Ch.4 Clinical Refraction 臨床驗光

一、本章重點與術語（Highlights and Glossary）

• Plus cylinder（正柱鏡）設備較適合做 retinoscopy（視網膜檢影），常為小兒眼科所偏好；minus cylinder（負柱鏡）設備可能較適合成人的例行開處方，在 contact lens（隱形眼鏡）配鏡上尤其有用。p.169
• Cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光）建議用於：10 歲以下（up to 10 years）的兒童，以及屈光結果不一致、premature presbyopia（提早老花）、無法解釋或難治的 asthenopic（眼睛疲勞）症狀的成人；若「wet」與「dry」結果差異很大或出乎意料，可能需要請病人回來做 postcycloplegic refraction（麻痺消退後驗光）。p.169
• Duochrome（紅綠）test、alternate cover（交替遮蓋）test、prism dissociation（稜鏡分離）test：用來防止不慎刺激調節，並確保 binocular balance（雙眼平衡）。p.169
• Jackson cross cylinder（JCC，傑克森交叉圓柱鏡）：由兩個度數相等、符號相反、軸互相垂直的柱鏡組成，用於決定屈光性散光的度數與軸度⁠^Q272。p.169

出處 p.169

二、Minus cylinder 與 plus cylinder 術語、處方轉換

前言與設備

• Refraction（驗光）可決定眼睛的 best-corrected vision（最佳矯正視力），常是診斷與決定治療所需；pinhole（針孔）、corneal topography／tomography（角膜地形圖／斷層）、各式 autorefraction 雖有價值，但至今尚未取代 manifest refraction。p.170
• Phoropter 含完整的正、負球面鏡；為了簡化，柱鏡部分只含一種（plus cylinder 或 minus cylinder）；trial lens set（試鏡組）則可訂 minus、plus 或兩種都有。許多 phoropter 以紅色數字標示 minus cylinder、黑色數字標示 plus cylinder。p.170；BCSC 3 p.28
• 哪一種較好沒有共識；在某些社群，optometrist（驗光師）傾向用 minus cylinder phoropter，ophthalmologist（眼科醫師）傾向用 plus cylinder。p.170
• Minus cylinder phoropter 在 contact lens fitting 上可能有優勢；相對地，plus cylinder 的軸可能指出白內障手術或 penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）後過緊縫線（tight suture）的位置⁠^Q281。p.170
• Plus cylinder 設備也是 retinoscopy 的較佳選擇，小兒眼科醫師常因此選用。p.170

處方寫法與轉換（Clinical Example 4-1）

• 眼鏡處方可寫成 minus cylinder 或 plus cylinder 格式；通常直接照驗光所用的 phoropter 或 trial frame 抄寫，以減少抄錯，但這不是強制的；兩種格式可輕易互換。p.170
• 轉換三步驟：(1) cylinder 度數加到 sphere 得新 sphere；(2) cylinder 變號（大小不變）；(3) 軸 ±90°（使最後軸度大於 0° 且最多 180°）；plus 轉 minus、minus 轉 plus 都適用。p.170
• 例：−3.00 +4.00 × 180° → sphere：+4.00 + (−3.00) = +1.00 D；cylinder：+4.00 變 −4.00 D；軸 180° 變 90° → +1.00 −4.00 × 090°。p.171
• Power cross（屈光力十字）中，矯正柱鏡的屈光力位於離其軸 90° 的子午線；兩條焦線都在視網膜前方者分類為 compound myopic astigmatism（複性近視散光）⁠^Q227。BCSC 3 p.96；BCSC 3 p.158
• Cylinder axis（柱鏡軸）：柱面只在一個方向有曲率，垂直方向由直線構成，軸即這些直線的方向；以度數表示，從鏡片前方看由水平起逆時針計；垂直軸為 90°，水平軸依慣例為 180°（不寫 0°）⁠^Q225。BCSC 3 p.3–4

鏡片製作

• 柱鏡可磨在前表面（plus cylinder grinding，front-cylinder grinding）或後表面（minus cylinder grinding，back-cylinder grinding）。p.171
• 目前的偏好做法：不論用哪種 phoropter、處方怎麼寫，鏡片都以 minus cylinder 格式製作，可減少 meridional magnification（子午線放大率）的變異。p.171

三、檢查室長度（Examination Room Length）

• 病人到視力表 20 ft（約 6 m）在光學上近似無限遠（−0.17 D）。p.171
• 視力表距離只有 10 ft（3 m）時，驗光結果會 overplussed（正度數過多）0.33 D。p.171
• 較短的診間常用鏡子把視距延長到標準 20 ft；但部分病人（包括許多兒童）無法有效注視鏡中影像，需在較長的房間或走廊檢查，且即使有鏡子，在短房間內也可能使用調節。p.171
• 單純以減少 plus 或增加 minus 來修正較短的距離不建議，因為此時調節霧視（accommodative fogging）技巧可能無法如預期運作。p.171

四、Retinoscopy 基本原理（Quick-Start Guide 補充）

角色與術語

• 雖然 autorefractor 普及，retinoscopy 仍是眼科醫師客觀決定球柱面屈光不正的重要工具；也可幫助檢查者偵測光學像差、不規則與混濁（即使瞳孔小）；對嬰兒、兒童及無法溝通的成人尤其有用。p.171
• Working distance（工作距離）：retinoscope 到病人眼睛的距離，常為 0.66 m（66 cm）；working lens（工作鏡片）：度數等於工作距離（公尺）倒數的正球面鏡，例如 66 cm 用 +1.50 D、50 cm 用 +2.00 D⁠^{Q230 Q262 Q1671}。BCSC 3 p.41, p.43–44
• Gross retinoscopy：產生中和反射的鏡片總度數（不管工作距離）；net retinoscopy：gross 減去 working lens 度數，即矯正屈光不正的估計值。可直接把 working lens 從鏡片組中移除，或在檢影時不放 working lens、事後以代數方式從 gross 減去工作距離的屈光度⁠^{Q262 Q285}。BCSC 3 p.40, p.44, p.50
• Neutral reflex（中和反射）：所有屈光不正被矯正後，瞳孔均勻充滿光，移動光帶時看不到移動。BCSC 3 p.40

With motion 與 against motion

• 若出射光線會聚在 retinoscope 的 peephole（窺孔）→ 光帶影像不動（neutral），瞳孔均勻充滿光，光帶移過瞳孔時整片亮或暗。BCSC 3 p.43
• 眼睛相對於 peephole 為淨遠視 → 出射光線在 retinoscope 後方（離眼更遠處）交叉 → 瞳孔內光帶與光源同方向移動（with motion，順動）；相對於 peephole 為淨近視 → 光線在眼與 retinoscope 之間交叉 → 反方向移動（against motion，逆動）⁠^{Q230 Q254 Q1671}。BCSC 3 p.43
• 若病眼為正視，會把 fovea（中心小凹）成像到光學無限遠，因此實務上必須修正有限的工作距離：放 working lens 使 fovea 與 peephole 共軛。BCSC 3 p.43
• 操作：不論光帶方向如何，永遠沿與光帶走向垂直的方向來回掃過瞳孔（光帶水平 → 上下移動；光帶垂直 → 左右移動），比較瞳孔內光帶影像與投射在眼上光帶的移動方向⁠^Q262。BCSC 3 p.44
• With motion 表示遠視性屈光狀態 → 加 plus 鏡片中和；瞳孔內光帶影像會越來越寬，直到充滿整個瞳孔、看不到移動（neutral）⁠^Q254。BCSC 3 p.44
• Against motion 表示近視性屈光狀態 → 加 minus 鏡片中和；against reflex 一開始是瞳孔充滿光，再朝與投射光帶移動相反的方向「排空」。BCSC 3 p.44–45
• 確認中和：檢查者往病人靠近數吋，真正的 neutral reflex 會轉為 with reflex⁠^Q254。BCSC 3 p.46, p.50
• 前置條件：瞳孔中度散大時最容易做；暗室、遠方注視目標；嬰兒與老人瞳孔生理性縮小，但約 10–60 歲的病人瞳孔通常足夠；嬰兒應常規在 cycloplegia 下做，年長成人 cycloplegia 為選擇性。檢查者用右眼、右手檢查病人右眼（「right-right-right; left-left-left」）。BCSC 3 p.43

偵測散光：blur、break、skew

• Blur（模糊）：瞳孔內光帶影像的清晰度隨光帶方向改變，在兩條互相垂直的主子午線之間差異最明顯；off-axis 時反射粗而模糊，on-axis 時細⁠^Q1671。BCSC 3 p.40, p.47
• Break（斷裂）：光帶越過瞳孔邊緣時可見的不連續，是未矯正散光的徵象；只有在光帶未對齊主子午線時才看得到⁠^{Q254 Q1671}。BCSC 3 p.40, p.48
• Skew（偏斜）：瞳孔內光帶影像與投射光帶的移動方向不一致，是未矯正散光的徵象；與 break 一樣只在光帶未對齊主子午線時出現；在散光程度不大（modest degree）的眼，skew 可能比 break 更明顯⁠^Q1671。BCSC 3 p.41, p.48
• 只有球面屈光不正時，不論光帶方向，反射的外觀與視移動都相近；若反射不一致，或看到 blur、break、skew，就假設有散光。0.25 D 的柱鏡差異很少具臨床意義。BCSC 3 p.47, p.49–50

有散光時的中和步驟

• 必要時先加 minus sphere 讓各方向都變成易辨認的 with；找出反射最清楚、最窄、最亮的子午線（strong meridian），break 與 skew 在 strong meridian 上看不到；光帶轉 90° 看 weak meridian，用 plus sphere 中和 weak meridian。BCSC 3 p.50
• 有 plus cylinder 時：柱鏡軸對齊 strong meridian（即當時光帶的方向），逐漸增加 plus cylinder 中和剩下的 with reflex；只有 minus cylinder 時：柱鏡軸放在與 strong meridian 垂直，每增加 0.25 D plus sphere 就加 0.25 D minus cylinder，以便從 with 方向接近中和⁠^Q262。BCSC 3 p.50
• 最後以移除 working lens 或代數減去工作距離（公尺）倒數來修正工作距離⁠^Q285。BCSC 3 p.50
• 只用球面鏡分別中和 strong 與 weak meridian 雖然可行，但上述用柱鏡的方法較受偏好，原因有二：（1）之後還要把 power cross 換成球柱面寫法，容易把柱鏡的軸弄錯；（2）用柱鏡才能做 straddling 精修軸度⁠^{Q262 Q285}。BCSC 3 p.51
• Power cross 換算：矯正柱鏡的屈光力在離其軸 90° 的子午線上（例：眼的多餘屈光力相當於 +1.00 × 180 柱鏡〔power cross 0.0 @ 180°、+1.00 @ 90°〕，前方放 power cross +1.00 @ 180°、0.0 @ 90° 的鏡片後成為 +1.00 D 球面誤差，再加 −1.00 D 球面，淨矯正鏡為 −1.00 +1.00 × 090）⁠^{Q262 Q285}。BCSC 3 p.96

五、檢影鏡構造、plane／concave mirror 設定與 straddling

照明系統

• 目前多數 retinoscope 採 streak projection（光帶投射）系統：光經狹縫形孔徑射出，由 sleeve（套筒）調整凸透鏡位置來對焦，再經 half-silvered（半鍍銀）或 fully silvered（全鍍銀）鏡射向病人。Welch-Allyn 型經半鍍銀鏡觀察；Copeland 型經全鍍銀鏡中央小孔觀察。p.172
• Plane mirror setting（平面鏡設定）：光線略為發散，看起來像來自 retinoscope 後方一點。p.172
• Concave mirror setting（凹面鏡設定）：移動 sleeve 使凸透鏡與光源距離增加 → 射出會聚光，燈絲影像位於檢查者與病人之間。p.172
• Concave mirror 設定下光源的視移動方向與 plane mirror 相反，所以 sleeve 移到極端 concave 位置時，視網膜反射的移動方向會反轉。p.172–173
• Retinoscopy 可用 concave 或 plane mirror 設定（由 sleeve 決定），通常用 plane mirror setting，使光線略發散進入瞳孔⁠^Q254。p.173
• 多數現代 retinoscope：sleeve 降到最低 = plane mirror；Copeland retinoscope（現在很少見）相反：sleeve 升到最高 = plane mirror、降到最低 = concave mirror。p.173

軸度判定與 straddling

• 看到 with motion 且光帶對齊眼的一條主軸時，把 sleeve 往上調可能使瞳孔內光帶影像略為清晰，可能有助準確判定柱鏡軸（Fig 4-4：先判定散光軸，再調 sleeve 使 intercept 變成穿過軸的細線）。p.173
• Straddling（跨軸法）：在放好估計的矯正柱鏡下進行；光帶往軸的兩側各轉 45°，軸正確時兩個 off-axis 位置反射的寬度與亮度應相等；不相等表示軸不對。p.174
• 用 plus cylinder 矯正鏡時：把矯正 plus cylinder 的軸轉向較亮、較窄的反射（「guideline」），重複到兩邊寬度相等；用 minus cylinder（不建議）時，軸轉離較窄、較亮的反射。p.174
• Fig 4-5 例：跨軸子午線約在 35° 與 125°；檢查者後退比較時，125° 的反射仍窄，而同距離 35° 的反射已變寬 → 軸有誤，窄的反射即 guide。p.174

六、固視與霧視、檢影反射的像差

Fixation and fogging（固視與霧視）

• Retinoscopy 應在病人調節放鬆下進行：注視遠方不引發調節的目標，例如房間另一端的暗燈或大的 Snellen 字母（20/200 或 20/400 大小）。p.174
• 可在未受檢的眼前加 plus 鏡片幫助放鬆調節；霧視後再調節只會使影像更模糊。p.174
• 兒童通常需要藥物 cycloplegia（如 cyclopentolate 1%）。p.174

Aberrations of the retinoscopic reflex（反射像差）

• Irregular astigmatism（不規則散光）時，反射幾乎可出現任何像差；spherical aberration（球面像差）會依正或負，傾向使瞳孔中央或周邊變亮。p.174
• Scissors reflex（剪刀反射）：接近中和時，反射可能一部分相對於 retinoscope 位置為近視、另一部分為遠視；原因包括 keratoconus（圓錐角膜）、irregular corneal astigmatism、角膜或水晶體混濁、spherical aberration。p.174
• 這些異常反射（尤其 spherical aberration）在 scotopic（暗視）大瞳孔病人較明顯；瞳孔大時應專注中和反射的中央部分。p.175
• 章末題 4.2：焦慮的 7 歲男童做 cycloplegic retinoscopy 時，中央反射 with、周邊反射 against，最可能的原因是 spherical aberration；spherical aberration 發生於大瞳孔或散瞳的病人，人類水晶體周邊比中央彎，打到周邊的光折射增加，檢影時可能出現中央與周邊反射不同；因此檢影時一定要專注中央反射。p.183–184

Tight suture（過緊縫線）

• 放置角膜縫線後（如 PKP 或部分白內障手術），過緊縫線造成的角膜變形會扭曲檢影反射，使檢影光帶最窄的一側直接指向最緊的縫線⁠^Q281。p.175
• Fig 4-6 例：6 點鐘過緊縫線；以 plus sphere 中和 with reflex 時反射變寬充滿瞳孔，但殘餘變形仍使反射指向下方的過緊縫線⁠^Q281。p.175

七、Pseudoneutralization 與 cycloplegic retinoscopy

Pseudoneutralization（假性中和）

• 一般而言，with reflex 比 against reflex 更亮、更銳利、更容易察覺與判讀⁠^Q1671。p.175
• 高度近視眼的反射很少能辨認為 against reflex，只看到整個瞳孔暗淡、不動的照亮 → pseudoneutralization。p.175
• 處理：把 sleeve 反轉（到 sleeve 最高位置）→ 暗淡的假中和反射變成易辨認的 with reflex，但此時要加 minus sphere 中和；接近真正中和時把 sleeve 放回平常位置，反射回到 against；繼續加 minus 到出現 with reflex，再減少 minus，從 with 方向到達真正中和。p.175
• Pseudoneutral reflex 往病人靠近數吋時不會轉成 with（與正視眼的 neutral reflex 區分）。BCSC 3 p.47

Cycloplegic retinoscopy（睫狀肌麻痺檢影）

• 何時做意見不一；有人主張常規做，但瞳孔大幅散大可能反而使檢影更困難，因為眼的像差可能使瞳孔中央與周邊反射不同。p.175
• 建議所有未滿 10 歲（younger than 10 years）的兒童做 cycloplegic retinoscopy：幼兒在只距離 2 ft 的檢影者干擾下很少能穩定注視遠方目標。p.175
• 較大兒童與多數成人能穩定注視遠方，只要瞳孔夠大、介質清澈即可準確檢影；檢影結果快速波動提示注視不穩，可在 cycloplegia 下重做；瞳孔很小或輕度白內障的年長病人，散瞳也可能有幫助。p.176
• 如同 cycloplegia 下的主觀驗光，可能需要請病人回來做 postcycloplegic manifest refraction，以決定其自然的調節張力，尤其是遠視病人。p.176

八、主觀驗光：Stenopeic slit technique（裂隙片）

• 主觀驗光靠病人反應決定矯正度數；若屈光不正都是球面就很容易，散光部分較複雜；Jackson cross cylinder 是決定散光矯正最常用的工具。p.176
• Stenopeic slit（裂隙片）：不透明試片上有長條狹縫，對平行於狹縫的 vergence 而言，其寬度形成 pinhole。p.176
• 因不規則散光或介質不清而無法用一般 retinoscopy 判讀散光時，可用球面鏡配合不同子午線方向的狹縫中和屈光不正，求得球柱面矯正，再做主觀精修；尤其適用於小瞳孔、水晶體或角膜混濁、不規則散光。p.176
• 受檢者能調節時，可用 plus sphere 霧視再去霧，找出能接受的最多正度數；再旋轉狹縫直到病人說影像最清楚。p.176
• 例：狹縫垂直時 −3.00 D 最好 → power cross 中 90° 為 −3.00 D；狹縫水平時最好的球面為 −5.00 D（−5.00 × 180）→ 結果 −3.00 −2.00 × 090。可把狹縫的「axis」想成與狹縫方向垂直的細線⁠^Q227。p.176
• 章末題 4.3：無晶體病人，狹縫水平時 +10.50、垂直時 +9.50 最佳 → 直接換算為 +9.50 +1.00 × 090，minus cylinder 寫法為 +10.50 −1.00 × 180；可把狹縫連同其後的鏡片想成相當於軸與狹縫垂直的柱鏡。p.183–184

九、Cross-cylinder technique（交叉圓柱鏡驗光）

JCC 的構造

• Edward Jackson 於 1887 年描述；cross cylinder 通常用來精修已得到的柱鏡軸度與度數，也可用於整個散光驗光。p.176–177
• Cross cylinder 是 spherical equivalent（等效球面度）為 0、帶等量 mixed astigmatism（混合散光）的鏡片；常見為 −0.50 +1.00 × 090 與 −0.25 +0.50 × 090⁠^Q272。p.177
• 鏡片裝在可沿兩軸中間線（例如 45° 或 135°）「翻轉（flip）」的架上，翻轉即互換正、負柱鏡軸。p.177
• White dots（白點）= cross cylinder 的 plus cylinder 軸；red dots（紅點）= minus cylinder 軸⁠^{Q272 Q283}。p.177
• 章末題 4.1：−2.00 +4.00 × 180 即為一個 JCC（兩個大小相等、符號相反、相差 90° 的柱鏡，SE 為 0）；高度數 JCC 對低視能病人的驗光精修特別有用。p.183

第一步：霧視找最佳球面

• 先在調節放鬆下調整球面得到最佳視力：起點可來自現有處方、retinoscopy 或 autorefraction；病人看視力表時先用 plus sphere 霧視，再減少霧視直到得到最佳視力⁠^Q267。p.177
• 有散光時，減少霧視會把 circle of least confusion（最小模糊圈）放到視網膜上，造成 mixed astigmatism；接著用比最佳視力大 1–2 行的視標，再放入 cross cylinder：先精修軸度、再精修度數⁠^{Q267 Q256}。p.177
• Circle of least confusion 位於兩條焦線的屈光度中點（以屈光度計，非線性距離）；SE = sphere + 一半 cylinder⁠^Q256。BCSC 3 p.93–94

精修軸度（Axis）

• 永遠先精修軸度再精修度數：不知正確度數也能找到正確軸度，但只有在軸度正確時才找得到完整度數；度數決定後可再複查軸度，散光度數越高越重要。p.177
• 矯正柱鏡軸與眼的柱鏡軸不一致時，合成後的殘餘散光子午線約在兩柱鏡主子午線 45° 外。p.177
• 精修軸度：把 cross cylinder 的主子午線放在離矯正柱鏡主子午線 45° 處（手持 JCC 時，手柄平行於矯正柱鏡的軸）⁠^Q217。p.177, p.179
• 讓病人比較兩個翻轉位置，選最黑最清楚者；再把矯正柱鏡軸轉向 cross cylinder 對應的軸：plus cylinder 軸轉向白點，minus cylinder 軸轉向紅點⁠^Q272。p.177
• 轉動幅度：低度數柱鏡每次 15°；高度數柱鏡較小，通常 5°，極高散光可小到 1°；重複到兩個翻轉位置看起來相同。p.177
• Phoropter 上的「axis position」：連接兩個小 thumbwheel 的假想線與柱鏡組的軸平行⁠^Q217。BCSC 3 p.31–32

精修度數（Power）

• 精修度數：cross cylinder 的軸對齊矯正鏡片的主子午線，依病人反應改變柱鏡度數⁠^Q228。p.177, p.179
• Phoropter 上：JCC turret 轉 45° 到「power position」，鏡框上兩個「P」標記的連線平行於柱鏡軸；翻轉時紅點或白點其中一組會落在柱鏡軸上。手持 JCC 精修度數時，手柄放在離試鏡柱鏡軸 45° 處，使紅白點連線與柱鏡軸平行或垂直⁠^Q228。BCSC 3 p.32, p.34
• Minus cylinder phoropter：病人偏好紅點落在柱鏡軸上 → 增加 minus cylinder；偏好白點連線平行柱鏡軸（紅點連線垂直於柱鏡軸）→ 減少 minus cylinder；拿不定時選數值較弱的 minus cylinder。Plus cylinder phoropter 則相反：白點落在軸上 → 增加 plus cylinder；紅點連線平行軸 → 減少 plus cylinder⁠^Q283。BCSC 3 p.32–33
• 保持 spherical equivalent 不變以讓 circle of least confusion 留在視網膜上：球面改變量為柱鏡改變量的一半、方向相反，即柱鏡每改變 0.50 D，球面反向改變 0.25 D；並定期調整球面以得最佳視力⁠^Q283。p.177
• Minus cylinder phoropter：每增加 0.50 D（2 格）minus cylinder，加 +0.25 D（1 格）球面；plus cylinder phoropter：每增加 0.50 D plus cylinder，球面加 −0.25 D⁠^Q283。BCSC 3 p.32–33
• 持續精修到病人說兩個翻轉位置相同：此時兩個位置產生等量且相反的 mixed astigmatism，使視力表同樣模糊。p.178
• 若打算開不同於 JCC 測得的軸（如以 90° 或 180° 取代斜軸），可用 cross cylinder 測量新軸下的柱鏡度數。p.178
• JCC 度數盡量配合病人視力：±0.25 D 常用於視力 20/30 或更好者；高度數（±0.50 D 或 ±1.00 D）讓視力較差者能分辨翻轉差異。p.178

Cross-cylinder 驗光步驟摘要

1. 球面調到能得最佳視力的最多 plus（或最少 minus）。p.178
2. 用比最佳視力大 1 或 2 行的視標。p.178
3. 若尚無柱鏡矯正，先在 90° 與 180° 用 cross cylinder 找散光；沒有再測 45° 與 135°。p.178
4. 先精修軸度：cross cylinder 軸放在矯正柱鏡主子午線 45° 外，依偏好翻轉位置把柱鏡軸轉向 cross cylinder 對應的軸，重複到兩個翻轉位置相同⁠^Q217。p.179
5. 精修度數：cross cylinder 軸對齊矯正柱鏡主子午線，依偏好位置增減柱鏡度數；每次改柱鏡時反向加一半量的球面，補償 circle of least confusion 位置的變化⁠^{Q228 Q283}。p.179
6. 反覆精修球面、柱鏡軸度與度數，直到不需再改。p.179

十、Refining the sphere 與 duochrome test

球面終點

• 決定柱鏡度數與軸度後，單眼驗光最後一步是精修球面；終點為能得最佳視力的最強 plus sphere（或最弱 minus sphere）⁠^Q267。p.179
• JCC 後以 +0.25 D 為單位加 plus sphere，直到病人說視力變差；若不接受更多 plus，再以 −0.25 D 為單位加 minus，直到最佳視力。p.179
• 病人可用調節代償過多的 minus，因此要用達到最佳視力所需的最少 minus；調節形成 reverse Galilean telescope（反向伽利略望遠鏡）：加 minus 時眼睛產生更多 plus，病人看到字母變小、變遠，但也較「黑」，可能誤以為「較清楚」。p.179
• 每減 0.25 D 前先告訴病人字母可能更清晰明亮、或只是變小變黑；只有病人真的能多讀字母時才減少 plus。p.179
• Quick-Start Guide 的「Rule-1」test：在最終處方上加 +1.00 D，視力應至少下降 2 行；若沒有，繼續加 plus 到下降 2 行，再每次減 0.25 D 直到回到最佳視力。BCSC 3 p.36

Duochrome test（紅綠測試）

• 又稱 red–green 或 bichrome test，用來驗證球面終點；分成紅綠兩半的濾片使視力表背景垂直分為紅、綠兩半。p.179
• 由於眼的 chromatic aberration（色像差），較短波長（綠）聚焦在較長波長（紅）之前；眼睛通常聚焦在光譜中點附近（紅綠之間）；球面矯正最佳時，紅綠兩邊字母一樣清楚⁠^{Q204 Q269}。p.179
• 市售濾片使紅綠之間的色差間隔約 0.50 D；白光下影像清楚對焦時，眼對綠字為 0.25 D 近視、對紅字為 0.25 D 遠視⁠^Q204。p.179
• Chromatic aberration 源自 dispersion（色散，折射率隨波長改變）；凸透鏡對藍光的焦點在紅光之前，所以眼對藍光形成的影像通常比紅光約多 0.50 D 近視，這正是 Lancaster red–green（duochrome）test 的基礎⁠^{Q204 Q269}。BCSC 3 p.92
• 每眼分開測；開始時先輕度霧視 0.50 D 放鬆調節，此時紅邊字母應較清楚；再加 minus 直到兩邊相同⁠^{Q267 Q204}。p.179–180
• 病人說綠邊較清楚 → overminused（負度數過多），應加 plus；拿不定時寧可偏 plus 或少 minus（「leave 'em in the red」）；部分臨床醫師用口訣 RAM–GAP：「red add minus; green add plus」⁠^Q204。p.180
• 本測試依據 chromatic aberration 而非辨色，所以對色盲病人同樣有效（可改稱左右兩邊）⁠^Q269。p.180
• 調節過度活躍的眼可能仍需過多 minus 才能平衡紅綠，可能需要 cycloplegia。p.180–181
• 視力差於 20/40（6/12）的病人不用 duochrome test，因為兩邊 0.50 D 的差異太小而無法分辨。p.181

十一、Binocular balance（雙眼平衡）

• 主觀驗光最後一步：確認兩眼調節放鬆程度相等；常用數種方法，多數需要兩眼矯正視力接近相等。p.181

Alternate occlusion（交替遮蓋）

• 終點處方兩眼各加 +0.75 D sphere 霧視，視力應降到 20/40–20/50（6/12–6/15）；交替遮蓋並問兩眼是否一樣模糊；不平衡時在看得較好的眼加 plus sphere 直到平衡。p.181
• 此霧視法也提供球面度數資訊：任一眼 overminused 或 underplussed 時，病人會讀到比預期更小（優於 20/40）的字，此時應重新考慮驗光終點。p.181

Prism dissociation（稜鏡分離）

• 最敏感的雙眼平衡測試：終點處方以 +0.75 或 +1.00 D sphere 霧視，用 phoropter（或試鏡架）的 Risley prisms 在一眼前放 4 或 6 Δ 垂直稜鏡（或兩眼平分）；部分 phoropter 內建 6 Δ 設定。p.181
• 病人看到上下兩個視力表；隔離單一行（通常 20/40（6/12）），每眼各看一行；病人可分辨兩眼霧視影像小至 0.25 D sphere 的差異。p.181
• 實作：先在一眼、再在另一眼前加 +0.25 D；兩眼平衡時，病人每次都說加了 +0.25 D 那眼的影像較模糊；平衡後移除稜鏡，雙眼一起減少霧視到最佳視力。p.181–182

十二、Cycloplegic 與 noncycloplegic refraction

• 理想上屈光不正應在調節放鬆下測量；習慣性調節張力因人而異，同一人也隨時間變化，並隨年齡下降；由於不一定能確定，有時使用 cycloplegic 藥物；藥物的適應症與劑量依年齡、調節幅度與屈光不正而定。p.182
• 實務做法：先做仔細的 noncycloplegic（manifest）refraction，以霧視等非藥物方法確保調節放鬆；結果不一致或多變時再做 cycloplegic refraction。p.182
• 有時只需比較「dry」refraction 與 cycloplegic retinoscopy：兩者相近 → 處方可依 manifest refraction；有差異 → 可能需要 postcycloplegic evaluation（在 cycloplegic 作用消退後，通常數天後）。p.182
• 多數兒童因調節幅度高而需要 cycloplegic refraction。p.182
• Quick-Start Guide：注視不穩導致檢影結果多變時，以及可能有 latent hyperopia（隱性遠視）時（如有 asthenopic 症狀的年輕病人、premature presbyopia、可能的 accommodative spasm（調節痙攣）），cycloplegia 也可能有幫助。BCSC 3 p.43

十三、Overrefraction（戴鏡驗光）

• 高度屈光不正的病人可用 phoropter 驗光，但 vertex distance（頂點距離，鏡片後表面到角膜的距離）的變異及其他誘發誤差，使直接依 phoropter 結果開處方不可靠。p.182
• 高度屈光不正眼在病人現有眼鏡上驗光（overrefraction）可避免部分問題：若新鏡片的 base curve（基弧）與厚度（影響影像大小與 aniseikonia（影像不等））與現有鏡片相同，並裝在同一副鏡框，可避開 vertex distance error、pantoscopic tilt error（前傾角誤差，會造成有效屈光改變），以及 oblique（marginal）astigmatism（斜向散光）與 chromatic aberration 的問題（若鏡片材質不變）。p.182
• 可用散鏡片（如 Halberg trial clips）、病人眼鏡前的標準 phoropter 或部分自動驗光儀做 overrefraction。p.182
• 現有鏡片為球面時，把現有球面矯正與球柱面 overrefraction 結合即可算出新處方；現有鏡片為球柱面且 overrefraction 的柱鏡軸與現有矯正不在 0° 或 90° 關係時，可用 lensmeter（鏡片驗度儀）讀出舊眼鏡與 overrefraction 鏡片組合的度數；移到 lensmeter 時不可轉動柱鏡⁠^Q292。p.182–183
• Power cross 只有在兩個球柱面鏡的子午線方向相同時，才能逐條子午線相加合併⁠^Q292。BCSC 3 p.96
• 其他用途：戴 soft toric contact lens（軟式散光隱形眼鏡）者可做 overrefraction 以訂新鏡片；戴 rigid gas-permeable／hard contact lens 矯正不規則角膜散光或角膜移植者尤其有用，可判斷不規則散光造成的視力下降程度；也可用於兒童的檢影檢查⁠^Q292。p.183