Ch.8 Phacoemulsification for Cataract Extraction 白內障摘除的超音波晶體乳化術

一、本章重點與歷史背景

Highlights（本章重點）

• Phacoemulsification（超音波乳化術，簡稱 phaco）機器的 aspiration pump（吸引幫浦）主要兩型：flow pump（流量幫浦，如 peristaltic pump（蠕動幫浦））與 vacuum pump（真空幫浦，如 Venturi pump（文氏幫浦））；flow pump 可讓醫師直接控制 aspiration flow rate（吸引流速）並設定 vacuum limit（真空上限）；vacuum pump 只能直接控制 vacuum level（真空程度）⁠^Q1414。p.131
• Phaco 以超音波能量乳化水晶體；「pulse」與「burst」等模式讓能量間歇而非連續輸出，因而減少摘除白內障所需的總能量。p.131
• Femtosecond laser（飛秒雷射）平台是輔助白內障摘除的另一種技術。p.131
• 研究顯示 phaco 術後 > 90% 的眼睛，術後 spherical equivalent（等效球面度數）落在術前 biometry（生物測量）預測值 1.00 D 以內。p.131

歷史與現況

• 現代白內障手術始於 1967 年 Charles Kelman 發明 phacoemulsification：以超音波驅動的探頭乳化晶體核，並以自動吸引系統移除碎片 → 可經較小角膜切口完成，切口與玻璃體相關併發症較少、視力恢復較快。p.131
• Phaco 起初遭強烈反對，到 1990 年代才普及，與 ophthalmic viscosurgical device（OVD，眼用黏彈劑）的發明、intraocular lens（IOL，人工水晶體）設計演進，以及改為門診手術同時發生。p.131–132
• 今日 phaco 是美國與其他高所得地區最常施行的白內障摘除法；低、中所得地區因設備與耗材昂貴，最常施行的是 extracapsular cataract extraction（ECCE，囊外白內障摘除）與 manual small-incision cataract surgery（MSICS，手動小切口白內障手術）；intracapsular cataract extraction（ICCE，囊內白內障摘除）與 couching（針撥術）等歷史術式罕用。p.132

二、Phaco 機器組成：Handpiece 與 Foot Pedal

主要組成

• 各型 phaco 機器的主要組成基本相同：handpiece（手把）、foot pedal（腳踏板）、irrigation system（灌注系統）、aspiration pump（吸引幫浦）。p.132
• Handpiece 被比喻為 jackhammer（手提鑽）＋ vacuum（吸塵器）＋ garden hose（水管）的組合：同時乳化並吸除晶體，並保持探頭冷卻、維持前房深度。p.132
• 機械能來自 handpiece 內 piezoelectric crystals（壓電晶體）產生的前後往復振動；振幅即 stroke length（衝程），功率調高時衝程增加。p.132
• Cavitation（空穴作用）：探頭前進時溶液中氣體原子受壓縮、後退時膨脹並形成氣泡；氣泡破裂（implode）時釋出熱與 shock waves（震波），在探頭處瓦解晶體核。p.132
• 探頭 torsional（扭轉）或 elliptical（橢圓）運動產生的非軸向振動，可加強主要振動、協助機械性瓦解核；這些機制依機型而異（Fig 8-1：longitudinal、torsional、elliptical 三種針尖運動）。p.132

Foot pedal 三段位置

出處 p.132–133

• 所有現行 phaco 機器的腳踏板都有 3 段位置；熟練腳踏板是 phaco 成功的關鍵。p.132
• Fixed power mode（固定功率模式）：功率可設 0%–100%，踩入 position 3 時立即輸出設定值；variable ultrasound（可變超音波）：在 position 3 內以踩下深度控制輸出功率。p.133

三、Phaco Power Delivery：探頭、Pulse／Burst 與 Torsional

能量的利與弊

• Cavitation、shock waves、shear forces（剪力）與探頭處的熱累積都可能協助瓦解核；但功率越高不一定越好：探頭的縱向衝程傾向把核碎片推開，同時吸引又把它拉回，形成 chatter（碎片彈跳）⁠^Q1414。p.133
• 功率輸出造成的熱累積可能導致熱傷害，如 wound burn（切口熱灼傷，又稱 corneal incision contracture［CIC］）或 corneal endothelium（角膜內皮）受損⁠^{Q1344 Q1752}。p.133
• Wound burn（詳見第 10 章）較常見於使用 dispersive OVD（分散型黏彈劑）、晶體核密度增加、使用連續而非間歇的超音波能量；bimanual small-incision surgery（雙手微切口手術，針頭沒有灌注套管而直接接觸角膜）會提高風險；角膜切口膠原在 ≥ 60°C 收縮使切口變形；整體發生率低（0.037%–0.10%），但此類切口無法自閉，需縫合、sliding scleral flap（滑動鞏膜瓣）、tissue adhesive（組織黏著劑）或 patch graft 才能密合⁠^{Q1344 Q1752}。BCSC 11 p.168–169
• 提高效率與安全的可調參數：改變探頭大小與角度以增加切割效率；使用 pulse、burst 等間歇模式；探頭 torsional 與 elliptical 運動（而非只有縱向）也可能減少產熱。p.133

Phaco tip（探頭）

• 探頭依斜角與管腔大小而異；bevel（斜角）有 0°、15°、30°、45°、60°，依醫師偏好選擇。p.133
• 斜角越陡 → 開口呈橢圓、面積較大 → 可產生較大抓持力與較高切割效率；缺點是開口大，可能較難完全阻塞以達到全真空⁠^Q1751。p.133
• 末端構型：straight（直）、curved（Kelman 彎頭）、flared（喇叭口）、balanced（平衡式）。p.133

Pulse 與 Burst modes（脈衝與爆發模式）

• 以間歇取代連續模式可減少輸入眼內的總能量；只在部分週期輸出功率也減少振動探頭對碎片的排斥（即減少 chatter）並改善 followability（跟隨性）。把超音波功率切成 pulses 與 bursts 小包輸出稱為 phaco power modulation（功率調變）。p.134
• Pulse mode：在 position 3 設定每秒脈衝數，功率「on」期與「rest」（off）期交替；踏板在 position 3 踩得越深，每個脈衝的功率越高，踩到底時每個脈衝達預設最大功率⁠^Q1414。p.134
• Burst mode：以單次 burst 輸出預設功率（0%–100%），隨踏板在 position 3 踩深，burst 之間的間隔逐漸縮短；踩到底時不再是 burst，而是連續輸出⁠^{Q1414 Q1751}。p.134
• Burst mode 讓 phaco 針尖能埋入（buried）晶體中，是 chopping techniques（劈核技巧）的必要步驟⁠^Q1423。p.134
• Duty cycle（工作週期）＝功率 on 時間／總時間；傳統 pulse mode 預設 duty cycle 50%（on : off ＝ 50 : 50）；現代 pulse mode 可細調 duty cycle 與每秒脈衝數；burst mode 下 position 3 在設定的最小與最大 duty cycle 間線性控制，最大值通常為連續。p.134

出處 ⁠^Q1414p.135

Torsional 與 elliptical phacoemulsification

• 此類技術也能減少 chatter 與 phaco 總能量。p.134
• Torsional phaco（扭轉式）：壓電晶體產生擺動（torsional）運動，並以彎頭探頭（如 Kelman 式彎頭）放大；針尖較大的左右擺動可能提供較大剪力，協助瓦解核⁠^Q1423。p.134
• Elliptical（橢圓）系統結合 transverse（橫向）與 longitudinal（縱向）運動，所產生的橢圓切割軌跡可能增強核的乳化。p.134

四、Fluidics：Irrigation 與 Aspiration Pumps

Irrigation（灌注）

• Phaco 的流體力學需要經探頭外 sleeve（套管）持續灌注，並讓液體由切口流失降到最少；以 balanced salt solution（BSS，平衡鹽溶液）做 coaxial irrigation（同軸灌注）可冷卻探頭、避免熱累積傷及鄰近組織。p.134
• 灌注另一要務是手術中維持前房穩定：改變 infusion pressure 即可調整眼壓與前房深度。部分機器以灌注瓶高度（重力）控制灌注壓，也可用 air infusion（空氣灌注）對瓶加壓；另一些機器以壓板壓縮可塌陷的灌注袋，並持續回饋以維持前房穩定。p.136
• 有些醫師在灌注瓶加入 phenylephrine、epinephrine、ketorolac 以維持瞳孔散大；有些加入抗生素預防 endophthalmitis（眼內炎）。p.136

Aspiration pumps（吸引幫浦）總論

• 調整 aspiration flow rate 有助把核或皮質吸向 phaco tip 或 irrigation/aspiration（I/A，灌注／吸引）手把的吸引口；調整 vacuum 決定已阻塞吸引口的物質被抓得多緊。p.136
• 兩大類：flow pumps（最常見例子是 peristaltic pump）與 vacuum pumps（最常見例子是 Venturi pump）；一般而言兩者都有效，但不同幫浦設計的 vacuum rise time（真空上升時間）不同⁠^Q1372。p.136
• 最新一代機器具持續回饋感測器，測量 flow 與 vacuum 並即時調整，部分機型同時使用 flow 與 vacuum 兩種功能。p.136

Peristaltic（flow）pump（蠕動／流量幫浦）

• 以一組滾輪沿可彎曲管線滾動、推動管內液體，直接產生 flow；壓力較低的 aspiration tubing（吸引管線）與壓力較高的前房之間的壓差，在吸引口形成相對真空⁠^Q1372。p.136
• 在 position 2 把踏板踩得更深 → 滾輪轉速增加 → 直接、線性控制 aspiration flow rate；flow rate 越高，核碎片越快接近 phaco tip⁠^Q1422。p.136
• 穩定流動中前房塌陷時：可提高灌注瓶高度，或降低 aspiration flow rate⁠^Q1422。p.136
• 機器雖設有 vacuum limit，但 peristaltic pump 並不直接產生該真空；它直接控制 flow rate、間接控制所產生的 vacuum，真空程度取決於流體迴路的阻力⁠^Q1751。p.137
• Vacuum（grip，抓力）在吸引口阻塞時累積；未阻塞時 flow rate 越高越快吸引物質；完全阻塞時真空上升至（但不超過）預設上限，決定碎片被抓多緊。p.137
• Rise time 與 flow rate 相關：阻塞期間 flow rate 越高，vacuum rise time 越快。p.137
• 完全阻塞時因無 flow，現代 peristaltic 機器可線性控制真空：例如全阻塞已達上限時，在 position 2 內抬起踏板，滾輪稍微反轉即可降低真空。p.137

Venturi（vacuum）pump（文氏／真空幫浦）

• Vacuum pump 只直接控制吸引管線內的 vacuum level，隨真空升降而間接控制 flow rate⁠^{Q1414 Q1422 Q1751}。p.137
• Venturi effect（文氏效應）：氣流流過一個開口時產生與氣體流速成正比的真空；卡匣內的真空在吸引口未阻塞時「拉」動管內液體而間接產生 flow；實際流速取決於迴路阻力（Fig 8-5：流經幫浦的氣體量決定由硬式卡匣抽出的空氣量）。p.137–138
• 無明顯阻塞時，真空越高 → aspiration flow rate 越快，越快吸引物質到吸引口⁠^Q1422。p.137
• 阻塞時，醫師可用程式化 time delay（延遲）或控制踏板通過 position 2 的速度，緩和 vacuum pump 本質上快速的 rise time；即以踏板在 position 2 的行程線性控制真空⁠^Q1372。p.137
• 完全阻塞時，Venturi pump 的線性真空控制在臨床上等同現代 peristaltic pump 的線性控制。p.137

出處 p.131, p.136–138

五、術前步驟與切口：Exposure、Paracentesis、Clear Corneal 與 Scleral Tunnel

Eye marking、time-out 與 exposure

• 先做 eye marking（眼別標記）與 time-out（暫停核對）（見第 7 章）。p.138
• 麻醉、消毒鋪單後以 eyelid speculum（開瞼器）撐開眼瞼；選開瞼器時須確認能容納 phaco 手把與其他器械。p.138
• 醫師可坐上方（superior）或顳側（temporal），此偏好可能取決於眉骨突出程度、大 pterygium（翼狀贅肉）或 filtering bleb（過濾泡）、眼部手術史；也要考慮散光軸，因為 clear corneal wound 處會造成輕度變平（flattening）。p.138

Paracentesis（側切口）

• 用途：置入第二器械、注入前房內藥物、放置 iris hooks（虹膜鉤）。p.138
• 以 15° blade 或 microvitreoretinal（MVR）blade 做 1–2 個側切口，位置距主切口約 2–3 個鐘點；直線平面進入，平行虹膜或稍向下；也可用飛秒雷射製作。p.138–139
• 完成後常注入前房內麻醉劑和／或散瞳劑，並常注入 OVD 保護眼內結構、讓醫師做主切口時更好控制。p.139
• Clinical Pearl：手術顯微鏡光在刀片上的反光可用來確認刀片平行虹膜面。p.139

Clear corneal incision（透明角膜切口）

• 多數醫師的主切口採 clear corneal approach；寬度通常 1.8–3.2 mm，剛好容納 phaco 手把與植入 IOL；在 steep axis（陡軸）做較大的透明角膜切口可減少少量但具臨床意義的散光。p.139
• 固定眼球很重要，尤其在 topical anesthesia（表面麻醉）下：可用 fixation rings、0.12-mm 有齒鑷或提供反壓的器械。p.139
• 不論哪一型，重要目標是做出穩定、watertight（不漏水）的切口，以減少 wound leak（傷口滲漏）與 endophthalmitis 風險。p.139
• Multiplanar（多平面）：以鑽石或金屬刀先做垂直角膜表面、深 0.3 mm 的 groove，再將刀尖轉為與角膜表面相切，穿過透明角膜形成隧道進入前房（Fig 8-6：triplanar、biplanar、uniplanar）。p.139
• Beveled self-sealing biplanar（斜面自閉雙平面）：刀貼平眼球，在 vascular arcade（血管弧）正前方進入角膜，切線方向推進至刀肩完全埋入基質，再將刀尖轉向後、平行虹膜進入前房。p.140
• Uniplanar（單平面）：用斜面梯形鑽石刀，一個動作、一個平面由透明角膜進入前房；刀尖置於透明角膜起點（vascular arcade 正前方），刀身與虹膜面成 10°。p.140
• Near-clear（近透明）切口起始於 vascular arcade 之內：支持者稱傷口閉合較好、誘發散光較少；但術中可能輕微出血、可能 conjunctival ballooning（結膜鼓起），術後可能有 subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）。p.140
• 隧道長度：太長 → phaco tip 在前房內可能操作困難、角膜 striae（皺褶）可能降低能見度；太短 → 術後可能無法自閉，且 phaco tip 可能磨損虹膜，可能造成虹膜萎縮與瞳孔變形。p.140

Scleral tunnel incision（鞏膜隧道切口）

• 優點：可能減少早期與晚期的 surgically induced astigmatism（手術誘發散光）；可避免切斷先前角膜手術切口（如先前 high-cut radial keratotomy）或用於周邊角膜變薄；轉為 ECCE 時可能較可控。p.140
• 做法：在預定處做有限的結膜 peritomy，清除 Tenon capsule，可輕度 bipolar cautery（雙極電燒）止血；過度電燒可造成鞏膜收縮與術後散光。p.140
• 形狀通常為直線，也可為弧形（smile 形順著角膜緣，或 frown 形反向彎曲）或 chevron（V 形）。p.140
• 以刀在鞏膜一半厚度進入 groove，向前剝離至 vascular arcade 正前方的透明角膜，形成部分厚度鞏膜隧道；Fig 8-7：起始 groove 為鞏膜深度 1/3–1/2，切口傳統上在角膜緣後 2–3 mm，隧道傳統上剝過 vascular arcade，進入前房前改變刀角做短的第三平面。p.140–141
• 進入太深 → 鞏膜瓣很厚，刀可能比預期更早、在更靠近富血管 iris root（虹膜根部）處穿入前房；太淺 → 瓣很薄，邊緣易撕裂、中央可能「buttonholes」（破洞）。p.140–141
• 以與 phaco tip 寬度相符的 keratome 由瓣下進入：刀尖到達 vascular arcade 以外的透明角膜後，抬高刀跟、刀尖朝後指向晶體中心（周邊角膜出現 dimple），再緩慢向後推進，形成內側角膜唇（internal corneal lip）。p.141

六、Continuous Curvilinear Capsulorrhexis（CCC，連續環形撕囊）

優點

• CCC 的優點：可選擇多種 phaco 技術；抵抗前囊放射狀撕裂延伸繞到後囊；穩定晶體核，可在囊袋內瓦解核（減少角膜內皮創傷）；將 haptic 的力量環狀分散，協助 IOL 穩定置中。p.141
• CCC 略小於 IOL optic（光學部）時，可能讓 posterior chamber IOL（PCIOL，後房人工水晶體）後表面與後囊貼得更緊，可能減少 posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）。p.142
• 可用 trypan blue（錐蟲藍）染前囊以改善能見度、利於撕囊。p.142

技術與大小

• 以 cystotome（截囊針）或撕囊鑷在前囊中央做放射狀切口，末端推或拉往欲撕方向使前囊翻折，再夾住游離緣以環形方向撕開；靠近撕裂處頻繁重夾有助控制大小；可加 OVD 使晶體表面平坦、減少向周邊延伸。p.142
• 撕裂轉向太內 → 開口太小；轉向太外 → 開口太大或延伸到後囊。p.142
• 開口太小：使多數核瓦解技術變複雜，術後可能收縮（capsular phimosis（囊袋縮窄））；開口太大：IOL optic 或 haptic 可能偏位或向前脫位。p.142
• 許多醫師主張大小以囊緣 360° 覆蓋 optic 邊緣為準；隨著使用需要穩定位置以達最佳屈光結果的 premium IOL（高階人工水晶體），此做法日益重要。p.142
• 即將向赤道 runout（撕裂外跑）時，可用 Little maneuver 挽救：把撕囊游離緣往回（向後）拉。p.142

其他截囊方式

• 無法完成 CCC 時，改做 can-opener capsulotomy（開罐式截囊）是可接受的策略：以 cystotome 或彎曲 27-gauge 針在前囊做多個小撕裂或穿刺（與赤道平行），再順或逆時針拉向中央形成完整開口。p.142–143
• Can-opener 使 hydrodissection、hydrodelineation 與 endocapsular phaco 更困難，因為前囊撕裂延伸繞到後囊的機會增加。p.143
• 也可用手持電子截囊器或飛秒雷射做圓形截囊；兒童截囊可能困難得多（見 BCSC 6）。p.143

七、Hydrodissection、Hydrodelineation 與 Nucleus Rotation

Hydrodissection（水分離）

• 目的：將周邊與後方 cortex（皮質）從下方的 posterior lens capsule（後囊）分開；除了鬆動晶體-皮質複合體，也利於 phaco 時轉核，並使周邊皮質含水、核移除後較易吸除⁠^Q1743。p.143
• 器械：彎曲鈍頭 25–30-gauge cannula 或扁平 hydrodissection cannula，接 3–5 mL 針筒，在囊瓣下沿放射方向小心注入 BSS。p.143
• 對核施加輕微向後壓力可排出後方液體，避免液壓撐破後囊⁠^Q1751。p.143
• 輕柔灌注直到看見液波經核下方越過 red reflex（紅反射），並持續到可轉核為止；切口下方區域可用直角或 J 形 cannula，或經側切口直接進入。p.143
• 核被推入前房時，可注入 OVD 並輕壓向後使其回到後房；或改用 supracapsular（囊上）phaco 技術。p.143
• Hydrodissection 風險較高的情況：can-opener capsulotomy 後、zonular fibers（懸韌帶）減弱、posterior polar cataract（後極性白內障）。p.143

Hydrodelineation（水分層）

• 有些醫師把 BSS 注入核實質，分開核的各層：分開較硬的 endonucleus（內核）與較軟的 epinucleus（外核），epinucleus 可留下作為下方後囊的緩衝。p.143
• 在較不 brunescent（棕色）的白內障可見液波分開 endonucleus 與 epinucleus，產生 「golden ring」sign（金環徵象）⁠^Q1743。p.143–144
• 白色或密實 brunescent 核可能沒有 epinucleus 層，使 hydrodelineation 無效。p.144

Nucleus rotation（轉核）

• 若 hydrodissection 成功斷開周邊與後方皮質和後囊的附著，應可在囊袋內轉核；晶體能自由轉動時 phaco 較易進行。p.144
• 轉核困難可能代表 hydrodissection 不足、懸韌帶鬆弛或後囊破裂；懸韌帶鬆弛者嘗試轉核可削弱囊袋穩定性。p.144

八、Nucleus Disassembly and Removal（核瓦解與移除）

總論與設定

• 多數方法包含幾個步驟：sculpting（刻槽）、cracking（裂核）、chopping（劈核）、grasping（抓取）、emulsifying（乳化）；現代機器的所有參數（功率與輸出間隔、aspiration flow rate、vacuum）都可依步驟與白內障密度調整。p.144
• Clinical Pearl：開始 phaco 前，可用 phaco 手把吸掉晶體前表面上方部分 dispersive OVD，做出「working space」（工作空間），降低 thermal wound burn（切口熱灼傷）風險⁠^{Q1743 Q1752 Q1344}。p.144
• 兩大主要設定：(1) sculpt（用 divide and conquer 時）或 chop（用 chopping 技術時）；(2) segment removal（碎塊移除）；確切設定依機器而定，可依醫師技術最佳化。p.144

出處 ⁠^{Q1743 Q1423}p.144

• Sculpt：去除中央核體積，以「刨削」動作進行，探頭始終不完全阻塞，只產生極少真空，針頭接觸晶體部分穿過而不抓住，晶體物質可被可控地乳化吸除。p.144–145
• 因後方晶體呈 scaphoid（舟狀），刻槽應中央深、周邊淺，避免在周邊刻穿後囊；sculpting 通常用低 vacuum、低 flow、linear continuous 或 pulsed 模式（high duty cycle、high pulses per second），最大功率設定相對較高。p.145
• Chop：以完全阻塞的探頭刺入並抓住核，再以第二器械機械劈核；可有效使用 burst-mode longitudinal phaco、high vacuum，以及 0°、15°、30° 斜角探頭（比 45°、60° 較易阻塞達全真空）⁠^{Q1743 Q1423}。p.145
• Segment removal：核分開後，以 moderately high vacuum 抓住碎塊並拉到中央乳化；需完全阻塞探頭才能讓真空升到設定值，達到後即可施加超音波。p.145
• 核乳化後，epinuclear 物質可用較低 flow rate，以 phaco 手把或 I/A 器械移除。p.145
• 非 phaco 的瓦解方式：nitinol loop（鎳鈦環）或 prechopper 機械裂核，或飛秒雷射分割軟化。p.145

Location of emulsification（乳化位置）

出處 p.145–146

Divide and conquer（分而治之）

• 「Divide and conquer nucleofractis」是最廣泛使用的雙手技術，可有效用於除非常軟以外的所有白內障。p.146
• 充分 hydrodissection（醫師若想要，也可加做 hydrodelineation）後，以連續超音波刻出中央深的直線槽，寬度為探頭寬度的 1–1.5 倍。p.146
• 槽深足夠的徵象：槽內紋路變平滑、槽內 red reflex 變亮、中央深度達 2–3 個探頭直徑。p.146
• 接著可直接把核裂成 2 半，或轉核 90° 再刻一條垂直槽；探頭與第二器械伸入槽內向兩側撐開完成裂核；再以 segment removal 設定抓住象限，達足夠真空後拉到囊袋中央乳化，逐一移除各象限。p.147

Chopping techniques（劈核技術）

• Horizontal phaco chop（水平劈核）：不刻中央槽，利用核天然的斷層線形成裂面；在 high vacuum 下把探頭埋入核中央，chopper 由前囊瓣下伸入、深入勾住周邊 endonucleus 拉向探頭，把核裂成 2 塊；chopper 須置於囊緣下並繞過赤道部核；再把探頭埋入其中一半，同法劈成多個小楔形塊乳化⁠^Q1743。p.147
• Stop and chop：先刻中央槽並裂成兩半，再把半核劈成小塊；讓醫師在囊袋內有更多空間操作碎塊。p.148
• Vertical chop（垂直劈核）：以 high vacuum 將探頭刺入核中央，把尖頭 chopper 埋入探頭旁的核內；探頭上抬、chopper 下壓，再分開兩器械完成劈核，裂開沿天然斷層線。p.148
• 實務上垂直或水平劈核幾乎可與任何其他分核策略合用；軟核（如單純 posterior subcapsular cataract）可能難以劈核，此時 hydrodelineation 加上以極少 phaco 功率吸除可能較適合。p.148

九、Irrigation and Aspiration（皮質吸除）與囊袋拋光

• 核乳化後，後囊上可能留有一層軟 epinucleus 或 transitional cortex；可用 I/A，或以降低 vacuum 與 flow、不用超音波的 phaco 針，自囊袋 fornix（穹窿）或後囊吸除。p.148
• Coaxial cortical removal（同軸皮質吸除）：吸引口轉向囊袋赤道，以低 vacuum勾住皮質、剝向已膨脹囊袋中央，再把吸引口轉至完全可見，以較高 vacuum 吸除；重複至皮質清除。p.148
• 切口下方皮質難以觸及時，可用 45°、直角（90°）或 U 形（180°）aspiration cannula。p.148
• Bimanual I/A（雙手灌注／吸引）：吸引經一個側切口、灌注經另一側切口維持前房，器械可互換；優點是較易觸及切口下方皮質，缺點是需多一個側切口。p.149
• 難吸除的皮質可用 OVD 由囊袋分離（viscodissection（黏彈劑分離））；也可延到植入 IOL 後再吸，轉動 IOL 讓 haptics 進一步鬆動皮質；須權衡移除少量殘餘皮質的好處與傷及後囊的風險；極少量殘留的細皮質絲可能在術後被吸收。p.149
• 可拋光後囊和／或前囊後表面，去除殘留 lens epithelial cells（晶體上皮細胞），這些細胞促成術後囊混濁與 capsular phimosis；可用機械拋光器或以 I/A 頭輕吸，須避免後囊破裂。p.149

十、IOL 植入

原則

• 無併發症時，目標通常是把 IOL 放入 capsular bag（囊袋）；須判斷眼內支撐結構是否足以維持 IOL 置中與穩定。p.149
• 後囊破裂但前囊支撐足夠時，可安全地把 3-piece PCIOL 放在 ciliary sulcus（睫狀溝）；完全沒有囊支撐時，需放 anterior chamber IOL（ACIOL，前房人工水晶體）或鞏膜／虹膜固定的後房 IOL⁠^Q1424。p.149
• 所有情況都用 OVD 填滿囊袋或撐開睫狀溝、植入時穩定前房，並保護角膜內皮不與 IOL 接觸；phaco 切口須足以容納 IOL 與推注器，必要時摘除白內障後再擴大。p.149
• 有些醫師在植入前用 intraoperative aberrometry（術中像差測量）確認 IOL 度數以減少屈光誤差，對曾做 refractive surgery（屈光手術）者與需要矯正散光者可能特別有益。p.150

各型 IOL 與植入

• Foldable single-piece 與 3-piece IOL 是最常用的 IOL 款式⁠^Q1424。p.150
• Foldable single-piece IOL（可折疊單片式）：裝入預先填 OVD 的 injector cartridge（推注匣），以手動推桿或螺旋機構推注；預裝式推注系統日益普遍，也有自動推注器。第一個 haptic 在直視下放入囊袋，後隨 haptic 以順時針轉入（「dialed in」）並稍加後壓，用推注器尖端或第二器械（如 hook）讓它滑入前囊下；haptics 呈「Z」方向確保 IOL 正面朝上。p.150
• Foldable single-piece IOL 絕不應放在 ciliary sulcus 或前房，因有 iris chafing（虹膜摩擦）與 uveitis-glaucoma-hyphema（UGH）syndrome（葡萄膜炎-青光眼-前房出血症候群）風險⁠^Q1424。p.150
• Foldable 3-piece IOL（可折疊三片式）：通常為 acrylic 或 silicone optic 配 polypropylene（聚丙烯）haptics，也有較不脆弱的 polyvinylidene fluoride（PVDF）haptics；可用推注器放入囊袋或睫狀溝，或對折後以植入鑷經切口放入；通常需擴大切口⁠^Q1424。p.150
• Polymethyl methacrylate（PMMA）IOL：不可折疊，可用標準細尖平滑鑷安全植入；phaco 切口須擴大以容納鏡片；先放 leading haptic，再轉入 optic 與 trailing haptic。p.150
• Fig 8-11：haptics 的「Z-configuration」與 optic 相對於 haptics 向後位移，表示 PCIOL 正面朝上。p.151

Scleral- or iris-fixated PCIOL（鞏膜或虹膜固定後房 IOL）

• 囊支撐不足時可把 PCIOL 固定在虹膜後方；縫於鞏膜時一般用 polypropylene 或 Gore-Tex 縫線，而不用 nylon，因為 nylon 會隨時間降解，可能導致 IOL 脫位；Gore-Tex 縫線包裝明載不供眼科使用。p.152
• 經鞏膜 polypropylene 或 Gore-Tex 縫線可把 haptics 固定在睫狀溝，或以 polypropylene 縫在上方虹膜；另有經鞏膜隧道固定 haptics 的技術（可加或不加手術膠）。p.152
• 當 angle-supported（隅角支撐）鏡片可能有問題時（如有 peripheral anterior synechiae（周邊前粘連）或明顯角膜內皮受損），鞏膜固定 PCIOL 是 ACIOL 之外的重要替代；但技術較難，併發症風險較高：vitreous hemorrhage（玻璃體出血）、IOL 脫位、IOL 傾斜、晚期 endophthalmitis。p.152

Anterior chamber IOL（ACIOL）

• 現代可彎曲、open-loop（開環）、4 點固定的 ACIOL 由前房隅角支撐，在無法植入後房時可接受使用。p.152
• ACIOL 長度通常＝以卡尺外量的角膜緣水平直徑（「white to white」）＋ 1 mm⁠^Q1424。p.152
• 若在首次 phaco 時植入 ACIOL，一般建議把原透明角膜切口縫合棄用，改在第二處做較寬的 scleral tunnel；否則需以 keratome 或角膜剪擴大角膜切口，可能導致傷口完整性不足。p.152
• 植入前一般以藥物縮瞳、移除前房內玻璃體，並至少做 1 個 peripheral iridectomy（周邊虹膜切除）以避免 pupillary block（瞳孔阻滯）；以 OVD 穩定前房深度、保護內皮；可放 lens glide 隔開虹膜；IOL 以 optic 向前拱（確保正面朝上）放入隅角，同時觀察虹膜是否變形；輕拉切口後唇放入 trailing haptic。p.152–153
• 瞳孔會朝虹膜「tuck」（被夾入）處變尖，此時重新調整 IOL 至瞳孔圓、optic 置中；可用 hook 把 optic 推向任一側隅角調整；Fig 8-12：ACIOL 的 optic 相對 haptics 向前位移。p.153

十一、植入後：OVD 移除與切口閉合

• 植入 IOL 後須移除前段的 OVD，以減少術後眼壓升高的風險；無併發症且 IOL 在囊袋內時，可把 I/A 頭伸到 optic 後方，或把 optic 往後推讓 OVD 脫出再自前房吸除，也要吸除隅角與角膜內皮處的 OVD。p.153
• 囊破裂或 IOL 放睫狀溝時，移除 OVD 要盡量少動 IOL，以免失穩。p.153
• 經側切口注入 BSS 重建前房、恢復生理眼壓，再檢查主切口是否閉合。p.153
• 切口滲漏時，以接鈍頭 25–30-gauge 灌注頭的針筒注入 BSS，使角膜隧道切口兩側和／或頂部 hydration（水腫化）；造成暫時性基質腫脹，增加隧道頂與底的貼合。p.153–154
• 決定傷口閉合好壞的關鍵是隧道「前後（頂與底）重新貼合」，而非外側角膜切緣的對合。p.154
• 由於自閉切口技術演進與可折疊 IOL，許多醫師在常規手術結束時不縫合；長期結果顯示現代小切口癒合快、相對穩定、誘發散光極少。p.154
• 仍滲漏時須準備其他閉合法：10-0 nylon 縫線（術後可在 slit lamp 拆除），或 fibrin glue（纖維蛋白膠）、cyanoacrylate（氰基丙烯酸酯）黏著劑等角膜密封劑。p.154
• 手術結束前常注入前房內抗生素（見第 7 章）。p.154

十二、Femtosecond Laser–Assisted Cataract Surgery（飛秒雷射輔助白內障手術）

• 2010 年美國 FDA 核准飛秒雷射用於白內障摘除；為 Nd:glass 雷射，產生聚焦超短脈衝（10⁻¹⁵ s），波長 1053 nm（近紅外線），以 photodisruption（光裂解）在組織內產生 cavitation bubbles。p.154
• 因幾乎沒有附帶損傷，可在顯微尺度切割組織：capsulotomy（截囊）、lens fragmentation（晶體分割）、corneal relaxing incisions（角膜鬆弛切口）、clear corneal incisions。p.154
• 治療計畫先輸入系統：截囊選開口大小與 IOL 置中方式；分割選分割軟化圖樣（依機型）；鬆弛切口選 optical zone、arc length、軸向與深度，可做 anteriorly penetrating（向前穿透）或 intrastromal（基質內、不穿透）切口；透明角膜切口選位置、大小與切口結構。p.154
• 散瞳後病人仰臥，以 patient interface 將眼與雷射對接（docking），系統以 3D spectral-domain OCT（SD-OCT）或 Scheimpflug imaging 測量並描繪前段；醫師確認治療計畫與眼部標記（含散光治療的軸向）後踩踏板啟動。p.154
• 晶體分割時，cavitation bubbles 釋出的氣體可積在核與囊之間，形成 pneumodissection（氣體分離）效果，可能減少之後 hydrodissection 的需要；解除對接後有些醫師會加點眼藥處理可能的 laser-induced miosis（雷射誘發縮瞳）。p.154–155
• 進手術室後照常消毒做 phaco：若雷射做了透明角膜切口，醫師將其剝開；確認截囊完整，以鑷子小心取出前囊，可輕柔 hydrodissection 與轉核；向前穿透的鬆弛切口可在術中或術後於 slit lamp 輕輕打開以滴定、增加散光矯正效果；標記 toric IOL 軸向的方式（小的散光中性角膜切口或截囊圖樣上的小 tab）依平台而異。p.155
• 可能併發症：patient interface 造成結膜下出血；截囊不完全，可能導致放射狀囊撕裂；囊袋內氣泡累積，在過度 hydrodissection 時可導致後囊破裂。p.155
• 支持者所稱優點：切口散光處理更精準可預期、截囊置中改善、phaco 能量減少、後囊破裂減少；反對者則關注較高成本，並指出現行小切口 phaco 也能達到相近視力結果，特別是 monofocal nontoric IOL（單焦點非散光 IOL）。p.155

十三、手術結果與永續白內障手術

Outcomes（結果）

• 現代白內障手術通常可改善視力與主觀視覺功能：其他方面健康的眼睛，> 90% 術後 best-corrected visual acuity（BCVA，最佳矯正視力）達 20/40 或更好；若納入 diabetic retinopathy（糖尿病視網膜病變）、glaucoma（青光眼）、age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）等共病眼，報告比率為 85%–89%。p.155
• 大型多中心歐洲資料庫研究：約 93% 的眼睛術後 spherical equivalent 在術前 biometry 預測值 1.00 D 以內。p.155
• 視力只是功能成功的一個指標；前瞻性研究顯示白內障手術後許多生活品質指標大幅改善：社區與居家活動、跌倒次數、心理健康、駕駛能力、生活滿意度。p.155

Sustainable cataract surgery（永續白內障手術）

• 英國一台白內障手術產生的手術廢棄物是印度 Madurai 的 Aravind Eye Hospital 類似手術的 30 倍，而 Aravind 的 endophthalmitis 率與美國同樣低。p.156
• 可行改變：用較小的手術鋪單、要求可重複使用器械而非拋棄式、與業界合作讓眼科器材（含 IOL）包裝更永續。p.156
• 有證據顯示適當重複使用點眼藥瓶不會增加術後 endophthalmitis 風險；單一病人用後即丟棄多劑量藥瓶，每年可能浪費數十萬美元，每個手術地點每年可能產生最多 105,000 公噸 CO₂ 當量。p.156
• 2022 年 AAO、ASCRS、American Glaucoma Society、Outpatient Ophthalmic Surgery Society 工作小組建議：（1）依適當流程時，局部用藥可安全用於多位病人；（2）可用到製造商有效期限；（3）應讓病人把用過一部分的藥帶回家。雖有 FDA 與 Joint Commission 支持，部分機構仍不允許重複使用。p.156

十四、Fluidics 名詞：Surge、Compliance、Followability

Surge（postocclusion surge，阻塞後湧流）

• 定義：阻塞使真空累積，阻塞突然解除時，壓力較高（正壓）的前房液體衝入壓力較低（負壓）的 aspiration tubing；液體突然流出超過灌注線的補充能力時，前房可能突然變淺，虹膜或後囊可能被吸入吸引口⁠^{Q1372 Q1363 Q1399}。p.157
• 減少 surge 的方法：增加 infusion pressure（即增加灌注；重力式機器的 infusion pressure 由灌注瓶高度控制）、較低 vacuum、管徑較小的 low-compliance tubing（低順應性管線）、較小的 aspiration port（吸引口）、coiled aspiration tubing（盤繞吸引管），以及 occlusion-mode software（阻塞模式軟體，含自動調整灌注與吸引流速）⁠^{Q1363 Q1372 Q1399}。p.157
• Compliance（順應性）：吸引管線被真空力變形的難易度；與 low-compliance tubing 相比，high-compliance tubing 隨真空累積更易塌陷，阻塞解除後管線回彈為未塌陷狀態，造成更大的 surge⁠^{Q1363 Q1399}。p.157

其他 fluidics 名詞

• Aspiration flow rate：經管線自眼內移除液體與晶體物質的速率，單位 mL/min；踏板踩到 position 2 時產生、在 position 3 持續；吸引口未完全阻塞時才有 flow，流速決定碎片多快接近吸引口。p.157
• Aspiration port：器械（phaco tip 或 I/A 手把）末端讓液體與晶體物質移出眼外的開口。p.157
• Followability：碎片被吸向並保持在吸引口的快慢難易；distal followability（碎片多快被吸來）靠增加 flow rate 改善；proximal followability（碎片多容易保持在吸引口）靠增加 flow rate（部分阻塞時）與 vacuum（部分與完全阻塞時）改善。p.157
• Infusion pressure：由灌注管進來的液體壓力，重力式機器由灌注瓶高度控制，壓袋式機器由 IOP 設定控制；irrigation 為液體流入眼內，與 infusion pressure 相關。p.157
• Occlusion（阻塞）：吸引口或吸引管阻塞，使真空累積直到機器預設值或物質被吸除。p.157
• Rise time：吸引口阻塞後真空升到某程度所需時間。p.157
• Vacuum：吸引管內負壓大小，單位 mm Hg；阻塞時累積、提供抓力，強度決定物質被抓多牢。Vacuum limit：吸引口完全阻塞時幫浦能產生的最大真空。p.157

十五、Ultrasonic 名詞：Cavitation、Chatter、Duty Cycle、Energy

• Cavitation：探頭處壓力變化使房水產生氣泡，氣泡膨脹收縮，破裂時在探頭處釋出局部高熱與壓力，使晶體物質乳化；連續超音波產生的 continuous cavitation 效率低於間歇超音波產生的 transient cavitation。p.158
• Chatter：超音波衝程的排斥力勝過 vacuum（holding power，抓持力）時發生的不良現象：碎片被探頭推開，直到真空足以抵消排斥力再抓住；這種來回運動損害 followability。降低 phaco power（即縮短衝程）可減少 chatter⁠^Q1414。p.158
• Duty cycle：power-on 時間／（power-on ＋ power-off）總時間；例如 10 ms 脈衝後休息 30 ms，duty cycle 為 25%。p.158
• Energy（能量）＝power × time；可藉降低 phaco power 或縮短功率開啟時間減少眼內能量，energy 與 power 不同。p.158
• Frequency（頻率）：phaco 針前後移動的速度；ultrasonic 指高於人耳聽覺範圍、> 20,000 Hz；phaco 手把頻率為 27,000–60,000 Hz。p.158
• Piezoelectric crystal（壓電晶體）：超音波手把中的 transducer（換能器），把電能轉為機械能；精調晶體受主機電能變形而產生線性運動。p.158
• Power（功率）：phaco 針振動並使鄰近晶體物質產生 cavitation 的能力，以最大衝程的線性百分比表示；踏板在 position 3 時產生。p.158
• Stroke length（衝程）：針尖撞擊晶體物質所移動的直線距離；各機型為 0.05–0.10 mm（0.002–0.004 inch）。p.158