Ch.13 Facial Rejuvenation 顏面回春

一、臉部老化的病理機轉（Pathogenesis of the Aging Face）

軟組織與骨架

• 臉部輪廓＝軟組織覆蓋於骨架之上：軟組織包括皮膚、皮下脂肪、肌肉、深層脂肪墊（deeper fat pads）與筋膜層；結構支撐由骨、軟骨與牙齒構成。p.287
• 老化時軟組織下降、骨骼流失骨量 → 相對有更多軟組織懸掛在其骨附著點上；皮下脂肪流失、皮膚萎縮與臉部脂肪墊下降會加重下垂。p.287

眼周與下臉的老化表現

• 眉毛：外側眉（lateral brow）通常比內側眉下降更多 → temporal hooding（顳側遮蓋）。p.287
• Orbital septum（眶隔）變薄弱 → 眶脂肪向前脫出。p.287
• 下眼瞼：midface descent（中臉下降）造成 infraorbital rim（眶下緣）骨骼化（skeletonization），並使眶脂肪更顯突出。p.287
• 頸部：platysma（頸闊肌）在 mandibular ligament（下頜韌帶）後方下垂 → jowling（下頜垂肉）。p.287
• Fig 13-1 圖說：temporal hooding 來自外側眉下降與 dermatochalasis（眼瞼皮膚鬆弛）；下眼瞼眶隔變薄弱 → pseudoherniated orbital fat pads（假性疝脫眶脂肪墊）與明顯的 orbitomalar groove（tear trough，淚溝）；malar fat（顴部脂肪）下降 → 加深 nasolabial fold（鼻唇溝）；mandibular cutaneous ligament（下頜皮膚韌帶）變弱加上 platysma 與皮下 jowl fat 下降 → marionette lines（木偶紋）。p.288

二、老化臉部的理學檢查

初次會面即可觀察

• 許多評估可在初次會面自我介紹與問病史時近距離觀察完成：髮型（有無瀏海、頭髮厚度、髮際線高度）、frontalis（額肌）的使用、眉毛位置、臉部皮膚質地，以及 rhytids（皺紋）、telangiectasias（微血管擴張）、pigmentary dyschromia（色素異常）與表情紋的有無與位置。p.288
• 評估時應留意病人的期待，以及能否以微創處置或手術達成。p.288

Fitzpatrick skin type（Fitzpatrick 皮膚分型）

• 考慮 chemical peeling（化學換膚）或 laser skin resurfacing（雷射換膚）時，應記錄 Fitzpatrick 皮膚分型，因其影響皮膚對這些處置的反應。p.288
• 依（日曬前）膚色與皮膚對日曬的反應分為 6 型；數字越高，皮膚色素越多：type I＝色素極少的白皙皮膚，type VI＝色素明顯的皮膚。p.288

其他檢查重點

• 評估眼瞼皮膚與脂肪、瞼緣相對於瞳孔與角膜的位置、有無下眼瞼水平鬆弛（horizontal laxity）、中臉與下巴位置、有無 jowling、頸部皮下脂肪堆積，並注意鼻部變形（鼻尖下垂或變寬）或嘴唇變薄。p.288–289
• 頸部側面觀可能對判斷老化程度特別有幫助；術前照片應在手術室備妥。p.289

三、非手術回春總論與化學換膚（Chemical Peels）

總論

• 非手術臉部回春技術包括 laser resurfacing、soft-tissue dermal fillers（軟組織皮膚填充物）、neurotoxin injection（神經毒素注射）、chemical peels 與 microdermabrasion（微晶磨皮），用來治療退化性（involutional）與光化性（actinic）臉部皮膚變化。p.289
• 這些表淺處置可在重新定位深層結構的手術之前進行，或與其合併。p.289
• 上眼瞼外觀與眉毛位置密不可分；下眼瞼外觀則與中臉、下臉及頸部位置相關 → 各美容次單位不應單獨看待或處理，必須放在整個臉與頸部的脈絡中處理。p.289

化學換膚依作用深度分類

• 化學換膚自 1800 年代起用於治療 melasma（肝斑）與其他色素性皮膚疾病；依治療作用深度分類。p.289

出處 p.289

• 選擇換膚深度時須考慮 Fitzpatrick 分型：分型數字越高者，較深層換膚可能有進一步色素沉著（hyperpigmentation）的風險。p.289

四、雷射換膚（Laser Skin Resurfacing）

雷射種類與原理

• 目的：減少皺紋、改善臉部與眼周皮膚的質地與外觀。p.287, p.289
• 最廣泛使用：superpulsed 或 ultrapulsed carbon dioxide（CO2）雷射與 erbium:yttrium-aluminum-garnet（Er:YAG）雷射。p.289
• Traditional ablative lasers（傳統剝離式雷射）移除整層表皮 → 術後紅斑期較長；fractional ablative lasers（分段剝離式雷射）移除不到 60% 的表皮，形成 microablated columns（MACs，微剝離柱），其間夾有未受影響的上皮 → 再上皮化較快、術後紅斑減少。p.289
• Superpulsed CO2 雷射的發展讓剝離式換膚不致造成過度熱傷害：superpulsed／ultrapulsed CO2 雷射對皮膚發出高能量小脈衝，脈衝間的停頓讓治療區組織冷卻，將熱傷害風險降到最低。p.289–290
• Er:YAG 對含膠原與含水組織有近乎純粹的剝離效果，熱傷害區比 CO2 雷射小得多、傳入組織的熱也少得多。p.290

用途

• 是 lower blepharoplasty（下眼瞼整形）、face-lift 與 neck-lift 的有用輔助；其皮膚收縮、膠原緊緻效果常讓外科醫師可避免做外部切口與切除皮膚⁠^Q789。p.290
• 也可用於處理疤痕與 festoons（眼下垂囊），並促進術後癒合。p.290

病人選擇與禁忌

• 病人選擇是成功關鍵：膚色白皙、皮膚大致健康且水分充足者為理想對象。p.290
• 色素較多者可安全治療，但需謹慎；膚色越深，術後發炎性色素沉著（postoperative inflammatory hyperpigmentation）風險越高⁠^Q789。p.290
• 禁忌：不適當、不切實際的期待；collagen vascular disease（膠原血管疾病）如 active systemic lupus erythematosus（活動性全身性紅斑性狼瘡）；明顯且未矯正的下眼瞼鬆弛。p.290

併發症

• 雷射換膚後 herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）感染可能導致疤痕；因此多數外科醫師會預防性給予抑制劑量的抗病毒藥物，以防 HSV 發作⁠^{Q789 Q800}。p.290
• 其他併發症包括多種眼部問題：lagophthalmos（兔眼）、exposure keratitis（暴露性角膜炎）、corneal injury（角膜損傷）、ectropion（眼瞼外翻）與 lower eyelid retraction（下眼瞼後縮）⁠^{Q768 Q789}。p.290

非剝離式能量裝置

• 為了改善皮膚表淺特性與皺紋、又不要剝離式換膚的長期癒合與紅斑，發展出使用 fractionated lasers（分段雷射）、intense pulsed light（IPL，脈衝光）、ultrasound（超音波）或 radiofrequency（電波）傳遞能量的裝置。p.290
• 這些方式有可能使膚色均勻、去除皮膚色素異常或細紋，甚至提拉與撫平臉部組織；各有其風險與限制，但可部分改善臉部老化，且風險較少、恢復期比剝離式雷射換膚短。p.290

五、肉毒桿菌素的美容用途（Cosmetic Uses of Botulinum Toxin）

由來與 FDA 核准產品

• 在 benign essential blepharospasm（BEB，良性原發性眼瞼痙攣）與 hemifacial spasm（HFS，半側顏面痙攣）病人使用 botulinum toxin（肉毒桿菌素）時，觀察到它可減少或消除部分臉部皺紋。p.290

出處 p.290

• 全球有多種未經 FDA 核准的肉毒桿菌素產品；美國醫師應認知注射未經核准物質的重大風險。各產品的單位效價（unit potency）不同，需謹慎調整劑量。p.290

注射部位與效果

• 除了眉間，最適合神經調節（neuromodulation）的部位：前額、lateral canthal lines、perioral rhytids（口周皺紋）與 platysmal bands（頸闊肌條索）。所需劑量與注射位置在病人間差異很大，應個別化。p.291
• 注射於眉毛的降肌（depressors of the eyebrow）可化學性提眉；注射於 depressor anguli oris muscle（降口角肌）可提升嘴角。p.291
• 美容用途的起效時間、高峰效果、作用持續時間與併發症，與治療 BEB 時相同。p.291
• （BEB 治療的數據）平均起效 2–3 天、平均高峰約注射後 7–10 天、作用通常持續 3–4 個月；併發症包括瘀青、blepharoptosis（眼瞼下垂）、ectropion、epiphora（溢淚）、diplopia（複視）、lagophthalmos 與 corneal exposure（角膜暴露），通常為暫時性，源自藥物擴散到鄰近肌肉；也可發生 tachyphylaxis（快速耐受）⁠^Q800。BCSC 7 p.279

六、軟組織填充物（Soft-Tissue Dermal Fillers）與自體脂肪移植

Hyaluronic acid fillers（玻尿酸填充物）

• 玻尿酸填充物不需要過敏測試；FDA 核准用於治療臉部皺紋或皺褶（如 nasolabial folds，Fig 13-2）、lip augmentation（豐唇），以及矯正臉頰區的老化性體積流失⁠^Q768。p.291
• 用於眼周（如 tear trough，Fig 13-3）屬 off-label，文獻已有大量描述，但必須小心使用。p.291–292

血管內注射併發症

• 已有血管內注射併發症的報告，包括區域性 soft-tissue necrosis（軟組織壞死）與 central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）⁠^{Q768 Q778 Q800}。p.291
• CRAO 的機轉：不慎以高壓（high-pressure）注射入動脈後發生逆行性栓塞（retrograde embolization）⁠^{Q778 Q1706}。p.291
• Nasal dorsum（鼻背）與 glabella（眉間）是填充物注射導致視力喪失最容易受害的部位中的兩個⁠^{Q1539 Q1706}。p.291
• （本章外）血管內的填充物團塊可經多條臉部動脈逆流到達 ophthalmic artery（眼動脈），特別是 dorsal nasal、angular、supratrochlear 或 supraorbital 血管；視力喪失常很嚴重（無光覺）且為永久性⁠^{Q1706 Q788}。BCSC 7 p.171
• （本章外）隨著美容臉部填充物注射流行，尤其注射於眼周與眉部所造成的 ophthalmic artery occlusion（眼動脈阻塞）報告越來越多⁠^Q1539。BCSC 12 p.163
• 填充物造成局部或區域性軟組織壞死時，部分醫師會注射 hyaluronidase（玻尿酸酶）並給予 hyperbaric oxygen（高壓氧）；視力喪失目前沒有確定能逆轉的療法。p.291
• Highlights 列出的填充物併發症：血管內注射造成的區域性軟組織壞死與 CRAO，以及腫塊、瘀青、感染與結節形成。p.287

非玻尿酸填充物

• Calcium hydroxylapatite（羥基磷灰石鈣）與 poly-L-lactic acid（聚左旋乳酸）等非玻尿酸填充物有時用來促進膠原生成與增加體積，但同樣有血管內併發症與結節形成風險；基於這些原因，且沒有能逆轉其效果的藥劑，施打者需有適當訓練與經驗。p.291

Autologous fat grafting（自體脂肪移植）

• 隨抽脂技術進步，已成為恢復臉部體積安全且可預期的方法；其生物相容性使脂肪適合作為填充物。p.292
• 商業填充物可治療的部位，都可能以脂肪移植治療，包括（但不限於）眼周、太陽穴、前額、眉、臉頰、中臉、嘴唇、鼻唇溝、下頜線、submental crease（頦下摺痕）與下巴。p.292
• 與商業填充物一樣，脂肪移植也有血管內注射的風險；此外，脂肪移植物若注射過淺，可出現生長程度不一、被吸收或可觸摸到（palpability）⁠^{Q768 Q778}。p.292

七、手術回春總論與下眼瞼整形（Lower Blepharoplasty）

手術回春總論

• 臉部與眼瞼手術應謹慎進行；術前準備包括清楚告知病人預期效益與可能併發症。可能發生的重大併發症包括 facial nerve paralysis（顏面神經麻痺）、skin flap necrosis（皮瓣壞死）與 vision loss（視力喪失）⁠^Q788。p.292
• 應辨識期待不切實際的病人，並協助提供諮商與轉介資源。p.292
• 臉部回春需要多種技術；chemical peeling、laser resurfacing、dermabrasion（磨皮）與 liposculpting（脂肪雕塑）可增強手術效果，有時甚至可能比切開手術更合適。p.292

術前評估

• 美容性下眼瞼手術要有滿意結果，常需額外的皮膚回春處理（切除皮膚、化學換膚及／或雷射換膚）；術前應清楚說明合理期待與風險。p.292–293
• 病人應了解：積極切除下眼瞼皮膚與脂肪可能導致 eyelid retraction（眼瞼後縮）、ectropion，或凹陷、顯老的眼周外觀⁠^Q732。p.293
• 術前檢查包括下眼瞼彈性（snapback test（回彈測試））與可拉離度（distractibility）；應警覺可能需要在整形同時做下眼瞼水平緊縮。p.293
• 眶緣突出、malar hypoplasia（顴骨發育不全）、relative exophthalmos（相對性突眼）與 festoons 都應記錄並與病人討論。p.293

手術入路與解剖

• 入路：transconjunctival incision（經結膜切口）或 transcutaneous, infraciliary incision（經皮睫毛下切口）；經結膜切口術後眼瞼後縮率較低，且沒有外部疤痕。p.293
• 術前評估界定下眼瞼脂肪脫出的位置與範圍，從而決定切除邊界。p.293
• Fig 13-4 圖說：術前呈 double convexity deformity（雙凸變形），合併眶脂肪脫出與 inferior orbital rim（眶下緣）外露；經結膜 orbital fat redraping（眶脂肪重新鋪放）後雙凸變形消失，眼瞼與臉頰交界平順。p.293
• Inferior oblique muscle（下斜肌）位於內側與中央脂肪墊之間。與上眼瞼相同，下眼瞼內側脂肪墊比外側脂肪墊較不黃。p.294
• 中央與外側脂肪區由下斜肌的 arcuate expansion（弓狀擴展）分隔；移除或切開此弓狀擴展可能改善進入外側脂肪墊的通路。脂肪可移除或重新定位。p.294
• 下眼瞼整形常同時做水平緊縮或 resuspension（再懸吊）。p.294

皮膚切除

• 在下眼瞼結構改變（如脂肪移除、脂肪移位、中臉再懸吊、水平緊縮）之後，可進行皮膚切除。需切除皮膚時，以 infraciliary incision 只切除皮膚，保留其下的 pretarsal orbicularis muscle（瞼板前眼輪匝肌）。p.294
• 積極切除皮膚會增加下眼瞼輪廓異常、後縮與外翻的風險；以保守切除皮膚加下眼瞼緊縮可將風險降到最低⁠^Q732。p.294
• （本章外）下眼瞼 cicatricial ectropion（疤痕性外翻）通常以三步驟處理：① 經前方入路鬆解垂直疤痕牽引；② 水平緊縮眼瞼；③ 以 midface-lift、full-thickness skin graft（全層植皮）及／或鄰近組織轉移垂直加長 anterior lamella（前層），術後以縫線暫時向上牽引眼瞼。另外，縮肌鬆弛、脫離或裂開可能與外翻相關，尤其是整個眼瞼外翻的 tarsal ectropion（瞼板外翻）⁠^Q732。BCSC 7 p.253
• （本章外）眼瞼整形（blepharoplasty）過度切除皮膚是一種併發症，可導致 lagophthalmos，以及 cicatricial ectropion 或眼瞼後縮；輕度的術後 lagophthalmos、後縮或外翻以局部潤滑劑與按摩可能有幫助，且都可能隨時間緩解；嚴重者需 free skin grafts（游離皮膚移植）、spacer grafts（墊片移植）、lateral canthoplasty（外眥成形）或手術鬆解疤痕組織或眼瞼縮肌⁠^{Q788 Q732}。BCSC 7 p.283–284

出血與複視

• 術後應觀察有無 orbital hemorrhage（眼眶出血），並盡快處理（見第 6 章）。p.294
• Diplopia（複視）是另一嚴重併發症，可能源自 inferior oblique、inferior rectus 或 superior oblique 受傷。p.294
• 下斜肌起源於 lacrimal sac（淚囊）外側的前眶底，在下眼瞼縮肌內向後外側走行；它分隔中央與內側脂肪墊，因此可能在移除脂肪時受傷，或在脂肪重新鋪放時被誤縫到眶下緣。p.294
• 上眼瞼整形時，若在上眼瞼鼻上象限（superonasal quadrant）深層解剖眶脂肪，可能傷及 superior oblique 的 trochlea（滑車）。p.294

八、前額回春（Forehead Rejuvenation）

Endoscopic forehead-lift（內視鏡前額拉提）

• 經髮際線後方的小切口（約 1 cm，切口大小可不同）提眉並回春前額（foreheadplasty）；以內視鏡 periosteal elevator（骨膜剝離器）與鈍性剝離器解剖。p.294
• 關鍵步驟：做切口 → 建立 optical cavity（光學腔）→ 在眶緣做骨膜鬆解（periosteal release） → 固定提起的皮瓣。p.294
• 固定方式：穿過顱骨的 drilled bone tunnel（鑽骨隧道）、可吸收錨釘或固定螺絲；Fig 13-5 中頭皮向後拉，固定於 2 個 paracentral（旁中央）切口。p.294–295

Pretrichial approach（髮際線前入路）

• 用於髮際線高的病人；經髮際線切口進入（而非內視鏡法的小切口），在皮下層（subcutaneous layer）解剖，切除適量前額皮膚，並將其下的 frontalis 與 galea（帽狀腱膜）摺疊縫合，再分層關閉。p.295
• Fig 13-7：斜切、波浪狀的髮際線前切口，解剖平面為皮下層。p.296

出處 p.294–295

• （本章外）沿 deep temporal fascia（深顳筋膜）解剖可移動顳側前額，並避開其上方的 temporal branch of the facial nerve（顏面神經顳支），此原則對提眉與前額拉提手術很重要；為避開跨越顴弓的 frontal branch，安全區平均在距 lateral canthus（外眥）2 cm 以內。上臉與顳部的安全平面是在 deep temporal fascia 表面（位於 SMAS 與 CN VII 深層），下臉則是在 SMAS 與 CN VII 分支表層解剖（如 facelift）⁠^Q796。BCSC 7 p.169–170

九、中臉回春（Midface Rejuvenation）

• 病人要做下眼瞼整形時，應評估整個中臉；隨年齡增長臉頰組織下降、眶脂肪疝出 → double-convexity deformity（雙凸變形）（Fig 13-4 A、B）。p.296
• 中臉下垂的病理變化：orbitomalar、masseteric cutaneous 與 zygomatic ligaments（眶顴、咬肌皮膚與顴韌帶）的變薄弱。p.296
• 提升 suborbicularis oculi fat（SOOF，眼輪匝肌下脂肪）與中臉，並合併保守的脂肪移除或重新分布，可恢復中臉年輕的前突輪廓；較輕微者也可用 dermal filler 達成，臉頰明顯下降者可用手術 cheek implant（臉頰植入物）⁠^Q778。p.296
• 中臉提升可經 preperiosteal（骨膜前）或 subperiosteal（骨膜下）入路：骨膜前平面可經下眼瞼（是否鬆解 lateral canthal tendon（外眥肌腱）皆可）或內視鏡前額拉提的顳部頭皮切口進入；骨膜下平面也可經這些切口，或經 superior gingival sulcus incision（上齒齦溝切口）進入。p.296
• 目標：鬆解中臉組織，接著提升與再懸吊；中臉提升常合併其他手術，如 brow-lift、lower face-lift 或 volume augmentation（體積填補）。p.296
• Fig 13-8 圖說：內視鏡骨膜下中臉拉提，在 temporoparietal fascia（顳頂筋膜）與 deep temporal fascia 之間剝離以到達上頜骨前面，再做中臉骨膜下剝離與縫線固定。p.297

十、下臉與頸部回春（Rhytidectomy、頸部抽脂與 Platysmaplasty）

總論

• 術前評估時應把臉與頸部視為單一美容單位；只矯正上臉與中臉的次單位而不處理下臉與頸部，可能造成不平衡的外觀；至少必須在術前與病人討論這些問題及手術選項。p.296

Rhytidectomy（拉皮手術）

• 最常施行的術式：vintage（subcutaneous，皮下）rhytidectomy、superficial musculoaponeurotic system（SMAS，表淺肌肉腱膜系統）表淺提起並重新固定的 rhytidectomy（Fig 13-9），以及 deep-plane rhytidectomy（深層拉皮）。p.297
• 通常包括下頜垂肉與頸部的手術處理，含抽脂，合併或不合併 platysmaplasty（頸闊肌成形）。p.287, p.298
• 三種術式主要差在解剖的位置與範圍：較表淺的術式較不易造成顏面神經損傷，但效果可能較短暫；範圍較大的術式風險較高（如顏面神經損傷），但產生顯著且較持久改善的可能性也較大⁠^{Q800 Q796}。p.298
• Fig 13-9 圖說：各種拉皮的共同目標是修飾 SMAS；鬆解 SMAS 後將其往外側與上方拉，以提升 jowls 與下臉。p.298

Rhytidectomy 併發症

• 併發症與皮下剝離（subcutaneous undermining）的範圍直接相關：hematoma（血腫）、seroma（血清腫）、皮膚壞死、掉髮、感覺異常、運動功能缺損（motor deficits）、切口疤痕、不對稱、耳垂被拉扯（pixie-ear deformity，精靈耳變形）與輪廓不規則。p.298
• Hematoma 是拉皮手術最主要的外科併發症，但病人不滿意可能是最常見的術後問題。p.298

Neck liposuction（頸部抽脂）

• 可改善頸部線條，常與其他美容手術合併進行。p.298
• 穿刺切口（stab incisions，又稱 adits）做在兩側耳垂正後方與頦下切口線上；若單獨施行抽脂，則做在 submental crease（頦下摺痕）正前方。使用小型抽脂套管。p.298
• 真皮上要留一層脂肪，且抽脂套管開口永遠朝向遠離真皮的方向，以免傷及真皮下方（deep to the dermis）的血管叢；此區受損除了皮膚品質異常，還可導致難看的疤痕（unsightly scarring of the dermis of the underlying neck musculature）。p.298–299
• Adits 可開放或縫合；術後戴加壓包紮 1 週。p.299
• Fig 13-10：拉皮合併頦下抽脂後，下頜垂肉改善、cervicomental angle（頸頦角）變銳利。p.299

Platysmaplasty（頸闊肌成形）

• 用於矯正 platysmal bands，通常與 lower face-lift 合併施行。p.300
• 在下巴下方中央沿 preplatysmal plane（頸闊肌前平面）做皮下剝離，直到 thyroid cartilage（甲狀軟骨）高度。p.300
• 外側頸闊肌剝離與懸吊可作為 rhytidectomy 的一部分；若需中線頸部支撐，則做中線頸闊肌切除與重建。放置引流管與輕度加壓敷料。p.300
• 術後 cervicomental angle 更銳利（more acute），外觀較年輕。p.300