Ch.10 Intraoperative Challenges in Cataract Surgery 白內障手術的術中挑戰

一、本章重點與術前高風險評估

Highlights（本章重點）

• Posterior capsule rupture（PCR，後囊破裂）是 phacoemulsification（超音波乳化術）最常見的重大術中併發症，報告發生率 0.6%–1.65%（此範圍近年已下降）；多篇報告指出 COVID 相關暫停手術後短期內 PCR 發生率曾升高（最高 3.5%）。p.165
• Intraoperative floppy iris syndrome（IFIS，術中虹膜鬆弛症候群）的病人手術併發症風險增加。p.165
• Continuous curvilinear capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊）能抵抗放射狀前囊撕裂，並有助於穩定晶核與 intraocular lens（IOL，人工水晶體）；因此 CCC 任何不連續都可能使後續摘除與 IOL 植入變複雜。p.165
• PCR 發生時，先減少灌注液流入並以 ophthalmic viscosurgical device（OVD，眼用黏彈劑）穩定前房，再從主切口抽出器械，可將 vitreous loss（VL，玻璃體脫出）降到最低。p.165
• Vitreous loss 應盡量以 bimanual vitrectomy（雙手玻璃體切除）處理，不要拉扯玻璃體再於切口外剪斷⁠^Q1427。p.165

Introduction（總論）

• 拜現代手術技術與經驗豐富的白內障醫師之賜，造成永久視力喪失的白內障手術併發症已很罕見；endophthalmitis（眼內炎）、suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）、retinal detachment（RD，視網膜剝離）等白內障術後嚴重不良事件的發生率在過去數十年已下降。術後併發症見第 11 章。p.165
• 減少術中併發症從術前規劃開始：讓病人舒適以免過度移動造成併發症；術前一定要確認器械功能——鬆脫的 cannula 可在前房內變成 projectile（射出物）、irrigation sleeve（灌注套）回縮可滑到切口外、phaco handpiece 的灌注管脫落可使前房突然塌陷。p.165–166

Table 10-1 術中挑戰與併發症的高風險特徵

RLF = retained lens fragments（殘留水晶體碎片）；IOP = intraocular pressure（眼壓）。表中每一列為「挑戰 → 對應併發症」。出處 p.167–168

• PXF 在 Table 10-1 的對應是 zonular laxity → zonular dehiscence、IOL dislocation，另有縮瞳 → PCR、VL、RLF，以及 trabecular outflow 下降 → IOP 上升⁠^Q1382。p.167
• （本章外）囊袋內 IOL 位置不正（intracapsular IOL malposition）最常見的原因是 PXF 相關的懸韌帶退化；PXF 眼瞳孔散大不佳、懸韌帶變弱，使 lens dislocation、capsular rupture（囊破裂）、vitreous loss 等術中併發症的可能性增加；進行性 capsular contraction（capsular phimosis）在 PXF 眼常見，植入物也可能脫位進入玻璃體⁠^Q1382。BCSC 11 p.195–196, p.243
• Table 10-1：high myopia → 前房深 → LIDRS；high hyperopia（短眼軸）→ 前房淺／內皮傷害風險較高、虹膜外傷與脫出（p.167）。白內障合併高度遠視的眼睛常有淺前房，術中易發生 uveal prolapse（葡萄膜脫出）、虹膜損傷與過度的角膜內皮傷害（BCSC 11 p.245）⁠^Q1417。p.167；BCSC 11 p.245
• Posterior polar cataract 的挑戰是後囊有缺陷，對應的併發症為 PCR、VL、RLF；它也是 intraoperative capsular block syndrome（見第七節）較可能發生的情況之一⁠^Q1324。p.167, p.177
• （本章外）Posterior polar cataract 避免 complete hydrodissection（完全水分離，因可能撕裂混濁正下方的囊），改為在皮質周圍小量注水、到混濁處為止而不越過；輕柔 hydrodelineation 保留足夠 epinuclear bowl；以 low irrigation and aspiration（低灌注低吸引）維持前房深度、減少眼壓波動；後極混濁若黏得很緊，可留在原處，術後評估其對視力的影響，需要時再做 laser capsulotomy（雷射囊切開）⁠^{Q1324 Q1353}。BCSC 11 p.241
• （本章外）囊袋支撐不足以安全進行 phaco 時，可用 capsular hooks（囊袋鉤，於懸韌帶變弱處撐住前囊緣）、capsular tension ring（CTR，囊袋張力環，在懸韌帶缺失或變弱處對囊赤道部施加向外力量）或 CTR segments；降低 flow rate 可減少前房擾流與深度波動，降低玻璃體經懸韌帶缺失處脫出的風險；phacodonesis 使 CCC 無法進行或懸韌帶廣泛斷裂時，可由 phaco 改做 extracapsular cataract extraction（ECCE，囊外摘除）或 intracapsular cataract extraction（ICCE，囊內摘除）；超過 4 個鐘點的 zonulopathy，標準 CTR 可能不足⁠^Q1365。BCSC 11 p.242

二、角膜與結膜併發症、切口問題

Self-Limited Intraoperative Complications（自限性術中併發症）

• Subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）：可因做 clear corneal incision（透明角膜切口）時固定器械接觸結膜，或其他操作意外碰到結膜而發生。p.166
• Conjunctival chemosis（結膜水腫）：可因 balanced salt solution（BSS，平衡鹽溶液）從傷口流到結膜下，尤其是做了 limbal 或 near-clear corneal incision 時；過多結膜下液體可能使液體積在角膜上、妨礙視野 → 可做小的 conjunctival peritomy（結膜切開）讓液體不再累積。p.166
• 術中 corneal abrasion（角膜擦傷）可來自鋪單或手術時的器械；topical anesthetics（局部麻醉劑）或 epithelial basement membrane dystrophy（上皮基底膜失養症）等情況可能使上皮剝脫。p.166

Incision and Wound Complications（切口與傷口併發症）

• 切口太大 → 可能液體外漏、術中前房變淺；切口太緊 → 可能限制 phaco 時灌注液流入 → corneal burn（角膜灼傷）風險增加。p.166
• 鞏膜、角膜緣與角膜傷口強度：1 週只有正常組織的 10%，8 週只增加到 40%，2 年恢復到原本的 75%–80%。p.166
• 部分早期研究認為 sutureless clear corneal incision（無縫線透明角膜切口）可能使術後傷口滲漏增加，進而提高 endophthalmitis 風險。p.166
• 術畢逐一檢查切口：以 cellulose sponge 輕壓眼球與切口，切口應維持完整不漏、眼壓維持生理範圍。術後低眼壓可能讓細菌進入前房，並妨礙角膜切口的 valve 充分閉合而滲漏；切口滲漏時可加做 stromal hydration（基質水合）或縫合。p.168
• 先前角膜外傷或 laser in situ keratomileusis（LASIK）、RK、keratoplasty 的切口在白內障手術中可能變得不穩定；新切口應盡量避開 LASIK、RK 或角膜外傷的舊切口，任何傷口裂開都可縫合固定。p.168

Thermal wound burn（切口熱灼傷）

• 表現：熱傷害可使角膜組織變白、收縮、wound gape（切口裂開）。p.168
• 機轉：phaco tip 冷卻不足，熱可由針頭傳到角膜——coaxial irrigation（同軸灌注）流入不足，或 OVD、晶體物質阻塞 phaco tip 或吸引管的流出。p.168
• 較常見的情況：使用 dispersive OVD（分散型黏彈劑）、晶體密度增加、使用 continuous（連續）而非 intermittent（間歇）超音波；bimanual small-incision surgery（雙手微切口手術）會提高風險，因 phaco needle 沒有灌注套、直接接觸角膜⁠^{Q1344 Q1752}。p.168
• 角膜切口的 collagen（膠原蛋白）在 60°C 以上收縮 → 切口變形；變形明顯時可能發生切口裂開與滲漏⁠^Q1344。p.168
• 整體發生率低（0.037%–0.10%），但後果嚴重：這類切口不能自閉，需縫合（interrupted、mattress 或 rhomboid sutures）、sliding scleral flap（滑動鞏膜瓣）、tissue adhesive（組織黏著劑）或 patch graft 才能充分閉合；術後 induced astigmatism（誘發性散光）可能造成困擾⁠^Q1344。p.168–169

Descemet Membrane Detachment（Descemet 膜剝離）

• 可在器械或 IOL 經角膜切口進入時發生 → 基質腫脹與局部上皮 bullae（水泡）。p.169
• 嘗試復位前先清除界面中的 OVD；小範圍可能自行貼回，否則可以前房 air 或 expansile gas（如 sulfur hexafluoride，SF6，六氟化硫）tamponade 貼回；較大者可在 gas 或 OVD 下縫回；若有術中 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）可協助觀察復位。p.169–170

三、Intraoperative Floppy Iris Syndrome 與飛秒雷射相關縮瞳

定義與危險性

• IFIS 為術中三聯徵：iris billowing and floppiness（虹膜波動鬆弛）、iris prolapse into incisions（虹膜脫出切口）、progressive pupillary miosis（進行性縮瞳）⁠^Q1314。p.170
• 尤其在未預期時，iris trauma（虹膜外傷）、PCR、VL 等手術併發症率較高。p.170

相關藥物與危險因子

• 最初只與 tamsulosin（selective α1a-adrenergic antagonist，選擇性 α1a 拮抗劑）相關；現已有報告見於其他 selective 與 nonselective α 拮抗劑（如 doxazosin、terazosin、alfuzosin、silodosin）；使用一些 antipsychotic agents（抗精神病藥，如 chlorpromazine），或其他具 α 拮抗活性的藥物與補充品後也可能發生⁠^{Q1314 Q1328 Q1346}。p.170
• Selective α1a 拮抗劑（如 tamsulosin）對 iris dilator muscle（虹膜擴瞳肌）的影響似乎大於 nonselective 藥物。p.170
• Tamsulosin 最常用於治療 benign prostatic hypertrophy（良性攝護腺肥大）相關的下泌尿道症狀，也開給腎結石病人與尿滯留的女性；doxazosin、terazosin、prazosin、labetalol（同時為 α 與 β 拮抗劑）用於治療高血壓⁠^Q1750。p.170
• 沒有明顯 α 拮抗劑暴露的病人也可能發生；有報告指出在高血壓病人較常見，糖尿病則無此現象。p.170
• 與腎上腺素拮抗劑的劑量或療程無相關，術前停藥也不影響 IFIS 程度⁠^Q1314。p.170

Table 10-2 與 IFIS 常相關的藥物，出處 p.170

• silodosin、chlorpromazine、labetalol、prazosin、risperidone、tamsulosin 都列在 Table 10-2（與 IFIS 常相關的藥物）⁠^{Q1328 Q1346 Q1750}。p.170
• （本章外）Amiodarone 是 antiarrhythmic（抗心律不整）藥；有報告可造成水晶體前皮質軸 stellate pigment deposition（星狀色素沉積，極少影響視力），也可造成 corneal verticillata（渦狀角膜病變）與 optic neuropathy（視神經病變）⁠^{Q1328 Q1346}。BCSC 11 p.68
• （本章外）Brimonidine 是 α2-adrenergic agonist（促效劑），用於降眼壓⁠^Q1750。BCSC 10 p.215

術前詢問與前房給藥

• 所有術前病人都要詢問 α 拮抗劑用藥；FDA 自 2005 年起要求這類藥物標示 IFIS 與白內障手術的警語。p.171
• 許多醫師使用前房灌洗：0.5–1.0 mL buffered、preservative-free（無防腐劑）lidocaine 0.75%，混合 preservative-free epinephrine 1:4000 或 phenylephrine 1.5%⁠^Q1427。p.171
• 用藥安全警語：上列為前房內（intracameral）用量與濃度，原文為 buffered、preservative-free 的 lidocaine，混合 preservative-free epinephrine 或 phenylephrine；這些溶液必須自行調配，可能發生調配錯誤及隨之而來的 toxic anterior segment syndrome（TASS，毒性前段症候群）⁠^Q1314。p.171
• 美國可經 503B compounding pharmacies 取得無防腐劑且無 bisulfite 的 epinephrine；含 bisulfite 穩定劑的 epinephrine 以 BSS 稀釋至少 1:4 後曾成功使用；美國另有商品化的無防腐劑 ketorolac + phenylephrine 溶液，作為灌注液添加物。即使如此，部分病人術中仍明顯縮瞳和／或虹膜脫出（小瞳孔處理見第 12 章）。p.171

減少 IFIS 影響的建議措施（sidebar）

• 術前使用 atropine。p.171
• 前房注射 α-adrenergic agonists（促效劑），如 phenylephrine 或 epinephrine；或把 phenylephrine + ketorolac 加入 BSS 灌注瓶⁠^Q1427。p.171
• 避免切口太短、太後面或太寬。p.171
• 以 iris hooks（虹膜鉤）或 pupil expansion rings（瞳孔擴張環）穩定虹膜；採 bimanual microincision（雙手微切口）技術⁠^Q1355。p.171
• 使用 highly retentive OVD（高滯留性黏彈劑）「viscodilate」瞳孔，並維持切口附近虹膜呈凹面⁠^Q1314。p.171
• 抽出器械前先停止灌注，避免液體與虹膜跟著湧出；使用 low-flow settings（低流速設定）減少前房擾流、消除虹膜後方較高的壓力梯度。p.171
• （本章外）要擴大 IFIS 造成的小瞳孔，多數醫師偏好 pupil-expansion devices（瞳孔擴張器，如 Malyugin ring），因為除非以機械方式撐開瞳孔，鬆弛的虹膜傾向隨手術進行而進行性縮瞳；一般小瞳孔也可用 hooks 固定虹膜、以 Kuglen 或 Lester hooks 雙手拉張，或以高黏度 OVD viscodilation；manual stretching（瞳孔拉張）放開後虹膜傾向鬆軟，較容易被 phaco tip 傷到⁠^Q1355。BCSC 11 p.237

Femtosecond Laser–Associated Miosis（飛秒雷射相關縮瞳）

• phaco 前以 femtosecond laser（飛秒雷射）做晶核碎裂與切口，可經與 IFIS 不同的機轉造成縮瞳：雷射後房水中 cytokines 與 prostaglandin E2（PGE2）濃度較對照組白內障病人升高。p.171
• 術前 topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs，非類固醇抗發炎藥）可減緩 PGE2 上升，減少但無法消除縮瞳；可用與 IFIS 相同的策略處理。p.172

四、LIDRS、虹膜與睫狀體損傷

Lens–Iris Diaphragm Retropulsion Syndrome（LIDRS，水晶體虹膜隔膜後退症候群）

• 特徵：lens–iris diaphragm 往後移位、前房明顯加深、虹膜向後弓、瞳孔放大。p.172
• 較常見於 highly myopic eyes（高度近視）與曾做 vitrectomy（玻璃體切除）的眼睛⁠^Q1417。p.172
• 機轉：前房 infusion pressure（灌注壓）過高合併 reverse pupillary block（反向瞳孔阻滯）；可能對懸韌帶施壓，並使 topical anesthesia（表面麻醉）病人相當不適；前房過深可能使手術更困難。p.172
• 處理：將虹膜從前囊上提起，通常就足以打破瞳孔阻滯、恢復正常前房深度⁠^Q1394。p.172
• （本章外）高度近視眼 phaco tip 進前房時前房可能急劇加深：建議在 phaco tip 進眼前降低 IOP 設定（舊機為降低灌注瓶高度）並提高 flow rate；開灌注前先把第二器械放到虹膜與前囊之間可能防止過度加深；即使如此，高度近視眼仍易發生 LIDRS（360° 虹膜與前囊接觸，造成 reverse pupillary block、瞳孔放大與疼痛），懸韌帶缺損或鬆弛為誘因；以側切口器械把虹膜與前囊緣分開即可矯正。近視眼術後 RD 風險增加，日後很可能接受玻璃體視網膜手術時偏好 acrylic IOL（後囊開放下做玻璃體視網膜手術時，silicone IOL 會起霧）⁠^Q1417。BCSC 11 p.244–245

Iridodialysis and Iris Trauma（虹膜根部斷離與虹膜損傷）

• Iridodialysis：虹膜在根部（附著處）撕裂；可在插入 phaco tip 或 IOL 時發生，或先前外傷已存在；phaco 或 irrigation/aspiration（I/A，灌注/抽吸）時牽拉虹膜根可造成撕裂與隨後的 hyphema。p.172
• 小而不重要者可不處理；範圍較大、可能造成光學問題或外觀明顯者，可能需要將虹膜縫到鞏膜上復位。p.172
• 手術或外傷造成的慢性散瞳/虹膜損傷 → 可能有過度 glare（眩光），尤其瞳孔光反應不足或 IOL 邊緣未被覆蓋時。p.172
• 眼內修補：McCannel suture + Siepser sliding knot、single-pass 4-throw pupilloplasty、pupillary cerclage（瞳孔環紮）或 artificial iris device（人工虹膜）（後兩者用於緩解症狀或處理外觀顧慮）。p.172
• 其他方法：術後 iris-colored contact lens（虹膜色隱形眼鏡，非手術替代）、corneal tattooing（keratopigmentation，角膜刺青）。p.173

Cyclodialysis（睫狀體分離）

• 睫狀體自 scleral spur（鞏膜突）附著處分離；可由外傷或手術操作眼內組織造成。p.174
• Gonioscopy（隅角鏡）：隅角凹陷加深，鞏膜與睫狀體之間有間隙。p.174
• 若造成 hypotony（低眼壓），即需修補：可在裂隙處做 laser photocoagulation（雷射光凝）關閉；無效時可能需以縫線將睫狀體縫回。p.174
• 裂隙關閉後可能出現突然且明顯的 IOP 上升。p.174

五、術中前房變淺與 Posterior Fluid Misdirection

Intraoperative Shallow or Flat Anterior Chamber（術中前房變淺或塌陷）

• ECCE 或 phaco 時前房可能變淺的原因：灌注不足、切口過大而滲漏、眼球外壓、「positive vitreous pressure（玻璃體正壓）」、fluid misdirection syndrome、suprachoroidal effusion 或 suprachoroidal hemorrhage。p.174–175
• 原因不明時的順序：先降低 aspiration → 再提高 infusion pressure → 檢查切口；切口太大可部分縫合以維持前房。p.175
• 眼球外壓：可重新調整手術鋪單或 eyelid speculum（開瞼器）解除。p.175
• Positive vitreous pressure（lens–iris diaphragm 前移）較常見於肥胖或脖子粗的病人、肺病（如 chronic obstructive pulmonary disease，COPD，慢性阻塞性肺病）病人，以及焦慮或不適可能導致擠眼或做 Valsalva maneuver 的病人；reverse Trendelenburg position（頭高腳低位）可能減輕壓力，特定病例可用靜脈 mannitol 減少玻璃體容積、加深前房。p.175
• 前房變淺或 IOP 升高原因不明時，檢查 red reflex（紅反射）評估 suprachoroidal hemorrhage/effusion 的可能：此時眼球通常變得很硬，病人躁動並訴疼痛 → 立即關閉切口，以 indirect ophthalmoscope 或 fundus lens 檢查眼底確認；出血或積液明顯時延後手術直到眼壓下降。p.175

Posterior fluid misdirection syndrome（後方液體誤導症候群）

• 灌注液可經完整的 zonular fibers，或經 zonular／capsular tear（懸韌帶或囊破口）誤流入玻璃體腔 → 玻璃體容積增加 → 晶體前移、前房變淺⁠^Q1419。p.175
• 液體可積在 retrolental space（晶體後間隙），或沿 vitreoretinal interface（玻璃體視網膜介面）向後分離⁠^Q1419。p.175
• 處理順序：① 輕壓晶體向後，或以 OVD 重新撐開囊袋；② 無法緩解 → 靜脈 mannitol 並等待至少 20 分鐘，可能讓前房加深；③ 已排除 suprachoroidal effusion/hemorrhage 時，可在直視下以 20- 至 23-gauge 針經 pars plana 進入玻璃體、輕抽液態玻璃體，再以灌注液或 OVD 加深前房；或經角膜緣後 3.5 mm 的 sclerotomy 以 cutting/aspirating vitrectomy tip 抽吸，合併 BSS 灌注或前房補打 OVD⁠^Q1419。p.175
• 術後前房變淺見第 11 章。p.175

出處 p.172, p.174–175, p.183

六、Anterior Capsule Tears（前囊撕裂）

• CCC 是 phaco 不可或缺的步驟（見第 8 章），CCC 任何不連續都可能使後續 phaco 變複雜；撕囊時偶爾會往周邊延伸（直徑大於預期）→ 可用 "Little maneuver"（Little 撕囊救援法）挽救。p.175–176

Little capsulorrhexis rescue maneuver 步驟

1. 前房完全填滿 OVD。p.176
2. 以器械或 OVD 把前囊瓣攤開、平貼在皮質上。p.176
3. 用撕囊鑷盡量靠近撕裂根部夾住瓣緣。p.176
4. 沿原來方向環形往回拉，同時在囊的水平面上施加牽引以維持張力。p.176
5. 向內牽引，把瓣拉向中央。p.176
6. 把瓣向前翻回，安全完成撕囊。p.176

• 無法完成 CCC 時：借助 intraocular scissors（眼內剪）、microforceps（微鑷）與大量 OVD 維持深前房；選項一，在第一個撕裂起點附近用 cystotome 做第二個撕裂，往反方向延伸與原撕裂「會合」；選項二，改成 "can-opener" capsulotomy（開罐式截囊）。p.176
• 其他前囊撕裂原因：white intumescent cataract（膨脹性白色白內障）在 CCC 開始以 cystotome 中央穿刺時，前囊可能突然裂開，trypan blue 染色下呈 "Argentinian flag sign"（阿根廷國旗徵）；femtosecond 雷射截囊未完整就移除囊片可能出現 radial tear；phaco 時 phaco tip 碰觸前囊可能造成撕裂。p.176
• 撕囊不連續時，之後每一步都要避免前囊撕裂延伸到後囊（因 VL 與 RLF 風險較高）；若已越過赤道延伸到後囊，應依囊破裂處理。p.176

Interventions for a Discontinuous Capsulorrhexis（撕囊不連續時的處置）

• 以 push-pull instrument（如 Kuglen hook）拉開虹膜，確認放射狀撕裂的範圍；IOL 植入前、補打 OVD 後再確認一次。p.177
• Hydrodissection（水分離）與 hydrodelineation（水分層）要輕柔、避免壓力過大。p.177
• 使用 "low-flow" phaco 設定（降低 infusion pressure、vacuum 與 aspiration flow rate），減少前房深度波動；大量使用 OVD 防止前房塌陷⁠^Q1427。p.177
• 吸皮質時避免吸到前囊「tags（碎片）」（可能使撕裂延伸）；可考慮以 Simcoe cannula 做 manual dry-aspiration（手動乾吸）減少灌注。p.177
• 使用 1-piece acrylic IOL 時，haptics 不要放在前囊撕裂處，以免 uveitis-glaucoma-hyphema（UGH）syndrome（葡萄膜炎-青光眼-前房出血症候群）。p.177
• 放 monofocal IOL（單焦點）以避免可能的術後併發症；若 haptics 不在撕裂處，或可在囊內放 toric 或 presbyopia-correcting IOL，但旋轉與置中（進而預期的視力矯正）可能受影響。p.177
• 可將 3-piece IOL 放在 ciliary sulcus（睫狀溝），除非同時有懸韌帶受損。p.177

七、Posterior Capsular Rupture（後囊破裂）與玻璃體脫出

• 術中發生 PCR：先減少灌注液流入、以 OVD 穩定前段，再從主切口抽出任何器械，以降低 vitreous prolapse（玻璃體脫出）風險。p.177

PCR 的原因

• 前囊放射狀撕裂延伸。p.177
• Intraoperative capsular block syndrome（術中囊袋阻滯症候群）：hydrodissection 時囊內壓過高 → 後囊爆裂；較可能於 posterior polar cataract、既有囊缺損（intravitreal injections、外傷、prior vitrectomy）、硬核合併小撕囊、femtosecond 雷射氣泡積在晶核後方⁠^Q1324。p.177
• Phaco 或 I/A tip 接觸後囊；風險增加於：higher flow settings、視野差（如 IFIS、小瞳孔）、硬核且 epinuclear shell 少、前房波動與 postocclusion surge（阻塞後湧浪）、「posterior pressure」（如 choroidal effusion 或 Valsalva）。p.177–178
• 眼內器械（cannula、chopper、manipulator）接觸；IOL 快速插入與展開。p.178

依破口大小與時機處理

• PCR 後晶體物質可能進入後段、玻璃體可能脫入前段；處置依破口位置與大小決定。p.178
• 乳化晶核時的小破口：可改變手術技術處理——以 dispersive OVD 把玻璃體隔開（compartmentalize），用 low-flow、low-vacuum 設定移除剩餘核與皮質；吸引口完全阻塞並使用最小 phaco power，可減少吸到玻璃體或進一步傷害囊的風險。p.178
• 吸皮質時的小破口、vitreous face（玻璃體前界面）完整：low-flow I/A + OVD 隔開玻璃體；部分醫師偏好 manual dry-aspiration（cannula 接手持注射器，避免灌注壓力）；前房以 OVD 穩定後，可用撕囊鑷把後囊破口轉成圓形 posterior capsulorrhexis（後囊撕囊），較能抵抗向赤道延伸。p.178
• 破口大且大部分晶核仍在：停止 phaco；擴大切口以 lens loop 機械性取出核，盡量減少玻璃體牽引；在核後放第二器械或 lens glide 可能有助於防止其掉入玻璃體，或在碎片後方打 OVD 使其浮起、用器械抬到前房。不建議從深部玻璃體撈取核碎片⁠^{Q1522 Q1756}。p.178

Vitreous prolapse 與 anterior vitrectomy（前玻璃體切除）

• 發生玻璃體脫出時，最好在初次手術就移除前房內所有玻璃體：方便清除殘餘皮質與後續植入 IOL，並可減少 vitreoretinal traction（玻璃體視網膜牽引）及玻璃體黏附 IOL、虹膜、切口的機會。p.178
• 白內障手術中 vitreous loss 與 RD、cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）、endophthalmitis 風險增加相關。p.178
• 可用 unpreserved 或 washed（洗過的）triamcinolone 染色玻璃體以利觀察。p.178
• 避免用手把玻璃體拉到切口外再剪斷：會增加 vitreoretinal traction → retinal tear（視網膜裂孔）與 RD 風險上升⁠^Q1427。p.178
• 2-port bimanual anterior vitrectomy：infusion 與 aspirating/cutting 器械分開，經新的、大小適當的 limbal incisions 進入；或 cutter 經 pars plana incision、灌注仍經 limbus，可減少玻璃體往前段移動、降低牽引⁠^Q1427。p.178

Management of Posterior Capsule Rupture（PCR 處置要點，sidebar）

• 維持眼球正常眼壓、避免前房塌陷；避免術中玻璃體牽引；以 OVD 把晶體與玻璃體隔開。p.179
• 只有在晶體碎片看得到且容易取得時才嘗試移除⁠^{Q1522 Q1756}。p.179
• 以 bimanual limbal 或 pars plana 途徑做 anterior vitrectomy，直到囊前方看不到玻璃體⁠^{Q1522 Q1756}。p.179
• 只在安全且適當時植入 IOL——偏好放在 ciliary sulcus 或固定於虹膜/鞏膜的 posterior chamber lens；或用 anterior chamber lens（前房型 IOL）合併預防性 peripheral iridectomy（周邊虹膜切除）；依 IOL 位置與種類調整度數⁠^{Q1522 Q1756 Q1379 Q1410}。p.179
• 切口水密閉合並移除 OVD⁠^{Q1522 Q1756}。p.179
• 有晶體碎片掉到後方 → 安排儘速轉介 vitreoretinal surgeon（玻璃體視網膜外科醫師）移除；向病人揭露並說明所有手術併發症。p.179
• （本章外）BCSC 12 Table 19-3 對前段醫師的建議：只在碎片容易取得時才嘗試撈取、必要時做前玻璃體切除避免玻璃體脫入切口、可能時植入 IOL、以 interrupted sutures 縫合切口、依需要開局部藥物、轉介玻璃體視網膜醫師⁠^{Q1522 Q1756}。BCSC 12 p.441
• （本章外）Retained lens fragments（殘留水晶體碎片）：被認為在 phaco 比 ECCE 更常殘留於前段（術中擾流可能把小碎片推進隅角或虹膜後）；dispersive OVD 可能比 cohesive OVD 困住並殘留較多碎片；corneal edema 是可能需要手術移除碎片的情況之一；碎片經懸韌帶或後囊缺損進入玻璃體腔 → 轉介玻璃體視網膜醫師做 PPV，必要時可延後到白內障手術後超過 1 週而不影響成功結果⁠^Q1412。BCSC 11 p.194

八、IOL Placement with Posterior Capsule Rupture（後囊破裂時的 IOL 放置）

• 後囊支撐不足以囊內植入時，應盡量保留前囊與撕囊口 → optic capture（光學部嵌入）：haptics 放在 ciliary sulcus，optic 經撕囊口卡進囊袋（前囊緣位於 optic 前方）。p.180
• 一般而言，總直徑大於 12.5 mm 的 3-piece IOL 可放在 ciliary sulcus，可有或無 optic capture。p.180
• Reverse optic capture（反向光學部嵌入）：特定情況下 single-piece acrylic IOL 可藉此安全放在 sulcus——haptics 在囊袋內，optic 經前囊開口卡到 sulcus。Single-piece acrylic IOL 的 haptics 必須完全在囊內以減少 UGH syndrome 的可能，否則建議用 3-piece⁠^Q1424。p.180–181
• 囊袋完整性不足：可改用 anterior chamber lens（ACIOL）；或無囊支撐下使用 posterior chamber IOL（PCIOL），haptics 縫在虹膜，或經 ciliary sulcus 固定於鞏膜（固定技術見第 11 章）⁠^{Q1522 Q1756}。p.181
• 後房仍有大量晶體物質 → 可由玻璃體視網膜醫師以 pars plana vitrectomy 處理。p.181
• （本章外）Foldable single-piece IOL 永遠不應放在 ciliary sulcus 或前房（iris chafing、UGH syndrome 風險）；foldable single-piece 與 3-piece 是最常用的 IOL 款式；foldable 3-piece 可放囊袋或 sulcus；ACIOL 長度通常以卡尺外量水平 limbus 直徑（white-to-white）加 1 mm 決定⁠^{Q1424 Q1522 Q1756}。BCSC 11 p.150, p.152
• （本章外）IOL 由囊袋 → sulcus → 前房越往前，所需度數越低；一般而言 ACIOL 約比預定囊內 PCIOL 低 3.00 D（極端眼軸長度，即高度近視或高度遠視眼，此差值不同）。囊內 IOL 改放 sulcus 時，可依眼軸長度與預計囊內度數調整（Table 7-6）；放 sulcus 且做 optic capture 時不需調整度數（optic 實際位於囊袋內）；放 sulcus 的 IOL 應限於在 sulcus 穩定且角度正確者（即 3-piece IOL），1-piece IOL 放 sulcus 易致 UGH syndrome⁠^{Q1379 Q1410 Q1424}。BCSC 11 p.120

（本章外）BCSC 11 Table 7-6 IOL Power Adjustments for Sulcus Placement；放 sulcus 並做 optic capture 時不需調整。出處 BCSC 11 p.120

九、Hemorrhage：球後出血與術中出血

Retrobulbar Hemorrhage（球後出血）

• 強度不一；球後出血在 retrobulbar injection（球後注射）後比 peribulbar injection（眼球周圍注射）後常見，球後注射後發生率 0.44%–0.74%。p.181
• Venous（靜脈性）：通常自限、傾向緩慢擴散。Arterial（動脈性）：發展較快，伴眼窩緊繃腫脹、明顯 proptosis（突眼）、IOP 上升、眼球活動受限、眼瞼撐不開、眼瞼與結膜大片 ecchymosis（瘀斑）⁠^Q1300。p.181
• Arterial 型球後出血使眼窩容積與壓力上升 → 可限制眼球血流，大的眼窩血管可能阻塞；視神經小血管可能被壓迫 → anterior ischemic optic neuropathy（AION，前部缺血性視神經病變）造成嚴重視力喪失，續發 optic atrophy（視神經萎縮），即使沒有明顯視網膜血管阻塞⁠^Q1300。p.181
• 診斷：眼科醫師常可藉眼瞼與結膜瘀斑快速出現、眼窩變緊做出診斷；tonometry（眼壓計）顯示 IOP 上升可確認；嚴重時眼底檢查可能見 central retinal artery（視網膜中央動脈）搏動或阻塞。p.181
• 治療：盡快降低眼壓與眼窩壓——digital massage（指壓按摩）、intravenous osmotic agents（靜脈高滲劑）、aqueous suppressants（房水抑制劑）、lateral canthotomy and cantholysis（外眥切開與韌帶切斷）、局部 conjunctival peritomy（讓血液流出）⁠^Q1300。p.181
• 原定手術延後到 IOP、眼球與眼瞼活動恢復正常；為降低再出血風險，第二次手術可考慮改用其他麻醉方式。p.181
• （本章外）orbital compartment syndrome（眼窩腔室症候群）減壓：lateral canthotomy and cantholysis 讓眼瞼離開外側眶緣、眼窩容積可向前擴張；單做 lateral canthotomy 不足以降低眼窩壓，還需 inferior（有時加 superior）cantholysis⁠^Q1300。BCSC 7 p.129
• 球後注射的其他可能併發症：central retinal artery occlusion（CRAO，視網膜中央動脈阻塞）、ischemic optic neuropathy、toxic neuropathy 或 myopathy、diplopia（複視）、ptosis（眼瞼下垂）、globe penetration/perforation（眼球穿刺/穿孔）、誤注入 subdural（硬膜下）可能造成中樞神經抑制，以及 apnea（呼吸停止）；麻醉藥含 epinephrine 時缺血性併發症較常見。p.182

Intraoperative Hemorrhage（術中出血）

• 虹膜操作（分離 posterior synechiae、sphincterotomy（括約肌切開）、瞳孔擴張或拉張）→ 可能造成術中出血與術後早期 hyphema；虹膜、虹膜根、睫狀體的手術外傷可造成大量出血。p.182
• 白內障手術合併 microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微創青光眼手術）時，出血也可能來自隅角結構；血液與玻璃體混合時消退可能較慢。p.182

十、Suprachoroidal Effusion or Hemorrhage（脈絡膜上腔積液或出血）

表現與危險因子

• Suprachoroidal effusion（伴或不伴 hemorrhage）通常在術中發生，也可能較晚出現，尤其術後長期 hypotony 的病例。p.182
• Suprachoroidal effusion 典型為虹膜、lens diaphragm、玻璃體等眼內結構向前脫出，通常伴隨 red reflex 改變；臨床上可能難與 hemorrhage 區分；病人躁動與疼痛，接著眼球極硬 → 提示 suprachoroidal hemorrhage。p.182
• BCSC 11 列出與 suprachoroidal effusion 及 hemorrhage 相關的因子：hypertension（高血壓）、arteriosclerotic cardiovascular disease（動脈硬化心血管病）、tachycardia（心搏過速）、obesity（肥胖）、high myopia（高度近視）、glaucoma（青光眼）、advanced age（高齡）、nanophthalmos（真性小眼球）、encephalotrigeminal angiomatosis（Sturge-Weber syndrome，腦三叉神經血管瘤症）相關的 choroidal hemangioma（脈絡膜血管瘤）、chronic ocular inflammation（慢性眼部發炎）⁠^{Q1331 Q1384 Q1427 Q1557}。p.182
• 清單中的 high myopia 與 nanophthalmos，在 BCSC 11 第 12 章歸於「Conditions Associated With Extremes in Axial Length（眼軸長度極端相關狀況）」；nanophthalmos 是眼睛極短、水晶體與眼球容積比大於正常的罕見狀況，眼軸比同齡對照短至少 2 個標準差、通常 ≤ 20 mm，屬 uveal effusion 高風險⁠^{Q1331 Q1384 Q1427 Q1557}。p.182；BCSC 11 p.244–245
• （本章外）BCSC 12 列出的 suprachoroidal hemorrhage 報告危險因子：advanced age、aphakia（無水晶體）、arteriosclerotic cardiovascular disease、glaucoma、hypertension、intraoperative tachycardia（術中心搏過速）、myopia、Sturge-Weber 相關 choroidal hemangiomas、使用抗凝血劑；任何內眼手術中或術後都可能發生，尤其是眼壓變化大的青光眼手術⁠^{Q1557 Q1384 Q1331}。BCSC 12 p.443–444
• Suprachoroidal effusion 與 suprachoroidal hemorrhage 在小切口 phaco 遠比在大切口手術少見：小而自閉的切口形成相對封閉系統，phaco tip 與切口相對密合，可避免長時間低眼壓並減少術中眼壓波動。p.182
• Effusion 可能是 hemorrhage 的前驅：脈絡膜血管滲液最終撐拉穿過鞏膜供應脈絡膜的靜脈與動脈，此時若發生 suprachoroidal hemorrhage，推測是這些緊繃血管之一或多條破裂所致。p.183

Expulsive Suprachoroidal Hemorrhage（驅逐性脈絡膜上腔出血）

• 罕見但嚴重，通常於術中、hypotony 的眼睛發生。p.183
• 表現：通常為突然 IOP 上升 + 急性疼痛，加上 red reflex 變暗、incision gape（切口裂開）、iris prolapse、水晶體、玻璃體與鮮紅色血液被擠出⁠^Q1428。p.183
• 一旦辨識出任何脈絡膜上腔積液或出血：立即以縫線或指壓關閉切口；可能時切除脫出的玻璃體、復位 uveal tissue（葡萄膜組織）。p.183
• 切口確實閉合後，可考慮 posterior sclerotomies（後鞏膜切開）讓脈絡膜上腔血液流出、減壓眼球、復位脫出組織並利於永久關閉白內障切口：於一或多個象限、角膜緣後 5–7 mm⁠^Q1428。p.183
• 升高的 IOP 同時有止血與把脈絡膜上腔血液擠出的作用；血液清除得當後，sclerotomy 可保持開放讓術後繼續引流⁠^Q1428。p.183
• 殘留血液威脅眼球完整或視力時，可能需要在 expulsive hemorrhage 後 7 天以上重複引流；這些處置可降低危險的高眼壓、恢復眼內解剖關係，但有一定再出血風險。p.183
• 若不做 posterior sclerotomies 就能關閉切口，可更快 tamponade 出血血管；多數醫師此時會結束手術，觀察 7–14 天讓出血凝固再液化，同時以藥物控制高眼壓；可考慮轉介玻璃體視網膜醫師處理及後續引流；須告知病人視力恢復的預後保留（guarded）。p.183