Ch.19 Vitreoretinal Surgery and Intravitreal Injections 玻璃體視網膜手術與玻璃體內注射

一、Pars plana vitrectomy（PPV，經睫狀體平坦部玻璃體切除術）基本技術

用途與裝置

• PPV 通常用於：移除玻璃體混濁（如 vitreous hemorrhage（VH，玻璃體出血））、解除玻璃體視網膜牽引、恢復視網膜與 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）的正常解剖關係、進入視網膜下腔。p.429
• 封閉系統：3 個 port 置於手術角膜緣後 3–4 mm，距離依水晶體狀態而定；一個 port 專供灌注 balanced salt solution（平衡鹽溶液）以維持眼壓，其餘用來放 fiberoptic endoilluminator（光纖眼內照明）與操作、剝離、移除組織的器械。p.429
• 灌注液可加 epinephrine 以散瞳並使血管收縮、減少術中出血，但可能促進缺血與發炎；有晶體糖尿病患常加 dextrose（葡萄糖）以減少白內障生成。p.429
• 觀察系統：搭配手術顯微鏡與接觸式或非接觸式鏡片。Indirect（間接）觀察需倒像系統，視角較廣，可穿過介質混濁、小瞳孔及充氣眼觀察；direct（直接）系統放大倍率較高、立體感較好（適合黃斑操作），但視野較小。p.430
• 器械：高速 vitreous cutter、眼內鑷、endolaser probe、micro-pic forceps、眼內剪、extrusion cannula、fragmatome。p.430
• 視覺輔助：indocyanine green（ICG）、brilliant blue G（BBG）染劑與 triamcinolone 懸浮液，幫助看見 internal limiting membrane（ILM，內界膜）；triamcinolone 可辨識玻璃體。p.430
• Perfluorocarbon liquids（PFCL，全氟碳液體）比水重，可在剝離時暫時穩定視網膜，並在視網膜剝離修補時協助由前方引流視網膜下液。p.430
• 小口徑：23-、25-、27-gauge trocar cannula 對齊結膜與鞏膜開口，免做 conjunctival peritomy（結膜環切），通常不需縫合；sclerotomy 直徑 20G 1 mm、23G 0.7 mm、25G 0.5 mm、27G 0.4 mm。p.430
• 小口徑可能的優點：術中醫源性視網膜裂孔較少、手術時間較短、術後較舒適、視力恢復較快、結膜疤痕較少。p.430–431

眼內填充物（Table 19-1）

出處 p.430

• 內文：SF6 與 C3F8 在不膨脹、等容濃度下約分別停留 2 週與 8 週。p.430

二、黃斑部疾病的玻璃體切除

Epiretinal membrane（ERM，視網膜前膜）

• 手術適應症一般有 2 項：（1）視力下降；（2）視物扭曲造成雙眼融像功能障礙。即使視力好，若正常影像與扭曲影像難以融合、破壞雙眼視覺，仍可能需要 vitrectomy。p.431
• 術後約 2/3 病人視力進步 ≥ 2 行；最大進步可能需長達 6–12 個月。p.432
• 術前諮詢非常重要：metamorphopsia（視物變形）改善常見，但通常不會完全消失⁠^Q1478。p.432
• Fig 19-2：ERM 形成 pseudohole（假性裂孔）的病例，術前可見視網膜內水腫；術後 2 個月黃斑輪廓持續恢復⁠^Q1478。p.432
• ERM 手術為 vitrectomy（ERM peel）；PPV 的併發症包括：nuclear sclerotic cataract（核性白內障）為 vitrectomy 最常見併發症、術中視網膜裂孔約 1%–5%、術後視網膜剝離約 1%–2%（詳見第八節）⁠^Q1478。p.431, p.451

Vitreomacular traction（VMT，玻璃體黃斑牽引）syndrome

• 與典型 ERM 在臨床上可區分的玻璃體視網膜介面疾病；源自黃斑處異常、不完全的後玻璃體分離，典型上 hyaloid 緊密插附於黃斑（通常在 fovea 或其附近）造成牽引。p.432
• 可造成 fovea 局部隆起，偶有淺層視網膜剝離；症狀為 metamorphopsia 與視力下降。p.432
• 手術：PPV 並把 cortical vitreous（皮質玻璃體）自視網膜表面剝除；術中 triamcinolone 可幫助看見皮質玻璃體。p.432

Idiopathic macular hole（特發性黃斑裂孔）

• Stage 1 一般不建議 vitrectomy：無 ERM 者約 50% 自行緩解。手術通常適用於新近的全層裂孔（stage 2、3、4）⁠^{Q1491 Q1496}。p.432
• 全層裂孔早期介入很重要：裂孔形成到閉合的時間較短，與較好的解剖與功能結果相關⁠^Q1491。p.432
• 全層裂孔手術通常包括：(1) PPV；（2）分離並移除 posterior cortical vitreous（後皮質玻璃體）；（3）移除 ILM；（4）眼內空氣或氣體填充⁠^Q1496。p.433
• 多項研究顯示 ILM peeling 提高閉合率，尤其是較大的 stage 3 或 4 裂孔，並降低再開率；ILM inverted flap（倒置內界膜瓣）是可用於關閉任何黃斑裂孔的較新技術；術中常用染劑（ICG、trypan blue、BBG）或 triamcinolone 協助剝 ILM⁠^Q1491。p.433
• 術後 face-down positioning（俯臥姿勢）時間從數小時到 2 週或更久不等⁠^Q1492。p.433
• 2000 年代初期以來，多數研究報告閉合率 > 90%，小裂孔尤然；成功閉合後再開並不常見，但若發生嚴重 cystoid macular edema（CME，囊狀黃斑水腫）或 ERM 則可能再開⁠^Q1491。p.433
• 分期定義（BCSC 12 第 15 章）：stage 3 為完全形成的裂孔（≥ 400 μm），後玻璃體離開 fovea 但仍附著於視神經盤；stage 4 為完全形成的裂孔合併完全 PVD（可見 Weiss ring）⁠^Q1496。BCSC 12 p.357

Submacular hemorrhage（黃斑下出血）

• Neovascular age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）合併較大黃斑下出血者，視力預後通常差；厚的黃斑下出血可考慮 PPV。p.434
• 手術原理：以氣體把視網膜下血液推離黃斑中心（pneumatic displacement），不嘗試引流出血；可合併 vitrectomy、以 39–41 gauge cannula 視網膜下注射 tissue plasminogen activator（tPA，組織纖維蛋白溶解酶原活化劑）及部分 air–fluid exchange；術後俯臥可使血液大量往下方黃斑外移位。p.434
• 門診亦可玻璃體內注射膨脹性氣體（如 SF6、C3F8）加俯臥，± 玻璃體內 tPA。p.434
• 單用 anti-VEGF 也可使黃斑下出血消退並改善視力，且是血液主要位於 sub-RPE 空間時唯一可行的選擇（sub-RPE 出血無法以氣體推移）；出血處理後，多數病人仍需 anti-VEGF 治療 exudative AMD。p.435

三、玻璃體混濁與糖尿病視網膜病變併發症的手術

Vitreous opacities（玻璃體混濁）／floaters（飛蚊）

• 多數玻璃體混濁病人不需介入即可改善；但移除玻璃體混濁或症狀性飛蚊的手術已越來越常見。此類手術後因視網膜剝離而重返手術室的比率為 2.6%，需適當選擇病例。p.435
• YAG vitreolysis（YAG 玻璃體溶解）可作為手術移除的替代，但評估其療效的高品質文獻有限，且已有威脅視力併發症的報告。p.435

糖尿病視網膜病變（DR）的手術

• 手術技術進步使 DR 能較早手術、手術併發症較少、時間較短；術前 anti-VEGF 可減少術中出血，但注射後若手術明顯延遲，可導致 traction retinal detachment（TRD，牽引性視網膜剝離）。p.435–436
• VH：未自行清除時需 vitrectomy；時機依醫師偏好與病人視覺需求。可能需較快介入：單眼（monocularity）、雙眼 VH、超音波顯示視網膜裂孔或威脅黃斑的視網膜剝離；看不到眼底時以 serial ultrasonography（連續超音波）評估視網膜。p.436
• VH 手術：移除出血、把 hyaloid 自新生血管叢鬆解；若有視神經盤與血管弓處的玻璃體視網膜牽引及黃斑 ERM，術中一併處理；術中一般應完成完整 panretinal photocoagulation（PRP，全視網膜雷射）與止血；可填充空氣或短效氣體以預防（再）出血。p.436
• Diabetic TRD：hyaloid 收縮但被新生血管叢牽住、無法自視網膜分離 → 牽引力傳到全層視網膜，在無裂孔時造成 schisis（劈裂）和／或視網膜與 RPE 分離。TRD 進展威脅或侵犯黃斑時需 vitrectomy。p.436
• 部分複雜病例中，受牽引的萎縮視網膜可自發產生裂孔 → combined traction／rhegmatogenous detachment（合併牽引性與裂孔性剝離）。p.436
• PRP 應盡可能在 vitrectomy 前完成，但有 VH 時較難施行；術前輔助玻璃體內 anti-VEGF（手術前 3–5 天）可能使新生血管退化，利於剝離並減少術中出血。p.437
• TRD 手術：移除視網膜表面的皮質玻璃體與 posterior hyaloid；纖維血管組織的處理方式有 segmentation（分段）——剪斷造成牽引的纖維血管帶，但視網膜前增生組織不完全移除；以及 delamination（分層剝離）——把視網膜前增生組織完全或幾乎完全自視網膜表面剝下。之後可用 diathermy（電燒）止血，周邊補雷射以減少缺血。p.437
• Diabetic macular edema（DME，糖尿病黃斑水腫）：主要治療為玻璃體內 anti-VEGF、類固醇與光凝固；posterior hyaloid 或 ERM 對黃斑造成牽引的頑固病例，可考慮 vitrectomy + membrane peeling。p.437

四、術後眼內炎（Postoperative endophthalmitis）

分類

• 依發病時間：acute onset（急性）＝術後 6 週內；delayed onset（遲發）＝術後超過 6 週；濾過性 bleb 手術後的眼內炎是特殊亞型，致病菌譜明顯不同⁠^Q1477。p.437

Acute-onset postoperative endophthalmitis（急性術後眼內炎）

• 表現：眼內發炎，常有 hypopyon（前房積膿），結膜血管充血，角膜與眼瞼水腫；症狀為疼痛與視力喪失。p.437
• 常見致病菌：coagulase-negative Staphylococcus（凝固酶陰性葡萄球菌）、Staphylococcus aureus、Streptococcus species 及 gram-negative 菌。p.437–438
• 取檢體：玻璃體可用 needle tap 或 vitrectomy 器械取得；needle tap 通常用 25-gauge、5/8 吋針接 3-mL 針筒（提供較大負壓），經 pars plana 指向玻璃體中央；前房檢體可用 30-gauge 針接 tuberculin syringe 取得。p.438
• 玻璃體檢體較前房檢體更可能培養出陽性結果⁠^Q1477。p.438
• 玻璃體內抗生素一律在取完培養檢體後才注射；常用 ceftazidime 與 vancomycin。因顧慮 aminoglycoside 毒性，ceftazidime 在臨床上已大致取代 amikacin 或 gentamicin⁠^Q1477。p.438
• 玻璃體內 dexamethasone 可能減少治療後發炎，但在眼內炎處置中的角色仍有爭議。p.438

出處（Table 19-2）p.438

Endophthalmitis Vitrectomy Study（EVS，眼內炎玻璃體切除研究）

• 對象：白內障手術或 IOL 植入後、6 週內發病的細菌性眼內炎；隨機分配 immediate PPV vs immediate tap and inject，並另隨機分配是否給予全身抗生素；兩組都接受玻璃體內與結膜下抗生素（vancomycin 與 amikacin）⁠^Q1477。p.438–439
• 結果 1：是否使用全身性抗生素（amikacin／ceftazidime），最終視力與介質清澈度皆無差異⁠^Q1477。p.439
• 結果 2：入組視力優於 light perception（LP，光覺）者，3-port PPV 組與 immediate tap／biopsy 組結果無差異（內文：hand motions 或更好者兩組結果相當）。p.438–439
• 結果 3：入組視力僅 LP 者，immediate PPV 組結果好很多：達 ≥ 20/40 機率高 3 倍（33% vs 11%）；達 ≥ 20/100 近 2 倍（56% vs 30%）；落到 < 5/200 較少（20% vs 47%）。p.439
• 臨床影響：此研究（1995 年完成）使多數眼睛的 tap and inject 成為門診處置。p.439

Chronic（delayed-onset）endophthalmitis（慢性／遲發性眼內炎）

• 病程為數月至數年的進行性或緩慢病程；常見致病菌：Propionibacterium acnes、coagulase-negative Staphylococcus、真菌。p.438
• P acnes 典型表現：囊袋內周邊白色斑塊（white plaque）合併慢性肉芽腫性發炎。p.438
• 囊袋或玻璃體腔注射抗生素通常無法根除感染；首選治療為 PPV + 部分囊切除、選擇性移除囊內白斑，並在囊袋旁或囊袋內注射 1 mg 玻璃體內 vancomycin；vitrectomy 後復發者應考慮移除整個囊袋並移除或更換 IOL。p.438

Endophthalmitis associated with glaucoma surgery（青光眼手術相關眼內炎）

• 結膜濾過 bleb 相關眼內炎的臨床表現與急性術後眼內炎相似，另多一個 purulent bleb（化膿性濾泡）；常有 hypopyon，發生於青光眼濾過手術後數月或數年。p.440
• 初期感染可只侵犯 bleb（blebitis，濾泡炎），前房與玻璃體未受侵犯 → 可用頻繁局部與結膜下抗生素並密切追蹤；若進展為 bleb-associated endophthalmitis → 玻璃體內抗生素 ± vitrectomy⁠^Q1735。p.440
• 暴露的 glaucoma drainage implant（青光眼引流管）或 microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微創青光眼手術）也可導致眼內炎，通常在術後數月至數年⁠^Q1735。p.440
• BCSC 10 Fig 13-1 把 trabeculectomy 歸為無植入物的 perilimbal bleb、XEN 與 EX-PRESS 歸為有植入物的 perilimbal bleb；Hydrus 歸於 native pathway 的 TM bypass 植入物（no bleb 類），於 Schlemm canal 撐開 8 mm⁠^Q1735。BCSC 10 p.247, p.283
• 致病菌常包括 Streptococcus spp、Haemophilus species 及其他 gram-positive 菌；bleb 相關眼內炎最常見的致病菌比其他眼內手術（如白內障手術）後最常見的菌更具毒性，即使及時治療，視力結果一般仍比白內障術後急性眼內炎差。玻璃體內抗生素建議與急性術後眼內炎相似。p.441

五、前段手術的後段併發症：殘留晶體碎片、IOL 脫位、CME

Retained lens fragments（殘留水晶體碎片）after phacoemulsification

• 白內障手術中晶體碎片往後掉落或殘留的發生率，報告範圍 0.3%–1.1%；可造成嚴重眼內發炎與續發性青光眼。p.441
• 核碎片通常持續造成慢性眼內發炎，皮質殘留通常會自行吸收。p.441
• Vitrectomy 適應症：續發性青光眼、lens-induced uveitis（晶體誘發葡萄膜炎）、大的核碎片。最大的 4 個病例系列中，52% 病人 vitrectomy 前眼壓 ≥ 30 mm Hg，移除碎片後此比例降低 ≥ 50%。p.441
• 移除較硬的核碎片首選 PPV ± fragmatome；移除後應檢查周邊視網膜有無裂孔或剝離。p.441
• 長期追蹤：殘留晶體碎片眼約 15% 發生視網膜剝離。由角膜緣途徑積極撈取後方碎片，有時併發 giant retinal tear（巨大視網膜裂孔）造成的剝離；巨大裂孔較常位於與白內障切口相距 180° 處。p.442

出處（Table 19-3）⁠^{Q1412 Q1522 Q1756}p.441

• BCSC 11：碎片掉入玻璃體腔時，轉介做 PPV 移除；必要時玻璃體視網膜醫師可在白內障術後延後一週以上再介入，不會影響成功結果；dispersive OVD（分散型黏彈劑）可能比 cohesive OVD 困住並殘留更多碎片；前段殘留碎片被認為 phacoemulsification 比 ECCE 多；corneal edema 列為可能需手術移除殘留碎片的情況之一⁠^Q1412。BCSC 11 p.194

Posteriorly dislocated IOL（往後脫位的人工水晶體）

• 即使初次手術時囊袋支撐看似足夠，PCIOL 仍可能脫位。放置 sulcus-fixated IOL（睫狀溝固定 IOL）要考慮：zonular dehiscence（懸韌帶斷裂）、前囊支撐總量（如 > 180°）、眼球大小、IOL haptic-to-haptic 直徑。p.442
• Foldable IOL 的 haptic-to-haptic 長 12.5–13.0 mm，常小於 sulcus-to-sulcus 直徑，可能促成術後半脫位或脫位；白內障術後不久做 Nd:YAG capsulotomy 也可能使軟式 IOL 脫位。p.442
• 晚期脫位（術後數月至數十年）較少見，可因外傷或 pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）懸韌帶自發性喪失支撐；處置：只觀察、手術復位、IOL 置換或移除。p.442
• 手術：先清除所有玻璃體與 IOL 的黏連，以減少把 IOL 拉回前房時對視網膜的牽引；支撐足夠可放 ciliary sulcus；囊支撐不足 → 縫在虹膜（iris fixation）或鞏膜（scleral fixation），或 haptic 置入鞏膜內隧道（intrascleral fixation）；或經角膜緣取出 PCIOL，改換 anterior chamber IOL 或 scleral-sutured IOL⁠^{Q1522 Q1756}。p.442

前段手術後的 Cystoid macular edema（CME）

• 通常會自行消退；持續性 CME 的第一線為類固醇與 NSAID 眼藥水；頑固病例可用眼周或玻璃體內類固醇；口服 acetazolamide 部分病例可能有用。p.443
• 前房內孤立的 vitreous wick（玻璃體條索）可用 Nd:YAG laser 切斷；黏連較廣或玻璃體移入前房 → 可能需 PPV；移除玻璃體與前段結構的黏連，可在部分病例促進 CME 消退並改善視力。IOL 若被認為因磨擦（chafing）或 capture 刺激虹膜，可能需復位、置換或移除。p.443

六、Suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）與針頭穿破眼球

Suprachoroidal hemorrhage

• 可發生於任何眼內手術中或術後，尤其是青光眼手術（眼壓變化大）；血液積聚在 supraciliary 與 suprachoroidal space——鞏膜與葡萄膜之間的潛在空間。p.443
• 視網膜表面相互接觸時稱 appositional（"kissing"）；另可分 expulsive（驅逐性，眼內容物被擠出）與 nonexpulsive。p.443–444
• 報告的危險因子：advanced age（高齡）、aphakia（無晶體）、arteriosclerotic cardiovascular disease（動脈硬化性心血管疾病）、glaucoma（青光眼）、hypertension（高血壓）、intraoperative tachycardia（術中心搏過速）、myopia（近視）、Sturge-Weber 相關 choroidal hemangioma（脈絡膜血管瘤）、使用 anticoagulant（抗凝血劑）⁠^{Q1331 Q1384 Q1427 Q1557}。p.444
• BCSC 11（白內障手術）所列的 suprachoroidal effusion／hemorrhage 相關因子：hypertension、arteriosclerotic cardiovascular disease、tachycardia、obesity（肥胖）、high myopia（高度近視）、glaucoma、advanced age、nanophthalmos（小眼球症）、Sturge-Weber syndrome 相關 choroidal hemangioma、chronic ocular inflammation（慢性眼內發炎）⁠^{Q1331 Q1384 Q1427 Q1557}。BCSC 11 p.182
• 所有切開性眼科手術都常有暫時性低眼壓；少數病人可能因 long 或 short posterior ciliary arteries（長／短後睫狀動脈）破裂而併發 suprachoroidal hemorrhage。p.444
• 術中處置（策略有爭議）：多數研究建議立即關閉手術切口，可能時移除卡在切口的玻璃體，主要目標是預防或限制眼內容物擠出；因血液迅速凝固，術中成功引流罕見⁠^Q1428。p.444
• 多數醫師建議觀察 7–14 天讓血塊部分液化；以 B-scan ultrasonography 評估血塊液化特徵，決定二次手術時機。p.444
• 手術引流適應症：頑固疼痛、眼壓升高、視網膜剝離、appositional choroidal detachment 合併睫狀體旋轉與隅角關閉；另外，有 hyphema（前房積血）時眼壓長期升高會增加 corneal blood staining（角膜血染）風險，也是手術適應症。p.444
• 引流手術：置前房灌注維持眼壓，在血液積聚最多處做 full-thickness sclerotomy（全層鞏膜切開，Fig 19-12 為 pars plana sclerotomy），血液引流後可再做 PPV⁠^Q1428。p.444–445
• BCSC 11：白內障術中 expulsive hemorrhage 通常表現為眼壓突然升高、急性疼痛、red reflex 變暗、incision gape（切口裂開）、虹膜脫出、晶體／玻璃體／鮮紅血液被擠出；引流的 sclerotomy 位於角膜緣後 5–7 mm、一或多個象限，血液清除後 sclerotomy 可保持開放讓術後持續引流⁠^Q1428。BCSC 11 p.183
• 預後差的因素：appositional 與 closed-funnel suprachoroidal hemorrhage、眼壓長期升高、視網膜剝離。p.445

Needle injury of the globe（針頭穿破眼球）

• Retrobulbar block（球後麻醉）針頭穿破眼球的易發因素：axial high myopia（眼軸長的高度近視）、醫師經驗不足、注射時病人不配合、posterior staphyloma（後鞏膜葡萄腫）、曾做 scleral buckling、scleromalacia（鞏膜軟化）⁠^Q1535。p.445
• 傷害取決於針穿入深度與位置、藥物打入眼內與眼球穿孔；常有血液遮蔽穿刺處使雷射困難 → 可考慮觀察或經鞏膜冷凍；合併視網膜剝離時常建議早期 vitrectomy ± scleral buckling。p.445
• 針頭延伸到黃斑或視神經造成後極部損傷，視力預後非常差。p.445

七、Rhegmatogenous retinal detachment（RRD，裂孔性視網膜剝離）手術

流行病學與危險因子

• RRD：視網膜裂孔讓玻璃體腔液體進入視網膜下腔；裂孔可為 atrophic（萎縮性，常與 lattice degeneration（格子狀變性）相關），或與玻璃體牽引及 posterior vitreous detachment（PVD，後玻璃體剝離）相關的牽引性裂孔。p.445
• 原本正常的眼睛 RRD 風險約每年每 100,000 人 5 例；終生風險約 1/300。p.445
• 最重要危險因子：high myopia、視網膜剝離家族史、對側眼視網膜剝離；pseudophakia（人工水晶體眼）也是重要危險因子，白內障術後發生率 < 1% 但隨時間增加。p.445–446
• 增加 pseudophakic RD 風險的病人特徵：白內障手術時較年輕、男性、眼軸較長；posterior capsule rupture 合併 vitreous loss 估計使 RD 風險增加多達 20 倍。p.446
• 處置選項：laser demarcation（雷射圍堵）、pneumatic retinopexy、scleral buckling、vitrectomy ± scleral buckling；罕見情況下，被 demarcation line 包圍的局部且無症狀 RD（subclinical RD）可考慮觀察。p.446
• 單純原發性 RRD 有 3 種手術：pneumatic retinopexy、scleral buckling、primary vitrectomy ± scleral buckling；共同目標是找出並處理所有致病裂孔，視需要以外部及內部填充支撐裂孔。p.447

Pneumatic retinopexy（氣體視網膜固定術）

• 以眼內氣泡封閉裂孔足夠時間，讓視網膜下液吸收並在裂孔周圍形成 chorioretinal adhesion（脈絡膜視網膜黏連）。p.447
• 經典適應症：（1）確信已找到所有裂孔；（2）裂孔侷限在上方 8 個鐘點；(3) 單一裂孔或多個裂孔在 1–2 個鐘點內；（4）無 updated Retina Society Classification 的 proliferative vitreoretinopathy（PVR，增生性玻璃體視網膜病變）grade CP 或 CA；（5）病人能配合維持適當姿勢；（6）介質清澈⁠^Q1515。p.447
• 急性剝離中直接以氣泡封住致病裂孔，視網膜下液常在 6–8 小時內完全吸收。p.447
• 可對裂孔做經結膜冷凍，或在視網膜貼回後補雷射；可用空氣、SF6、C3F8 等氣體；通常需同時做 anterior chamber paracentesis（前房穿刺）使注氣後升高的眼壓回復；病人須維持預定頭位，讓裂孔位於最不下垂（least dependent）的位置⁠^Q1515。p.448
• 前瞻多中心隨機試驗：pneumatic retinopexy 復位成功 73% vs scleral buckling 82%，差異無統計意義。p.448
• 併發症：氣體移至視網膜下、氣體移至前房、endophthalmitis、cataract、新裂孔形成造成的再剝離。p.448

Scleral buckling（鞏膜扣壓術）

• 以外部鞏膜壓陷封閉裂孔；以 transscleral cryopexy（經鞏膜冷凍）在裂孔處造成視網膜與 RPE 的永久黏連，再放置扣壓材料以 scleral imbrication 支撐裂孔。p.448
• 技術選擇（encircling、segmental、radial sponge，縫合或鞏膜隧道）依裂孔數目與位置、眼球大小、年齡、有無 PVD 及相關玻璃體視網膜表現（lattice、牽引、aphakia）與醫師偏好訓練而定。p.448
• 特別適用：較年輕、有晶體且 posterior hyaloid 仍附著者；多裂孔的複雜剝離；retinal dialysis（視網膜鋸齒緣斷離）造成的剝離。p.448–449
• 扣壓造成眼壓上升 → 可能需外引流視網膜下液、前房穿刺或兩者；慢性黏稠視網膜下液、大裂孔 "fish-mouthing"、bullous RD 可能需眼內氣體填充、引流或兩者。p.449
• 併發症：induced myopia（誘發近視）、anterior ocular ischemia（前段缺血）、diplopia（複視）、眼外肌脫離、ptosis（眼瞼下垂）、orbital cellulitis（眼窩蜂窩性組織炎）、引流造成的視網膜下出血、引流處視網膜嵌頓。p.449

Primary vitrectomy（原發性玻璃體切除）

• 玻璃體與周邊視網膜局部黏連（常在 posterior vitreous base insertion）的牽引可造成裂孔 → 目標：移除附著於裂孔的皮質玻璃體、直接引流視網膜下液、填充裂孔（空氣、氣體或矽油）、以 endolaser 或 cryopexy 在每個裂孔周圍造成黏連。p.449
• 一般用 3-port 技術（20、23、25、27 gauge），可依醫師判斷合併 scleral buckling；確保完全後玻璃體分離，周邊皮質玻璃體小心修向 vitreous base；術中 triamcinolone 可確認玻璃體完全分離。p.449
• 引流視網膜下液的方法：經致病裂孔、做 drainage retinotomy，或使用 PFCL。有 PVR 時可能需剝除視網膜前（較少為視網膜下）膜；廣泛 PVR 可能需 relaxing retinotomy／retinectomy。p.449
• 術後填充一般用空氣或不膨脹濃度的 SF6 或 C3F8，複雜病例可能需矽油。RRD 玻璃體切除的併發症：vitrectomy 後 nuclear sclerosis（有晶體眼）、青光眼、PVR、再剝離。p.450

Complex RD 與 Silicone Study

• 複雜 RD 的特徵：giant retinal tear、再剝離、VH、PVR；PPV 可處理 PVR 常見特徵（增生膜、視網膜皺摺、介質混濁）。p.450
• Silicone Study（前瞻多中心隨機試驗，晚期 PVR 造成的複雜 RD）：SF6 填充劣於 C3F8 或矽油的長期填充；C3F8 與矽油的結果差異無統計意義；但矽油組 hypotony（低眼壓）比率低於 C3F8 組⁠^Q1517。p.450
• 視網膜成功復位後視力退步或恢復不完全的相關因素包括 macular pucker（黃斑皺褶）（見下）⁠^Q1517。p.451

手術結果

• 無 PVR 時，目前技術初次手術解剖復位率 80%–90%；有 PVR（慢性指標）或曾做過復位手術者約 70% 範圍；即使需多次手術，最終復位率 90%–100%。p.450
• 解剖復位預後較好：dialysis 或小孔造成、或合併 demarcation line 的剝離；aphakic 與 pseudophakic 眼預後稍差；最差：giant tear 造成、或合併 PVR、uveitis、choroidal detachment，或外傷造成的後方裂孔。p.450
• 術後視力的主要術前決定因素：黃斑是否剝離及剝離多久。Macula-on 且成功修復 → 通常可恢復術前視力。p.450–451
• Macula-off：只有約 1/3 到 1/2 恢復到 20/50 或更好；黃斑剝離 < 1 週者 75% 最終視力 ≥ 20/70，剝離超過 7–10 天但 < 8 週者為 50%。p.451
• 除剝離造成的感光細胞損傷外，成功復位後視力退步或恢復不完全的相關因素：irregular astigmatism（不規則散光）、白內障進展、持續的中心凹下積液、黃斑水腫、macular pucker。p.451

八、PPV 的併發症

• Nuclear sclerotic cataract（核性白內障）是 vitrectomy 最常見的併發症：50 歲以上病人的有晶體眼，vitrectomy 後 3–6 個月內多達 90% 可能出現具視覺意義的核性白內障⁠^{Q1558 Q1478 Q1745}。p.451
• Vitrectomy 也可能增加長期 open-angle glaucoma（隅角開放性青光眼）風險；白內障進展與青光眼推測皆因 vitrectomy 後眼內氧分壓上升，分別造成水晶體與小樑網的氧化傷害⁠^Q1558。p.451
• BCSC 11：PPV（尤其合併氣體填充）與核性白內障形成強烈相關，具視覺意義的核性白內障在 2 年內發生於 80%–100% 有晶體眼，50 歲以下較少見；未做 vitrectomy 的視網膜手術與核硬化增加無關，但玻璃體手術中任何對水晶體囊的擾動可能誘發 posterior subcapsular cataract（PSC，後囊下白內障）；玻璃體內注射可能因直接傷及水晶體或藥物副作用而與白內障相關⁠^{Q1558 Q1745}。BCSC 11 p.69
• 其他併發症：術中視網膜裂孔（約 1%–5%）、術後剝離（約 1%–2%）、視網膜下 PFCL 殘留（有使用時）、視網膜與玻璃體嵌頓、endophthalmitis（約 0.05%）、suprachoroidal hemorrhage、VH（約 < 1%；糖尿病患可達 5% 以上）⁠^Q1478。p.451

出處（Table 19-4）⁠^Q1509p.451

• BCSC 12 第 17 章：已有手術顯微鏡與 vitrectomy 用光纖眼內照明造成傷害的報告；手術時間越長發生率越高，但手術短至 30 分鐘仍可能發生；視網膜手術中，長時間、局部照射時較可能造成光傷害，尤其光源靠近視網膜時（黃斑裂孔與 ERM 手術中可能如此）；photochemical injury 主要發生在感光細胞外節⁠^Q1509。BCSC 12 p.412–413

九、Intravitreal injections（玻璃體內注射）

• 玻璃體內注射是眼科、也是整個醫學中最常見的處置；美國注射數由 1999 年每年 < 3000 次增加到 2016 年估計 650 萬次。p.452
• 最常見適應症：AMD、diabetic retinopathy、venous occlusive disease 相關黃斑水腫；最常用來給予抗血管新生藥（aflibercept、bevacizumab、ranibizumab），也用於類固醇與緩釋裝置、抗微生物藥、試驗中藥物。p.452
• 注射位置：角膜緣後 3–4 mm（依水晶體狀態），針尖指向玻璃體中央。p.452–453
• 麻醉：浸麻藥的棉棒／pledget 壓在注射處、局部（含黏稠）麻藥、結膜下 lidocaine；最佳麻醉方式無共識。部分證據提示 topical lidocaine gel 可能形成物理屏障，阻擋 povidone-iodine 接觸眼表菌叢。p.452–453
• 無菌：避免針尖碰觸眼瞼緣與睫毛；注射前以 5% povidone-iodine 作用於眼表至少 90 秒，普遍認為有益。p.453
• 常規注射前後不建議使用抗生素眼藥水：反覆使用局部抗生素可能使眼表菌叢產生抗藥性。p.453
• Endophthalmitis 仍是最令人擔心的併發症，報告發生率 0.02%–0.2%；最常見感染來源推測為病人自己的結膜或眼瞼（直接接種或經針道進入）。p.453
• 多項研究報告口腔常見菌 Streptococcus viridans 為注射後眼內炎原因（推測來自呼吸飛沫汙染）→ 病人與醫護在操作中不說話、戴口罩（鼻樑處貼膠帶減少向上氣流）是合理做法；避免過度操作眼瞼緣以免擠出 meibomian gland 含菌分泌物；嚴重 blepharitis 應考慮積極治療。p.453
• Compounded bevacizumab 汙染曾造成眼內炎群聚 → 定期檢視配藥藥局作業與認證；雙眼注射時，許多醫師兩眼使用不同批號的配製藥物。p.453
• 其他併發症：anti-VEGF 注射後眼壓上升，類固醇注射常見眼壓上升；dexamethasone sustained-release implant 移入前房 → 嚴重角膜內皮毒性（此植入物特有）。p.453
• 常見病人主訴：眼表刺激、結膜下出血、看到注入的藥物或針筒帶入的氣泡；某些以矽油潤滑的針筒可留下玻璃體內矽油微滴。p.454

出處（Table 19-5）p.453