Ch.22 Childhood Cataracts and Other Pediatric Lens Disorders 兒童白內障及其他小兒水晶體疾病

一、概論與本章重點

• 小兒水晶體疾病包括 cataract（白內障）與水晶體形狀、大小、位置異常，是兒童視覺障礙的重要來源；水晶體異常的全球發生率為每年活產 1:4000～1:10,000⁠^Q1320。p.309
• Highlight 1：嬰兒有視覺意義的先天性白內障，手術屬急迫，但應延到滿 4 週後不久再做，以降低青光眼風險且不影響視力潛能⁠^Q692。p.309
• Highlight 2：幼童白內障手術若術後不太可能方便（或無法）再做 capsulotomy（後囊切開），就需在手術時一併做 primary posterior capsulectomy（一期後囊切除）+ anterior vitrectomy（前段玻璃體切除）⁠^Q563。p.309
• Highlight 3：所有 ectopia lentis（水晶體異位）的孩子都應考慮可能有尚未診斷的症候群，尤其 Marfan syndrome（馬凡氏症候群）與 homocystinuria（同胱胺酸尿症）。p.309

二、Pediatric Cataracts（小兒白內障）：一般特徵與病因

General features（一般特徵）

• 白內障約占全球兒童視力喪失的近 10%；可單獨出現，或合併染色體異常、全身症候群/疾病、感染、外傷、放射線暴露。p.309
• 合併全身性疾病的白內障幾乎都是雙側；但並非所有雙側白內障都合併全身性疾病，且雙側者也可能明顯不對稱。p.309
• 也可合併其他眼部異常：persistent fetal vasculature（PFV，持續性胎兒血管）、anterior segment dysgenesis（前段發育不全）、aniridia（無虹膜症）、視網膜疾病（如 coloboma（缺損）、detachment（剝離））。p.310
• 小兒白內障除先天原因外也可有後天原因。Congenital cataract（先天性白內障）出生即存在（但可能較晚才被發現）；infantile cataract（嬰兒期白內障）指出生第一年內存在；兩詞通常混用。p.310
• 一般而言，發病愈早愈容易造成弱視，單側尤甚；在 2–3 個月大之前就有視覺意義的混濁最可能傷害視力⁠^Q577。p.310
• Hereditary cataract（遺傳性白內障）：多數為 autosomal dominant（AD，體染色體顯性），且幾乎都是雙側；也可能為 X-linked（性聯）或 autosomal recessive（AR，體染色體隱性），AR 在近親婚配族群較常見。OMIM（Online Mendelian Inheritance in Man）有最新基因資訊⁠^{Q562 Q1388}。p.310

Etiology of Pediatric Cataracts（小兒白內障病因，Table 22-1）

出處（Table 22-1）p.310

• Table 22-1 中，單側白內障的病因列為眼部異常（含 PFV）、外傷、放射線暴露、特發性；familial（hereditary）列在雙側欄。Myotonic dystrophy（肌肉骨骼）、CMV 等子宮內感染、aniridia（眼部異常）都列在雙側欄⁠^{Q562 Q683}。p.310
• Table 22-1 列出的子宮內感染為 CMV、rubella（德國麻疹）、syphilis（梅毒）、toxoplasmosis（弓漿蟲）、varicella（水痘），列在雙側欄⁠^{Q562 Q1298}。p.310
• （本章外）PFV 是先天、非遺傳性的眼部畸形，90% 為單側；先天性白內障約 1/3 屬較廣泛症候群或疾病的一部分、1/3 為單純遺傳特徵、1/3 原因不明；代謝疾病傾向較常合併雙側白內障⁠^{Q562 Q683}。BCSC 11 p.47, p.49

三、白內障型態與全身性關聯（Morphology）

• 白內障可侵犯整個水晶體（total / complete cataract（全白內障））或只侵犯部分；在某些情況下，混濁的位置與型態可提供病因（Table 22-2）與預後的資訊，但年幼不合作的病人初診時可能無法精確分類。p.310–311

出處（Table 22-2）p.311

• Table 22-2 中 myotonic dystrophy 的白內障型態為 multicolored flecks（多彩小點）；BCSC 11 描述此病病人典型會在水晶體皮質出現 polychromatic iridescent crystals（多彩虹彩結晶），之後出現 posterior subcapsular cataract（PSC，後囊下白內障）並進展為皮質全混濁（本章外）⁠^{Q702 Q1291}。p.311；BCSC 11 p.78

先天性白內障常見型態（本章外，BCSC 11 第 4 章）

• Lamellar / zonular cataract（板層白內障）：先天性白內障中最常見的型態，典型為雙側對稱，可能呈 AD 遺傳；臨床上為一層混濁包住較清楚的中心，外面再有一層透明皮質；常有跨越板層白內障赤道部的弧形皮質混濁，稱 riders（騎跨混濁）⁠^{Q1320 Q1406}。BCSC 11 p.49–50
• Anterior polar cataract（前極白內障）：通常為小、雙側、對稱、不進展、不影響視力的混濁，但常造成 anisometropia（不等視）；posterior polar 通常比 anterior polar 造成更明顯的視力下降，因為傾向較大且較接近眼的節點⁠^{Q1337 Q1406}。BCSC 11 p.50–51
• Sutural（縫線）白內障：胎兒核 Y 字縫混濁，通常不影響視力，雙側對稱、常為 AD；coronary（冠狀）白內障需散瞳才看得到，通常不影響視力⁠^{Q1337 Q1406}。BCSC 11 p.51
• Capsular cataract（囊性白內障）：前囊與上皮的小混濁、不侵犯皮質，向前房突出（以此與 anterior polar 區分），通常不影響視力⁠^Q1320。BCSC 11 p.52
• Membranous cataract（膜狀白內障）：水晶體蛋白被吸收，前後囊融合成緻密白膜，通常造成明顯視力障礙⁠^Q1337。BCSC 11 p.53
• Rubella cataract（德國麻疹白內障）：母體感染 rubella 可造成胎兒傷害，尤其在第一孕期感染時；珍珠白色核混濁，有時整個水晶體混濁且皮質可能液化；出生後晚至 3 年仍可能自水晶體分離出活病毒，摘除白內障可能因病毒釋出而術後發炎過度；白內障與青光眼通常不會同時出現在同一眼⁠^{Q1320 Q1406}。BCSC 11 p.53
• Lenticonus／lentiglobus 在紅反射下可呈「oil droplet（油滴）」外觀，BCSC 11 註明這與 galactosemia（半乳糖血症）的「oil droplet」白內障是不同的情況⁠^Q1405。BCSC 11 p.43

四、Evaluation of Pediatric Cataracts（小兒白內障的評估）

篩檢與病史

• 所有新生兒都應由基層照護者做眼睛篩檢，包括 red reflex（紅反射）；不會說話的孩子，以 retinoscopy（視網膜鏡檢）經未散瞳瞳孔評估軸向混濁可能的視覺意義很有幫助。p.311
• 詳問生長、發育、全身疾病與家族史。例：後天性白內障 + 頑固性腹瀉病史（即使是多年前） → 應評估可治療的代謝疾病 cerebrotendinous xanthomatosis（CTX，腦腱黃瘤症）。p.311
• 直系家屬的 slit-lamp（裂隙燈）檢查可能發現先前未診斷、不具視覺意義的水晶體混濁，可能支持孩子白內障的遺傳病因；重要例子是 Lowe、Nance-Horan 等 X-linked 白內障症候群的女性帶因者（Fig 22-1：疑似 Nance-Horan 男孩的無症狀姊妹雙眼有部分 sutural（縫線）混濁，基因檢測證實男孩的診斷與姊妹帶因）。p.311–312

Visual function（視覺功能）

• 有混濁不代表必須手術，需評估白內障的視覺意義。p.311
• 健康嬰兒 ≤ 2 個月時 fixation reflex（注視反射）可能尚未發育完全，沒有注視不一定異常；> 2 個月的不會說話孩子，評估注視行為、fixation preference（注視偏好）、objection to occlusion（遮眼抗拒）可提供白內障視覺意義的額外證據。p.311
• 雙側白內障：評估孩子的視覺行為及家人在家中對孩子的觀察，有助於判斷視覺功能程度。p.311
• Preferential looking（選擇性注視）測試與 visual evoked potential（VEP，視覺誘發電位）可提供量化資訊；較大孩子（尤其 lamellar 或 posterior subcapsular 白內障）以 glare testing（眩光測試）評估視力下降可能有用。p.311

Ocular examination（眼部檢查）

• Slit-lamp 可分類型態並找出前段合併異常。一般而言，前囊混濁不具視覺意義，除非遮住未散瞳瞳孔的大部分⁠^{Q1320 Q1337}。p.312
• 相對地，夠緻密、直徑 > 3 mm 的中央或後部混濁常具視覺意義⁠^Q1337。p.312–313
• 混濁周圍有大片正常紅反射或混濁內有透明區 → 可能有良好視覺發育；單側白內障合併 strabismus（斜視）、雙側白內障合併 nystagmus（眼球震顫）表示混濁具視覺意義（這些徵象也可能表示已錯過最佳治療時機，但手術仍可能改善視覺功能）。p.313
• 看得到部分後段就應檢查視神經與 fovea（中心窩）；完全看不到 → 應做 B-scan ultrasonography（B 掃描超音波）評估後段結構異常，但直接看到後極部之前仍無法確定排除視網膜或視神經異常。p.313
• 視力差與紅反射暗淡時，一定要排除未矯正的高度屈光不正這個原因。p.313

Table 22-3 Evaluation of Pediatric Cataracts（評估項目）

出處（Table 22-3）p.312

Workup（檢查策略）

• 單側白內障通常與全身疾病無關 → 不需檢驗。p.313
• 雙側白內障但有單純先天/兒童白內障家族史 → 檢驗與全身評估不需要；檢查父母發現先前未診斷的混濁且無相關全身疾病 → 全身評估不需要，但可考慮基因檢測。p.313
• 其餘雙側白內障可能合併許多代謝或其他全身疾病；原因不明的雙側白內障可依 Table 22-3 做基本檢驗；進一步檢查依是否有其他全身異常決定；遺傳科評估可能有助於找出合併疾病並做再發風險諮詢；next-generation sequencing 即使在沒有全身疾病證據的病例也愈來愈有用。p.313

五、Cataract Surgery in Pediatric Patients（小兒白內障手術）：Timing of the Procedure（手術時機）

• 一般而言，診斷時年紀愈小，愈需要盡快移除白內障，因為有機會逆轉 deprivation amblyopia（剝奪性弱視）⁠^Q577。p.313
• 出生 4 週前手術會增加麻醉併發症與白內障術後青光眼的風險⁠^Q692。p.313
• 為了最佳視覺發育：有視覺意義的單側白內障在 4–6 週大時摘除；雙側在 10 週大之前摘除⁠^{Q577 Q692}。p.313
• 較大孩子的雙側白內障：當視覺功能妨礙孩子的視覺需求時有手術適應症。最佳矯正視力約 20/70 的孩子在低年級可能還能相對應付，但日後如開車等活動可能受限；視力降到 20/40 或更差時應考慮手術⁠^Q692。p.313
• 部分病人的 glare（眩光）可能明顯影響戶外遊戲、運動或開車，也可成為手術理由。p.313–314

六、兒童人工水晶體（IOL）的使用與 IATS

• 矯正 aphakia（無晶體）的光學方式主要取決於年齡與白內障側別。p.314
• 截至 2024 年，美國 FDA 尚未核准任何 intraocular lens（IOL，人工水晶體）用於兒童；但在 1–2 歲以上的兒童，IOL 植入已被廣泛接受並視為標準照護⁠^{Q692 Q563 Q577}。p.314
• 更小的嬰兒植入 IOL 合併較高的併發症率、隨年齡較大的屈光變化，且沒有明確優於無晶體的視力好處⁠^{Q563 Q577}。p.314
• 早期手術 + 持續無晶體矯正 + 弱視治療，通常可讓患眼有一些有用視力；保持無晶體且無法耐受或配合其他無晶體矯正方式的孩子，多數可在 1–2 歲後做 secondary IOL implantation（二期人工水晶體植入）。p.314

Clinical Trial 22-1：Infant Aphakia Treatment Trial（IATS，嬰兒無晶體治療試驗）

• 問題：單側先天性白內障嬰兒，一期植入 IOL 是否比術後無晶體 + aphakic contact lens（無晶體隱形眼鏡）視力更好？p.314
• 收案：114 位單側、具視覺意義（中央混濁 ≥ 3 mm）的先天性白內障；手術時年齡中位數 1.8 個月（範圍 4 週～6.7 個月）。排除：早產且角膜直徑 < 9 mm、眼壓 ≥ 25 mm Hg、PFV 合併 ciliary process 拉扯或 tractional retinal detachment（牽引性視網膜剝離）；另排除活動性 uveitis、視網膜疾病、曾眼內手術、視神經疾病、對側眼疾病。p.314
• 分組：control 57 眼（隨機分到術後無晶體 + 隱形眼鏡）vs intervention 57 眼（隨機分到一期 IOL + primary posterior capsulectomy + anterior vitrectomy）；結果指標為 optotype acuity（視標視力）與不良事件。p.314
• 結果（4.5 歲）：治療眼 logMAR 視力中位數兩組無顯著差異（皆 0.90［20/159］，P = 0.54）；兩組約 50% 治療眼視力差（≤ 20/200）；視力 ≥ 20/32 的治療眼隱形眼鏡組是 IOL 組的兩倍以上（13 眼［23%］vs 6 眼［11%］）⁠^Q563。p.314
• 不良事件（至 5 歲）：至少 1 次不良事件，隱形眼鏡組 32 眼（56%）vs IOL 組 46 眼（81%）（P = 0.008），最常見為 visual axis reopacification（視軸再混濁）和/或 corectopia（瞳孔異位）⁠^Q577。p.314–315
• （本章外，原始文獻補充）IATS 的 1 歲結果：grating acuity 兩組無顯著差異；IOL 組較多病人需再次眼內手術（63% vs 12%，Lambert 2010 Arch Ophthalmol）；第一年不良事件 IOL 組 77% vs 隱形眼鏡組 25%（Plager 2011 Ophthalmology）。10.5 歲追蹤：兩組治療眼視力中位數相近，約 25% 達 20/40 或更好、44% 為 20/200 或更差，作者結論為一期植入 IOL 對視力結果既無益也無害（Lambert 2020 JAMA Ophthalmol，即本章 Clinical Trial 22-1 引用的文獻）。10 年青光眼風險 22%（含疑似青光眼 40%），兩組無顯著差異（Freedman 2021 JAMA Ophthalmol）⁠^Q577。p.314–315

七、手術技術

Management of the Anterior Capsule（前囊處理）

• 兒童前囊有彈性，撕裂特性與成人很不同，需調整技巧以降低 capsulorrhexis（撕囊）意外延伸的風險；年紀愈小（尤其嬰兒）彈性愈大，continuous curvilinear capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊）愈困難。p.315
• 技巧：拉力方向幾乎垂直於預定撕裂方向，並頻繁重新夾持以控制撕裂方向。p.315
• Trypan blue（錐蟲藍）0.06%常塗於前囊（即使不是緻密白內障），因有助於降低前囊彈性。p.315
• 嬰兒的替代方法：vitrectorrhexis，用玻璃體切除器做前囊開口（Video 22-1）。p.315

Lensectomy Without IOL（不植入 IOL 的水晶體切除）

• 將保持無晶體的孩子：經小的周邊角膜、角膜緣或 pars plana（睫狀體平坦部）切口，以 vitrector（玻璃體切除器）切除；灌注可用整合 infusion sleeve 或另一支前房 cannula。p.315
• 不需要 phacoemulsification（超音波乳化），因各年齡兒童的皮質與核通常都軟。p.315
• 清除所有皮質很重要，因兒童 lens epithelial cells（水晶體上皮細胞）容易再增生。p.315

Management of the Posterior Capsule（後囊處理）

• 幼童 posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）發生得很快 → 白內障手術時就做受控制的 posterior capsulectomy + anterior vitrectomy，快速且永久建立清楚視軸，以利 retinoscopy 與無晶體矯正的及時配戴及監測⁠^Q563。p.315
• 可能的話保留足夠的周邊前、後囊，以利日後 secondary posterior chamber IOL（二期後房型 IOL）植入；堅韌纖維斑塊（如嚴重 PFV）可能需以眼內剪與鑷子手動切除。p.315
• 有植入 IOL 時：可在植入前做後囊切開，但有 IOL 掉入玻璃體或植入時後囊開口撕裂的風險；植入後可經前方（縫合傷口後從 IOL 下方進入，以免玻璃體流失）或另經 pars plana 做。p.315–316

Lensectomy With IOL（植入 IOL）

• 單片與三片式 foldable acrylic（可折式壓克力）IOL 可經 3-mm 透明角膜或鞏膜隧道切口植入，在兒童白內障手術已普及；較大的單片 polymethyl methacrylate（PMMA）IOL 仍有人用。p.316
• Silicone（矽膠）IOL 在兒童研究不足；hydrophilic（親水性）材質不建議，因長期可能混濁。p.316

IOL power 的問題

• 眼球在出生後第一個十年及之後持續增長，選擇 IOL 度數很複雜；嬰幼兒度數計算可能難預測：眼球生長差異大、角膜弧度與眼軸不易準確測量、公式為成人而非兒童設計。p.316
• 研究顯示無晶體兒童眼從 1 歲到 10 歲約有 7.00–8.00 D 的 myopic shift（近視偏移），幅度不一、標準差大；提示若 1 歲時以 IOL 做到正視，10 歲時可能 –8.00 D 或更近視；1 歲以下的屈光變化更難預測⁠^{Q563 Q577}。p.316
• 上述假設 IOL 不改變無晶體眼的正常生長曲線，但動物與早期人類研究顯示此假設可能不成立。p.316
• 度數選擇考量年齡、手術時目標屈光、對側眼屈光：有些醫師植入預期成年所需的度數（讓孩子「長進」度數，初期需遠視矯正）；有些以植入時正視為目標（尤其單側，認為可減少幼兒期不等視以利弱視治療與雙眼功能發展），這些孩子通常會逐漸近視，最後可能需再次手術處理漸增的不等視。p.316

八、Postoperative Care（術後照護）：藥物、光學矯正與弱視

Medical therapy（藥物）

• 未植入 IOL 且皮質清除乾淨者，術後發炎通常輕微；術後常用局部 antibiotics（抗生素）、corticosteroids（類固醇）、cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）數週。p.316–317
• 有植入 IOL 者局部類固醇用得更積極；有些醫師術中給 intracameral（前房內）類固醇，有些術後用口服類固醇，尤其非常年幼及虹膜色素重的孩子；也有些醫師在局部抗生素之外加用前房內抗生素。p.317

Optical correction and amblyopia management（光學矯正與弱視治療）

• 術後在實際可行範圍內（考量術後恢復）盡早開始光學矯正（隱形眼鏡和/或眼鏡）與弱視治療。p.317
• 雙側無晶體嬰兒：眼鏡最安全也最簡單，可隨眼球生長的屈光變化方便更換；在能正確使用雙焦鏡片前，度數應讓孩子聚焦在近處（嬰兒多數視覺活動在近處）。隱形眼鏡也可用，但照顧者與醫師都要比眼鏡花更多心力。p.317
• 單側無晶體嬰兒：隱形眼鏡最常用。優點：換度數相對容易、部分鏡片可能長戴；缺點：揉眼易移位、更換費用、microbial keratitis（微生物角膜炎）風險。p.317
• 單側無晶體嬰兒無法耐受隱形眼鏡時偶爾使用無晶體眼鏡，但不理想：aniseikonia（不等像）會造成弱視，且單側鏡片重得多、難配戴。p.317
• 矯正無晶體後，單側白內障需要弱視治療；部分雙側白內障病人若視力不對稱也需要；治療量依弱視程度與年齡而定。p.317

九、術後併發症與視力預後

Complications（併發症）

• 術後數天到一週：檢查排除傷口滲漏造成的淺/平前房、感染、眼壓突升，通常在門診做仔細前段檢查即可。p.317
• 之後追蹤：strabismus、secondary glaucoma（續發性青光眼）、corneal decompensation（角膜失償）、retinal detachment（RD，視網膜剝離）。Strabismus 在單側或雙側白內障術後的孩子都非常常見。p.317
• 青光眼風險在嬰兒期手術及 small eyes（小眼睛）的孩子增加，但青光眼常在術後數年才出現⁠^{Q561 Q593}。p.317
• （本章外，BCSC 10）先天性白內障術後的孩子常出現青光眼或疑似青光眼徵象，以 open-angle（開放隅角）為主，部分病例因 Soemmering ring 擴大推擠虹膜而晚期隅角閉鎖（這群青光眼常稱為 aphakic glaucoma（無晶體青光眼），但因許多年幼病人植入 IOL，此詞可能被視為過時）；危險因子：出生第一年內手術（前 6 週手術者風險最高）、術後併發症、small corneal diameter（角膜直徑小）；保持無晶體或植入 IOL 風險相同；青光眼相關不良事件風險隨追蹤時間持續上升 → 需終生追蹤；機轉不明，開放隅角者可能原因為先天出流路徑異常、手術引起的發炎、術後眼內結構改變；清除所有殘餘皮質可能降低眼壓上升風險⁠^{Q561 Q593}。BCSC 10 p.203
• （本章外，BCSC 10）治療：可能較偏好 tube shunt surgery（引流管手術），因無晶體眼 trabeculectomy（小樑切除術）失敗風險較高，且需戴隱形眼鏡者 bleb（濾泡）相關感染風險高⁠^Q593。BCSC 10 p.203
• Corneal decompensation 在兒童非常罕見；RD 也罕見，主要危險因子為男性、axial myopia（軸性近視）、intellectual disability（智能障礙）。p.317
• Macular edema（黃斑部水腫）發生率不明：幼童以檢眼鏡難偵測，通常無法做 OCT。p.317

Visual Outcome（視力預後）

• 預後取決於多項因素，包括發病年齡與白內障類型、手術時機、光學矯正選擇、弱視治療；單靠早期手術不能保證好結果，最佳視力需要仔細的長期術後照護（尤其弱視）。p.317–318
• 即使先天性白內障較晚發現（4 個月大以後），白內障摘除加上積極的術後視覺復健，仍有部分眼睛可達良好視力。p.318
• 不論嬰兒或幼兒，也不論是否植入 IOL，單側先天性白內障的視力預後往往比雙側先天性白內障孩子的較好眼差，原因是 amblyopia（弱視）⁠^{Q577 Q563}。p.318
• PFV 嬰兒 lensectomy 後不良事件發生率比其他單側白內障的孩子高；輕度 anterior PFV 的視力結果可令人鼓舞，超過三分之一病人視力達 20/200 或更好。p.318

十、Structural or Positional Lens Abnormalities（水晶體結構或位置異常）：Congenital Aphakia、Spherophakia、Coloboma

• Congenital aphakia（先天性無晶體）：出生時無水晶體，罕見，通常合併明顯異常的眼睛。p.318
• Spherophakia（球形水晶體）：水晶體呈球形且比正常小，通常雙側，水晶體可能造成 secondary glaucoma（續發性青光眼）。p.318
• Lens coloboma（水晶體缺損）：水晶體周邊變平或有切跡；可能合併 iris、optic nerve、retina 的 coloboma（這些皆因 embryonic fissure（胚裂）閉合異常）。p.318
• 「Lens coloboma」一詞是誤稱：水晶體缺陷來自該區 zonular fibers（懸韌帶）缺如或被拉長（通常在 inferonasal（下鼻側）），並非直接由水晶體本身的胚裂閉合造成。缺損較明顯時水晶體可能往上方、顳側脫位；多數不會逐漸惡化⁠^{Q1297 Q1336}。p.318–319
• （本章外）BCSC 11：primary coloboma 為單獨出現的楔形缺損或周邊凹陷；secondary coloboma 為缺乏 ciliary body（睫狀體）或懸韌帶發育造成的周邊變平或凹陷；lens coloboma 典型位於下鼻側，可能合併 iris、optic nerve、retina coloboma；缺損旁可能出現 cortical lens opacification（皮質混濁）或囊增厚；缺損區懸韌帶附著通常變弱或缺如⁠^{Q1297 Q1336}。BCSC 11 p.43–44

水晶體胚胎學相關（本章外，BCSC 11 第 4 章）

• 水晶體源自 surface ectoderm（表面外胚層）；約妊娠第 25 天形成 optic vesicle（視泡），約第 27 天出現 lens placode（水晶體板）⁠^{Q1336 Q1388}。BCSC 11 p.37
• Mittendorf dot：tunica vasculosa lentis（水晶體血管膜）的 posterior pupillary membrane 殘留，標記 hyaloid artery（玻璃體動脈）在子宮內接觸水晶體後表面處，一般位於後極的下鼻側；epicapsular star（囊上星狀色素）則是另一種很常見的血管膜殘留，為前囊中央的星狀棕色或金色小點⁠^{Q1336 Q1388}。BCSC 11 p.41, p.44–45

十一、Dislocated Lenses in Children（兒童水晶體脫位）：總論、Isolated Ectopia Lentis、Ectopia Lentis et Pupillae

定義與相關疾病

• 水晶體不在正常位置即為 dislocated（脫位）：從輕微移位（subluxation（半脫位），iridodonesis（虹膜震顫）輕微）到嚴重移位（從瞳孔看不到水晶體邊緣）。p.319
• Luxated（luxed）/ ectopic lens：完全與睫狀體分離，游離於後房（Fig 22-3：脫入玻璃體）或脫入前房；360° 懸韌帶無力可能形成 spherophakia。p.319
• 可為家族性或散發；可能與眼部專一基因突變、多系統疾病、先天性代謝異常相關（Table 22-4）。外傷可能造成脫位，通常需重大眼傷，但並不常見。p.319
• 曾報告自發性脫位：homocystinuria、aniridia、先天性青光眼的 buphthalmos（牛眼）、合併懸韌帶無力的 congenital megalocornea（先天性巨角膜，LTBP2 [latent transforming growth factor beta binding protein 2] 突變）⁠^Q1278。p.319

出處（Table 22-4）⁠^Q702p.319

• Myotonic dystrophy 在本章列於 Table 22-1（雙側白內障病因，肌肉骨骼疾病）與 Table 22-2（白內障型態為 multicolored flecks）⁠^{Q702 Q1291}。p.310–311
• （本章外）BCSC 11：非外傷性 ectopia lentis 常與 Marfan syndrome、homocystinuria、aniridia、先天性青光眼相關；較少見於 Ehlers-Danlos syndrome、hyperlysinemia（高離胺酸血症，離胺酸代謝異常，合併認知障礙與肌張力低下）、Weill-Marchesani syndrome、sulfite oxidase deficiency；外傷是後天性水晶體移位最常見原因。（本章則寫外傷可能造成脫位，通常需重大眼傷，但並不常見，p.319。）⁠^{Q1291 Q1368 Q1388}BCSC 11 p.37, p.54–56；p.319
• （本章外）PCG（primary congenital glaucoma，原發性先天性青光眼）最常由 AR 的 CYP1B1 致病變異造成；較少見與 LTBP2 致病變異（也是 AR）相關，LTBP2 變異也與 megalocornea、microspherophakia、ectopia lentis 及 Weill-Marchesani syndrome 相關；ANGPT1、TEK（TIE2）為 AD，致病變異影響 Schlemm canal（許氏管）發育，可導致 PCG⁠^Q1278。BCSC 10 p.191

Isolated Ectopia Lentis（單純水晶體異位）

• Simple ectopia lentis：水晶體往上、顳側移位；通常雙側對稱；最常為 AD 遺傳；可在出生時或之後發病；晚發型常合併青光眼。p.320
• 部分 FBN1 異型合子突變者兒童期有 ectopia lentis 但沒有全身表現的證據，應終生視為 Marfan syndrome 疑似個案。p.320

Ectopia Lentis et Pupillae（水晶體瞳孔異位）

• 罕見 AR 疾病（ADAMTSL4 突變）：瞳孔雙側移位（通常往下顳側），水晶體往相反方向脫位。p.320
• 特徵：小而圓的水晶體（spherophakia）、miosis（瞳孔小）、對散瞳劑反應差；可能由虹膜後表面延伸、附著在近側瞳孔緣的膜所造成（Fig 22-4B 超音波）⁠^{Q548 Q1368}。p.320
• （本章外）BCSC 11：通常雙側但不對稱；瞳孔不規則、通常呈裂隙狀；虹膜典型上散瞳差；合併的眼部異常包括嚴重軸性近視、RD、角膜直徑變大、白內障、虹膜透照異常⁠^Q1368。BCSC 11 p.57

十二、合併水晶體脫位的全身性疾病

Marfan Syndrome（馬凡氏症候群）

• 與水晶體半脫位最常相關的全身性疾病；包括心血管、肌肉骨骼與眼部系統異常。p.320
• AD 遺傳，但 15% 無家族史；由 FBN1 突變造成，FBN1 編碼 fibrillin-1（細胞外 microfibrils（微纖維）主要成分）。p.320
• 身形典型為：高、四肢與手指長（arachnodactyly（蜘蛛指））、關節鬆弛、scoliosis（脊柱側彎）、胸廓變形。p.320
• 心血管異常是重要死亡原因：aortic root（主動脈根部）擴大、降主動脈擴張、dissecting aneurysm（剝離性動脈瘤）、floppy mitral valve（二尖瓣鬆弛）；近年平均壽命已與一般人相當。p.320–321
• 眼部異常 > 80%，以水晶體半脫位最常見；約 75% 往上方半脫位；典型上看得到的懸韌帶完整未斷。p.321
• 虹膜：通常有 iridodonesis，可能在虹膜根部附近見 transillumination defects（透照缺損）；瞳孔小、散瞳差；角膜弧度常變平；眼軸增長；因經水晶體周邊屈光而有 myopic astigmatism（近視散光）。p.321
• RD 可自發（通常在 10 多歲到 20 多歲，即 second and third decades）或在 lensectomy 後發生。p.321
• Marfan syndrome 由 FBN1 突變造成，FBN1 編碼的 fibrillin-1 是細胞外微纖維的主要成分；症候群包括心血管、肌肉骨骼與眼部異常⁠^Q445。p.320
• （本章外）BCSC 6 Table 27-3 列出的 neurocutaneous syndromes（神經皮膚症候群；neuro-oculocutaneous syndromes 即 phakomatoses（斑痣性錯構瘤病），特徵為眼、中樞神經、皮膚的全身性錯構瘤）：neurofibromatosis type 1/2、tuberous sclerosis complex（結節性硬化症，retinal astrocytic hamartoma（視網膜星狀細胞錯構瘤））、von Hippel–Lindau disease（retinocerebral angiomatosis，retinal capillary hemangioblastoma（視網膜微血管母細胞瘤））、Sturge-Weber syndrome（encephalofacial angiomatosis（腦顏面血管瘤病），nevus flammeus（火焰痣）、diffuse choroidal cavernous angioma（瀰漫性脈絡膜海綿狀血管瘤）、青光眼、meningeal angiomas（腦膜血管瘤））、ataxia-telangiectasia、incontinentia pigmenti、Wyburn-Mason syndrome（racemose angioma）、Klippel-Trenaunay-Weber syndrome⁠^Q445。BCSC 6 p.412–415

Homocystinuria（同胱胺酸尿症）

• 罕見 AR，約每 100,000 出生 1 例；典型型通常由 cystathionine β-synthase（胱硫醚 β 合成酶）基因突變造成 → homocysteine（同半胱胺酸）在血漿累積並由尿液排出。p.321–322
• 臨床表現不一，可能侵犯眼、骨骼、中樞神經、血管；多數異常出生後才出現且隨年齡惡化。骨骼特徵類似 Marfan：通常高、有 osteoporosis（骨質疏鬆）、脊柱側彎、胸廓變形。p.322
• 中樞神經異常約 50%，最常見智能障礙與癲癇。p.322
• 血管併發症常見，來自侵犯全身各處大中型動靜脈的血栓疾病；高血壓與心臟肥大也常見。麻醉因血栓栓塞現象增加風險，因此在全身麻醉前確認此診斷很重要。p.322
• 眼科醫師可能在全身診斷確立前就看到病人。主要眼部表現為水晶體半脫位，最常往下方，但方向不具診斷性；通常在 3–10 歲開始；水晶體可能往前脫入前房（± pupillary block），此表現提示 homocystinuria；懸韌帶常斷裂（Marfan 是拉長但完整）⁠^Q671。p.322
• 診斷：尿中驗出 disulfides（雙硫化物，含 homocysteine）可確診。治療目標是矯正生化異常；早期飲食控制（low-methionine（低甲硫胺酸）飲食 + 補充 cysteine（半胱胺酸））可預防智能障礙；補充輔酶 pyridoxine（vitamin B6）約 50% 病例可減輕全身問題。p.322

Weill-Marchesani Syndrome（WMS）

• 可視為 Marfan 的臨床相反：典型為身材矮小、brachydactyly（短指）、四肢短。遺傳可為 AD 或 AR；病人中已發現 ADAMTS10 突變⁠^Q707。p.322
• 水晶體為 spherophakic（球形），隨時間可能脫入前房造成 pupillary block glaucoma（瞳孔阻滯性青光眼），因此可能需要 lensectomy（水晶體切除）⁠^{Q548 Q671}。p.322
• （本章外）與白化症相關：Nettleship-Falls ocular albinism（即 X-linked ocular albinism，ocular albinism type 1，眼白化症第 1 型；BCSC 2）、Hermansky-Pudlak syndrome（肺間質纖維化、出血異常、免疫缺陷、肉芽腫性結腸炎）、Chediak-Higashi syndrome（LYST 雙對偶基因致病變異，細菌感染易感性增加）⁠^Q707。BCSC 2 p.238；BCSC 6 p.428
• （本章外）BCSC 11：microspherophakia（小球形水晶體）最常見於 WMS（WMS 病人常有身材矮小、手指短粗、手寬且關節活動受限；通常 AR）；也可單獨遺傳，或偶見於 Peters anomaly、Marfan、Alport、Lowe、congenital rubella；球形水晶體可阻塞瞳孔造成續發性隅角閉鎖青光眼，miotics（縮瞳劑）會加重，cycloplegics（睫狀肌麻痺劑）是解除發作的首選藥物，laser iridotomy（雷射虹膜切開）也可能有幫助⁠^{Q1405 Q1747 Q548}。BCSC 11 p.46
• （本章外）BCSC 11：anterior lenticonus 常為雙側，可能與 Alport syndrome 相關；Alport syndrome 也偶見合併 microspherophakia⁠^{Q1747 Q1405}。BCSC 11 p.42, p.46

Sulfite Oxidase Deficiency（亞硫酸鹽氧化酶缺乏症）

• 又稱 molybdenum cofactor deficiency（鉬輔因子缺乏症）；極罕見的遺傳性硫代謝疾病，表現為嚴重神經異常 + ectopia lentis⁠^Q702。p.323
• 酵素缺乏使 sulfite（亞硫酸鹽）無法轉成 sulfate（硫酸鹽）→ 尿中 sulfite 排出增加；可由 skin fibroblasts（皮膚纖維母細胞）無 sulfite oxidase 活性確診。p.323
• 神經異常：infantile hemiplegia（嬰兒偏癱）、choreoathetosis（舞蹈手足徐動症）、seizures；通常在 5 歲前出現不可逆腦傷並死亡⁠^Q671。p.323

其他疾病的青光眼機轉（本章外）

• Aniridia 的青光眼過去認為是殘存虹膜根部前旋、逐漸覆蓋小樑網造成沾黏性隅角閉鎖；但一項研究顯示未曾眼內手術的 aniridia 病人即使有青光眼也無隅角閉鎖，提示眼內手術（尤其隅角手術）可能誘發隅角閉鎖；偶爾合併先天性青光眼，隅角原發發育不良可能在較小年齡造成眼壓升高⁠^Q548。BCSC 10 p.199
• 兒童造成隅角閉鎖青光眼最常見的水晶體相關疾病，可能發生在 Marfan、homocystinuria、WMS、microspherophakia 病人⁠^{Q548 Q671}。BCSC 10 p.202

出處 p.320–323

十三、水晶體脫位的治療

Optical correction（光學矯正）

• 水晶體脫位造成的屈光不正常常難矯正：輕度半脫位可能只是近視，矯正後視覺功能可能很好⁠^{Q1307 Q1356}。p.323
• 較嚴重脫位時，病人經水晶體極周邊看東西 → 光學扭曲；產生的 myopic astigmatism 難以用 retinoscopy 準確測量或以眼鏡矯正。p.323
• 若半脫位水晶體未填滿瞳孔，利用瞳孔的無晶體部分（可搭配或不搭配每日局部 cycloplegic 光學散瞳）可能改善視力；散瞳前後各驗光一次常有助於選擇最佳矯正方式⁠^{Q1307 Q1356}。p.323
• 眼鏡無法達到滿意視覺功能或視覺功能惡化時，應考慮移除水晶體⁠^{Q1307 Q1356}。p.323
• （本章外）BCSC 11（Marfan）：多數病例以眼鏡或隱形眼鏡矯正屈光不正即可得到滿意視力；散瞳有時有幫助；可分別驗有晶體部分與無晶體部分以找出最佳視力；半脫位水晶體調節力不足，常需加 reading add（近用加入度）；部分病例眼鏡或隱形眼鏡無法得到足夠視力，可能需要摘除水晶體；Marfan 病人摘除水晶體合併玻璃體流失、複雜性 RD 等併發症的比率高⁠^{Q1307 Q1356}。BCSC 11 p.55–56

Surgery（手術）

• 術前應評估並處理可能增加麻醉併發症的全身共病（如 homocystinuria 的血栓栓塞風險）。p.322–323
• 半脫位水晶體可經角膜緣切口從前段移除，或經 pars plana 從後方移除；多數情況下應做完整 lensectomy。p.323
• 在美國，術後通常以隱形眼鏡或眼鏡做視覺復健，視力結果良好；scleral-fixated IOL（鞏膜固定式 IOL）技術有時謹慎使用，因孩子一生中縫線斷裂率高；iris-claw lens（虹膜夾式 IOL，Artisan）在其他國家廣泛使用，美國目前仍在研究中。p.323