Ch.10 Vision Rehabilitation 視力復健

一、本章重點（Highlights）與術語（Glossary）

Highlights（本章重點框）

• 視力低於 20/40，或有 scotomata（暗點）、視野缺損、contrast sensitivity（對比敏感度）喪失的病人，會從 low vision evaluation（低視能評估）與多專業 vision rehabilitation（視覺復健）獲益，協助他們在視力喪失下仍達成目標並維持生活品質。p.335
• 評估視力、對比敏感度、暗點相對於注視點的位置與大小，以及中周邊與周邊視野缺損的範圍，可讓臨床醫師了解視力喪失對病人功能的影響，並作為有效復健介入的依據。p.335
• 多專業視覺復健處理的面向：閱讀（如放大需求）、日常活動（如手機無障礙使用、廚房工作）、安全（如防跌、服藥能力）、參與（如駕駛）、心理社會福祉（如適應視力喪失、憂鬱）。p.335
• 病人可受益的輔具範圍包括：optical devices（光學裝置），如 reading adds（閱讀加入度）與 illuminated magnifiers（有照明的放大鏡）；electronic devices（電子裝置），如智慧型手機、e-readers（電子書閱讀器）、video magnifiers（影像放大器）與 audio books（有聲書）；nonoptical devices（非光學裝置），如大字型（large-format）電話或電視遙控器⁠^Q268。p.335
• 任何程度視力喪失的病人都可能經歷鮮明、反覆的視幻覺，例如在實際沒有東西的地方看到圖案、臉、花或人；當病人完全知道（full insight）這些影像不是真的，且沒有其他神經學症狀或診斷可解釋幻覺時，這歸因於 Charles Bonnet syndrome（查爾斯邦納症候群）。p.335

Glossary（術語表）

• Bioptic telescope（bioptic 望遠鏡）：裝在眼鏡上的望遠鏡，通常置於視軸上方，在允許 bioptic driving 的司法管轄區用來看遠方目標（如紅綠燈）。p.335
• Charles Bonnet syndrome（Glossary 定義）：發生於有某種程度視力喪失者，特徵為鮮明、反覆的幻覺，且知道所見不是真的；可能看到圖案或影像（如人、臉、風景）；視力喪失程度可為中度或重度，可以是視力喪失或視野喪失，起因可為眼部或神經疾病。p.335
• Eccentric fixation（偏心注視）：以非中心凹的注視去看注視目標。p.336
• Legal blindness（法定失明）：在不同司法管轄區，病人可因此獲得某些優惠或服務的視力喪失程度。美國的定義為：最佳矯正視力 ≤ 20/200（若用 ETDRS 等視力表測量，即 20/100 那一行一個字母都讀不出），或中央視野直徑 ≤ 20°。p.336
• Low vision（低視能）：無法以標準眼鏡、或以內科或手術治療矯正的視力喪失；原因可為眼部或神經疾病。p.336
• Macular microperimeter（黃斑部微視野計）：在視野檢查時同時拍攝視網膜的視野檢查儀器；eyetracking（眼動追蹤）有助於對注視不穩定或偏心注視的病人做可靠的視野評估；視網膜可用相機或 scanning laser ophthalmoscopy（掃描雷射檢眼鏡）成像。這項檢查（macular microperimetry）又稱 fundus-related perimetry 或 macular perimetry。p.336
• Preferred retinal locus（PRL，偏好視網膜位置）：中心凹區受損時，病人反覆用來注視的非中心凹視網膜區域。p.336
• Scanning training（掃視訓練）：加強向視野中看不見的區域做代償性視覺搜尋的訓練，例如用於偏盲型視野缺損；方法包括在可程式化燈光顯示的裝置上做搜尋作業、電腦訓練程式，以及通常由 occupational therapists（職能治療師）執行的掃視練習。p.336
• Video magnifiers：結合數位相機與電子螢幕的裝置，有手持、桌上型或頭戴式；也被稱為 closed-circuit televisions（CCTVs，閉路電視）。p.336
• Vision rehabilitation：多專業的臨床流程，目的是讓視力喪失者達成視覺工作目標並改善生活品質；完整視覺復健評估並處理 5 個面向：閱讀、日常生活活動、安全、儘管視力喪失仍持續參與、心理社會福祉。p.336
• Visual prosthesis（視覺義體）：為失明者提供視覺替代的裝置；目前已有或開發中的裝置刺激視網膜（epiretinal、subretinal 或 suprachoroidal implants）或刺激視覺皮質；另有一種把電極陣列放在舌頭上的裝置也已可取得。p.336

二、緒論：流行病學、眼科醫師的角色與轉介對象

• 眼科醫師每天在診間看到視覺障礙病人；這些病人可能難以閱讀預約通知、找到診所或在診間內行動。簡單的措施，例如知道如何用 sighted-guide techniques（明眼人引導技巧）協助病人到檢查室，或提供轉介視覺復健服務，可能有價值。p.336
• Clinical Pearl（p.337）：sighted-guide techniques，以及如何對想要協助的病人提供手臂與口語指示的說明與影片，可在網路上取得。p.337
• 2010 年估計超過 40 歲（older than 40 years）的美國人中有 420 萬人有 visual impairment（視覺障礙；此處指最佳矯正視力低於 20/40），另估計 130 萬人為 legal blindness；這些人多數是老年人，因為視力喪失的盛行率隨年齡增加。p.337
• 視力喪失影響病人的安全、獨立性、生活品質與心理社會福祉；有視力喪失的長者有跌倒、受傷、用藥錯誤、營養衰退、社會孤立與憂鬱的風險，其比率遠高於明眼人的報告比率。p.337
• 眼科醫師應留意可能促成病人視力喪失、並可能為其處理帶來挑戰的社會不平等：例如語言差異妨礙眼科醫師與病人清楚溝通時，眼科醫師應請口譯協助；經濟狀況成為取得可改善生活品質之服務與科技的障礙時，眼科醫師可準備好低成本資源。p.337
• 眼科醫師的「recognizing and responding」（辨識與回應）：辨識出視力喪失（即使是中度視力喪失）會影響病人成功完成需要與想做之事的能力，並以協助病人取得視覺復健服務來回應。p.337
• 了解視覺復健「工具箱」中的策略與選項，可讓眼科醫師明白轉介的重要與益處，並能向病人舉出視覺復健可提供的具體例子；以同理心辨識病人對視力喪失的反應（恐懼、憤怒或悲傷），並傳達你了解其情緒與失落之間的關聯，可以是從診斷到復健的連續照護中簡短但重要的一步。p.337
• 視覺復健的候選人：任何眼疾無法以內科或手術治療改善、且無法成功完成必要視覺工作的病人。即使視力良好，眼疾若伴隨暗點或對比知覺下降（例如接受 exudative macular degeneration〔滲出性黃斑部病變〕注射的病人），復健也可能非常重要。p.337
• Clinical Pearl（p.337）：AAO 的 Vision Rehabilitation Preferred Practice Pattern（PPP）Guidelines 建議，視力低於 20/40、contrast sensitivity loss、周邊或中央視野缺損的病人應轉介視覺復健。p.337
• 唯一困難是閱讀小字的病人，通常可由常規眼科照護處理；當視覺障礙影響的活動超出閱讀小字的能力時，視覺復健的許多實用選項就有用處。p.338
• 視覺復健以低視能評估開始，視需要接著訓練與轉介至資源及專門服務。眼科檢查是為了診斷與治療而評估視覺功能與眼部狀態；相對地，視覺復健旨在評估並處理整個人，考慮 5 個面向：閱讀與取得文字、病人重視的日常生活活動、病人安全、儘管視力喪失仍持續參與活動、心理社會福祉。p.338

三、低視能評估：病史與 Charles Bonnet syndrome

Patients' goals（病人目標）

• 病人的目標與價值觀引導復健並排定優先順序；復健後某些工作可能仍有困難，但病人非常重視能成功完成對自己重要的工作。p.338
• 檢查者（examiner）應詢問病人以下 5 個面向的困難，並鼓勵病人描述自己的復健優先順序：閱讀工作（報紙、郵件、書、手寫便條）；日常生活活動（購物、烹飪、使用手機或電腦、刮鬍子、看電視；病人做什麼娛樂）；安全（跌倒、閱讀藥物有困難、廚房安全）；參與的障礙（駕駛狀態、替代交通方式、孤立）；福祉（焦慮，包括擔心自己經歷的視幻覺；憂鬱症狀；對財務或照顧等責任的擔憂）。p.338

Ocular history 與 general history（眼科病史與一般病史）

• 疾病、進展速度與先前的眼部治療通常與病人的功能困擾相關：例如黃斑部病變病人預期會有閱讀困難，而青光眼病人可能行走有困難，但能閱讀。p.338
• 病史中相關的議題：目前居住安排、責任、工作、嗜好、疾病，以及眼鏡、輔具、手機與電腦的使用。全身疾病可影響復健介入，例如關節炎或震顫使病人難以拿書或放大鏡。p.338
• 與其他醫療領域相同，social determinants of health（健康的社會決定因素），如居住情況、教育、收入、社會支持、健康識能、社會融入與服務可近性，可影響個人取得復健的能力。p.338

Charles Bonnet syndrome（CBS）

• CBS 病人看到不真實的物體影像；此症影響最多 1/3（up to one-third）的視覺障礙者。病人能討論自己的幻覺時常感到釋懷。p.339
• 病人可能看到鮮明、反覆的圖案影像（如壁紙或鐵絲網），或人、風景的影像。許多病人對此症狀感到困惑；部分病人因不了解自己經歷了什麼而焦慮，一小部分非常不安。p.339
• 多數病人除非臨床醫師詢問，否則不會報告幻覺，原因是害怕被認為精神不健康。p.339
• Clinical Pearl（p.339）：病人具備 4 項臨床特徵時可診斷 CBS：（1）鮮明、反覆的視幻覺；（2）某種程度的視力喪失；（3）經過解釋後，對影像不真實有病識感；（4）沒有其他神經或精神診斷可解釋幻覺。p.339
• CBS 是 diagnosis of exclusion（排除性診斷）；若病人有任何其他神經學徵象或症狀，應轉介神經或精神評估（見 BCSC Section 5, Neuro-Ophthalmology）。p.339
• 眼球運動、眨眼、增加照明或活動等策略，可使部分病人的幻覺減少。p.339

四、視覺功能評估：視力、驗光與對比敏感度

Visual acuity（視力）

• 視力可準確測到非常低的程度：視力表可拿到比標準更近的距離，例如 ETDRS chart 常在 1 或 2 m 使用（Fig 10-1 圖說：在 1 m 以 ETDRS chart 測視力）。p.339
• 視力非常差的病人可用 Berkeley Rudimentary Vision Assessment：一組 25 cm² 的卡片，拿在 25 cm 處，可量化低至 20/16,000 的視力。p.339

Refraction（驗光）

• 低視能病人驗光的目標是檢查有無顯著的未矯正屈光不正；但只有約 10% 的低視能病人會從替代的屈光矯正獲益，因為他們視力差的來源通常是眼疾，而非屈光不正。p.340
• 視覺復健臨床醫師須緩和病人不合理的期待（例如以為新眼鏡能解決眼疾造成的視力問題），並確保病人不把財務資源耗在效益很小的眼鏡上，尤其當這筆錢可用於明顯改善功能的其他輔具時。p.340
• 購買新眼鏡常最好延後，直到病人能把其他復健選項與輔具的效益拿來和眼鏡的效益比較。p.340
• 可協助低視能驗光的具體策略：使用 trial frame（試鏡架）；在較短距離做 retinoscopy（視網膜鏡檢查），並使用較大的 working-distance lens power（工作距離鏡片度數）；對視力較差的病人使用 +1.00/−1.00 cross cylinder，讓病人能分辨選項間的差異；使用 automated refractor（自動驗光儀）。p.340
• 視覺復健臨床醫師應檢查現在可能已成為較好眼的那一眼，是否配的是 balance lens（平衡鏡片）矯正；鼓勵使用 full corrections（完整矯正）而非 balance lens corrections；為保護眼睛安全可考慮耐衝擊的鏡片材質。p.340

Contrast sensitivity（對比敏感度）

• 辨別對比的能力是與視力分開的視覺功能，兩者沒有直接相關。p.340
• 對比敏感度差的病人難以看清台階邊緣、閱讀淺色字、在霧中或雪中駕駛，以及認臉。p.340
• 對比敏感度隨目標大小（spatial frequency，空間頻率）而變；contrast threshold（對比閾值）與 spatial frequency 的關係可畫成 contrast sensitivity curve（見本冊 Chapter 3）。p.340
• 正式的對比敏感度測驗包括紙本視力表與電腦測驗，後者的測試範圍較大；紙本視力表可測一系列 spatial frequencies 或單一 spatial frequency（Fig 10-2）。p.340
• Fig 10-2 圖說：Pelli-Robson chart 的大型 Sloan letters 以 3 個字母為一組，對比由上到下、並在每一行內由左到右遞減。p.341
• 視覺障礙包括對比敏感度喪失的病人，可能受益於有照明的放大鏡或電子放大；非光學策略如 task lighting（作業照明）；或改變工作中的對比，例如用黑色 felt-tip marker（簽字筆）代替細字筆。p.340

五、視覺功能評估：中央視野、周邊視野與其他功能

Central visual field（中央視野）與注視

• 傳統的 Goldmann 或 Humphrey 視野計以中央注視點為基準繪製視野；中央視野正常的病人，此注視點位於中心凹。影響中央視野的疾病病人可能以視網膜的偏心區域注視，這些區域稱為 preferred retinal loci（PRL）（Fig 10-3）。p.340
• Fig 10-3 圖說：此病人為偏心注視，使用位於中心凹上方（superior to the fovea）的 PRL。p.341
• 了解注視行為的線索：頭部與眼球運動、病人的主觀報告、檢眼鏡檢查時觀察注視，以及用 macular microperimetry（又稱 fundus-related perimetry）測得的注視。p.340
• Macular microperimeter 監測眼底位置，並在每個目標呈現前判定病人的注視方向；macular microperimetry 記錄病人的視網膜注視點、找出暗點，並記錄注視與暗點的關係。p.340–341
• 其他非自動化的檢查（如 Amsler grid）無法評估注視，且因 perceptual completion（知覺補全，即視野缺損被「filling in」）會漏掉約一半的中央或旁中央暗點。p.341
• 多數中央暗點病人會自發發展出偏心注視，但他們在偏心區域或 PRL 的眼動控制可能不佳；可能使用多個 PRL、依目標大小或照明改變注視位置，或發展出以 PRL 而非中心凹為基準的「正前方」感。p.341

暗點與 foveal-sparing scotoma

• 視覺復健臨床醫師需要了解注視的性質（中心凹或偏心）、暗點是否存在及其性質（中央或旁中央），以及注視與暗點的關係。p.342
• 暗點的大小、形狀、數目與密度差異很大，且可能與眼底萎縮、疤痕或色素變化的外觀不對應。p.342
• 例如暗點可能位於注視點右側而遮住接下來的字，或位於注視點左側而使病人難以準確 saccade（掃視）到下一行開頭。p.342
• 黃斑部疾病病人有很小的中心凹視網膜區、周圍被緻密暗點包圍，這並不少見，稱為 foveal-sparing scotomata（中心凹保留型暗點）（Fig 10-4A）；見於 dry 與治療後的 wet macular degeneration、Stargardt disease 及其他黃斑部疾病。p.342
• Fig 10-4 圖說：A，注視位於只延伸幾度的剩餘中央視野區，周圍是緻密的旁中央暗點；B，foveal-sparing scotoma 對看文字的影響。p.343
• Foveal-sparing scotoma 病人可能讀不出視力表上較大的字，使檢查者放棄測試並記錄很低的視力；但更仔細的測試，或在較近距離測試，可能發現病人能把有限的中央視野對準視力表上的目標時，其實能辨認較小的字（Fig 10-4B）。p.342
• 包圍可視視網膜的暗點，依中央可視範圍的大小，可能干擾辨認大物體、流暢閱讀或使用放大。p.342

Peripheral visual field（周邊視野）與其他視覺功能

• 周邊視野缺損使病人撞到物體或人、被物體與路緣絆倒，以及失去方向感，尤其在不熟悉的地方。p.342
• 對青光眼、周邊視網膜疾病，或影響視覺路徑的視神經或神經疾病病人，Goldmann 視野、自動化周邊視野，以及仔細執行的 confrontation（對照法）視野都可提供資訊。p.342
• 某些情況可考慮評估眩光、色覺、雙眼視、眼球運動與調節。病人可能描述眩光造成的不適，或散射光造成的視覺損害（散射主要為前向的 Mie-type scattering；見本冊 Chapter 2）。p.342
• 對比敏感度下降的病人常需要增加照明，而增加照明又可能加重眩光，因此需在照明建議與眩光處理策略之間取得平衡。p.342
• 視力在視覺復健中是重要且常用的視覺功能量測，但其他量測也重要，在視覺復健中可能同等重要；視覺功能的綜合表現，加上病人變因與目標，決定對該病人最有效的復健策略。p.342–343

Fig 10-5～10-7：三位 65 歲病人的視覺功能（圖中標示與圖說）

出處：Fig 10-5～10-7 圖中標示與圖說 p.344

六、視覺工作表現與閱讀測驗

• 執業者（practitioner）可觀察病人閱讀、使用手機或電腦、寫字或行走，以評估病人目前完成視覺工作的情形；困難、成功之處與適應策略可能因此顯現。p.343
• 閱讀測驗種類不一，包括評估讀單一數字或單字（spot reading）、段落（continuous print reading，如 International Reading Speed Texts〔iReST〕），或字體遞減的句子（如 Minnesota Low-Vision Reading Test〔MNREAD〕，Fig 10-8）。p.343, p.345
• 有用的變項：以病人目前的眼鏡或輔具能讀出的最小字體（reading acuity，閱讀視力）、閱讀錯誤，以及流暢閱讀的最適字體大小（critical print size，臨界字體大小）；最後一項可作為設定放大目標的依據。p.345
• 因為不同度數的 reading add 會改變 reading acuity，測量近距視力時應一律記錄所用的 reading add 度數。p.345
• Fig 10-8 圖說：MNREAD 有一系列字體大小；中央可視視網膜範圍有限的病人可能難以閱讀較大的字，卻覺得較小的字比較容易讀。p.345
• 觀察病人行走，可了解是否需要 orientation and mobility training、白手杖或支撐手杖，或 scanning training。p.345
• 已有許多不同的問卷被用來收集病人自述的視覺工作困難。p.345

七、介入總覽、科技與電子裝置

• 視覺復健介入範圍很廣，包括電子裝置、光學裝置、非光學裝置、完成工作的實用替代策略、增進安全的策略（如防跌策略），以及支持適應視力喪失的方案（如同儕支持團體）。p.345
• 智慧型手機與平板日益重要：視覺障礙病人除了打電話，也能放大文字與影像，並用語音選項傳簡訊、寄電子郵件、讀書報、辨識顏色、讀條碼、在陌生地區導航與上網搜尋；手機相機可用來放大。p.346
• Smart speakers（智慧音箱）與 virtual assistants（虛擬助理）對視覺障礙者也可能非常有用；有多種應用程式（Table 10-1）與裝置（Table 10-2）可用。p.346
• 有聲書最常為 Digital Accessible Information System（DAISY）格式，廣為視力喪失病人使用；可經美國的 Library of Congress、加拿大的 Center for Equitable Library Access，以及 Bookshare 等線上圖書館免費取得；這些都是大型圖書館。p.346
• Bookshare 無障礙圖書館有超過 100 萬冊，可經語音、邊聽邊看反白文字、數位點字，或把標準文字轉為大字或紙本點字格式來使用。p.346
• 各種 video magnifier 裝置（Fig 10-9）結合相機與螢幕，不只放大，也可調整對比與顏色；Fig 10-9 圖說為可攜式手持 video magnifiers。p.346, p.348
• 為低視能者設計的電子裝置（如 video magnifiers），以及具無障礙功能的電腦、平板與手機，都常被視覺障礙病人使用。p.346
• 電子裝置的主要困難是費用與訓練需求；但在某些司法管轄區、對特定個人，裝置可免費或減價提供，例如部分州立協會會提供裝置，裝置也提供給退伍軍人。p.346

Table 10-1：視覺障礙者使用的智慧型手機無障礙功能與免費應用程式（舉例）

出處 p.346

Table 10-2：視覺障礙者使用的科技

出處 p.347

八、光學輔具（一）：High adds、base-in prism 與 Kestenbaum rule

High adds（高度數加入度）

• 強烈鼓勵眼科醫師考慮 +4.00 adds 或簡單的成品老花眼鏡（over-the-counter readers，如 +4.00 readers），條件是病人能學會維持較近的焦距，並在有幫助時使用輔助照明；這可在轉介完整視覺復健之前建議。p.346–347
• 病人常使用 +6.00 D 至 +12.00 D 的 readers，配合適當的 base-in prism 與焦距。p.347
• Clinical Pearl（p.347）：+10.00 D reading add 需要的閱讀距離在鏡片的焦點，即 1/10 m（10 cm，或 4 in）⁠^Q1670。p.347
• Computer glasses（電腦眼鏡）：雙焦鏡片的上段為中距度數，可能有用。p.348

Base-in prism（基底朝內稜鏡）

• Clinical Pearl（p.348）：雙眼（binocular）病人需要 prism，以協助會聚並放鬆調節；建議的 prism 量是每一眼比 add 的數值多 2 prism diopters（Δ）的 base-in（BI）⁠^Q209。p.348
• 同一 Clinical Pearl 的例子：遠用處方 plano OU、閱讀所需 add 為 +8.00 D 時，處方為 OD：+8.00 sphere with 10Δ BI；OS：+8.00 sphere with 10Δ BI⁠^Q209。p.348
• 同一 Clinical Pearl：add 在 +4.00 D 以內（up to +4.00 D）不需要 prism⁠^Q209。p.348
• 章末練習 9.2 解答（p.356）：需要 +8.00 reading add 的病人，最佳處方為 +8.00 OU with 10 prism diopters（Δ）base-in OU；解答寫的一項準則（a guideline）是：high-add spectacles 超過 4.00 D 時，每一眼加入 base-in prism，量為比所需 add 大 2.00（原文此處單位印作 D；p.348 Clinical Pearl 寫的是 2 prism diopters）⁠^Q209。p.356, p.348

Kestenbaum rule（Kestenbaum 法則）

• 過去以視力的倒數計算 add：視力分數的倒數就是閱讀 1M 字體所需的 add（單位 D）；1M 字約 8 points，相當於校準在 14 inches 使用的標準近距視力卡上的 20/50 行。此計算可能可作為一般的起始點⁠^{Q247 Q209}。p.348
• 課本的例子：Kestenbaum rule 估計 20/200 視力的病人需要 200/20，即 10.00 D 的 add；但 20/200 的病人要流暢閱讀，實際可能需要比計算值更高的 add⁠^Q247。p.348
• 現在了解，許多其他因素也影響閱讀流暢度，例如注視位置、暗點、perceptual span（知覺廣度）、crowding（擁擠效應）與對比敏感度。p.348

九、光學輔具（二）：放大鏡與望遠鏡

Magnifiers（放大鏡）

• 有照明或無照明的光學放大鏡種類很多（Fig 10-10 為手持與座式放大鏡；Table 10-3）；放大鏡的放大率有 2 種計算方法，可能造成混淆。p.348–349
• Simple（nominal）magnification（簡單／標稱放大率）：定義為屈光度除以 4，並假設物體置於放大鏡的 anterior focal point（前焦點）；例：+24.00 D 放大鏡為 6×（24.00 D / 4.00 D）。p.348–349
• Trade magnification（商業標示放大率）：市售放大鏡常以此標示，計算為（手持放大鏡的屈光度）/4 + 1；因此 +4.00 D 手持鏡片的 trade magnification 為 2×。p.349
• 實際使用時，放大量取決於屈光度以及鏡片的使用方式（放大另見本冊 Chapter 1）。p.349

Telescopes（望遠鏡）

• 望遠鏡有 2 型：astronomical（又稱 Keplerian，克卜勒式）望遠鏡與 Galilean（伽利略式）望遠鏡，屬本章所列的光學輔具（Table 10-3）⁠^{Q258 Q268}。p.349, p.351
• 望遠鏡遠比放大鏡少用，原因是其各種限制（Table 10-3），以及需要放大看遠的工作比需要放大看近的工作少（Fig 10-11）。p.349
• 望遠鏡光學（Chapter 1）：Galilean（terrestrial）由低度數正鏡（objective，物鏡）與高度數負鏡（ocular 或 eyepiece，目鏡）組成，兩鏡間距為焦距差，成正立像；Keplerian（astronomical）由低度數正物鏡與高度數正目鏡組成，兩鏡間距為焦距和，成倒立像；在 Keplerian 內放 prisms 可得正立像，多數雙筒望遠鏡是加了 inverting prisms 的 Keplerian 望遠鏡⁠^{Q237 Q265 Q289}。BCSC 3 p.102
• 兩型望遠鏡中，平行光軸的入射光與平行光軸的出射光共軛，因此整個系統沒有焦點，稱為 afocal system（無焦系統）；整體也沒有主平面與節點（Fig 1-36 圖說：個別鏡片仍有焦點）⁠^Q265。BCSC 3 p.102
• 一般用望遠鏡看極遠距離的物體，此時 transverse magnification 意義不大；以 angular magnification（角放大率）描述較有用：Ma = −P（eyepiece）/ P（objective）⁠^{Q237 Q265}。BCSC 3 p.103
• 作為視覺輔具時一般偏好 Galilean 望遠鏡，因其比 Keplerian 短並成正立像；Keplerian 只能靠加入 inverting prisms 成正立像，會增加輔具重量；但 Keplerian 收集的光比 Galilean 多，在某些情況有利⁠^Q289。BCSC 3 p.103

Bioptic telescopes 與駕駛

• Bioptic telescopes 是裝在眼鏡上、設定對焦於遠方的望遠鏡，裝在鏡片的上部。p.349
• 在某些州，駕駛者可用 bioptic 短暫閱讀標誌或看遠方；其餘時間則透過眼鏡的一般處方部分駕駛。p.349
• 以 bioptic telescope 駕駛需要處方該裝置，並接受裝置訓練、駕駛訓練，在某些州還需道路評估。p.349
• 對比敏感度良好且中央視野完整的病人是 bioptic driving 的最佳候選人。p.349
• Clinical Pearl（p.349）：各州的駕照要求（含視力要求）與 bioptic driving 的狀態，列在 Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers。p.349
• Fig 10-11 圖說：A 圖顯示望遠鏡裝置包括單筒與雙筒望遠鏡；B 圖這款雙眼 spectacle telescope（眼鏡式望遠鏡）輕巧，可用於靜態的遠距觀看，如看電視。p.351

Table 10-3：視覺障礙者使用的光學裝置

出處：Table 10-3 p.350–351

• Table 10-3 把 high-add readers、手持與座式放大鏡、其他免手持放大鏡與 telescopes 列為視覺障礙者使用的光學裝置⁠^{Q268 Q209}。p.350–351

十、非光學輔具、視覺替代、訓練與視野缺損復健

Nonoptical aids and alternative strategies（非光學輔具與替代策略）

• 可協助視力受損病人的工具不只電子、光學與音訊裝置；簡單實用的裝置包括大字型（large-format）手錶、電話、遙控器、撲克牌與支票⁠^Q268。p.352
• 粗體字電腦鍵盤、穿針器、深色線條書寫紙、黑墨水 felt-tip pens（簽字筆），以及會說話的時鐘、秤與計時器，是常有用物品的部分清單。p.352
• 視覺復健常包括學習用科技、光學裝置、非光學裝置或新策略來處理病人的目標（Table 10-4）。p.352

Table 10-4：介入如何處理病人目標（舉例）

出處：Table 10-4 p.352

Sight substitution（視覺替代）

• 視力非常有限或沒有視力的病人，尤其是快速失明者，將需要以 sight substitutes（視覺替代品）做 blind rehabilitation（盲人復健），可能包括電子 text-to-speech 或點字。p.352
• Refreshable braille displays（可刷新點字顯示器）可連接電腦與平板，以會升降的小針形成點字圖樣，供觸覺閱讀。p.352
• 部分地區提供短期住宿型盲人復健服務，對面臨突然且嚴重視力喪失、須艱難調適的病人可能大有幫助。p.352
• 視覺義體裝置正在開發中，世界上許多團隊在開發 subretinal、suprachoroidal 與 epiretinal 裝置，以及直接刺激大腦的 cortical visual prostheses（皮質視覺義體）；目前的裝置可讓病人看到運動方向或對比。p.352

Training（訓練）

• 低視能評估並建立視覺復健介入計畫後，病人應接受訓練，學會以調整後的方式完成工作並使用適當裝置。p.352
• 美國的 Medicare 與部分其他健康保險給付 occupational therapists 訓練病人，如同對神經、骨科等其他失能病人提供復健。p.352
• 職能治療師，或其他由州政府或私人資助的視覺復健治療師或科技專家，可評估居家安全、調整照明、為家電與旋鈕提供標籤、協助眩光處理策略，並指導病人使用電腦、平板與手機的無障礙功能；必須考慮可能影響表現的身體、認知、心理社會與環境因素。p.352–353
• 中央視野喪失的病人雖會自發發展出偏心注視，訓練可能提升使用偏心注視的效率；目前研究正在評估 perceptual training（知覺訓練）、oculomotor training（眼動訓練），以及訓練新的注視方向（trained retinal locus）。p.353
• 一項大樣本、隨機、安慰劑對照、雙盲試驗，比較以 prisms 協助 maculopathy（黃斑部病變）病人的偏心觀看，未顯示顯著效益。p.353

Vision rehabilitation for field loss（視野缺損的視覺復健）

• 為 hemianopia（偏盲）病人提出的復健策略：scanning training、sector prisms（把影像移到可見視野），以及以電腦訓練做 vision restoration（視覺恢復）。p.353
• 一項比較 scanning 與 prisms 的試驗顯示：scanning training 改善了視覺相關生活品質，prisms 則有非常常見的不良事件（通常為頭痛）。p.353
• Scanning training 也可能提供給疾病（如 retinitis pigmentosa，視網膜色素病變）造成視野缺損的病人；orientation and mobility specialists（定向與行動專家）提供白手杖使用與安全行走策略的訓練。p.353

十一、與病人溝通、其他服務、兒童視覺復健、資源與章末練習

Discussion with patients（與病人討論）

• 醫師常須告知低視能病人一些他們會視為「壞消息」的資訊，例如不能開車或視力不會改善。p.353
• 溝通技巧已被概念化為不同的溝通模式（Fig 10-12）；而傳達壞消息的關鍵包括：給予足夠的討論時間、承認病人的情緒，以及傳達醫師了解這些情緒與負面消息相關。p.353
• Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers 是有用的資源，其中有一章關於為不能再開車的病人做諮商。p.353

Fig 10-12：溝通模式（圖中內容）

出處：Fig 10-12 p.354

Other services（其他服務）

• 參與多專業視覺復健的其他機構與服務包括：驗光診所、州政府服務、退伍軍人服務、駕駛復健服務、有聲書圖書館、交通服務、諮商與支持團體。p.354
• 部分機構提供 orientation and mobility training，教導使用視覺線索、望遠鏡、白手杖與 GPS 裝置，以安全且獨立地行走。p.354
• 視力喪失也影響病人的配偶與家人；轉介心理諮商與支持團體，可能是復健團隊協助病人與家人因應與適應的方式之一。p.354
• 多專業視覺復健的目標是各服務之間合作，以最佳方式處理病人目標並達到最佳臨床結果。p.354

Pediatric vision rehabilitation（兒童視覺復健）

• 兒童族群的視力喪失較少見，但這是需要眼科醫師注意的重要族群；每個視力喪失的兒童都需要被辨識出來，眼科醫師的回應應包括建議視覺復健。p.355
• 多數成人低視能是晚年發生的眼疾所致，因此已具備許多對社會生活重要的視覺輔助技能（如閱讀、理解社交線索、烹飪、自我照顧）；低視能兒童則需要在視力差或無視力的情況下學習這些技能。p.355
• 美國兒童視覺障礙最普遍的原因：cortical visual impairment（皮質性視覺障礙）、retinopathy of prematurity（早產兒視網膜病變）、optic nerve hypoplasia（視神經發育不全）、albinism、optic atrophy（視神經萎縮）與 congenital infections（先天性感染）；許多這類兒童合併身體和／或認知障礙，使其順利融入社會更具挑戰。p.355

Resources（資源）

• AAO 的視覺復健病人衛教單可下載，提供善用剩餘視力的基本要訣與資源清單，包括一個讓病人搜尋所在社區服務的網站。p.355
• 給眼科醫師的資料：BCSC Section 6、AAO Vision Rehabilitation PPP（2022）、AAO 視覺復健網頁，以及 Focal Points 的 comprehensive vision rehabilitation 模組。p.355

Chapter exercises（章末練習）與本冊 Epilogue

• 章末練習 9.1 解答：legal blindness 在美國定義為視力 ≤ 最佳矯正 20/200（以 ETDRS 等視力表評估時，20/100 行的字母都讀不出），或視野圍繞中央注視點 ≤ 20 degrees。p.356
• 章末練習 9.3 解答：AAO 視覺復健 PPP 建議視力低於 20/40、contrast sensitivity loss、周邊視野缺損或中央視野缺損的病人轉介 low vision evaluation。p.356
• 本冊 Epilogue 病例：15 歲女孩自嬰兒期視力即差、就讀視障學校，雙眼視力 20/300；瞳孔反應正常對稱、無 afferent defect，眼球轉動正常、無眼振；裂隙燈與散瞳眼底檢查無異常；ERG 在 photopic 與 scotopic 條件下皆正常。p.357
• 同一病例：fluorescein angiogram 無視網膜血管異常，但可見近視眼底紋路與清楚可見的脈絡膜血管，提示大的近視屈光不正；retinoscopy 起初顯示代表高度近視的暗淡、不動的 pseudoneutralization reflex（假中和反射）；最終 manifest refraction −5.50 sp OU 後，視力立即進步到雙眼 20/30 + 2。她在嚴重視覺障礙（實際上等同法定失明）中長大，是因為從未有人費心做過適當的驗光。p.357