Ch.11 Postoperative Surgical Course and Complications 白內障術後病程與併發症

一、術後正常病程與併發症頻率

無併發症 phacoemulsification（超音波乳化術）的術後表現

• 症狀：術後立即常見 foreign-body sensation（異物感）與 photosensitivity（畏光），視力可能波動；局部潤滑劑可能緩解這些症狀。p.185
• 徵象：角膜切口通常不漏、切口處可有上皮不規則或小缺損；corneal edema（角膜水腫）程度不一；前房深、輕至中度細胞反應屬正常；IOL 應位置良好穩定。p.185–186
• 若有 ptosis（眼瞼下垂），通常輕微；若用 retrobulbar／peribulbar block（球後／球周麻醉），可能完全下垂數小時。p.186
• 病程：通常視力在數天到數週內穩定、疼痛與畏光減輕；之後仍可能有屈光變化，但無併發症白內障手術後，多數病人（若需要）於術後 2–6 週配發術後眼鏡。p.186

術後併發症（由最常見到最少見）

出處 p.186

二、角膜併發症

Corneal edema（角膜水腫）

• 早期：手術創傷、潛在 dystrophy（失養症）造成的急性內皮失代償、眼壓高引起的 epithelial edema（上皮水腫）；誤入前房的毒性物質造成早期瀰漫性水腫，即 TASS。p.186
• 晚期下方角膜水腫可能因殘留於隅角的小 nuclear fragment（核碎片）；碎片可能在術後首次檢查發現，也可能在數年後由後房隱藏處移入前房才被發現。p.186
• Vitreocorneal touch（玻璃體角膜接觸）或黏附可能促成合併玻璃體脫出病例的持續性水腫；內皮細胞流失造成的明顯慢性水腫 → bullous keratopathy（大泡性角膜病變）：視力差、刺激、異物感、流淚，偶有感染性角膜炎⁠^Q1312。p.186
• Table 11-1 早期原因：手術效應（phaco 能量、器械、IOL、灌注液、碎片、先前或過長手術）、內皮疾病（Fuchs dystrophy、低內皮密度、Descemet membrane detachment（狄氏膜剝離））、化學／毒性（TASS、眼內溶液中的防腐劑、器械殘留毒性化學物如清潔劑或乾掉的溶液、濃度錯誤的眼內溶液 → osmotic damage 或 direct toxicity）、眼壓高、發炎。p.187
• Table 11-1 早期或晚期原因：IOL–endothelial touch、UGH syndrome、rigid ACIOL；內皮接觸（中央平前房：wound leak、ciliary block、脈絡膜上腔積液或出血；周邊平前房：pupillary block、iris bombe；vitreous touch）；殘留物（核碎片、異物）；membranous ingrowth（上皮或纖維內生、內皮增生）。p.187
• 治療：早期以 topical hypertonic eyedrops（高張眼藥水）、corticosteroids、aqueous suppressants（房水抑制劑）處理；手術創傷造成的水腫一般在 4–6 週內完全消退⁠^Q1312。p.187
• 眼壓高造成的 epithelial edema：藥物或從 paracentesis（前房穿刺口）放房水降壓，常迅速消退。p.187
• 複雜手術時清除前房所有玻璃體可降低角膜水腫、CME 與 RD 風險；術後發現玻璃體接觸角膜或卡於切口並出現水腫或 CME → 可能需 anterior vitrectomy 或 Nd:YAG laser vitreolysis（雷射玻璃體溶解）；較嚴重、水腫持久者可能需 keratoplasty（角膜移植）合併 vitrectomy。p.188
• Brown-McLean syndrome（布朗-麥克林症候群）：BCSC 各冊未收錄（以下依原始文獻：Suwan 等，Clin Ophthalmol 2016；Reed 等，Cornea 1992）：1969 年首次描述的遲發性周邊角膜水腫；水腫位於距角膜緣 2.0–3.0 mm 的周邊角膜，典型從下方開始、沿周邊向上方進展，多數病人中央角膜保持清澈；最常見於 ICCE 後的無晶體眼，也曾見於 ECCE、phacoemulsification、lensectomy、PPV、ACIOL 植入與 PK 後；部分病人需藥物與手術治療，包括 keratoplasty（角膜移植）。本章相關事實：晚期下方角膜水腫可能因隅角殘留小核碎片⁠^Q1345。p.186

Incision and wound complications（切口併發症）

• Wound leak（切口滲漏）徵象：視力下降、hypotony（低眼壓）、角膜 striae、淺前房、hyphema、choroidal folds（脈絡膜皺褶）、choroidal effusion（脈絡膜積液）、黃斑水腫、視神經水腫。p.188
• 診斷：Seidel test（螢光素試紙碰觸切口，鈷藍光下看液體流出）、ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）或 anterior segment OCT 可能有助診斷或確認細微病例；早期小滲漏可能無症狀並自限。p.188
• 藥物治療可包括：預防性局部抗生素、cycloplegia、房水抑制劑、包眼、減少或停用類固醇、collagen shield 或 bandage contact lens。p.188
• 較嚴重病例的手術修補適應症：持續前房變淺、iris prolapse（虹膜脫出）、長期低眼壓、脈絡膜積液或黃斑水腫；通常縫合即可，也可用 amniotic membrane graft（羊膜）或 cyanoacrylate（組織黏膠）。p.188
• 結膜瓣下滲漏可能形成 inadvertent filtering bleb（意外濾過泡），可能需手術處理；可用於促進癒合與 bleb 結疤的技術：cryotherapy、diathermy、trichloroacetic acid 化學燒灼、autologous blood patch（自體血注射）；慢性者可能需切除 bleb／結膜並找 fistula（可刮除侵入上皮，或切除後必要時覆蓋 scleral patch graft），再重新縫合切口。p.188
• 晚期 wound dehiscence（切口裂開）可自發或外傷；小切口使其減少；外傷性破裂常有眼內容物脫出，幾乎都需緊急手術。p.188

Corneal melt（角膜融解）

• Keratolysis（無菌性角膜融解）可能於白內障術後發生，最常與 keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）及 Sjogren syndrome、rheumatoid arthritis、graft-vs-host disease 等自體免疫疾病造成的既存淚膜異常相關；手術的化學／機械壓力與圍術期局部用藥可能加重。p.188
• 有報告術後使用局部 NSAIDs 發生 stromal melting，部分因 NSAID 可引起上皮毒性與角膜知覺下降；NSAID 相關 stromal melting 較可能發生於 keratoconjunctivitis sicca、全身自體免疫疾病或 collagen vascular disease（膠原血管疾病）病人⁠^{Q1339 Q1353}。p.188–189
• 既存淚膜異常的眼睛：圍術期頻繁使用 nonpreserved（無防腐劑）潤滑劑、punctal plug（淚點塞）或 lateral tarsorrhaphy（外側瞼縫合）可能減少併發症。p.189
• 持續上皮缺損合併基質溶解：無防腐劑潤滑劑密集治療，必要時 platelet-derived growth factor（PDGF）；應評估角膜知覺，neurotrophic cornea（神經營養性角膜）可能對 cenegermin（重組人類神經生長因子）有反應；減少含防腐劑眼藥。p.189
• 其他：punctal occlusion、bandage CL、autologous serum（自體血清）、collagenase inhibitors（acetylcysteine 10%、hydroxyprogesterone 1%）、全身 MMP inhibitor（doxycycline）；藥物治療下仍惡化 → 可考慮 amniotic membrane；頑固者可能需 lamellar／penetrating keratoplasty（移植片也可能再融解）；潛在自體免疫病可能需全身免疫抑制。p.189

Induced astigmatism（術後誘發散光）

• 原因：phaco tip 造成的 corneal burn，或更常見的手術切口。p.189
• 多數構築良好、寬度 < 3 mm 的周邊角膜／角膜緣／鞏膜切口，誘發散光 < 1.00 D，通常使切口經線變平；較大、較靠角膜頂點或需縫合的切口較易誘發散光。p.189
• Tight radial sutures（過緊放射狀縫線）可能使縫線經線的角膜曲率變陡。BCSC 3 p.175：角膜縫線後（如 PK 或部分白內障手術），過緊縫線造成的角膜變形使檢影反射扭曲，光帶最窄的一側直接指向最緊的縫線；BCSC 3 p.170：正柱鏡軸可能指出白內障術後或 PK 後過緊縫線的位置⁠^Q281。p.189；BCSC 3 p.170, p.175
• ICCE、ECCE、二次 IOL 等大縫合切口的散光，可能隨縫線溶解或鬆弛而隨時間減少數個 diopter；需拆線調整散光時，以等到術後 6–8 週為佳；需拆多條縫線時，分次回診拆相鄰縫線優於一次全拆；術後過早拆太多 → 可能切口經線明顯變平或切口裂開。p.189–190

三、其他前段併發症

Epithelial or fibrous ingrowth（上皮或纖維內生）

出處 p.190

• 共同危險因子：外傷、長期發炎、wound dehiscence、延遲閉合切口、vitreous incarceration（玻璃體嵌頓）、先前濾過手術、Descemet membrane tear。p.190
• 治療：曾提出膜切除、fistula 修補等多種手術，但無一致成功；局部 cryotherapy 或前房注射 5-fluorouracil 或 mitomycin-C 曾有效；眼壓常難以藥物控制 → 可能需濾過手術或 tube shunt。p.190

Shallow or flat anterior chamber（淺或平前房）

• 術後平前房可能永久傷害眼內結構：虹膜長期貼附隅角 → 可導致 PAS 與慢性隅角閉鎖性青光眼；玻璃體或 IOL 接觸角膜 → 可導致內皮流失與慢性水腫。依病因與眼壓高低分類（Table 11-2）。p.191

出處 ⁠^Q1429p.192

• UGH syndrome：IOL 接觸隅角、虹膜或 ciliary sulcus 結構造成反覆眼內出血（p.193）；最早描述於 rigid 或 closed-loop ACIOL，如今也可能發生於 PCIOL（p.202）；Table 11-1 將其列為早期或晚期術後角膜水腫的 IOL 相關原因（p.187）⁠^Q1429。p.187, p.193, p.202
• Ocular hypotension（眼壓 < 10 mm Hg）合併淺前房可能無症狀，尤其虹膜嵌頓堵住漏口、使前房重建時；用 Seidel test 並與對側眼比較前房深度找細微滲漏。p.191
• 手術探查與修補適應症：24–48 小時內無改善、明顯切口裂開、虹膜脫出切口外、或 IOL 等眼內結構接觸角膜內皮。p.191
• Pupillary block（瞳孔阻滯）：淺前房 + 正常至高眼壓，可由多種原因造成；早期可能接在漏口癒合之後，晚期可能因術後葡萄膜炎的 iridovitreal／iridocapsular synechiae；放 ACIOL 後未做 peripheral iridectomy 也可能與早期或晚期 pupillary block 相關；散瞳無效時 laser peripheral iridotomy 通常有效⁠^Q1429。p.191

Elevated IOP（術後眼壓上升）

• 白內障術後輕度自限性升壓常見；明顯且持續者可能需及時處理。p.191
• 殘留 OVD 常是術後早期眼壓上升的原因，高峰在術後 4–6 小時；大分子可能阻礙小樑網流出；即使前房已清乾淨，OVD 仍可藏於後房或 IOL 後方；通常不超過數天、藥物可控制。p.191–192
• 明顯升壓可暫時從既有 paracentesis 後唇輕壓放房水（可考慮先點 povidone-iodine 5% 或局部抗生素），之後檢查切口；後囊破裂或 zonular dialysis 時小心玻璃體嵌入；放水降壓維持短暫，1–2 小時內很可能再升，需同時給局部及／或全身降眼壓藥。p.192
• 非隅角閉鎖性升壓：hyphema、TASS、眼內炎、殘留水晶體（phacolytic 或 phacoantigenic 反應）、uveitis、iris pigment release、pigment dispersion syndrome、pseudoexfoliation、既存青光眼、類固醇、前房玻璃體、ghost cell glaucoma⁠^Q1214。p.192
• 隅角閉鎖性升壓：pupillary block、aqueous misdirection、epithelial ingrowth、neovascular glaucoma、PAS。p.192

Aqueous misdirection（房水逆流）

• 又稱 ciliary block glaucoma（睫狀體阻滯性青光眼）、malignant glaucoma（惡性青光眼）、vitreous block：被描述為由 lens–iris interface（水晶體-虹膜界面）前移、玻璃體液體傳導差（液體通過玻璃體的阻力增加）與脈絡膜擴張共同誘發的 ciliolenticular block；這些因素使中央與周邊前房都變很淺，隅角阻塞而續發眼壓上升⁠^Q1429。p.192–193
• 最常見於曾有隅角閉鎖性青光眼的眼睛術後，也可發生於開放隅角的小眼睛。p.193
• 需與 pupillary block、capsular block、suprachoroidal hemorrhage、choroidal detachment 鑑別；與 pupillary block 不同，iridotomy 無法解除，需強力藥物或手術⁠^Q1342。p.193
• 藥物治療：cycloplegia（睫狀肌麻痺）+ aqueous suppression（房水抑制） + hyperosmotic agents（高滲劑：口服 glycerin 或靜脈 mannitol）⁠^{Q1302 Q1342}。p.193
• Miotics（縮瞳劑）不建議：可能加重 lens–iris interface 前移而使 aqueous misdirection 惡化⁠^{Q1288 Q1302}。p.193
• 手術：Nd:YAG laser irido-zonulo-hyaloidotomy 或 vitrectomy，破壞 anterior vitreous face（前玻璃體面）與玻璃體-睫狀體界面，形成 unicameral eye（單腔眼），讓房水有通道流回前房⁠^{Q1302 Q1342}。p.193
• BCSC 10 p.181（malignant glaucoma）：藥物為強力 cycloplegic、積極房水抑制（β-blocker、α2-agonist、CAI）與高滲劑三合一；miotics 可能使病情惡化、不應使用；無晶體與偽晶體眼可用 Nd:YAG 破壞前玻璃體；ciliary processes 雷射光凝據報有幫助；部分病人可藥物控制，但許多病人可能需手術；確定手術為 PPV 合併 anterior hyaloido-zonulectomy 與 iridectomy，形成 unicameral eye⁠^{Q1288 Q1342 Q1302}。BCSC 10 p.181

Hyphema（前房出血）

• 術後立即出血多源自切口或虹膜；危險因子：pseudoexfoliation、前段新生血管、Fuchs uveitis syndrome（Fuchs 異色性葡萄膜炎）、瞳孔緣血管簇；合併 MIGS（微創青光眼手術）也可能出血。p.193
• 多輕微自癒；持久者主要併發症為眼壓高與 corneal blood staining（角膜血染）；先藥物控制眼壓，血混 OVD 或 sickle cell disease（鐮狀細胞疾病）時難控制；混入玻璃體消退可能較慢；偶需手術清除，但有再出血風險。p.193
• 術後數月至數年的出血：通常因切口血管化，或 IOL haptic／optic 邊緣侵蝕虹膜或睫狀體血管 → 雷射光凝出血血管（常經 goniolens）可能止血或預防再出血；醫療上可行時可暫停抗血小板／抗凝血藥至出血消退；偶有 IOL 接觸隅角、虹膜或 sulcus 造成反覆眼內出血（UGH），必須 IOL 復位或更換。p.193

Retained lens fragments（殘留水晶體碎片）

• 位置：前房隅角、虹膜後方的後房，或經 zonular dehiscence／後囊破裂進入玻璃體腔。前段碎片殘留被認為 phaco 多於 ECCE（眼內亂流可能把小碎片推入隅角或虹膜後）；術後盛行率 0.45%–1.70%（實際可能更高）；femtosecond laser–assisted 手術也可能產生許多小核碎片，部分可能殘留於虹膜後⁠^Q1412。p.194
• Dispersive OVD（分散型黏彈劑）可能比 cohesive OVD（凝聚型）困住並殘留更多碎片⁠^Q1412。p.194
• 臨床徵象：uveitis、眼壓高、focal corneal edema、玻璃體混濁；持續發炎但裂隙燈看不到碎片 → gonioscopy（隅角鏡）；仍高度懷疑 → UBM。p.194
• 殘留皮質或核碎片不一定需手術；一般而言 cortical material（皮質）耐受較好、較可能隨時間吸收；nuclear material（核）即使少量也持續較久，較易引起明顯發炎、角膜水腫或眼壓高。發炎用類固醇 + NSAID 眼藥，眼壓用房水抑制劑。p.194
• 可能需手術移除殘留碎片的情況：大量或影響視力的碎片、局部藥物不易控制的發炎增加、發炎造成藥物無效的高眼壓、corneal edema、合併視網膜剝離或裂孔⁠^Q1412。p.194
• 前房碎片且後囊完整：經原 phaco 切口 irrigation/aspiration 或 viscoexpression。p.194
• 玻璃體內碎片發生率 0.1%–1.6%；應轉介 vitreoretinal surgeon 做 pars plana vitrectomy（PPV）；必要時延後 1 週以上手術不影響成功結果⁠^{Q1412 Q1522 Q1756}。p.194
• BCSC 11 p.179（術中後囊破裂處理原則）：只在碎片可見且容易取得時才嘗試移除；以雙手角膜緣或 pars plana 途徑做 anterior vitrectomy，直到囊袋前方不見玻璃體；只在安全且適當時植入 IOL，宜選放於 ciliary sulcus 或固定於虹膜／鞏膜的後房型 IOL，或合併預防性 peripheral iridectomy 的前房型 IOL，並依 IOL 位置與種類調整度數；切口水密閉合並移除 OVD；有向後移位的碎片時儘速轉介 vitreoretinal surgeon⁠^{Q1522 Q1756}。BCSC 11 p.179

Vitreous prolapse in the anterior chamber（玻璃體脫入前房）

• 可能導致慢性發炎、角膜水腫、青光眼與 CME；玻璃體黏切口可能使瞳孔變形。連續內皮計數顯示進行性失代償或新發 CME → 應介入；發炎、IOL 邊緣外露的眩光、對虹膜外觀不滿也可介入。p.195
• 有症狀且局部抗發炎反應不足 → 可考慮 Nd:YAG vitreolysis 或 anterior vitrectomy；玻璃體經切口外露到眼表 → 有 vitrectomy 適應症（外露玻璃體可能成為 wick 讓細菌入眼、增加眼內炎風險）；懷疑角膜受損時 posterior approach 可能優於 anterior，以減少角膜手術創傷。p.195

四、人工水晶體（IOL）併發症

Decentration and dislocation（偏位與脫位）

• 無併發症白內障手術後有症狀的偏位或脫位發生率 0.19%–3.00%；分為 intracapsular（in-the-bag，連囊袋）與 extracapsular（out-of-the-bag）。p.195
• Intracapsular IOL 位置不正最常見原因：pseudoexfoliation syndrome（假性脫落症候群）造成的懸韌帶退化（BCSC 11 p.243：pseudoexfoliation 眼常見進行性 capsular phimosis，植入物也可能脫位至玻璃體）；懸韌帶支撐不足也可能與以下相關：外傷、先前玻璃體視網膜手術、capsular contraction（囊袋收縮）、retinitis pigmentosa、高度近視、uveitis、先天懸韌帶異常；一 haptic 在囊袋、一在睫狀溝的不對稱位置加上囊袋纖維化收縮也可能使 IOL 傾斜偏位⁠^Q1382。p.195–196；BCSC 11 p.243
• Extracapsular 位置不正最常見原因：sulcus 放置尺寸不足的 IOL（如為囊袋設計的較小 3-piece IOL）；其他：偏心或過大 capsulorrhexis、局部懸韌帶或囊袋缺損、haptic 損壞。p.196
• 偏位可能造成眩光、反光，lens edge 位於瞳孔區時可能造成多重影像；aspheric、multifocal、accommodating IOL 偏位效果下降；任何 PCIOL 偏位都可能因接觸葡萄膜組織而導致 pupillary capture 或 UGH。p.196
• 輕微偏位：可用 miotics 縮瞳蓋住 optic；pigment dispersion 或反覆 hyphema → cycloplegics 可減少 IOL 摩擦虹膜；laser pupilloplasty 可對齊瞳孔與 optic 中心（multifocal 可能特別有用）；嚴重者復位、縫線固定或更換。p.196
• Iris suture fixation（McCannel 縫線或 Siepser sliding knot，9-0 或 10-0 polypropylene）可處理許多 extracapsular 與部分 intracapsular 3-piece 脫位；優點（相對 scleral fixation）：晚期縫線侵蝕／斷裂、IOL 傾斜與眼內炎風險較低；缺點：可能有虹膜後色素摩擦、瞳孔變形、pseudophacodonesis、hyphema。p.196
• One-piece uniplanar acrylic IOL 不適合二次 sulcus 或 iris fixation：因虹膜色素摩擦（Fig 11-6：sulcus 放置後的虹膜 transillumination defects）與可能發生 UGH syndrome。BCSC 10 p.147：IOL 植入可導致 UGH syndrome、secondary pigmentary glaucoma、pseudophakic pupillary block 等續發性青光眼；single-piece acrylic IOL 植入 sulcus 是 UGH 的特別危險因子，應避免⁠^{Q1361 Q1214}。p.196, p.198；BCSC 10 p.147
• 懸韌帶流失造成的嚴重 pseudophacodonesis 或囊袋內脫位：可能以 haptic 固定於鞏膜處理——ab externo／ab interno sutured fixation、Scharioth tunnel intrascleral haptic fixation（glued IOL）、intrascleral flanged-haptic fixation（Yamane technique）。p.196–197
• Sutureless 技術宜用 polyvinylidene fluoride haptic；3-piece foldable IOL 的 PMMA haptic 可能易脆、操作時易彎折斷裂；常需同時 anterior vitrectomy；鞏膜縫線埋入 partial-thickness groove 或 scleral flap（如 Hoffman pockets）以防侵蝕。p.198
• 完全脫位需 PPV 撈起 IOL 或 IOL–capsule complex 再固定於虹膜或鞏膜；部分病例可取出改放 ACIOL、iris- 或 scleral-fixated PCIOL⁠^{Q1522 Q1756}。p.198
• 10-0 polypropylene 鞏膜固定縫線在植入後 3–9 年有斷裂、半脫位報告 → 目前建議 double-fixation、較粗的 9-0 polypropylene 或 CV-8 Gore-Tex（off-label）；sutured IOL 其他併發症：玻璃體或脈絡膜上腔出血、傾斜、CME、視網膜裂孔或剝離、縫線侵蝕、眼內炎。p.199–200
• ACIOL 可能伴偏位、iris tucking、UGH、角膜水腫、pseudophacodonesis，都可能需復位或更換為不同尺寸 flexible ACIOL 或 sutured PCIOL；ACIOL 合併 PBK → endothelial keratoplasty（內皮角膜移植），通常同時更換 IOL；iris-supported lens 脫位或伴水腫／UGH → 盡可能更換。p.200–201

Pupillary capture（瞳孔嵌頓）

• 原因：虹膜與後囊間 synechiae、haptic 位置不當、前房變淺、PCIOL optic 前移（nonangulated IOL 放 sulcus、angulated IOL 上下顛倒、過多 Soemmering ring、不對稱囊袋收縮）。p.201
• 降低發生機會：posteriorly angulated PCIOL 放入囊袋、capsulorrhexis 小於 optic。p.201
• 可能只是外觀問題，慢性且無症狀可不治療；造成眩光、畏光、慢性葡萄膜炎、意外近視或單眼複視 → 可能需手術復位；急性者仰臥以藥物調整瞳孔有時可使 optic 回位，保守治療失敗可能需手術。p.201–202

Capsular block syndrome（CBS，囊袋阻滯症候群）

• 機轉：液化物質積於 IOL 後方的囊袋內，並封住前囊開口。p.202
• Early CBS：殘留 OVD 困在後囊與 IOL 後表面之間 → optic 前移 → myopic shift（近視偏移）；也可能有虹膜隔膜前移與前房變淺（須與 ciliary block 機轉鑑別）；未治療可能導致 posterior synechiae 與續發性青光眼⁠^{Q1347 Q1214}。p.202
• 治療：optic 周邊的 Nd:YAG anterior capsulotomy 或 posterior capsulotomy 放出積液 → optic 後退、前房加深、近視偏移消失⁠^Q1316。p.202
• Late CBS：可能於術後數年發生，後囊與 IOL 間積聚混濁乳白液（殘留 lens epithelial cell 的副產物）；近視偏移少見、可無症狀；Nd:YAG posterior capsulotomy 通常可解決。p.202

Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome（UGH，葡萄膜炎-青光眼-前房出血症候群）

• 最早描述於 rigid 或 closed-loop ACIOL，如今也可能發生於 PCIOL（haptic 接觸後房葡萄膜組織）→ 前房、後房 IOL 都可能發生⁠^{Q1347 Q1214}。p.202
• Single-piece acrylic IOL 的 haptic 不應放在 sulcus（UGH 風險高）；IOL 尺寸不當、接觸血管結構、製造缺陷也可造成完整三聯徵或其中部分⁠^{Q1214 Q1361}。p.202
• 治療：可能對 cycloplegics、局部抗發炎或降眼壓藥有反應；藥物不足或發炎威脅視網膜／角膜功能 → 必須考慮取出 IOL（沾黏時可能需剪斷 haptic、分段取出，部分病例 haptic 部分留在原處較安全）；早期取出可能降低角膜失代償與 CME 風險。p.203

Pseudophakic bullous keratopathy（PBK，偽晶體大泡性角膜病變）

• 某些 IOL 設計，特別是 iris-clip lenses（optic 在虹膜前的虹膜固定鏡片）與 closed-loop flexible ACIOL，與角膜失代償風險增加相關 → 這兩型已不再臨床使用⁠^Q1430。p.203
• 現代 phaco 與現行 IOL 下增加角膜失代償風險：高超音波能量的長手術時間、在前房（而非虹膜平面或囊袋內）過度使用超音波、OVD 保護內皮不足；Fuchs dystrophy 等潛在內皮功能不良也增加術後角膜水腫風險⁠^Q1430。p.203
• 初始治療：控制術後發炎，同時避免眼壓升高；高張 sodium chloride 眼藥／藥膏可作為減少角膜水腫的短期保守治療；大泡破裂可能需 bandage CL + 局部抗生素⁠^Q1430。p.203
• 視力下降、反覆角膜炎、疼痛 → endothelial keratoplasty 適應症；大泡與疼痛也可能以下列緩解： phototherapeutic keratectomy（PTK）、Bowman layer cautery、anterior stromal micropuncture、corneal crosslinking；視力潛能很少或無、以舒適為主要目標 → Gundersen conjunctival flap 或 amniotic membrane graft⁠^Q1430。p.203

IOL opacification（人工水晶體混濁）

• 五大機轉：表面或內部沉積／沉澱物；hydrophobic optic 進水（glistenings）；capsular dye 或藥物染色；ophthalmic ointment 或 silicone oil 覆蓋；材質進行性退化（如 PMMA 的 snowflake degeneration）。p.204
• Calcium deposition（鈣化）發生在 hydrophilic acrylic（親水性壓克力）鏡片表面或內部，可能降低視覺品質、可能需取出；silicone 鏡片則在 asteroid hyalosis（星狀玻璃體變性）眼、通常 posterior capsulotomy 後有鈣沉積報告。BCSC 11 p.102：親水性壓克力 IOL 的術後 optic calcification 與接觸空氣或氣體相關⁠^{Q1347 Q1415}。p.204；BCSC 11 p.102
• Glistenings（閃光點）：水環境中 optic 內形成的充液微泡；所有材質都可見，但主要與某些 hydrophobic acrylic IOL 相關；形成與強度隨時間增加；未被證實影響 BCVA；雖有研究記錄高空間頻率對比敏感度下降，因 glistenings 取出 IOL 的報告罕見⁠^Q1347。p.204
• Interlenticular opacification（鏡片間混濁）：piggyback PCIOL 之間發生時曾需取出 IOL，尤其兩片都是 hydrophobic acrylic 且都在囊袋內時；兩片用不同材質、加大 capsulorrhexis、一片囊袋一片 sulcus 可能減少發生。BCSC 13 p.170：此膜無法以器械清除或 Nd:YAG 打開，IOL 必須取出；最常見於兩片 acrylic IOL 之間，尤其都在囊袋內時；piggyback 鏡片應用不同材質，最好一片囊袋一片 sulcus⁠^Q1616。p.204；BCSC 13 p.170

IOL glare and dysphotopsia（眩光與光學異象）

• 眩光原因：偏位、混濁、optic 直徑小於暗處瞳孔；square-edge 設計與 multifocal IOL 即使置中也較易產生眩光與 halo；瞳孔放大時，即使虹膜蓋住 optic 邊緣，spherical aberration（球面像差）也可能造成暗處某種程度的扭曲或眩光。p.205
• Aspheric IOL（非球面人工水晶體）可能減少部分這些現象並改善 contrast sensitivity（對比敏感度）；角膜球面像差因人而異、屈光手術後也會改變，可依角膜非球面性選擇各種 aspheric 與 spherical IOL 匹配。BCSC 11 p.103：多數角膜有某種程度的正球面像差；舊式球面 IOL 增加眼睛的正球面像差而降低對比敏感度；新式 aspheric IOL 帶零或不同程度的負球面像差，以抵銷角膜正球面像差、改善對比敏感度⁠^Q1415。p.205；BCSC 11 p.103
• Diffractive／refractive multifocal IOL 病人：輕微偏位、瞳孔大小或位置改變、PCO 時較可能出現眩光、對比敏感度下降或失去多焦效果。p.205
• Z syndrome：accommodating IOL（可調節式 IOL）可能因 haptic 位置不當或不對稱囊袋收縮而向前拱起；常可用 posterior capsulotomy 處理，但鏡片可能需手術復位或取出⁠^Q1347。p.205
• Dysphotopsia 是光線與 IOL optic 交互作用造成的異常視覺症狀；目前研究指出病人對 dysphotopsia 的感受可能也有中樞 neuroadaptation 成分參與，negative 比 positive 更明顯。p.205

出處 ⁠^{Q1361 Q1364}p.205–206；BCSC 3 p.274

• Negative dysphotopsia 機轉：易感眼中，顳側光線可能打到鼻側 lens edge 與覆蓋其上的前囊，在鼻側視網膜形成 penumbra（半影）；縮瞳或瞳孔偏鼻側時較常見，散瞳或遮擋顳側光可能緩解。p.206
• 術後早期症狀常見（約 15% 病人），多數病人隨時間改善，推測因 neuroadaptation 或前囊混濁 → 先觀察；術後 1 年仍持續且影響視力者約 3%。p.206
• 手術：optic 移到 capsulorrhexis 前方——reverse optic capture（haptic 留囊袋）或 sulcus fixation 合適 PCIOL；sulcus piggyback IOL、鼻側部分前囊切開、鼻側 optic 截斷也有成功案例。初次手術就做 reverse optic capture，報告的術後 3 個月內需 Nd:YAG capsulotomy 的 PCO 發生率為 100%⁠^{Q1361 Q1364}。p.206

Unexpected refractive results（非預期屈光結果）

• 原因：術前 axial length 或 keratometry 測量錯誤；高度遠視／近視、曾做 vitrectomy、同時 PK、玻璃體內 silicone oil、曾做屈光手術者 IOL 度數較難算；術中未確認 IOL 可能導致植入錯誤鏡片。p.206–207
• Toric IOL 需精準軸度，放錯或術後旋轉可能需重新定位。p.207
• Angulated IOL 上下顛倒，或為囊袋計算的 IOL 放在 sulcus → 前移、有效度數改變；另需處理後囊破裂、capsular block、aqueous misdirection 等使 IOL 前後移的原因；標示錯誤或製造缺陷罕見。不論原因都需病歷記錄並完整告知病人。p.207
• 術後屈光誤差造成有症狀的屈光不正、不等視或病人不滿意時，可考慮的選項：眼鏡或隱形眼鏡、旋轉偏軸 toric IOL、IOL exchange、piggyback IOL、二次 keratorefractive 手術⁠^Q1616。p.207

五、囊袋混濁與收縮、Nd:YAG capsulotomy

Posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）

• ECCE 或 phaco 後最常見的晚期併發症；另外 CCC 收縮可因前囊纖維化與 phimosis 遮住視軸。p.207
• 機轉：核與皮質移除後殘留的 lens epithelial cells（水晶體上皮細胞）持續存活、增生移行、fibroblastic metaplasia（纖維母細胞化生）與膠原沉積形成次發膜⁠^Q156。p.207
• Soemmering ring（索默林環）：有核的 bladder cells（Wedl cells）被封在前後囊黏合邊緣之間，呈甜甜圈狀⁠^Q1413。p.207
• Elschnig pearls：上皮細胞移出囊袋，在囊袋開口邊緣形成魚卵狀半透明球團，可填滿瞳孔或藏於虹膜後；組織學與 Soemmering ring 內相同的 bladder cells，但通常缺乏 basement membrane。p.207
• 上皮細胞可化生為 myofibroblasts（肌纖維母細胞），膠原收縮 → 後囊皺褶 → 視覺扭曲與眩光。p.207–208
• 發生率：舊研究術後 3 年內 Nd:YAG capsulotomy 3%–53%；近期追蹤 3–5 年的 hydrophobic acrylic 或 silicone square-edge IOL 系列，PCO 率最高 3 年 18.6%、5 年 22.6%。p.208
• IOL design 目前被認為是抑制上皮後移與影響 PCO 率的主導因素；材質對混濁率也有一定（modest）影響。p.208
• 材質 PCO 率由高到低：hydrogel（水凝膠）> PMMA > silicone > hydrophobic acrylic（疏水性壓克力）⁠^{Q1359 Q1413}。p.208
• Truncated square-edge optic 在 silicone 與 acrylic IOL 都比 round-edge 的 PCO 低，但可能增加不良光學反光與 positive dysphotopsia⁠^Q1413。p.208
• 其他被認為增加 PCO 的因素：病人年輕、眼內發炎史、pseudoexfoliation、前囊開口未 360° 覆蓋 IOL 邊緣、皮質清除不完全、round-edge optic、術後時間越久、silicone oil。p.208–209
• 術後延長使用局部 corticosteroids 或 NSAIDs，PCO 率沒有已報告的差異⁠^Q1413。p.209

Anterior capsule fibrosis and phimosis（前囊纖維化與收縮）

• 前囊混濁覆蓋大部分 optic（含未散瞳時露出部分）→ 可能有眩光（夜間生理性散瞳時更明顯）、視物霧；capsular phimosis：環狀纖維化使前囊開口收縮，症狀類似且常更明顯。p.209
• 較常發生於：capsulorrhexis 較小、pseudoexfoliation、懸韌帶異常或不對稱（穿刺或鈍傷、Marfan syndrome、手術創傷）；前囊收縮對懸韌帶施壓，可能促成晚期 pseudophacodonesis 或囊袋內 IOL 半脫位。p.209
• Anterior capsule polishing 去除殘留上皮可能減少前囊收縮，但不減少 PCO。p.209
• 治療：capsular phimosis 可用數道放射狀 Nd:YAG anterior capsulotomy（relaxing cuts）放鬆環狀收縮、減少懸韌帶牽引、擴大開口；勿聚焦過後以免打傷 IOL；一般而言前囊組織或纖維環較韌，需比後囊更高的能量。p.209–210

Nd:YAG laser capsulotomy（雷射後囊切開術）

• Posterior capsulotomy 理想上宜等前後囊在 optic 周邊充分貼合融合後再做，以減少玻璃體繞過 IOL 脫入前房；除此之外，有症狀 PCO 的最佳治療時機尚未確立。若需保留完整後囊，也可在同時進行前段手術時以手術清潔後囊。p.210
• Nd:YAG 其他用途：vitreolysis、synechiolysis、iris cystotomy、iridotomy、aqueous misdirection 的 anterior hyaloidotomy、清除 IOL 表面沉澱與膜、打碎殘留皮質。p.210
• 成功率 > 95%。p.211
• Indications（適應症）：PCO 致有症狀視力下降；後囊混濁妨礙診斷與治療所需的眼底檢查；後囊皺褶或部分切開的後囊侵入視軸造成 monocular diplopia、Maddox rod–like effect 或眩光；capsular phimosis 侵入視軸、過度牽引懸韌帶或改變 optic 位置；capsular block syndrome⁠^{Q1316 Q1374 Q1421}。p.211
• Contraindications（禁忌）：後囊看不清；病人無法保持不動或固視（可用 contact lens 或球後麻醉協助）；active intraocular inflammation、uncontrolled glaucoma、高 RD 風險、疑似 CME——皆為相對禁忌症⁠^Q1316。p.211
• 技術：開口位於視軸中央，直徑通常 3–4 mm，不應大於 IOL optic；散瞳不一定需要（要大開口時可能有幫助）；high-plus 前段雷射鏡可能增加眼球穩定、擴大 cone angle、縮短焦深⁠^Q1316。p.211
• Cruciate（十字）或 inverted D 形（下方 hinge）或完整圓形，由周邊開始以減少中央 optic pitting；capsulotomy 後偶有 IOL 脫位至玻璃體的報告，尤其 silicone plate-haptic 鏡片；任何 PCIOL 都可能被打傷，silicone 的損傷閾值似乎較其他材質低。p.211
• 聚焦：先聚焦在後囊後方一點，再逐步往前直到穿破；聚焦太後方無效。以最低能量時前玻璃體面可能維持完整；破裂的前玻璃體面因 PCIOL 屏障通常不會脫入前房（罕見玻璃體絲繞過鏡片穿過瞳孔）。偶爾 Nd:YAG 不足以處理極緻密纖維化，可能需 discission knife、vitrectomy handpiece 或剪刀。p.211–212
• Complications（併發症）：暫時或長期眼壓升高、CME、hyphema、IOL 損傷或脫位、角膜水腫、角膜擦傷（雷射接觸鏡）、retinal detachment。p.212
• 部分病人有暫時性眼壓升高，高峰在術後 2–3 小時（可能因雷射碎屑阻塞流出道）；玻璃體脫出、IOL 非囊袋內固定、既存青光眼者較常見；局部降眼壓藥反應快，可續用 3–5 天。p.212
• 許多醫師前後給 α-adrenergic agonist 或 β-blocker 及局部類固醇或 NSAID 預防，但證據不足以對無其他危險因子的病人一律建議預防；CME 病史或 diabetic retinopathy 等高風險者預防性類固醇／NSAID 可能有益。p.213
• Nd:YAG capsulotomy 可能增加 RD 風險：有報告無增加，也有輕微增加（RR 1.57）；白內障術後 RD 約 50%–75% 發生於術後 1 年內或 capsulotomy 後 6 個月內，常伴 PVD；許多病例難以判定 RD 與 capsulotomy、白內障手術或自然 PVD 的關係；Nd:YAG capsulotomy 後 RD 的危險因子：axial myopia、男性、年輕、外傷、玻璃體脫出、RD 家族史、既存玻璃體視網膜病變。Pseudophakic RRD 報告發生率 0.2%–3.6%（依追蹤時間與族群而異，p.224）⁠^Q1316。p.213, p.224

六、術後複視

• 遮眼區分：只有雙眼睜開才複視 → binocular（雙眼）；只開一眼仍複視 → monocular（單眼）。p.213
• Monocular diplopia 一般來自術眼的 optical aberrations（光學像差）；binocular diplopia 來自眼位偏斜或 anisometropia（不等視）⁠^{Q1421 Q1374}。p.213
• 術前眼位偏斜存在於 13%–16% 白內障手術病人，應記錄；2008 研究：頑固 binocular diplopia 最常見原因，在 anesthetic block 組是外眼肌 restriction 或 paresis，在 topical 組是 decompensation of a preexisting phoria（既存斜位失代償）。p.213
• Corneal topography（角膜地形圖）可能有助找出複視的角膜原因；OCT 可能有助排除黃斑原因的單眼複視⁠^Q1421。p.214
• 單眼複視與持續雙眼複視的治療都針對病因；fusion 中斷與 anisometropia 可用適當光學矯正（prism，必要時 slab-off bifocal），可能需對側眼白內障手術或隱形眼鏡；muscle paresis／restriction 時 prism 矯正常已足夠，可能需轉介斜視專科。p.214

出處 ⁠^{Q1374 Q1421}p.214

七、發炎與感染併發症

Postoperative uveitis（術後葡萄膜炎）

• 術後幾乎所有眼睛都有某程度發炎；無併發症手術加術後局部類固醇及／或 NSAID，多數 3–4 週內發炎消失。p.214
• 恢復可能較久：需操作虹膜（stretching、sphincterotomy、iridectomy、修補）、玻璃體流失或脫出、sulcus 固定 IOL 的複雜病例；也可見較強發炎：兒童、糖尿病、先前手術、pseudoexfoliation、pigment dispersion syndrome、長期使用 miotics。p.214
• 低度發炎 > 4 週 → 考慮慢性感染、殘留碎片或 IOL 位置不正；有 vitritis 或 hypopyon 需排除感染；無發炎病史的持續 uveitis 也要查 microbial endophthalmitis。p.214
• 白內障術後慢性葡萄膜炎與低度細菌感染相關，包括 Propionibacterium acnes（BCSC 9 p.316：現稱 Cutibacterium acnes）與 Staphylococcus epidermidis；這類病人早期病程可能平順、缺乏典型急性眼內炎表現，數週至數月後出現對局部類固醇反應不一的慢性 uveitis，通常伴 granulomatous keratic precipitates（肉芽腫性 KP），較少伴 hypopyon；偶可見囊袋內局部感染灶⁠^{Q1109 Q1333 Q1098}。p.214–215；BCSC 9 p.316
• 眼內炎診斷需高度臨床懷疑，送前房水、玻璃體及（適用時）可能藏菌的殘留水晶體檢查與培養；給適當玻璃體內抗生素；失敗則可能需找出並移除可見感染灶，部分病例必須移除殘餘囊袋與 IOL⁠^Q1116。p.215
• 既存 uveitis 病人：術後發炎可能較強，但小切口手術 + 囊袋內 IOL 結果通常良好；既存 uveitis 或有慢性發炎風險的病人，部分醫師偏好 acrylic 而非 silicone IOL。BCSC 11 p.250：糖尿病黃斑水腫病人可考慮圍術期局部 NSAID；研究發現可能降低術後 CME 發生率，且 NSAID 對糖尿病病人預防黃斑水腫有益⁠^Q1418。p.215；BCSC 11 p.250
• 慢性 uveitis 處理以病因為主：手術矯正 IOL 位置不正、玻璃體嵌頓、殘留碎片；找不到病因 → 長期局部或結膜下類固醇並持續找原因。p.215

Toxic anterior segment syndrome（TASS，毒性前段症候群）

• 急性無菌性術後發炎；症狀與徵象可模仿感染性眼內炎：photophobia（畏光）、視力嚴重下降、角膜水腫、明顯前房反應，偶有 hypopyon（前房蓄膿）⁠^{Q1329 Q1313 Q1299}。p.215
• 出現時間：術後 12–48 小時（Table 11-4 寫 12–24 小時）；急性感染性眼內炎典型為術後 3–10 天⁠^{Q1299 Q1329 Q1431 Q1377}。p.215, p.219
• 其他可能的鑑別特徵：瀰漫性 limbus-to-limbus corneal edema（角膜緣到角膜緣水腫）、前房 fibrinous exudate（纖維素滲出）、散大／不規則／不反應的瞳孔、眼壓上升；病理變化侷限於前房；疼痛通常遠比感染輕⁠^{Q1313 Q1329 Q1377 Q1431}。p.215
• 病因被認為是誤入對角膜內皮或葡萄膜有毒的物質。2018 TASS task force 危險因子：handpiece 沖洗不足、使用 enzymatic detergents（酵素清潔劑）、使用 ultrasonic baths（超音波清洗槽）；超音波槽易受 gram-negative bacteria 汙染，可能使器械殘留耐熱 bacterial endotoxin（內毒素）；若使用須妥善清潔維護⁠^{Q1377 Q1299 Q1329}。p.216
• TASS 是急性無菌性發炎，被認為由誤入的毒性物質引起（p.215–216）；感染性眼內炎多由與病人眼周細菌菌叢相似的菌種引起（p.220）。BCSC 11 p.170：IFIS 最初只與 tamsulosin 相關；與 adrenergic antagonist 劑量或療程無相關，術前停藥對 IFIS 程度無影響⁠^{Q1299 Q1314}。p.215–216, p.220；BCSC 11 p.170

• 其他原因：手套殘留物或 talc（滑石粉）、變性 OVD、以 sterile water 取代 BSS、不當灌注液／抗生素／麻醉劑入眼；曾有結膜下抗生素與包眼下的眼藥膏經角鞏膜切口進入前房的報告；含 chlorhexidine gluconate 的皮膚清潔劑接觸內皮曾造成不可逆角膜水腫混濁；受 endotoxin 汙染的灌注液曾造成群聚。眼內溶液最好無穩定劑與防腐劑、等滲且 pH 生理⁠^Q1329。p.216–217
• 治療：密集局部類固醇直到發炎消退，另外短期全身性類固醇可能有益；頻繁追蹤眼壓並再評估是否有細菌感染⁠^Q1313。p.217
• 治療後可恢復良好視力，但可能有後遺症：最常見為虹膜異常（focal iris atrophy、瞳孔變形、瞳孔散大）；前囊 phimosis 與 PCO 等囊袋變化在 6 個月追蹤時常可見（Nd:YAG 可處理）；少見角膜失代償與續發性青光眼。p.217

出處 p.215, p.219

• Table 11-4 另列：視力 TASS 中度下降 vs 眼內炎中至重度下降；症狀 TASS 畏光 vs 眼內炎畏光 + 新出現 floaters（飛蚊）；Fibrin 與 vitreous cell 在 TASS 輕微或無、在眼內炎通常存在。p.219

Endophthalmitis（眼內炎）：流行病學與預防

• 罕見但可能導致嚴重視力喪失甚至失去眼球；症狀：輕至重度眼痛、視力下降、floaters、畏光；早期診斷與及時治療關鍵。大型回溯研究發生率 0.04%–0.20%⁠^Q981。p.217
• 危險因子：糖尿病、高齡、男性、複雜或過長手術、玻璃體流失、後囊破裂、切口滲漏、可能 clear corneal incision。p.217–218
• 預防：術前 povidone-iodine 皮膚消毒、povidone-iodine 5% 眼藥、仔細鋪單包覆眼瞼睫毛、無菌技術、切口確實水密（clear corneal 尤其重要）。術前術後預防性局部抗生素雖常用，沒有隨機臨床研究支持⁠^{Q174 Q1358}。p.218
• BCSC 11 p.123：手術日之前，應盡量經術前治療 conjunctivitis、blepharitis（眼瞼炎）、hordeolum、chalazion 等眼瞼疾病，找出並降低感染危險因子。BCSC 11 p.124：術前 5% povidone-iodine 溶液（非刷洗液或肥皂）置於結膜穹窿，與術中眼表菌落數減少及培養證實眼內炎風險降低相關；10% povidone-iodine 眼周皮膚消毒可減少瞼緣菌量；術前局部抗生素則尚無研究令人信服地證明可降低例行白內障手術的眼內炎風險⁠^{Q174 Q1358}。BCSC 11 p.123–124
• ESCRS（2006）：手術結束時前房注射 cefuroxime 1 mg，眼內炎 0.07%，對照僅局部 levofloxacin 為 0.34%；clear corneal incision 相對 scleral tunnel 風險增加 5.88 倍⁠^{Q1317 Q174}。p.218
• Aravind（2014–2016，> 600,000 例）：前房 moxifloxacin 使眼內炎由 0.07% 降至 0.02%；phaco 組由 0.07% 降至 0.01%。p.218
• 雖有許多研究支持，目前沒有任何前房內抗生素獲 FDA 核准此適應症；許多美國醫師於手術結束時使用 preservative-free moxifloxacin、cefuroxime 或 vancomycin 等眼內抗生素，由多家 503B compounding pharmacy 供應；須權衡降低眼內炎與稀釋錯誤造成 TASS 的風險⁠^{Q1329 Q1377}。p.218
• 自從 vancomycin 相關 HORV 的報告後，預防性眼內使用 vancomycin 已減少。BCSC 11 p.125：前房內及全身使用 moxifloxacin 後有色素散布與瀰漫性虹膜脫色的病例報告；以往常用前房內 vancomycin，但與造成 HORV 的罕見致盲過敏反應相關⁠^{Q160 Q1378}。p.218；BCSC 11 p.125

Endophthalmitis：診斷

• Acute endophthalmitis 定義為術後 6 週內發生，典型於術後 3–10 天出現、病程猛爆⁠^{Q1317 Q1477}。p.219
• 標誌為 vitreous inflammation（玻璃體發炎）；其他：eyelid／periorbital edema、ciliary injection、chemosis、前房發炎、hypopyon、視力下降、角膜水腫、視網膜出血⁠^Q1317。p.219
• 需與 TASS 鑑別；臨床表現多可診斷，但有時只能靠前房水與玻璃體培養排除感染才能診斷無菌性發炎⁠^{Q1313 Q1431}。p.219
• Chronic endophthalmitis：可能於術後數週至數月出現，可表現為慢性 iridocyclitis 或 granulomatous uveitis，常伴視力下降、輕微或無痛，眼內有感染巢。與低致病性病原相關，最常見 P acnes、S epidermidis 與 fungi（真菌）⁠^{Q1333 Q1098 Q1109 Q1116 Q351 Q981}。p.220
• BCSC 9 p.315–317：慢性術後眼內炎常長期未被診斷，發生率尚未確立；初次發炎可在術後任何時間出現，但常延遲數月；發炎可能對類固醇有反應，但減量後常復發；慢性術後細菌性眼內炎最常由 C acnes 引起，C acnes 為共生、厭氧、多形性的 gram-positive rod，可藏於 IOL 與後囊之間形成白色斑塊；黴菌包括 Candida parapsilosis、Aspergillus flavus 等，玻璃體 snowballs with string-of-pearls 也可能提示黴菌感染；需送需氧、厭氧與黴菌培養，培養需保留 2 週以上⁠^{Q351 Q981 Q1098 Q1109}。BCSC 9 p.315–317
• Endophthalmitis Vitrectomy Study（EVS）：多數於白內障術後 3–10 天出現，中位數 6 天；25% 無痛；22% 於術後 2–6 週出現⁠^Q1317。p.220

出處 p.220

• 多數感染由與病人眼周細菌菌叢相似的菌種引起，抗藥菌株越來越常見。p.220

Endophthalmitis：治療（依 EVS）

• 視力 light perception 或更差 → 立即 PPV + 抗生素注射；hand motions 或更好 → tap-and-inject（前房及／或玻璃體採檢培養後立即玻璃體內注射抗生素，可在門診無菌下進行）。p.220
• 臨床無法區分革蘭氏陽性與陰性 → 廣效玻璃體內抗生素涵蓋兩者：vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg；cephalosporin 過敏者用 amikacin 0.4 mg⁠^Q1477。p.220
• Topical cycloplegic 與 corticosteroid 眼藥可能有幫助⁠^Q1317。p.220
• 口服或靜脈抗生素、fortified 局部或結膜下抗生素、玻璃體內類固醇有時使用，但在一項對照研究中無益。BCSC 12 p.439（EVS）：是否使用全身抗生素（amikacin／ceftazidime），最終視力與介質清澈度無差異；BCSC 12 p.438：玻璃體檢體較前房檢體更可能培養陽性⁠^Q1477。p.220；BCSC 12 p.438–439
• 預後取決於菌種毒性與藥物敏感性、就診時間與就醫可近性。p.220
• 慢性或遲發型：同樣玻璃體採檢 + 眼內抗生素，但感染物藏於囊袋或玻璃體，常需 vitrectomy + complete capsulectomy 或 IOL exchange 移除感染巢。BCSC 9 p.316：Nd:YAG capsulotomy 可能把藏於 IOL 與後囊間的 C acnes 釋入玻璃體腔而誘發慢性眼內炎，造成更嚴重的玻璃體發炎並使感染加劇⁠^{Q1116 Q1109}。p.220；BCSC 9 p.316

八、視網膜併發症

Cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）

• 舊稱 Irvine-Gass syndrome，是白內障術後視力下降的常見原因；確切致病機轉不明，最終共同路徑似乎為 perifoveal capillary permeability（中心凹周圍微血管通透性）增加，液體積於 inner nuclear layer（內核層）與 outer plexiform layer（外網狀層）；常與眼內發炎相關，可能經 prostaglandins 與 leukotrienes 媒介⁠^Q1301。p.221
• 辨識：無法解釋的視力下降；眼底鏡或 FA 見 petaloid（花瓣狀）囊腔（FA 晚期花瓣狀積染、視神經盤染色）；OCT 見低反射囊狀空腔與視網膜增厚，主要在 inner nuclear 與 outer plexiform layers⁠^Q1301。p.221
• 多數病人無症狀，但即使 Snellen 正常也可能損失對比敏感度；phaco 後 angiographic CME 病人的 logMAR 視力明顯比無 CME 者差，即使 Snellen 仍優於 20/40⁠^Q1330。p.221–222
• Clinically relevant pseudophakic CME（伴視力下降）發生率 1–2%；本章併發症列表中 clinically apparent CME 1.2%–3.5%⁠^Q1395。p.186, p.222
• BCSC 12 p.176, p.178：pseudophakic CME 沒有統一定義，ECCE 後報告發生率約 1% 至 > 30%；臨床相關 pseudophakic CME（伴視力下降）1%–2%⁠^{Q1330 Q1420}。BCSC 12 p.176, p.178
• Angiographic 與 clinical CME 的發生高峰皆在術後 6–10 週⁠^{Q1301 Q1318 Q1395 Q1420}。p.222
• 無併發症病例約 95% 會自行消退，通常在 3–12 個月內⁠^{Q1318 Q1395 Q1420 Q1301}。p.222
• 罕見情況下 CME 可能於術後多年才發生，尤其遲發性前玻璃體面破裂時；aphakic glaucoma 使用局部 epinephrine、dipivefrin 也與 CME 相關。p.222
• Prostaglandin analogues（前列腺素類似物）與近期眼內手術眼的可逆性 CME 相關（因果未確立），後囊不完整時風險被認為較高⁠^Q1418。p.222

出處 ⁠^{Q1301 Q1318 Q1366 Q1744 Q1420}p.222

• Table 11-5 術前危險因子：uveitis、ERM、vitreomacular traction、diabetes mellitus、diabetic retinopathy、retinal vein occlusion、retinitis pigmentosa、既往 CME；手術與術後：後囊破裂、玻璃體流失、虹膜操作、手術時間長、IOL 位置不當、殘留碎片、術後發炎控制不佳、transient or prolonged hypotony（低眼壓）⁠^{Q1366 Q1744 Q1420}。p.222
• 預防：術後預防性局部類固醇及／或 NSAID 可降低早期術後 CME；多種 NSAID（± 類固醇、術前或術後開始）方案可有效預防黃斑增厚⁠^Q1318。p.222
• 但缺乏 level 1 證據顯示 NSAID 能預防術後 ≥ 3 個月因 CME 造成的視力損失⁠^Q1330。p.222
• 慢性術後 CME 藥物治療：通常先用局部類固醇及／或 NSAID；慢性 CME 前瞻隨機試驗：ketorolac 0.5% + prednisolone acetate 1.0% 每日 4 次合併治療改善視力優於單一藥物；局部治療可能需 3–6 個月、停藥後可能復發⁠^{Q1395 Q1301}。p.222
• 其他：sub-Tenon 類固醇注射、intravitreal 類固醇（單次或緩釋系統）可能有效；頑固者全身 carbonic anhydrase inhibitors 可能有益；常規治療無效的慢性 CME，intravitreal anti-VEGF 曾成功⁠^{Q1301 Q1330}。p.222
• 手術（慢性 CME 找出誘因且藥物無效時可能需要）：應移除殘留水晶體碎片；Nd:YAG laser vitreolysis 或 vitrectomy 去除黏切口的玻璃體並解除虹膜變形或 VMT；IOL 位置不正並促成慢性 uveitis → IOL reposition or exchange 可能有幫助⁠^{Q1318 Q1330}。p.223

Hemorrhagic occlusive retinal vasculitis（HORV，出血性阻塞性視網膜血管炎）

• 罕見但嚴重：遲發性無痛視力喪失、輕度前房與玻璃體發炎、視網膜缺血合併缺血區 sectoral hemorrhages（扇形出血），偏好侵犯 venules（小靜脈）與周邊。p.223
• 2015 年首次報告為術中眼內使用 vancomycin（萬古黴素）的併發症；機轉推測為 delayed hypersensitivity（遲發型過敏），於術後 1–21 天出現；因遲發，有病人第二眼已手術後第一眼才發病 → 雙眼 HORV⁠^{Q1378 Q160}。p.223
• 預後差：即使積極類固醇等治療，一系列報告 61% 視力 ≤ 20/200、22% 無光覺；選擇眼內預防性抗生素時，須考慮眼內 vancomycin 這種罕見但嚴重的併發症⁠^{Q1378 Q160}。p.223

Retinal light toxicity（視網膜光毒性）

• 手術顯微鏡長時間照射可能增加 CME 或 RPE burn 風險；白內障手術時 RPE burn 風險特別高，因失去水晶體濾光，RPE 暴露於未過濾的藍光與近紫外光；燒傷可能造成中央或旁中央暗點（OCT 見 ellipsoid zone 局部缺損）。p.223–224
• 預防：減少照射、過濾 < 515 nm 波長、可能時用瞳孔遮罩與斜向照明。p.223

Delayed suprachoroidal hemorrhage（遲發性脈絡膜上腔出血）

• 可能於術後早期發生，表現突發疼痛、視力喪失、前房變淺；術後脈絡膜出血或積液的誘因：長期低眼壓、wound leak、未察覺的鞏膜穿孔、外傷、uveitis、cyclodialysis、過度濾過；青光眼濾過手術後遠比常規白內障手術常見，也可見於雷射光凝或 cryotherapy 後。p.224
• 切口完整且眼壓可藥物控制 → 局限出血可觀察、常自行吸收；切口不完整 → 修補切口可能足以讓出血消退；藥物：全身類固醇、局部與口服降眼壓藥、局部 cycloplegia、密切觀察。p.224
• 手術引流適應症：flat anterior chamber、藥物無法控制的青光眼、持續或 kissing（相貼）choroidal detachments。p.224

Retinal detachment（RD，視網膜剝離）

• Pseudophakic RRD（偽晶體眼裂孔性 RD）發生率 0.2%–3.6%（依追蹤時間與族群）；最常在術後 1 年內；phaco 術後第一年 0.6%–1.7%；小切口 phaco 低於大切口 ECCE 與 ICCE⁠^Q1316。p.224
• 各年齡層與兩性中，白內障術後眼的 RRD 風險約為對側有晶體眼的 4 倍；無併發症手術與 laser posterior capsulotomy 是報告的 RRD 危險因子，部分因它們是較早發生 PVD 的危險因子。p.224
• 危險因子：axial myopia（近視眼不論有晶體或偽晶體 RRD 風險都高很多，眼軸每增加 1 mm 風險上升；眼軸 > 25 mm 風險 6–10 倍）、年輕（< 60 歲風險 4 倍）、男性、lattice degeneration、術眼曾有裂孔或剝離、對側眼 RD 史、RD 家族史。p.224–225
• 後囊破裂者術後 RRD 風險較後囊完整的偽晶體眼高（odds ratio 2.38）；Nd:YAG capsulotomy 是否增加風險研究結果不一，capsulotomy 大小與總能量不被認為增加風險。p.225
• 修補：PPV ± scleral buckle 最常用；單次手術成功率約 85%，多次手術最終 98%。p.225

九、總整理