Ch.9 The Patient With Transient Visual Loss 暫時性視力喪失的病人

一、總論：TVL 定義、病史要點與檢查

定義與最重要病因

• Transient visual loss（TVL，暫時性視力喪失）：本章定義為 1 眼或雙眼突然喪失視覺功能（部分或完全），持續少於 24 小時；可能由多種良性與病理性機轉造成。p.195
• 單眼 TVL 最重要的原因之一：emboli（栓子）暫時阻塞 central retinal artery（視網膜中央動脈）或其分支，造成急性視網膜缺血，視為 retinal transient ischemic attack（retinal TIA，視網膜暫時性缺血發作），需在急診或專責中風中心緊急評估；病人常需住院，且其他心血管與腦血管併發症風險升高；轉介神經眼科做初步評估不應延誤必要的中風檢查⁠^Q485。p.195
• 年長病人單眼 TVL 較常見的原因是 cerebrovascular disease（腦血管疾病），但所有 >50 歲病人也應考慮 giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）。p.195
• 雙眼 TVL 最常見的原因是 migraine（偏頭痛）；但年長病人出現雙眼症狀時也應考慮 GCA⁠^{Q485 Q451}。p.195

病史：定位 TVL 的系統性問診

• 問診要點：單眼 vs 雙眼、視力喪失持續時間、視力喪失與恢復的型態／描述、年齡、伴隨症狀與其他臨床特徵、易感條件（predisposing conditions）。p.195
• 血管危險因子病史：atheromatous disease（粥狀動脈硬化疾病：頸動脈狹窄、冠狀動脈疾病、周邊動脈疾病或主動脈瘤）、糖尿病、高血壓、血脂異常、antiphospholipid syndrome（抗磷脂症候群）、抽菸、sleep apnea（睡眠呼吸中止）、提示心臟栓子來源的情況（曾心肌梗塞、瓣膜疾病或心律不整）、靜脈注射藥物、凝血疾病家族或個人史、全身性癌症、結締組織疾病或血管炎病史（例如 GCA 或 Takayasu arteritis（高安動脈炎））。p.195–196

檢查

• 病人常自述視力已完全恢復，但仍須完整檢查，以排除眼部與眼窩原因、評估傳入視覺功能，並找出可提示特定診斷的視網膜血管線索（例如 emboli、cotton-wool spots（棉絮斑）、血管變細或出血）。p.196
• 檢查項目：corrected distance visual acuity（CDVA，矯正遠距視力，亦稱 best-corrected visual acuity）、色覺、眼壓、瞳孔檢查（偵測 relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入瞳孔缺損）或 Horner syndrome（霍納症候群））、裂隙燈、automated perimetry（自動視野檢查）、散瞳眼底檢查。p.196
• 眼球運動檢查時出現視力喪失（gaze-evoked amaurosis，凝視誘發黑矇）提示 orbital mass（眼窩腫塊）。p.196
• Photostress recovery test（光壓力恢復測試）結果陽性可能表示 macular ischemia（黃斑缺血）（見本冊第 4 章）⁠^Q400。p.196
• 第 4 章：此測試可能有助區分黃斑病灶（或眼部缺血）與視神經病變造成的視力喪失；典型恢復時間 <30 秒，maculopathy（黃斑病變）或嚴重 carotid artery stenosis（頸動脈狹窄）病人恢復時間延長，常達 90–180 秒或更久；optic neuropathy（視神經病變）病人通常維持正常恢復時間⁠^Q400。BCSC 5 p.97
• 視需要使用輔助檢查：角膜染色與 tear breakup time（淚膜破裂時間）評估角膜乾燥；RNFL 的 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）評估視神經頭水腫；黃斑 OCT。懷疑血管機轉時，fluorescein angiography（螢光血管攝影）可能有幫助。p.196

單眼 vs 雙眼：定位

• 單眼喪失提示 prechiasmal（視交叉前）問題（從角膜到視神經任何位置）；雙眼喪失常表示 chiasmal（視交叉）或 retrochiasmal（視交叉後，顱內）問題；罕見情況下雙眼 TVL 可反映雙側眼部疾病。p.196
• 應詢問病人發作時是否分別遮住每一眼；transient homonymous hemianopia（暫時性同側偏盲）常被誤認為單眼視力喪失，誤認的是有暫時性顳側視野喪失的那一眼。p.196

二、單眼 TVL：血管性原因概論與處置流程（Fig 9-1、9-2）

Fig 9-1：單眼 TVL 病因與檢查流程

出處 p.197

Fig 9-2：疑似視網膜缺血的處置路徑

• Monocular TVL：一路為 Exclude GCA（>50 歲病人）；另一路在 acute presentation、TVL 病史明確時，進行 emboli 來源與 CNS ischemia（中樞神經缺血）的檢查，並轉介急性中風團隊／急診。p.198
• 檢查項目：carotid ultrasound；head MRI／head and neck MRA，或 head CT／head and neck CTA；transesophageal echocardiography（經食道心臟超音波）；cardiac monitoring；BP／cholesterol／glucose；hypercoagulable 原因檢查；collagen vascular disease（膠原血管疾病）檢查。p.198

血管性原因概論

• 所有病人都必須考慮單眼 TVL 的血管性原因。Amaurosis fugax（一過性黑矇）專指 retinal TIA。p.196
• Retinal arterial ischemia（視網膜動脈缺血）是 anterior circulation（前循環）的一種缺血性中風，源於 internal carotid artery（ICA，內頸動脈）的 ophthalmic branches（眼動脈分支）內血流減少。p.196, p.198
• 血管性 TVL 是公認的 cerebral infarction（腦梗塞）前驅症候群；單眼 TVL 的血管性原因最常與 retinal emboli（視網膜栓子）有關。p.198
• TVL 也可能來自：GCA 病人的視神經或脈絡膜缺血；嚴重頸動脈疾病病人的瀰漫性眼部灌流不足（即 ocular ischemic syndrome，眼缺血症候群）；或可能發生在 central retinal vein occlusion（CRVO，視網膜中央靜脈阻塞）之前。p.198
• Retinal emboli 典型造成單眼急性、無痛視力喪失，常描述為一片簾幕由上往下（或由下往上）蓋住部分或全部視野；tunnel-like constriction（管狀視野縮窄）、突然完全失明或 altitudinal（水平半側）型視力喪失也強烈提示 retinal emboli；視力喪失通常在 15 分鐘內緩解。p.198
• 應仔細問診並做神經學檢查，找出對側神經症狀與徵象，例如無力與 aphasia（失語），這些提示腦缺血；眼部檢查常正常，但可觀察到視網膜血管異常。p.198

三、Emboli（栓子）：類型、來源與 Table 9-1

Table 9-1：常見視網膜栓子的臨床特徵

出處 p.200

• Fig 9-3 顯示 3 種最常見栓子：cholesterol（Hollenhorst plaque）、platelet-fibrin、calcific；Fig 9-3A 的 cholesterol embolus 位於視網膜小動脈分叉處，Fig 9-3C 為 calcific embolus 合併 branch retinal artery occlusion（分支視網膜動脈阻塞）。p.198–199
• 較少見的栓子：心臟腫瘤（myxoma，黏液瘤）、脂肪（長骨骨折）、sepsis（敗血症）、talc（滑石）吸入、氣泡（外傷）、silicone（矽酮），以及 depot drugs（長效注射藥物，corticosteroids）。p.198
• BCSC 12：明亮的 cholesterol emboli（Hollenhorst plaques）典型位於視網膜動脈分叉處，提示頸動脈粥狀硬化來源，若合併相關症狀與發現，可能是 endarterectomy（動脈內膜切除術）的適應症⁠^Q1524。BCSC 12 p.159
• BCSC 12（CRAO）：非人類靈長類研究提示完全 CRAO 90 分鐘後感覺性視網膜開始不可逆損傷（但即使阻塞已持續多小時，部分病例仍可能出現臨床視力恢復）；最終視力恢復到 20/40 或更好的眼睛，多數有通暢的 cilioretinal artery（睫狀視網膜動脈）⁠^Q1524。BCSC 12 p.159
• BCSC 12：急性 CRAO 後約 18% 眼睛在 1–12 週（平均約 4 週）出現 iris neovascularization（NVI，虹膜新生血管）；治療 NVI 對避免 neovascular glaucoma（新生血管性青光眼）非常有效⁠^Q1524。BCSC 12 p.162

Atheroma（粥狀瘤）與頸動脈

• Atheroma 最常形成於 common carotid artery 分成 internal 與 external carotid artery 的分叉處，以及 carotid siphon（頸動脈虹吸部）（Fig 9-4 為頸部 ICA 分叉處高度狹窄的 MRA）。p.198, p.200
• Atheroma 可保持不變、纖維化、潰瘍、造成管腔狹窄與阻塞，或釋出栓子。p.198
• 內頸動脈管腔須減少 50%–90% 才會影響遠端血流；但若有潰瘍或不穩定的粥狀斑塊，任何程度的狹窄都可發生栓塞。p.198–199
• 來自 aortic arch（主動脈弓）atheroma 的栓子也常見；栓子也可能來自 hypercoagulable states（高凝血狀態）與發炎，例如 acute pancreatitis（急性胰臟炎，即 Purtscher-like retinopathy）。p.199
• 可治療的危險因子：高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、抽菸。p.199
• TVL 合併頭痛、眼眶周圍痛或頸部痛時，應考慮 carotid dissection（頸動脈剝離）（見第 14 章 Fig 14-4）。p.199

Cardiac emboli（心因性栓子）來源

• Cardiac emboli 可來自多種原因，包括心律不整（尤其 atrial fibrillation，心房顫動）、ventricular aneurysm（心室瘤）、hypokinetic wall segments（運動低下的心壁節段）、patent foramen ovale（PFO，開放性卵圓孔）、endocarditis（心內膜炎：感染性［與細菌性心內膜炎相關］與非感染性［marantic，消耗性］）、valvular heart disease（瓣膜性心臟病，包括 atrial myxoma（心房黏液瘤））。p.199

四、栓塞性 TVL 的評估：臨床、影像與心臟檢查

臨床與實驗室評估

• 懷疑栓塞性 TVL 時，須緊急完成完整的血管與心臟評估；病人應立即轉往有專責中風團隊的急診或專門中風病房。栓塞性 TVL 病人因中風、心肌梗塞、主動脈瘤及其他相關血管事件導致的罹病率與死亡率增加。p.199
• 安排門診檢查或交由基層醫師評估會延誤適當處置。p.199–200
• 臨床檢查：脈搏（特別注意 atrial fibrillation）與血壓、心臟聽診、頸動脈聽診。Atrial fibrillation 的檢查：echocardiography（心臟超音波）、electrocardiography（ECG，心電圖）、延長心臟監測；atrial fibrillation 是心因性栓子的主要原因之一，必須找出並治療。p.200
• 視網膜檢查可見栓子時，通常不需要做 GCA 檢查⁠^Q1680。p.200

影像

• 單眼 TVL 病人要緊急做非侵入性血管影像；頸動脈與主動脈弓可用 duplex carotid ultrasonography（雙功能頸動脈超音波）、magnetic resonance angiography（MRA，磁振血管攝影）或 computed tomography angiography（CTA，電腦斷層血管攝影）可靠評估。p.200
• 超音波偵測頸部潰瘍斑塊是敏感的方法，但可靠度不一；MRA 與 CTA 可顯示並描述目標斑塊及周圍動脈壁，對偵測 internal carotid artery dissection（內頸動脈剝離）也極為有用。p.200–201
• 所有急性視網膜缺血病人都應做 diffusion-weighted MRI（DW-MRI，亦稱 DWI，擴散加權磁振造影）；有證據顯示這些病人最多 1/4 會在 DWI 上出現急性腦梗塞（常為神經學無症狀病人的 silent infarction，無症狀梗塞）。p.201
• MRI 異常的機率：embolic（栓塞性）視網膜缺血高於 nonembolic（非栓塞性）；永久視力喪失高於 TVL。p.201

心臟檢查

• Echocardiography 有助偵測瓣膜與心壁缺陷、心內腫瘤、PFO 與大血栓。Transthoracic echocardiography（TTE，經胸心臟超音波）適合初步篩檢；transesophageal echocardiography（TEE，經食道心臟超音波）比 TTE 侵入性高，但敏感度較高，且對心臟瓣膜與主動脈弓的顯示較佳。p.201
• 心臟超音波看起來正常並不能排除栓子的可能；延長住院心臟監測或 ambulatory monitoring（門診攜帶式監測）可能發現先前未察覺的心律不整。p.201

找不到心臟或頸動脈來源時

• 應考慮其他全身性過程。中風的主要危險因子：高齡、高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、高膽固醇血症、抽菸、sleep apnea。依表現的徵象與症狀，做實驗室檢查評估這些及其他臨床懷疑的情況，例如 hypercoagulable states、collagen vascular diseases 或 vasculitis。p.201

五、預後、風險分層、TIA 處置指引與治療

Prognosis（預後）

• 超過 50% 的 TVL 病例存在臨床上顯著的頸動脈狹窄或阻塞。p.201
• Retinal TIA 是醫療急症，早期缺血性腦中風與其他心血管事件風險高。p.201
• TIA（視網膜或腦）病人中 10%–15% 在 90 天內發生腦中風，其中約 50% 發生在 48 小時內⁠^Q485。p.201
• 度過最初高風險期的 TIA 病人：10 年中風風險約 19%；10 年中風、心肌梗塞與血管性死亡合併風險約 40%（即每年 4%）。p.201–202

Risk stratification（風險分層）

• 曾用於 retinal TIA 病人中風風險分層的因子包括：male sex（男性）、75 歲以上、腦 TIA 或腦中風病史、intermittent leg claudication（間歇性跛行）、carotid artery stenosis 80%–94%、cerebral angiography（腦血管攝影）上缺乏 collateral vessels（側枝血管）⁠^Q485。p.202

出處 ⁠^Q485p.202

TIA 處置指引（American Heart Association）

• 視網膜或腦 TIA 病人都需立即評估是否為 acute stroke（急性中風）；神經影像（即 DWI）異常者診斷為急性中風，不論表現為視網膜或腦 TIA，都住院並依此處置。p.202
• MRI 正常者通常在 24 小時內於中風門診，或附屬於中風中心的急診觀察單位接受評估。p.202
• 頸動脈粥狀硬化相關 retinal TIA 後的中風風險低於腦 TIA，但 retinal TIA 的處置與腦 TIA 相似。p.202

Treatment（治療）

• 頸動脈狹窄造成的 retinal TIA，內科治療從 antiplatelet agents（抗血小板藥）開始：aspirin、aspirin 加 dipyridamole，或 clopidogrel。p.202
• 必須治療血管危險因子並施行其他次級預防（例如 carotid endarterectomy（頸動脈內膜切除術）、治療心律不整或心臟栓子來源）；應由中風神經科醫師儘快開始治療。p.202
• Direct oral anticoagulants（DOACs，直接口服抗凝血劑）用於預防 atrial fibrillation 病人再發缺血性中風；除 warfarin 外，DOACs 已成為門診主要抗凝血治療，且在血栓栓塞疾病的預防與治療上常比 warfarin 更受偏好，主要因療效經證實、安全紀錄較佳、藥物動力學與藥效學較可預測可靠；DOACs 不需常規凝血監測。p.202–203
• 頸動脈粥狀硬化疾病是否需手術（例如 carotid endarterectomy），應與中風神經科醫師及血管外科或神經外科醫師會商決定。p.203

六、其他全身性原因與 vasculitis（GCA）

• 血管性單眼 TVL 的其他可能全身原因：vasculitis（血管炎，例如 GCA 或 Takayasu arteritis）、ocular hypoperfusion（眼部灌流不足）、ophthalmic artery disease（眼動脈疾病）、central retinal artery vasospasm（視網膜中央動脈痙攣）、hyperviscosity syndrome（高黏滯症候群）、antiphospholipid syndrome。p.203

Giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）

• >50 歲病人的單眼 TVL 可由 GCA 引起，且可能預示 1 眼或雙眼即將發生急性且永久的視力喪失。p.203
• 因此年長的單眼或雙眼 TVL 病人應詢問 GCA 徵象與症狀：headache（頭痛）、scalp tenderness（頭皮壓痛）、jaw claudication（下顎跛行）、體重減輕／厭食、myalgias（肌痛）、malaise（倦怠）、fever（發燒）⁠^Q1680。p.203
• 有視覺症狀且切片證實的 GCA 病人中，最多 20% 沒有全身徵象與症狀（所謂 occult GCA，隱性 GCA）。p.203
• 所有 >50 歲、TVL 且看不到視網膜栓子的病人，都應檢查 erythrocyte sedimentation rate（ESR，紅血球沉降速率）、C-reactive protein（CRP）與 complete blood count（CBC，全血球計數）⁠^Q1680。p.203
• 懷疑 GCA 造成 TVL 時，建議立即給予高劑量 corticosteroids（典型為靜脈 methylprednisolone 250 mg，每日 4 次），以降低進展為永久視力喪失及對側眼受累的可能（GCA 詳見第 18 章）⁠^Q1680。p.203
• 第 18 章：jaw 或 tongue claudication 定義為長時間咀嚼或說話時出現的痙攣性不適（相對地，顳顎關節痛常在一開始動下顎時就出現），是 GCA 最特異的症狀；新出現的 jaw claudication 強烈提示 GCA 且常不被描述為「痛」，有效的篩檢問句是長時間咀嚼時下顎是否痠痛或疲累。GCA 視覺症狀可包括間歇或持續的 diplopia（複視），以及暫時或永久視力喪失⁠^Q1680。BCSC 5 p.391–392
• 罕見情況下應考慮其他血管炎並做相應檢查（例如 polyarteritis nodosa（結節性多動脈炎）、granulomatosis with polyangiitis（肉芽腫性多血管炎）、dermatomyositis（皮肌炎）或 Susac syndrome）；皮膚變化、關節變化或 Raynaud phenomenon（雷諾現象）可能伴隨全身性血管炎。p.203

七、Ocular hypoperfusion（眼部灌流不足）與 ocular ischemic syndrome

• 眼部灌流不足造成單眼 TVL 的 3 種典型情境：CRVO、由坐到站的姿勢改變、ocular ischemic syndrome（OIS，眼缺血症候群）。p.204

Central retinal vein occlusion（CRVO）

• CRVO 病人可能描述持續數秒到數分鐘的 TVL，之後完全恢復正常視力；這些症狀可能在較持久的視力喪失數天或數週之前出現，也可能在側枝血管形成後停止。p.204

Postural change from sitting to standing（由坐到站）

• 此情境的單眼 TVL 通常與 GCA 或大血管嚴重狹窄有關；病人可能注意到周邊視野逐漸縮窄（「diaphragm pattern」，光圈型），持續數秒到 1–2 分鐘。p.204

Ocular ischemic syndrome（OIS）

• 特徵：hypotensive ischemic retinopathy（低血壓性缺血性視網膜病變）、視網膜動脈壓低、灌流差、中周邊 dot-and-blot（點狀與斑狀）視網膜出血，以及擴張但不迂曲的視網膜靜脈（venous stasis retinopathy，靜脈鬱滯性視網膜病變）。p.204
• 反覆眼眶痛且躺下時改善，高度提示 carotid occlusive disease（頸動脈阻塞性疾病）。p.204
• 初期病人可能在暴露於強光、運動時或改變姿勢時出現暫時或持續的視力模糊或 TVL⁠^Q404。p.204
• 嚴重眼部缺血造成的前段變化可能被誤認為慢性眼內發炎；病人可能出現視力下降、眼紅且痛並有 episcleral vascular hyperemia（上鞏膜血管充血）、aqueous flare（前房閃輝，ischemic uveitis（缺血性葡萄膜炎））。p.204
• 眼壓可能高、正常或低，而前房隅角與虹膜 neovascularization（新生血管）常見；有新生血管的病人眼壓低或正常，是因為睫狀體灌流受損。p.204
• 眼底變化：視網膜靜脈擴張、視網膜動脈變窄合併 microaneurysms（微動脈瘤）、中周邊 dot-and-blot 出血（Fig 9-5）。p.204
• 治療困難：眼部再灌流（carotid endarterectomy 或 carotid stenting（頸動脈支架））、降眼壓藥物、新生血管治療（panretinal photocoagulation（全視網膜光凝固）及／或玻璃體內 anti-vascular endothelial growth factor（anti-VEGF））。p.204
• 術前眼壓低時，恢復血流可能導致危險的高眼壓；慢性灌流不足不太可能因手術改善，頸動脈阻塞性疾病也可能已進展到超出手術矯正能力。因為新生血管與漸進性眼缺血源於長期灌流不足，早期發現 OIS 至關重要。p.204–205

八、Hyperviscosity、hypercoagulability、vasospasm 與 retinal migraine

Hyperviscosity（高黏滯）與 hypercoagulability（高凝血）

• 較年輕的單眼 TVL 病人應考慮 hyperviscosity syndrome 與 hypercoagulable states⁠^Q1680。p.205
• Hyperviscosity syndrome 是 TVL 的少見原因，泛指數種與血液黏滯度過高相關的症候群：一型由血清黏滯度增加造成，可能來自 paraprotein（副蛋白）升高，如 multiple myeloma（多發性骨髓瘤）；另一型由紅血球或白血球增加造成，如 polycythemia vera（真性紅血球增多症）、leukemia（白血病）或 myeloproliferative disorders（骨髓增生性疾病）。p.205
• 約 10% 的 polycythemia vera 病人描述有單眼 TVL 發作。p.205
• Hyperviscosity 的初步檢查：serum viscosity（血清黏滯度，但沒有特定診斷切點）、CBC、albumin（白蛋白）、total protein（總蛋白）。p.205
• Hypercoagulable states 可來自後天與遺傳情況；單眼 TVL 病人最常需考慮 antiphospholipid syndrome、thrombocytosis（血小板增多症）與其他 thrombophilic disorders（易栓症）；篩檢見 Table 9-2。p.205

Table 9-2：高凝血狀態與相關情況的實驗室檢查

出處 p.205

Vasospasm（血管痙攣）

• 單眼 TVL 可由 central retinal artery 的 vasospasm 引起；病人通常年輕，出現刻板重複（stereotypic）、無痛但嚴重的單眼 TVL；發作間視力恢復正常，預後通常良好。p.205
• 眼部檢查通常正常；偶爾在發作中檢查時，眼底可見視網膜小動脈收縮。p.205
• 血管痙攣性單眼 TVL 是排除性診斷：診斷前須排除所有可能的栓塞性 retinal TIA 原因；某些藥物（例如 cocaine（古柯鹼））曾被報告造成血管痙攣與後續 TVL；>50 歲者應檢查 ESR、CRP 與 platelet count（血小板數）篩檢 GCA。p.205

Retinal migraine（視網膜偏頭痛）

• Retinal migraine 有時被用來診斷找不到其他解釋的單眼 TVL；真正的 retinal migraine 非常罕見，機轉不明。p.206
• International Headache Society（國際頭痛學會）嚴格診斷標準包括：(1) aura（先兆）為完全可逆的單眼正性及／或負性視覺現象；（2）下列特徵至少 2 項：逐漸擴散 ≥5 分鐘、持續 5–60 分鐘、伴隨頭痛或在 60 分鐘內接著頭痛；（3）已排除 amaurosis fugax 的其他原因，沒有更好的診斷。p.206

九、眼部原因（Ocular causes）與 Uhthoff phenomenon

• 造成單眼 TVL 的非血管性眼部疾病非常常見，通常可藉仔細檢查前段與後段排除。p.206

淚膜與角膜

• Tear film abnormalities（淚膜異常）常造成眨眼或使用人工淚液後改善的視力模糊；裂隙燈可能可見淚膜差、tear breakup time 快、嚴重 meibomian gland dysfunction（瞼板腺功能障礙）或角膜異常。p.206
• Dry eye syndrome（乾眼症）相關 TVL 很少為單眼，較常為雙眼；持續數秒，眨眼後改善，在需要長時間專注、眨眼減少的活動（例如開車、用電腦或看電視）時加重。p.206
• Fuchs corneal dystrophy（Fuchs 角膜失養症）可因角膜水腫增加造成早晨的 TVL。p.206

前房與玻璃體

• 前房或玻璃體的混濁、發炎或出血也可造成發作性視覺障礙；例如uveitis-glaucoma-hyphema（UGH，葡萄膜炎－青光眼－前房出血）syndrome 的人工水晶體病人，反覆 hyphema（前房出血）偶爾造成單眼 TVL。p.206
• Pigment dispersion syndrome（色素播散症候群）病人在運動時可能發生前房內色素釋出⁠^Q404。p.206
• 單眼 TVL 伴隨 halos（光暈）與疼痛，應做 gonioscopy（前房隅角鏡檢查）評估可能的 angle-closure glaucoma（隅角閉鎖性青光眼）；水晶體前囊的 glaukomflecken 表示曾有隅角閉鎖發作⁠^Q404。p.206

黃斑與視神經頭

• 強光暴露後出現 TVL、視覺恢復延長或持續後像，提示黃斑疾病，例如 serous detachment（漿液性剝離）、age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）或眼部缺血；photostress recovery test 結果常異常，與螢光血管攝影及 OCT 發現一致⁠^Q400。p.206
• Papilledema（視乳頭水腫）或先天視神經頭異常（例如 drusen，隱結）病人可能出現單眼或雙眼 transient visual obscurations（暫時性視覺遮蔽）；典型為短暫（<10 秒）且由姿勢改變引起⁠^{Q404 Q439}。p.206

Uhthoff phenomenon（Uhthoff 現象）

• Uhthoff phenomenon：因身體活動或體溫升高造成的暫時性視力模糊，常發生於有 optic neuritis（視神經炎）病史（或正在發生）的病人（見第 6 章）⁠^{Q404 Q439}。p.207
• 第 18 章（MS）：即使去髓鞘性視神經炎造成的視力喪失已恢復，病人仍可能在運動時或體溫輕微上升（例如洗澡）時出現暫時性視力惡化（Uhthoff phenomenon）；optic neuritis 是 25% multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）病人的初始症狀，75% 病人在病程中某時發生⁠^{Q404 Q439}。BCSC 5 p.397

十、眼窩原因（Orbital causes）：gaze-evoked TVL

• 由眼球往特定方向轉動專門誘發的單眼 TVL（gaze-evoked TVL，凝視誘發 TVL）提示眼窩腫塊，例如 cavernous venous malformation（海綿狀靜脈畸形）、meningioma（腦膜瘤）或 foreign body（異物）。p.207
• 機轉可能是直接壓迫視神經，加上病灶壓迫血管造成眼內血流減少相關缺血的合併作用；眼球轉離誘發 TVL 的凝視方向後，血流恢復正常。p.207
• 仔細檢查通常可發現其他眼窩表現，例如 proptosis（眼球突出）或眼球運動受限。p.207

十一、雙眼 TVL：常見原因、migraine 與枕葉腫塊

• 雙眼 TVL 的常見原因：migraine；occipital lobe lesions（枕葉病灶）：tumor（腫瘤）或 arteriovenous malformation（AVM，動靜脈畸形）；occipital lobe 或 posterior visual pathway（後段視覺路徑）缺血：栓塞性、血管炎性或灌流不足⁠^Q451。p.207

Migraine（偏頭痛）

• 雙眼 TVL 最常見的原因是 migrainous visual aura（偏頭痛視覺先兆）造成的 homonymous hemianopic defect（同側偏盲缺損）⁠^{Q451 Q485}。p.207
• 典型描述：小的同側暗點（有時描述為局部模糊），周圍為鋸齒狀、閃爍、彩色或銀色的影像（scintillating scotoma，閃爍暗點）；暗點在數分鐘內擴大，有時成為完全同側偏盲，然後逐漸消失。p.207
• 視力在 5–60 分鐘內恢復正常；視覺先兆後常接著頭痛，但部分病人可能有典型先兆而無頭痛（以前稱 acephalgic migraine）。p.207
• 發作間視力完全正常，視覺現象典型會在每次發作換邊；可做正式視野檢查確認視野缺損完全消退（偏頭痛的檢查見第 16 章）。p.207
• 雖然 migraine 是雙眼 TVL 最常見原因，孕婦仍須評估可能的 preeclampsia（子癲前症）；孕婦的 TVL 可能是更嚴重且永久視力喪失的徵兆，這類視力喪失通常發生在產後數天內（見第 18 章）。p.207

Occipital mass lesions（枕葉腫塊病灶）

• 結構性病灶如 occipital AVM 或 tumor 可造成發作性雙眼 TVL，可能伴隨頭痛⁠^Q451。p.208
• 高度提示結構異常的現象：症狀一直出現在同一側、正式檢查有持續視野缺損、頭痛發生在發作性視力喪失之前；這些病人需要 contrast-enhanced（顯影劑增強）brain MRI 及／或 MRA⁠^Q451。p.208

十二、雙眼 TVL：枕葉缺血與枕葉癲癇

Occipital ischemia（枕葉缺血）

• 一次完全雙眼 TVL 可能表示涉及枕葉的 TIA，位於 basilar artery（基底動脈）供應區或 posterior cerebral arteries（大腦後動脈）內（見第 1 章）。p.208
• 枕葉缺血的雙眼 TVL 也可表現為雙眼視野 whiteout（一片白），或周邊視野漸進縮窄（「closing in」）且沒有正性視覺現象；這類發作在有血管危險因子或心臟異常的年長病人特別常見。p.208
• 不同於 migraine，ischemic hemianopia（缺血性偏盲）典型突然發生、只持續數分鐘；可能伴隨頭痛，尤其在偏盲對側的前額，但最痛的時候是在 TVL 發生時。p.208
• Vertebrobasilar TIA（椎基底動脈 TIA）的其他症狀：跌倒發作、頭暈、diplopia、dysarthria（構音障礙）或局部無力（vertebrobasilar insufficiency 見第 18 章）。p.208
• 懷疑枕葉 TIA 的病人必須立即轉介急診並由神經科醫師評估。p.208

Occipital seizures（枕葉癲癇）

• TVL 的非常罕見原因；典型產生 unformed positive visual phenomena（不成形的正性視覺現象），例如彩色或旋轉的光；但部分病人有負性視覺症狀，典型描述為 visual blackout（視覺全黑）；發作通常持續數秒到數分鐘。p.208
• 多數成人枕葉癲癇有結構性病灶（例如腫瘤、AVM 或外傷造成的結構異常）；兒童較常為良性。p.208
• 腦波（EEG）正常不能排除癲癇，可能需要延長腦波監測；視覺症狀在 anticonvulsant（抗癲癇藥）治療後消失。p.208

十三、總整理：各類 TVL 的型態、持續時間與誘因

出處 ⁠^{Q404 Q439 Q451}p.198–208