Ch.12 Periocular Malpositions and Involutional Changes 眼周位置異常與退化性變化

一、本章重點與病史檢查

Highlights（本章重點）

• 要正確治療 ectropion（眼瞼外翻）與 entropion（眼瞼內翻），需要準確找出造成位置異常的根本原因。p.249
• Blepharoptosis（眼瞼下垂）的重要臨床測量：margin–reflex distance（MRD，瞼緣角膜反光距離）、vertical palpebral fissure height（垂直瞼裂高度）、upper eyelid crease（上眼瞼皺摺）位置、levator function（提肌功能）、orbicularis oculi muscle（眼輪匝肌）力量、有無 lagophthalmos（兔眼，閉眼不全）。p.249
• Benign essential blepharospasm（BEB，良性本態性眼瞼痙攣）：botulinum toxin（肉毒桿菌素）化學去神經為主要治療，頑固病例可考慮 surgical myectomy（眼輪匝肌切除術）⁠^Q775。p.249
• Brow ptosis（眉下垂）的治療選項：internal browpexy（內固定提眉）、direct eyebrow elevation（直接提眉）、endoscopic brow-lift（內視鏡提眉）、open brow-/forehead-lift（開放式提眉/額部拉提）。p.249

History and Examination（病史與檢查）

• 眼瞼位置異常者需仔細評估現病史與一般病史；眼科檢查包括視力、瞳孔、眼球與顏面運動、裂隙燈，以及流淚與保護機制的測試。p.249
• 以照片準確記錄檢查結果不可少，視需要加做視野檢查。p.249

二、Ectropion（眼瞼外翻）

定義與分類

• Ectropion：瞼緣向外翻轉。可分為 congenital（先天性）、involutional（退化性）、cicatricial（疤痕性）、paralytic（麻痺性）、mechanical（機械性）。p.250
• 一般眼科門診所見多數為 involutional，主因是 horizontal eyelid laxity（眼瞼水平鬆弛）；下眼瞼水平緊縮是各型外翻手術修復的共同步驟。p.250
• Congenital ectropion 罕見，見第 10 章與 BCSC Section 6。p.250

Involutional ectropion（退化性外翻）

• 成因：medial canthal tendon（內眥韌帶）或 lateral canthal tendon（外眥韌帶）或兩者水平鬆弛；未治療時 → 眼瞼與眼球失去貼合、瞼緣外翻。p.250
• 結膜面長期受機械刺激與乾燥 → 慢性結膜發炎、hypertrophy（肥厚）與 keratinization（角質化）。p.250
• 通常發生於下眼瞼：重力作用於水平鬆弛的下眼瞼。p.250

Horizontal eyelid tightening（眼瞼水平緊縮）

• 水平鬆弛可用 snapback test（回彈試驗）或 distraction test（拉離試驗）偵測；術前評估時向外拉伸眼瞼，有助判斷 lateral canthal resuspension（外眥再懸吊）能否讓眼瞼回到正常解剖位置⁠^Q806。p.250
• Lateral tarsal strip procedure（外側瞼板條固定術）：縮短眼瞼後，將瞼板直接縫到外側眶緣內側的 periosteum（骨膜）；目標是矯正眼瞼位置，同時保留瞼裂水平長度與銳利、位置正確的外眥角⁠^Q732。p.250, p.252
• Medial canthal tendon（內眥韌帶）下肢鬆弛：向外牽拉眼瞼時下淚點過度外移即可診斷。p.250
• 內眥鬆弛的修復比下眼瞼水平鬆弛更困難：內眥韌帶前後肢包繞 lacrimal sac（淚囊）；修復可能併發 canaliculus（淚小管）扭折或淚點被拉離眼球 → epiphora（溢淚）。p.250

Medial spindle procedure（內側梭形切除術）

• 適用：輕度內側外翻合併 punctal eversion（淚點外翻）。p.252
• 做法：於淚點下方 4 mm 水平梭形切除結膜與下眼瞼縮肌，再放 inverting sutures（內翻縫線）關閉；若合併水平鬆弛，可同時做外眥緊縮。p.252–253

Repair of lower eyelid retractors（下眼瞼縮肌修復）

• 縮肌鬆弛、disinsertion（脫離）或 dehiscence（裂開）可伴隨外翻，尤其整個眼瞼完全外翻者，稱 tarsal ectropion（瞼板外翻）⁠^{Q745 Q732}。p.253
• 下縮肌變薄/脫離可單獨存在，或與水平鬆弛一起出現在 involutional ectropion；兩者皆有 → 縮肌重接（retractor reinsertion）＋水平緊縮⁠^{Q745 Q732}。p.253

Cicatricial ectropion（疤痕性外翻）

• 上或下眼瞼皆可發生，源於皮膚不足（skin deficiency），續發於 thermal/chemical burns（熱/化學灼傷）、mechanical trauma（外傷）、surgical trauma（手術創傷）或 chronic actinic skin damage（慢性日光傷害）⁠^{Q745 Q732}。p.253
• 也可由皮膚病造成的眼瞼慢性發炎引起：rosacea（酒糟）、atopic dermatitis（異位性皮膚炎）、eczematoid dermatitis（濕疹樣皮膚炎），或 herpes zoster（帶狀疱疹）感染的疤痕；漸進鬆弛所致的慢性 blepharitis（瞼緣炎）也可導致⁠^Q745。p.253
• 處理：處理根本原因，加上仔細的角膜潤滑。p.253
• 下眼瞼疤痕性外翻通常以三步驟處理：① 由前方入路手術鬆解 vertical cicatricial traction（垂直疤痕牽引）；② 眼瞼水平緊縮；③ 以 midface-lift（中臉拉提）、full-thickness skin graft（FTSG，全層植皮）和/或鄰近組織轉位垂直加長 anterior lamella（前層），術後以縫線將眼瞼暫時向上牽引。Fig 12-3 例：鬆解後植皮合併外眥緊縮，以 Frost suture 固定植皮⁠^{Q732 Q745}。p.253–254
• 上眼瞼疤痕性外翻或退縮：通常只需鬆解牽引＋以 FTSG 加長垂直縮短的前層。p.253
• 供皮區：對側上眼瞼皮膚最理想但很少足夠；其他可能的供皮區為 postauricular（耳後）、preauricular（耳前）、supraclavicular（鎖骨上）、medial upper arm（上臂內側）⁠^{Q823 Q745}。p.253

Mechanical 與 paralytic ectropion

• Mechanical ectropion（機械性外翻）：通常為眼瞼大腫塊的重力作用；其他如液體堆積、herniated orbital fat（眼眶脂肪脫出）、眼鏡不合；治療針對病因。p.253
• Paralytic ectropion（麻痺性外翻）：見「九、Facial paralysis」。p.253

出處 p.250–253, p.276–277

三、Entropion（眼瞼內翻）

定義與分類

• Entropion：瞼緣向內翻轉。下眼瞼內翻（通常為 involutional）遠比上眼瞼內翻（通常為 cicatricial）常見；可單側或雙側。p.254
• 常分為：congenital、involutional、acute spastic（急性痙攣性）、cicatricial；先天性見第 10 章。p.254

Involutional entropion（退化性內翻）

• 最常發生於下眼瞼。致病因素：① horizontal laxity of the eyelid（眼瞼水平鬆弛）；② attenuation or disinsertion of eyelid retractors（下眼瞼縮肌變薄或脫離）；③ overriding by the preseptal orbicularis oculi muscle（隔前眼輪匝肌上移覆蓋）；修復可「矯正全部 3 項致病因素」⁠^{Q806 Q816}。p.254–256
• 水平鬆弛以 snapback 與 distraction test 評估，源自老化（眼瞼與眥韌帶被拉長）⁠^{Q806 Q816}。p.255
• 下眼瞼縮肌 = capsulopalpebral fascia（囊瞼筋膜）＋ inferior tarsal muscle（下瞼板肌），通常維持瞼緣方向；縮肌變薄加上隔前眼輪匝肌上移 → 瞼板下緣向前、向上翻轉 → 瞼緣內轉⁠^Q816。p.255
• 可能提示縮肌脫離的臨床線索：瞼板下緣下方數 mm 的白色結膜下線（脫離縮肌的前緣）、下穹窿比正常深、下眼瞼位置升高、往下看時下眼瞼移動極少。p.255
• 把內翻眼瞼放回正常位置後，請病人用力閉眼會加重下瞼緣內轉 → 可偵測隔前眼輪匝肌上移（override）⁠^Q816。p.255
• 下眼瞼退化性內翻的修復分三類：temporizing measures（暫時措施）、horizontal tightening（水平緊縮）、retractor repair（縮肌修復），常需合併。若有 trichiasis（倒睫），可能需另行處理：與內翻修復同時，或瞼緣復位後睫毛仍錯向時再處理。p.255
• 暫時措施：潤滑、bandage contact lens（治療性隱形眼鏡）保護角膜免受錯向睫毛磨損；rotational suture（旋轉縫線）偶爾有用，但單獨使用預期會復發。p.255
• 手術：經皮膚或經結膜直接修補縮肌，穩定瞼板下緣；隔前眼輪匝肌覆蓋 pretarsal orbicularis 的選擇性病人，可切除少量隔前眼輪匝肌。p.255
• 縮肌重接＋有限度眼輪匝肌切除＋下眼瞼緊縮（如 lateral tarsal strip 或 wedge resection）可矯正全部 3 項致病因素⁠^Q806。p.255–256

Acute spastic entropion（急性痙攣性內翻）

• 眼部刺激或發炎 → 眼輪匝肌持續收縮 → 瞼緣內轉；角膜刺激使痙攣越來越頻繁，形成惡性循環；治療根本原因打斷循環後通常可緩解⁠^Q757。p.256
• 以膠帶將瞼緣外翻、cautery（燒灼）或各種 rotational sutures，可讓多數病人暫時緩解；選擇性病例以 botulinum toxin 暫時麻痺上移的隔前眼輪匝肌。因眼瞼常同時有退化性變化，可能仍需確定性手術。p.256

Cicatricial entropion（疤痕性內翻）

• 機轉：vertical tarsoconjunctival contracture（瞼板結膜垂直收縮）＋瞼緣內轉，內翻的睫毛或角質化瞼緣刺激眼球⁠^{Q757 Q816}。p.256–257
• 病因：autoimmune（mucous membrane pemphigoid（黏膜類天疱瘡），即 ocular cicatricial pemphigoid）、inflammatory（Stevens-Johnson syndrome（SJS，史蒂文生-強生症候群））、infectious（trachoma（砂眼）、herpes zoster）、surgical（enucleation（眼球摘除）、後入路 ptosis 矯正、經結膜手術）、traumatic（熱/化學灼傷、疤痕）⁠^{Q757 Q889}。p.257
• 長期使用局部青光眼藥，尤其 miotics（縮瞳劑）與 prostaglandin analogs（前列腺素類似物），可能導致慢性結膜炎、結膜垂直短縮與續發疤痕性內翻。p.257–258
• 鑑別：病史＋digital eversion（手指外翻）試驗通常可區分——以手指牽拉可把退化性內翻的瞼緣拉回正常位置，疤痕性內翻則不行；疤痕性內翻檢查後層可能見到 tarsal conjunctiva（瞼板結膜）疤痕⁠^Q816。p.258
• （本章外）砂眼的大型瞼板濾泡可能壞死，癒合後留下明顯疤痕，這類病例常見上瞼板線狀或星狀疤痕（Arlt line）；慢性砂眼也可導致淚液引流阻塞、trichiasis 與 entropion⁠^Q757。BCSC 8 p.320–321

Cicatricial entropion 的處理

• 術前評估病因、嚴重度與主要特徵；病因為自體免疫或發炎疾病時，因疾病常持續進展，預後保留。p.258
• 通常需手術；潤滑眼藥/藥膏、防 symblepharon（瞼球沾黏）形成的屏障、以睫毛燒灼去除睫毛有時有用。p.258
• 自體免疫疾病急性期禁止手術（特別是結膜面），以局部與全身藥物控制發炎至疾病穩定較適當；需手術時以 pulsed systemic anti-inflammatory medications（脈衝式全身抗發炎藥：corticosteroids 與免疫抑制劑）達到最大抑制。p.258
• Tarsotomy（tarsal fracture，瞼板切開）：用於上或下眼瞼輕至中度疤痕性內翻（marginal entropion）——睫毛刮角膜，仔細檢查可見瞼緣失去方正邊緣並向後旋轉；於瞼緣遠端 2 mm 做後方水平全層瞼板切開，將瞼緣向外旋轉，以 everting sutures（外翻縫線）固定。p.258
• 瞼緣旋轉要有效，瞼板須完整且品質尚可；嚴重病例受累瞼板通常已疤痕變形需替換：上眼瞼可用 tarsoconjunctival 或其他黏膜移植；下眼瞼曾用自體 ear cartilage（耳軟骨）、preserved scleral grafts（保存鞏膜）、hard-palate mucosa（硬顎黏膜）、acellular dermal matrix（無細胞真皮基質，人或豬）。p.258–259

出處 p.254–259

四、Symblepharon（瞼球沾黏）與 Trichiasis（倒睫）

Symblepharon

• 定義：結膜面之間的沾黏；可因發炎、感染、外傷或手術造成。p.259
• 局部、收縮的線狀沾黏且主要目的是垂直加長時：conjunctival Z-plasty（結膜 Z 成形術）有時有效。p.259
• 範圍較大的瞼球沾黏需組織移植：full-thickness conjunctival graft or flap（全層結膜移植/皮瓣）、partial-thickness mucous membrane graft（部分厚度黏膜移植）或 amniotic membrane graft（羊膜移植）⁠^Q889。p.259

Stevens-Johnson syndrome 補充（本章外，BCSC 8）

• （本章外）SJS–TEN 急性期通常在接觸誘發物後 4–28 天發生 delayed-type（type IV）hypersensitivity（遲發型過敏），抗原活化 T 細胞釋出 cytotoxic proteins（細胞毒性蛋白）→ 廣泛 keratinocyte apoptosis（角質細胞凋亡）。約 80% TEN 與 50%–80% SJS 被認為由藥物誘發（最常見 sulfonamides、anticonvulsants、NSAIDs、allopurinol），其餘歸因於感染⁠^Q889。BCSC 8 p.356–357
• （本章外）急性期眼部表現由較輕者的結膜充血、點狀角膜病變，到嚴重者的角膜、結膜與瞼緣上皮脫落；眼部黏膜可有 membrane/pseudomembrane（偽膜）形成。30%–50% 病人有長期眼部併發症，包括 symblepharon、穹窿縮短、瞼緣角質化、眼瞼位置異常（lagophthalmos、entropion、ectropion）、倒睫、乾眼⁠^Q889。BCSC 8 p.355–356
• （本章外）急性期眼部處置：preservative-free artificial tears（無防腐劑人工淚液）與潤滑藥膏、局部類固醇、局部抗生素、amniotic membrane transplantation（AMT，羊膜移植）；發病後最初 3 到 7 天內做 AMT 已證實有明顯長期效益（含視力）。慢性期依程度，選項包括瞼緣角質清創、bandage contact lens 或 scleral lens、mucous membrane grafting（黏膜移植）⁠^Q889。BCSC 8 p.357

Trichiasis（倒睫）

• 定義：後天性睫毛方向異常。治療方式通常取決於錯向睫毛的分布型態（segmental（節段性）或 diffuse（瀰漫性））與該眼瞼後層品質。p.259
• 與退化性內翻無關的睫毛內翻，通常見於慢性眼瞼發炎與後層疤痕（marginal cicatricial entropion）；若是瞼緣方向異常，治療應著重矯正內翻。p.259
• 可先以 mechanical epilation（拔睫毛）處理：睫毛再生，預期 3–8 週後復發；斷掉的睫毛常比成熟長睫毛更刺激角膜。p.259–260
• 治療效期較長的方法：electrolysis（電解）或 radiofrequency ablation（射頻燒灼）、cryotherapy（冷凍治療）、argon laser（氬雷射）；成功率不一，常需多次治療。p.260
• 其他：ophthalmic microtrephine（眼科微環鑽）取出個別錯向睫毛；倒睫侷限於一小段時，可考慮 full-thickness pentagonal resection（全層五角形切除）並直接縫合。p.260

出處 p.259–260

五、Blepharoptosis（眼瞼下垂）：定義與評估

定義與分類概述

• Blepharoptosis（ptosis）：上眼瞼向下移位；是可逆性周邊視力喪失的常見原因。最常影響上方視野，也可影響中心視力。p.260
• 許多病人主訴閱讀困難，因下垂在往下看時加重；研究顯示下垂也會減少到達黃斑的光量，因而可能降低視力（尤其夜間）。p.260
• 依發生時間分 congenital（先天性）/acquired（後天性）；依病因分 myogenic（肌源性）、aponeurotic（腱膜性）、neurogenic（神經性）、mechanical（機械性）、traumatic（外傷性）。p.260
• 先天性最常見為 myogenic（levator palpebrae superioris（提上眼瞼肌）發育不良）；後天性最常見為 aponeurotic（levator aponeurosis（提肌腱膜）拉長或脫離）⁠^{Q733 Q639}。p.260–261

病史

• 下垂程度有變化（variability）→ 提示 myasthenia gravis（MG，重症肌無力）；可看舊照片或駕照照片；受影響的家人可能提示 oculopharyngeal dystrophy（眼咽肌失養症）或 myotonic dystrophy（強直性肌失養症）等遺傳疾病⁠^Q790。p.261
• 理學檢查：眼瞼測量、周圍眼眶與臉部構造、頭位、可能的 synkinetic movements（聯帶運動）；也評估瞳孔與淚膜。p.261

Eyelid measurements（眼瞼五項測量）

• 五項：MRD1 與 MRD2、palpebral fissure height、upper eyelid crease position、levator function（上眼瞼移動幅度）、有無 lagophthalmos。p.261
• MRD1：原位注視時上瞼緣到角膜反光點距離，是描述下垂程度最重要的單一測量；嚴重下垂時反光可能被遮住，MRD1 為 0 或負值。正常 MRD1 為 4–5 mm（Fig 12-13）。p.262, p.265
• Hering's law of equal innervation（Hering 等量神經支配定律）：應抬起較下垂的眼瞼，以揭露對側隱藏的下垂。病人閱讀時有遮擋 → 檢查往下看時的眼瞼位置。p.262
• MRD2：角膜反光到下瞼緣距離，下眼瞼退縮（scleral show）另以 MRD2 記錄；MRD1＋MRD2 應等於垂直瞼裂高度（Fig 12-11 例：+3.5＋+5.5＝9.0；+0.5＋+5.5＝6.0）。p.261–262
• 垂直瞼裂於上下眼瞼間最寬處測量，病人原位注視遠方目標。p.262
• Upper eyelid crease：提肌纖維插入皮膚參與形成皺摺，故退化性（involutional）下垂常皺摺升高，先天性下垂常淺或消失；皺摺基準高度有族群差異，亞洲人眼瞼的皺摺通常比非亞洲人低或不明顯⁠^{Q720 Q758}。p.262
• Levator function：測量由下視到上視的上眼瞼移動距離；以手指壓住眉毛可減少 frontalis muscle（額肌）等輔助上提肌的貢獻；未排除額肌影響會高估提肌功能，可能影響診斷與治療計畫⁠^Q742。p.262
• Lagophthalmos：若有，記錄閉眼縫隙（mm）；兔眼、眼輪匝肌無力、淚液量或質差可能使病人較易發生下垂矯正的併發症，如乾燥、exposure keratopathy（暴露性角膜病變）。p.262

Additional assessments（其他評估）

• 檢查頭位、下巴上抬、眉毛位置與試圖上視時的眉毛動作；初診記錄淚膜量與質；記錄有無 Bell phenomenon（閉眼時眼球上轉）並評估角膜知覺，這些因素可能影響治療計畫。p.263
• 下垂程度隨眼外肌或下顎肌運動改變（synkinesis）見於數種情況：Marcus Gunn jaw-winking ptosis、oculomotor（動眼）或 facial nerve（顏面神經）aberrant regeneration（異常再生）、部分 Duane retraction syndrome；評估先天性下垂或疑似異常再生者時，應試著誘發聯帶運動。p.263
• 往下看時下垂眼瞼的位置有助區分先天與後天：先天性下垂的眼瞼往下看時通常比對側高，也可能有 lagophthalmos；後天退化性下垂在所有注視方向都維持下垂，往下看時因額肌放鬆甚至可能更低⁠^{Q720 Q733 Q742}。p.263
• 所有先天或兒童下垂都要評估視力與屈光，找出由 anisometropia（不等視）、high astigmatism（高度散光）、strabismus（斜視）或遮蔽瞳孔造成的 amblyopia（弱視）；約 20% 先天性下垂病人有弱視，可能需小兒眼科同時評估⁠^Q639。p.263
• 眼外肌功能：先天性（superior rectus/levator 合併發育不良、先天動眼神經麻痺）與後天性（眼型或全身型 MG、mitochondrial myopathy（粒線體肌病）、oculopharyngeal dystrophy、動眼神經麻痺 ± 異常再生）。p.263
• 瞳孔：暗處最明顯的 miosis（瞳孔縮小）見於 Horner syndrome；部分 oculomotor nerve palsy 有 mydriasis（瞳孔放大）。p.263
• 外觀：嚴重雙側先天性下垂可能合併 telecanthus（內眥距過寬）、epicanthus inversus（反向內眥贅皮）、上眶緣發育不良、眼瞼水平縮短、耳朵畸形、hypertelorism（眼距過寬）、鼻樑發育不良 → 典型見於 blepharophimosis–ptosis–epicanthus inversus syndrome（BPES，眼瞼狹小-下垂-反向內眥贅皮症候群）⁠^Q716。p.263

先天性下垂與 BPES 補充（本章外）

• （本章外）若同時有需手術矯正的 hypotropia（下斜視），先做斜視手術，因眼球位置改變可能影響眼瞼位置；明顯遮蔽視力的先天性下垂少見，須在嬰兒期早期矯正以防 deprivation amblyopia（剝奪性弱視），嚴重下垂因缺乏提肌功能通常需 frontalis suspension（額肌懸吊）⁠^Q639。BCSC 6 p.211
• （本章外）BPES 典型為 autosomal dominant（體染色體顯性），亦可有散發型；由第 3 對染色體上 FOXL2 基因變異造成；除典型表現外，可包括因 vertical eyelid deficiency（垂直方向眼瞼不足）造成的外側下眼瞼 ectropion（外翻）；嚴重雙側下垂常合併提肌功能差，下垂矯正常需 frontalis sling⁠^Q716。BCSC 7 p.187–188

Ancillary testing（輔助檢查）

• 視野：比較膠帶抬高眼瞼與自然下垂狀態，可估計術後預期的上方視野改善；保險給付可能要求視野與正臉照片。p.263
• Horner syndrome：藥物試驗、明暗處瞳孔比較、下眼瞼升高（MRD2 變小）可能有助確診與定位；third-order neuron（第三級神經元）功能異常通常良性，first/second-order 有時與惡性腫瘤（如 apical lung（Pancoast）tumor）、aneurysm（動脈瘤）或 carotid artery dissection（頸動脈剝離）相關。p.264
• MG：ptosis 是 MG 最常見的初始表現；似乎隨疲勞或持續上視加重的波動性下垂，尤其合併複視或全身型 MG 徵象（dysphonia（發聲困難）、dyspnea（呼吸困難）、dysphagia（吞嚥困難）、近端肌無力）→ 進一步以 edrophonium chloride、ice-pack（冰敷）或 acetylcholine receptor（AChR，乙醯膽鹼受體）antibody 試驗評估⁠^Q790。p.264

六、Ptosis 的 Classification（分類）

Myogenic ptosis（肌源性下垂）

• 病史通常可區分先天或後天。Congenital myogenic ptosis：提肌 dysgenesis（發育不良），肌腹由 fibrous（纖維）或 adipose tissue（脂肪組織）取代正常肌纖維 → 提肌收縮與放鬆能力都下降⁠^{Q639 Q742}。p.264
• 因此多數提肌發育不良所致的先天性下垂，特徵為 提肌功能下降、lid lag（往下看眼瞼遲滯）、有時 lagophthalmos；上眼瞼皺摺常消失或發育不良，尤其下垂較嚴重者（Fig 12-13：上視加重下垂、下視可見 lid lag）⁠^{Q720 Q742 Q758}。p.264–265
• 先天肌源性下垂合併 Bell phenomenon 差或垂直斜視 → 可能 superior rectus 與 levator 合併發育不良：monocular elevation deficiency（單眼上轉不足，舊稱 double-elevator palsy）。p.264
• Acquired myogenic ptosis：局部或瀰漫肌肉疾病，如 muscular dystrophy（肌失養症）、mitochondrial myopathy（即 chronic progressive external ophthalmoplegia（CPEO，慢性進行性外眼肌麻痺））、MG、oculopharyngeal muscular dystrophy（OPMD）；因肌肉本身失能，手術可能需 frontalis suspension 或 advancement。p.264
• Fig 12-14：OPMD 雙側肌源性下垂，術前 MRD1 0.5 mm 並明顯 brow recruitment（抬眉代償），frontalis suspension 後 MRD1 3.5 mm⁠^Q742。p.265

Aponeurotic ptosis（腱膜性下垂）

• 提肌腱膜把 levator palpebrae superioris 的力量傳到眼瞼，其解剖或功能受損即可下垂。p.264
• Acquired aponeurotic ptosis 是最常見的 ptosis：腱膜拉長、dehiscence（裂開）或從正常位置脫離。常見原因：退化性變薄（involutional attenuation）、反覆牽拉眼瞼（如常揉眼、長期戴 contact lens（隱形眼鏡））；也可由眼內手術或眼瞼手術造成或加重（Fig 12-15：白內障術後）⁠^{Q733 Q758}。p.264, p.266
• 特徵：上眼瞼皺摺偏高或消失（提肌纖維插入皮膚處上移或喪失）；常合併上瞼板上方眼瞼變薄⁠^{Q720 Q733 Q758}。p.264–265
• 提肌本身健康，levator function 通常正常（15 mm）⁠^{Q720 Q733 Q742 Q758}。p.265
• 往下看可能更下垂 → 影響閱讀並限制上方視野；Fig 12-15 例：白內障術後左眼腱膜性下垂合併左眉 recruitment（抬眉代償）⁠^{Q733 Q742 Q758}。p.265–266

出處（前三列為 Table 12-1；兔眼列為本文 p.264）p.264, p.266

Neurogenic ptosis（神經性下垂）：先天性

• 胚胎期神經支配缺陷所致，相對少見；最常與先天 CN III palsy、congenital Horner syndrome、Marcus Gunn jaw-winking syndrome 相關⁠^{Q819 Q748}。p.265
• Congenital oculomotor nerve（CN III）palsy：下垂＋眼球無法上轉、下轉、內收，瞳孔可能放大；可部分或完全，下垂極少單獨出現；先天 CN III palsy 少見 aberrant innervation。p.266
• 許多先天 CN III palsy 病例的斜視與弱視處理困難；下垂通常需 frontalis suspension，常造成某種程度兔眼；因眼球運動差、兔眼與術後眼瞼移動幅度差，術後處理可能因複視、暴露性角膜病變、角膜潰瘍而複雜化。p.266
• Congenital Horner syndrome（先天性霍納氏症候群）：交感神經鏈中斷 → 可造成輕度下垂合併 miosis、anhidrosis（無汗）、患側 iris（虹膜）色素減少⁠^Q748。p.266
• 輕度下垂來自 Muller muscle（穆勒肌）失神經；下眼瞼 inferior tarsal muscle 交感張力下降 → 下眼瞼升高（有時稱 reverse ptosis（反向下垂））；上垂下升使垂直瞼裂變小，可能誤以為 enophthalmos（眼球內陷）；miosis 在暗處對側瞳孔放大較多時最明顯⁠^Q748。p.266
• Marcus Gunn jaw-winking syndrome（Marcus Gunn 下顎瞬目症候群）：最常見的先天性 synkinetic neurogenic ptosis（聯帶運動性神經性下垂）；單側下垂的眼瞼隨下顎運動上抬⁠^{Q749 Q819}。p.266
• 最常使下垂眼瞼上抬的動作是下顎向對側（contralateral side）橫移；Fig 12-16：左上眼瞼下垂者下顎移向左時眼瞼仍低，移向右才上抬⁠^{Q749 Q819}。p.266–267
• 通常是母親餵奶或哺乳時最先發現；此聯帶運動推測為 CN V motor division（三叉神經運動支）與 levator muscle 之間的 aberrant connections（異常連結）（Fig 12-16：synkinesis linking CN V to CN III）；少數合併 CN III 與其他腦神經的異常連結⁠^{Q749 Q819}。p.267
• 部分 Duane retraction syndrome 也會在眼球運動時使下垂眼瞼上抬，同樣推測為異常神經連結。p.267
• （本章外）臨床醫師可讓嬰兒吸奶瓶或奶嘴來測試；許多病人不需治療，下垂造成弱視或出現下巴上抬頭位時可能需手術⁠^Q749。BCSC 6 p.212

Neurogenic ptosis：後天性

• 最常續發於後天 CN III palsy 或 Horner syndrome。p.267
• 後天 CN III palsy 須區分 ischemic（缺血性）與 compressive（壓迫性）：多數為缺血性，與 diabetes mellitus、hypertension、arteriosclerotic disease 相關；缺血性典型無瞳孔異常、可能疼痛、3 個月內自行恢復且提肌功能良好。p.267–268
• Pupil-sparing（瞳孔不受累）CN III palsy 若 3–6 個月內未自行恢復 → 進一步檢查壓迫病灶；瞳孔受累的 CN III palsy → 立即檢查（含神經影像）排除腫瘤或動脈瘤壓迫。p.268
• CN III palsy 的下垂矯正通常需 frontalis suspension，且應保留給斜視手術能在有用注視範圍達到單一雙眼視的病人。p.268
• 前額或眼眶區治療性注射 botulinum toxin 後，藥物不慎擴散到提肌複合體 → 暫時性神經性下垂，通常數週後緩解。p.268

Neuromuscular ptosis：Myasthenia gravis（MG，重症肌無力）

• 自體免疫疾病，自體抗體結合神經肌肉接合處的 AChR；75% 以上病人初始表現為 ocular MG（眼型），ptosis 與 diplopia（複視）是最常見的初始表現。p.268
• 一天內下垂程度明顯變化＋複視 → 應懷疑 ocular MG；檢查可能見眼輪匝肌無力、下垂加重（Hering 定律）、感覺運動檢查結果多變（Fig 12-12）。p.262, p.268
• 眼型 MG 病人 50% 以上會在數年內續發為全身型，因此須衛教呼吸困難等潛在風險⁠^Q514。p.268
• （本章外）BCSC 5：以純眼型起病者超過 50% 在 2 年內出現全身無力；僅有眼部表現超過 2 年者仍可能晚期轉為全身型⁠^Q514。BCSC 5 p.405
• 全身型 MG 約 10% 合併 thymoma（胸腺瘤） → 所有 MG 都應考慮胸部 computed tomography（CT，電腦斷層）；thymectomy（胸腺切除）使 75% 全身型病例臨床改善、35% 完全緩解⁠^Q514。p.268
• 其他自體免疫疾病如 thyroid eye disease（TED，甲狀腺眼疾）可能同時存在於 MG 病人⁠^Q514。p.268
• （本章外）TED 約見於 5% MG 病人，TED 病人出現外斜和/或下垂應考慮合併 MG；AChR binding antibody 在全身型約 90%、眼型 50%–70% 陽性，blocking antibody 在無 binding 抗體時很少（1%）出現⁠^Q514。BCSC 5 p.403–404
• 沒有單一檢查能偵測所有 MG；神經眼科會診有助評估與治療。下垂手術應延到 MG 內科治療最佳化之後；因提肌功能多變，可考慮 frontalis suspension⁠^Q790。p.268
• （本章外）吞嚥困難與呼吸困難可危及生命，需立即治療；診斷可用 ice-pack test（冰敷 2 分鐘、下垂改善 2 mm 以上為陽性）、AChR/MuSK 抗體、EMG（許多全身型 MG 病人 repetitive nerve stimulation 呈遞減反應；single-fiber EMG 最敏感）；edrophonium 在美國已不普遍可得⁠^Q790。BCSC 5 p.403–405

Mechanical、traumatic ptosis 與 pseudoptosis

• Mechanical ptosis：眼瞼或眼眶腫塊/腫脹壓低上眼瞼；可由先天腫塊如 plexiform neurofibroma（叢狀神經纖維瘤）、hemangioma（血管瘤），或後天病灶如大 chalazion（霰粒腫）或皮膚癌造成；術後或外傷後水腫也可造成暫時性機械性下垂。p.268
• Traumatic ptosis：外傷可經肌源、腱膜、神經或機械機轉造成；撕裂傷露出 preaponeurotic fat（腱膜前脂肪）表示 orbital septum（眶隔）已破，提示可能傷及提肌和/或腱膜，此時可能需探查修補。p.269
• 眼眶與神經外科手術也可致外傷性下垂；因可能自行恢復或改善，通常觀察較長時間再考慮手術。p.269
• Pseudoptosis（假性下垂）：brow ptosis、enophthalmos、silent sinus syndrome（靜默鼻竇症候群）、microphthalmia（小眼症）、anophthalmia（無眼症）、phthisis bulbi（眼球癆）、synkinesis、外傷或其他原因所致 superior sulcus defect（上眼瞼溝凹陷）；對側上眼瞼退縮（如 TED）也可能像下垂；pseudoptosis 一詞有時也用來描述 dermatochalasis（皮膚鬆弛）。p.269

七、Ptosis 的治療

術前考量

• 需了解 dry eye（乾眼）、TED、神經肌肉疾病、過去眼部/眼瞼手術或 neurotoxin（神經毒素）注射、眼周外傷史。p.270
• 造成 amblyopia、明顯上方視野缺損或閱讀困難者視為功能性問題；其他情況可能被視為外觀問題；因常為選擇性手術，術前尤其需說明外觀與功能結果及潛在風險。p.270
• 手術應針對根本病因；最常用的三類術式：external（transcutaneous）levator advancement（外路提肌前移）、internal（transconjunctival）levator/tarsus/Muller muscle resection（內路切除）、frontalis muscle suspension or advancement（額肌懸吊/前移）。p.270
• 選擇術式最常見的決定因素：下垂程度與類型、提肌功能；提肌功能好 → 一般針對提肌腱膜；提肌功能差或無 → 較偏好 frontalis suspension。p.270

External levator advancement

• 最常用於提肌功能正常且皺摺偏高者：提肌本身正常，腱膜拉長或脫離需前移；經上眼瞼皺摺切口，將腱膜前移到 superior tarsal border（上瞼板緣），請病人配合睜眼以取得最佳高度與弧度。p.270
• 也可經不超過 1 cm 的小切口完成（Fig 12-19：打開眶隔見 preaponeurotic fat pad（腱膜前脂肪墊）→ 清出瞼板 → 縫線部分厚度穿過瞼板並穿過提肌腱膜）。p.270–271
• （本章外）Peripheral arterial arcade（周邊動脈弓）位於提肌腱膜與 Muller muscle 之間、上瞼板緣正上方，是辨認 Muller muscle 的實用手術標誌；上眼瞼 marginal arcade（邊緣動脈弓）位於瞼緣上 2 mm、靠近睫毛毛囊並位於瞼板前方，兩者不應混淆。腱膜在眼部手術後或因眼內發炎、眼瞼外傷、老化而脫離、裂開或變薄，可能造成下垂⁠^Q791。BCSC 7 p.180–181, p.185

Internal（transconjunctival）approach

• 針對 Muller muscle、tarsus 或提肌腱膜/肌肉；可比較滴 2.5% phenylephrine 前後的 MRD1，以找出適合內路的病人。p.270
• Muller muscle–conjunctival resection（MMCR）：傳統用於輕微下垂（2 mm 或以下），近年證據支持也可用於嚴重下垂；一般認為有助維持術前眼瞼弧度。p.270
• Fasanella-Servat procedure：用於少量下垂，切除上緣瞼板連同結膜與 Muller muscle。p.270

Frontalis suspension（額肌懸吊）

• 許多明顯下垂病人會用額肌試圖抬起眼瞼、清出視軸；frontalis suspension 用於提肌功能差或無，把眼瞼直接懸吊在額肌上，病人抬眉即可抬眼瞼。Sling 可分 autogenous（自體）、allogenic（異體）、synthetic（合成）。p.271
• Autogenous tensor fascia lata（自體闊筋膜）：長期效果好，但需另一取材手術；一般可用於至少 3 歲或體重 35 磅以上者。p.271
• Allogenic（如 banked fascia lata）：免取材，但可能引發發炎，理論上有傳染疾病的可能。p.271
• Synthetic：silicone rod（矽膠條）、polyfilament（cable-type 3-0）suture 常用；不需取材，必要時較容易調整或移除。p.273
• Frontalis muscle advancement flap（額肌前移皮瓣）：把額肌本身往下帶到眼瞼，也可用於肌源性下垂，免除放置 sling。p.273
• 單側先天性下垂是否做雙側 frontalis suspension 有爭議：可能改善對稱並促使使用額肌，但讓正常眼瞼承擔手術風險，須由醫師與病人/照顧者討論。p.273

Complications（併發症）

• Undercorrection（矯正不足）是 ptosis 修復最常見的併發症，需與術後早期水腫造成的機械性下垂區分。p.273
• 其他：overcorrection（過度矯正）、弧度不佳、疤痕、傷口裂開、皺摺不對稱、conjunctival prolapse（結膜脫垂）、tarsal eversion（瞼板外翻）、implant extrusion（植入物排出）、lagophthalmos 合併暴露性角膜病變（通常暫時，但需潤滑至緩解）。p.273
• 雙眼對稱是困難之處；部分醫師視需要使用 adjustable suture（可調縫線）或在術後前 2 週於門診早期調整。p.273

Nonsurgical options（非手術選項）

• 0.1% oxymetazoline hydrochloride 眼藥水（US FDA 核准用於此目的）：可暫時改善下垂約 1–2 mm，研究顯示效果可持續 8–14 小時；重複使用後可能出現 tachyphylaxis（快速耐受）。p.273
• Ptosis eyelid crutches（下垂撐架）：裝在眼鏡上緣，壓住上眶緣附近眼瞼機械性上抬，用於無法手術的嚴重下垂病人。p.273–274

出處 p.264, p.268, p.270–273

八、Eyelid retraction（眼瞼退縮）

定義與 Causes（原因）

• 上眼瞼向上或下眼瞼向下移位，使角膜緣與瞼緣之間露出鞏膜；可單側或雙側。淺眼眶或某些遺傳性眼眶/眼瞼特徵者，下眼瞼退縮也可為正常解剖變異。p.274
• 常導致 lagophthalmos 與暴露性角膜病變，輕則刺激不適、重則威脅視力。p.274
• 原因可為局部、全身或中樞神經系統；最常見：TED、vertical rectus muscles（垂直直肌）後退術、眼瞼整形過度切除組織、對側下垂的過度代償（Hering 定律）⁠^Q511。p.274
• TED 是上、下眼瞼退縮最常見的原因，也是單/雙側 proptosis（眼球突出）最常見原因；TED 病人兩者常並存且可能互相模仿，需眼瞼測量與 exophthalmometry（眼球突出計）。TED 相關退縮常見 temporal flare（顳側上揚）：外側退縮比內側嚴重，上瞼緣外半部看似向上翹。p.274
• 醫源性：垂直直肌後退可能造成 → 因 superior rectus 與 levator palpebrae superioris、inferior rectus 與 capsulopalpebral fascia 解剖相連。p.274
• 另一醫源性原因（尤其下眼瞼）：美容性下眼瞼整形過度切除皮膚、middle lamella（中層）疤痕、未處理的下眼瞼鬆弛；矯正可能需下眼瞼緊縮、midface-lift、FTSG 或 spacer graft（間隔移植）的任意組合；保守切皮並同時矯正鬆弛可將風險降到最低⁠^Q732。p.274
• 其他：Parinaud syndrome（dorsal midbrain（背側中腦）病灶）造成眼瞼退縮；congenital eyelid retraction 為罕見孤立疾病⁠^Q511。p.275
• （本章外）BCSC 5 Table 15-2 眼瞼退縮病因——neurogenic：dorsal midbrain syndrome（幾乎都雙側）、aberrant regeneration of CN III、Marcus Gunn jaw-winking syndrome、長期使用 sympathomimetics（擬交感神經藥，如 phenylephrine、apraclonidine）、progressive supranuclear palsy（PSP，進行性上核麻痺）；myogenic：TED、醫源性（如 ptosis 修復、垂直直肌斜視手術、orbicularis myectomy）、carcinomatous infiltration（癌浸潤）、特發性提肌纖維化；mechanical：眼眶骨折嵌頓、眼眶腫塊致突眼、高度軸性近視、buphthalmos（牛眼）；另列對側下垂造成的 pseudo–eyelid retraction⁠^Q511。BCSC 5 p.339

Management（處理）

• 依嚴重度與病因；輕度：人工淚液、潤滑劑、藥膏可能足以保護角膜，也可能適合 moisture chamber goggles（保濕眼罩）與 PROSE（Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem） lenses。p.275
• 下眼瞼整形或 TED 所致輕度退縮可能隨時間自行改善；除嚴重暴露性角膜病變外，需連續測量確定眼瞼位置穩定後才手術。p.275
• 上眼瞼退縮手術：切除或後退 Muller muscle（前路或後路）、提肌腱膜後退 ± hang-back sutures 或其他 spacer、提肌 measured myotomy（定量肌切開）、full-thickness transverse blepharotomy（全層橫向眼瞼切開）。p.275
• 有 lateral flare 者：小型 eyelid-splitting lateral tarsorrhaphy（外側瞼緣縫合）合併上下眼瞼縮肌後退可改善上眼瞼弧度，但可能限制外側視野。p.275
• 下眼瞼退縮依病因（缺損層次）處理（見下表）；TED 常見的嚴重下眼瞼退縮，可能需於縮肌與瞼板下緣間放 spacer graft：常用自體耳軟骨、硬顎黏膜、free tarsal graft（游離瞼板移植）、acellular dermal matrix、dermis fat（真皮脂肪）；常也需某種水平緊縮或外眥緊縮/上提。p.275
• 突眼病人做下眼瞼水平緊縮可能加重退縮，須謹慎；許多醫師認為合併突眼的明顯上下眼瞼退縮，最好先做 orbital decompression（眼眶減壓）再做退縮手術，因突眼減少可能改善退縮程度。p.276
• 不適合手術或需暫時措施直到穩定者：於上眼瞼縮肌注射 neurotoxin 或 steroid，可經皮膚前方或經結膜後方注射。p.276

出處 p.275

九、Facial paralysis（顏面神經麻痺）

Paralytic ectropion（麻痺性外翻）

• 通常在 CN VII paralysis（第七對腦神經麻痺）後發生；典型同時有眼輪匝肌麻痺造成的上眼瞼 lagophthalmos。p.276
• 眨眼與閉眼不良 → 角膜暴露、淚膜補充與分布不足 → 慢性眼表刺激；病人常主訴流淚，源於慢性受刺激的反射性淚液分泌、眼瞼無張力、lacrimal pump failure（淚液幫浦失能）。p.276
• 可能需神經學評估找 CN VII 麻痺原因；中風或顱內手術所致者要評估角膜知覺：neurotrophic keratopathy（神經營養性角膜病變）合併麻痺性兔眼 → 角膜暴露與穿孔風險增加。p.276
• 保守治療：潤滑眼藥、黏稠淚液補充、藥膏、貼下眼瞼顳側半、保濕眼罩；尤其暫時性麻痺，可能只需這些。p.277
• 長期或永久麻痺的選擇性病人：tarsorrhaphy（瞼緣縫合）、medial/lateral canthoplasty（內/外眥成形）、懸吊、水平緊縮有用。p.277
• Tarsorrhaphy：可內側或外側；暫時性（1–3 週）以不可吸收縫線縫合上下瞼緣；也可在提肌注射 botulinum toxin 造成「暫時性 tarsorrhaphy」；永久性需 de-epithelialization（去上皮）上下瞼緣、避開睫毛毛囊，再以可吸收或不可吸收縫線縫合（Fig 12-25：前後層間劈開 2–3 mm 深）。p.277
• 偶需下眼瞼 fascia lata 或 silicone suspension sling；下眼瞼垂直上提（縮肌後退＋spacer graft）有助減少下方角膜暴露；手術 midface elevation（中臉上提）對支撐下眼瞼也很重要。p.277

Upper eyelid paralysis（上眼瞼麻痺）

• Upper eyelid loading（上眼瞼加重）仍是治療麻痺性兔眼最常做的手術；術前把不同重量貼在上眼瞼皮膚上試，選能在放鬆時充分閉眼且原位注視下垂最少者。p.277
• 經上眼瞼皺摺切口置入，縫在瞼板前表面或眶隔後方（後者可能避免瞼板前增厚）；眼輪匝肌功能恢復時容易取出。p.277–278
• 金或鉑製重物可接受 magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）（7 Tesla 以下）。p.278
• 非手術：eyelid splint（眼瞼夾板）、於 pretarsal 與 preseptal 平面注射 hyaluronic acid gel（玻尿酸凝膠）作上眼瞼暫時重物。p.278
• 角膜暴露改善後，可考慮 brow ptosis 修復、眼瞼整形與臉部容積填補。p.278

十、Facial dystonia（顏面肌張力不全）

Benign essential blepharospasm（BEB）

• 雙側 focal dystonia（局部肌張力不全），約每 100,000 人有 30 人；特徵為眨眼增加與眼周 protractor muscles（閉瞼肌）不自主痙攣，通常由輕微抽動開始，隨時間進展為強力收縮；其他臉部肌肉也可能受累。p.278
• 與 hemifacial spasm 不同，BEB 典型在睡眠時緩解⁠^{Q734 Q804}。p.278
• 不自主強迫眨眼/收縮發作可能嚴重限制病人開車、閱讀或日常生活⁠^Q804。p.278
• 女性多於男性；發病年齡通常大於 40 歲；屬臨床診斷，很少需要神經影像⁠^Q734。p.278
• 須與 reflex blepharospasm（反射性眼瞼痙攣）區分，後者可續發於乾眼症或其他疾病⁠^{Q804 Q503}。p.278
• 病因不明，可能為中樞起源，位於 basal ganglia（基底核）⁠^{Q734 Q476}。p.278
• （本章外）BEB 發病通常在 40 到 60 歲；臉部扭曲或其他動作可伴隨眼瞼痙攣（Meige syndrome（梅傑症候群））；評估時應排除 reflex blepharospasm 的原因，尤其嚴重乾眼、眼內發炎與腦膜刺激；神經放射檢查一般無異常，只在少數情況需要⁠^{Q734 Q503 Q804}。BCSC 5 p.345–347
• 可用內科或外科處理；neurotoxin injection 是主要治療。p.278

Botulinum toxin injection

• 反覆定期注射 botulinum toxin type A 製劑是 BEB 的首選治療；治療劑量造成 chemodenervation（化學去神經）與局部肌肉麻痺，通常有效但為暫時性⁠^Q775。p.279
• 平均 2–3 天起效、平均約 7–10 天達高峰；效果持續時間不一，通常 3–4 個月，之後預期痙攣復發需再注射。p.279
• 併發症：瘀青、blepharoptosis、ectropion、epiphora、diplopia、lagophthalmos、角膜暴露；通常為暫時性，因藥物擴散到鄰近肌肉；也可能出現 tachyphylaxis。p.279
• Fig 12-27：BEB 的注射點（紅）；HFS 為單側紅點加上藍點。p.279

Surgical myectomy（眼輪匝肌切除）

• 保留給嚴重痙攣且對 botulinum toxin 反應不足者；仔細切除上眼瞼（有時下眼瞼）orbital 與 palpebral orbicularis，可為有效且永久的治療⁠^Q775。p.279
• 併發症：lagophthalmos、chronic lymphedema（慢性淋巴水腫）、眼周輪廓變形；病情較輕者 limited upper eyelid protractor myectomy 有幫助；myectomy 後痙攣復發不少見，可用較低劑量 botulinum toxin 治療。p.279
• （本章外）BCSC 5 Table 15-5 的 BEB 外科選項列有 extirpation of eyelid protractors 與 selective CN VII section；BCSC 5 本文亦寫 surgical myectomy 保留給 botulinum toxin 治療無效者⁠^Q775。BCSC 5 p.346–347
• 許多 BEB 病人合併乾眼，任何減少閉眼的治療都可能使其加重；人工淚液、藥膏、punctal plugs/occlusion（淚點塞/閉鎖）、保濕眼罩、FL-41 有色鏡片可能有助減少眼表不適。p.280
• Muscle relaxants（肌肉鬆弛劑）與 sedatives（鎮靜劑）作為主要治療很少有效；orphenadrine、lorazepam、clonazepam 有時可抑制輕症、延長注射間隔或緩和合併的 oromandibular dystonia（口下顎肌張力不全）；psychotherapy（心理治療）幾乎沒有價值。p.280

Hemifacial spasm（HFS，半面痙攣）

• 特徵：整側臉間歇性、同步的粗大收縮，很少雙側；常從眼周開始，之後擴展到整個半臉⁠^Q503。p.280
• 與 BEB 不同，HFS 睡眠時仍持續⁠^{Q775 Q734 Q804}。p.280
• 常合併同側顏面神經無力。p.280
• 多數 HFS 由 vascular compression of the facial nerve root exit zone at the brain stem（顏面神經根出口區在腦幹處受血管壓迫）造成；MRI 常可見 ectatic vessel（擴張血管），也有助排除其他 cerebellopontine angle（小腦橋腦角）病灶（可能為病因者 < 1%）⁠^{Q476 Q503 Q734 Q775}。p.280
• 神經外科顏面神經 decompression（減壓）可能治癒，但有顯著風險；定期 botulinum toxin 注射是常用且有效的選項；口服藥物包括 membrane-stabilizing（膜穩定）藥物如 carbamazepine、clonazepam，因療效低而較少使用⁠^Q775。p.280
• （本章外）HFS 為單側陣發性臉部肌肉痙攣，通常每次數秒至數分鐘，常由眼輪匝肌間歇抽動開始，數年內擴及同側所有臉部肌肉；致病機轉最常見為 dolichoectatic vessel（擴張迂曲血管）壓迫 CN VII root exit zone，Bell palsy、過去 CN VII 損傷或去髓鞘也可能造成痙攣；會安排腦幹 MRI（常合併 MRA）以排除壓迫病灶或其他續發原因；HFS 所需 botulinum toxin 劑量比 BEB 低，通常每 3–4 個月再注射⁠^{Q503 Q476}。BCSC 5 p.347–348
• 顏面神經麻痺後的 aberrant regeneration（異常再生）也可表現為半臉攣縮與 synkinetic facial movements（聯帶性臉部動作）；病史（如曾有 Bell palsy、外傷）與檢查具特徵；需神經影像排除腫塊；造成功能困擾的聯帶運動常對 botulinum toxin 反應良好⁠^Q503。p.280
• （本章外）Facial myokymia（顏面肌纖維顫搐）：持續單側纖維狀或波動樣收縮，通常代表 pons（橋腦）內 CN VII nucleus 或 fascicle 病變——兒童通常為 pontine glioma（橋腦膠質瘤）、成人通常為 multiple sclerosis（MS，多發性硬化）；benign eyelid myokymia（良性眼瞼肌纖維顫搐）相對常見、單側、通常持續數天至數週，咖啡因、壓力、睡眠不足為常見誘因⁠^{Q476 Q503}。BCSC 5 p.346, p.349

出處 p.278–280；BCSC 5 p.346, p.349

十一、Involutional periorbital changes（眼周退化性變化）

Dermatochalasis（眼瞼皮膚鬆弛）

• 眼瞼皮膚冗餘，常伴 orbital fat prolapse（眼眶脂肪脫垂）。p.280
• 明顯上眼瞼 dermatochalasis：可能主訴眼周沉重感、brow-ache（眉痛）或頭痛、睫毛進入視軸、上方視野縮小；常因 brow ptosis 而加重。p.281
• 下眼瞼 dermatochalasis 視為外觀問題，除非多餘皮膚與脫垂脂肪嚴重到無法配戴 bifocals（雙焦眼鏡）。p.281

Blepharochalasis（眼瞼鬆弛症）

• 不是退化性變化，但外觀可類似 dermatochalasis，必須鑑別；為罕見的家族性 angioneurotic edema（血管神經性水腫）變異型。p.281
• 最常見於 40 歲以下女性；特徵為特發性眼瞼發炎性水腫反覆發作 → 皮膚變薄起皺，外觀類似 dermatochalasis。p.281
• 可能合併真正的 ptosis、lacrimal gland（淚腺）orbital lobe 脫出、orbital fat pads（眼眶脂肪墊）萎縮、眼瞼血管明顯；皮膚變化與下垂的手術修復可能因反覆發炎水腫而複雜化。p.281

出處 p.280–281

十二、Blepharoplasty（眼瞼整形術）

適應症

• Upper blepharoplasty 是最常做的眼整形手術之一；皮膚與結構的退化性變化常從眼周開始，可遮擋上方視野，常為解除遮擋而做；brow ptosis 也可能參與，可能需一併處理。p.281
• 功能性適應症以外觀照片與手動抬高眼瞼前後的視野檢查記錄；美容與功能性手術病人的期待可能不同，術前充分討論預期結果很重要。p.281
• Lower blepharoplasty 最常為美容；部分因脫垂脂肪與皮膚遮住 bifocal 鏡片下段造成閱讀困難等功能問題而做（詳見第 13 章）。p.281

Preoperative evaluation（術前評估）

• 所有病人：完整眼科檢查（含視力記錄）、過去眼周手術或注射史、上下眼瞼多餘皮膚的量與部位及脫垂脂肪的量與輪廓、有無 lagophthalmos（可導致術後乾燥與暴露性角膜病變）、淚液評估（Schirmer test、tear breakup time、淚河）、照片記錄⁠^Q788。p.282
• 上眼瞼另需：視野（記錄所需時）、額頭與眉毛（高度與弧度）評估以偵測 forehead/brow ptosis（須在臉部與眉部肌肉放鬆時仔細觀察）、記錄皺摺位置、評估是否合併上眼瞼下垂。p.282

Techniques（技巧）

• 需熟悉眼周與眼瞼解剖；眉與眉間影響上眼瞼，中臉構造影響下眼瞼位置、張力、輪廓與功能，手術規劃須考慮。p.282
• 注射局部麻醉前先標記要切除的皮膚；以無齒鑷夾起上眼瞼皮膚判斷冗餘量（pinch technique）。p.282
• 為避免切除過多，眉下緣到上瞼緣之間通常至少保留 20 mm 皮膚⁠^Q788。p.282–283
• 沿標記切開、切除皮膚，之後可選擇性切除眼輪匝肌與保守量的眼眶脂肪；可能需輔以重建/新造皺摺、reposition lacrimal gland（淚腺復位）。p.282

Complications（併發症）

• 失明雖罕見，是眼瞼整形最可怕的併發症，通常與下眼瞼整形有關；一般認為是術後 retrobulbar hemorrhage（球後出血）使眶內壓升高，壓迫供應視神經的 ciliary arteries（睫狀動脈）造成缺血。p.283
• 其他機轉：過度牽拉造成缺血、局部麻醉中 epinephrine 使球後血管收縮；眼眶出血可來自深部眼眶血管損傷或前方出血；危險因子：高血壓、blood dyscrasias（血液惡質）、抗凝血劑。p.283
• 應避免術後加壓敷料（增加眶壓並掩蓋問題）；術後應立即觀察以偵測眼眶出血：明顯疼痛、明顯不對稱腫脹或新發突眼者應評估；術後視物變暗或明顯/不對稱模糊可能表示眼眶出血，應立即評估處理（orbital compartment syndrome，見第 6 章）。p.283
• 切除過多皮膚可導致 lagophthalmos，以及 cicatricial ectropion 或 eyelid retraction；輕度者局部潤滑與按摩可能有幫助，這些問題都可能隨時間改善；深部疤痕參與退縮時可注射 steroid 或 5-fluorouracil（5-FU）；嚴重者需游離植皮、spacer graft、lateral canthoplasty 或手術鬆解疤痕組織或縮肌⁠^{Q788 Q732}。p.283–284
• 術前評估有無 lagophthalmos，因其可導致術後乾燥與暴露性角膜病變；切除過多皮膚也可導致 lagophthalmos⁠^Q788。p.282–283
• （本章外）Dermal filler 誤入血管的併發症已有報告，包括 regional soft-tissue necrosis 與 central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）；鼻背與眉間是填充物注射導致視力喪失最易受害的部位中的兩處；目前沒有確定能逆轉視力喪失的治療。BCSC 7 p.291
• （本章外）Rhytidectomy（拉皮手術）中，較表淺的術式較不易造成顏面神經損傷；範圍較廣的術式風險較高（如 facial nerve injury）⁠^Q788。BCSC 7 p.298

十三、Brow ptosis（眉下垂）

成因與表現

• 彈性組織與臉部容積流失、額部皮膚退化性變化 → 額頭與眉毛下垂；facial nerve palsy 也可造成嚴重眉下垂。p.284
• 常與 dermatochalasis 並存，是眼周老化外觀的因素之一；嚴重時可能侵犯上方視野（Fig 12-30）。p.284
• 病人常不自覺以 frontalis muscle 抬眉代償 → 額肌慢性收縮常造成 brow-ache、頭痛、明顯的靜態橫向額紋（static transverse forehead rhytids）⁠^Q758。p.284
• 多數人眉毛位於上眶緣或其上方；一般而言女性眉毛比男性較高且較彎；眉毛落到上眶緣以下即視為 ptotic。p.284

Management（處理）

• 應在 dermatochalasis 手術之前或同時辨識並處理 brow ptosis；因提眉會減少 dermatochalasis 的量，合併上眼瞼整形時應先做（或先模擬）提眉。p.284
• 合併眉下垂者只做激進的上眼瞼整形，會讓眉毛更低。p.284
• 術式：browpexy、direct brow elevation、endoscopic 或 pretrichial（髮際前）brow- and forehead-lift（詳見第 13 章）。p.284
• Browpexy（眉固定術）：用於輕度眉下垂，經上眼瞼整形切口把眉下組織縫到眶緣上方的額骨骨膜；提眉效果很小，但可幫助防止 retro–orbicularis oculi fat（ROOF，眼輪匝肌後脂肪）下降到眼瞼。p.284–285
• Direct brow elevation（直接提眉）：切口在眉毛上緣；是有效的技術，特別適合外側眉下垂的男性與女性；整條眉都做可能造成拱形或難看疤痕；可能有感覺異常。p.285