Ch.18 The Patient With a Systemic Disease 全身性疾病的病人

一、Giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）

定義與流行病學

• 產生神經眼科徵象的免疫媒介疾病中，GCA、multiple sclerosis（MS）、myasthenia gravis（MG）、thyroid eye disease（TED）、sarcoidosis（類肉瘤病）屬最常見者之列。p.391
• GCA（又稱 temporal arteritis，顳動脈炎）是侵犯大型與中型動脈的全身性 granulomatous vasculitis（肉芽腫性血管炎），可致永久視力喪失；與 polymyalgia rheumatica（風濕性多肌痛症）同一疾病譜。p.391
• 幾乎只發生於 > 50 歲；發生率隨年齡上升，80 多歲比 50 多歲高 20 倍；女性風險為男性 2–4 倍；以白人（北歐、斯堪地那維亞裔）為主，但任何族裔皆可發生⁠^Q415。p.391

臨床表現

• 全身症狀：頭痛、顳動脈或頭皮壓痛；jaw or tongue claudication（下顎／舌跛行）是最具特異性的症狀——久嚼或久說話後出現的痙攣不適（TMJ 疼痛則常在剛開始動下顎時就痛）⁠^{Q1680 Q415}。p.391–392
• 其他：倦怠、食慾不振、體重減輕、發燒，頸／耳／肌肉疼痛；全身併發症含 cerebrovascular ischemia（腦血管缺血）、myocardial infarction（心肌梗塞）、aortic aneurysm／dissection（主動脈瘤／剝離）⁠^Q504。p.392
• Clinical pearl：新發 jaw claudication 強烈提示 GCA，且常不被描述成「痛」，篩檢問句可用「久嚼時下巴會痠或累嗎？」⁠^Q1680。p.392
• 視覺症狀可包括間歇或持續 diplopia（複視）、暫時或永久視力喪失；眼動腦神經、外眼肌或腦幹缺血可造成暫時或持續複視⁠^Q1680。p.392
• GCA 視力喪失最常見原因：arteritic anterior ischemic optic neuropathy（AAION，動脈炎性前部缺血性視神經病變）；其他：central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）、cilioretinal artery occlusion（睫狀視網膜動脈阻塞）、posterior ischemic optic neuropathy（PION）、choroidal infarction（脈絡膜梗塞）、ocular ischemic syndrome（眼缺血症候群）、orbital ischemia（眼眶缺血）⁠^Q415。p.392
• 血栓栓塞造成的 transient visual loss（TVL，暫時性視力喪失）與 GCA 臨床上可很像 → > 50 歲病人兩種病因都要緊急評估⁠^Q1680。p.392

診斷

• 評估有疑似臨床特徵的 > 50 歲病人須高度懷疑 GCA；診斷評估首先檢查 erythrocyte sedimentation rate（ESR，紅血球沉降速率）、C-reactive protein（CRP，C 反應蛋白）、complete blood count（CBC，全血球計數）⁠^{Q1680 Q504}。p.392
• ESR 多明顯上升：Westergren 平均 70 mm/hour，常 > 100 mm/hour；但切片證實者最多 16% ESR 正常。p.392
• 貧血、腎衰竭、年齡增加都可使 ESR 上升，> 70 歲無動脈炎者常高於實驗室上限；Westergren ESR 上限估算：男性 年齡 / 2、女性 （年齡 + 10）/ 2。p.392
• CRP 通常與 ESR 一起測；CRP 對發炎可能更特異、較不受年齡與貧血影響，因而提高診斷準確度⁠^Q504。p.392
• CBC：thrombocytosis（血小板增多）提示活動性 GCA，另可見 normochromic normocytic anemia（正色素正球性貧血）⁠^Q1684。p.392
• 臨床懷疑或檢驗提示 GCA 時應立刻開始類固醇，temporal artery biopsy（TAB，顳動脈切片）在 10–14 天內完成；切片理想上取局部壓痛處或視力喪失側⁠^{Q1684 Q415}。p.392
• 病理：mononuclear inflammation（單核球發炎）合併 giant cells，以及 internal elastic lamina（內彈性層）局部喪失；giant cell 不是診斷必要條件。p.392
• 單側 TAB 偽陰性約 9%–13%：skip areas（跳躍性病灶）、判讀遺漏、類固醇使用過久、取樣不足（< 2 cm）；切片陰性但仍高度懷疑 → 通常做對側 TAB。p.392–393
• Color Doppler ultrasonography（彩色都卜勒超音波）：顳淺動脈 hypoechoic wall thickening 即 "halo sign"（光暈徵），高度特異，但可因類固醇治療而消退（reversible），且需熟練操作者；PET、MRI 亦可輔助。p.393
• ACC/AHA 建議大血管炎（含 GCA）病人盡快以 MRI 或 CT（± 18F-FDG PET）評估整條主動脈及分支，因 GCA 增加 aortitis（主動脈炎）、主動脈瘤與剝離風險。p.393
• TAB 仍是 gold standard（黃金標準）：可排除 amyloidosis（類澱粉沉積症）、末期腎病 calciphylaxis（鈣化防禦）等相似疾病；偽陽性率幾乎為 0，避免不必要的長期類固醇。p.393

治療

• Corticosteroids（類固醇）是治療基石，懷疑即開始；急性視力喪失時高劑量 IV 類固醇似可降低對側視力喪失或惡化風險，急診或住院可能加速評估與治療⁠^Q473。p.393–394
• 急性視力喪失首選 IV methylprednisolone 1 g/day × 3–5 天；無視力喪失者常用口服 prednisone 1 mg/kg/day⁠^Q473。p.394
• TVL 或複視者與持續視力喪失者同等緊急、同等強度治療；GCA 是全身疾病，雙眼已嚴重視力喪失者仍須治療⁠^Q1684。p.394
• 症狀常在數小時內緩解，但不預期視力恢復。p.394
• 減量無共識，依反應緩慢減量，症狀、徵象與發炎指標不復發時通常 12–18 個月停藥；緩慢減量可減少復發或對側視神經受侵（報告約 7%）。p.394
• Tocilizumab（interleukin-6 receptor inhibitor，IL-6 受體抑制劑，FDA 核准皮下注射）：可考慮作為輔助治療，以加速類固醇減量並降低總劑量；因會降低 CRP，治療期間發炎指標可能較不可靠⁠^{Q473 Q1684}。p.394
• 長期類固醇需監測：腸胃、osteopenia／osteoporosis（骨質減少／疏鬆）、糖尿病、高血壓、感染、情緒；GCA 本身增加 thoracic and aortic aneurysms（胸部與主動脈動脈瘤）、腦血管與心血管缺血風險 → 通常與風濕科／內科共同照護，評估預防性低劑量 aspirin。p.394

二、Multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）

流行病學、遺傳與病程

• MS 是中樞神經系統（CNS）的發炎性神經退化疾病，導致進行性神經失能；眼科醫師常是第一位被諮詢的醫師。p.394
• 白人及居住於離赤道緯度 > 40°者較常見；女性為男性 2–3 倍；< 10 歲罕見，發生率最高 25–40 歲，但 50 歲後發病並不少見。p.395
• 病因不明；Vitamin D deficiency（維生素 D 缺乏）被視為危險因子，可能解釋 MS 與緯度的關聯。一等親風險顯著上升；部分 HLA-DR 抗原強相關，但遺傳屬多因子⁠^Q438。p.395
• 病程：85% 起初為 relapsing-remitting（復發緩解型）；無症狀期 MRI 病灶負擔仍持續累積；發病 10 年內約 50% relapsing-remitting 病人轉為 secondary progressive（次發進行型）；其餘 15% 從發病即穩定惡化為 primary progressive（原發進行型）；罕見 fulminant 型 1–2 年內幾乎全失能或死亡；約 5%–10% 為 benign course。p.395

病理

• 雖稱去髓鞘疾病，axonal damage（軸突損傷）很早就發生且是核心；軸突流失在 T1 MRI 呈 "black holes"（黑洞）。p.395
• 髓鞘破壞伴血管周圍單核球浸潤、macrophage 清除髓鞘、astrocyte 增生產生 glial fibrils；「sclerosis」指多處 gliotic（sclerotic）plaques。p.395
• Plaque 常位於：腦室旁白質（periventricular white matter）、視神經與視交叉、corpus callosum（胼胝體）、脊髓、整個腦幹與小腦腳⁠^{Q403 Q429}。p.395

臨床表現（非眼部）

• 早期症狀常短暫、輕微或無客觀神經學發現，易被忽略；有意義的發作通常持續數週至數月。眼部應特別詢問視力喪失、oscillopsia（振動幻視）、眼痛、複視。p.395
• Cerebellar（小腦）：ataxia、dysarthria、intention tremor（意向性顫抖）、軀幹或頭部 titubation、dysmetria（病人可能描述為深度感差）。p.396
• Mental：情緒不穩、憂鬱、易怒、疲倦；認知障礙可能在病程較晚出現。Motor：四肢或臉部無力、偏癱、下肢癱瘓。p.396
• Sensory：臉或身體感覺異常（尤其軀幹束帶狀）、Lhermitte sign（頸部前屈時四肢與軀幹觸電感）、疼痛（偶以 trigeminal neuralgia 表現）。Sphincter：頻尿、急尿、遲尿、失禁、尿滯留，可能導致泌尿道感染。p.397

Optic neuritis（視神經炎）與 MS

• 視神經炎是 25% MS 的首發症狀，75% 病程中會發生；90% MS 有 visual evoked response（視覺誘發反應）異常；屍檢幾乎所有臨床確定 MS 都有前視路去髓鞘。p.397
• Uhthoff phenomenon（烏托夫現象）：去髓鞘視神經炎恢復後，運動或體溫輕微上升（如洗澡）時可能暫時視力變差⁠^{Q404 Q439}。p.397
• 部分病人有 phosphenes（患眼轉動時閃光）或 photisms（噪音、氣味、味覺或觸覺誘發的光感）。p.397
• OCT 測 peripapillary retinal nerve fiber layer（RNFL）與 ganglion cell layer 可作神經損傷指標；即使無視神經炎病史或可測視力喪失也常變薄。p.397
• Optic Neuritis Treatment Trial（ONTT）15 年追蹤：入組時 brain MRI 有無典型 plaque 是發展 MS 最強預測因子；整體 50% 發展為臨床確定 MS；MRI 無病灶 25% vs ≥ 1 個病灶 72%；有非特異性神經症狀史者風險較高；CSF oligoclonal banding 只在入組 MRI 正常者具預測力。p.397

眼內、視交叉與視交叉後病變

• Uveitis（葡萄膜炎）在 MS 是一般人 10 倍，盛行率 0.4%–28.5%；典型為 intermediate uveitis（中間葡萄膜炎）含 pars planitis，常伴輕度 vitritis 與 periphlebitis（靜脈周圍炎）；可早於、同時或晚於神經症狀。p.397–398
• 視交叉、視徑、視放射白質亦受侵，恢復模式類似視神經炎；ONTT 1 年時 13.2% 有視交叉或視交叉後視野缺損。p.398
• 接受 natalizumab 的 MS 病人出現同側視野缺損 → 應考慮 progressive multifocal leukoencephalopathy（PML，進行性多灶性白質腦病）⁠^Q459。p.398

眼球運動異常

• 複視常見；病灶通常在 supranuclear、nuclear 或 fascicular 部位。p.398
• Internuclear ophthalmoplegia（INO，核間眼肌麻痺）常以第一眼位 exotropia（外斜視）與單側或雙側內轉受限表現（即 wall-eyed bilateral INO（WEBINO）），在 < 50 歲病人高度提示 MS；單側 INO 特徵為一眼內轉掃視速度下降，通常伴對側眼外展眼震（本章外）⁠^{Q407 Q420 Q522}。p.398, BCSC 5 p.234
• 其他：水平或垂直注視全／部分麻痺、skew deviation（斜偏，無法歸因於單一腦神經或外眼肌的垂直偏斜）。p.398
• 年輕成人無外傷的單一眼動腦神經麻痺雖少見，也要考慮 MS；MS 的眼動麻痺通常代表 fascicular 受侵，常伴其他腦幹徵象；CN VI 最常被報告，CN III、IV 亦有報告。p.398
• Nystagmus（眼震）常見：水平、旋轉或垂直；pendular 與 jerk 皆可；垂直與水平眼震不同相 → 圓形或橢圓形眼動，高度提示 MS。p.398
• 小腦眼徵：rebound nystagmus、fixation instability（macrosaccadic oscillations）、saccadic dysmetria、pursuit 異常；偶有 dorsal midbrain（Parinaud）syndrome。p.398

診斷

• 2017 McDonald criteria：臨床病史、表現、神經影像 ± CSF oligoclonal IgG bands；2024 年提議的修訂加入新生物標記，並把視神經受侵納入 dissemination in space（空間散佈）；MRI 的 central vein sign（中央靜脈徵）與 paramagnetic rim lesions（順磁性邊緣病灶）被提議納入。（文獻附註：2024 修訂版已發表於 Lancet Neurol 2025;24(10):850–865，視神經可作為第 5 個解剖部位；central vein sign、paramagnetic rim lesions 與 CSF kappa free light chain 可用於診斷。）p.398–399
• 實驗室：臨床確定 MS > 90% CSF 異常；最常見發現包括 CSF-restricted oligoclonal IgG bands（只在 CSF、不在血清）、IgG 上升、IgG/albumin index 上升；但均非 MS 特異。NMO／NMOSD 與血清 AQP4-IgG 相關；MOGAD 見於血清 MOG-IgG 陽性者；CRMP-5 抗體與副腫瘤性視神經病變相關（small cell lung cancer 或其他惡性腫瘤；本章外）⁠^Q474。p.399–400, BCSC 5 p.142–143
• MRI 偵測白質 plaque 高度敏感，看後顱窩與脊髓遠優於 CT；腦部多發病灶見於臨床確定 MS 85%–95%、疑似 MS 66%–76%；非特異，但多灶性腦室旁、卵圓形（ovoid）病灶符合 MS；病灶也可能隨時間起伏⁠^{Q403 Q416 Q429}。p.399
• Fig 18-2：T1 加 gadolinium 見顯影白質病灶與 black holes；T2 見腦室旁多灶高訊號；FLAIR（fluid-attenuated inversion recovery）確認腦室旁白質病灶。FLAIR 類似 T2 但沒有高亮 CSF 訊號，最適合偵測 MS 等去髓鞘疾病的腦室旁白質變化（Table 3-4：FLAIR best for demyelinating lesions）；T2 的 CSF 高訊號可能掩蓋鄰近組織的細微異常；T1 最適合呈現解剖；STIR 為脂肪抑制技術，特別適合看眼窩；DWI 適合找近期梗塞、ADC 判斷是真擴散受限或 T2 shine-through、SWI 偵測礦物沉積和／或出血（本章外）⁠^{Q426 Q443 Q516}。p.396, BCSC 5 p.58–64

治療與 DMT 的眼部副作用

• 無法治癒；disease-modifying therapies（DMTs，疾病修飾治療）可延緩進展；急性惡化常用高劑量 IV 類固醇（同視神經炎）。p.399
• 有 MS 風險者或新診斷者常規矯正維生素 D 缺乏，因低維生素 D 者新病灶風險較高⁠^Q438。p.399
• 有發展 MS 風險的 clinically isolated syndrome（CIS）病人早期開始 DMT 有益；FDA 核准用於 relapsing MS 的 DMT 例如：interferons、glatiramer acetate、fumarates、fingolimod、natalizumab、alemtuzumab、teriflunomide、cladribine、ocrelizumab、ofatumumab、ublituximab-xiiy；應由有經驗的醫師開立。p.399

出處 p.398–400

• Fingolimod-associated macular edema（FAME）：糖尿病、uveitis、白內障術後較常見；較可能在開始用藥 3 個月內發生；OCT 是最有效偵測工具⁠^Q459。p.399
• FAME 篩檢通常為：baseline → 3–4 個月 → 若無水腫則 6 個月 → 之後每年；停用 fingolimod 後通常消退；其他 S1P receptor modulators 也有黃斑水腫報告，非 fingolimod 獨有⁠^Q459。p.400

三、NMOSD 與 MOGAD

總論

• Neuromyelitis optica spectrum disorder（NMOSD，視神經脊髓炎譜系疾病）與 myelin oligodendrocyte glycoprotein immunoglobulin G–associated disease（MOGAD，MOG 抗體相關疾病）：免疫媒介的 CNS 發炎，常侵犯視神經與脊髓，易復發、表現像去髓鞘視神經炎 → 皆列入視神經炎鑑別診斷。p.400
• 早期正確診斷極重要：治療不同，且部分 MS 藥物可能傷害 NMOSD 病人、對 MOGAD 無效。MOGAD 詳見 Chapter 6⁠^{Q472 Q450}。p.400
• Neuromyelitis optica（NMO，又稱 Devic disease）：嚴重視神經炎 + longitudinally extensive transverse myelitis（LETM，縱向延伸性橫貫性脊髓炎）⁠^{Q403 Q416}。p.400
• NMOSD 另含 area postrema syndrome（最後區症候群：頑固性打嗝、嘔吐、噁心），以及常伴 MRI 異常的 brainstem（腦幹）、diencephalic（間腦）、cerebral（大腦）症狀；NMO 與 NMOSD 皆與血清 aquaporin-4 IgG（AQP4-IgG，水通道蛋白-4 抗體）相關⁠^{Q452 Q521}。p.400
• 北美少見，但在亞洲與西印度群島占去髓鞘疾病近 50%；與 MS 有重疊，即使「典型」視神經炎也要評估 NMOSD；NMOSD 與嚴重視力障礙相關，需早期診斷與積極治療。p.400

臨床表現

• 視神經炎是 NMOSD 典型眼部表現，通常嚴重，視力常 < 20/200⁠^{Q521 Q1683}。p.401
• 可侵犯視交叉與視徑 → bitemporal（雙顳側）或 homonymous（同側）偏盲⁠^Q450。p.401
• 反覆視神經炎、視力預後差、合併其他自體免疫疾病 → 懷疑 NMOSD 相關視神經炎⁠^Q429。p.401
• 腦幹病灶造成的眼動異常可包括：nystagmus（upbeat、downbeat 或混合水平-旋轉）、INO、opsoclonus（眼陣攣）——NMOSD 可有眼動異常⁠^Q521。p.401
• NMOSD 相關 transverse myelitis（橫貫性脊髓炎）可表現為：肢體無力、麻木、感覺運動缺損、括約肌功能障礙、自律神經障礙⁠^Q521。p.401

診斷

• 2015 年國際小組修訂 NMO 診斷標準，並建議統一稱 NMOSD；AQP4-IgG 血清標記大幅提升診斷準確度。p.401
• Live cell–based assay AQP4-IgG 對 NMOSD：敏感度 76%、特異度 99.8%（Chapter 6 寫 serum cell-based assay 敏感度 76%、特異度 99%）⁠^{Q450 Q403 Q416 Q429}。p.401, BCSC 5 p.141
• NMOSD 完整臨床診斷標準超出 BCSC 範圍；任何一項 NMOSD core clinical characteristic（核心臨床特徵，包括視神經炎）合併血清 AQP4-IgG 陽性即可確診；NMOSD 最常造成視神經炎或 transverse myelitis，也可造成大腦、間腦或腦幹病灶，包括 area postrema syndrome（頑固噁心、嘔吐或打嗝）（本章外）⁠^{Q452 Q403 Q416}。BCSC 5 p.141
• CSF 提示 NMOSD：pleocytosis > 50 cells/μL、polymorphonuclear cells 比例上升或有 eosinophils；血清陰性者偶在 CSF 測到 AQP4-IgG，但血清檢測仍較敏感⁠^Q1683。p.401
• 急性 NMOSD 視神經炎 MRI：視神經腫大、顯影、T2 訊號上升，常 > 50% 神經長度、常雙側、可延伸至視交叉與視徑，可與 MS 區分⁠^{Q429 Q1683 Q484}。p.401
• 發病時腦 MRI 異常 43%–70%；病灶典型在第三腦室與 cerebral aqueduct（大腦導水管）周圍（thalamus、hypothalamus、中腦前緣），另可在第四腦室旁背側腦幹、胼胝體，或廣泛融合的半球白質病灶（偶似 PRES）⁠^{Q403 Q416 Q429}。p.401
• 脊髓 MRI 常顯示連續 ≥ 3 節 vertebral segments 的訊號異常，稱為 LETM（Fig 18-3）⁠^{Q403 Q416 Q452}。p.401–402

治療

• 目標：處理急性發作 + 預防復發。急性發作第一線 IV methylprednisolone 1000 mg/day × 3–5 天；類固醇無明顯改善 → plasma exchange（PLEX，血漿置換）；IVIG 也用於急性惡化與預防復發⁠^{Q450 Q1683}。p.402
• 首次發作後必須 immunosuppressive therapy（免疫抑制治療）減少發作頻率與嚴重度：azathioprine、mycophenolate、rituximab⁠^{Q1683 Q473}。p.402
• 2020–2024 年 FDA 依隨機試驗核准 eculizumab、inebilizumab、satralizumab、ravulizumab 降低復發率。（文獻附註，BCSC 未述機轉：eculizumab、ravulizumab 為 complement component 5（C5）inhibitor；inebilizumab 為 anti-CD19、B cell–depleting antibody。）⁠^Q483p.402
• MS 常用的 interferon-β、natalizumab、fingolimod 可能增加 NMOSD 復發率，反映不同的免疫機轉，故鑑別診斷很重要⁠^Q450。p.402

MS vs NMOSD vs MOGAD 視神經炎（Table 6-3，本章外）

出處（本章外）⁠^{Q472 Q484 Q491 Q1683}BCSC 5 p.144

• MOGAD（本章外）：血清 MOG-IgG 陽性者的 CNS 去髓鞘事件，與視神經炎、脊髓炎、encephalitis（含 cortical encephalitis 與 acute disseminated encephalomyelitis（ADEM，急性瀰漫性腦脊髓炎））相關；視神經炎較 MS 型更常雙側、復發、伴視盤水腫；MRI 常見 perineural enhancement（顯影延伸至神經鞘與周圍脂肪）；腦室旁去髓鞘病灶罕見⁠^{Q491 Q472}。BCSC 5 p.142
• MOGAD（本章外）：發病視力雖常很差，但發作通常對類固醇反應極佳、視力預後一般良好，視力結果較接近 MS 而非 NMOSD（Table 6-3：視力預後 MOGAD Good、NMOSD Poor）；高劑量類固醇無改善時考慮 PLEX；部分呈類固醇依賴的 CRION（chronic relapsing inflammatory optic neuropathy）表現型；復發者以 rituximab、mycophenolate mofetil、IVIG、tocilizumab 等維持治療可能降低復發與失能風險⁠^{Q472 Q484}。BCSC 5 p.142, BCSC 5 p.144
• GFAP astrocytopathy（本章外）：以腦膜腦炎表現，視神經病變一般為雙側視盤腫脹；腦 MRI 常呈 radial perivascular enhancement，通常無球後視神經顯影⁠^Q491。BCSC 5 p.143

四、Myasthenia gravis（MG，重症肌無力）

機轉與誘發藥物

• 免疫疾病，特徵為變動性、易疲勞性無力；大多數病人有神經眼科異常；通常為全身型（generalized），但半數以眼部症狀起病。p.402–403
• 機轉：抗體使骨骼肌上 nicotinic acetylcholine receptors（菸鹼型乙醯膽鹼受體）可用性下降。p.403
• 可誘發、加重或揭露 MG 的藥物：抗心律不整藥、statins、抗生素（quinolones、macrolides）、化療藥、抗癲癇藥、penicillamine、corticosteroids、β-blockers、calcium channel blockers。p.403

臨床表現

• 核心特徵：fluctuation（變動）與 fatigability（易疲勞），通常傍晚較差、休息後可能改善。p.403
• 最常見徵象：單側或雙側 ptosis（眼瞼下垂），嚴重度常在傍晚、用力後或長時間上視後加重⁠^Q506。p.403
• Cogan lid-twitch（診斷性眼瞼徵）：長時間下視後掃視回第一眼位或上視 → 上眼瞼短暫過度上抬。p.403
• Enhancement of ptosis：抬起較垂的眼瞼，較不垂側反而下垂（Hering's law）；疲勞測試：持續上視 ≥ 1 分鐘。p.403
• MG 常造成複視，可在一天內與天天之間變動；眼動型態可模仿腦神經麻痺，通常為 CN VI 或部分、pupil-sparing（不侵犯瞳孔）的 CN III 麻痺，也可像 INO（pseudo-INO）、注視麻痺或單一肌肉（如 inferior rectus）無力；罕見情況可 total ophthalmoplegia（全眼肌麻痺）⁠^{Q496 Q522}。p.403
• 任何型態會變動的複視，不論有無 ptosis，都要懷疑 MG；眼型 MG 的 orbicularis oculi（眼輪匝肌）無力可為與其他外眼肌麻痺區分的關鍵診斷特徵⁠^Q506。p.403
• 瞳孔為 muscarinic（蕈毒鹼型）受體 → MG 不影響瞳孔；有瞳孔異常應考慮其他診斷。p.403
• 全身症狀：dysarthria、dysphagia（吞嚥困難）、dyspnea（呼吸困難）、聲音沙啞、咀嚼肌及頸／軀幹／四肢伸肌無力；吞嚥困難與呼吸困難可危及生命，需立即治療⁠^Q790。p.403
• TED 見於約 5% MG 病人；TED 病人出現 exotropia 和／或 ptosis → 考慮合併 MG⁠^{Q506 Q514}。p.403

診斷

• 臨床 + 藥物試驗（acetylcholinesterase inhibitor 逆轉阻斷）+ 血清（AChR 抗體、MuSK 抗體）+ electromyography（EMG，肌電圖）。p.403
• Edrophonium chloride（Tensilon）：短效 acetylcholinesterase inhibitor，過去用於確診，美國已不普遍可得⁠^Q790。p.404
• Neostigmine methylsulfate test：適合兒童與無 ptosis、需較長觀察眼位的成人；IM neostigmine 與 atropine 同時給；30–45 分鐘內改善為陽性；副作用：流涎、fasciculations（肌束顫動）、腸胃不適。p.404
• Ice-pack test（冰敷試驗）：有 ptosis 時常有效；輕閉眼冰敷 2 分鐘，ptosis 改善 ≥ 2 mm 為陽性；敏感度與特異度約 90%；完全下垂者冷卻效果可能不足。p.404
• Sleep test（睡眠試驗）：記錄基準缺損後閉眼安靜休息 ≥ 30 分鐘，睜眼立即再測；休息後改善高度提示 MG。p.404
• AChR 抗體 3 種：binding、blocking、modulating。Binding 通常先驗：特異度近 100%，全身型陽性約 90%、眼型 50%–70%⁠^{Q496 Q514 Q790}。p.404
• Blocking 抗體在無 binding 抗體時很少見（1%）；modulating 與 binding 一樣常見；blocking／modulating 保留給 binding 陰性但仍懷疑者⁠^Q514。p.404
• Muscle-specific kinase（MuSK）抗體：可確診部分 AChR 陰性者；常有明顯 bulbar（延髓）無力：吞嚥困難、發音困難、咀嚼困難，很少只有眼部症狀；另有 anti-titin、LRP4 抗體可在其他血清陰性 MG 呈陽性（較少可得）⁠^{Q496 Q436}。p.404
• EMG：許多全身型病人 repetitive nerve stimulation 呈 decremental response（遞減反應）；single-fiber EMG 是最敏感的診斷工具⁠^Q790。p.405
• 所有 MG 都應評估 thymoma（胸腺瘤），胸部 CT 約 10% 發現，幾乎都是良性；因常合併其他自體免疫病，考慮驗甲狀腺功能與 SLE⁠^{Q496 Q506 Q514}。p.405

治療與預後

• 症狀處理：眼罩、ptosis crutch（眼瞼支撐架）、稜鏡（通常只在測量變動很小時有效，即使如此也不保證有益）。p.405
• 藥物：acetylcholinesterase inhibitors（neostigmine、pyridostigmine）、corticosteroids、immunosuppressants（免疫抑制劑：azathioprine、cyclosporine、mycophenolate、tacrolimus、methotrexate、cyclophosphamide、eculizumab、tocilizumab、rituximab、efgartigimod、ravulizumab、rozanolixizumab-noli、zilucoplan）；偶需短期 IVIG 或 plasmapheresis。p.405
• Thymectomy（胸腺切除）：有 thymoma 者施行；全身型 MG 不論胸腺有無異常也應考慮。p.405
• 以單純眼型起病者 > 50% 在 2 年內出現全身無力；擔心全身型時與神經科共同照護；眼部症狀超過 2 年仍可能晚期轉為全身型⁠^Q514。p.405

五、Guillain-Barre syndrome 與 Miller Fisher syndrome

• Guillain-Barre syndrome（GBS，格林-巴利症候群）：自體免疫、抗體媒介的周邊神經疾病，快速進展的雙側周邊神經病變與無力，可有吞嚥或呼吸困難。p.405
• 眼部表現：ophthalmoplegia（眼肌麻痺）與因 facial weakness（顏面無力）造成的 lagophthalmos（兔眼）；GBS 列於顏面麻痺病因，並可造成後天雙側顏面無力（本章外）⁠^{Q528 Q436}。p.405, BCSC 5 p.341, BCSC 5 p.344
• 常發生於腸胃道或呼吸道感染後，最常與 Campylobacter jejuni 及 cytomegalovirus 相關；也有流感疫苗接種後風險上升的報告⁠^Q436。p.405
• 診斷以臨床為主：electrodiagnostic 通常呈 sensorimotor polyradiculoneuropathy 或 polyneuropathy；CSF albuminocytologic dissociation（蛋白細胞分離）。p.406
• 須緊急評估呼吸衰竭風險：最多 20% 需呼吸器；急性治療 plasmapheresis 與 IVIG；恢復程度不一。p.406
• Miller Fisher syndrome（MFS，米勒費雪症候群）為 GBS 變異型：三聯徵 ophthalmoplegia、ataxia、areflexia⁠^Q423。p.406
• MFS 可同時有 external 與 internal ophthalmoplegia：雙側對稱眼動受限、瞳孔散大且收縮極少；步態失調常見、深部肌腱反射通常消失⁠^Q436。p.406
• 高比例 MFS 病人血清有 anti-GQ1b IgG 抗體；CSF 同 GBS 通常為蛋白上升、細胞數正常⁠^{Q423 Q436}。p.406
• MFS 通常單相、自限 → 以支持療法為主；恢復通常完全，血清標記隨臨床改善而下降。p.406

出處 p.399–406, BCSC 5 p.142–143

六、Thyroid eye disease 與 Sarcoidosis

Thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼疾）

• 又稱 thyroid-associated orbitopathy、Graves ophthalmopathy；自體免疫發炎疾病，表現：eyelid retraction（眼瞼退縮）、lid lag、proptosis（突眼）、restrictive extraocular myopathy（限制性外眼肌病變）、compressive optic neuropathy（壓迫性視神經病變）。p.406
• 活動期治療：IV corticosteroid 輸注、低劑量放射治療，以及 2020 年起 teprotumumab（第一個 FDA 核准治療 TED 的藥物）⁠^{Q483 Q784 Q765}。p.406
• Teprotumumab（本章外）：human monoclonal antibody inhibitor of IGF-1R（類胰島素生長因子-1 受體抑制劑），FDA 核准用於減少 TED 的 exophthalmos 與 CAS；結合眼窩 fibroblast 表面過度表現之 IGF-1R 的胞外 alpha 次單元、減少 GAG 與細胞激素分泌，可能直接針對 TED 的自體免疫機轉⁠^{Q483 Q784 Q765}。BCSC 7 p.65
• TED 重點（本章外）：成人單側或雙側 proptosis 最常見原因；嚴重度通常不與血清 T3 或 free T4 濃度平行；6% 病人可能 euthyroid（甲狀腺功能正常）；部分病人以眼窩脂肪擴張為主⁠^{Q765 Q809}。BCSC 7 p.25, BCSC 7 p.57, BCSC 7 p.60–61
• TED 手術順序（本章外）：先 orbital decompression（眼窩減壓）→ strabismus surgery（斜視手術）→ 眼瞼退縮矯正（通常順序）；經前顱窩、神經外科途徑的 orbital roof decompression 一般不用於 TED⁠^Q809。BCSC 7 p.57, BCSC 7 p.143
• 與本章其他段落的連結：MG 病人約 5% 有 TED；alemtuzumab 與 Graves disease、TED 的發生相關⁠^{Q506 Q514}。p.400, p.403

Sarcoidosis（類肉瘤病）

• 視神經是僅次於 facial nerve（顏面神經）最常受侵的腦神經：papillitis 或 retrobulbar optic neuropathy；較少見為視神經盤 sarcoid granuloma。p.406
• 亦可造成 neuroretinitis、optic perineuritis（視神經周圍炎）、papilledema（尤其 neurosarcoidosis）；視交叉與視交叉後受侵 → bitemporal 或 homonymous 視野缺損。p.406
• 亦可造成眼動腦神經麻痺、注視麻痺，以及瞳孔異常：Adie pupil、Horner syndrome、Argyll Robertson pupil。p.406
• 葡萄膜炎病人出現上述任何神經眼科表現 → 評估 sarcoidosis。p.406

七、遺傳性疾病：粒線體與肌肉疾病

• 伴神經眼科徵象的遺傳疾病中，最常見的全身性疾病包括 myopathies（肌病變）與 neurocutaneous syndromes（神經皮膚症候群，phakomatoses）；phakomatoses 見 BCSC Section 6，遺傳性視神經病變見 Chapter 6⁠^Q445。p.407
• BCSC 6 Table 27-3（neurocutaneous syndromes，本章外）列有 neurofibromatosis type 1 與 2、tuberous sclerosis complex（結節性硬化症）、von Hippel–Lindau disease（視網膜腦血管瘤病）、Sturge-Weber syndrome（腦顏面血管瘤病）、ataxia-telangiectasia、Wyburn-Mason syndrome 等；Marfan syndrome 是 FBN1 突變的體染色體顯性遺傳疾病，侵犯心血管、肌肉骨骼與眼部系統，是與水晶體半脫位最相關的全身性疾病（本章外）⁠^Q445。BCSC 6 p.320, BCSC 6 p.414–415

Chronic progressive external ophthalmoplegia（CPEO，慢性進行性外眼肌麻痺）

• 遺傳性 mitochondrial myopathy（粒線體肌病變）：緩慢進行、對稱性眼肌麻痺，常伴 ptosis。p.407
• 多為 mitochondrial DNA（mtDNA）deletion 或點突變，nuclear DNA 變異亦可；遺傳可為 mitochondrial（母系）、autosomal 或 sporadic（最常見），可能不會傳給下一代。p.407
• 臨床徵象通常於 18–40 歲出現；起初常為 ptosis，複視罕見，但常有視覺障礙與閱讀困難。p.407
• 初診時鑑別包括眼型 MG：MG 通常以徵象與症狀的變動性區分；CPEO 全身表現可有全身肌無力、聽力喪失、cardiomyopathy（含傳導異常）。p.407
• Orbital MRI：儘管臨床無力嚴重，外眼肌體積僅輕微減少，與長期 neurogenic strabismus（神經性斜視）的肌肉萎縮不同。p.407
• 基因檢測 mtDNA 或特定 nuclear DNA 基因；肌肉切片 "ragged red fibers"（modified Gomori trichrome 染色）與粒線體增生；電顯可見粒線體內 inclusion body。p.408
• Kearns-Sayre syndrome（KSS）：兒童期發病的相關粒線體肌病變，CPEO + pigmentary retinopathy（色素性視網膜病變）+ cardiac conduction abnormalities（心臟傳導異常）；亦可有小腦失調、耳聾、CSF 蛋白上升。所有 CPEO 都要做心臟評估排除傳導缺陷。p.408

Oculopharyngeal muscular dystrophy（OPMD，眼咽肌失養症）

• 罕見，體染色體顯性或隱性；典型於第 5 或第 6 個十年（40–50 多歲）發病；進行性雙側 ptosis → dysphagia → 近端肌無力；多數有外眼肌麻痺，不對稱時可有複視。p.408
• 病理：vacuolar myopathy（空泡性肌病變）；經典與 French-Canadian（法裔加拿大）血統相關。p.408
• 唯一已知致病變異：chromosome 14 上 PABPN1 基因 exon 1 的 triplet repeat expansion（多 2–7 個三核苷酸重複）。p.408

Myotonic dystrophy（肌強直性營養不良）

• 顯性遺傳的多系統疾病，可造成類似 CPEO 的眼肌麻痺；症狀多在晚兒童期或成年早期開始⁠^Q469。p.408
• Myotonia（肌強直）：興奮、寒冷、疲勞時加重；握手後無法快速放開；此肌病變特殊在於先侵犯遠端肢體肌肉⁠^Q1393。p.408
• Temporalis 與 masseter 萎縮 → "hatchet face"（斧頭臉）；myopathic facies、frontal balding（額禿）、ptosis 形成特殊外觀⁠^Q1393。p.408–409
• 眼部：ptosis、pigmentary retinopathy、ophthalmoparesis，以及多彩水晶體沉積 "Christmas tree" cataract（polychromatic iridescent crystals）⁠^{Q469 Q1369 Q1393}。p.409
• 瞳孔 miotic（縮小）且光反應遲鈍⁠^Q469。p.409
• 全身：智能偏低、insulin resistance（胰島素阻抗）、聽力喪失、cardiomyopathy、心臟傳導異常、testicular atrophy（睪丸萎縮）、uterine atony（子宮收縮無力）⁠^Q1393。p.409
• EMG 見特徵性 myotonic discharges，基因檢測確診：DMPK 或 CNBP（ZNF9）。p.409

出處 p.403–409

八、懷孕相關神經眼科疾病、PRES 與 Lymphocytic hypophysitis

懷孕與產後

• 懷孕或產後會加重或增加：cerebral venous thrombosis（CVT，腦靜脈栓塞）、idiopathic intracranial hypertension（IIH）、pituitary apoplexy（腦下垂體中風）、lymphocytic hypophysitis（淋巴球性腦下垂體炎）⁠^Q494。p.409
• 既有的 pituitary macroadenoma、meningioma、glioma、schwannoma、眼眶或脈絡膜 hemangioma 可在孕期快速長大；gadolinium 相對禁忌使影像受限。p.409
• 懷孕相關腦神經病變最常見 CN VII，其次 CN VI；推測因組織間液增加壓迫神經，高凝血狀態與高血壓也可能參與⁠^Q494。p.409
• 嚴重 preeclampsia／eclampsia（子癇前症／子癇）眼部併發症：serous retinal detachment（漿液性視網膜剝離）、choroidal infarction、視網膜血管變窄、視網膜動脈痙攣或阻塞⁠^Q494。p.409
• 視神經可因全身高血壓、IIH 或 ischemic optic neuropathy 水腫；有 alexia、simultanagnosia、cortical visual impairment 等高階皮質障礙的報告；preeclampsia／eclampsia 時亦可發生 PRES⁠^{Q467 Q494}。p.409

Posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES，後部可逆性腦病變症候群）

• 表現：頭痛、意識改變、癲癇、視覺障礙；視覺症狀可包括視力模糊、同側視野缺損、cortical visual impairment、photopsias（閃光）、視幻覺⁠^Q447。p.409–410
• MRI：後腦白質 T2 高訊號 vasogenic edema（血管源性水腫），尤其 parieto-occipital lobes（頂枕葉）；部分侵犯額葉、顳葉、basal ganglia（基底核）、腦幹（Fig 18-7 FLAIR 枕葉高訊號）⁠^{Q467 Q494}。p.410
• 誘發條件：preeclampsia／eclampsia、急性高血壓、免疫抑制劑（cyclosporine、tacrolimus）、腎病、sepsis、自體免疫疾病、multiorgan dysfunction syndrome⁠^Q467。p.410
• 影像異常通常可逆，視力預後通常極佳；但部分病例可能次發出血（腦實質內或 subarachnoid hemorrhage）；病生理不明⁠^Q467。p.410
• NMOSD 廣泛融合的半球白質病灶偶可像 PRES。p.401

Lymphocytic hypophysitis（淋巴球性腦下垂體炎）

• 罕見神經內分泌疾病：腦下垂體自體免疫發炎，不同程度腦下垂體功能低下（例如永久性 hypopituitarism）；因全身荷爾蒙異常需迅速評估。p.410
• 組織學：初期 monoclonal lymphocytic infiltrate（BCSC 用詞），可幾乎無後遺症消退或進展為 fibrosis。p.410
• 眼部：鞍上延伸 → 視交叉壓迫視野缺損；較少因 cavernous sinus（海綿竇）侵犯造成複視。p.410
• 影像與內分泌檢查皆非特異；懷孕或周產期出現頭痛 + bitemporal 視野缺損 + ≥ 1 種腦下垂體荷爾蒙異常 → 考慮；非懷孕者也會發生⁠^Q494。p.410
• 治療可包括類固醇或其他免疫抑制劑；視力受威脅時通常需手術。p.411

九、Cerebrovascular disorders（腦血管疾病）

Vertebrobasilar disease（椎基底動脈疾病）

• Posterior circulation（後循環）：vertebral、basilar、posterior cerebral arteries；供應枕葉皮質、腦幹、小腦。p.411
• 椎基底 TIA 的非眼部症狀：ataxia／平衡差、vertigo 伴其他腦幹症狀（耳聾、嘔吐）、暫時 dysarthria 與 dysphagia、偏癱或偏身感覺障礙、drop attacks（無預警、無意識喪失的突然跌倒）。p.411
• 雙眼模糊或變暗幾乎與 vertigo 一樣常見；枕葉缺血造成突然雙眼變灰或「whiting out」，常持續數秒至數分鐘，可伴閃爍星光；常反覆發作；migraine 可有類似症狀（scintillating scotoma 可模仿枕葉缺血的 photopsia）。p.411–412
• 無其他神經症狀的同側視野缺損 → 視交叉後病灶；高度一致（congruous）的同側視野缺損，尤其無全身症狀時，典型為枕葉梗塞；不明原因閱讀困難應做視野與 Amsler grid 找中央一致性同側缺損，並安排神經影像。p.412
• Cerebral blindness（皮質盲）：雙側枕葉病灶 → 失明、瞳孔反應正常、眼底正常；病人常否認失明 = Anton syndrome。p.412
• 眼動障礙常見：水平或垂直注視麻痺、INO、skew deviation、眼動腦神經麻痺、眼震；橋腦或延腦梗塞（如 Wallenberg syndrome）可有同側 central Horner syndrome。p.412
• 最常見病因：atheromatous occlusion（粥狀硬化阻塞）、高血壓血管病（lacunar infarction）、微栓塞（來自椎基底系統或心臟）、心輸出量波動、動脈剝離；相關：polycythemia、高凝狀態、貧血、vasospasm、先天椎動脈或 Pcom 發育不全；頸椎病與脊椎整復亦被牽連。p.412
• Subclavian steal（鎖骨下動脈竊流）：鎖骨下動脈近端阻塞 → 同側椎動脈血流逆流 → 波動性椎基底缺血症狀。p.412
• 急性 TIA 或固定神經缺損（前或後循環）是醫療急症，需急診神經科立即評估；同側視野缺損或腦幹／小腦徵象 → 神經影像。p.412–413
• 評估後循環最佳非侵入方法：MRA 與 CTA；carotid Doppler 不足以評估後循環；通常需看主動脈弓、椎基底血管型態與經 circle of Willis 的側枝循環；並找高膽固醇、高血壓、糖尿病、姿勢性低血壓，做 echocardiography。p.413
• 治療：多數以 statins + 抗血小板或抗凝血劑；症狀性狹窄且最大藥物治療無效者可考慮血管內支架。p.413

Arterial dissection（動脈剝離）

• 可發生於 internal carotid、vertebral、basilar 動脈或其分支的顱外或顱內段；危險因子：外傷、頸部整復、結締組織疾病、fibromuscular dysplasia（纖維肌肉發育不良）；症狀可在外傷後數週至數月才出現。p.413
• Internal carotid artery（ICA）dissection 最常以同側額部、眼眶或頸部急性疼痛表現；同側眼部徵象 + 對側神經缺損；可有 bruit⁠^{Q435 Q504}。p.413
• 暫時或永久表現：amaurosis fugax（一過性黑矇）、急性中風、單眼視力喪失、同側 Horner syndrome；疼痛性節後 Horner syndrome 最重要的病因是 ICA dissection（本章外）⁠^{Q435 Q410 Q504}。p.413, BCSC 5 p.319
• 剝離延伸至顱內頸動脈 → 腦神經病變：複視、dysgeusia（味覺異常）、舌麻痺、facial numbness（顏面麻木）⁠^Q528。p.413
• 剝離處上方閉塞或血栓 → 栓塞造成 TIA／中風，通常在症狀發生後 30 天內；栓塞 ophthalmic artery、CRA、short posterior ciliary arteries、BRA 致視力喪失；部分病例 ophthalmic artery 開口直接被剝離阻塞；ICA 剝離血流下降是 ocular ischemic syndrome 的罕見原因。p.413
• Vertebral 與 basilar 剝離約占 40%：頭痛、頸痛、腦幹或小腦功能障礙，眼動腦神經麻痺常見；嚴重時 cortical visual impairment、四肢癱瘓、昏迷或死亡。p.414
• 顱外 ICA 剝離影像首選：CT/CTA 或 MRI/MRA；MRI 可見頸段頸動脈 false lumen（假腔）或血塊 = "crescent moon" sign（新月徵），並可偵測腦梗塞；CTA 與 MRI/MRA 敏感度 87%–100%⁠^{Q410 Q504}。p.414
• Digital subtraction angiography（DSA，數位減影血管攝影）：也可用於診斷動脈剝離，尤其初始影像不確定時⁠^Q504。p.414
• Ultrasonography 不足以診斷頸動脈剝離：無法充分顯示遠端頸動脈，也看不到椎基底系統，偽陰性近 1/3。p.414
• 治療依範圍、位置與整體狀況：抗血小板或抗凝血、血管內支架，罕見情況 surgical bypass。p.414

Arteriovenous malformations（AVMs，動靜脈畸形）

• 多為先天、可家族性；症狀多在 30 歲前，男性略多；6% 合併顱內動脈瘤。p.414
• 半數以顱內出血（± SAH）為首發；與 saccular aneurysm 不同，AVM 較常在出血前就有症狀；首發為癲癇 30%、頭痛或局部神經缺損 20%。p.414
• 多為 supratentorial（天幕上）；出血早期死亡最多 20%，每年再出血約 2.5%；多出血至腦實質。p.414
• 枕葉皮質 AVM：視覺症狀與似偏頭痛的頭痛，視覺現象通常短暫、無形；典型 scintillating scotoma 罕見；與 migraine 左右變換不同，AVM 的視覺障礙永遠在同一側。p.414–416
• 半球 AVM 可造成同側視野缺損；腦幹 AVM 常表現非特異：複視、眼震、頭暈、眼動神經麻痺、注視麻痺、anisocoria、pupillary light–near dissociation；部分病人有主觀顱內雜音，偶可聽診到 bruit。p.416
• Dural AVM（硬腦膜動靜脈畸形）：占顱內 AVM 10%–15%，動脈與硬腦膜靜脈竇異常相通 → 靜脈壓與顱內壓上升；症狀常包括 pulsatile tinnitus（搏動性耳鳴）、可聞雜音，可能被誤診為 IIH；不符合典型 IIH 族群且無其他顱內壓上升原因時應考慮；MRI/MRA 多可診斷，不確定時可能需 catheter angiography。p.416
• 診斷：疑出血 → 非顯影 CT；未破裂 AVM 顯影 CT 通常可見，MRI 對小 AVM 更敏感（混雜訊號）；鈣化 AVM 偶見於 CT；界定供應與引流血管需 cerebral angiography。p.416
• 治療依位置、血管解剖與大小：手術切除、結紮供應血管、embolization（栓塞）、stereotactic radiosurgery，單獨或合併；多科團隊；癲癇多可用抗癲癇藥改善。p.416

Cerebral venous thrombosis（CVT，腦靜脈栓塞）

• 最常侵犯 superior sagittal sinus、cavernous sinus、lateral（transverse）sinus，各有不同症候群；懷孕時較常侵犯 transverse 與 superior sagittal sinus。p.416
• 可以頭痛 + papilledema 表現而模仿 IIH；懷疑 IIH 但不符合典型 IIH 輪廓者應考慮 CVT；深部靜脈栓塞可致 thalamus 或 basal ganglia 梗塞，死亡率 3%–15%。p.416–417
• Superior sagittal sinus（SSS）thrombosis：最常栓塞的腦靜脈竇；前 1/3 常輕微或無症狀；後段可模仿 IIH；部分 SSS 栓塞病人可有癲癇與運動缺損，這些不是 IIH 的典型表現。p.417
• Septic cavernous sinus thrombosis（CST）：源自臉部、口腔、sphenoid 或 ethmoid sinus 感染（中耳炎或 orbital cellulitis 罕見）；頭痛、噁心嘔吐、嗜睡，發燒、寒顫、心搏過速、腦膜炎或敗血症。p.417
• Septic CST 眼部：前方感染起初單側、常進展為雙側——眼眶充血、流淚、結膜水腫、眼瞼腫、ptosis、proptosis、ophthalmoplegia；CN VI 麻痺是最一致的早期神經徵象；另可角膜知覺喪失、顏面麻木、Horner syndrome、venous stasis retinopathy。p.417
• Septic CST 是急症，未及時辨識與治療則死亡率高：早期積極抗生素為基石；常建議輔助抗凝血；類固醇可減輕發炎水腫；可行時手術引流感染源。p.417
• Aseptic CST：症狀類似但無感染證據，眼周疼痛常見、眼眶充血較輕；常用抗凝血或抗血小板。p.417
• Lateral（transverse）sinus thrombosis：septic（中耳炎，抗生素普及後罕見）或 spontaneous；septic 型有全身感染、頸痛、同側頸靜脈壓痛、耳後水腫、偶有顏面無力；嚴重顏面痛 + CN VI 麻痺 = Gradenigo syndrome。p.417
• Lateral sinus thrombosis 較常為 spontaneous 並造成 IIH-like 顱內壓上升；最常見眼徵：papilledema 與 CN VI 麻痺。p.417
• 診斷需神經影像：CT 或 MRI 初評，MR venography（MRV）或 CT venography（CTV）更敏感；MRV／CTV 正常但仍高度懷疑 → cerebral venography。p.417–418
• Prothrombotic conditions 見於 21%–34% CVT：protein C、protein S 缺乏，antiphospholipid／anticardiolipin 抗體，factor V Leiden，prothrombin G20210A，hyperhomocysteinemia；另有懷孕、口服避孕藥、癌症、臉部感染、發炎疾病、血液疾病。p.418
• 治療：處理潛在病因、抗凝血、纖溶藥物、降顱內壓；癲癇給抗癲癇藥；類固醇通常不需要（除非治療潛在發炎疾病）；藥物無效者可能需血管內治療；CVT 病人可能受益於中風病房的緊急持續照護。p.418

十、感染症的神經眼科表現

Human immunodeficiency virus（HIV，人類免疫缺乏病毒）

• 神經眼科病變可來自 HIV 本身，或間接來自伺機感染、惡性腫瘤、微血管病變、uveitis 等；眼、傳入視路與眼動系統皆可受影響。p.418
• 急性 aseptic meningitis／meningoencephalitis 見於 5%–10%，在初次感染後不久；頭痛、發燒、腦膜徵象，可伴 mononucleosis-like 症候群；部分有意識改變、癲癇、視神經病變、腦神經病變（如 CN VII 麻痺）。p.418–419
• HIV encephalopathy（AIDS dementia complex、HIV-associated neurocognitive disorder）：記憶與專注力下降、行為改變、思考遲緩；眼部可包括：pursuit 異常、掃視異常、square-wave jerks 等 saccadic intrusions；晚期 visual neglect、視幻覺等；MRI 腦萎縮與 T2 白質高訊號（病毒性去髓鞘）。p.419
• 眼部：cotton-wool spots、perivasculitis、視網膜出血；HIV-associated neuroretinal disorder（HIV-NRD）：無感染性視網膜炎或可見眼底異常者的細微視網膜與視神經結構功能異常。p.419
• HIV-NRD 危險因子：低 CD4+、血中可測 HIV RNA、合併 hepatitis C；可有：RNFL 變薄、輕度色覺或對比敏感度缺損、視野異常、電生理反應低；與死亡率上升及雙眼視力障礙相關；抗反轉錄病毒治療可降低但不能消除風險。p.419
• CNS lymphoma：高惡性度 B-cell non-Hodgkin lymphoma，是 AIDS 第二常見惡性腫瘤、最常侵犯 CNS 的腫瘤（第一為 Kaposi sarcoma，也是 AIDS 最常見的眼瞼／結膜腫瘤）；可因 CN III、IV、VI 受侵而複視，眼眶或視神經浸潤可致視盤腫脹與視力喪失。p.419
• CNS lymphoma 診斷：CSF 找到淋巴瘤細胞或立體定位腦／腦膜切片；MRI 可像 toxoplasmosis，但典型為 periventricular 並沿 subependymal 擴散；治療放療 + 化療。p.419

Cytomegalovirus（CMV，巨細胞病毒）

• 常見伺機感染，HIV 病人視力喪失主因之一；CMV retinitis 常是未治療晚期 HIV 的首發表現，尤其 CD4+ < 50。p.419–420
• CMV 也造成 optic neuritis 與 brainstem encephalitis：前段視神經感染 → 急性視力喪失 + 視盤腫脹，多伴嚴重視網膜炎（偶視網膜炎輕微）；後段視神經病變罕見，漸進視力喪失且無視盤水腫；腦幹受侵可造成 ptosis、INO、眼動腦神經麻痺、水平垂直注視麻痺、眼震。p.420
• 依特徵性眼部表現臨床診斷；血清與培養可能不確定，CSF PCR 是重要分子診斷工具。p.420

Herpesvirus（疱疹病毒）

• Herpes simplex virus（HSV-1、HSV-2）與 varicella-zoster virus（VZV）可造成 acute outer retinal necrosis。p.420
• 疱疹病毒最常見的神經表現是 CNS encephalitis（腦炎）（Fig 18-11 HSV 腦炎侵犯顳葉）；radiculitis（神經根炎）→ Ramsay Hunt syndrome（顏面麻痺）或 herpes zoster ophthalmicus（HZO，眼部帶狀疱疹）⁠^Q528。p.420
• HZO 神經眼科併發症：ischemic optic neuropathy、optic neuritis、眼動腦神經麻痺；HZO 引起的眼肌麻痺多在皮疹後 2 週內出現⁠^Q447。p.420
• 治療通常為口服抗病毒藥 + 口服類固醇；HZO 眼肌麻痺自限，常數月內緩解，多數第一眼位眼位恢復、複視消失。p.420

Mycobacterium 與其他

• Mycobacterium tuberculosis 與 Mycobacterium avium-intracellulare complex 經 tuberculous meningitis：畏光、CN III 與 VI 麻痺、papilledema、retrobulbar optic neuritis、anisocoria（CN III、Horner 或 ciliary ganglion 受損致 tonic pupil）；obliterative endarteritis（閉塞性動脈內膜炎）→ 腦梗塞。p.421
• 影像可見：hydrocephalus、膿瘍、肉芽腫、basal meninges（基底腦膜）顯影；多藥治療含 ethambutol，但它可造成雙側、進行性、無痛視神經病變。p.421
• Syphilis、Lyme disease 詳見 BCSC Section 1 與 9。p.421, p.423

Progressive multifocal leukoencephalopathy（PML）

• 最初見於淋巴增生疾病與細胞免疫缺損的免疫低下者；HIV 病人 1%–4%；MS 病人使用 immunomodulatory 藥物（如 natalizumab）亦有報告⁠^Q459。p.421
• 病原：JC（John Cunningham）virus，普遍存在的 polyomavirus，感染 oligodendrocytes（寡樹突膠細胞）；灰質相對不受影響，但中樞視路與眼動纖維可受侵。p.421
• 神經眼科：homonymous hemianopia、視力模糊、cerebral blindness、prosopagnosia（臉孔失認）、複視；另有意識改變、ataxia、失智、偏癱，行為與認知異常特別常見。p.421
• MRI：去髓鞘最常在 parieto-occipital 區，侵犯 subcortical 白質，呈不顯影的局部或融合病灶；T1 低訊號具特徵，無 mass effect（Fig 18-12）。p.422
• 治療：矯正免疫缺損，部分 plasma exchange 可能有益；預後差、可致死。p.422

Toxoplasmosis（弓漿蟲症）

• 成人與兒童感染性 posterior uveitis 最常見原因；CNS toxoplasmosis 常與免疫缺損相關。p.422
• Toxoplasmosis optic neuritis 罕見：亞急性視力喪失 + 視盤腫脹，偶有 macular star（neuroretinitis）。p.422–423
• CNS 病灶多發，好發 basal ganglia 與額、頂、枕葉；頭痛、局部缺損、癲癇、意識改變、發燒；神經眼科：同側偏盲、象限盲、眼動腦神經麻痺、注視麻痺；需長期抗弓漿蟲治療防復發。p.423
• MRI：多發病灶，T1 與腦等訊號、T2 等或高訊號，gadolinium 後顯影（對比 PML 不顯影、lymphoma 腦室旁沿室管膜下擴散）。p.419, p.422–423

Fungal infections（黴菌感染）

• 分 molds（filamentous fungi，由 hyphae 組成：aspergillosis、mucormycosis）與 yeasts（圓形，有 buds 或 pseudohyphae，有分隔：coccidioidomycosis、cryptococcosis、histoplasmosis）；Candida 兩型皆可。p.423
• Aspergillosis：最常經吸入孢子傳播；三型：allergic aspergillosis、aspergilloma、invasive aspergillosis。p.423
• Allergic Aspergillus sinusitis：免疫正常、慢性鼻竇炎合併鼻息肉者；可延伸至眼眶（尤其 sphenoid sinus）→ 次發視神經病變、突眼、複視、球後痛。p.423
• Aspergilloma（fungus ball）：免疫正常或低下皆可，於眼眶、鼻竇或腦形成腫塊；延伸至 optic canal、海綿竇、視神經或視交叉 → 神經眼科症狀。p.423
• Invasive aspergillosis：主要為免疫低下（亦可免疫正常）；多由肺開始，皮膚、眼眶或鼻竇亦可為源頭；眼部：急性 retrobulbar optic neuropathy、endophthalmitis、orbital apex syndrome、cavernous sinus syndrome；可模仿惡性腫瘤、idiopathic orbital inflammatory syndrome、GCA 或細菌性蜂窩組織炎；血管侵犯 → 腦梗塞或出血。p.423–424
• 治療：voriconazole（可致暫時性視覺障礙）、isavuconazole、liposomal 或 lipid-complex amphotericin B；常需手術；invasive aspergillosis 死亡率 40%–80%（依潛在危險因子而異）；切片為 septate hyphae（有隔菌絲）（Fig 18-13，H&E）。p.424
• Zygomycosis（又稱 mucormycosis、phycomycosis）：Mucor 與 Rhizopus 屬，普遍存在、低毒力，免疫低下者例外；經呼吸道進入，病程較其他黴菌更急⁠^Q771。p.424–425
• Zygomycetes 偏好侵犯血管：出血、thrombosis（栓塞）、ischemic necrosis（缺血壞死）為特徵；顱內動脈瘤或假性動脈瘤破裂後果嚴重⁠^Q771。p.424–425
• Rhinocerebral zygomycosis：糖尿病、使用類固醇或接受抗生素的 neutropenic 病人；始於臉部皮膚、鼻黏膜、鼻竇或硬顎（Fig 18-14 硬顎糜爛）→ 擴散至眼眶血管、頸動脈、海綿竇或頸靜脈；失明機轉：視網膜梗塞、ophthalmic artery 阻塞、視神經浸潤；未治療可在數天內死亡，部分呈慢性；常見發燒、鼻部壞死、眶周腫、失明、眼肌麻痺、鼻竇炎、頭痛。p.425
• CNS zygomycosis 非常罕見：多由鼻或鼻竇進入，但神經症狀出現時通常尚無鼻、竇、眼或眼眶病灶；腦膜炎、膿瘍、腦神經受侵、癲癇。p.425
• 診斷需高度警覺：耳鼻喉科檢查可見 black eschar（黑色焦痂）伴膿性分泌物；CT 骨破壞、鼻竇與眼眶軟組織變化、air-fluid level、腦膿瘍；MRI／MRA／動脈攝影可見血管栓塞；確診靠切片：血管侵犯、組織壞死、焦痂、發炎細胞與 nonseptate hyphae（無隔菌絲）（Fig 18-14 Grocott methenamine silver 染色）⁠^Q771。p.425
• 處置：治療潛在全身疾病、可能時停用免疫抑制劑、積極清創壞死組織、全身與局部抗黴菌藥；hyperbaric oxygen 也曾用作輔助治療；及早診斷與積極治療可能救命。p.425–426
• Mucormycosis（本章外）：菌屬通常為 Mucor 或 Rhizopus（Zygomycetes）；侵犯血管壁造成 thrombosing vasculitis，因此可能沒有明顯眼窩發炎；切片見 nonseptate、large branching hyphae，與多數黴菌不同，可被 hematoxylin-eosin 染色；diabetic ketoacidosis（DKA）需迅速矯正，因其使 free serum iron（游離血清鐵）增加，被認為是黴菌致病的關鍵⁠^Q771。BCSC 7 p.54–55
• Cryptococcosis：Cryptococcus neoformans 與 Cryptococcus gattii；吸入 → 肺 → CNS 腦膜炎或腦膜腦炎；C neoformans 存在鴿糞與受汙染土壤，極少感染免疫正常者，感染多發生於免疫低下者，尤其 HIV／AIDS；C gattii 生長於樹周土壤，免疫正常或低下者皆可嚴重感染；BCSC 下一句寫「It」（緊接 C gattii 句後）為 HIV 感染者最常見的腦膜炎病因。p.426
• Cryptococcosis 最常見神經眼科表現：cryptococcal meningitis 造成的 papilledema；另有數小時至數天進展的 retrobulbar optic neuritis、retinochoroiditis、cotton-wool spots、單或雙側 CN VI 麻痺、畏光、同側視野缺損、眼震；起病隱匿、起伏。p.426
• 確診：CSF 分離酵母菌或測 capsular antigen；多為全身散播，血清抗原效價可評估全身侵犯；須緊急抗黴菌治療，常需積極處理顱內高壓，papilledema 失明可用 CSF shunting 或 optic nerve sheath fenestration；治療後 CNS cryptococcosis 死亡率 25%–30%。p.426

Prion diseases（普利昂疾病）

• Transmissible spongiform encephalopathies：kuru（New Guinea）、sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（sCJD，全球）、familial CJD、variant CJD（vCJD，主要在英國與法國，與 bovine spongiform encephalopathy「狂牛症」相關）；另有 fatal familial insomnia、Gerstmann-Straussler-Scheinker syndrome（約 40 歲發病）。p.426–427
• 正常細胞表面蛋白 PrPC 錯誤摺疊成異常型（PrPCJD、PrPSC）；sCJD 可能來自體細胞突變或（較可能）自發隨機轉換；約 10% CJD 為家族性（PRNP 基因）。p.427
• 最常報告的視覺表現：複視、supranuclear palsies、複雜視覺障礙、同側視野缺損、幻覺、cortical visual impairment；Heidenhain variant 以視覺症狀為主要首發表現；DWI 與 FLAIR 可見早期皮質變化、PET 可見後皮質低代謝。p.427
• 診斷：DWI 通常見 caudate 和／或 putamen 高訊號；EEG periodic sharp wave complexes；CSF 常測到 14-3-3 protein；RT-QuIC（real-time quaking-induced conversion）高敏感；腦組織 spongiform degeneration。p.427
• 無有效治療；CJD 必然致死，快速進行性失智，通常 8 個月內死亡。p.427

十一、Radiation therapy（放射治療）

• 傳統 whole-brain RT 分次給予約 4–6 週；3-dimensional conformal RT 由電腦把劑量集中在不對稱立體形狀的區域。p.427
• Radiosurgery（linear accelerator 或 gamma knife）通常單次完成；放射治療（RTs）用於惡性腫瘤、血管畸形，偶用於發炎病灶；靠近前視路的腫瘤可能不適合單次 radiosurgery，常改用 linear accelerator、gamma knife 或 proton-beam 技術。p.427
• CNS 放療併發症可在數年後出現：立即性為照射組織暫時腫脹；延遲性神經眼科併發症：radiation necrosis、cranial neuropathies、ocular neuromyotonia（眼神經性肌強直）。p.428
• Radiation necrosis：神經組織壞死伴水腫，傳統 MRI／CT 上可像腫瘤復發；有時需 PET 或 magnetic resonance spectroscopy 區分——腫瘤通常 hypermetabolic、放射壞死 hypometabolic。p.428
• 放射壞死與其他放射傷害治療可包括 corticosteroids、pentoxifylline、vitamin E、IV bevacizumab；radiation optic neuropathy 見 Chapter 6。p.428
• Stroke-like migraine attacks after radiation therapy（SMART）：可在腦部放療多年後發生；反覆頭痛、視覺障礙、癲癇；同側偏盲、偏癱、失語等類中風缺損通常約 2 個月內緩解（部分不完全）。p.428
• SMART MRI：顳、頂或枕葉皮質單側 T2 訊號上升，合併明顯 gyral cortical gray matter enhancement（腦回皮質顯影），隨症狀改善而消失。p.428