Ch.12 Preparing for Cataract Surgery in Special Situations 特殊情況下的白內障手術準備

一、本章範圍與 Psychosocial Considerations（心理社會考量）

• 本章談特殊情況下白內障手術的術前準備：心理疾患、全身疾病、外眼異常、角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、視網膜疾病的特別考量，以及水晶體視野受限、水晶體/囊袋失去完整性、zonular weakness（懸韌帶脆弱）、外傷、眼軸過長或過短等眼睛的非常規手術。p.227
• 兒童白內障手術適應症與技巧的完整討論見 BCSC Section 6（小兒眼科）。p.227

Claustrophobia（幽閉恐懼症）

• 術前說明手術室環境與無菌鋪單可能有幫助；麻醉人員可調整 intravenous sedation（靜脈鎮靜）並握住病人的手；可行時外科醫師可在表面/局部麻醉之外加上安撫的言語支持（"vocal local"）。p.227
• 減少幽閉感並避免鋪單下 carbon dioxide（二氧化碳）滯留：鋪單下放 suction catheter（抽吸管）、撐開鋪單側邊、在軀幹上方架高 Mayo stand（器械台）；使用透明或半透明鋪單也有幫助；以上不足時可改 general anesthesia（GA，全身麻醉）。p.227–228

Neurocognitive and neurodevelopmental disorders（神經認知與神經發展障礙）

• Dementia（失智症）或其他中樞神經障礙妨礙表達症狀者：以其他方法評估功能缺損，例如與代理人討論 activities of daily living（日常生活活動）能力；估計白內障造成的視力受損時，醫師可能必須依賴客觀發現——red reflex（紅反射）變差、裂隙燈異常、視網膜可見程度，而不是主觀視力測量。p.228
• 無法配合者可考慮 GA，但對既有神經認知問題者，須考量手術壓力和/或 GA 的潛在神經毒性可能使認知障礙惡化；需要 GA 時也可考慮同一次手術做雙眼白內障以減少 GA 暴露。p.228
• 一般而言，複雜個案決定手術的目的：可能恢復視力、改善眼底視野以追蹤/治療視網膜疾病、提升生活品質。p.228

術中溝通

• 雙側助聽器：手術側（ipsilateral）助聽器常會取下以免進水損壞；對側可保留以便溝通；手術側若以多層 occlusive dressing（封閉敷料）仔細包覆也可保留。p.228
• 病人與麻醉人員之間的簡單手勢可以很有效；極度焦慮且無法充分溝通者可考慮以 GA 取代表面或局部麻醉，但輕度鎮靜 + peribulbar（球周）或 retrobulbar（球後）阻斷常可安全手術且 postoperative delirium（術後譫妄）風險較低；語言與手術團隊不同者應考慮安排 medical interpreter（醫療口譯）。p.228

兒童白內障重點（本章外，BCSC 6 第 22 章）

• 手術時機：一般而言，診斷時年紀越小越急（可能逆轉 deprivation amblyopia（剝奪性弱視））；但4 週大以前手術會增加麻醉併發症與術後 glaucoma（青光眼）風險，故為求最佳視覺發展，視覺上明顯的單側白內障應在 4–6 週大時摘除、雙側在 10 週大前摘除⁠^{Q692 Q577}。BCSC 6 p.313
• 較大兒童雙側白內障：視覺功能妨礙孩子的視覺需求時有手術適應症；最佳矯正視力約 20/70 的兒童在小學低年級可能還能應付，但日後開車等活動可能受限；視力降到 20/40 或更差時應考慮手術⁠^Q692。BCSC 6 p.313
• 截至 2024 年美國 FDA 尚未核准任何 IOL 用於兒童，但 IOL 植入在 1–2 歲以上兒童已被廣泛接受並視為標準照護；更小嬰兒植入 IOL 併發症率較高、屈光隨年齡變化較大，且相較 aphakia（無晶體）無明確視力優勢⁠^{Q563 Q577 Q692}。BCSC 6 p.314
• 研究顯示無晶體兒童眼由 1 歲到 10 歲有約 7.00–8.00 D 的變動 myopic shift（近視偏移），標準差很大；1 歲以下兒童的屈光變化更難預測⁠^Q563。BCSC 6 p.316
• 幼童 posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）發生快，故白內障手術時同時做控制性 posterior capsulectomy（後囊切開）+ anterior vitrectomy（前段玻璃體切除）⁠^Q563。BCSC 6 p.315
• 嬰兒與幼兒的單側先天性白內障，不論是否植入 IOL，因 amblyopia（弱視）視力預後傾向比雙側先天性白內障病童的較好眼差；IATS（單側先天性白內障嬰兒）中 4.5 歲時兩組約 50% 治療眼視力 ≤ 20/200⁠^{Q577 Q563}。BCSC 6 p.314, p.318

二、Systemic Considerations（全身性考量）

Medical status（全身狀況）

• 術前計畫可能包括由 primary care physician（基層醫師）評估；高血壓與糖尿病應先穩定。糖尿病人禁食時可能需調整 insulin（胰島素）或口服降血糖藥，並宜排在一天中較早的時段以減少血糖大幅波動。p.229
• 肺病：術前與術中優化肺功能（例如可帶 inhaler（吸入劑）進手術室）；肺病病人可能容易咳嗽，咳嗽可在術中損傷眼部構造、威脅傷口 → 可用藥物控制咳嗽、請病人想咳時先告知；small-incision surgery（小切口手術）可降低術中併發症並增加傷口穩定。p.229
• Chronic obstructive pulmonary disease（COPD，慢性阻塞性肺病）、bronchitis（支氣管炎）、congestive heart failure（鬱血性心衰竭）、obesity（肥胖）：可能受益於 reverse Trendelenburg position（頭高腳低），減少頭頸靜脈鬱血，降低 vitreous loss（玻璃體脫出）與 choroidal hemorrhage（脈絡膜出血）風險。p.229
• 嚴重關節炎：調整手術床、加枕頭。Ankylosing spondylitis（僵直性脊椎炎）合併頸椎僵硬（Fig 12-1）擺位極困難：先在門診檢查椅評估以預作安排；無全身禁忌且無法以其他方式取得足夠的手術進路（access）時可考慮 GA；床位輕度 Trendelenburg 可改善術野與人體工學。p.229
• 攝護腺疾病或高血壓病人可能服用 α-antagonist（α 阻斷劑） → 術中可能出現 intraoperative floppy iris syndrome（IFIS，術中虹膜鬆弛症候群）。p.230

Anticoagulation therapy or bleeding disorders（抗凝血治療或出血疾患）

• 接受抗凝血治療者做 clear corneal（透明角膜）+ topical anesthesia（表面麻醉）白內障手術，與威脅視力的出血併發症風險增加無關；eyelid ecchymosis（眼瞼瘀青）、hyphema（前房出血）、subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）等小出血在用抗凝血劑者較常見，但短暫且自限。p.230
• Retrobulbar block：服單一抗凝血劑者 retrobulbar hemorrhage（球後出血）風險不較高；服多種者資料不足。服抗凝血劑者合併白內障與 microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微侵入性青光眼手術）時也須謹慎。須權衡停藥的全身風險與續用的手術風險。p.230
• 若要停藥或調整，建議與開藥醫師協調；曾發生 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）者建議停用抗凝血劑（易再出血）。p.230
• 凝血恢復時間因藥而異：warfarin 通常需 3–5 天；停用 antiplatelet（抗血小板）藥物後血小板功能於 10–21 天恢復。p.230
• 通常建議病人於術後第一天內恢復抗凝血或抗血小板藥物⁠^Q1339。p.230
• 要詢問所有用藥，包括可能含 aspirin、vitamin E、vitamin K 的非處方產品；術前檢視 coagulation profile（凝血功能）。p.230

出處（Table 12-1 Anticoagulant and Antiplatelet Medications Approved by the US FDA，核准至 2023 年；註：betrixaban（Bevyxxa）自 2020 年 6 月 1 日起因商業考量在美國撤市，非品質或安全問題）p.230

三、External Ocular Abnormalities（外眼異常）

Blepharitis（瞼緣炎）and acne rosacea（酒糟）

• 建議術前控制 blepharitis 以降低眼表 bacterial colony counts（細菌菌落數）；blepharitis 在 acne rosacea 病人特別常見。未控制的 blepharitis 造成刺激與不健康淚膜，可能不利於術後視覺品質⁠^{Q1383 Q1358}。p.231
• Rosacea 的臉部表現包括 rhinophyma（鼻部皮膚與結締組織增厚），眼瞼表現包括 chronic blepharitis 與 meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）、瞼緣微血管擴張合併充血與硬結⁠^Q1383。BCSC 8 p.71–72
• 治療：anterior blepharitis 用 hot compresses（熱敷）與 eyelid scrubs（眼瞼清潔）；MGD 主力是全身性 tetracycline、doxycycline 或 minocycline（使濃稠分泌物 saponification（皂化））；局部藥膏難進入腺口，較新的 azithromycin 等眼藥水可減少瞼板腺表面菌叢；嚴重者術前用 thermal pulsation（熱脈動）或瞼緣清潔裝置可能改善眼瞼衛生。p.231
• BCSC 11 第 7 章：endophthalmitis（眼內炎）仍是白內障手術最嚴重的併發症之一，術前準備與術中處置的一個主要目標是減少病原菌進入前房；手術日前應盡可能透過術前治療並存的眼瞼疾病（如 conjunctivitis、blepharitis、hordeolum、chalazion）找出並降低感染風險因子。手術室中結膜穹窿點 5% povidone-iodine（優碘）與術中眼表培養菌落數減少及培養證實的 endophthalmitis（眼內炎）風險降低有關；眼周皮膚以 10% povidone-iodine 消毒可降低瞼緣菌量；因瞼緣可能藏有病原菌，睫毛須以鋪單隔離於術野之外⁠^Q1358。BCSC 11 p.123–124

Atopic dermatitis（異位性皮膚炎）

• 見 BCSC 11 第 5 章（本章只作轉介）。p.231

Keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎，乾眼）

• 又稱 dysfunctional tear syndrome；術前優化乾眼治療可改善視力結果，對希望以 premium IOL（toric、multifocal）獲得極佳屈光結果者可能尤其重要。p.231
• Aqueous-layer（水液層）支持治療：含/不含防腐劑人工淚液、凝膠、藥膏；topical cyclosporine 或 lifitegrast；punctal plugs（淚點塞）。p.231
• 術中以灌注液頻繁濕潤或以 ophthalmic viscosurgical device（OVD，眼用黏彈劑）覆蓋角膜防止上皮乾燥；乾眼惡化時視力恢復可能延遲，術前或術後放 punctal plugs 可有幫助。p.231
• 合併 collagen vascular disease（膠原血管疾病）、rheumatoid arthritis（類風濕性關節炎）、Sjogren syndrome、neurotrophic keratitis（神經營養性角膜炎）、mucous membrane pemphigoid、Stevens-Johnson syndrome 的乾眼：術後數週密切觀察 toxic keratoconjunctivitis（毒性角結膜炎）與術後類固醇引起 collagenase（膠原酶）活化所致的 corneal ulceration（角膜潰瘍）。p.231–232
• 若開立 topical NSAIDs（非類固醇抗發炎藥）須謹慎使用，因 corneal melting（角膜融解）風險增加；BCSC 11 第 11 章：曾有術後使用 topical NSAIDs 發生 stromal melting 的報告，部分源於其上皮毒性與 hypoesthesia（知覺減退），在乾眼、全身性自體免疫疾病或膠原血管疾病病人較易發生⁠^{Q1339 Q1353}。p.232；BCSC 11 p.188–189
• 極端情況（持續上皮缺損合併基質流失）可能需要 bandage（therapeutic）contact lens（治療性隱形眼鏡）、tarsorrhaphy（瞼縫合術）或 amniotic membrane transplant（羊膜移植）。p.232
• 需告知乾眼病人終身維持治療以優化術後視力結果，對 multifocal 或 extended depth of focus（EDOF，延伸焦深）IOL 者尤其重要。p.232

Mucous membrane pemphigoid（MMP，黏膜類天疱瘡；舊稱 ocular cicatricial pemphigoid）

• 瞼板腺與副淚腺結痂 → 淚腺開口阻塞 → 嚴重乾眼；角膜混濁影響術中前段視野；廣泛 symblepharon（瞼球粘連）或 ankyloblepharon（瞼緣粘連）可能限制擺位與暴露。p.232
• 小心放置 eyelid speculum（開瞼器），避免拉扯與壓迫眼球、避免傷及 symblepharon；應達到 MMP 相關發炎的全身性控制以減少術後併發症並改善手術結果，因任何眼部手術都可能使疾病惡化。p.232

Exposure keratitis（暴露性角膜炎）and cranial nerve VII palsy（第七對腦神經麻痺）

• 麻痺性或機械性眼瞼異常者可能有明顯角膜乾燥，白內障手術可使其惡化；術前點 topical anesthetic（表面麻醉劑）可能使角膜上皮乾燥。p.232
• Peribulbar 或 retrobulbar block 可造成術後持續數小時的 neurotrophic cornea（神經營養性角膜）；除非加 pressure patch（壓迫眼罩），也可能出現大片 corneal abrasion（角膜擦傷）。p.232
• 術後早期可能需以抗生素藥膏潤滑，以促進上皮癒合並控制擦傷疼痛；暴露性角膜炎時 extended-wear therapeutic contact lens（長戴型治療性隱形眼鏡）可促進上皮快速癒合並作為 moisture chamber（保濕罩），需搭配預防性局部抗生素與病人配合。p.232

四、Corneal Pathologies（角膜病變）：角膜疾病、角膜移植與屈光手術後

Corneal disease（角膜疾病）

• 角膜是全眼屈光力最大的結構。術前評估可能損害視力、減少預期改善的異常：corneal scars（角膜疤痕）、淚膜異常、epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症）、irregular astigmatism（不規則散光；可用 corneal topography 評估，並以 gas-permeable（透氣硬式）試戴鏡片遮蔽以判斷其對視力的影響）。p.232–233
• 角膜不規則 → 影響 keratometry（角膜弧度測量）準確度 → IOL 度數計算錯誤。EBMD 做 epithelial debridement（上皮刮除）可能有助使表面較平滑，刮除後須等數週再重測 keratometry。前表面完好時，輕度基質混濁不太可能降低視力。p.233
• Herpes simplex virus（HSV，單純疱疹病毒）感染史：術後上皮或基質角膜炎可能惡化。Herpetic Eye Disease Study（HEDS）雖未專門研究術後，但顯示預防性口服 acyclovir 400 mg 每日 2 次可降低 HSV keratitis 復發；許多醫師圍術期使用口服 acyclovir、famciclovir 或 valacyclovir 並密切追蹤。p.233
• Keratoconus（圓錐角膜）：不規則散光與可能異常的 K 值 → IOL 計算困難、意外屈光結果的可能性增加；須告知明顯圓錐角膜者術後很可能需隱形眼鏡矯正不規則散光；可嘗試穩定圓錐角膜（如 collagen crosslinking（角膜膠原交聯））以改善屈光結果穩定性。p.233

Cataract and keratoplasty（白內障與角膜移植）

• 白內障與角膜混濁同時造成視力下降時有 3 種選擇：先白內障、先角膜、合併手術；常依兩者嚴重度與對視覺功能的相對影響決定。p.234
• 即使白內障不是視力受損主因，在角膜手術時一併摘除可能較適當，理由：終究要摘、術後長期類固醇可能使白內障進展、日後再手術可能額外傷害移植片 endothelium（內皮）。p.234
• 先做白內障需前段視野足夠；有 corneal endothelial dysfunction（角膜內皮功能不良）的眼術後 decompensation（失代償）風險較高。內皮功能不良的徵象與症狀：microcystic edema（微囊水腫）、基質增厚、內皮影像細胞數低，和/或日間視力波動且晨起模糊較久 → 這些眼有 endothelial keratoplasty（EK，內皮角膜移植）適應症。p.234
• 單獨做角膜移植的好處：術後發炎較少、日後 IOL 計算的 K 值較可靠。主要為角膜內皮疾病時，EK 相對 penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）的優點：恢復快、K 值較可靠；但可能有輕度 hyperopic shift（遠視偏移）。角膜醫師常覺得在 pseudophakic（人工水晶體）眼做 EK 比 phakic 眼容易。p.234
• Triple procedure（三合一手術：角膜移植 + 白內障摘除 + IOL）：優點是只進一次手術室（減少相關圍術期手術風險）、恢復相對快；PKP 合併白內障的缺點是 IOL 計算可預測性下降，以及 "open sky"（取下角膜片後眼內暴露）期間；PKP 後的 IOL 計算可能比 EK 後較不可靠。p.234

出處（Table 12-2 Advantages and Disadvantages of EK (vs PKP) in Conjunction With Cataract Surgery）p.235

Cataract following keratoplasty（角膜移植後白內障）

• 移植後早期白內障可能來自移植時水晶體受傷，或為防排斥長期使用類固醇。有 PKP 病史的眼宜等角膜輪廓與表面穩定、取得可靠 K 值後再做白內障。p.235
• 白內障手術後 5 年移植片存活機率至少 80%；但即使常規白內障手術，移植片仍可能無法存活。p.235
• 術前評估移植片是否增厚、預期術中透過移植片的清晰度下降；scleral tunnel（鞏膜隧道）切口離移植片較遠、內皮傷害較少；術中以 dispersive OVD（分散型黏彈劑）保護內皮且術後發炎積極治療時，術後 graft failure 風險最低。p.235
• 角膜未完全癒合就選 IOL 度數 → 可導致度數錯誤與症狀性 anisometropia。偏好 posterior chamber lens（後房 IOL，減少 optic 與內皮接觸）；囊袋支撐不足 → 可做 scleral fixation suture 或 iris suture；若縫合操作恐過度傷內皮 → 可改 flexible anterior chamber IOL（ACIOL，前房人工水晶體）。曾角膜移植者可考慮調整 IOL 目標度數以平衡兩眼。p.235

Cataract following refractive surgery（屈光手術後白內障）

• 屈光手術後角膜屈光力難測，需多種儀器和/或公式；也需準確 axial length（眼軸長，如 optical biometry）並用進階計算。須告知 IOL 計算精準度的限制，術後可能仍需屈光矯正。屈光手術造成的不規則散光可能影響最終視力（Fig 12-3）。p.236
• IOL 公式（BCSC 11 第 7 章）：屈光手術後的理想方法尚未確定，專家意見支持使用多種方法、以共識決定度數，並較重視 Barrett True-K No-History 與 OCT-based 等新公式；Table 7-5 中 Olsen 列為 ray tracing（光線追跡）公式，Hill-RBF（version 3.0）與 Kane 列為 artificial intelligence 類；傳統上 Hoffer Q 用於短眼軸、SRK/T 與 Haigis 用於長眼軸；SRK 公式 P = A − 2.5L − 0.9K，可說明眼軸長的小誤差影響遠大於 K 值小誤差⁠^Q1411。BCSC 11 p.117–119
• 一般而言，屈光手術後的白內障術後較常見 hyperopia（遠視）。p.236
• Radial keratotomy（RK，放射狀角膜切開術）：RK 切口在白內障術後常水腫 → 角膜變平 → 誘發遠視；消腫可能需超過 3 個月⁠^{Q1380 Q1401}。p.236
• BCSC 13：RK 後白內障手術常引起短期角膜腫脹、變平與遠視偏移，因此發生屈光意外時，RK 眼在角膜與屈光穩定前不應做 IOL exchange（更換人工水晶體），穩定可能需數週到數月；PRK 或 LASIK 後屈光較早穩定，可能較早安排 IOL exchange 或屈光手術⁠^Q1380。BCSC 13 p.150
• RK 眼切口：若用 clear corneal incision，應置於 RK 切口之間；切到舊 RK 切口可能使傷口不穩而裂開。多條深 RK 切口或不穩定傷口 → 術中前房變淺的可能性增加、最後難以閉合傷口。除非 clear corneal 切口能確保與 RK 切口有足夠間距，否則以 scleral tunnel incision 較佳⁠^Q1638。p.236
• BCSC 13：RK 後常偏好 scleral tunnel（clear corneal 切口增加切斷 RK 切口的風險，可使切口裂開並誘發不規則散光）；為減少術前角膜散光，可考慮將切口放在角膜較陡的散光經線；規則散光者可用 toric IOL，應避免 multifocal IOL⁠^Q1638。BCSC 13 p.64
• LASIK（雷射原位角膜層狀重塑術）後：clear corneal 切口要夠後面、避免長隧道以免破壞 LASIK 角膜瓣；LASIK 後角膜腫脹可能需超過 1 個月才消退。PRK（光學角膜切除術）後的白內障手術沒有 LASIK 眼那類技術挑戰⁠^Q1401。p.236
• 屈光手術後可能已有 corneal aberrations（角膜像差），使用 multifocal、EDOF 或 toric IOL 前須審慎評估⁠^Q1638。p.237

五、Compromised Visualization of the Lens（水晶體視野受限）：小瞳孔與紅反射不良

Small pupil（小瞳孔）

• 經小瞳孔手術可能增加術中併發症風險；術前評估時應記錄藥物最大散瞳程度。p.237
• 術中擴大瞳孔的方法：以 Kuglen 或 Lester hooks 雙手拉張瞳孔、以 hooks（虹膜鉤）牽開虹膜（Fig 12-4：放 4 支鉤）、pupil-expansion devices（瞳孔擴張器，如 Malyugin ring，Fig 12-5）、以 high-viscosity OVD 做 viscodilation（黏彈劑擴瞳）；這些操作可分開 posterior synechiae（後粘連）並放鬆 pupillary sphincter（瞳孔括約肌）。p.237
• 過度操作虹膜 → 術後發炎風險增加；且手動拉張後虹膜傾向鬆軟，更容易被 phaco tip 打傷。p.237
• IFIS 是小瞳孔常見原因：多數醫師偏好用 pupil-expansion devices（如 Malyugin ring），因為除非以機械方式撐開瞳孔，鬆弛虹膜傾向隨手術進行逐漸縮瞳（Video 12-1）⁠^Q1355。p.237

Poor red reflex（紅反射不良）

• Continuous curvilinear capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊）是安全 phacoemulsification（超音波乳化術）的關鍵；紅反射異常使囊緣難以辨認 → 撕囊不完整或偏離的風險增加。p.238
• Dense brunescent（濃褐色）或 cortical cataract：水晶體增厚與皮質水合使前囊拱起（vaulting）→ 囊袋易 radial tear（放射狀撕裂）；角膜疤痕也影響囊袋視野。對策：trypan blue（錐蟲藍）染囊（Fig 12-6）。p.238
• 染色步驟：撕囊前以 air（空氣）取代前房液並用少量 OVD 堵住 paracentesis，或以 high-viscosity OVD 填滿約 2/3 前房；以 27-gauge 鈍針從盡量遠離 paracentesis 處開始注入 trypan blue，直接送到前囊；內皮健康時可不先注空氣或黏彈劑。再以 balanced salt solution（BSS，平衡鹽溶液）沖掉染劑、換成 high-viscosity OVD（壓住前囊、維持前房深度並壓平囊袋，防止撕裂放射狀延伸）後做 CCC。p.238

六、Altered Lens and Zonular Anatomy（水晶體與懸韌帶解剖改變）

Intumescent cataract（膨脹性白內障）

• 皮質膨脹、常包著一個漂浮在囊袋內的硬核；懸韌帶弱、囊袋脆，囊內正壓使前囊起始切口可能向周邊延伸（BCSC 11 第 10 章：白色膨脹性白內障在撕囊起始以 cystitome 中央穿刺時前囊可能突然裂開，trypan blue 染色下呈 "Argentinian flag sign"）。p.239；BCSC 11 p.176
• 建議減少術中併發症的處置（sidebar）：① trypan blue 染囊 + high-viscosity OVD 填滿前房；② 撕囊前以接注射器的 25- 或 27-gauge 針置於前囊中央，邊抽吸邊刺穿前囊、吸出乳狀皮質減壓，避免 CCC 放射狀延伸；③ 以接在 OVD 注射器上的 cystitome（截囊針）撕囊，可隨時補注 OVD 推開流出的乳狀物；④ 水晶體可自由移動且無 epinuclear（核外層）屏障，切分困難，乳化時要小心。p.239

Advanced cataract（濃褐色硬核白內障）

• Dense brunescent 白內障的手術操作增加虹膜外傷、懸韌帶撕裂、囊袋破裂、玻璃體脫出、碎片掉入後段的風險；所需超音波能量較高 → 增加 endothelial trauma（內皮傷害）與 wound burn（傷口燒傷）風險。p.239
• 對策：較大的 capsulorrhexis；徹底 hydrodissection（水分離）與 hydrodelineation（水分層）使核轉動順暢；初始溝槽要深且均勻、裂核不留 interdigitations（交錯咬合）；viscodissection（黏彈劑分離）分開黏附皮質。p.239
• 對轉不動的核施力過大 → 力量傳到囊袋可造成 zonular dialysis（懸韌帶斷裂）。Vertical/horizontal chopping（劈核）比 "divide and conquer" 需要較少超音波能量，且可能造成較小的懸韌帶壓力；熟悉多種技術並能隨時切換。p.240
• 不再適合 phaco → 可考慮轉 extracapsular technique（囊外技術）：可擴大角膜切口，或關閉角膜切口另做較大 corneoscleral incision（角鞏膜切口）；後者常比大角膜切口穩定、術後散光較少。p.240

Iris coloboma（虹膜缺損）and corectopia（瞳孔異位）

• 虹膜缺損或瞳孔變形的區域常有懸韌帶 dehiscence（裂開）或缺如（Fig 12-7）；可藥物散瞳評估懸韌帶異常範圍；術前評估相關後段異常以判斷視力潛能。p.240
• 術中以 iris hooks 拉開鬆軟虹膜；結束時可縫合修補缺損；缺損夠大需義體時可植入 artificial iris（人工虹膜）。懸韌帶裂開時 trypan blue 要謹慎使用，可能誤染後囊與玻璃體而影響視野。p.240

Posterior polar cataract（後極性白內障）

• 後極混濁處的後囊薄弱或缺如 → 術中囊袋破裂風險增加 → 避免對囊袋內或後囊施加過大壓力；也避免 complete hydrodissection（可能撕裂混濁正下方的後囊）⁠^Q1324。p.240–241
• 改用：① 少量液體注入皮質周圍，到混濁處為止、不越過；② 輕柔 hydrodelineation，留下充足 epinuclear bowl（核外層碗）以移動核並保護囊袋；③ 以 low irrigation and aspiration（低灌流、低吸引）維持前房深度、限制眼壓波動⁠^{Q1324 Q1353}。p.241
• 移除核後以 OVD 做 viscodissection 分離 epinucleus 與囊袋；後極混濁最後才移除（亦可用 viscodissection）。若中央後囊缺如，在抽出 phaco handpiece 前先以 OVD 填滿囊袋以穩定前房供植入 IOL。p.241
• 後極混濁若非常黏，可留在原處，術後評估其對視力的影響，需要時再做 laser capsulotomy（雷射後囊切開）。無併發症手術中 IOL 放入囊袋後，緩慢輕柔移除 OVD 以減少囊袋晃動⁠^Q1324。p.241

Zonular dehiscence with lens subluxation or dislocation（懸韌帶裂開合併水晶體半脫位/脫位）

• 懸韌帶功能不全的常見原因：pseudoexfoliation syndrome（PXF，假性脫落症候群）、眼外傷、曾做 vitrectomy（玻璃體切除術）、曾做 trabeculectomy（小樑切除術）、high myopia（高度近視）。較少見：Marfan syndrome、Ehlers-Danlos syndrome、homocystinuria（高胱胺酸尿症）、hyperlysinemia（高離胺酸血症）、Weill-Marchesani syndrome。p.241
• 裂隙燈下 iridodonesis（虹膜震顫）常是懸韌帶脆弱或缺如的最初徵象。p.241
• 整個水晶體脫入後段時可能不需手術取出，除非發生 uveitis（葡萄膜炎）。部分眼坐姿時看似可取的水晶體，平躺手術時可能後傾到搆不到 → 術前發現 iridodonesis/phacodonesis（水晶體震顫）時，讓病人平躺確認水晶體位置有幫助。p.242
• 評估懸韌帶：充分散瞳直接看水晶體赤道部，或用 goniolens（隅角鏡）看散大瞳孔後的懸韌帶。術前懸韌帶斷裂範圍廣泛 → 可考慮 extracapsular cataract extraction（ECCE，囊外摘除）、intracapsular cataract extraction（ICCE，囊內摘除），或 phaco + capsular hooks 後縫合 capsular segment 於術中與術後穩定囊袋。p.242
• 術中懸韌帶功能不全的表現：phacodonesis、囊袋偏移、有時玻璃體脫入前房。Phacodonesis 使 CCC 無法進行或懸韌帶斷裂範圍廣泛時，可由 phaco 轉 ECCE 或 ICCE；否則可採硬核白內障一節的同樣措施安全繼續 phaco⁠^Q1365。p.242
• 技巧：降低 flow rate（流速）可減少擾流與前房深度波動，降低玻璃體從懸韌帶缺如處脫出的風險；較大 capsulorrhexis；徹底 hydrodissection/hydrodelineation；viscodissection；避免過度機械操作與誤吸前囊緣；以 viscodissection 處理殘留皮質、在皮質完全清除前先植入 IOL；皮質以切線方向（tangential）而非放射方向從囊袋移除以減少懸韌帶壓力。嚴重懸韌帶缺失且無禁忌的眼部合併症時，pars plana lensectomy（經睫狀體平坦部水晶體切除）可能較受偏好⁠^Q1365。p.242
• 囊袋支撐不足以安全 phaco 時可用 capsular hooks（囊袋鉤）（經 paracentesis 放置、支撐懸韌帶弱區的前囊緣，調整張力使囊袋置中）、capsular tension ring（CTR，囊袋張力環）（向外撐開懸韌帶缺如或脆弱處的囊袋赤道部）或 CTR segments；有 CTR 時可較安全地移除核與皮質並將 IOL 放入囊袋⁠^Q1365。p.242
• 懸韌帶病變超過 4 個 clock hours（鐘點）時標準 CTR 可能不足，可鞏膜固定的囊內裝置（modified CTR 或 capsular tension segments（CTS））可能較適合；嚴重不穩 → 可請玻璃體視網膜醫師經 pars plana 取出白內障。p.242–243
• 懸韌帶不足以支撐囊袋內 1-piece IOL 時的選擇：3-piece IOL（haptics 放在囊袋內懸韌帶弱處）；3-piece IOL 放 ciliary sulcus（睫狀溝，± optic capture）；transscleral-fixated 或 iris-fixated PCIOL；ACIOL。囊袋偏移或明顯可能偏移的眼宜避免 premium IOL（multifocal、toric）。p.243
• IOL 由囊袋改放睫狀溝時度數需調整（BCSC 11 第 7 章 Table 7-6）：囊袋內計算度數 +17.50 至 +28.00 D 者減 1.00 D；若做 optic capture 則不需調整；睫狀溝應只放在睫狀溝穩定且角度正確的 IOL（即 3-piece IOL），1-piece IOL 放睫狀溝易造成 uveitis-glaucoma-hyphema syndrome⁠^Q1367。BCSC 11 p.120

Pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）

• 特徵：散瞳差 + 懸韌帶弱 → 術中 lens dislocation、capsular rupture（囊袋破裂）、vitreous loss 的可能性增加；安全手術技巧同硬核白內障與懸韌帶裂開。p.243
• 術後：capsular phimosis（漸進性囊袋收縮）常見；人工水晶體也可能脫位入玻璃體。BCSC 11 第 11 章：PXF 相關的懸韌帶退化是 intracapsular（囊袋內）IOL 位置異常最常見的原因；懸韌帶支撐不足也可能與 capsular contraction（囊袋收縮）等有關⁠^Q1382。p.243；BCSC 11 p.195–196
• 無 phacodonesis 的眼，3-piece 或 1-piece IOL、是否放 CTR，對視力結果或 IOL decentration（偏心）率都無影響（Aravind Pseudoexfoliation Study）；但仍應考慮放 CTR，因其存在可能有助日後手術矯正晚期半脫位。Phimosis 發生時可用 Nd:YAG laser 在前囊做放射狀切開，釋放懸韌帶張力、維持水晶體置中⁠^Q1382。p.243–244

Cataract in aniridia（無虹膜症白內障）

• 囊袋薄而脆 → 撕囊較難；理想上置中撕囊的邊緣覆蓋 optic 邊緣 1 mm。p.244
• Limbal stem cell deficiency（角膜緣幹細胞缺乏）→ 角膜混濁與新生血管常見；囊袋染色可幫助透過角膜做出大小適當的撕囊，high-viscosity OVD 也可優化視野並穩定囊面。p.244
• 避免在囊袋內操作（可能拉扯囊緣）；low infusion（低灌流）有助減少擾流與囊袋晃動。囊袋混濁後可作為 pseudoiris（假虹膜）；另可用 CustomFlex artificial iris（FDA 於 2022 年核准用於治療全部或部分無虹膜症，並被發現對先天/後天虹膜缺損安全有效）。p.244
• 術後須密切追蹤上皮缺損與 keratopathy（角膜病變）；術後使用 NSAIDs 宜謹慎，不含防腐劑眼藥水可能降低對角膜的風險。p.244

七、Conditions Associated With Extremes in Axial Length（眼軸極端）：高度近視、高度遠視、Nanophthalmos 與低眼壓

High myopia（高度近視）

• Phaco tip 進入高度近視眼前房時前房可能劇烈加深、難以操作水晶體。為避免前房過度加深，建議進眼前先降低 IOP setting（新一代機型；舊機型為降低瓶高）並提高 flow rate（流速）；開灌注前先在虹膜與前囊間放第二支器械可能防止過度加深⁠^Q1417。p.244
• 即便如此，高度近視眼仍易發生 lens–iris diaphragm retropulsion syndrome（LIDRS，水晶體虹膜隔膜後退症候群）：360° 虹膜與前囊接觸 → reverse pupillary block（反向瞳孔阻滯）、瞳孔放大、疼痛；懸韌帶缺損或鬆弛使近視眼更易發生⁠^{Q1417 Q1394}。p.244
• 以 sideport 器械手動把虹膜從前囊緣分開可矯正 LIDRS；BCSC 11 第 10 章：LIDRS 源於前房灌注壓過高合併 reverse pupillary block，較常見於高度近視眼與曾做 vitrectomy 的眼；把虹膜從前囊上提起通常足以解除瞳孔阻滯、恢復正常前房深度⁠^{Q1394 Q1417}。p.244；BCSC 11 p.172
• 高度近視眼術前應算 IOL 度數以判斷是否需特別訂製 plano（零度）或 minus-power（負度數）IOL；可行時宜植入 IOL，IOL 可阻擋 vitreous base（玻璃體基底）移動及相關的視網膜牽引。p.245
• 近視眼術後 retinal detachment（RD，視網膜剝離）風險增加 → 病人日後很可能做玻璃體視網膜手術時偏好 acrylic（壓克力）IOL：後囊開放的玻璃體視網膜手術中 silicone IOL 會起霧（condensation）影響視野，且曾觀察到 silicone IOL 經囊袋開口移入玻璃體⁠^Q1417。p.245
• 對側眼未戴隱形眼鏡的高度近視者，術前討論 anisometropia（不等視）有幫助，以免術後戴眼鏡意外困難。p.245

High hyperopia（高度遠視）and nanophthalmos（真性小眼球）

• 高度遠視合併白內障常有淺前房，術中易 uveal prolapse（葡萄膜脫出）、虹膜受傷與過度角膜內皮傷害。p.245
• 加深前房並保護眼內組織：high-viscosity OVD、low aspiration rate（低吸引速率）、置入 phaco tip 前提高 phaco IOP setting（相當於舊機型升高瓶高）；無全身禁忌者可術前給 mannitol（甘露醇）使玻璃體脫水。p.245
• 避免 iris prolapse（虹膜脫出）：經較長且較前方的角膜切口進入，並小心不以 OVD 過度填滿眼球；以上皆無法提供足夠前房容積 → 經 pars plana 穿刺以 vitrectomy handpiece 抽少量液化玻璃體⁠^{Q1339 Q1417}。p.245
• Nanophthalmos：罕見，眼球極短、水晶體/眼球體積比大於正常；診斷標準不一，但通常淺前房、窄隅角、鞏膜增厚；眼軸比同齡對照短至少 2 個 standard deviations（標準差），通常 ≤ 20 mm；可考慮 small-incision bimanual surgery（小切口雙手手術）。p.245
• Nanophthalmos 發生 uveal effusion（葡萄膜滲漏）的風險高，預防：維持前房正壓並縮短手術時間（預防術中 effusion）、考慮預防性 scleral window（鞏膜開窗）、縫合傷口預防術後 hypotony（低眼壓）及其引起的 effusion。p.245

Hypotony（低眼壓）

• 短眼軸合併脈絡膜增厚常伴慢性 hypotony 與後鞏膜變平；hypotony 使 biometry（生物測量）技術上困難並使 IOL 計算複雜；應嘗試於白內障手術前找出原因並治療。p.245–246
• 白內障擋住後段檢查時 B-scan ultrasonography（超音波）有幫助；cyclodialysis cleft（睫狀體分離裂隙）或 RD 合併白內障時需較大範圍的手術；嚴重 hypotony 或 pre-phthisis（前癆眼）是白內障摘除後視力改善的不良預後指標。p.246

出處 p.241–242, p.244–245, p.250–251

八、Glaucoma（青光眼）

Assessment（評估）

• 術前評估青光眼控制程度；白內障與青光眼都會使視力模糊，視力預後可能難預測：advanced visual field defect（晚期視野缺損）可能限制術後視力改善；反之 advanced cataract 可能誇大輕度視野異常。p.246
• 手術選項：單純白內障、白內障 + 青光眼合併手術、分期（先做青光眼手術如 trabeculectomy 或 drainage device（引流裝置），日後再做白內障）。p.246
• 單純無併發症 phacoemulsification 可能降低眼壓 10%–34%，但降幅隨時間減弱；MIGS 可合併白內障手術，以 blebless（無濾過泡）、保留結膜的方式進一步降壓⁠^Q1418。p.246
• Clear corneal 小切口白內障手術減少結膜傷害——日後很可能需濾過手術者這點至關重要；已有功能性 filtering bleb（濾過泡）者用顳側小切口，手術單純且較不可能影響眼壓控制。p.246
• 決定術式的因素：術前眼壓、目標眼壓、視神經與視野損傷程度、控制眼壓所需藥物數、預期服藥配合度、藥物可能副作用、對生活品質的可能影響。p.246
• 多數挑戰並非青光眼特有：traumatic 或 pseudoexfoliation glaucoma 的懸韌帶不足與 phacodonesis 可使撕囊與取核複雜；有 peripheral iridotomy（PI，周邊虹膜切開）時可能誤將液體灌入玻璃體，前房注染劑時要謹慎，避免染劑經 PI 染到玻璃體。p.246–247
• Uveitic glaucoma 與 miotic（縮瞳劑）治療可能限制散瞳並增加術後 macular edema（黃斑部水腫）風險；術後眼壓可因殘留 OVD 或發炎上升，小樑網流出減少的青光眼眼升得更高。p.247
• Prostaglandin（前列腺素類）眼藥水可能與術後 cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）有關，但確診病例很少（部分因為無併發症 phaco 後臨床顯著 CME 本就罕見）；術後早期出現 CME 時宜停用 prostaglandin 以判斷其是否參與水腫⁠^Q1418。p.247

Cataract surgery in an eye with a functioning filter（已有功能性濾過泡）

• 小切口白內障手術可不影響先前濾過手術的效果；顳側角膜切口可避開上方結膜與濾過手術部位；需轉囊外技術（如極度 phacodonesis 合併懸韌帶不穩，或囊袋破裂且前房有玻璃體）時，可擴大 clear corneal 或鞏膜切口取出水晶體。p.247
• 術後積極控制發炎對維持 bleb 功能至關重要⁠^Q1339。p.247

Combining MIGS with cataract surgery（MIGS 合併白內障手術）

• MIGS 是一群安全性優於 trabeculectomy 與 glaucoma drainage devices 的降眼壓手術；合併白內障手術可使 mild to moderate glaucoma（輕至中度青光眼）病人受益，尤其無法配合或耐受降眼壓藥水者；即使只小幅降壓也可能使日後所需藥水種類減少、提升生活品質。可用 FDA 核准/許可的 ab interno trabecular bypass（內路小樑繞道）裝置與植入物，或 subconjunctival-space（結膜下空間）植入物。p.247
• HORIZON（5 年，隨機多中心）：輕至中度 primary open angle glaucoma（POAG，原發性隅角開放性青光眼）病人 Hydrus stent + phaco vs 單純 phaco → 眼壓顯著下降、用藥減少、需再做切開型青光眼手術的風險較低；兩組安全性相近。p.247–248
• iStent / iStent inject + phaco vs 單純 phaco：眼壓顯著下降、青光眼藥物需求減少，安全性無差異。p.248
• CyPass Micro-Stent 因合併白內障手術植入者 endothelial cell loss（內皮細胞流失）增加而撤出市場 → 凸顯以長期臨床試驗評估較新器材安全性的重要。p.248

九、Uveitis（葡萄膜炎）

• 慢性或復發性 uveitis 本身及治療用的類固醇都會促成白內障；須區分白內障與合併的 macular edema/後段病變造成的視力下降，術前可用 fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）或 optical coherence tomography（OCT）找 CME。p.248
• 術前發炎已控制數個月且術後積極治療時可減少併發症；topical 與 oral corticosteroids 為主力，topical NSAIDs 與 cytotoxic agents（細胞毒性藥物）可輔助。p.248
• 結締組織/發炎性疾病相關的 scleritis（鞏膜炎）與 uveitis 須術前控制，以減少 scleral or corneal necrosis（鞏膜或角膜壞死）風險；與其他醫師合作監測全身類固醇與免疫抑制劑。p.248
• 葡萄膜炎眼可能散瞳差 → 需分離 iridolenticular adhesions（虹膜水晶體粘連）或擴大瞳孔；瞳孔膜應切開剝除以免干擾撕囊；用力拉張與操作瞳孔可導致虹膜出血與術後 fibrinous inflammation（纖維素性發炎）；仔細清除皮質可幫助預防術後劇烈發炎。p.249
• 術後用 prostaglandins 控制眼壓有爭議（可能增加 CME 風險）；雖無證據支持術前後停用，但合併視網膜疾病的複雜眼使用時宜謹慎。p.249
• 不鼓勵植入 silicone IOL（發炎沉澱物可聚積於鏡面，Fig 12-10）；常改用耐受良好、放在囊袋內的 acrylic PCIOL⁠^{Q1340 Q1418}。p.249
• 出現併發症無法放入囊袋時，醫師可能決定不放 sulcus 或前房 IOL；其他選項為保持 aphakic（無晶體）或用 scleral-fixated lens（鞏膜固定 IOL）；合併膜形成者可能需重複 Nd:YAG 清除鏡面。p.249

十、Retinal Conditions（視網膜疾病）：玻璃體切除後與矽油眼

Retinal disease（視網膜疾病）

• 舊病歷可能顯示白內障出現前的視力。Macular photostress recovery test（黃斑光壓力恢復試驗）或 potential acuity pinhole test（潛在視力針孔試驗）等黃斑功能檢查可協助預測視網膜疾病病人的術後視力，但須謹慎解讀：結果差或不明確不能排除摘除白內障的益處⁠^Q1352。p.249–250
• OCT 與 FA 可偵測糖尿病或高血壓視網膜病變、退化性變化、黃斑變形與液體滲入中心凹區；威脅視力的視網膜疾病須妥善管理病人期望。p.250
• Diabetic macular edema（DME，糖尿病黃斑部水腫）：術前視網膜看得清楚時，可考慮 focal laser（局部雷射）或玻璃體內注射 steroids / anti–vascular endothelial growth factor（anti-VEGF）藥物；理想上延後白內障手術到黃斑水腫消退（可能需數個月）⁠^{Q1352 Q1464 Q1470}。p.250
• 也可考慮圍術期 topical NSAIDs：研究者發現這可能降低術後 CME 發生率，且 NSAIDs 對糖尿病病人預防黃斑水腫有益。BCSC 11 第 11 章：多種 NSAIDs ± steroid 的術前或術後起始方案已證實可預防白內障術後黃斑增厚，但 NSAID 治療可預防術後 3 個月以上 CME 視力喪失的 level 1 證據仍缺乏⁠^{Q1340 Q1352 Q1418}。p.250；BCSC 11 p.222
• 糖尿病病人（BCSC 12 第 5 章）：severe NPDR 或 PDR 者，若介質夠清楚可治療，應考慮在白內障摘除前做 scatter photocoagulation（全視網膜雷射）；白內障太濃無法充分評估或治療 → 建議術後儘速評估與治療；臨床上即將白內障手術的 center-involved DME（CI-DME）病人通常術前給 anti-VEGF 或 steroid 注射；Protocol Q：術前無 CI-DME 的 NPDR 病人，若術前有 non-center-involved DME 或曾治療 DME，術後較可能發生 DME；術前盡量優化全身因素；糖尿病眼應做足夠的撕囊以防 anterior capsular phimosis，並避免 silicone IOL（日後玻璃體切除時可能起霧）⁠^{Q1464 Q1466 Q1467 Q1470}。BCSC 12 p.128–129
• 已知 peripheral vitreoretinopathy（周邊玻璃體視網膜病變）者 → 應由視網膜專科評估術前以 laser 或 cryotherapy（冷凍治療）預防是否有助降低裂孔/剝離風險；預防治療後可隔數週再做選擇性白內障手術。p.250
• 小瞳孔限制視網膜檢查 → 白內障手術時可順便以拉張、iris hooks、擴瞳器或多處 sphincterotomies（括約肌切開）擴大瞳孔；較大的 anterior capsulotomy + 完整清除皮質可改善術後周邊視網膜視野。p.250
• 安全時宜植入 PCIOL；預期日後要做 vitrectomy 者應避免 silicone IOL：pars plana vitrectomy 時鏡片後表面凝結水氣限制視野⁠^Q1352。p.250

Cataract following pars plana vitrectomy（PPV，玻璃體切除術後白內障）

• PPV 後常見 nuclear cataract（核性白內障），尤其 > 50 歲；視網膜手術使用 silicone oil（矽油）典型促成 posterior subcapsular（後囊下）混濁；PPV 後也可見 posterior plaque（後囊斑塊）⁠^Q1340。p.250
• 沒有玻璃體墊 → 後囊活動度變大，須注意前房深度波動，以免吸住碎片後解除負壓時 surge（湧浪）；phaco tip 進眼前降低 IOP setting（降低瓶高）並降低 flow rate有幫助；先前視網膜手術或既有眼病使懸韌帶受損時也建議如此。p.250
• 前房以 OVD 過度填滿可造成懸韌帶拉扯與斷裂；視網膜手術時可能已有不慎的後囊破口，hydrodissection 時要特別小心以免碎片掉落。p.250–251
• 較大撕囊可讓核在 hydrodissection 時脫出囊袋做 iris-plane phaco chop；若改 extracapsular 技術，無玻璃體使後方壓力小、有助娩出核；也可在撕囊與水分離後以 lens loop 或 irrigating vectis 取核。接受 intravitreal injections 者也可能有不慎的後囊破口，處理可同 PPV 後病人。p.251

Cataract with intraocular silicone oil（眼內有矽油的白內障）

• 矽油眼的白內障通常很軟。避免以過量 OVD 或過高的 BSS 灌流壓使眼球加壓；術中若前房以 OVD 過度填滿，矽油可經懸韌帶裂隙移入前房⁠^{Q1311 Q1332 Q1353}。p.251
• 對策：術中用 low-flow irrigation（低流量灌流）或降低 aspiration rate（吸引速率）⁠^{Q1311 Q1332}。p.251
• 術中前房看不到的矽油小滴可能術後才出現；少量小滴通常對角膜無毒。若尚無通暢的 iridotomy，可做 inferior iridotomy（下方虹膜切開）。p.251
• Silicone IOL 在矽油眼為禁忌：矽油會黏附於鏡片表面（BCSC 11 第 7 章：日後很可能需玻璃體切除合併注入矽油者，如 proliferative diabetic retinopathy 或對側眼曾 RD，醫師可能偏好其他材質的 IOL）⁠^{Q1311 Q1332}。p.251；BCSC 11 p.102
• 矽油眼的眼軸測量（BCSC 11 第 7 章）：矽油中的音速與玻璃體不同（980 或 1040 m/s，依黏度而定，vs 玻璃體 1532 m/s） → 傳導時間延長，未校正會量出過長的眼軸 → 可能選錯 IOL 而出現意外的遠視結果；矽油折射率也高於玻璃體，選 IOL 時亦須考慮⁠^{Q294 Q1332 Q1367}。BCSC 11 p.116

十一、視神經：Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）

• 無併發症白內障手術後曾有 NAION 報告；絕對風險低，但做過白內障手術者的發生率高於未手術者。p.251
• 對側眼曾有 NAION → 應與病人討論白內障手術風險，並採取措施避免眼壓升高與發炎以降低風險。p.251

十二、Ocular Trauma（眼外傷）

Ocular assessment（術前評估）

• 外傷足以造成濃厚白內障時，須評估其他前段構造（也可能受影響）；角膜內皮、懸韌帶、隅角受損時需調整技術；計畫放 IOL 時 gonioscopy（隅角鏡檢查）必不可少，並謹慎評估視力恢復潛能。p.251–252
• 嚴重外傷後白內障可急性出現；外傷後緩慢進展的白內障可先觀察，同時治療眼內發炎與其他合併症。p.252

Visualization during surgery（術中視野）

• 角膜撕裂傷與水腫使視野不足以安全 phaco → 可能宜改 extracapsular approach；術中出血 → 可用 OVD 並前房注空氣壓迫血管、邊緣化出血；視野仍不足 → 關閉傷口、延後手術。p.252

Inflammation（發炎）

• 急、慢性發炎是眼外傷常見後遺症；嚴重 uveitis 可能酷似 infectious endophthalmitis（感染性眼內炎）。虹膜上 fibrin membranes → synechiae、pupil seclusion（瞳孔閉鎖）、縮瞳 → 以擴瞳手法處理；發炎眼做 peripheral iridotomy 可幫助預防 pupillary block glaucoma（瞳孔阻滯性青光眼）。p.252
• 發炎葡萄膜稍碰即出血；OVD 應大量使用以保護角膜內皮並改善前段視野，但術後眼壓上升很典型，且會因使用 OVD 而加重；控制發炎需 cycloplegia（睫狀肌麻痺）+ 密集局部、可能需口服類固醇。p.252

Retained foreign matter（眼內異物）

• 前房異物在坐姿裂隙燈下可能比平躺手術顯微鏡下容易看見；灌注液可能沖離異物術前位置。p.252
• 疑後段異物：介質夠清楚時可用 indirect ophthalmoscopy（間接眼底鏡）；被白內障或出血擋住 → computed tomography（CT，電腦斷層）、x-ray 或超音波可幫助判斷是否有異物及其位置；異物可能為金屬時 MRI（磁振造影）為禁忌。濃厚白內障可經 pars plana 或前路取出，再做 PPV 取異物。p.252

Cataract in an eye with damage to other ocular tissues（合併其他組織損傷）

• 虹膜外傷常與外傷性白內障並存（Fig 12-11）；sphincter ruptures（括約肌破裂）造成瞳孔大小形狀不規則；iridodialysis（虹膜根部斷離）可於摘除白內障時把虹膜根部縫到 scleral spur（鞏膜突）修補。p.252–253
• 角膜內皮損傷雖在裂隙燈下看不出，卻可能很明顯，且可能到術後出現嚴重角膜水腫時才表現 → 術前 specular microscopy（角膜內皮顯微鏡）有助評估。足以造成虹膜撕裂與白內障的外傷需仔細檢查懸韌帶與後段；有 RD 時可能須先摘白內障才能看清以便修補。p.253

Removal of traumatic cataract（外傷性白內障摘除）

• 外傷性白內障可能漏出水晶體蛋白到房水與玻璃體 → 引發 uveitis 與 glaucoma；前房見皮質，或成熟白內障妨礙後段損傷的診斷治療 → 應及早摘除。p.253
• 囊袋破裂 → 皮質迅速水合成 milky-white（乳白色）白內障，通常很軟，可用 irrigating/aspirating handpiece 的大孔吸除；要注意術前可能看不到的既有囊袋破裂 → hydrodissection 最好慢慢做，以免破口擴大、水晶體掉入後段。p.253
• 外傷前已有硬核 → 採懸韌帶裂開一節的技巧；OVD 可在懸韌帶功能不全處壓住前玻璃體；玻璃體已進入前房 → 先做 anterior vitrectomy 再移除水晶體，避免牽動玻璃體與視網膜牽引；核明顯半脫位且玻璃體充滿大部分前房 → 可考慮與視網膜醫師合作做 pars plana lensectomy。p.253–254

Vision rehabilitation and IOL selection after trauma（視力復健與 IOL 選擇）

• 眼內發炎與出血輕微、前段構造看得清楚時，建議一期植入 posterior chamber lens；囊袋支撐不足 → 可能需 ACIOL 或固定式後房 IOL；少數情況可先不放、充分評估前段與隅角後再二期植入，或保持無晶體以隱形眼鏡矯正。p.254
• 角膜撕裂傷疤痕改變角膜輪廓 → keratometry 與 biometry 測量不準可導致 IOL 度數選錯、術後 anisometropia 風險增加；可能需 rigid contact lens（硬式隱形眼鏡）遮蔽角膜疤痕造成的不規則散光。p.254
• 有 uveitis 病史者偏好 hydrophobic acrylic（厭水性壓克力）IOL 而非 silicone（silicone 表面較易聚積影響視力的發炎碎屑）；日後可能做玻璃體視網膜手術的眼也不偏好 silicone。外傷性懸韌帶病變應考慮 capsular support devices（囊袋支撐裝置）；最終依醫師對 IOL 與植入方法的經驗選擇⁠^Q1340。p.254