Ch.13 Surgical Therapy for Glaucoma 青光眼的手術治療

一、概論與術式分類

手術目的與時機

• 青光眼手術藉由降低房水外流阻力（強化生理外流路徑或另建新路徑），或以 cyclodestructive procedure（睫狀體破壞術）減少房水生成來降低 intraocular pressure（IOP，眼壓）。p.245
• Laser surgery（雷射手術）作為第一線或輔助治療；incisional surgery（切開性手術）通常用於已證實青光眼損傷持續惡化、或在最大耐受藥物下仍有高度進一步損傷風險者；其他手術理由包括藥物對該病人不適合、無法耐受或未能正確使用。p.245
• Primary congenital glaucoma（PCG，原發性先天性青光眼）的第一線治療是切開性手術（術前可用藥降 IOP）；其他多數類型的青光眼通常以藥物或雷射（或兩者）作為初始治療。切開性手術可能的不良反應（感染、hypotony（低眼壓）、白內障）可導致視力喪失，建議時須謹慎⁠^Q662。p.245
• 本章外（BCSC 6 第 21 章，兒童青光眼手術原則）：一般而言 conjunctiva-sparing（保留結膜）優於破壞結膜的術式；hardware-free（無植入物）優於植入物（終生有故障、移位、外露風險）；blebless（無濾泡）優於 bleb-forming（外濾泡相關併發症終生存在）。兒童眼球可擴張、鞏膜較有彈性 → 多數切口（含透明角膜切口、paracentesis 通道、sclerotomy）易裂開；兒童較不易遵守術後不揉眼的醫囑；角膜／角膜緣旁（perilimbal）縫線很可能誘發大量散光、可能進一步加重弱視 → 所有切口（包括部分針孔）都要縫合；一般偏好 dissolvable suture（可吸收縫線），以避免長期縫線誘發的散光⁠^Q662。BCSC 6 p.303
• Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study（CIGTS）：open-angle glaucoma（OAG，隅角開放性青光眼）初始手術的 IOP 控制優於初始藥物，但通常未帶來較佳的視野穩定（兩組視野惡化發生率都低）；9 年追蹤資料提示基線已有晚期視野缺損者，初始手術的視野惡化較少。依此研究與現行實務，多數醫師在藥物與雷射失敗後才為 OAG 做切開性手術；就診時已有晚期視野缺損者可考慮較早手術。p.246
• 傳統手術（trabeculectomy（小樑切除術）、tube shunt（引流管））降壓效果好但風險較高，是建立通往結膜下腔的新路徑；microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微創青光眼手術）則利用生理外流路徑，目標是較安全且效果合理。各術式適應症重疊大、比較性研究很少。p.246

Figure 13-1 術式分類（依機轉、路徑與是否有植入物）

圖右側底色：No bleb 的術式位於 Ab interno 區，Bleb 的術式位於 Ab externo 區。* 未獲 US FDA 核准；** 可 ab interno 或 ab externo 植入；# 已下市。出處 p.247

二、Laser trabeculoplasty（LTP，雷射小樑成形術）

Mechanism of action（作用機轉）

• 在 trabecular meshwork（TM，小樑網）上打雷射點，每次通常涵蓋 180°–360°，目的為增加 outflow facility（外流易度）以降 IOP；目前最常用 SLT、ALT、MLT。「Argon」為歷史名稱，現今眼科綠光雷射多為 diode-pumped solid-state（如 frequency-doubled Nd:YAG 或 Nd:YLF）。p.246
• 1970 年代以為熱能在 TM 上「打洞」，之後電子顯微鏡研究證實此推測機轉不正確；實際機轉仍不清楚，有數種理論。ALT：熱傷害使膠原纖維收縮，拉開相鄰 TM，可能有助改善外流；但其他雷射對膠原纖維傷害極小或無，效果同樣好。p.248
• 所有 LTP 的可能機轉：刺激細胞分裂；TM 細胞釋放 cytokine（細胞激素）→ TM 細胞外基質改變或 Schlemm canal（許氏管）內皮細胞生物力學改變；招募 monocyte／macrophage 到 TM；TM 細胞吞噬活性上升。p.248

Indications and contraindications（適應症與禁忌）

• 適應症：OAG 或 ocular hypertension（OHT，高眼壓症）降壓。過去保留給最大耐受藥物失敗者，但已證實較早施行效果較好，且與藥物相比符合成本效益 → 許多醫師現以 LTP 為第一線選項。好的候選人：需要初始治療、點藥困難、遵從性差、有臨床上明顯的 ocular surface disease（眼表疾病）。p.248, p.251
• LTP 只應用於隅角開放的病人；晚期青光眼合併 IOP 明顯升高者應考慮其他治療。p.248
• 雖缺乏大型研究，anterior uveitis（前葡萄膜炎）眼一般應避免 LTP：有加重發炎與形成 peripheral anterior synechiae（PAS，周邊前粘連）的風險；發炎控制良好且 IOP 上升推測為類固醇所致時，可能有益⁠^{Q1160 Q1273}。p.248
• LTP 在下列眼無效：iridocorneal endothelial（ICE，虹膜角膜內皮）syndrome、angle neovascularization（隅角新生血管）、廣泛 PAS。p.248

Technique（技術）與 laser-specific techniques

• 以雷射用 goniolens（隅角鏡）加耦合劑辨識解剖標記；須小心辨認 Schwalbe line，部分病人的 Schwalbe line 會被誤認為色素性 TM（即 Sampaolesi line）。p.248
• TM 色素重者術後急性 IOP 上升（spike）風險較高 → 降低能量和／或縮小治療範圍⁠^Q1273。p.248–249

出處 p.248–249

Postoperative care（術後照護）與併發症

• 有證據顯示 ALT 術後 steroid 或 nonsteroidal anti-inflammatory drug（NSAID，非類固醇抗發炎藥）可改善舒適；一項小型 SLT 隨機試驗提示 steroid 或 NSAID 可能改善 IOP 結果，但大型 LiGHT Trial 未使用術後點藥，多數眼 SLT 仍成功；MLT 術後用藥無研究，亦無特定建議用藥。通常在術後 4–6 週評估 IOP 反應。p.249–250
• 併發症：corneal abrasion（角膜擦傷）、發炎、acute IOP elevation（急性眼壓上升）、疼痛。眼壓上升對晚期青光眼特別令人擔心，通常在術後第 1 小時內出現；術前點 apraclonidine 或 brimonidine 已證實可減輕；β-blocker、pilocarpine 也可減少急性上升；局部藥無效時 hyperosmotic agent（高滲透壓劑）與口服 carbonic anhydrase inhibitor（CAI，碳酸酐酶抑制劑）可能有幫助；罕見持續頑固眼壓上升需切開性手術。只治療 180° 可降低術後 spike 風險（ALT 尤然）⁠^Q1160。p.250
• ALT 打太後面可形成 PAS；任何 LTP 後都可有輕度前段發炎；其他：hyphema（前房出血）、herpes simplex virus（單純疱疹病毒）再活化；罕見 keratitis（角膜炎）→ 不規則散光。p.250

Efficacy（療效）與試驗

• SLT 與 ALT 降壓效果相近。藥物控制不佳的 OAG 約 80% 術後 IOP 下降至少 6 個月；初期有反應者中 50% 可維持顯著較低 IOP 3–5 年；10 年成功率約 30%⁠^Q1160。p.250–251
• 成功率在年長的 primary open-angle glaucoma（POAG，原發性隅角開放性青光眼）與 pseudoexfoliation glaucoma（假性脫落性青光眼）病人較高⁠^Q1160。p.250
• LTP 在 angle-recession glaucoma（隅角後退性青光眼）、inflammatory glaucoma（發炎性青光眼）、隅角結構異常者效果較差⁠^{Q1160 Q1273}。p.250
• 重複治療：SLT、MLT 可重複，但成功率似乎逐次下降；ALT 初次通常只打 180°，必要時日後可打未治療的另一半；已治療區重複 ALT 可能效果較差且 IOP 上升風險增加；SLT 可打在曾做 ALT 的區域，結果與多次 SLT 相似。p.250
• Glaucoma Laser Trial（GLT）（多中心隨機試驗）：新診斷、未治療 POAG，ALT 作為初始治療在降 IOP、預防視野喪失、延緩 cup–disc ratio 增加上看來至少與藥物相當；缺陷是一眼 ALT、對側眼 timolol（timolol 可能對對側眼也有降壓作用，可能干擾結果）；超過一半雷射眼研究期間需加 ≥1 種藥。p.250–251
• LiGHT Trial（前瞻隨機，SLT vs 藥物作為 OHT／青光眼初始治療）：36 個月 IOP 控制相近、SLT 較符合成本效益、生活品質分數相近或較好；6 年追蹤時 SLT 長期疾病控制較佳，切開性青光眼手術與白內障手術需求較少。p.251
• 本章外（BCSC 10 第 8 章）：pigmentary glaucoma（色素性青光眼）多數病人對 LTP 反應尚可，但效果可能短暫；研究顯示 TM 色素重的眼（含 pigmentary glaucoma）LTP 後有反常的 IOP 上升，故可能宜使用較低雷射能量⁠^Q1273。BCSC 10 p.134

三、Cyclophotocoagulation（睫狀體光凝術）

機轉與途徑

• 舊式 cyclodestruction（加熱、冷凍、超音波）會破壞目標外的眼組織、併發症率高，已被雷射取代。p.251
• 破壞 nonpigmented ciliary epithelium（無色素睫狀上皮） → 減少房水生成；外部途徑也影響 ciliary muscle（睫狀肌），可能增加 uveoscleral outflow（葡萄膜鞏膜外流）。p.251
• 內部途徑（ECP）較精準、附帶組織破壞較少，但需進入眼內 → 有感染風險、需手術室；外部途徑（TCP）在病人可於無麻醉支援下耐受阻斷麻醉時，可在門診施行。p.251–252

適應症

• 過去保留給視力潛能差的病人（假設術後視力下降風險高），對舊式 cyclodestructive 術式或許合理；但經驗顯示 cyclophotocoagulation 後視力結果常可接受⁠^Q1181。p.252
• 適用多數青光眼類型，尤其：拒絕或無法耐受其他青光眼手術的年長者（如健康差）；無法停用抗血小板和／或抗凝血藥者（切開性手術 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）風險較高）；眼痛且視力潛能差 → 藉降 IOP 提供一些舒適。有小量 sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）風險⁠^Q1181。p.252

技術

• 會痛 → 術前 retrobulbar、peribulbar 或 sub-Tenon 局部麻醉；可耐受無鎮靜的眼周注射就能在門診做，無法阻斷麻醉則在手術室短暫全身麻醉；解剖異常（極長或極短眼）可用 transillumination（透照）裝置定位睫狀體。p.252
• Transscleral cyclophotocoagulation（TSCPC／TCP，經鞏膜睫狀體光凝）：discrete（分散點，16–22 點）或 continuous（廣泛連續施打，俗稱 micropulse）；兩者皆用置於角膜緣後方的 fiber-optic probe、810-nm diode laser。Discrete 較易操作，但可能附帶組織傷害較大；continuous 雷射開啟時間占 31.3%，初推出時總能量較少，之後治療時間逐步延長，能量已與 discrete 相近；continuous 在眼眶緊的病人較難做。兩者都要避開 3 點與 9 點鐘位置，以免傷及 long posterior ciliary nerves（長後睫狀神經）。p.252
• Endoscopic cyclophotocoagulation（ECP，內視鏡睫狀體光凝）：內視鏡探頭置於虹膜後方的 ciliary sulcus（睫狀溝），直接治療 270°–360°；終點為睫狀突變白、收縮但不破裂；在手術室進行，常合併白內障手術。p.253

術後、併發症與療效

• 術後：局部和／或結膜下 steroid 控制發炎；cycloplegic（睫狀肌麻痺劑）麻痺（常發炎的）睫狀肌以減輕疼痛；降眼壓藥術後立即期續用，再適度減量；可能需口服止痛藥（含 narcotics（麻醉性止痛藥））。p.253
• 併發症：prolonged hypotony（持續低眼壓）、疼痛、發炎、cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）、出血、retinal detachment（視網膜剝離）、phthisis bulbi（眼球癆）；sympathetic ophthalmia 罕見但嚴重；內視鏡途徑有 endophthalmitis（眼內炎）風險。p.253
• 所有形式都已證實能降 IOP；continuous vs discrete 外部途徑隨機研究在 18 個月時 IOP 下降、用藥數、再治療率相近。p.253
• 沒有前瞻性隨機研究證明白內障手術 + ECP 比單做白內障更有效；這些術式降壓效果隨時間減弱，常需重做。p.254

四、Laser peripheral iridotomy（LPI，雷射周邊虹膜切開術）

機轉與適應症

• 在周邊虹膜開孔，讓房水繞過水晶體與虹膜之間的通道進入前房 → 解除 pupillary block（瞳孔阻滯），虹膜後退、隅角變寬；若無永久 PAS，整個周邊隅角可打開。p.254
• 本章重點：LPI 只對 pupillary block 引起的隅角閉鎖有益（p.245）；LPI 用於懷疑 pupillary block 是虹膜–小樑網接觸原因時：acute primary angle closure（APAC，急性原發性隅角閉鎖）、primary angle closure（PAC，原發性隅角閉鎖）、primary angle-closure glaucoma（PACG，原發性隅角閉鎖性青光眼）皆受益；PAC suspect（PACS）常做但是否有益不明；pupillary block 引起的續發性隅角閉鎖也受益；明顯 posterior synechiae（後粘連）可能需多個和／或較大的 LPI⁠^{Q1151 Q1166 Q1263}。p.245, p.255
• 無 pupillary block 的隅角閉鎖（如 neovascular glaucoma（NVG，新生血管性青光眼）、ICE syndrome）做 LPI 無效；360° synechial angle closure（粘連性隅角閉鎖，由慢性虹膜–小樑接觸造成）也無益；周邊前房極淺或平坦時 LPI 可傷角膜內皮⁠^{Q1151 Q1166 Q1263}。p.255
• 本章外（BCSC 10 第 10 章）：aphakic／pseudophakic angle closure（無晶體／人工水晶體眼隅角閉鎖）可發生 pupillary block（玻璃體可阻塞瞳孔和／或 iridotomy 開口；anterior chamber IOL（ACIOL）眼可因虹膜貼附 IOL optic 或玻璃體前界面貼附瞳孔–optic 複合體而阻滯），可能需一個或多個 LPI；植入 ACIOL 時應做 iridectomy 或術後早期 LPI 以預防⁠^{Q1151 Q1166}。BCSC 10 p.171
• 本章外（BCSC 10 第 9 章）：plateau iris（高原虹膜）的初始處置為 LPI（去除任何 pupillary block 成分）或有白內障時摘除水晶體；plateau iris syndrome 指睫狀體前位造成窄隅角、中央前房深，且 LPI 通暢後仍持續虹膜–小樑接觸；可用長期縮瞳劑，但 laser iridoplasty 可能更有用⁠^Q1166。BCSC 10 p.165–166
• 本章外（BCSC 10 第 10 章）：phacomorphic glaucoma（水晶體膨脹性青光眼）可在白內障摘除前先做 LPI 解除 pupillary block 成分，但許多情況下不需 iridotomy 或 iridoplasty，因為對有改善或有用視力潛能的眼，cataract surgery 是確定治療；ectopia lentis（水晶體異位）前移造成 pupillary block 時，首選相距 180° 的兩個 LPI，作為摘除水晶體前的暫時處置⁠^Q1263。BCSC 10 p.168, p.170
• 本章外（BCSC 10 第 10 章）：malignant glaucoma（惡性青光眼，aqueous misdirection／ciliary block glaucoma）在 Table 10-1 列為 non–pupillary block 隅角閉鎖的推擠（pushing）機轉；藥物治療三合一為密集（intensive）cycloplegic 治療、積極房水抑制、高滲劑；aphakic／pseudophakic 眼可用 Nd:YAG 破壞前玻璃體；確定手術為 pars plana vitrectomy + anterior hyaloido-zonulectomy + iridectomy⁠^Q1151。BCSC 10 p.168, p.181

技術

• 需病人配合與清楚的虹膜視野；APAC 時以藥物降 IOP 有幫助（減輕角膜水腫與疼痛，任何降眼壓藥皆可），也可小心做 paracentesis（前房穿刺）降壓⁠^Q1257。p.255
• 做預防性 LPI 時，術前先點局部降眼壓藥以防術後 IOP 上升。可點 pilocarpine 縮瞳拉緊虹膜，利於雷射穿透；長時間 APAC 造成 iris sphincter（虹膜括約肌）缺血時 pilocarpine 可能無效⁠^Q1257。p.255
• 用 iridotomy lens + 黏稠耦合劑；位置盡量周邊；虹膜較薄處（如 iris crypt（虹膜隱窩））所需能量較少。可用 Nd:YAG 或 photothermal laser（argon green 或 diode）；虹膜較厚且較深色者，部分醫師建議先用 photothermal 雷射打薄再以 Nd:YAG 穿透；前處理可凝固其下血管，對出血延長風險高者（即服用 blood thinners（抗血栓藥物）者）可能也有利。雷射設定依醫師與雷射種類差異很大。p.255
• 穿透時通常有液體與色素釋入前房；transillumination（透照）可協助找到開口，但不代表通暢；開口需夠大，有證據顯示把小的 iridotomy 擴大可加深前房。p.255
• 術後 30 分鐘至 1 小時測 IOP；必要時 steroid 約 1 週，需要時加局部降眼壓藥；1–6 週回診確認通暢、隅角鏡看是否加深並檢查眼底；隅角仍窄者可考慮進一步評估（第 9 章）。p.255–256

併發症與療效

• 併發症：hyphema、持續術後發炎、加速白內障形成、瞳孔變形、水晶體損傷；也可發生 retinal tear（視網膜裂孔）、術後急性 IOP 上升、角膜內皮傷害。p.256
• Visual dysphotopsia（視覺異常光影：glare、條紋、線、halo）可能出現：推測因開口靠近 tear meniscus（淚液新月），由淚液新月起稜鏡作用使入射光經開口偏折 → 部分醫師建議顳側開孔並確保遠離淚液新月；但開孔位置（上方或顳側）是否影響發生率，證據不一。p.256
• LPI 能有效加深 pupillary block 型隅角閉鎖的隅角，但部分病人通暢後仍持續閉鎖 → 需進一步評估。LPI 可協助控制 PAC 的 IOP，但 PAC 做 LPI 後約 40%–60% 仍需長期藥物或手術。p.256
• APAC：LPI 在立即處置上有用，但長期 IOP 控制不如 phacoemulsification（超音波晶體乳化術）：一項研究中 LPI 組約 50% 在 18 個月時 IOP >21 mm Hg，phaco 組為 3%。多數 PACG 眼即使有 LPI 仍需額外降壓。PAC 經 LPI 後轉成 PACG 的比率低，但 APAC 即使做 LPI 轉成 PACG 的比率高。p.256
• Zhongshan Angle-Closure Prevention（ZAP）trial：前瞻收案 889 位 suspected PAC，一眼 LPI、對側觀察；6 年時對照眼較易發生隅角閉鎖疾病（36 vs 19 眼；P = .004），最常為 PAS 形成；但兩組整體轉換率都很低，急性隅角閉鎖事件或 IOP >24 mm Hg 無顯著差異。p.256

五、Laser iridoplasty（雷射虹膜成形術）

• 又稱 laser peripheral iridoplasty 或 gonioplasty：以熱雷射（argon green 或 diode）治療周邊虹膜基質 → 膠原纖維收縮、周邊虹膜變薄，把周邊虹膜拉離 angle recess（隅角隱窩）。p.257
• 適應症：周邊 iridotomy 通暢後隅角仍窄的眼，預防發展為 PAC／PACG；偶爾用於前房太淺無法做 iridotomy 的急性隅角閉鎖，以中斷發作；雖有爭議且證據極少，iridotomy 無法充分打開隅角時，可能有益於 plateau iris syndrome、phacomorphic angle closure、nanophthalmos（小眼球）⁠^Q1257。p.257
• 技術：點 pilocarpine 縮瞳拉緊虹膜、點局部房水抑制劑防急性 IOP 上升；以雷射鏡在周邊虹膜均勻打約 16–20 發；與 LPI 相比：能量較低、光斑較大、時間較長（long and slow burns），能量與時間依虹膜顏色與組織反應調整。p.258
• 術後約 1 小時測 IOP；用 corticosteroid 控制發炎與疼痛。併發症：anisocoria（瞳孔不等大）、瞳孔變形、持續術後發炎、PAS、局部虹膜變色。p.258
• 療效：不適合做 iridotomy 的 APAC，iridoplasty 短期降壓與藥物相近；預防 PAC／PACG 的效果不明。LPI vs LPI + iridoplasty 隨機前瞻試驗：1 年 IOP 下降無差異，但合併組 PAS 形成較少。Iridoplasty vs prostaglandin analogue 隨機前瞻研究：1 年時 prostaglandin analogue 控壓顯著較好。Plateau iris 回溯研究：6 年時 angle recess 較寬，可能有助減緩 PAC 發展。p.258

Table 13-1 Iris Laser Procedures: Key Points（虹膜雷射重點）

出處 p.257

六、Trabeculectomy（小樑切除術）：適應症、技術與抗纖維化藥物

機轉

• 在前房與結膜下腔之間建立 fistula（瘻管），繞過正常外流路徑。早期為全層（「unguarded」）手術，低眼壓相關併發症率高 → 現改在部分厚度 scleral flap（鞏膜瓣）下造口（「guarded」），提供一些阻力以降低術後低眼壓風險。p.258–259

適應症與禁忌

• 可能適合的情境（包括但不限於）：藥物與雷射已證實不足、就診時已嚴重損傷、target IOP（目標眼壓）低。OHT 且功能喪失風險低者不太可能適合；一眼已嚴重受損而對側眼在最大耐受藥物下 IOP 仍高者，部分醫師在明確損傷前即建議手術；IOP 嚴重升高且無法控制時，即使尚無青光眼損傷也可能適合手術。p.259
• Absence of light perception（無光感）是切開性青光眼手術的禁忌；盲眼或視力潛能差的眼規劃任何手術都要考慮 sympathetic ophthalmia 風險⁠^Q1181。p.259
• 相對禁忌：會增加失敗風險的情況，如 active anterior segment neovascularization（活動性前段新生血管）或 active anterior uveitis（活動性前葡萄膜炎） → 可能時先處理根本問題，或考慮 tube shunt 等替代術式。廣泛結膜傷害（先前手術、外傷）可能較難成功；鞏膜極薄或異常（手術、scleritis（鞏膜炎）、degenerative myopia（退化性近視））併發症可能性較高⁠^{Q1157 Q1175 Q1158 Q1009 Q1025}。p.259
• 成功率較低：diabetes（糖尿病）、younger patients（年輕病人）、African／Asian／Hispanic 血統、aphakic（無晶體）或曾經 scleral tunnel（鞏膜隧道）切口白內障摘除的 pseudophakic 病人、長期點藥而發炎的眼⁠^{Q1270 Q1157 Q1175}。p.259
• 失敗風險較高：某些 secondary glaucoma（續發性青光眼）、易有強烈術後發炎反應者、prior failed trabeculectomy（先前失敗的小樑切除術）⁠^{Q1270 Q1175}。p.259
• 術前局部 steroid 可減少術後處置與長期術後用藥需求；不願或無法配合術後照護者可能不是好的候選人。p.259
• 本章外（BCSC 10 第 11 章，兒童青光眼）：先天性白內障術後的兒童青光眼，因 aphakia 的 trabeculectomy 失敗風險較高、且需戴 contact lens（隱形眼鏡）者濾泡相關感染風險高，可能偏好 tube shunt（p.203）；兒童 angle surgery 失敗後，<2 歲兒童與 aphakic 眼的 trabeculectomy 成功率低（p.213）⁠^{Q1157 Q1175 Q1270}。BCSC 10 p.203, p.213
• 本章外（BCSC 10 第 10 章）：NVG 在新生血管經 PRP 或 anti-VEGF（抗血管內皮生長因子）治療退化後再做切開性手術較可能成功；anti-VEGF 已成功用於在濾過手術前促進新生血管退化並改善結果；許多情況下手術首選為 tube shunt（通常 valved）⁠^{Q1157 Q1175}。BCSC 10 p.173, p.175

EX-PRESS 裝置

• EX-PRESS Glaucoma Filtration Device：用於 trabeculectomy 變化術式的 shunt；原設計為角膜緣處單獨植入的結膜下裝置，為減少術後低眼壓並避免裝置穿出結膜而修改術式，現置於 partial-thickness scleral flap 下。p.259–260, p.263
• 與標準 trabeculectomy 比較：長期 IOP 相近、視力恢復可能較快、併發症相近；MRI 安全（至 3 tesla）。植入時不切除角鞏膜組織塊、不做 peripheral iridectomy；Figure 13-1 歸於 perilimbal bleb, implant⁠^Q1735。p.247, p.260, p.263, p.265

手術技術

• 上方鞏膜充分暴露很重要（Fig 13-5 用 corneal traction suture）。p.260
• Fornix-based conjunctival flap（穹窿為基底結膜瓣）：於角膜緣或稍後方切開結膜（Fig 13-6 初始切口弧長約 6–8 mm）；優點是暴露較好；較常伴隨 diffuse bleb（瀰漫性濾泡）⁠^{Q1241 Q1157}。p.260–261
• Limbus-based conjunctival flap（角膜緣為基底結膜瓣）：在角膜緣後 8–12 mm 切開結膜（Fig 13-6 示意 10 mm、預計弧長 8–10 mm）；切口遠離 scleral flap → 早期 wound leak（傷口滲漏）風險較低。另 p.271：thin-walled bleb（薄壁濾泡）傾向出現在 localized bleb（局限性濾泡）⁠^{Q1241 Q1157}。p.260–261, p.271
• Scleral flap：部分厚度、在上方鞏膜、以角膜緣為鉸鏈，最好靠近 12 點鐘（有助防止術後濾泡外露與 dysesthesia（異物不適））；三角形、長方形或梯形皆可；Fig 13-8 示範寬 4 mm、長 2.0–2.5 mm、鞏膜深度 50%–75%。p.260, p.262
• 在 flap 下切除一塊角鞏膜組織（徒手或 trephine；Fig 13-9 以 punch 取 0.75–1.0 mm 周邊後角膜）建立新外流路徑；可做 peripheral iridectomy（周邊虹膜切除）防虹膜堵塞造口，但部分醫師在 pseudophakic 病人省略以降低 hyphema 風險。p.260, p.263
• 以 nylon 縫線把 flap 縫回原位提供外流阻力；術後外流不足時可用雷射剪線，沒有雷射時可用經周邊角膜外置的 releasable suture（可拆縫線）；使用 mitomycin C 時 flap 縫得相對較緊以減少自發引流，縫合後以海綿或 fluorescein 評估流量。p.263–264
• 結膜最後關閉必須 watertight（水密），以防術後併發症並提高成功率；limbus-based 可將 Tenon 囊與結膜分開或一起縫，fornix-based 有多種縫法⁠^Q1241。p.263

Antifibrotic agents（抗纖維化藥物）

• Trabeculectomy 術中（scleral flap 製作前或後立即）使用 mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）與 5-fluorouracil（5-FU，5-氟尿嘧啶）提高手術成功率，尤其是有失敗危險因子者；p.259 所列失敗風險較高者包括某些 secondary glaucoma、易有強烈術後發炎反應者、prior failed trabeculectomy⁠^Q1175。p.259, p.265
• 代價：bleb leak（濾泡滲漏）、感染、hypotony 比率較高，這些增加與抗纖維化藥使 trabeculectomy 存活較久有關；低眼壓可造成 maculopathy（黃斑病變：視神經和／或視網膜水腫、黃斑皺褶）而視力下降⁠^Q1158。p.265–266
• 5-FU：pyrimidine analogue（嘧啶類似物），作用於 thymidylate synthetase 抑制 DNA 合成 → 干擾纖維母細胞增生；術中與術後（結膜下注射）皆可使用；可能對 corneal epithelium（角膜上皮）毒性高 → 眼表疾病者應謹慎使用⁠^Q1274。p.265
• MMC：天然化合物，兼具抗腫瘤與抗生素活性；alkylating agent（烷化劑），交聯 DNA → 抑制 DNA 複製並誘導細胞凋亡；對 fibroblast（纖維母細胞）與 vascular endothelial cell（血管內皮細胞）具細胞毒性 → 調節傷口癒合的纖維增生與血管新生步驟⁠^Q1274。p.265
• MMC 給法：浸泡海綿塗布或結膜下注射，兩者 IOP 結果相近；MMC 毒性高，應避免 intracameral exposure（前房內暴露）⁠^{Q1158 Q1274 Q1631}。p.265
• Cochrane review：trabeculectomy 後 1 年，輔助 MMC 的 IOP 顯著低於 5-FU，視力結果相近⁠^Q1274。p.265, p.272
• TVT Study 的 trabeculectomy 組使用 MMC 0.4 mg/mL、4 分鐘（試驗方案）。p.273
• 本章外（BCSC 2 第 16 章）：5-FU 為 fluorinated pyrimidine nucleoside analogue，阻斷 thymidylate synthase 生成、中斷細胞 DNA 與 RNA 合成；MMC 經細胞內酵素轉化成雙功能烷化劑，以 DNA 交聯抑制 DNA 合成 → 兩者都干擾 DNA 合成。濾過手術使用 MMC 的併發症含傷口滲漏、低眼壓、局部 scleral melting（鞏膜溶解）；動物模型眼內滴入 MMC 造成嚴重毒性，導致不可逆、進行性 bullous keratopathy（大泡性角膜病變）；MMC 毒性比 5-FU 大⁠^Q1274。BCSC 2 p.436–437
• 本章外（BCSC 10 第 8、11 章）：pigmentary glaucoma 的濾過手術通常成功，但年輕近視男性 hypotony maculopathy 風險增加，需格外小心（p.134）；JOAG 段落：high myopia（高度近視）與 trabeculectomy 後低眼壓機率增加相關，且因抗代謝藥的風險與年輕病人纖維化傾向較大，JOAG 可能較適合 tube shunt（p.196）⁠^Q1158。BCSC 10 p.134, p.196
• 本章外（BCSC 13、8）：surface ablation（表面切削，如 PRK）後 corneal haze（角膜霧狀混濁）是主要潛在併發症之一（尤其先前角膜手術、中至高度屈光不正或較深切削），可在雷射結束時以浸 MMC（通常 0.02% 即 0.2 mg/mL）的棉片置於切削面約 12 秒至 2 分鐘（off-label）以降低 haze（BCSC 13 p.85）；SMILE（small-incision lenticule extraction）以 femtosecond laser 在角膜基質內切出 lenticule，全程在 pocket 內完成、不需做 flap（BCSC 13 p.119）；ocular surface squamous neoplasia（OSSN，眼表鱗狀上皮腫瘤）第一線局部化療為 5-FU（1%）或 MMC（0.02%）（BCSC 8 p.388）⁠^Q1631。BCSC 13 p.85, p.119；BCSC 8 p.388

七、Trabeculectomy 術後併發症與處置（postoperative complications and management）

• 細心的手術技巧固然重要，但切開性青光眼手術的成功很大程度取決於細心的術後處置；早期與晚期併發症都可能危及手術成功、視力與眼睛健康，及時辨識很重要。p.265

Table 13-2 Complications of Trabeculectomy（小樑切除術併發症）

出處 p.267

Figure 13-12 術後評估流程（IOP → bleb → 前房深度）

出處 ⁠^{Q1238 Q1264}p.266

低眼壓相關：overfiltration、bleb leaks、choroidal effusions

• Overfiltration：前房到結膜下的阻力不足，通常因鞏膜瓣縫線不夠緊；其他：瓣太薄、瓣或瓣床形狀不規則、瓣有破洞、造口太靠近瓣緣。可伴隨 大而瀰漫的 bleb（無滲漏）與淺前房⁠^Q1238。p.265–266
• Overfiltration 處置：減少局部 steroid（讓結膜下纖維化）、加縫鞏膜瓣；若低眼壓造成淺前房或 maculopathy（黃斑病變：視神經和／或視網膜水腫、黃斑皺褶）而視力下降 → 需介入。p.266
• Bleb leak：術後任何時間皆可發生；早期最常在切口處，也可來自未察覺的 buttonhole（結膜破孔）或縫線磨穿結膜；常有症狀（流淚過多），可用 Seidel test 辨識；除低眼壓外，可有 前房淺或正常 + low-lying bleb（低平濾泡）；未治療可導致早期濾泡纖維化與感染⁠^{Q1238 Q1264}。p.267
• Bleb leak 處置：減少局部 steroid 促進纖維化與癒合、房水抑制劑減少經缺損的流量讓上皮封閉、oversized contact lens（大尺寸隱形眼鏡）作上皮再生支架，可能有助止漏；保守治療失敗則可能需縫合。p.267
• Choroidal effusion：IOP 低時術後任何時間都可出現（不論濾泡大小），最常見於術後早期低眼壓；年長者低眼壓時較易出現 choroidal effusion 而非 hypotony maculopathy（可能因鞏膜較硬）；前房變淺（周邊尤甚）；眼底見特徵性灰色圓頂狀、錨定於 vortex vein（渦靜脈）區的滲漏⁠^Q1264。p.267–268
• Choroidal effusion 處置：cycloplegic 加深前房；因 overfiltration 或 bleb leak → 減少 steroid 促進癒合與纖維化；因睫狀體發炎（及房水分泌不足）→ 增加 steroid 可能有益；保守治療失敗 → 手術室經 posterior sclerotomy（後鞏膜切開）引流，同時常加固鞏膜瓣以增加外流阻力。p.268

高眼壓相關

• Sclerostomy obstruction：任何時間皆可發生，但以術後早期最多；低平或平坦 bleb + 深前房 + IOP 升高；可被血塊、fibrin（纖維素）、玻璃體或虹膜阻塞；gonioscopy 對判斷阻塞原因很關鍵；peaked pupil（尖形瞳孔）應提醒醫師虹膜阻塞的可能。虹膜嵌入造口 → laser iridoplasty 或 LPI；必要時以 tissue plasminogen activator（tPA）快速溶解血塊⁠^Q1264。p.268–269
• Tight scleral flap sutures：低 bleb、深前房、IOP 高於預期；中等至較用力的 digital ocular massage（指壓眼球按摩）可推動房水通過瓣下，使 bleb 隆起、降 IOP；剪線時機難判斷——太早剪可能 overfiltration，太晚剪可能因缺乏流量造成瓣下纖維化、長期 IOP 控制不佳。p.269
• Malignant glaucoma（aqueous misdirection）與 suprachoroidal hemorrhage：表現可非常相似——前房淺、濾泡程度不一（無到廣泛）、IOP 正常或升高，中央前房很淺；通常需眼底檢查（後段看不清則 B-scan ultrasonography（超音波））以判斷原因⁠^{Q1259 Q1288}。p.269–270
• Suprachoroidal hemorrhage 處置：止痛、暫時以藥物控 IOP、可能時停用抗凝血與抗血小板藥；延後脈絡膜引流，除非有 corneolenticular touch（角膜–水晶體接觸）、「kissing choroidals」或疼痛難以控制。p.270
• Malignant glaucoma 處置：cycloplegics + 藥物控 IOP；可嘗試以 Nd:YAG 破壞 vitreous face（玻璃體前界面：pseudophakic 經瞳孔、phakic 經周邊 iridotomy）；無效則以 vitrectomy、zonulectomy、iridectomy 形成 unicameral eye（單腔眼），特別注意破壞 anterior hyaloid⁠^{Q1259 Q1288}。p.270
• 本章外（BCSC 10 第 10 章）：malignant glaucoma 罕見但可能造成嚴重後果，通常發生於有隅角閉鎖病史者接受眼部手術後；術後早期常難與 choroidal effusion、pupillary block、suprachoroidal hemorrhage 區分；藥物三合一＝密集（intensive）cycloplegic 治療 + 積極房水抑制（β-blocker、α2 agonist、CAI）+ 高滲劑使玻璃體脫水；miotics（縮瞳劑）可能使病情惡化，不應使用；睫狀突雷射光凝據報有幫助；確定手術為 pars plana vitrectomy（PPV，睫狀體平坦部玻璃體切除）+ anterior hyaloido-zonulectomy + iridectomy，形成 unicameral eye⁠^{Q1259 Q1288}。BCSC 10 p.179–181

Fibrosis（纖維化）

• 最常發生在結膜下，也可在鞏膜瓣層；術後早期經鞏膜瓣到結膜下有足夠流量對長期成功很重要。術後 conjunctival hyperemia（結膜充血）提示日後纖維化 → 需加用 corticosteroid 和／或抗纖維化藥（MMC、5-FU）；可剪除或拆除鞏膜瓣縫線以增加流量、減輕纖維化。p.270–271
• Transconjunctival needle revision（bleb needling，濾泡針刺分離）：以尖頭器械伸入結膜下破壞纖維組織，形成較瀰漫的 bleb。p.271

Bleb-related infection（濾泡相關感染）

• 可能威脅視力，發生率 1.5%–6.0%；病人通常以流淚、刺激感、紅、痛、視力模糊的某種組合來表現。p.271
• 危險因子：未治療的 blepharitis（瞼緣炎）、inferior bleb（下方濾泡）、bleb leak、thin-walled bleb（薄壁濾泡；傾向出現在局限性濾泡）；使用 MMC 與 5-FU 也是危險因子（薄壁濾泡與滲漏發生率較高）。Fornix-based trabeculectomy 與瀰漫塗布抗纖維化藥可減少薄壁濾泡與滲漏的形成⁠^{Q1157 Q1158 Q1241 Q1735}。p.271
• 一種提議的分期（各期為連續光譜）：stage 1 濾泡周圍紅、濾泡浸潤；stage 2 前房發炎；stage 3 hypopyon（前房積膿）和／或玻璃體受侵犯。p.271
• Stage 1–2（blebitis）：依需要用局部抗生素或 fortified（強化）局部 + 結膜下抗生素；stage 3（bleb-related endophthalmitis）：需 vitreous tap（玻璃體抽取）+ 注射抗生素，或 vitrectomy；嚴重 stage 3 有立即 vitrectomy + 玻璃體內抗生素的趨勢。p.271–272
• Late-onset bleb-related endophthalmitis 涉及毒力較強（more virulent）的菌種（Streptococcus 與 gram-negative 菌）；Endophthalmitis Vitrectomy Study（EVS）研究白內障術後急性眼內炎，結果在此可能不適用。Stage 1–2 傾向預後好，stage 3 傾向視力預後差。p.272
• Clinical pearl：有濾泡者終生有 blebitis 與 endophthalmitis 風險，應衛教出現新的紅、流淚、視力下降和／或疼痛立即回報⁠^Q1735。p.273
• 本章外（BCSC 12 第 19 章）：conjunctival filtering bleb–associated endophthalmitis 除化膿濾泡外，臨床表現與急性術後眼內炎相似，常有 hypopyon，發生於濾過手術後數月或數年；外露的 glaucoma drainage implant 或 MIGS 也可導致眼內炎，通常在術後數月至數年⁠^Q1735。BCSC 12 p.440

Table 13-3 Filtering Surgery: Key Points（濾過手術重點，trabeculectomy 欄）

• 藥物與雷射已證實不足、就診時嚴重損傷、目標眼壓低時可能適合；糖尿病、年輕、African／Asian／Hispanic 血統、aphakic 或曾經 scleral tunnel 切口白內障摘除的 pseudophakic、長期點藥發炎眼成功率較低；文獻回顧：1 年時 MMC 的 IOP 顯著低於 5-FU、視力結果相近；可能併發症含 overfiltration 造成的低眼壓、滲漏、阻塞、malignant glaucoma、纖維化、感染。p.272

八、Trabeculectomy vs tube shunt：TVT 與 Primary TVT

出處 p.273–274

• TVT 最常見術後併發症：trabeculectomy 組為淺／平前房、wound leak、choroidal effusion；tube 組為淺／平前房、persistent corneal edema（持續角膜水腫）、choroidal effusion。p.273
• TVT 整體 >40% 病人 5 年內 Snellen 視力掉 ≥2 行，兩組無顯著差異，最常因白內障惡化與持續角膜水腫。p.273
• Primary TVT：術前 IOP 較低（<21 mm Hg）者 primary trabeculectomy + MMC 獲益最大；術前 IOP 較高（>25 mm Hg）者 tube 獲益最大。p.274

九、Plate-based tube shunt surgery（板式引流管手術）

機轉與種類

• 將房水從前房引到位於赤道部結膜下腔的 space-maintaining plate（維持空間的板）。一般分 valved 與 nonvalved。p.274
• Ahmed Glaucoma Valve（valved）：板內兩片 leaflet 設計在 IOP 超過特定閾值（約 8–12 mm Hg）時分開，低於閾值時閉合阻止管內流動。Baerveldt、Ahmed ClearPath、Molteno（nonvalved）不限制管到板的流量，靠板被纖維包覆（encapsulation）來限制流量。p.274

適應症與選擇

• 適應症與術前考量和 trabeculectomy 相似；過去用於多次 trabeculectomy 失敗、活動性發炎或新生血管、嚴重結膜疤痕的眼；適應症逐漸擴大，愈來愈常作為第一線手術。p.274
• TVT：先前做過切開性手術（trabeculectomy 或白內障）的眼，tube 成功率較好；Primary TVT：無先前切開性手術者，5 年時 trabeculectomy 組 complete success 顯著較高，失敗率與 IOP 無差異。p.275
• Plate-based tube 可能隨時間造成 corneal endothelial cell loss（角膜內皮細胞流失）與 corneal decompensation（角膜失償）；tube 放較後方可能減少內皮細胞流失率⁠^Q1181。p.275
• 一般而言，valved 提供較立即的 IOP 控制；nonvalved 大板長期需要的用藥較少。NVG 眼需謹慎，valved tube 在視力喪失方面較安全；uveitis 眼較小的板有助預防 hypotony⁠^Q1175。p.275

ABC 與 AVB 研究（Ahmed FP7 vs Baerveldt 350，5 年合併分析）

Failure 定義：IOP <6 或 >18 mm Hg、3 個月後連續 2 次 IOP 較基線下降 <20%、需額外青光眼手術或無光感；兩組最常見失敗原因皆為 IOP 升高；Baerveldt 組 hypotony 相關失敗 4%。出處 p.275

手術技術

• 眼內第一個 plate-based tube 通常植於 superotemporal quadrant（顳上象限）；第二個植入位置依裝置與醫師偏好。結膜切口在角膜緣（fornix-based）或角膜緣後 5–6 mm（limbus-based）；通常分離約 90°。p.276
• 板縫於角膜緣後約 8 mm 的鞏膜（減少侵蝕風險，並讓板後緣與視神經保持安全距離）；此處鞏膜相對薄，縫線須避免穿破眼球；用 Baerveldt 時可分離挑起直肌，把板翼放在直肌下。Tube 可放入前房、sulcus，或（完全玻璃體切除眼）pars plana。p.276
• Valved 需 priming（預充）分開 leaflet；nonvalved 需修改以防術後立即期低眼壓：在 tube–plate 交界附近以可吸收縫線結紮（ligature）限制流量，讓包膜先形成；縫線約 5–10 週（依縫線粗細）鬆開後，包膜提供阻力，通常可防低眼壓；可把單股縫線（ripcord）放在管腔內或旁並經結膜下帶出，必要時在前 6 週內抽出降壓；可在結紮處與入眼點之間做 venting slit（通氣切口）讓術後早期房水流出。p.276
• 結膜下 tube 覆蓋對預防侵蝕很重要：可用捐贈的角膜、心包膜或鞏膜，或經長鞏膜隧道／鞏膜瓣下植入，最後以結膜完整覆蓋裝置與 patch graft。p.276

Postoperative management（術後處置）與併發症

• 與 trabeculectomy 相比，plate-based tube 術後傾向需要較少處置，但仍可發生併發症。p.276
• Hypertensive phase（高眼壓期）：控制良好一段時間後 IOP 突然上升，通常在術後 3 週至 3 個月；因板周包膜通透性下降，包膜重組、通透性增加後可能逐漸緩解 → 以藥物確保 IOP 合理偏低。Ahmed 的發生率高於 Baerveldt，可能因 Ahmed 包膜在術後早期即暴露於房水；Baerveldt 的結紮則延後包膜暴露。術後早期（IOP 約 10–12 mm Hg 時）使用房水抑制劑與較低的 hypertensive phase 發生率及較佳長期結果相關。p.278
• 現有證據不支持 tube shunt 手術術中或術後輔助 MMC 或 5-FU。p.278
• 術後高眼壓其他原因：valve 缺陷、阻塞（fibrin、血、玻璃體、虹膜組織）、suprachoroidal hemorrhage、aqueous misdirection；虹膜阻塞可用 LPI；fibrin 與血通常不需介入即會清除；結紮的 Baerveldt 可用 green 或 diode 雷射打結紮線（設定類似 nylon suture lysis），或抽出 ripcord，但太早做可能低眼壓；也可在裂隙燈下或原手術時做 fenestration（開窗）在結紮溶解前暫時降壓。p.278–279
• 淺／平前房原因與 trabeculectomy 相似；choroidal effusion 與 malignant glaucoma 處置同前；overfiltration 可能需回手術室結紮 tube 或在管腔內放縫線以限制外流。p.279
• Tube erosion（管外露）：發生於 1%–8% 的 plate-based tube 手術；原因含機械因素、免疫反應、覆蓋 tube 的結膜脆弱；感染風險高 → 需緊急手術修補（新 allograft、移位或移除 tube）。p.279
• Tube shunt 術後 5 年內 endophthalmitis 風險約 0.5%；處理常需移除 tube。p.279
• Diplopia（複視）約 5%：常因大濾泡限制眼動、外傷或壓迫眼外肌；以 prism（稜鏡）處理通常成功，偏斜過大無法用 prism 時可能需斜視手術或移除 tube。p.279

Table 13-4 Complications of Tube Shunt Surgery and Options for Prevention or Management（引流管手術併發症的預防與處置，精簡）

出處 p.277–278

十、青光眼病人的白內障手術

白內障手術對 IOP 的影響

• OHT 或青光眼病人白內障摘除後 IOP 可能下降，最常見於術前 IOP 較高的眼。p.280
• Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）：對照組中 42 人接受白內障手術，與對照組中未手術者比較；36 個月時手術者平均 IOP 下降 17%，40% 手術眼 IOP 下降 ≥20%；未手術眼平均 IOP 不變。p.280
• POAG：許多研究顯示白內障手術可降 IOP，歸因於 outflow facility 增加（機轉假說：水晶體移除造成的解剖改變、手術誘發的生化改變、TM 灌洗）；兩項 meta-analysis 平均降 2–3 mm Hg，效果似乎隨時間減弱；部分病人白內障手術後反而有急性或持續 IOP 上升。沒有證據支持為治療 OAG 而摘除不影響視力的白內障。p.280
• Angle closure：正常老化使水晶體前後徑增加 → relative pupillary block，可在易感眼造成 PAC；IOL 比水晶體薄得多 → 白內障手術可緩解 pupillary block，對各期隅角閉鎖疾病都可有效。p.281
• EAGLE study（前瞻隨機對照試驗）：透明水晶體或不影響視力的白內障摘除 vs LPI + 藥物；收案 PAC（本研究採非傳統定義：≥180° 粘連性或接觸性虹膜–小樑接觸 + IOP ≥30 mm Hg）或 PACG；3 年時 clear lens extraction 組 IOP 較低、用藥較少、控制 IOP 所需額外處置較少。p.281
• Goniosynechialysis（隅角粘連分離術）：有 PAS 者可能降低 IOP；白內障摘除後以鈍器、viscoelastic 和／或鑷子將粘連的虹膜自 TM 分離；合併白內障手術且 PAS 形成較近期時較有效。p.281

白內障合併青光眼手術

• 白內障病人可能因青光眼手術而減少用藥負擔或提高白內障術後較低 IOP 的機會 → 可提供 MIGS。p.281
• 部分白內障病人需要遠低於藥物可達到之 IOP，建議 trabeculectomy 或 plate-based tube shunt；適當時應先做白內障手術再做 tube 或 trabeculectomy，以減少青光眼手術時的術後發炎（這類發炎會妨礙青光眼手術成功）；青光眼手術緊急時，醫師可能判斷最佳做法是在青光眼手術時一併摘除白內障，尤其因為青光眼手術後白內障進展會增加⁠^Q1181。p.281
• Phacotrabeculectomy：single-site（phaco 手把從 trabeculectomy flap 下進入）與 two-site（另做角膜切口）結果被認為相近。p.282
• Trabeculectomy 後再做白內障：研究結果不一（IOP 無影響、輕微上升或用藥增加）；治療計畫為先 trabeculectomy 後白內障時，延後 6–12 個月再做白內障可能改善 trabeculectomy 長期存活與 IOP 控制。p.282
• 有明顯白內障（尤其窄隅角）的青光眼病人植 tube 時應考慮同時摘除白內障：前房加深 → tube 可放在前房較後方或放 ciliary sulcus → 降低角膜失償風險。p.282

十一、Other glaucoma surgeries：microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微創青光眼手術）

定義、限制與分類

• 亦稱 minimally invasive 或 microincisional glaucoma surgery：以較少組織破壞、較低風險降 IOP。許多 MIGS 強化既有路徑（繞過 TM 阻力、改善 Schlemm canal 流動、和／或在前房與 suprachoroidal space 之間建立低阻力通道）；其他歸入 MIGS 的術式繞過自然外流路徑或減少流入，但切口通常較傳統手術小。雖名為微創，MIGS 仍是有風險的切開性侵入手術，只是嚴重併發症比傳統青光眼手術少見。p.282
• 因旨在增加既有路徑流量，除分流到 suprachoroidal space 的術式外，效果受 episcleral venous pressure（上鞏膜靜脈壓）與遠端外流阻力限制；多數人上鞏膜靜脈壓 6–9 mm Hg；MIGS 通常使平均 IOP 落在 mid to high teens（十幾 mm Hg 中後段）。p.282, p.288
• 分類：outflow augmentation without bleb（無濾泡外流強化：TM 破壞（刀片或電燒 goniotomy）、TM bypass stent、Schlemm canal viscodilation、supraciliary／suprachoroidal stent）；outflow augmentation with bleb（有濾泡外流強化：subconjunctival stent）；inflow reduction（減少流入：ECP、TCP）。p.282–283
• Angle-based ab interno MIGS 術中需隅角鏡視野 → 術前 gonioscopy（尤其鼻側隅角）確認隅角開放很重要；部分 MIGS 只在合併白內障手術的試驗中評估過，必須有影響功能的白內障。p.283
• 術後 steroid 與抗生素；需破壞 TM 的術式也可用 pilocarpine 協助預防 PAS。併發症：hyphema、術後急性 IOP spike、術後長期發炎、虹膜組織阻塞裝置或切口、裝置放置不當、cyclodialysis（睫狀體分離）、iridodialysis（虹膜根部分離）、角膜失償、低眼壓。p.283
• Patient selection（病人選擇）：MIGS 用於晚期青光眼的證據有限，不適合需要很低 target IOP 的眼；常合併白內障手術；適合：mild 至 moderate 青光眼需額外降壓（含超過白內障摘除預期者）、預期可因減少點藥而受益者。p.283

Trabecular bypass devices（小樑繞道裝置）

• 在前房與 Schlemm canal 之間建立低阻力通道；各裝置皆預裝在專用 injector／inserter；穿過 TM 進入 Schlemm canal，部分可部分撐開 Schlemm canal，一小段留在前房讓房水進入；Figure 13-1 歸於 No bleb⁠^{Q1265 Q1283 Q1735}。p.247, p.283
• 第一代 iStent：撐開 1-mm 的 Schlemm canal；第二代 iStent Inject：置於 Schlemm canal 內，無明顯撐開，一眼可放多個；Hydrus Microstent：撐開 8-mm 的 Schlemm canal（頸部置於前房）⁠^{Q1265 Q1735}。p.283–284
• 技術：調整病人頭位與手術顯微鏡，使隅角結構「正面」可見；顳側角膜切口、眼內填 viscoelastic、以 direct goniolens 看鼻側隅角，再由 injector／inserter 把裝置經 TM 送入 Schlemm canal。p.283–284
• 療效（廠商贊助的隨機對照試驗，mild–moderate 青光眼、IOP 21–36 mm Hg）：白內障 + TM bypass vs 單做白內障，自未用藥基線達成未用藥 IOP 下降 20% 的比例約 75% vs 約 60%；較可能減少 1–1.5 種用藥；未用藥 IOP 平均降約 7–7.5 mm Hg vs 5 mm Hg；Hydrus 隨機對照試驗 5 年資料提示白內障 + microstent 的視野惡化較少。p.285

TM disruption 與 Schlemm canal viscodilation

• 部分 MIGS 破壞或移除 Schlemm canal 內壁與 TM → 打開管道，讓下游 collector channel（集液管）直接接觸房水外流。可用彎曲 27-gauge 針或專用刀片移除 TM（excisional goniotomy），或以同時灌注與抽吸的器械燒蝕（Trabectome，Video 13-18）⁠^{Q1265 Q1283}。p.285–286
• MIGS 一般破壞或移除 90°–180° TM，部分術式嘗試破壞 360°，例如 gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy（GATT，隅角鏡輔助經管腔小樑切開術）：以 microcatheter 或縫線 ab interno 穿入 Schlemm canal；microcatheter 可同時做 Schlemm canal viscodilation 與破壞 TM。GATT 又稱 360° ab interno suture trabeculotomy，不同於兒童常做的 ab externo trabeculotomy⁠^Q1265。p.285
• 所有 angle-based 手術都用透明角膜切口與 gonioprism；部分器械只移除鼻側 TM 與 Schlemm canal 內壁；其他（如 OMNI、iTrack）可插管並破壞 180° 或 360° 隅角；trabeculotomy 前可用專用裝置先做 viscocanaloplasty（注入 viscoelastic 擴張管道及可能的下游集液管）。p.286
• 療效：目前尚無與單做白內障比較的前瞻性隨機試驗；單獨施行時，追蹤較短的回溯研究顯示可降壓與減藥；病理主要在 TM 的 secondary OAG 等眼可能反應較好。p.286

Suprachoroidal 與 subconjunctival 分流

• 目前沒有 US FDA 核准的 suprachoroidal 分流裝置；過去的 CyPass Micro-Stent 置於前房隅角，建立前房到 suprachoroidal space 的通道；2018 年因 pivotal trial 長期觀察中角膜內皮細胞流失增加，被 FDA 召回⁠^{Q1265 Q1283}。p.286
• XEN Gel Stent：將房水分流到 subconjunctival space（結膜下腔）；Figure 13-1 歸於 perilimbal bleb, implant；不同於 plate-based tube，結膜下端沒有板。原設計 ab interno（經透明角膜切口用 injector），許多醫師改 ab externo（有或無結膜剪開，類似 trabeculectomy）。主要失敗原因為術後纖維化，以 MMC 減少⁠^{Q1283 Q1265 Q1735}。p.247, p.286
• XEN 一般使平均 IOP 在 mid to high teens；pivotal trial（無對照組）：12 個月時 75% IOP 下降 ≥20%、32% 需術後 needling、25% 暫時低眼壓；與 trabeculectomy／tube 相似，併發症含 choroidal effusion、tube erosion、持續低眼壓、感染。數項回溯研究：最終 IOP 高於 trabeculectomy，但視力恢復較快。類似裝置 PRESERFLO 在多國核准，美國未核准⁠^Q1735。p.287

出處 p.247, p.259, p.283–287

十二、Nonpenetrating glaucoma surgery（非穿透性青光眼手術）

• 不進入前房的切開性青光眼手術，目的在降 IOP 同時避開 trabeculectomy 的部分併發症；包括 deep sclerectomy（深層鞏膜切除術）、viscocanalostomy（黏彈小管切開術）、canaloplasty（小管成形術）。p.287
• Viscocanalostomy 與 canaloplasty 都先做 deep sclerectomy 打開 Schlemm canal 外壁：viscocanalostomy 以 cannula 將 viscoelastic 注入部分 Schlemm canal；canaloplasty 以可彎曲發光導管注入全 360°，再穿入縫線並以中等張力綁緊，使管道保持撐開。p.287
• 三種術式皆做 fornix-based 結膜切口與淺層鞏膜瓣，再移除瓣下較深層鞏膜，只留薄層鞏膜與 Descemet membrane → 房水滲過 Descemet membrane 進入移除深層鞏膜所形成的 scleral lake（鞏膜湖）。p.287
• 適應症為 OAG；與 trabeculectomy 比較的長期前瞻隨機資料目前有限；可能避開 trabeculectomy 部分併發症，但技術困難，多數結果提示降壓幅度小於 trabeculectomy；會造成結膜疤痕而限制日後手術選擇；術中可能需轉成 trabeculectomy；術後可能需 YAG laser goniopuncture（打穿 Descemet membrane）增加流量；併發症含 Descemet detachment（後彈力層剝離）與感染。p.287–288

十三、Special patient considerations（特殊病人考量）與永續

• 評估手術要考慮「整個病人」，特別是年齡、末期疾病與其他重大健康問題；關鍵考量含青光眼嚴重度、病人一生中功能性視力喪失風險、可能影響結果的重大全身疾病。許多狀況可能干擾癒合：heritable connective tissue disorders（遺傳性結締組織疾病，又稱 collagen vascular diseases）、自體免疫疾病、糖尿病。p.288
• 遵從性：術前因 memory loss（記憶衰退）、視力差、tremor（顫抖）、arthritis（關節炎）而點藥遵從差者，術後很可能也遵從差，可能危及手術結果；socioeconomic constraints（社經限制）等 social determinants of health 若使病人無法完成所有預定回診，也可能危及結果⁠^Q1284。p.288–289
• 應建議最可能成功降壓且併發症最少的術式，並考慮多次回診的能力：行動不便或交通不便者可能較適合 nonpenetrating、MIGS 或 cyclodestructive procedure（術後回診次數比 trabeculectomy 或 tube shunt 少）；若選 trabeculectomy，使用 limbus-based 結膜瓣可能有益，因較 fornix-based 不易滲漏⁠^{Q1157 Q1241}。p.289
• 抗凝血與抗血小板藥：增加嚴重眼內出血相關併發症風險，但停藥與血管事件風險相關，需權衡。p.289
• 年長者使用 antifibrotics 需謹慎：與年輕人相比，年長者癒合能力較差、組織脆弱且傾向較薄⁠^Q1284。p.289
• Sustainability（永續）：與一般手術相同，眼科手術產生大量廢棄物（資源豐富國家尤甚）；為使手術在廢棄物與碳排放上可永續，各國眼科組織正分享知識與資源合作。p.289

十四、葡萄膜炎性青光眼的濾過手術（跨章整合）

• 本章：active anterior uveitis 是 trabeculectomy 的相對禁忌，易有強烈術後發炎反應者失敗風險較高 → 可能時先處理根本問題或考慮 tube shunt；uveitis 眼的 tube 以較小的板被發現有助預防低眼壓；anterior uveitis 眼一般應避免 LTP⁠^{Q1009 Q1025}。p.248, p.259, p.275
• 本章外（BCSC 9 第 16 章）：藥物控制失敗時適用濾過手術；標準 trabeculectomy 在 uveitic eye 失敗風險增加，以 mitomycin C 合併強化局部 corticosteroid 可能改善結果；術後 1 年以 0–1 種藥控壓者最多 90%、5 年約 62%；多數 uveitic glaucoma（尤其 pseudophakic 或 aphakic 眼）需 aqueous drainage device，與 trabeculectomy 不同，這類裝置在慢性反覆發炎下仍能運作⁠^{Q1009 Q1025}。BCSC 9 p.345
• 本章外（BCSC 10 第 8 章）：glaucomatocyclitic crisis（青光眼睫狀體炎危象，Posner-Schlossman syndrome）為少見的隅角開放發炎性青光眼，特徵為急性、單側、發作性 IOP 明顯升高合併輕度前房發炎；發作間 IOP 通常回到正常，但隨發作次數增加可發展為慢性續發性青光眼；部分病例對視神經已嚴重受損或發作頻繁的眼施行濾過手術，以預防 IOP spike⁠^Q1009。BCSC 10 p.139
• 本章外（BCSC 9 第 8 章）：pars planitis（睫狀體平坦部炎）是 idiopathic 或 undifferentiated intermediate uveitis 的亞型，特徵為 snowballs（玻璃體內發炎細胞聚集）與 snowbanks（pars plana 上的發炎滲出物）⁠^{Q1009 Q1025}。BCSC 9 p.137