Ch.6 Evaluation and Management of Cataract 白內障的評估與處置

一、概論與評估重點

• 多數情況下 cataract surgery（白內障手術）是選擇性（elective）手術；並非每個白內障都需要或值得開刀。p.85
• 術前評估對找出並處理任何可能影響手術或術後恢復的重要狀況很重要；常規白內障手術前的常規醫學檢查（routine medical testing）並未證實可增加手術安全性。p.85
• 評估時需思考：白內障的功能影響、形態特徵、手術是否可改善生活品質或協助處理其他眼疾、病人對屈光結果的期待、是否有影響手術決定或計畫的眼部／全身共病，以及取得 informed consent（知情同意）或確保術後照護的可能障礙。p.85
• 需向病人或其 surrogate（代理決策者）說明白內障的影響、手術風險與益處、手術以外的替代方式，以及若手術時 intraocular lens（IOL，人工水晶體）的選項；最終病人／代理人與醫師都應認同手術是改善視力的適當選擇。p.85
• 本章談成人白內障的評估與處置；兒童白內障見 BCSC 第 6 冊（Pediatric Ophthalmology and Strabismus）。p.86

二、臨床病史：症狀與相關徵象

Decreased visual acuity（視力下降）

• 因白內障而視力與功能下降者，病史常很直接，病人會說出哪些活動已受限或放棄；但有些病人到檢查時才知道視力下降，有些則否認有問題，直到限制被證實或因視力不足被取消某些資格（privileges）。p.86
• 不同類型白內障對視力的影響可能依 incident light（入射光線）、pupil size（瞳孔大小）與 refractive error（屈光不正）而不同（Table 6-1）⁠^Q1315。p.86
• 即使很小的 posterior subcapsular cataract（PSC，後囊下白內障）也可大幅干擾近距（閱讀）視力，而不一定影響遠距視力⁠^{Q1315 Q1370 Q1390}。p.86
• 病人可能察覺 color vision（色覺）異常，尤其單眼或兩眼不對稱的白內障。p.86

Table 6-1：成人最常見白內障的特性與影響

出處 p.86

• 依 Table 6-1：生長速度 PSC 為 variable（rapid > slow）、cortical 為 moderate、nuclear 為 slow；眩光 PSC marked > cortical moderate > nuclear mild⁠^{Q1315 Q1341}。p.86
• 依 Table 6-1：近距視力影響 PSC 為 marked，cortical 為 mild，nuclear 為 none；遠距視力影響 nuclear 為 moderate，cortical 與 PSC 皆為 mild⁠^{Q1315 Q1341 Q1370 Q1390 Q1409}。p.86
• 依 Table 6-1：induced myopia 在 nuclear 為 moderate，cortical 與 PSC 皆為 none⁠^{Q1349 Q1409}。p.86
• （他章）PSC 病人在強光、調節或 miotics（縮瞳劑）造成縮瞳時，中央 PSC 遮住較多瞳孔區，因此常有眩光與亮光下視力差；近距視力下降傾向比遠距多⁠^{Q1390 Q1409}。BCSC 11 p.65
• （他章）PSC 病人常比有視覺意義之 nuclear 或 cortical 白內障病人年輕（40 多歲至 60 多歲，fifth to seventh decade）⁠^{Q1370 Q1390}。BCSC 11 p.64–65
• （他章）PSC 雖通常與年齡增加相關，也可發生於眼外傷、全身／局部／吸入／眼內 corticosteroid（皮質類固醇）使用、發炎、ionizing radiation（游離輻射）與某些藥物（如 tamoxifen）暴露，以及長期大量飲酒；組織學上與水晶體上皮細胞由赤道向視軸、沿後囊內面向後遷移相關，細胞在遷移途中或抵達後異常腫大，稱 Wedl（bladder）cells⁠^Q1390。BCSC 11 p.66

Glare and altered contrast sensitivity（眩光與對比敏感度改變）

• 白內障病人常主訴 glare 增加，從明亮環境下畏光增加，到白天或對向車頭燈下的失能性眩光（disabling glare）⁠^Q1315。p.86
• 波長較短的光造成最多散射；光的顏色、強度與方向也影響眩光。p.86
• 眩光在 PSC 特別明顯，偶爾也見於 anterior cortical（前皮質）變化⁠^Q1409。p.86
• Contrast sensitivity（對比敏感度）：偵測細微明暗變化的能力；眼部異常者在低光下對比敏感度改變，因此測量它可能更全面地估計眼睛的視覺解析度。p.86
• 對比敏感度可能明顯下降而 Snellen 視力沒有相應下降；但對比敏感度下降並非白內障造成視力喪失的特異指標⁠^Q1315。p.86

Refractive changes（屈光變化）

• Nuclear sclerotic cataract（核硬化性白內障）可能增加水晶體屈光度 → myopic shift（近視化）⁠^Q1409。p.87
• Second sight（第二視力）：遠視與正視病人對看遠或閱讀眼鏡的需求減少；水晶體清晰度進一步惡化後此現象消失⁠^Q1349。p.87
• 較少見地，白內障變化也可誘發 hyperopic（遠視）或 astigmatic（散光）屈光不正；兩眼不對稱的 lens-induced myopia 可能造成無法忍受的 anisometropia（不等視）。p.87
• （他章）隨 nuclear cataract 進展，常出現 low light（低照度）下的視覺功能障礙；水晶體漸黃褐 → 色覺辨別變差，尤其在可見光譜藍端；最進展者稱 brunescent nuclear cataract（褐色核性白內障）⁠^{Q1349 Q1370}。BCSC 11 p.60

Monocular diplopia or polyopia（單眼複視或多視）

• 病人可能有 monocular diplopia（單眼複視）或 polyopia（多視），以及 ghost images（鬼影）。p.87
• 白內障眼中偶爾核的變化局限於核的內層，造成水晶體中央多處 refractile areas（折射區）；這些區域可能最好在 retinoscopy（視網膜鏡）或 direct ophthalmoscopy（直接檢眼鏡）下看紅反射的不規則⁠^{Q1341 Q1409}。p.87
• Pinhole occluder（針孔遮板）可消除症狀並有助評估。p.87
• 單眼複視也可發生於 tear film（淚膜）、cornea（角膜）與 retina（視網膜）異常⁠^{Q1374 Q1421}。p.87
• （他章）單眼複視在各型白內障的描述：nuclear — 偶爾因硬化核（或其他混濁）與皮質之間折射率驟變；cortical — 部分病例出現；PSC — 部分病人出現⁠^{Q1341 Q1409}。BCSC 11 p.60–61, BCSC 11 p.65

Decreased visual function（視覺功能下降）

• 評估白內障對整體視覺功能的影響，比單靠視力測試更適合判定視覺失能：詢問病人在近、遠及不同照明下的視力是否足以進行日常生活活動與嗜好。p.87
• 測量視覺功能的問卷可能有用，例如：Activities of Daily Vision Scale（ADVS）、Visual Function Index（VF-14）、National Eye Institute Visual Function Questionnaire（NEI-VFQ）、Catquest-9SF、Visual Disability Assessment（VDA）。p.87

三、非手術處置

• 不想手術或無法手術的白內障病人，可嘗試非手術方式改善視覺功能。p.87
• 仔細驗光可能改善遠、近眼鏡矯正；眼鏡 specialized tints（特殊染色）可能減少眩光；較亮的照明可改善閱讀材料的對比。p.87
• Handheld monoculars（手持單筒望遠鏡）可能協助看遠處物體；high-plus spectacles（高正度眼鏡）、magnifiers（放大鏡）、closed-circuit televisions（閉路電視擴視機）與 telescopic loupes（望遠式放大鏡）可能用於閱讀與近距工作。p.87–88
• 可能適合轉介 low vision services（低視能服務）。p.88
• 小的 axial cataract（軸位白內障）：以藥物或 laser pupilloplasty（雷射瞳孔成形術）放大瞳孔，讓更多光通過水晶體周邊，可能改善視覺功能；但有誘發更多眩光的風險。p.88

四、手術適應症

一般原則

• 開刀與否不只取決於某一特定程度的視力下降；關鍵在病人的視覺功能是否會改善到值得手術。p.88
• 部分政府機關與產業對駕駛、飛行、操作複雜設備等工作有最低視覺功能標準；best-corrected visual acuity（BCVA，最佳矯正視力，又稱 corrected distance visual acuity）達不到時可能需考慮手術。p.88
• 部分 third-party payers（第三方付費者）要求一定程度的視力喪失才核准給付；此時 glare testing（眩光測試）可能有助記錄 Snellen 視力以外的視覺功能喪失。p.88
• 水晶體變化造成不想要的屈光不正或症狀、但未達給付標準者，在仔細討論風險、益處、替代方式與費用後，可對會受益的病人提供手術。p.88

Medical indications（醫學適應症）

• Phacolytic glaucoma、phacomorphic glaucoma、phacoantigenic uveitis、anatomic narrow angle（解剖性窄角）、dislocation of the lens（水晶體脫位）。p.88
• 白內障混濁到遮蔽眼底、妨礙其他眼疾（如視網膜疾病、包括 glaucoma 在內的視神經病變）的診斷或處置。p.88

Functional indications（功能性適應症）

• 老年人的白內障（尤其合併明顯耳聾或早期失智者）可能導致孤立；此類病人的生活品質在白內障手術後可能大幅改善。p.89
• 白內障摘除已證實可減少跌倒與 hip fracture（髖部骨折）頻率、降低 morbidity 與 mortality，也可能改善日常生活活動能力。p.89

Unilateral cataract（單眼白內障）

• 常見手術適應症：loss of stereopsis（立體視喪失）、周邊視野減少、disabling glare、symptomatic anisometropia（有症狀的不等視）。p.89
• 單眼白內障對駕駛表現與避免事故有負面影響。p.89

Bilateral cataract（雙眼白內障）

• 有視覺意義的雙眼白內障，選擇的策略與第二眼前間隔多久，取決於醫師偏好及病人需求、期待與視力潛能。p.89
• 通常先開白內障較嚴重的眼；但也可能先開 dominant（優勢）或屈光不正較大的眼，以利術後適應。p.89
• 有活動性或嚴重全身疾病、或其他眼疾造成視力下降者，可能只開視力潛能較好的那眼。p.89
• 傳統上第二眼前先等待一段時間，確認第一眼手術成功與安全並評估屈光結果；但第一眼術後可能出現有症狀的 anisometropia，病人可能覺得困擾到足以支持儘快開第二眼，即使第二眼白內障仍屬相對早期。p.89
• 研究顯示第二眼術後，病人在視力、滿意度以及 stereopsis、contrast sensitivity 等雙眼視覺功能指標都有顯著改善。p.89

Immediate sequential bilateral cataract surgery（ISBCS，同日雙眼白內障手術）

• 可能適用：雙眼或單眼白內障且高度屈光不正、術後可能明顯不等視者；需全身麻醉且第二次麻醉風險高者。p.89
• 可能最適用於手術資源有限地區、交通困難或麻醉風險高的病人，但在資源充足地區也越來越常被考慮。p.89
• 同日手術時每眼視為完全獨立的病例：第二眼使用新的手套、鋪單、器械與管路。p.89
• 使用適當安全技術時 ISBCS 有已證實的安全紀錄；與延遲第二眼手術相比結果無臨床顯著差異；AAO IRIS registry 回溯性世代研究未發現術後 endophthalmitis（眼內炎）風險增加。p.89–90
• 疑慮：雙眼併發症的可能（雖不太可能）、無法把第一眼屈光結果納入第二眼計畫（可能可藉 intraoperative aberrometry 與改良公式減輕），以及同日第二眼給付減少。p.90

五、術前評估：病史

General health（全身健康）

• 完整病史是起點；與 primary care physician 合作，最佳化 diabetes mellitus、ischemic heart disease、COPD、bleeding disorders 與全身類固醇造成的 adrenal suppression（腎上腺抑制）等問題。p.90
• 需了解病人的藥物敏感（drug sensitivities）與可能改變手術結果的用藥，如 immunosuppressants（免疫抑制劑）與 anticoagulants（抗凝血劑）。p.90
• 由於 scleral tunnel 或 clear corneal incision 明顯出血風險低，常規白內障手術前一般不需停用抗凝血劑；若要調整，理想上與開藥醫師討論。p.90

α1-adrenergic antagonist 與 IFIS

• 需特別詢問全身性 α1-adrenergic antagonist（α1 腎上腺素受體拮抗劑）：prazosin、terazosin、doxazosin、silodosin、alfuzosin、tamsulosin，以及草本補充品 saw palmetto（鋸棕櫚）；用於 benign prostatic hyperplasia（良性攝護腺肥大）、urinary incontinence（尿失禁）、urolithiasis（尿路結石）與 hypertension（高血壓）⁠^{Q1328 Q1346 Q1750}。p.90
• 這些藥物與 intraoperative floppy iris syndrome（IFIS，術中虹膜鬆弛症候群）及瞳孔大小波動強烈相關⁠^Q1748。p.90
• 機轉：所有 α1-blocker 都能長時間結合 iris dilator muscle（虹膜擴瞳肌）的突觸後神經末梢 → 虹膜過度活動與擴瞳平滑肌瀰漫性萎縮。p.90
• 此作用可能只用一劑就發生，且可能在停藥後仍無限期持續⁠^Q1314。p.90–91
• 個案報告指出其他藥物（包括某些 antipsychotic 抗精神病藥與 antihypertensive 降血壓藥）可能有 α1 拮抗特性並與 IFIS 相關⁠^{Q1328 Q1346}。p.91
• （他章）IFIS 為術中三聯徵：iris billowing and floppiness（虹膜波動鬆弛）、iris prolapse into incisions（虹膜脫出切口）、progressive pupillary miosis（進行性縮瞳）；最初只與 tamsulosin（selective α1a-adrenergic antagonist）相關，現亦報告於其他選擇性與非選擇性 α 拮抗劑，如 doxazosin、terazosin、alfuzosin、silodosin⁠^{Q1314 Q1748}。BCSC 11 p.170
• （他章）IFIS 與 adrenergic antagonist 劑量或治療期間無相關，術前停藥對 IFIS 程度沒有影響；selective α1a 拮抗劑（如 tamsulosin）對擴瞳肌的影響似乎大於非選擇性藥物⁠^Q1314。BCSC 11 p.170
• （他章）TASS（toxic anterior segment syndrome，毒性前段症候群）被認為是不慎帶入對角膜內皮或葡萄膜有毒的物質所致；2018 TASS task force 列出的風險因子為手術手把沖洗不足、使用 enzymatic detergents（酵素清潔劑）與 ultrasonic baths（超音波清洗槽）⁠^Q1314。BCSC 11 p.216

出處 ⁠^{Q1328 Q1346 Q1750}BCSC 11 p.170

• （他章）Labetalol 同時是 α 與 β 拮抗劑；doxazosin、terazosin、prazosin、labetalol 用於治療高血壓⁠^{Q1328 Q1750}。BCSC 11 p.170

他章補充：藥物引起的水晶體變化

• （他章）Corticosteroids：長期使用與白內障（尤其 PSC）形成相關；類固醇引起之 PSC 的發生與劑量及治療期間有關；口服、靜脈、局部、吸入或眼內使用都可能⁠^Q1748。BCSC 11 p.67
• （他章）Tamoxifen：資料有分歧；部分研究未發現相關，其他研究顯示白內障（尤其 PSC）風險最多增加 4 倍⁠^Q1748。BCSC 11 p.68
• （他章）Statins：狗的研究顯示部分 statin 在過量時與白內障相關；人類研究結果互相矛盾（statin 既被指為 nuclear sclerotic cataract 的風險因子，也被指為保護因子）；最新的人類觀察性研究 meta-analysis 提示服用 statin 與白內障風險增加相關，但效應幅度低；simvastatin 併用 erythromycin（提高血中 statin 濃度）可能與約 2 倍風險相關⁠^Q1748。BCSC 11 p.68
• （他章）Amiodarone：有報告會在 anterior cortical axis（前皮質軸位）造成 stellate pigment deposition（星狀色素沉積），極罕見才有視覺意義；也可造成 corneal verticillata 與 optic neuropathy⁠^Q1748。BCSC 11 p.68
• Tamsulosin 屬本章列出與 IFIS 強烈相關的 α1-adrenergic antagonist；他章指出它是 selective α1a-adrenergic antagonist⁠^Q1748。p.90; BCSC 11 p.170

Allergy、配合度與術前檢查

• 需詢問並記錄對 sedatives、narcotics、anesthetics、povidone-iodine 與 latex 的過敏、不良反應與敏感。p.91
• 影響病人在手術室配合或平躺的因素（如耳聾、語言隔閡、失智、幽閉恐懼、restless legs syndrome、head tremor、肌肉骨骼疾病、精神疾病）會影響麻醉方式與手術計畫；清醒手術時，病人能否遵從指示是關鍵。p.91
• 可能有較高麻醉需求或麻醉併發症高風險者，應在手術日前與麻醉人員討論。p.91
• 正式術前醫學評估的範圍依病人整體健康而定，可能依手術場所規定；自填健康問卷可能協助找出高風險者，但不應作為唯一評估方式。p.91
• 有手術相關風險因子的病人都應取得病史、做身體檢查與相關檢驗；但常規白內障手術前的常規醫學檢查並未證實能增加手術安全性。p.91

Pertinent ocular history（相關眼科病史）

• Trauma、inflammation、amblyopia、strabismus、glaucoma、視神經異常或視網膜疾病可能影響白內障摘除後的視力結果；屈光史、眼鏡／隱形眼鏡、monovision 或 progressive lenses 經驗可能有助屈光規劃。p.91
• 術前控制活動性 uveitis 有助降低術後發炎併發症（如 macular edema、虹膜沾黏人工水晶體）的風險；理想上在不使用局部類固醇下眼睛安靜至少 3 個月再手術。p.91
• 可能需要 systemic immunomodulation（全身免疫調節）達到緩解；即使術前已安靜，圍術期仍可能需要全身類固醇。zonular abnormalities、fibrin membranes 或 synechiae 可能需調整手術技術。p.91–92
• 家族史有 retinal detachment（視網膜剝離），或病人任一眼曾有視網膜剝離，是術後視網膜剝離的風險因子。p.92
• 曾因視網膜疾病或 vitreous hemorrhage 做過 vitrectomy → 可能造成術中前房深度波動 → 增加後囊破裂與核碎片掉入後段的風險。p.92
• Glaucoma 病人理想上術前 IOP 達最佳控制；需改善 IOP 控制或想減少用藥者可考慮合併降眼壓手術；結合白內障手術與 micro-invasive glaucoma surgery（MIGS）的新技術可讓醫師維持與單純白內障手術相近的風險。p.92
• 過去紀錄可知白內障前的視力；若對側眼已開過，需了解其術中與術後經過（如 IFIS、IOP 上升、玻璃體流失、cystoid macular edema、endophthalmitis、出血、refractive surprise），以調整第二眼的手術與追蹤。p.92
• 曾做過 refractive surgery 者，術前宜加做眼部測量。p.92

Social history（社會史）

• 職業、嗜好與生活型態影響術後恢復，也可能影響期望的術後屈光；任何代理決策者都需確認並納入術前規劃。p.92

六、視覺功能測量

Visual acuity testing（視力測試）

• 宜在明亮與暗的檢查條件下各測一次 Snellen 視力；門診常在暗室測，但有症狀的白內障有時只在明亮房間才顯示視力下降。p.92–93
• 必須測遠、近視力並仔細驗光以決定 BCVA。散瞳後視力可能改善，尤其 PSC 病人。p.93

Refraction（驗光）

• 雙眼都需仔細驗光：用於討論期望的術後屈光，並判斷白內障進展是否造成屈光變化。p.93
• 對側眼無明顯白內障且有需矯正的高度屈光不正時，術眼若做成 emmetropia（正視）可能造成惱人的術後 anisometropia；需告知病人此可能及處置選項（對側眼 refractive surgery 或 contact lens）。p.93
• 術後 anisometropia 可能成為即使白內障輕微也開第二眼的適應症。p.93
• 目標做成與對側眼相近的屈光可避免不等視，但會長期依賴屈光矯正；planned monovision 可能最佳化脫離眼鏡，但病人需有 monovision 經驗或經測試確認能耐受。p.93
• Rigid contact lens overrefraction（硬式隱形眼鏡追加驗光）：評估 irregular astigmatism（不規則散光）或其他角膜不規則對視覺失能的貢獻程度。p.93

Glare testing（眩光測試）

• 測量視野中光源造成的視覺損害；可用 ambient light 下的非投射視力表，或投射視力表加 off-axis bright light（離軸強光）照向病人。p.93
• 明顯白內障病人在此條件下，與暗室視力相比常下降 ≥3 行。p.93
• 應在 dilation（散瞳）前進行；若在散瞳後施行，結果必須校正散瞳後的視力變化，且可能較不準確⁠^Q1370。p.93

Contrast sensitivity testing（對比敏感度測試）

• 白內障病人即使 Snellen 視力保留，對比敏感度也可能下降⁠^Q1315。p.93
• 有壁掛、手持或螢幕型視力表；部分使用 sine wave gratings（正弦波光柵）評估不同空間頻率；但目前沒有任何儀器被視為對比敏感度測試的標準。p.93
• 角膜、視神經與視網膜的多種眼科疾病都可能降低對比敏感度，因此需先找出共病，才能把測試異常單純歸因於白內障。p.93

七、外部檢查、眼球運動與瞳孔

External examination（外部檢查）

• 可能影響手術方式的體型因素：大量頸部脂肪、kyphosis（駝背）、ankylosing spondylitis（僵直性脊椎炎）、全身性肥胖、head tremor；enophthalmos（眼球內陷）或眉骨突出可能影響手術方式與麻醉途徑。p.94
• Entropion、ectropion、眼瞼閉合異常與淚膜異常若未在術前處理，可能影響眼表而不利術後恢復。p.94
• 嚴重 blepharitis（眼瞼炎）或 acne rosacea（酒糟）可能增加 endophthalmitis 風險，應在白內障手術前治療⁠^Q1358。p.94
• 活動性 nasolacrimal disease（鼻淚管疾病）也應治療，尤其有感染或阻塞史者⁠^Q1358。p.94

Motility and ocular dominance（眼球運動與優勢眼）

• 評估眼位與眼外肌運動範圍；cover test 可找出肌肉偏斜。異常運動可能代表既存 strabismus 合併 amblyopia 為視力喪失原因。p.94
• 有明顯 tropia（斜視）而融像中斷者，需告知術後可能出現 diplopia（複視）；摘除緻密白內障可能改善視力，但也可能讓病人意識到眼位不正⁠^{Q1374 Q1421}。p.94
• （他章）遮眼即可區分：只在雙眼睜開時才有為 binocular（雙眼）複視，單眼睜開仍有為 monocular（單眼）複視；就白內障手術而言，單眼複視一般來自術眼的 optical aberrations（光學像差），雙眼複視來自眼位不正或 anisometropia；術前眼位不正見於 13%–16% 接受白內障手術者⁠^{Q1374 Q1421}。BCSC 11 p.213
• （他章）Table 11-3 術後複視常見原因 — monocular：keratitis（如 keratitis sicca）、corneal edema、irregular corneal epithelium（如 corneal abrasion、EBMD）、keratoconus、posterior capsule wrinkle or opacification、IOL decentration or opacification、macular pathology（ERM、macular edema、maculopathy），以及 uncorrected refractive error（未矯正屈光不正，如散光）；binocular：眼外肌損傷（如局部麻醉藥 myotoxicity 或 bridle suture）、decompensated phoria、nerve palsy（可能與手術無關）、雙眼融像中斷（如 anisometropia、aniseikonia）⁠^{Q1374 Q1421}。BCSC 11 p.214
• （他章）Corneal topography 可能有助判定角膜原因的複視；OCT 可能協助排除黃斑原因的單眼複視⁠^Q1421。BCSC 11 p.214
• Ocular dominance 在病人考慮 monovision 時可能重要，但其在 monovision 規劃中的重要性有爭議。p.94

Pupils（瞳孔）

• 除了直接與間接對光反射，以 swinging flashlight test 偵測 relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入性瞳孔缺陷）；RAPD 表示視神經功能障礙或廣泛視網膜疾病⁠^Q1381。p.94
• 白內障眼有 RAPD 者術後視力可能改善，但結果可能受視神經功能障礙限制；需告知病人視力可能無法完全恢復。p.94
• 需測不同照明下的瞳孔大小，因可能影響 IOL 選擇：中等或暗光下瞳孔大者，small-optic lens 可能不適合 —— optic 邊緣落在瞳孔內，光從邊緣通過 → glare 或 dysphotopsias；瞳孔小、atonic 或偏心可能影響 multifocal IOL 功能。p.94
• 散瞳前後都宜評估瞳孔：散不大的小瞳孔手術併發症風險較高，例如 diabetes mellitus、posterior synechiae、pseudoexfoliation syndrome、opioid use、全身 α1-adrenergic antagonist 使用史或長期局部 miotic 使用；可能需 pupil-expansion devices（瞳孔擴張器）。p.94

八、裂隙燈檢查

Conjunctiva（結膜）

• 先前發炎、外傷或手術造成的結膜血管化或結疤，可能表示癒合不佳並限制手術暴露；symblepharon（瞼球沾黏）或 fornix（穹窿）縮短可能與全身或眼表疾病有關；感染需在術前適當治療。p.95

Cornea（角膜）

• 評估角膜厚度及是否有 edema、ectasia、guttae、scarring、opacities、dystrophy；異常可能增加術後癒合不良與 decompensation（失代償）風險。p.95
• 裂隙燈 specular reflection 可能提供內皮細胞數的估計與細胞形態資訊；guttae 相關的 Descemet membrane 不規則與中央混濁可能影響術中看水晶體並限制術後視力。p.95
• 長期 contact lens 等造成的 pannus（血管翳）：盡可能避免在血管化區域做角膜切口；薄弱或變薄區也要避開。p.95
• 眼表是眼睛第一個也是主要的屈光介面，淚膜的量與質對視力結果很重要；keratitis sicca、blepharitis、epithelial basement membrane dystrophy 的診斷與處理極重要，尤其考慮 multifocal 或 toric IOL 時。p.95
• 淚膜應在 IOL 測量前最佳化，異常淚膜可造成測量誤差。p.95
• 有符合 herpetic eye disease（疱疹性眼疾）病史的結疤時，圍術期可能宜預防性抗病毒並謹慎監測類固醇治療，以防復發。p.95
• 曾做角膜屈光手術：記錄術式與角膜發現，如 PRK 後 haze 或 iron lines（可能表示 steep central island）、LASIK flap 位置、radial 或 astigmatic incisions 位置；角膜植入物也要評估。p.95

Anterior chamber and iris（前房與虹膜）

• 前房深度與水晶體軸向厚度有助手術規劃；淺前房可能表示解剖性窄角、nanophthalmos（小眼球）、短眼軸、intumescent lens（膨脹水晶體）或 weak zonules（懸韌帶脆弱）。p.95
• Gonioscopy 可用於術前排除隅角異常（peripheral anterior synechiae、neovascularization、明顯的 major arterial circle），並協助規劃 angle-based MIGS；預計植入 anterior chamber IOL 時 gonioscopy 為必要。p.95–96
• 3-mirror lens 有助評估外傷性或先天性懸韌帶 dehiscence（裂開）。p.96
• 未散瞳瞳孔緣的 transillumination defects、iridodonesis（虹膜震顫）或 pseudoexfoliation 可能表示懸韌帶附著減弱或缺失；iris coloboma 常合併 lens coloboma 與局部懸韌帶缺失。p.96

Crystalline lens（水晶體）

• 散瞳前後都要看水晶體：「oil-droplet」nuclear cataract 與小 PSC 的影響，與散瞳前的視覺症狀最相關⁠^Q1349。p.96
• 散瞳後較易評估核密度、偵測 pseudoexfoliation syndrome 與 Vossius rings，以及看清混濁與 retinoscopic reflex 的扭曲。p.96
• 以裂隙燈評估視軸介質清晰度：緻密 brunescent nuclear sclerotic cataract 可能保有相當好的視力，尤其近距；而 vacuolar cortical cataract（空泡性皮質白內障）可造成意外嚴重的視力喪失⁠^Q1349。p.96
• 緻密皮質混濁時，術中使用 capsular dye（囊膜染劑）增強 capsulorrhexis 可見度可能有幫助。p.96
• Congenital posterior polar opacity（先天性後極混濁）與明顯的後囊破裂風險相關，應在術前辨認。p.96
• Lens coloboma、lens decentration、phacodonesis（水晶體震顫）或水晶體與瞳孔緣距離過大，表示懸韌帶受損（如先前外傷、代謝疾病或 hypermature cataract 造成的半脫位）；水晶體周邊凹陷或變平可能表示局部懸韌帶支撐喪失；可改用 capsular tension rings 等囊袋或虹膜支撐裝置。p.96

Cataract grading and classification（白內障分級）

• Lens Opacities Classification System III（LOCS III）目前廣泛使用：6 張裂隙燈參考照片評估 nuclear coloration 與 opalescence、5 張 retroillumination 比較影像評估 cortical cataract、5 張 retroillumination 參考照片評估 PSC。p.96
• 近期回顧認為 LOCS III 雖常用於研究與臨床，可能對何時手術的決定影響很小；結合 anterior segment OCT 與眼底攝影的水晶體密度測量，並運用 machine learning 與 AI 的新系統，可能讓評估更標準化與客觀。p.96
• Figure 6-1（LOCS III）分級標示：NO1–NO6／NC1–NC6（nuclear opalescence／color）、C1–C5（cortical）、P1–P5（posterior subcapsular）。p.97

Limitations of slit-lamp examination（裂隙燈檢查的限制）

• 部分有視覺意義的白內障在裂隙燈下可能看起來很輕微；用 retinoscope 看 retinoscopic reflex 可能偵測 posterior subcapsular opacities、refractile nuclear changes，甚至瀰漫性白內障。p.97
• Direct ophthalmoscope 透過 +10.00 D 鏡片、在 2 英尺距離觀察，可凸顯造成光學像差的部分；此技術特別適合辨識 oil-droplet cataract⁠^Q1349。p.97

九、眼底評估

Ophthalmoscopy（檢眼鏡檢查）

• 必須完整檢查眼底（macula、optic nerve、vitreous、retinal vessels、retinal periphery）；macular degeneration 等黃斑病變可能限制原本成功之白內障手術的視力結果。p.97–98
• Indirect ophthalmoscope 一般無助判斷白內障的視覺意義，除非是嚴重（如白色）白內障；無法清楚看到眼底時，direct ophthalmoscopy 可協助確認水晶體混濁。p.98
• 糖尿病病人術前需仔細檢查 macular edema、retinal ischemia 與 diabetic retinopathy；即使視網膜病變極輕或無，術後糖尿病眼病變仍可能惡化⁠^Q1352。p.98
• Retinal ischemia 可能在術後加劇後段或前段新生血管，尤其使用 intracapsular technique 或在 ECCE 中弄破後囊時。p.98
• 仔細檢查視網膜周邊可能發現 vitreoretinal traction、既有 retinal holes 與 lattice degeneration，可能需要術前治療。p.98
• （他章）有 DME 且術前視網膜看得清楚時，可考慮 focal laser 或 intravitreal steroids／anti-VEGF；理想上延後白內障手術直到黃斑水腫消退（可能需數個月）；也可考慮圍術期局部 NSAIDs，研究發現可能降低術後 CME 發生率，且對糖尿病病人預防黃斑水腫有益⁠^Q1352。BCSC 11 p.250
• （他章）預期將做 vitrectomy 的病人應避免 silicone IOL，因植入物後表面凝結水氣會限制 pars plana vitrectomy 時的視野⁠^Q1352。BCSC 11 p.250

Optic nerve（視神經）

• 評估 cupping 與 pallor 等異常；視力、IOP、confrontation testing 與瞳孔檢查結果有助決定是否需其他輔助檢查。p.98

Fundus evaluation with opaque media（介質混濁時的眼底評估）

• 緻密白內障使視網膜難以看清時，B-scan ultrasonography（B 掃描超音波）有用，可釐清是否有 retinal detachment、vitreous opacity、posterior pole tumor 或 staphyloma（葡萄腫）。p.98
• Light projection（光投射）、2-point discrimination（兩點辨別）、gross color vision（粗略色覺）、photostress recovery（光壓力恢復）與 Maddox rod test 可能有助偵測視網膜病變⁠^Q1381。p.98
• 其他方式無法判斷、而醫師必須決定白內障摘除是否有益時，也可考慮 electroretinography（ERG，視網膜電圖）與 visual evoked response（VER，視覺誘發反應）⁠^Q1381。p.98

十、特殊檢查

Potential acuity estimation（潛在視力估計）

• 可協助評估水晶體對視力喪失的貢獻⁠^Q1352。p.98
• Potential acuity pinhole test（潛在視力針孔測試）：簡單但準確，適用於無其他眼部病變且視力優於 20/200 的病人；讓病人透過 pinhole aperture 閱讀明亮照明的近距視力卡；Retinal Acuity Meter（RAM）原理相似⁠^Q1352。p.98–99
• Potential acuity meter（PAM）：經小 entrance pupil 投射數字或 Snellen 視力表到視網膜、繞過水晶體混濁，估計若無介質異常時的 BCVA。p.99
• 這些測試在某些疾病可能誤導：age-related macular degeneration、amblyopia、macular edema、glaucoma、小黃斑疤、serous retinal detachment；精確的臨床檢查往往是視力結果的最佳預測。p.99
• （他章）macular photostress recovery test 或 potential acuity pinhole test 可用來協助預測視網膜疾病病人的視力結果，但需謹慎解讀：測試表現差或模稜兩可並不排除白內障摘除的益處⁠^Q1352。BCSC 11 p.249–250

Visual field testing（視野檢查）

• 所有白內障病人都應做 confrontation field testing，但並非每位水晶體混濁者都需正式視野檢查。p.99
• 有 glaucoma、視神經疾病、視網膜異常或 stroke 病史者可能受益於視野檢查以記錄缺損程度。p.99
• 白內障介質混濁可能降低視野敏感度，因此術前視野缺損不排除術後視覺功能改善。p.99

Corneal evaluation（角膜評估）

• 有 endothelial dystrophy、眼部手術或外傷史者，額外角膜測量可能有用，這些資料可能協助醫師向病人說明術後角膜失代償的可能；部分情況可考慮白內障合併角膜移植。p.99
• Corneal pachymetry（角膜厚度測量）間接評估內皮功能；內皮功能障礙者中央角膜厚度明顯增加（>640 μm）與較高的術後角膜失代償風險相關。p.99
• Specular microscopy（內皮鏡）測每平方毫米內皮細胞密度與規則性；白內障手術會損失部分內皮細胞，術前細胞數低則術後失代償風險增加；polymegathism（細胞變大）與 pleomorphism（形狀不規則）可能限制角膜在手術壓力後維持透明的能力。p.99
• Topography 及／或 tomography：可能有助於曾做屈光手術、高度散光或計畫植入 multifocal IOL 者；可協助規劃散光矯正並辨識 keratoconus 等影響術後結果的狀況。p.99

Objective tests of macular function（黃斑功能客觀檢查）

• 美國越來越常把 OCT 納入白內障術前檢查；可能有助評估或偵測 choroidal neovascularization、edema、holes、traction 等黃斑病變。p.100
• 篩檢性黃斑 OCT 偵測隱性黃斑病變，可能特別有益於植入 premium IOL 者，或視力比白內障程度所預期更差者。p.100
• Fluorescein angiography 可評估血管與滲出性異常。p.100