搏過速）、delirium（譫妄）、口乾與皮膚乾燥。p.62
• Optical treatment（光學治療）：為健眼開立過量正鏡片（fogging，霧視）或 diffusing filters（擴散濾片）；可避免藥物副作用，且可能誘發比睫狀肌麻痺劑更大的模糊。戴眼鏡的孩子可在鏡片貼 translucent filter，如 Scotch Magic Tape 或 Bangerter occlusion foil。p.62
• 光學治療對許多孩子與家長可能比遮蓋更容易接受，但必須密切監測鏡架式裝置的正確使用（不偷看）。p.62

Binocular treatment（雙眼治療）

• 雙眼弱視治療在 orthotropia 或小角度斜視的弱視兒童早期顯示希望，但尚未有更高層級的證據⁠^Q555。p.62
• 做法：孩子進行需要 simultaneous perception（同時知覺）、但由弱視眼完成大部分任務的主動或被動視覺任務；在電子裝置上以 dichoptic viewing（分視）條件進行：弱視眼高對比、對側眼低對比，兩眼輸入的相對顯著度可在療程中調整。p.62–63

出處 p.60–63

七、治療併發症與挑戰

Reverse amblyopia and new strabismus（反向弱視與新斜視）

• 遮蓋與藥物治療都有 overtreatment（過度治療）風險，可能造成健眼的 reverse amblyopia；弱視治療也可能使斜視出現或惡化（但斜視也可能隨弱視治療改善）。p.63
• Full-time occlusion 的 reverse amblyopia 風險最大，需密切監測，因此多數眼科醫師不對較年幼兒童使用全時遮蓋；有 binocular fusion（雙眼融像）的兒童尤其可能受益於雙眼視物的時間。p.63
• 斜視兒童的家人應被告知在全時遮蓋時注意固視偏好是否反轉，並立即回報。p.63
• 醫源性 reverse amblyopia 通常可藉審慎遮蓋原本較差、現在較好的那一眼成功治療；有時單純停止治療即可使兩眼視力相等。p.63
• 藥物治療時，每日點藥合併健眼（接受睫狀肌麻痺者）hyperopia 矯正不足時，reverse amblyopia 風險最大。p.63

Poor adherence（遵從度不佳）

• 不遵從治療計畫是常見問題，可能延長療程或導致失敗；若困難來自特定治療方法，應尋找合適替代方案。p.63
• 美國的黏貼式與布製眼罩可能不在醫療保險給付內；治療費用是負擔時，藥物治療可能有助於遵從。p.63
• 眼罩黏膠刺激皮膚時，換品牌或遮完後擦乳液可能有幫助；以 tincture of benzoin（安息香酊）或 milk of magnesia（氧化鎂乳）作為屏障可保護皮膚、也可改善出汗黏不牢，但可能使撕除眼罩更痛苦。p.63
• 應向看似動機不足的家庭說明治療的重要性與持續性；可安撫他們一旦建立適當作息，每日所需的努力可能減少，尤其弱視改善時；對較大孩子，醫師以適齡方式直接向孩子解釋也有幫助。p.63
• 家人需了解弱視治療主要是為了改善視力而非眼位；反之，以手術或眼鏡改善眼位，並不能免除合併弱視的治療。p.63
• 較大孩子可藉設定目標與獎勵，或把遮眼與遊戲連結（裝飾眼罩、遮眼時打電動、用過的眼罩貼在獎勵海報上）提高遵從；嬰幼兒的遵從度很大程度取決於家長的投入與承諾；手臂夾板與連指手套有時作為最後手段。p.64

Unresponsiveness（治療無反應）

• 即使認真執行適當治療，有時視力完全不改善或改善到某程度即停滯；完全或部分無反應偶爾見於較年幼兒童，但較常發生於 5 歲以上病人。p.64
• 遵從良好但反應明顯偏離預期時，重新檢查可能發現細微的視神經或視網膜異常；懷疑隱藏的視神經或視網膜病變時可考慮 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）⁠^Q605。p.64
• 預後不佳時，治療決定應考慮病人與家長的意願，以及遮眼對孩子心理發展的影響；即使較年幼兒童，弱視也不一定能完全矯正。p.64
• 遵從良好卻 3–6 個月沒有可證實的進步時，可合理終止主要治療；preverbal 兒童較難量化進步與否，適合較長的治療；對某治療無反應時，可加上或改用其他方式。p.64

Recurrence（復發）

• 視力完全或部分改善後停止治療，最多三分之一的病人出現某種程度的復發。p.64
• 停止前數個月先把遮蓋減為每天 1–2 小時，或減少藥物治療頻率，與較低的復發率有關，但沒有隨機試驗比較漸減與不漸減的停止方式。p.64
• 若復發，恢復治療通常可再度改善視力。p.64
• 一項 7–12 歲接受弱視治療兒童的研究中，停止眼鏡以外的治療後，視力改善似乎大多得以維持。p.64
• 較年幼病人可能需定期追蹤，直到只靠眼鏡治療時視力穩定（例如到 8–10 歲）；視力穩定後每 12 個月檢查一次即可。p.64