Ch.7 Cerebrovascular Disease 腦血管疾病

一、本章重點與流行病學

Highlights（本章重點）

• 「Time is brain」：急性 ischemic stroke（缺血性中風）病人血栓溶解治療成功的最重要因素是及早治療。p.119
• Intravenous recombinant tissue plasminogen activator（rtPA，靜脈注射重組組織胞漿素原活化劑）是經仔細篩選、能在缺血性中風發作 3 小時內接受治療之病人的首選 fibrinolytic agent（纖維蛋白溶解劑）。p.119
• 接受 rtPA 的急性缺血性中風病人，應在症狀發作後 48 小時內給予 aspirin（160–325 mg/day），以預防再次中風、降低中風死亡率與罹病率。【劑量警示】此句未說明與 rtPA 輸注的間隔；rtPA 後併用抗血小板藥會增加出血（包括顱內出血）風險；aspirin 過敏、活動性出血（如腸胃道出血）者不可使用；開始時機與實際劑量依現行指引與神經科決定。p.119
• 美國：70%–99% 狹窄的病人應考慮 carotid endarterectomy（CEA，頸動脈內膜切除術），但 CEA 相對於 intensive medical management（強化內科治療）的效益仍有爭議。p.119

流行病學

• 在已開發國家，stroke（中風）是主要死因之一，排在心臟病與癌症之後；在美國是第 5 大死因，也是長期失能的首要原因。p.119
• 2000–2010 年美國中風死亡的相對比率下降 35.8%，實際中風死亡人數下降 22.8%；高血壓、膽固醇與糖尿病控制改善及戒菸都促成了這項下降。p.119
• 美國每年中風仍約 795,000 例，其中 610,000 例為首次發作；歐洲每年 110 萬例；2016 年全球超過 1300 萬例中風、550 萬人死於中風。p.119
• 東歐、中國等經濟改善伴隨不健康生活型態的國家，缺血性中風年發生率上升。p.119
• 中風兩大類：ischemic（缺血性）與 hemorrhagic（出血性）；缺血性約占 cerebrovascular accidents（腦血管意外）的 87%。p.119

二、Cerebral ischemia（腦缺血）：TCI 與缺血性中風

Transient cerebral ischemia（TCI，暫時性腦缺血）

• 腦缺血來自腦部血液循環中斷；疑似 TCI 或中風者（包括疑似眼部急性血栓栓塞事件者）應立即轉介至 stroke center（中風中心）（並非同一地區所有醫院都有專門中風中心）。p.120
• 缺血事件可由下列原因造成：導致 thrombosis（血栓形成）的血管本身病變、embolic phenomena（栓塞現象）或 systemic hypoperfusion（全身低灌流）。p.120
• 腦循環通常由極有效率的側枝動脈系統維持：2 條頸動脈與 2 條椎動脈、circle of Willis（威利氏環）的吻合，以及大腦半球內的側枝循環；但 atheroma（粥狀瘤）與先天性 arteriovenous malformation（AVM，動靜脈畸形）也可使腦血流減少，依缺血範圍與時間可為全面或局部；腦血流中斷可造成永久神經缺損。p.120
• TCI 新定義（tissue-based，組織為準）：由局部缺血、但沒有梗塞造成的暫時性神經功能障礙。p.120
• 舊稱 transient ischemic attack（TIA，暫時性缺血發作）的時間為準定義（突發局部神經功能喪失、持續 <24 小時）已不足：即使局部神經症狀在 <1 小時內緩解，短暫缺血後仍可能發生梗塞；新定義更能反映病理生理，並鼓勵以診斷檢查找出永久組織損傷證據。p.120
• TCI 不僅是未來缺血性中風的重要預後指標，也與隨時間增加的死亡率相關；多數 TCI 只持續數分鐘，症狀主要與 internal carotid（內頸動脈）、middle cerebral（中大腦動脈）或 vertebrobasilar（椎基底動脈）循環不足有關。p.120

Ischemic stroke（缺血性中風）

• 美國每年約 129,000 人死於缺血性中風。p.120
• 多數缺血性中風為小範圍完全缺血，合併較大範圍的不完全缺血；缺血但尚未梗塞的區域稱 penumbra（缺血半影區），是動態的，救回這些組織是急性治療的主要目標之一。p.120
• 臨床表現反映缺血區功能：paresis（輕癱）、paresthesia（感覺異常）、視力喪失、語言障礙、vertigo（眩暈）、diplopia（複視）、ataxia（運動失調）、dysarthria（構音障礙）、頭痛、噁心、嘔吐。Completed stroke（完全中風）：造成穩定、永久神經失能的缺血事件。p.120

病因

• 由 atherosclerosis（動脈粥狀硬化）、高血壓或糖尿病造成、位於大中小動脈的栓子或血栓占多數中風。p.121
• 心源性栓子造成的中風占缺血性中風總發生率的 20%；Atrial fibrillation（心房顫動）是 cardioembolic stroke（心因性栓塞中風）最常見原因，見於最多 20% 的這類病人。p.121
• Myocardial infarction（MI，心肌梗塞）時心內膜形成的 mural thrombi（壁血栓）占全球中風總發生率的 8%–10%；其他與顱內栓塞相關的心臟狀況：mitral stenosis（二尖瓣狹窄）、atrial myxoma（心房黏液瘤）。p.121
• CADASIL（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，體染色體顯性遺傳腦動脈病變合併皮質下梗塞與白質腦病）：罕見遺傳性小血管病變，可模仿 multiple sclerosis（多發性硬化症），也可造成缺血性中風。p.121
• 導致 TCI 與中風的非動脈硬化性血栓阻塞原因包括：internal carotid dissection（內頸動脈剝離），造成典型三聯徵 Horner sign、頸痛／頭痛、神經徵象與症狀；以及 inflammatory arteritis（發炎性動脈炎），例如 collagen vascular disease（膠原血管疾病）、giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）、meningovascular syphilis（腦膜血管梅毒）、急慢性 meningitis（腦膜炎）、moyamoya disease（毛毛樣腦血管病）。p.121
• 血液黏稠度增加也可造成腦缺血：懷孕與產後、使用口服避孕藥、術後與外傷後狀態、hyperviscosity syndromes（高黏滯症候群）、polycythemia（紅血球增多症）、sickle cell disease（鐮刀型細胞疾病）。p.121
• Hypoxemia（低血氧）也可造成中風：如 carbon monoxide poisoning（一氧化碳中毒）、chronic obstructive pulmonary disease（COPD，慢性阻塞性肺病）、嚴重貧血、pulmonary emboli（肺栓塞）。p.121

三、診斷與評估

鑑別診斷與危險因子

• 缺血性中風與 TCI 的鑑別診斷包括 diabetic and convulsive seizures（糖尿病相關及痙攣性發作）、migraine（偏頭痛）、vertigo、neoplasms（腫瘤）。p.121
• 中風表現通常直接明確，但可能模仿中風的情況包括：multiple sclerosis、subdural hematoma（硬腦膜下血腫）、cranial nerve palsy（腦神經麻痺）、encephalitis（腦炎）、hypoglycemia（低血糖）、seizures、brain tumor、hypertensive encephalopathy（高血壓腦病變）、syncope（暈厥）、migraine、conversion disorder（轉化症）。p.121
• 疑似中風者治療的關鍵：詳細病史（發作時間與持續時間）與危險因子評估。p.121
• Nonmodifiable risk factors（不可改變的危險因子）：年齡 >60 歲、男性、中風或 TCI 的家族史或過去史⁠^Q485。p.121
• Modifiable risk factors（可改變的危險因子）：糖尿病、高血壓、高血脂、心律不整、吸菸、飲酒、使用違禁藥物、migraine、hypercoagulable states（高凝血狀態）。p.121

NIH Stroke Scale 與住院原則

• US National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS，美國國家衛生研究院中風量表）：臨床研究不常用，但可用來評估中風臨床嚴重度，分數 0–42（0 = 功能正常，42 = 最嚴重功能障礙）；項目包括意識程度、凝視、視野、臉部肌力、上下肢運動功能、ataxia、感覺、語言、dysarthria、inattention（忽略），每項障礙給予指定分數。p.121
• 事件後 72 小時內就診的 TCI 病人，若有已知且可治療的栓塞來源（如心臟瓣膜疾病）、初始影像有急性梗塞證據，或有重大共病，應住院。p.121
• 未住院者應在 48 小時內完成診斷檢查，並告知症狀復發時回急診。p.121

急性與亞急性檢查

• 診斷檢查可分為急性照護場所（如急診）與亞急性場所（穩定住院或門診）進行者；緊急檢查用來評估臨床穩定度，以及是否有模仿中風或可能促成中風的狀況。p.122
• 緊急檢查應包括：blood glucose（血糖）、complete blood count（CBC，全血球計數）、血液生化、凝血檢查（prothrombin time/international normalized ratio［PT/INR］與 activated partial thromboplastin time［aPTT］）、troponins（肌鈣蛋白）、electrocardiography（心電圖）。p.122
• 理想上所有疑似中風與 TCI 都應做緊急 noncontrast computed tomography（CT，非顯影電腦斷層）：因顯影劑與血液在 CT 上看起來相似，可能造成誤判。p.122
• Noncontrast CT 對顱內出血非常敏感，仍是中風緊急初始評估的首選影像；CT 影像的增強技術也改善了其評估早期腦缺血的能力⁠^Q18。p.122
• 評估全身動脈與心臟對找出腦缺血原因不可或缺：兩上肢脈搏與血壓（BP）差異可能表示嚴重 subclavian disease（鎖骨下動脈疾病）；多處 bruits（雜音）可能表示廣泛動脈疾病，但也可在無明顯阻塞時出現。p.122
• 應積極尋找心源性栓塞來源，特別是較年輕、血壓正常的腦缺血病人，以及鑑別診斷需考慮 AF 的較年長病人；應考慮心電圖及 telemetry（遙測監測）或 Holter monitoring，以排除心律不整與 occult MI（隱性心肌梗塞）。p.122
• Echocardiography（心臟超音波）常有助排除心內血栓；transesophageal Doppler echocardiography（經食道都卜勒心臟超音波）在這方面最敏感。p.122
• 評估中風或 TCI 僅在罕見情況需要 lumbar puncture（腰椎穿刺），例如認真考慮 meningovascular syphilis、meningitis 或 subarachnoid hemorrhage 時。p.122

腦缺血的影像檢查

出處 p.122–123

• Cerebral arteriography 是血管攝影技術的黃金標準，但罹病率高，通常僅在 TCI 原因不明或強烈考慮動脈內血栓溶解／手術介入時才需要⁠^Q18。p.123

四、急性缺血性中風的治療

• 治療目標：恢復腦血流、救回尚未梗塞的缺血腦組織；需確保病人內科穩定並判斷是否適合血栓溶解治療，時間窗很窄，理想為症狀發作 3 小時內。p.123

Intravenous thrombolysis（靜脈血栓溶解）

• Thrombolytic（血栓溶解）與 antithrombotic（抗血栓）藥物是治療缺血性中風的主要藥物；rtPA 是首選纖維蛋白溶解劑。p.123
• NINDS rtPA Stroke Study（美國 National Institute of Neurological Diseases and Stroke）：急性缺血性中風 3 小時內給 rtPA，與 3 個月時功能改善相關，但與較早的神經功能改善或較低死亡率無關。p.123
• ECASS III（European Cooperative Acute Stroke Study III）：證實發作後最多 4.5 小時開始 rtPA 仍有效益；但發作後 3.0–4.5 小時治療者的排除條件（年齡 >80 歲、嚴重中風、糖尿病合併先前梗塞、使用任何抗凝血劑）比 ≤3 小時者更嚴格。p.123
• 多數研究顯示 rtPA 越早開始越可能有益。p.123
• rtPA 最嚴重的併發症是 symptomatic intracranial hemorrhage（症狀性顱內出血）：發生於 6.4% 的治療病人，死亡率 50%。p.123

Mechanical（endovascular）thrombectomy（MT，機械性取栓）

• 大腦大動脈阻塞且血栓負荷大的病人，較不易從 rtPA 獲益，且神經失能結果風險高；較近端的阻塞也較不易被血栓溶解，fibrin-rich clots（富含纖維蛋白的血栓）造成的阻塞亦然。p.123
• 加上部分病人不符 IV rtPA 資格，因此發展出以取栓裝置（又稱 stent retrievers）改善動脈再通、阻止缺血性中風的技術；故急性缺血性中風初始影像評估應包含非侵入性血管檢查（如 CTA），以評估是否適合血管內介入。p.123
• 第一代 stent retrievers 未能改善病人預後；第二代再通率顯著較高，預後相應改善。p.124
• 5 個第二代 stent retriever 試驗（ESCAPE、EXTEND-IA、MR CLEAN、REVASCAT、SWIFT PRIME）：在近端前循環大動脈阻塞造成的急性缺血性中風，MT 與標準內科治療相比有效；解剖上再通成功、功能獨立與主要神經恢復顯著較佳。p.124
• 但兩組的 90 天死亡率、顱內出血風險，以及範圍 >30% 梗塞區的 parenchymal hematoma（實質血腫）風險沒有差異。p.124
• 目前建議符合條件的病人接受第二代 stent retriever MT；應在有熟練醫師的中心進行，可在中風發作 24 小時內開始（DAWN trial）。p.124

Investigational reperfusion techniques（研究中的再灌流技術）

• 研究中：其他纖維蛋白溶解劑、靜脈與動脈內血栓溶解併用、stenting（支架）、纖維蛋白溶解劑併用 glycoprotein IIb/IIIa antagonists（醣蛋白 IIb/IIIa 拮抗劑）；目前皆尚未證實能改善預後。p.124

五、急性期後處置與次級預防

• 中風處置的一項基本原則是預防再發，尤其因為多數中風病人基於多種原因（包括知識，以及種族、社經與地理因素）沒有接受前述急性治療。p.124
• 除血栓溶解藥與 MT 外，中風處置還包括：antiplatelet agents（抗血小板藥）的抗血栓治療、開始 statins，以及急性期結束後控制血壓。p.124

Antithrombotic therapy（抗血栓治療）

• Aspirin、clopidogrel、aspirin/extended-release dipyridamole（aspirin／長效 dipyridamole 合併劑）都是次級中風預防可接受的選擇；但 aspirin 是唯一在缺血性中風早期治療中有效的抗血小板藥。p.124
• 兩個大型臨床試驗：缺血性中風發作後 48 小時內開始 aspirin，在短期死亡率與再中風風險上優於安慰劑。p.124
• 急性缺血性中風早期使用合併抗血小板藥（如 aspirin＋clopidogrel）可能有益，但現有證據不一致，且侷限於所研究的特定族群。p.124
• Heparin 及相關藥物對心因性或非心因性栓塞中風，都不能降低死亡率或再中風，反而與較高死亡率及較差結果相關。p.124–125
• 但在急性照護中，術後 AF 造成中風的機械瓣膜病人，或 cervicocephalic arterial dissections（頸腦動脈剝離）病人，可考慮 heparin。p.125

Statins

• 就診後早期開始或持續 statins 至關重要；研究顯示中風後長期強化使用 statins 可降低再次缺血性中風與其他心血管事件風險；許多報告也支持缺血性中風急性期使用 statin 的益處。p.125

Blood pressure control（血壓控制）

• Hypertension（高血壓）是中風最重要的危險因子。p.125
• 降壓治療預防再次缺血性中風，有多個隨機臨床試驗及 2 個統合分析（共 24 個試驗、>70,000 名病人）的資料支持。p.125
• 2021 AHA/ASA（American Heart Association/American Stroke Association）指引：中風前已有高血壓者繼續降壓藥；新診斷高血壓者開始降壓治療。p.125
• 血壓 <120/70 mm Hg 者不建議降壓治療，因收縮壓 <120 mm Hg 者可能有傷害風險；降壓對預防再次缺血性中風與其他缺血性心血管事件很關鍵，但須維持在不影響腦灌流的程度。p.125

六、Carotid occlusive disease（頸動脈阻塞疾病）：診斷影像

• 頸動脈粥狀硬化最常發生於近端內頸動脈（起始處）與頸動脈分叉處；管腔狹窄與潰瘍進展，經由栓塞、血栓或血行動力學受損導致缺血性中風或 TCI。p.125

出處 p.126

• Carotid duplex ultrasonography 的高敏感度與高特異度是針對高度（high-grade）狹窄；它可能高估狹窄程度，對 <69% 狹窄較不準確，且準確度強烈依賴操作者⁠^Q76。p.126
• MRA 的 3D 影像有助診斷高度頸動脈狹窄，並提供頸動脈超音波在解剖上的互補⁠^Q76。p.126
• CTA 區分高度狹窄與完全阻塞優於頸動脈超音波；MRA 與超音波結果不一致時可用來判定⁠^Q76。p.126
• Cerebral angiography 仍是懷疑頸動脈阻塞疾病者的黃金標準影像，但侵入性與罹病率、死亡率風險限制其應用⁠^Q76。p.126

七、頸動脈狹窄的處置

Asymptomatic carotid stenosis（無症狀頸動脈狹窄）

• 美國 >40 歲族群中 4% 有無症狀頸動脈雜音，這些人每年中風率 1.5%；同一族群每年死亡率 4%，主要來自心臟病併發症；因此頸動脈雜音較能預測動脈硬化疾病，而較不能預測中風。p.126–127
• 2014 AHA/ASA 無症狀頸動脈狹窄處置指引：應開立 statin 與 aspirin，並篩檢中風危險因子、適當給予內科治療與生活型態調整；狹窄 >50% 者應每年做超音波追蹤是否進展。p.127
• 狹窄 >70%、且圍術期中風／MI／死亡併發症風險 <3% 時，考慮 CEA 是合理的；但 CEA 相對於強化內科治療的效益有爭議。p.127
• 歐洲指引建議：≥60%–99% 無症狀頸動脈狹窄、在最大內科治療下中風風險仍增加者，考慮 CEA。同段另述：≥70%–99% 有症狀狹窄建議 CEA，50%–69% 有症狀狹窄則為建議考慮（suggested）。p.127
• 接受 CEA 者，除非有禁忌，圍術期與術後建議 aspirin。p.127
• 預防性 carotid artery stenting（CAS，頸動脈支架）：可考慮用於血管攝影狹窄 ≥60% 或超音波狹窄 ≥70% 的特定病人，但 CAS 相對強化內科治療的效益尚未證實。p.127
• CEA 或 CAS 血管重建併發症高風險者，血管重建相對內科治療的效果尚未充分確立。p.127
• 當代 intensive medical management（又稱 best medical therapy，最佳內科治療）：更廣泛積極使用 statins、新型抗血小板藥、生活型態調整（如戒菸），以及糖尿病與高血壓藥物治療的改善，似乎已改變內科治療病人的預後，結果現在可能與血管重建相當或更好。p.127
• 由於多數頸動脈狹窄造成的缺血性中風之前都有 TCI，部分專家認為應以內科治療為首選，等出現症狀再讓病人承擔血管重建風險；CREST-2（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial-2）進行中，比較強化內科治療與 CEA 的結果。p.127

Symptomatic carotid stenosis（有症狀頸動脈狹窄）

• 頸動脈狹窄造成 TCI、transient monocular visual loss（TMVL，暫時性單眼視力喪失）或先前中風者，視為有症狀⁠^Q485。p.127
• TCI 病人症狀發生後 1 年內中風風險 8%；之後約每年 6%，5 年風險 35%–50%。p.127–128

出處 p.128

CAS vs CEA：CREST 試驗

• 第一個 CREST 研究將無症狀或有症狀頸動脈疾病病人隨機分配到 CEA 或 CAS；主要終點（術後 30 天內任何中風、MI 或死亡，加上長期追蹤的同側中風之合併終點）兩組相近，包括術後 31 天至最多 4 年的同側中風率。p.128
• CEA 對年長者（≥70 歲）益處較大；CAS 對 <60 歲者較有益。p.128
• 30 天時 CAS 組中風與死亡發生率較 CEA 組高，但 MI 發生率 CAS 組顯著較低；儘管 CAS 中風率較高，1 年追蹤時兩組任何生活品質指標皆無顯著差異。p.128

八、TMVL 與心臟主動脈源性缺血性中風

• TMVL 通常為栓塞性，來自頸動脈或心臟⁠^Q485。p.128
• 每年中風率：單純 TMVL 約 2%、retinal infarcts（視網膜梗塞）約 3%、TCI 約 8%；未治療的 TMVL、視網膜梗塞或 TCI 病人，5 年內 MI 風險 30%、死亡風險 18%⁠^Q485。p.128
• 所有單純 TMVL 病人都應排除心源性栓塞。p.128
• Transthoracic echocardiography（TTE，經胸心臟超音波）可找出多種潛在心臟栓塞原因：AF、rheumatic mitral stenosis（風濕性二尖瓣狹窄）、diffuse atherosclerosis（瀰漫性動脈粥狀硬化）、left ventricular aneurysm（左心室瘤）、clinical endocarditis（臨床心內膜炎）。p.128
• Transesophageal echocardiography（TEE，經食道心臟超音波）比 TTE 敏感，但辨識 left ventricular thrombus（左心室血栓）除外；因 TEE 為侵入性，影像通常先做 TTE，結果陰性而臨床懷疑仍高時再做 TEE。p.128
• TEE 是排除升主動脈 atheromatous plaques（粥狀斑塊）、patent foramen ovale（PFO，開放性卵圓孔）、left atrial appendage clot（左心耳血栓）或其他「cryptogenic」（隱源性）中風原因的最佳影像。p.128–129
• 其他診斷心源性栓塞的方法：住院 telemetry、門診 Holter monitoring、loop recorders（循環記錄器）、手術植入式心臟監測器。p.129
• 若證據提示頸動脈病灶為 TMVL 原因，或有 venous stasis retinopathy（靜脈鬱滯性視網膜病變），應做 duplex ultrasonography 判斷有無血管壁疾病或頸動脈狹窄。p.129
• 病人在過去數天內發生 TCI 或 acute retinal ischemia（急性視網膜缺血）（包括 ophthalmic artery occlusion、central retinal artery occlusion［CRAO］、急性有症狀 branch retinal artery occlusion［BRAO］）時，臨床醫師應考慮不做額外檢查、立即轉介至專門中風中心。p.129
• 病人內科穩定後，或無症狀 BRAO 者，應：評估動脈粥狀形成相關危險因子（高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、吸菸）；開始適當內科治療；以適當檢查評估心源性栓子；以 duplex ultrasonography 判斷頸動脈狹窄可能。p.129
• 若同側頸動脈狹窄 >70%、雙側狹窄 >50%，或長期證據顯示疾病進展，應考慮 CEA，但前提是外科醫師的圍術期中風與死亡率 <6%。p.129
• 否則應開始抗血小板治療：aspirin（325 mg/day）、aspirin/extended-release dipyridamole 合併劑或 clopidogrel。【劑量警示】此句未區分族群與共病；aspirin 的出血（尤其腸胃道出血）風險隨劑量增加，長期使用的劑量應依現行次級預防指引調整；aspirin 過敏、活動性出血者不可使用，與抗凝血劑或其他抗血小板藥併用會增加出血；本章未列 aspirin/extended-release dipyridamole 與 clopidogrel 劑量，實際用藥與劑量依現行指引與開立醫師決定。p.129
• 先前已做過 CEA、又出現 TCI 症狀者，評估與治療方式相同，並特別注意早期 restenosis（再狹窄）與血栓。p.129

Ophthalmic considerations（眼科考量）

• GCA 可能以 TMVL 表現，TMVL 的鑑別診斷應一律考慮 GCA；≥50 歲病人可能需要緊急實驗室檢查。p.129

九、Intracranial hemorrhage（顱內出血）：腦內與腦室內出血

• 美國顱內出血約占急性腦血管疾病的 13%–15%。p.130
• 顱內出血最常見原因：circle of Willis 動脈的 aneurysms（動脈瘤）出血、高血壓或動脈硬化損傷的小動脈出血，以及 trauma（外傷）；出血的解剖位置大幅影響臨床表現；大致分為 intracerebral（腦內）、intraventricular（腦室內）、subarachnoid（蜘蛛網膜下腔）。p.130

Intracerebral hemorrhage（ICH，腦內出血）

出處 p.130

• 其他與腦內出血相關者：septic emboli（敗血性栓子）造成的感染、hemorrhagic infarction（出血性梗塞）、腦瘤、coagulopathies（凝血病變），以及 moyamoya disease、vasculitis（血管炎）等血管本身疾病。p.130
• 高血壓性腦內出血的病理生理看來是 intimal hyperplasia with hyalinosis（內膜增生合併玻璃樣變性） → 局部壞死並形成 pseudoaneurysm（假性動脈瘤）；血管承受凝血連鎖無法抵抗的高壓時，小滲漏可演變為大量出血。p.130
• 擴大的血塊直接壓迫腦實質，加上病灶周圍 cytotoxic edema（細胞毒性水腫）造成直接組織損傷；血塊擴大 → 缺血增加、水腫加重、顱內壓上升，嚴重時可致 herniation（腦疝脫）。p.130
• 全球 40%–60% 的病人出血擴展到腦室內，大幅增加罹病率與死亡率。p.130
• 一項前瞻性研究顯示，除高血壓外，年齡、大量飲酒、African American race（非裔美國人）以及矛盾地，低 low-density lipoprotein（LDL，低密度脂蛋白）與低三酸甘油酯，都與腦內出血風險增加相關。p.130
• 多數高血壓性出血發生於日常活動中，部分可能發生於用力或強烈情緒壓力時；症狀在數分鐘至數小時內逐漸加重；約 50% 有頭痛與嘔吐；牽涉腦室內血液時出現 meningismus（腦膜刺激症）合併頸部僵硬（stiff neck、nuchal rigidity）。p.130

Intraventricular hemorrhage（IVH，腦室內出血）

• 全球 IVH 只占顱內出血的 3%；典型為腦內或蜘蛛網膜下腔出血延伸進腦室的續發現象，因此近半數 IVH 病人有高血壓。p.130
• Primary IVH（原發性 IVH）不常見，通常由 vascular malformations（血管畸形）造成。p.130
• 典型表現：突發頭痛、噁心、嘔吐與不同程度的意識障礙；局部神經學表現不常見。p.130
• IVH 的首選診斷檢查為 noncontrast head CT；之後可用 MRI 或 MRA 找出出血的解剖原因。p.130–131
• 治療目標：止血、減輕 hydrocephalus（水腦）、處理顱內壓上升；應逐步降低血壓、放置腦室引流管，並治療特定病因（如修補動脈瘤或閉塞 AVM）。p.131

十、Subarachnoid hemorrhage（SAH，蜘蛛網膜下腔出血）與動脈瘤

流行病學與病因

• SAH 占顱內出血病例近 50%；發生率隨年齡增加，女性較常見；African American 與 Hispanic（西班牙裔）族群發生率高於 White（白人）。p.131
• 多數 SAH 來自 saccular（囊狀）或「berry」aneurysms（漿果狀動脈瘤）；非動脈瘤性 SAH 只占少數⁠^Q37。p.131
• 約 85% 的先天性囊狀動脈瘤發生於 circle of Willis 前半部；Posterior communicating artery（PCoA，後交通動脈）自 internal carotid artery（ICA，內頸動脈）分出處是最常見位置⁠^{Q18 Q37}。p.131
• 此處動脈瘤典型表現為頭痛合併侵犯瞳孔的 third cranial nerve palsy（第 3 對腦神經［動眼神經］麻痺）⁠^{Q18 Q37}。p.131
• BCSC 5：PCoA 與 ICA 交界處的動脈瘤緊鄰 CN III，可能以 CN III palsy 作為動脈瘤擴大或破裂的初始表現⁠^{Q18 Q37}。BCSC 5 p.239
• 腦實質內及表面的 vascular malformations（包括 capillary telangiectasias［微血管擴張］、cavernous hemangiomas［海綿狀血管瘤］、venous angiomas［靜脈血管瘤］與 AVMs）約占 SAH 的 7%；capillary telangiectasias 與兩種 angiomas 出血風險通常低（<0.5%/年）。p.131
• 提示 AVM 為 SAH 原因的表現：過去有局部癲癇發作；局部神經徵象緩慢、階梯式進展；偶爾有類似偏頭痛的反覆單側搏動性頭痛。課本接著寫：約 40% 病人眼眶或頭顱上可能有 bruit（雜音）。p.131

臨床表現與診斷

• SAH 通常以突發劇烈頭痛表現，病人典型描述為「the worst headache of my life（一生中最痛的頭痛）」；97% 病人有頭痛，30% 症狀偏向出血側。p.131
• Terson syndrome（特森症候群）：vitreous hemorrhage（玻璃體出血）合併 SAH，預示較差預後。p.131
• 診斷關鍵：維持高度懷疑，先做 noncontrast CT，若 CT 陰性則必須做 lumbar puncture（腰椎穿刺）⁠^Q18。p.131
• 偵測動脈瘤造成的 SAH，digital subtraction angiography（DSA，數位減影血管攝影）優於 CT 或 MRA⁠^Q18。p.131

十一、SAH 預後、動脈瘤治療與 AVM

Prognosis（預後）

• 動脈瘤性 SAH 死亡率高：10% 在到院前死亡、25% 在 24 小時內死亡、45% 在 30 天內死亡。p.131
• 預後因子：入院時意識程度與神經學分級、年齡、初始頭部 CT 上可見的出血量。p.131
• 初始臨床嚴重度可用經驗證的量表評估，如 Hunt and Hess scale，是急性 SAH 後最有用的預後指標。p.131

Treatment of ruptured aneurysms（破裂動脈瘤治療）

• 破裂動脈瘤的治療中，控制並維持血壓是必要的⁠^Q37。p.131
• 手術介入理想上在 24–72 小時內完成，因早期再出血可能性高，且與不良預後相關⁠^Q37。p.131
• 兩種傳統介入方式：(1) clipping（夾閉）：在動脈瘤囊頸放置小夾或結紮；(2) endovascular coiling（血管內線圈栓塞）。p.131
• 動脈瘤兩種技術皆適合時，3 個隨機試驗的分析傾向 endovascular coiling 優於 clipping；大型腦實質內血腫或 middle cerebral artery（MCA，中大腦動脈）動脈瘤病人，clipping 可能預後較佳。p.131–132
• 建議完全閉塞動脈瘤；任一種手術後應立即做血管攝影，找出可能需再治療的殘餘；無法直接閉塞時，可能需手術結紮近端血管。p.132
• 複雜動脈瘤也可用 flow-diverting stents（血流導向支架）：置於母血管、橫跨動脈瘤頸，可與 coiling 併用；促使動脈瘤逐漸血栓化，常用於 ICA 近端的大型動脈瘤及顱內動脈瘤，特別是 carotid-ophthalmic（頸動脈－眼動脈）動脈瘤。p.132

AVM 治療

• 目前治療的黃金標準為手術切除有症狀的 AVM。p.132
• 手術切除風險高的有症狀 AVM：stereotactic radiosurgery（立體定位放射手術）與 hypofractionated stereotactic radiotherapy（低分次立體定位放射治療）是有價值的選項，罹病率與死亡率低、閉塞率良好。p.132
• 目前對 unruptured AVMs（未破裂 AVM）偏好內科治療而非手術。p.132