Ch.5 Eyeglasses 眼鏡

一、本章重點與名詞（Highlights／Glossary）

Highlights（四大臨床原則）

• 開立超過 ±5.00 D 的眼鏡時，應考慮 vertex distance（頂點距離）。p.185
• 考慮給強散光矯正時，把度數放進 trial frame（試鏡架）讓病人在診間走動；有扭曲或影像傾斜就調整處方。只坐著試戴不算充分試驗。p.185
• 雙焦 add（加入度）給「剛好夠用的最低度數」：add 越強，看近的清晰範圍越窄。p.185
• Progressive addition lens（PAL，漸進多焦鏡片）適合剛開始老花者：低 add 時最容易適應，之後再加度通常也很順利。p.185

Glossary（名詞定義）

• Image displacement（影像位移）：透過眼鏡鏡片周邊看物體時，物體表觀位置的改變。p.185
• Image jump（影像跳躍）：多焦鏡片中，視線跨過看遠區與看近區的交界時，影像突然移動。p.185
• Meridional aniseikonia（子午線性不等像）：散光鏡片造成不同子午線的視網膜影像放大率不同。p.185
• Oblique (marginal) astigmatism（斜射／邊緣散光）：球面鏡片傾斜、或透過球面鏡片周邊看時誘發的散光。p.185
• Prentice's rule（Prentice 法則）：鏡片每偏心 1 cm，每 1 D 度數誘發 1 prism diopter（Δ，稜鏡度）的稜鏡；也就是說 Prentice 法則描述的是鏡片偏心（decentration）所產生的稜鏡效應⁠^Q242。p.185
• Presbyopia（老花眼）：隨年齡出現的功能性調節喪失。p.185
• Slab-off prism（bicentric grinding，雙光心研磨）：在雙焦鏡片看近區製造 base-up（BU，基底朝上）稜鏡，矯正向下看時經閱讀子片誘發的稜鏡效應。p.186
• Vertex distance（頂點距離）：通常指眼鏡（或隱形眼鏡）後表面到角膜前表面的距離。p.186

二、球面矯正與頂點距離（Far Point Concept／Vertex Distance）

Far point concept（遠點概念）

• Ametropia（屈光不正）＝沒有 emmetropia（正視）；最常見的矯正方式是眼鏡。p.186
• 未調節眼的 far point（遠點）是空間中與 fovea（中心凹）共軛的位置；矯正鏡片的任務是把遠方物體的像（即鏡片的 secondary focal point，F2，第二焦點）放到眼的遠點上，這個像再成為眼睛的物體而聚焦在視網膜上。p.186
• 近視：遠點在眼前（角膜與光學無限遠之間）→ 用 diverging lens（發散鏡片），在 F2 形成遠物的 virtual image（虛像），與遠點重合（Fig 5-1）。p.186
• 遠視：遠點平面在視網膜之後 → 選擇度數適當的 converging lens（會聚鏡片），把平行光聚焦到該遠點平面（Fig 5-2）。p.186–187
• 計算（遠點反推度數，本章外，原理見 BCSC 3 第 3 章）：戴 +1.00 DS 後遠點在眼後 50 cm → 遠點在後代表戴鏡仍有 +2.00 D 遠視 → 原屈光不正 = +1.00 + 2.00 = +3.00 D（忽略頂點距離）⁠^Q286。p.186；BCSC 3 p.157

頂點距離的重要性

• 任何球面矯正鏡片「鏡片到焦點」的距離固定；鏡片位置一改變，F2 與遠點平面的關係就改變。高度數鏡片（aphakia（無水晶體）、高度近視）位置稍動就明顯模糊，除非改度數讓 F2 重新落在遠點。p.186–187
• 屈光不正 > ±5.00 D 時，開立眼鏡度數必須計入頂點距離；用 distometer（又稱 vertexometer，頂點距離計）在閉眼狀態下量鏡片後表面到角膜的距離（Fig 5-3A）。p.187
• 方向規則：矯正鏡片（不論正或負）移近眼睛 → 有效屈光力下降（像往後移離 fovea）；移離眼睛 → 有效屈光力增加（像往前移離 fovea）。p.187
• Fig 5-4：+10.00 D 置於角膜前 10 mm 可清楚成像 → 遠點在角膜後 90 mm；鏡片移到 20 mm 時，焦距需 110 mm → 需 +9.10 D；等效隱形眼鏡為 11.10 D。p.187
• 因此處方要同時寫度數與驗光時的頂點距離；配鏡師依實際鏡框的頂點距離重算度數。p.187
• Clinical Example 5-1：+10.00 D 在 10 mm 矯正遠方 → 遠點在原鏡片後 100 mm；新鏡框 15 mm → 遠點在新鏡片後 105 mm → 1/0.105 = +9.50 D。同理 −10.00 D 由 10 mm 改 15 mm 需改為 −10.50 D。例後附註：若只把眼鏡往外移 5 mm 而不改度數，眼睛會變成 0.50 D 近視；這也是高度數眼鏡族看書時把眼鏡往鼻樑下推的原因之一。p.189
• Clinical pearl：近視的老花病人把眼鏡往鼻樑下滑（頂點距離增加）→ 近物的像往前移（離眼更遠）→ 調節需求減少；遠視者也有同樣效果，但程度較小。p.189
• Phoropter（綜合驗光儀）兩個特點：（1）各鏡片雖在不同平面，度數都以最後一片鏡片的後表面為參考；（2）角膜對準 corneal alignment tool（角膜對位器，Fig 5-3B）的零點時，頂點距離即等於儀器假設值（Reichert Phoroptor 為 13.75 mm）。p.189
• 若實際頂點距離與 phoropter 假設值差異明顯（> 6 mm），應改用 trial frame 驗光或在現有眼鏡上 overrefraction（戴鏡驗光）。p.189

頂點距離計算（算例）

• 章末 5.2（遠視，鏡框外移）：+9.00 D、頂點 12 mm → 遠點在鏡片後 111 mm（1/9 m）＝角膜後 99 mm（111 − 12）；新鏡框 22 mm → 鏡片到遠點 121 mm（99 + 22）→ 1/0.121 m = +8.26 D → 以 0.25 D 級距開 +8.25 D。正鏡片離眼越遠有效度數越強，故度數要「降低」⁠^Q222。p.218, p.220
• 章末 5.5（近視，鏡框外移）：−8.00 D、頂點 10 mm、視力 20/15 → 遠點在鏡片前 125 mm（1/8 m）＝角膜前 135 mm；鏡框改 14 mm → 鏡片到遠點 135 − 14 = 121 mm → 1/0.121 m = −8.26 D → 開 −8.25 D。鏡片移離眼睛有效屈光力增加（像往前移），所以要多給負度數⁠^Q235。p.219–221
• 計算（眼鏡 → 隱形眼鏡，15 mm）：−10.00 D 眼鏡的遠點在鏡片前 100 mm，加頂點 15 mm ＝ 角膜前 115 mm → 隱形眼鏡 = −1/0.115 ≈ −8.70 D。鏡片移近角膜，所需負度數變小。BCSC 用同一方法把 −7.00 D 眼鏡（15 mm）換成約 −6.30 D 隱形眼鏡（本章外，BCSC 3 第 6 章）⁠^Q244。p.187；BCSC 3 p.226–227
• 計算（眼鏡 → 軟式隱形眼鏡，12 mm）：−9.00 D、頂點 12 mm → effectivity（鏡片有效度）公式 F/(1 − dF) = −9/(1 + 0.012 × 9) = −9/1.108 ≈ −8.1 D；與「Vertexing」換算表（頂點 12 mm：−8.00 → −7.25 D、−10.00 → −9.00 D）的內插相符（本章外，BCSC 3 第 1、6 章）⁠^Q212。p.187；BCSC 3 p.78, BCSC 3 p.234

三、散光鏡片與前傾角（Cylindrical Lenses／Pantoscopic Tilt）

Cylindrical correcting lenses（柱鏡矯正）

• 散光同樣用遠點概念，但需兩條主子午線分別決定所需度數。p.189
• 眼鏡柱鏡造成單眼與雙眼扭曲，主因是 meridional aniseikonia；iseikonic spectacles（等像眼鏡）可減少不等像，但可能複雜且昂貴，多數醫師依臨床判斷開立柱鏡。p.189–190
• 臨床經驗也提示：成人對扭曲的耐受度不一；幼兒幾乎都能適應柱鏡矯正。p.190
• 兒童：散光 ≥ 1.50 D 一般要矯正，且給完整度數、正確軸度。p.190
• 成人：先試完整矯正；適當時在開處方前戴 trial frame 在診間走動（動態體驗是重要部分，只坐著試戴不算充分測試）；告知需要適應；為減少扭曲，用 minus cylinder（負柱鏡，現為標準）並縮短頂點距離。p.190
• 空間扭曲常是雙眼現象 → 遮一眼確認問題確實來自空間扭曲。p.190
• 必要時把軸度轉向 180° 或 90°（或轉向舊軸度）及／或降低柱鏡度數；調整球面度數以維持 spherical equivalent（等價球面度），最後以主觀驗光確認。p.190
• 扭曲仍無法接受 → 考慮隱形眼鏡或 iseikonic 矯正。p.190

Pantoscopic tilt（前傾角）

• 視線通過光學中心且垂直鏡片時效果最好，可避免多餘稜鏡效應並減少 astigmatism of oblique incidence（斜入射散光）；但眼球在鏡框後轉動，無法所有方向都對準。p.190
• 把鏡片略向下旋轉（rotate downward），在平視看遠與向下看書之間取折衷 → 稱 pantoscopic tilt，對多焦（bifocal、PAL）特別重要；典型值約 7°（Fig 5-5）。p.190–191

四、兒童配鏡（Prescribing for Children）

• 成人矯正只有一個可量化終點（最佳矯正視力）；兒童常有兩個目標：清楚的視網膜影像與調節與聚合的最佳平衡。p.191
• 嬰幼兒（尤其 esotropia（內斜視））的最佳驗光需完全 cycloplegia（睫狀肌麻痺）；無法配合主觀驗光時，以 retinoscopy（視網膜鏡檢）等客觀方法最佳；有斜視時可能需修改一般處方原則。p.191

Myopia（近視）

• 兒童近視兩型：congenital myopia（先天性，通常高度）與 developmental myopia（發展性），後者通常在 7–10 歲出現，較輕、較好處理（病人年紀較大、驗光較容易）。兩者皆會進展 → 每 6–12 個月驗光並適時換鏡。p.191
• 明顯兒童近視的一般原則：Cycloplegic refraction（睫狀肌麻痺驗光）約到 10 歲前都是必要的；嬰兒、內斜視兒童、極高度近視（> 10.00 D）若 tropicamide 或 cyclopentolate 在診間麻痺不足，可能需 atropine 驗光。p.191
• 原則上完整矯正全部屈光不正（含散光），幼兒對柱鏡耐受良好。p.191
• 部分眼科醫師刻意 undercorrection（矯正不足），另有醫師使用雙焦（± atropine），依據是「調節會加速或增加近視發展」的理論；此議題在眼科醫師間仍有爭議。p.191
• 近視合併內斜視時，刻意少給近視度數以減少斜視角度，很少能被耐受。p.192
• 刻意多給近視度數（或少給遠視度數）可能幫助控制 intermittent exodeviation（間歇性外斜），但這種多給可能造成額外的調節負擔。p.192
• 衛教家長近視會自然進展、需常驗光換鏡；較大兒童可考慮隱形眼鏡，避免高度負鏡片的 image minification（影像縮小）。p.192

Hyperopia（遠視）

• 比近視複雜的兩個理由：（1）明顯遠視（> 5.00 D）兒童比近視兒童更受視覺障礙（近視至少看近清楚）；（2）遠視較常合併斜視與 accommodative convergence/accommodation（AC/A，調節性聚合／調節）比值異常。p.192
• 低度遠視若沒有 esodeviation（內偏）或視力下降，不必矯正（多數兒童調節幅度很大）；明顯散光則與近視一樣應完整矯正。p.192
• 遠視合併內斜視：初始處置為完整矯正睫狀肌麻痺驗光度數；之後視內斜程度與戴全矯正時的立體視，可能適度減量。p.192
• 學齡兒童戴全矯正可能因無法完全放鬆調節而看遠模糊 → 有時需減量才肯戴；短期 cycloplegia 可能幫助兒童接受遠視眼鏡。p.192

Anisometropia（屈光參差）

• 兒童或嬰兒通常給兩眼完整的屈光差，不論年齡、有無斜視或斜視大小、參差程度。p.192
• 常合併 anisometropic amblyopia（屈光參差性弱視），可能需遮蓋治療，但許多兒童只要全天戴足矯正眼鏡、不遮眼就能恢復相等或接近相等的視力。p.192
• 雙眼都有明顯遠視、近視及／或散光時偶見雙眼弱視；雙眼近視較少造成 refractive amblyopia（屈光性弱視），因為看近清楚。p.192

五、調節問題：老花、調節不足與調節過度（Clinical Accommodative Problems）

Presbyopia（老花）

• 水晶體彈性下降 → 調節反應逐漸喪失；剩餘調節不足以舒適閱讀與近距工作時才成為臨床問題，可用適當凸透鏡補償。p.193
• 症狀通常在 40 歲以後出現；發病年齡受原有屈光不正、depth of focus（焦深，瞳孔大小）、視覺工作內容等影響。p.193

出處（Table 5-1 Average Accommodative Amplitudes for Different Ages，各年齡平均調節幅度）p.193

• Table 5-1 記憶法：40 歲前每 4 年減 1.00 D；40 歲後下降加快；48 歲起每 4 年減 0.50 D。只要記住 40 歲（6.0 D）與 48 歲（3.0 D）就能推回整張表。p.193
• Table 5-1 中 36、40、44、48 歲依序為 7.0 (±2.00 D)、6.0 (±2.00 D)、4.5 (±1.50 D)、3.0 (±1.50 D)⁠^Q245。p.193

Accommodative insufficiency（調節不足）

• 定義：過早喪失調節幅度（「premature presbyopia」）；可能表現為近物模糊或無法持續調節；發病時可能先出現 asthenopia（視疲勞）症狀，最後發展為看近模糊。p.193
• 「Premature presbyopia」可能代表同時或過去的 debilitating illness（使身體衰弱的疾病），或由藥物誘發，如 tranquilizer（鎮靜劑）、治療部分腸胃疾病的 parasympatholytics（副交感抑制劑），這兩種情況（疾病或藥物）都可能可逆；永久性調節不足可能與 encephalitis（腦炎）、closed head trauma（閉鎖性頭部外傷）等神經性疾病有關；部分病例始終找不到原因。這些病人需要額外的看近正度數。p.193
• Premature presbyopia 最常見原因：未被發現的 latent hyperopia（潛伏性遠視）與 overcorrected myopia（近視過矯）。p.193

Accommodative excess（調節過度）

• 由 ciliary muscle spasm（睫狀肌痙攣）造成（常被誤稱 spasm of accommodation）；症狀：頭痛、眉弓痛、看遠模糊時好時壞、近點異常地近。p.193–194
• 睫狀肌痙攣可能是局部疾病如 iridocyclitis（虹膜睫狀體炎）的表現；可能由藥物引起（原文寫作「治療青光眼用的 anticholinergics」；本章外，BCSC 10 p.235：睫狀肌收縮造成的 induced myopia（誘發性近視）是所有 cholinergic（擬膽鹼）藥物的不良反應，睫狀肌痙攣可伴隨眉弓痛）；或與未矯正屈光不正有關（通常是遠視，也可能是散光）；長時間高強度近距工作後也可能發生。部分病人睫狀肌痙攣會加重原有近視；睫狀肌麻痺驗光常有助找出真正度數。p.194；BCSC 10 p.235
• Spasm of the near reflex（近反射痙攣）：常見於緊張焦慮者，三聯徵為（1）調節過度、（2）聚合過度、(3) miosis（瞳孔縮小）。p.194

六、AC/A ratio（調節性聚合／調節比值）

• 調節（A）伴隨對應的聚合（AC）；以每 1 D 調節產生多少 prism diopters 表示，正常 AC/A 為 3:1–5:1。p.194
• 同一病人的 AC/A 相對固定，但個體間有差異：例如未矯正 1.00 D 遠視者看遠可能調節 1.00 D 卻不產生聚合；未矯正近視者則必須在不調節的情況下聚合，才能融像遠點的物體。p.194

Heterophoria method（隱斜視法）

• 移動注視目標：分別在 6 m 與 0.33 m 量 heterophoria（隱斜視）。p.194
• 公式：AC/A = PD + (Δn − Δd)／D；PD = interpupillary distance（瞳孔間距，單位公分）、Δn = 近距斜視量、Δd = 遠距斜視量（prism diopters）、D = 調節量（diopters）。符號：esodeviation（內偏）為 +、exodeviation（外偏）為 −。p.194
• 計算 1：正視 12 歲兒童，PD 59 mm（＝5.9 cm），看遠（6 m）內斜 6Δ、看近（33.3 cm，調節 3 D）內斜 12Δ → AC/A = 5.9 + (12 − 6)/3 = 5.9 + 2 = 7.9⁠^Q214。p.194
• 計算 2：PD 60 mm（6 cm），看遠外斜 3Δ（記 −3）、看近內斜 2Δ（記 +2）、使用調節 +2.5 D → AC/A = 6 + [2 − (−3)]/2.5 = 6 + 2 = 8⁠^Q240。p.194
• BCSC 6 的說法相同：遠距斜視量由 33 cm 斜視量減去（內偏正、外偏負），差值除以調節需求改變量（約 3.00 D）再加上公分的瞳距；粗估時，調節性內斜視近距比遠距多 ≥ 10Δ 視為高 AC/A（本章外，BCSC 6 第 6 章）⁠^{Q214 Q240}。BCSC 6 p.75

Gradient method（梯度法）

• 刺激調節：目標固定在 6 m 量隱斜，再於雙眼前加 −1.00 D 球面鏡重量；兩次差值即 AC/A。p.194
• 放鬆調節：目標固定在 0.33 m，加 +3.00 D 球面鏡前後各量一次；差值除以 3 即 AC/A。p.195
• AC/A 異常可能在某個距離對融像機制造成壓力 → asthenopia 或顯性斜視；開立矯正鏡片時應納入考量。p.195

七、眼鏡與隱形眼鏡對調節與聚合的影響

• 眼鏡與隱形眼鏡所需的調節與聚合不同，矯正度數越高差異越明顯。p.195
• 調節：近視者戴隱形眼鏡比戴眼鏡需要更多調節（40 歲出頭的近視者由單焦眼鏡改戴隱形眼鏡可能突然出現老花症狀）；遠視者相反，戴眼鏡比戴隱形眼鏡需要更多調節。p.195
• 戴眼鏡的高度近視者老花時只需很弱的 add（甚至不需要）：戴 −20.00 D 眼鏡者看 33 cm 只需調節約 1.00 D。p.195
• 聚合：隱形眼鏡隨眼球轉動，眼鏡不會 → 近視眼鏡在聚合時產生 base-in（BI，基底朝內）稜鏡效應，減少聚合需求（剛好與調節需求減少平行）；遠視眼鏡產生 base-out（BO，基底朝外）效應，增加聚合需求——這對遠視合併 accommodative esotropia（調節性內斜視）者矯正殘餘近距內斜有利。換戴眼鏡／隱形眼鏡時的不適可能源於此。p.195
• 計算（近視，本章外，BCSC 3 第 6 章）：−7.00 D 眼鏡、頂點 15 mm 看 33.3 cm：遠物經鏡片到角膜為 −6.30 D；近物 −3.00 D 經鏡片成 −10.00 D、到角膜為 −8.70 D → 調節需求 = −6.30 − (−8.70) = 2.40 D⁠^Q220。p.195；BCSC 3 p.226–227
• 計算（遠視，本章外，BCSC 3 第 6 章）：+7.00 D 眼鏡（BCSC 例題設頂點 15 mm）看 33.3 cm：遠物在角膜面 +7.80 D；近物經鏡片成 +4.00 D、到角膜為 +4.30 D → 調節需求 = 7.80 − 4.30 = 3.50 D，多於隱形眼鏡的約 3.00 D⁠^Q234。p.195；BCSC 3 p.227, BCSC 3 p.229
• 本章：近視眼鏡在聚合時產生 BI 效應；雙焦子片可比平常多內移，提供少量（modest）額外 BI 效應幫助 convergence insufficiency（聚合不足）。高度數閱讀鏡（本章外，BCSC 3 第 10 章）：雙眼病人需要稜鏡協助會聚並放鬆調節，建議每眼給比 add 數值多 2Δ 的 BI 稜鏡，例如遠用處方為 plano OU、add +8.00 D 時每眼 +8.00 sphere 加 10Δ BI；add 到 +4.00 D 不需稜鏡。Kestenbaum rule（Kestenbaum 法則）以視力分數的倒數估算閱讀 1M 字體所需的 add，可作為大致起點（例：20/200 估計需 200/20 = 10.00 D；依此 20/160 為 160/20 = +8.00 D）⁠^Q209。p.195, p.215；BCSC 3 p.348, BCSC 3 p.356

八、決定雙焦加入度（Determining the Add Power）

• Multifocal lens（多焦鏡片）有 2 個以上屈光元件；各子片度數相對主鏡片另外開立，主鏡片以外的額外處方稱 add。p.195
• 開立雙焦需要：（1）正確的基礎驗光、（2）調節幅度、（3）病人需要看近的社交或職業活動（閱讀、縫紉、電腦等）。p.195

Measuring accommodative amplitude（測量調節幅度）

• 三種方法：（1）戴正確遠用矯正測 near point of accommodation（調節近點）；(2) accommodative rule（調節尺，如 Prince rule ［Royal Air Force Rule］）；（3）看近時加正、負球面鏡直到目標模糊。p.196
• 雙眼調節幅度通常比任一單眼大 0.50–1.00 D。p.196
• Near point 法：注視小字（通常 5-point 字體或 Jaeger 2）並把卡片移近到模糊；只有眼睛為正視（或已正確矯正）、遠點實際在無限遠時，近點才能直接換算成調節幅度。誤差來源包括：字母靠近時的 angular magnification（角放大）使幅度看起來偏大。p.196
• 未矯正屈光不正時近點不能直接換算；同樣 3.00 D 調節幅度：正視眼近點 33 cm、遠點無限遠；未矯正 3.00 D 近視近點 16.7 cm（遠點 33 cm 已不需調節）；未矯正 3.00 D 遠視近點在無限遠（調節全用來克服遠視）⁠^{Q206 Q280}。p.196
• 計算（少配 1.0 D，本章外）：undercorrection 1.0 D → 戴鏡仍殘留 −1.00 D 近視、遠點 100 cm（1 D）；近點 20 cm ＝ 5 D → 調節幅度 = 5 − 1 = 4.0 D⁠^Q206。p.196；BCSC 3 p.166–167
• 計算（over-minus 1.5 D，本章外）：多配 1.5 D 使戴鏡眼相當於 +1.5 D 遠視 → 先調節 1.5 D 看遠，再加 1/0.25 = 4 D 看 25 cm → 調節幅度 5.5 D。BCSC 3 章末 3.6 為 over-minus 1.00 D、近點 20 cm → 1 + 5 = 6.00 D⁠^{Q280 Q206}。p.196；BCSC 3 p.166–167
• Accommodative rule（Prince rule）：結合閱讀卡與以公分及屈光度標示的尺（Fig 5-6）；在正視（或正確矯正）眼前放 +3.00 D → 遠點移到 33 cm，近點也相應移近 3.00 D；調節幅度 = 近點（D）− 遠點（D）。p.196
• Method of spheres（球面鏡法）：注視 40 cm 閱讀目標，逐步加負球面鏡至模糊（刺激調節），再逐步加正球面鏡至開始模糊（放鬆調節），兩鏡片差即幅度；例：−3.00 D 與 +2.50 D → 5.50 D。p.196–197

Range of accommodation 與 add 選擇

• Range of accommodation（調節範圍）：使用某片鏡片時可清楚看的距離範圍，用捲尺、米尺或調節尺測量；用來確認 add 符合病人需求。p.197
• 看 40 cm 共需 2.50 D（病人自身調節＋遠用矯正以外的正鏡片）。通常保留一半調節幅度作為儲備，以容許閱讀物前後移動。p.197
• 例：調節幅度 2.00 D → 可舒適使用 1.00 D → add ≈ 2.50 − 1.00 = 1.50 D（有些病人可舒適使用超過一半）。p.197
• 把該 add 放在遠用矯正前測 range（近點至遠點，公分）；若範圍太近，以 0.25 D 為級距降低 add。因雙眼幅度通常比單眼大 0.50–1.00 D，用雙眼測量值通常可避免 add 開太高。p.197
• Clinical pearl（依年齡初估 add）：40–50 歲約 +1.00 D；50–60 歲約 +2.00 D；65 歲以上約 2.50–3.00 D；宜以 trial frame 或 phoropter 疊在遠用度數上、用近距卡確認近點與遠點後調整。p.197

九、雙焦、三焦與漸進多焦鏡片（Bifocal／Trifocal／PAL）

Types of bifocal lenses（雙焦種類）

• 目前多數為 1-piece（一體成型）：在同一鏡坯上做出不同屈光面（Fig 5-7）；1-piece round segment 的子片在凹面。p.198
• 1-piece molded plastic（模壓塑膠）形狀：(1) round top（圓頂，子片在凸面）、(2) flat top（平頂，子片在凸面）、(3) Franklin（executive） split bifocal（分割式）。p.198
• Fused bifocal（熔合式）：把較高折射率的玻璃鈕熔入 crown glass（冕牌玻璃）鏡坯凸面的凹槽；子片一律在凸面，散光度數則磨在凹面（Fig 5-7：barium crown glass n = 1.523、flint glass button n = 1.654；round top 常用子片直徑 22 mm）。p.198–199

Trifocal lenses（三焦鏡片）

• 雙焦可能無法完全滿足調節有限的老年病人：即使遠、近都矯正好，中距離（約一臂長）仍不清楚；add 比實際需要強時，中距離視力的喪失可能更嚴重。p.199
• 三焦在遠用與閱讀子片之間多一段中間度數，典型為閱讀 add 的一半，讓病人看清閱讀距離之外、1 m 以內的物體；現今多已被 PAL 取代⁠^Q207。p.199
• Clinical Example 5-2：剩 1.00 D 調節、雙焦 +2.00 add → 看遠區 無限遠–100 cm（1 D 調節）；雙焦區 50–33 cm（add 2 D 使遠點 50 cm，加 1 D 調節到 3 D ＝ 33 cm）；50–100 cm 之間成為模糊區⁠^Q207。p.199
• 加一段 +1.00 D（閱讀 add 的一半）中間子片 → 只用 add 看到 100 cm、用盡調節看到 50 cm → 三焦範圍：遠用 無限遠–100 cm、中間 100–50 cm、近用 50–33 cm，剛好補滿⁠^Q207。p.199

Progressive addition lenses（PAL，漸進多焦）

• 雙焦與三焦在子片交界度數突變 → 可能出現 image jump 與 diplopia（複視）；PAL 隨視線下移逐漸增加度數，避免 image jump，所有焦距都清楚、沒有中間模糊、也沒有可見分界線⁠^Q243。p.199
• PAL 凸面有 4 種光學區：spherical distance zone（球面看遠區）、reading zone（閱讀區）、transition zone（「corridor」，漸進通道）、peripheral distortion zones（周邊扭曲區）。p.199
• 漸進度數由凸面由上到下逐步非球面化產生；凹面保留給遠用處方的柱鏡（同傳統負柱鏡設計）。p.200
• 缺點：所有 PAL 的設計都有某程度周邊扭曲，由非球面曲率變化造成的散光與 higher-order aberrations（高階像差）引起；這些曲率變化以鏡片下方內、外象限最明顯；這些扭曲可能使頭動時有「swimming（游動）」感。p.200
• 連接遠、近光學中心的垂直子午線沒有表面散光、視力最好；兩側有誘發散光與視力下降。p.200

出處（p.200 內文；Fig 5-8 圖示 hard design 為 short progression、hard periphery，soft design 為 long progression、soft periphery）p.200

• 可能的好人選：新老花、未戴過傳統有線雙焦／三焦者；只偶爾需要中距離者；強烈排斥有線鏡片者。p.200
• 較不適合：已滿意其他方式（有線雙焦／三焦或單焦）者；anisometropia；需要稜鏡或高 add；需要大視野或多條看近視線；眼動劇烈／動態（常見於運動）；個性也可能影響接受度。p.200–201
• 配鏡：單眼瞳距（要納入不對稱）；鏡框需有足夠垂直深度容納完整漸進區；戴著鏡框標記遠、近參考區；可調鼻墊方便日後調整；頂點距離較短 → 雙眼視野較大；前傾角較大 → 近用視野增加，但需計入有效度數。p.201
• 常備範圍：球面 −12.00 至 +8.00 D、柱鏡至 4.00 D、add +1.50 至 +3.50 D；部分廠商可訂製範圍外鏡片；PAL 可加入稜鏡。p.201
• 由傳統多焦改 PAL 需告知有扭曲、需適應；小鏡框可能讓閱讀區縮到鏡片下緣一小塊；漸進區的不等放大可能讓電腦螢幕看起來呈梯形（下寬上窄、但全程清楚）；另有室內型（大面積給電腦與閱讀距離，如 23 吋與 16 吋）。p.201
• 章末 5.11：新配 PAL 後要抬下巴才看得清遠方 → 等於透過 add 上緣替遠用度數加正度數 → 最可能是遠視矯正不足或近視過矯。p.220, p.222

十、Prentice 法則、影像位移與影像跳躍

Prismatic effects of lenses（鏡片的稜鏡效應）

• 透過光學中心以外的任何一點看，所有鏡片都像稜鏡；稜鏡量取決於鏡片度數與離光學中心的距離。p.201
• Prentice's rule：Δ = hD；Δ = 稜鏡效應（prism diopters）、h = 離光學中心距離（公分）、D = 鏡片度數（diopters）。描述的正是 decentration（鏡片偏心）造成的稜鏡量⁠^Q242。p.185, p.201
• Prentice 法則的距離用公分，不像其他光學計算用公尺，因為 prism diopter 本身的定義就以公分量偏折。p.201
• Prism diopter 定義（本章外，BCSC 3 第 1 章）：距稜鏡 100 cm 處光線偏折的公分數（＝ 100 × 偏折角的 tangent）。例：40 cm 處偏移 5 cm → 換算到 100 cm 為 12.5 cm → 5 cm／0.4 m = 12.5Δ⁠^Q275。p.201；BCSC 3 p.61–62
• 章末 5.8：小角度（< 20°）時 prism diopters 約為角度的 2 倍；45° 代表 1 m 處偏折 1 m（100 cm）→ 100Δ；90° 對應無限大。p.219, p.221

Image displacement（影像位移）與誘發隱斜

• 經光學中心下方看書時，兩眼度數不等者可能出現垂直複視。看雙焦子片時視線通常在遠用光學中心下方 8–10 mm、鼻側 1.5–3.0 mm（下列例子假設下 8 mm、鼻側 2 mm）。p.202
• 兩眼子片度數與種類相同時，誘發的垂直稜鏡只由遠用鏡片垂直子午線的度數決定。p.202
• 兩眼度數相同 → 兩眼位移相同、不誘發垂直隱斜（Fig 5-9：+3.00 D OU 每眼 0.8 × 3 = 2.4Δ BU、0.2 × 3 = 0.6Δ BO；Fig 5-10：−3.00 D OU 每眼 2.4Δ BD（base down，基底朝下）、0.6Δ BI）。p.202
• 垂直隱斜：兩眼同為近視或同為遠視 → 大減小；一眼遠視一眼近視（antimetropia）→ 兩者相加。p.202
• 水平隱斜：兩眼同為遠視或同為近視 → 相加；一遠視一近視 → 大減小（與垂直相反）。p.202
• Fig 5-11（anisometropic hyperopia）：OD +4.00 D、OS +1.00 D → 垂直 OD 0.8 × 4 = 3.2Δ BU、OS 0.8 × 1 = 0.8Δ BU → 誘發 OD 2.4Δ BU；水平 OD 0.2 × 4 = 0.8Δ BO ＋ OS 0.2 × 1 = 0.2Δ BO = 1.0Δ BO。p.203
• Fig 5-12（antimetropia）：OD +2.00、OS −2.00，視線下 8 mm、鼻側 2 mm → 垂直 OD 0.8 × 2 = 1.6Δ BU、OS 0.8 × 2 = 1.6Δ BD → 相加 OD 3.2Δ BU；水平 OD 0.2 × 2 = 0.4Δ BO、OS 0.4Δ BI → 相減 = 0，沒有水平誘發隱斜⁠^Q219。p.202–203
• 正鏡片配 round-top、負鏡片配 flat-top 時影像位移最小（Fig 5-13）。p.203–204

Image jump（影像跳躍）

• 雙焦子片上緣通常在遠用光學中心下方 5 mm。視線往下移時影像位移增加（正鏡片往下、負鏡片往上）；一碰到子片上緣就遇到新的正鏡片與另一個光學中心 → 物體往上跳，除非子片光學中心就在子片最上緣（Fig 5-14）。p.203
• 子片光學中心越靠近上緣，image jump 越小：executive-style（富蘭克林式）子片光學中心在上緣 → 沒有 image jump；典型 flat-top 光學中心在上緣下 3 mm → image jump 很小（Fig 5-14：minimal）、比 round-top 少；round-top 光學中心低得多 → image jump 最大⁠^{Q243 Q1669}。p.203–204
• Fig 5-14：round-top 子片 image jump 最大（maximum）；PAL 隨視線下移逐漸增加度數，避免雙焦／三焦子片交界的 image jump⁠^Q243。p.199, p.203–204
• Fig 5-14 三種子片：executive-style no image jump、flat-top minimal image jump、round-top maximum image jump；Executive 即 Franklin 式 split bifocal⁠^Q1669。p.198, p.203–204
• 戴 round-top 的近視者比遠視者更受 image jump 困擾，因為跳動方向與影像位移方向相同。p.203
• 章末 5.7：減少 image jump 的方法是讓子片光學中心盡量靠近子片上緣；依 Prentice 法則，跳動量取決於子片度數與子片上緣到子片光學中心的距離。p.219, p.221
• 章末 5.9：近視者的雙焦宜選 flat-top：病人普遍覺得 image jump 比 image displacement 更困擾；flat-top 光學中心靠上緣可減少 jump，且遠用負鏡片的 BD 效應會被子片的 BU 效應減少，減少稜鏡位移。p.219, p.221–222

出處 p.199, p.203–204, p.207–208

十一、補償誘發的不等隱斜（Compensating for Induced Anisophoria）

• 以眼鏡矯正 anisometropia 時，所有次要注視方向常會產生不等稜鏡 → 可能造成症狀甚至複視。特別在早期老花第一次戴雙焦，或屈光參差是新近／突發（視網膜剝離手術後、白內障不對稱進展、單眼植入 IOL 後）時出現。p.205
• 水平不平衡通常靠增加頭部轉動來適應，但向下看書時可能有症狀；垂直融像幅度通常 < 2Δ，遠小於水平聚散幅度。p.205
• 章末 5.6：老花病人無法耐受雙焦中明顯屈光參差的主因是 reduced vertical fusion amplitude（垂直融像幅度小）；向下看經子片會誘發大的垂直稜鏡效應，大腦融合垂直分離兩影像的能力很有限。p.219, p.221
• Clinical Example 5-3（Fig 5-15：OD +4.00、OS +1.00、add +2.50 OU，閱讀點在遠用光學中心下 8 mm）：OD 4.00 × 0.80 = 3.20Δ BU、OS 1.00 × 0.80 = 0.80Δ BU → 淨差 2.40Δ BU，即右眼上斜 2.40Δ。依隱斜處置慣例矯正垂直隱斜的約 2/3–3/4，本例原文寫作「1.75 D」（此處矯正的是垂直隱斜的稜鏡量）。p.205

矯正誘發垂直稜鏡的方法

• Press-on（Fresnel）prisms（貼片稜鏡）：上例可在右眼子片加 2Δ BD，或左眼子片加 2Δ BU。p.205
• Slab-off（bicentric grinding）：最令人滿意的方法；在負度數較大（或正度數較小）的鏡片上做出 2 個光學中心，抵銷該鏡片在閱讀位置的 BD 效應——可想成在閱讀區製造 BU 稜鏡（或移除 BD 稜鏡）；單焦與多焦皆可用，加大兩個光學中心的距離，可在閱讀位置補償多達 4Δ（Fig 5-16）。p.206
• Reverse slab-off（反向 slab-off）：改在正度數較大的鏡片下半部加上 BD 稜鏡。塑膠鏡片以模壓製造，加材料較方便，且配發的鏡片多數是塑膠 → reverse slab-off 是目前矯正屈光參差誘發不等隱斜最常用的方法；理論上負度數鏡片用 slab-off 的邊緣厚度比 reverse slab-off 薄。p.206
• 處方可寫「Slab-off right lens 3Δ（or reverse slab-off left lens）」把選擇交給配鏡師；處方稜鏡量應在閱讀位置實際測量而非計算，因病人可能已部分適應。p.206
• Dissimilar segments（不同子片）：用光學中心高度不同的兩種子片；光學中心較低的子片放在較遠視（或較不近視）的眼睛前以產生 BD 稜鏡（與 slab-off 相反：slab-off 產生 BU、用在較少正／較多負的鏡片）。p.206
• Fig 5-17：OD 用 22-mm round segment、OS 用 22-mm flat-top，兩者上緣都在遠用光學中心下 5 mm；flat-top 光學中心在上緣下 3 mm＝正好在閱讀位置 → 不產生稜鏡；右眼 round segment 光學中心在閱讀位置下 8 mm → 2.50 D 子片產生 2.50 × 0.8 = 2Δ BD。p.207
• Single-vision reading glasses with lowered optical centers（降低光學中心的單焦閱讀鏡）：光學中心放在第一眼位瞳孔中心下 3–4 mm，閱讀時視線更接近光學中心 → 部分補償。p.207
• Contact lenses：明顯屈光參差、戴眼鏡向下看有症狀者可改隱形眼鏡，老花者外加閱讀鏡；corneal refractive surgery（角膜屈光手術）可能是部分病人的選項。p.207
• 章末 5.12：左眼白內障術後 OD −3.50 D、OS −0.50 D，+2.50 flat-top 子片上緣在光學中心下 3 mm、看子片上緣下 4 mm → Prentice 距離 7 mm、度數差 3.00 D → 2.1Δ BD 在右眼（較近視側）；兩眼 add 相同，不貢獻誘發稜鏡。p.220, p.222

十二、職業與雙焦子片（Occupation and Bifocal Segment）

• 子片度數取決於病人的 accommodative reserve（調節儲備）與該工作所需距離；這是「個別病人對工作的適應」而不是工作本身的特性。允許使用一半（實測）調節，其餘由 add 補足。p.207
• 例：40 cm 校稿需 2.50 D；調節幅度 2.00 D、用一半 1.00 D → add 1.50 D；必須實測調節範圍（近點到遠點）是否符合工作需求。p.208

Lens design（鏡片設計）

• 子片最重要的特性是子片高度與瞳孔中心的關係；太高或太低都不適合該職業。p.208
• 子片寬度不太重要：在 40 cm，25-mm flat-top 子片可提供 50–55 cm 的水平閱讀視野；注視範圍超過 45 cm（30°弧）時人會轉臉，因此 25 mm 對絕大多數職業已足夠（例外：平面設計師、使用製圖板的建築製圖員）。p.208
• 35-mm 子片水平視野 75 cm，但視野兩端的焦距是 55 cm 而非 40 cm；所以 split bifocal 的好處不在寬，而在 monocentric（單光心）構造。p.208
• Round-top 子片要往下看夠深才能用到最大水平寬度，且會誇大 image jump，尤其近視矯正。p.208
• 章末 5.3：double D 職業用多焦（上、下都有看近度數、中間為看遠）適合航空機師（要抬頭看座艙儀表、低頭看飛行資料）。p.218, p.220

Segment decentration（子片內移）

• 為避免看近聚合時誘發 BO 稜鏡效應，閱讀子片一般向內（鼻側）偏移，對 aphakic spectacles（無水晶體眼鏡）尤其重要。p.208
• 決定內移量的因素：(1) 工作距離越近聚合越多 → 多內移；(2) 瞳距越寬聚合需求越大 → 多內移；(3) 鏡片度數：高正度數聚合時 BO 效應大（誘發外隱斜）→ 可多內移，高負度數相反；(4) 原有隱斜：外隱斜 → 增加內移，內隱斜 → 相反⁠^Q209。p.208

十三、無水晶體眼鏡（Aphakic Lenses）

• 高正度數 aphakic 眼鏡的問題：放大約 20%–35%；放大導致深度感改變；pincushion distortion（枕形扭曲）（如門框看起來向內彎）；手眼協調困難；鏡片邊緣稜鏡效應造成 ring scotoma（環形暗點）（「jack-in-the-box」現象）；對頂點距離、前傾角與高度的微小偏差極敏感；單眼無水晶體因不等放大而喪失有用雙眼視。p.209
• 外觀問題：眼睛看起來被放大、斜看時因稜鏡效應似乎移位；高度數 lenticular lens（透鏡式鏡片）呈「fried-egg（荷包蛋）」外觀（Fig 5-18）。p.209
• 因此幾乎所有無水晶體矯正都改用 IOL 或 aphakic contact lens；眼鏡有時仍適用，如雙眼嬰兒無水晶體。p.209
• Refracting technique（驗光技巧）：phoropter 的頂點距離與前傾角控制不佳，宜用 trial frame 或 lens clips（鏡夾）；trial frame 調到最短頂點距離、與成鏡相同的前傾角（約 5°–7°，原文稱不是一般眼鏡較大的數值）；前傾可讓向下看時維持頂點距離，前傾過度則在旋轉軸方向誘發 oblique (marginal) astigmatism。p.209
• 在現有無水晶體眼鏡上用 clip-on 鏡夾 overrefraction 可保持頂點距離與傾角不變；要讓鏡夾中心對準原鏡片光學中心；即使原鏡片柱鏡軸度不同，也可用計算機、手算或 lensmeter（鏡片驗度儀）求出合成處方。p.210
• 章末 5.1（Fig 5-20）：高度負鏡片使影像縮小，Amsler grid 呈 barrel distortion（桶形扭曲）；高度正鏡片（aphakic）則是 pincushion distortion。p.209, p.217, p.220
• 章末 5.10：戴 +13.00 軟式隱形眼鏡的無水晶體病人改戴眼鏡後看近複視 → 眼鏡在聚合時產生 BO 稜鏡 → 加 base-in prism、調整光學中心或改用單焦閱讀鏡可能改善。p.219, p.222

十四、吸收性鏡片：太陽眼鏡、變色鏡片與抗紫外線（Absorptive Lenses）

Sunglasses（太陽眼鏡）

• Improvement of contrast sensitivity（改善對比敏感度）：晴天陽光照度 10,000–30,000 foot-lamberts，易使視網膜飽和、細微對比敏感度下降；深色（常為灰、綠、棕）太陽眼鏡的主要功能是讓視網膜維持正常對比敏感度；多數深色鏡片吸收各波長入射光的 70%–80%。p.210
• Improvement of dark adaptation（改善暗適應）：沒戴深色太陽眼鏡在海灘或雪地待一整天，暗適應受損可超過 2 天。p.210
• Reduction of glare sensitivity（減少眩光敏感度）：水平面反射光在水平面偏振 → 方向正確的 polarized lens（偏光鏡片）可減少路面、玻璃窗、金屬、湖河面眩光；graded-density（漸層）鏡片上方深、往中央漸淺，擋視線上方光源（如太陽）；wide-temple（寬鏡腳）減少顳側光源眩光。p.210

Photochromic lenses（變色鏡片）

• 短波長光（300–400+ nm）觸發化學反應，把 silver ions（銀離子）轉為 elemental silver（元素銀） 而變暗；類似底片曝光，但可逆⁠^Q252。p.210
• 現行變色鏡片使用複雜有機化合物，紫外線使分子改變構型（如 cis → trans）而變暗（Fig 5-19）。p.210
• 最暗可吸收約 80% 入射光；光線減弱時變亮到只吸收少量光。p.210
• 變暗需要時間，而且變亮比變暗更慢（常進出室內外者會困擾）⁠^Q252。p.210
• 汽車玻璃與許多住宅、商業建築的窗玻璃會吸收 UV → 多數變色鏡片在車內、建築內不會變暗。p.210–211
• 寒冷天氣時變得比平常更暗，尤其陰天；儘管如此，變色鏡片是極佳的 UV 吸收者⁠^Q252。p.211
• 變色鏡片：觸發波長 300–400+ nm（UV 分類中 UVA 為 400–320 nm）；與銀離子轉為元素銀有關；變暗比變亮快；寒冷天氣時比平常更暗⁠^Q252。p.210–211

Ultraviolet-absorbing lenses（抗紫外線鏡片）

• UV 分類：UVA 400–320 nm、UVB 320–290 nm、UVC < 290 nm；臭氧層吸收幾乎所有太陽 UVC，UVC 暴露主要來自人造光源（電焊弧光、殺菌燈、excimer laser（準分子雷射））。p.211
• 到達地表的太陽輻射約 5% 是 UV，其中 90% UVA、10% UVB。p.211
• UV 量在夏季、近赤道、正午、高海拔最大；反射也會入眼：新雪反射 60%–80%、沙（海灘、沙漠）約 15%、水約 5%。p.211
• 實驗室實驗顯示 UV 以兩種方式傷害活組織：（1）蛋白質、酵素、核酸、細胞膜成分吸收 UV → 分子鍵（主要是雙鍵）可能斷裂；（2）free radicals（自由基，如 superoxide radical）破壞——自由基常可在氧氣與光敏色素存在下由 UV 產生。p.211
• UV 傷眼可能需多年，因果難證明 → 證據主要來自急性動物實驗與大型流行病學研究。部分醫師術後常規開抗 UV 眼鏡；含 UV 吸收 chromophore（發色團）的 IOL 已是常規。p.212
• 幾乎所有深色太陽眼鏡都吸收大部分 UV；部分鍍膜透明玻璃與 CR-39、polycarbonate 透明塑膠鏡片也是。p.212
• 曾有人主張部分太陽眼鏡（主要是淺藍色）可能造成光傷害：瞳孔在深色鏡片後放大，若鏡片又不吸收大量 UV，進眼的 UV 反而比不戴更多；但晴天戴深色太陽眼鏡入眼光仍有 2000–6000 foot-lamberts，約一般室內的 10 倍，瞳孔仍明顯縮小、只放大不到 1 mm，不會造成光傷害。p.212
• 文獻沒有可信證據顯示「blue-blocking（抗藍光）」眼鏡有任何健康或視覺好處。p.212

十五、鏡片材料（Special Lens Materials）

• 四大性質：(1) Index of refraction（折射率）越高，同度數鏡片可越薄；(2) Specific gravity（比重）越低越輕；(3) Abbe number（阿貝數）；(4) Impact resistance（耐衝擊性）。p.212–213
• Abbe number 表示折射率隨波長的變化 → 決定 dispersion（色散）程度 → 決定 chromatic aberration（色像差）；Abbe 數越高，色像差越少、光學品質越好⁠^Q269。p.213
• 章末 5.4：Abbe number 衡量的是 chromatic aberration（色像差）；Abbe 數越低色像差越大，低 Abbe 鏡片常需 antireflective coating（抗反射鍍膜）以減少室內強光反射造成的色像差⁠^{Q269 Q290}。p.218, p.220
• 耐衝擊：美國所有配發鏡片都須符合 FDA 21CFR801.410（除非醫師或驗光師書面說明此類鏡片不符該病人視覺需求）；職業與教育用個人護目鏡另須符合 ANSI 高速衝擊標準 Z87.1；兒童與活動量大的成人也應符合 Z87.1，除非已告知病人其鏡片不是最耐衝擊的。p.213

出處（Table 5-2）p.212

• Standard glass：光學最好、耐刮；但耐衝擊差、厚、重；現今較少使用，許多病人選塑膠；未經特殊處理可能易碎，化學或熱 tempering（強化）可增加抗碎性，但強化後一經刮傷或工具加工就失去；農夫喜歡 photoreactive glass（感光玻璃）耐刮好保養；電焊與研磨工人宜用塑膠（熱顆粒會嵌入玻璃）；想要薄鏡的近視者可選高折射率玻璃，但最高折射率版本不能強化、需簽切結書；玻璃未鍍膜不擋 UV。p.213
• Standard plastic（hard resin、CR-39）：最常用、便宜、光學品質高；比玻璃輕近 50%（比重低）；未處理即擋 80% UV；易染色，可鍍抗刮與加強抗 UV；折射率不高所以不薄；抗碎性不如 polycarbonate 或 Trivex。p.213
• Polycarbonate：1970 年代引入；比重低、折射率較高 → 輕薄；耐用、符合高速衝擊標準。缺點：色像差大（Abbe 30） → 色邊（強度數尤其明顯）；最容易刮傷的塑膠，必須抗刮鍍膜；切太薄受撞時可能彎曲並從鏡框彈出。p.213
• Trivex：2001 年引入；高耐衝擊、低密度，Abbe 數高 → 清晰；耐衝擊接近 polycarbonate、擋全部 UV；折射率不高所以不薄；目前最輕的鏡片材料、符合高速衝擊標準；需抗刮鍍膜。p.214
• High-index materials（高折射率）：折射率 ≥ 1.60；玻璃或塑膠皆有，多用於高度數以求薄而美觀；一般而言折射率越高 → 越重、Abbe 數越低（色散越明顯）；沒有任何高折射率材料通過 ANSI Z87.1；塑膠高折射率需抗刮鍍膜⁠^Q255。p.214

相關光學觀念（本章外考點）

• 色像差與散光：chromatic aberration 源自 dispersion（折射率隨波長改變；稜鏡使藍光比紅光偏折更強），眼睛對藍光通常約比紅光近視 0.50 D，是 duochrome test（紅綠測試）的基礎，市售濾片的紅綠間隔約 0.50 D；Abbe number 表示折射率隨波長的變化（p.213）。Astigmatism 列於 Seidel aberrations，BCSC 將色像差敘述為這些「monochromatic（單色）」像差之外的另一種像差（本章外，BCSC 3 第 1、4 章）⁠^Q269。p.213；BCSC 3 p.89, BCSC 3 p.92, BCSC 3 p.179
• 折射率與光速：n = 真空光速／介質光速，介質中光速越慢折射率越高（BCSC 3 p.57）；Table 1-1：空氣 1.000、房水與玻璃體 1.336、角膜 1.376（BCSC 3 p.58）；Gullstrand 模型眼水晶體 cortex 1.386／nucleus 1.406（BCSC 3 p.146）；鏡片材料一般而言折射率越高 Abbe 數越低（p.214）、Abbe 數越低色像差越大（p.213）（本章外，BCSC 3 第 1、3 章）⁠^Q255。p.213–214；BCSC 3 p.57–58, BCSC 3 p.146
• Antireflection coating（抗反射鍍膜）：薄膜厚度為某指定波長的 1/4，兩道反射波相差半波長，造成完全的destructive interference（破壞性干涉）而消除反射；narrowband interference filter（窄頻干涉濾光片，用於 fluorescein、indocyanine green 血管攝影與自發螢光攝影）則讓所需波長的多重反射同相互相增強、其他波長異相相消（本章外，BCSC 3 第 2 章）⁠^{Q232 Q290}。BCSC 3 p.124–125
• （本章外）diffraction（繞射）：波長越長繞射越多、瞳孔越小繞射越多；Airy disc 隨瞳孔變小、波長變長、焦距變長而變大；LASIK 與 PRK 以 excimer laser 的 photoablation（光切削）為基礎；photodisruption（光破裂）如 femtosecond laser 使組織轉為 plasma⁠^Q290。BCSC 3 p.126, BCSC 3 p.141；BCSC 13 p.33

十六、稜鏡的治療用途（Therapeutic Use of Prisms）

Horizontal heterophorias（水平隱斜）

• 聚散幅度不足使融像被破壞時，病人（通常是成人）可能出現 asthenopia；無法維持融像 → 複視。近距外隱斜者在聚合儲備不足時出現症狀；年輕病人可能可藉 orthoptic exercises（視能訓練）改善融像幅度，有時配合 BO 稜鏡進一步刺激、增強聚合儲備。p.214
• 調節性聚合異常高造成的近距內隱斜：完整遠視矯正及／或雙焦減少調節需求可能改善；成人若訓練與最大屈光矯正都不夠，可能需稜鏡或手術。p.214
• 稜鏡特別適合基本型隱斜或斜視突然出現症狀者；可能只需暫時使用，且給能恢復並維持雙眼視的最少稜鏡量。p.214

Vertical heterophorias（垂直隱斜）

• 垂直融像幅度小（< 2Δ）→ 垂直肌肉不平衡足以引起症狀或複視時，應把稜鏡納入處方，同樣給消除症狀的最少量。p.214–215
• Noncomitant（非共同性）垂直隱斜：稜鏡量以矯正第一眼位的不平衡為準；垂直合併水平不平衡時，只矯正垂直可能也有助改善水平控制；水平矯正不足時 oblique Fresnel prism（斜向貼片稜鏡）可能有幫助。p.215
• 短暫的隱斜檢查可能測不出潛在不平衡；戴稜鏡一段時間後隱斜常看似增加，稜鏡需相應增加。p.215

Methods of prism correction（稜鏡矯正方法）

• 先在 trial frame 或鏡夾（疊在現有矯正上）試戴；暫時性 clip-on 或 Fresnel press-on 稜鏡可用來評估與調整最終稜鏡量。p.215
• Fresnel prism 優點：輕、薄（1 mm）、貼在鏡片凹面外觀較可接受；可做到很大的稜鏡量（最高 40Δ）。缺點：高稜鏡量時矯正眼視力下降並不少見，病人也可能看到色邊。p.215
• 只有在暫時稜鏡試戴確認適當、偏斜穩定後，才把稜鏡做進眼鏡；可建議鏡框開口較小（大口徑稜鏡鏡片邊緣很厚）。p.215
• 也可用鏡片光學中心相對視軸偏心產生稜鏡，但只有高度數鏡片能產生可觀稜鏡；aspheric（非球面）設計不適合偏心。p.215
• 雙焦子片可比平常多內移，提供少量（modest）額外 BI 效應，幫助 convergence insufficiency（聚合不足）⁠^Q209。p.215

十七、屈光參差的處置（Management of Anisometropia）

• Full correction with adaptation（完整矯正並適應）：較遠視眼的全矯正若無法耐受，矯正病人可耐受的遠視量，但保留兩眼之間的精確差值；屈光性弱視兒童常可耐受兩眼全矯正，甚至可能不需遮眼或 atropine penalization（atropine 壓抑治療）就足以矯正弱視。p.215
• Undercorrection of one eye（一眼少給）：治療弱視中的兒童要完整矯正弱視眼；成人則完整矯正視力較好（或優勢）眼。p.216
• 隱形眼鏡（單眼或雙眼）；屈光手術。p.216
• 減少 aniseikonia（不等像）：調整鏡片 base curve（基弧）與中心厚度以減少影像大小差異；考慮高折射率鏡片；現有眼鏡耐受良好就維持其基弧與中心厚度。p.216
• 減少誘發垂直稜鏡：遠、近分開的單焦眼鏡；雙焦用 slab-off 或不同子片樣式。p.216

十八、配鏡不滿意的處理（Troubleshooting for Dissatisfied Spectacle Wearers）

• 處理期待很關鍵；trial frame 示範與在現有眼鏡上 overrefraction 有幫助；重大變更（如柱鏡軸度改變）開立前要仔細評估並與病人討論。p.216
• 書面處方應包含：瞳距（PAL 要單眼瞳距）、高度數處方的頂點距離、雙焦／三焦／PAL 的確切種類（或註明維持與現有相同）、任何稜鏡（及是否與現有相同）、要維持的 base curve（屈光參差時減少影像大小改變）、鏡片材料（尤其高折射率或耐衝擊材料）、變色、染色或其他鍍膜。未寫明者配鏡師有很大裁量空間。p.216
• Balance lens（平衡鏡片）：完全失明眼可開立，配鏡師會放一片外觀與對側相似的鏡片，有時可省費用；但有限但可用視力的眼（如弱視、黃斑部病變）開鏡要小心。p.216
• 病人抱怨時：詳細問診並定位問題來源（遠或近、靜態或動態、模糊、扭曲、複視）；量眼鏡度數與光學中心並與處方比較；與舊眼鏡差異大時重新驗光。p.216–217
• 新舊度數相同時比較其他性質：光學中心（誘發稜鏡）、稜鏡、slab-off 是否一致；base curve 與中心厚度改變可引起不等像症狀；舊處方很久遠時，用 Geneva lens clock（鏡片曲率計）檢查是否為 plus（front）cylinder（正柱鏡／前表面柱鏡）設計；雙焦種類與位置；PAL 位置與對位（換 PAL 型號可能造成明顯問題）；傳統雙焦／三焦改 PAL；頂點距離與前傾角改變可能造成有效度數差異；材料改變可能造成色像差⁠^Q232。p.217
• （本章外）autorefractor（自動驗光儀）運用多種光學原理，多數以 Scheiner principle 的改良形式測屈光；圓形孔徑（如瞳孔）的 diffraction 使點光源成像為 Airy disc（艾瑞盤）及周圍明暗環；antireflection coating 利用 destructive interference⁠^Q232。BCSC 3 p.124–125, BCSC 3 p.305–306

十九、老花的藥物治療（Pharmacologic Treatment of Presbyopia）

• 2021 年 FDA 核准 pilocarpine 1.25%（Vuity）治療老花，每天一次。（2023 年 FDA 仿單：每天一次，可於第一劑後 3–6 小時再點第二劑）p.217
• 臨床試驗：40–55 歲病人中 26%–31% 近距視力進步 3 行；推測來自瞳孔縮小造成的調節張力增加與景深增加；6 小時後效果下降 50%。p.217
• 預期會有視覺變暗 → 避免夜間開車及低照度活動；頭痛、結膜充血發生率 > 5%；其他：視力模糊（可能是近視偏移）、眼痛、視覺障礙、眼刺激、流淚增加。其他縮瞳劑曾報告小幅視網膜剝離風險，可能也適用於 Vuity。p.217

二十、章末習題重點（Chapter Exercises：Questions／Answers）