Ch.6 Keratorefractive Lenticule Extraction 角膜屈光透鏡摘除術

一、Keratorefractive Lenticule Extraction（KLEx，角膜基質透鏡摘除術）簡介與演進

• KLEx：泛指以「實體取出」一片精確塑形的角膜基質（而非 ablation 切削）來改變角膜曲率半徑的方法。p.119
• 1996 年最早的 KLEx：以 picosecond laser（皮秒雷射）在基質內做出 lenticule（透鏡），掀開角膜瓣後手動取出，稱 ReLEx；主要缺點是雷射的精確度與準確度相對較低。p.119
• 2007 年 VisuMax femtosecond laser（飛秒雷射，Carl Zeiss Meditec）問世後，基質內透鏡法以 femtosecond lenticule extraction（FLEx）重新推出：基質內切出屈光透鏡並製作 corneal flap（角膜瓣），全程只用飛秒雷射；屈光結果與 laser in situ keratomileusis（LASIK）相近，但視力恢復時間較長。p.119
• 較新的 KLEx 方法為 small-incision lenticule extraction（SMILE，小切口角膜基質透鏡摘除術）：使用 1053-nm 飛秒雷射，發射頻率 500 kHz，脈衝時間 220–580 fs；優點是全程在 pocket（囊袋）內完成、不需角膜瓣⁠^Q1630。p.119
• SMILE 2009 年取得 Conformite Europeenne（CE）標章，2016 年 9 月獲美國 FDA 核准。p.119
• 雷射與組織作用機轉（Chapter 1）：飛秒雷射以 1053-nm 紅外光造成 photodisruption（光破壞），組織轉為 plasma（電漿），隨後的高壓高溫使組織快速膨脹，在角膜基質內形成微小 cavitation bubbles（空泡）；連續脈衝即可切出角膜瓣、組織透鏡、通道或角膜移植切口；美國 FDA 核准飛秒雷射用於 LASIK 製瓣與 SMILE⁠^Q1630。BCSC 13 p.33
• 對照：photoablation（光切削）為屈光手術最重要的雷射組織作用，以 excimer laser（準分子雷射）或其他適當波長的雷射打斷化學鍵，argon-fluoride excimer laser 波長 193 nm；photothermal effect（光熱效應）以波長 2.13 μm 的 holmium:YAG laser 聚焦於前基質，熱使局部膠原收縮、角膜變陡，FDA 核准用於低度遠視，但因效果回退而不常使用⁠^Q1630。BCSC 13 p.32–33

出處 p.119

二、適應症與術前評估

• SMILE 是目前唯一獲 FDA 核准的 KLEx 術式。p.120
• FDA 適應症：近視合併或不合併散光，球面 −1.00 D 至 −10.00 D、柱面 −0.75 D 至 −3.00 D，治療眼 manifest refraction spherical equivalent（MRSE，顯性驗光等價球面度）最大 −10.00 D；年齡 ≥ 22 歲，且有過去 1 年顯性驗光穩定的紀錄⁠^Q1627。p.120
• 術前評估與 LASIK、photorefractive keratectomy（PRK，屈光性角膜切除術）等 photoablative 手術相似（詳見 Chapter 2）；如同所有移除組織的屈光手術，主要目標之一是排除角膜擴張性疾病或術後 ectasia（角膜擴張）易感者⁠^Q1617。p.120
• Chapter 2 的術前檢查：pachymetry（角膜厚度測量）是決定是否適合屈光手術與選擇術式的重要因素，也是計算 residual stromal bed（殘餘基質床）以評估 ectasia 風險所必需⁠^Q1617。BCSC 13 p.52
• 術前必須評估角膜曲率：manual keratometry（角膜弧度測量）讀值雖有參考價值，已大多被電腦化 corneal topography（角膜地形圖）取代⁠^Q1617。BCSC 13 p.51
• Pupil size（瞳孔大小）應在明亮與昏暗照明下評估，昏暗光線可用邊緣印有瞳孔尺寸的近用卡或 pupillometer（瞳孔計）測量⁠^Q1617。BCSC 13 p.47
• Specular microscopy（角膜內皮鏡檢）：懷疑 endothelial dysfunction（內皮功能不良）造成角膜異常增厚時，有助評估內皮健康⁠^Q1617。BCSC 13 p.53

Table 6-1 KLEx 的 relative contraindications（相對禁忌症）

• 角膜厚度不足以完成所需矯正；topography／tomography（地形圖／斷層掃描）異常；unstable refraction（屈光度不穩定）；irregular astigmatism（不規則散光）。p.120
• 嚴重或未治療的 dry eye（乾眼症）；活動性眼部感染或發炎；活動性或曾有 herpetic keratitis（疱疹性角膜炎）或 neurotrophic keratitis（神經營養性角膜炎）。p.120
• Autoimmune or connective tissue disease（自體免疫或結締組織疾病，如 rheumatoid arthritis、systemic lupus erythematosus）；uncontrolled glaucoma（未控制的青光眼）；uncontrolled diabetes（未控制的糖尿病）；pregnancy or lactation（懷孕或哺乳）。p.120
• 病人期望不切實際；屈光度超出目前 FDA 核准範圍。p.120

三、KLEx 的優點與缺點

Advantages（相較 PRK 與 LASIK 的理論優點）

• KLEx 不製作角膜瓣 → 沒有外傷性角膜瓣移位（traumatic flap dislocation）的風險，因此特別適合從事 contact sports（接觸性運動）或高風險職業的病人⁠^{Q1646 Q1650 Q1765}。p.120–121
• 小側切口使角膜相較 LASIK 在生物力學上較穩定（more biomechanically stable cornea）並保留較強韌的前角膜層，可能降低 corneal ectasia 的發生率⁠^{Q1627 Q1765}。p.121
• 前角膜神經支配破壞較少 → 乾眼症狀的可能性也降低⁠^{Q1646 Q1765 Q1620}。p.121
• 環境因素（空氣品質、溫度、濕度）對 KLEx 屈光結果的影響小於 LASIK；LASIK 與 PRK 使用的 excimer laser 對這些因素規格較嚴格，可能影響治療可預測性⁠^{Q1646 Q1650}。p.121
• KLEx 治療中心定位雖非自動化，但雷射 docking（對接）時眼壓較接近生理值，病人可協助把治療對準自己的視軸⁠^Q1646。p.121
• 只需一台雷射 → 雷射室空間較小、手術步驟較少。p.121

Disadvantages（相較 excimer photoablation 的可能缺點）

• 治療範圍較小：無遠視治療、無混合散光治療⁠^{Q1627 Q1650}。p.121
• 缺少自動 cyclotorsion（眼球旋轉）補償以矯正散光、缺少自動治療中心定位，無法做 wavefront-guided（波前像差導引）或 topography-guided（地形圖導引）治療。p.121
• KLEx 不能重複施作來治療殘餘屈光不正，需改用其他術式⁠^Q1627。p.121
• 部分研究提示 KLEx 可能比其他術式較能保留角膜生物力學，但KLEx 術後仍可能發生 corneal ectasia⁠^{Q1602 Q1765}。p.121
• 許多缺點可能隨未來硬體與軟體改進而消除或改善。p.121

Table 6-2 KLEx 與 LASIK 比較

出處 p.121

四、手術技巧（SMILE）

• KLEx 一般在診間以 topical anesthesia（表面麻醉）進行；以下為目前唯一 FDA 核准的 KLEx 術式 SMILE 的步驟。p.122
• 在眼上放置 curved interface（曲面介面）與飛秒雷射 dock（對接）；中心定位：病人注視 fixation light（固視燈），再以紅外光確認固視⁠^Q1646。p.122
• 雷射順序：先做透鏡下界面（由外往內 out-to-in，縮短病人中央視力模糊的時間）→ 再做透鏡上界面（方向相反，in-to-out）→ 最後做 side cut incision（側切口）以進入透鏡。p.122
• 雷射界面與側切口總時間 20–35 秒，不論屈光度大小（regardless of the magnitude of the refractive error）。p.122
• 以 spatula（剝離器）經隧道切口分離殘留的透鏡附著：先前層（anterior lamella）、再後平面（posterior plane）；兩平面分離後以 microforceps（顯微鑷）取出透鏡；再以濕海綿輕撫角膜上皮表面。p.122
• 以 balanced salt solution（BSS，平衡鹽溶液）沖洗囊袋非必需，但介面有碎屑或血液時建議沖洗；一項隨機試驗（單眼以 1 mL BSS 沖洗 vs 對側眼不沖洗）：沖洗眼術後第 1 天視力較佳，其餘結果無差異。p.122
• 術後給予 topical antibiotics（抗生素）、anti-inflammatories（抗發炎藥）與 lubricants（潤滑劑）⁠^Q1631。p.122
• Fig 6-1 切口幾何：1 lenticule cut（透鏡下面）、2 lenticule side cut、3 cap cut（同時為透鏡上面）、4 cap opening incision；美國醫師的 cap opening incision 位於上方。p.122
• Fig 6-2 雷射順序：深層透鏡切面 → 側切 → 前 cap 切面 → 上方切口；Fig 6-3 取透鏡步驟：打開上方切口 → 界定前平面（cap）→ 界定後平面（透鏡切面）→ 剝離前平面 → 剝離後平面 → 游離透鏡邊緣 → 收攏 → 自囊袋取出。p.123–124

MMC 的使用情境（他章對照）

• Surface ablation（表層切削）可能的主要併發症之一是 corneal haze（角膜霧化），尤其是曾接受角膜手術（PRK、LASIK、PKP、RK）的眼睛，或為中至高度屈光不正、或切削較深而做的初次表層切削；為降低 haze，可在雷射結束時把浸 MMC（通常 0.02% 或 0.2 mg/mL）的棉片置於切削面約 12 秒至 2 分鐘（off-label）；PRK 的主要風險 haze 已因 adjunctive MMC 明顯減少，PRK 用於較高度近視因此增加⁠^Q1631。BCSC 13 p.74；BCSC 13 p.85
• Trabeculectomy（小樑切除術）中使用 MMC 與 5-fluorouracil 提高手術成功率，尤其是有失敗危險因子者⁠^Q1631。BCSC 10 p.265
• Ocular surface squamous neoplasia（OSSN，眼表鱗狀上皮腫瘤）的第一線治療為 5-FU 或 MMC（MMC 0.02% 溶液）局部化療⁠^Q1631。BCSC 8 p.388

五、治療結果（與 FS-LASIK 比較）

• SMILE 視力結果極佳：最大系列之一（3722 眼）12 個月時 uncorrected distance visual acuity（UDVA，裸眼遠距視力）≥ 20/20 達 95.4%。p.123
• 多項研究比較 SMILE 與 LASIK 的屈光結果：SMILE 結果與 femtosecond laser–assisted LASIK（FS-LASIK）幾乎相同。p.123
• 視力恢復速度：早期研究報告 SMILE 恢復稍慢；較新的報告認為 SMILE 恢復時間等於甚至短於 LASIK，尤其使用較低能量（125–130 nJ）設定時⁠^{Q1602 Q1615 Q1627 Q1650 Q1773}。p.123, p.125
• 一項 SMILE vs FS-LASIK 研究：兩組各 84% 達 UDVA 20/20；達 20/15 者 SMILE 12%、LASIK 4%。p.125
• 同一研究中，higher-order aberrations（高階像差）、術後 dry eye（乾眼）與 glare（眩光）在 LASIK 組顯著較常見⁠^{Q1602 Q1615 Q1773 Q1620}。p.125
• 一項近期研究結果與先前研究相似：術後 3 年在目標（attempted）等價球面度 ±0.50 D 內的病人比例 SMILE 80% vs FS-LASIK 65%，較高但無統計顯著差異。p.125
• 另一對側眼研究：術後 5 年 SMILE 與 FS-LASIK 屈光結果無統計差異⁠^Q1627。p.125

乾眼的時間進程（他章對照）

• 暫時性眼表疾病（常稱乾眼）惡化是 excimer laser vision correction（LVC）常見的不良反應；病人一般在術後第 6 個月前回到術前乾燥程度，不常見情況下部分症狀可能持續⁠^Q1620。BCSC 13 p.96
• 一項 13,319 位 LASIK 或 PRK 病人的回溯研究：PRK 病人在 3 個月後回報乾眼症狀增加的比例高於 LASIK⁠^Q1620。BCSC 13 p.97
• LVC 製瓣或切削切斷角膜神經可能造成角膜知覺喪失，多數病人為暫時性、持續 3–6 個月，部分病人可能持續功能異常；一項 LASIK 病人回顧中，乾眼症狀與 blepharitis 是對手術不滿意病人最常見的診斷，這些病人絕大多數症狀在術後 3–6 個月緩解⁠^Q1620。BCSC 13 p.131

出處 p.123, p.125

六、術中與術後併發症

• 研究報告 KLEx 相關併發症發生率低；因手術技術上可能具挑戰性，文獻中多數併發症發生在術者 learning curve（學習曲線）早期。p.125
• 大型系列 3004 眼 SMILE：術中併發症 134 眼（4.46%），依序為：p.125

出處 p.125

• 此系列中發生率最高的術中併發症為 incisional bleeding 與 suction loss（各 0.93%）；切口處 epithelial defect 為 0.17%⁠^{Q1615 Q1646}。p.125
• 明顯的 opaque bubble layer 可能代表該處透鏡較黏著；black spots 可能代表雷射能量被阻擋、組織平面未完全切開。p.125
• Fig 6-4 black spots：周邊環線狀黑點來自淚膜中的 meibomian secretions（瞼板腺分泌物）；致密黑點位於上皮鬆脫處。p.126
• Torn lenticule：若大塊透鏡殘餘留在介面且靠近視軸，可能影響視力；小的周邊殘餘較不易造成視覺症狀（Fig 6-5：術畢把取出的透鏡放在角膜上拍攝，2 點鐘方向缺一小條組織）。p.125–126
• 術後 ectasia：已有數例報告，一高量中心 6619 眼 SMILE 的發生率為 0.15%⁠^{Q1602 Q1765}。p.126
• 與 LASIK 相同，術後併發症如 infection（感染）、epithelium implantation into the pocket interface（上皮植入囊袋介面）、epithelial ingrowth from the incision（自切口上皮內生）、transient light sensitivity（暫時性光敏感）與 diffuse lamellar keratitis（DLK，瀰漫性層間角膜炎）皆有報告（Fig 6-7：SMILE 術後第 1 天 stage 2 DLK，可清楚看到透鏡與 cap 邊緣）。p.126–127

七、KLEx 後再治療（Re-treatment）

• 原 KLEx 無法再以 KLEx 加強；enhancement（加強手術）方式：PRK、在原 KLEx 平面之上做 thin-flap LASIK（薄瓣 LASIK）、在原平面之下做 thick-flap LASIK（厚瓣 LASIK），或把原 KLEx cap 轉成 LASIK 瓣的 "cap-to-flap"；以上皆屬 off-label⁠^{Q1627 Q1615 Q1650}。p.127
• 一項 524 眼大型回溯研究：SMILE 加強率低，2 年 2.9%；加強的危險因子：年齡較大、屈光度較高、原手術時 suction loss。p.127
• 加強方式常取決於原 cap 厚度、可用殘餘基質床與技術可得性。p.127
• Cap-to-flap：LASIK 瓣的 hinge（鉸鏈）應避免剛好放在原 KLEx 切口處，否則形成 free cap（游離瓣）；避免方法：hinge 放在與原切口不同的經線（通常相隔 90°），或做直徑更大、涵蓋整個原 KLEx 治療區的 LASIK 瓣。p.127
• 原治療殘餘基質床已接近建議最小深度時，PRK 可能是較好的選擇；多項大型回溯研究顯示 KLEx 後 PRK 的安全性與視力結果極佳⁠^{Q1615 Q1650}。p.127
• 對照：surface ablation 後的過矯或欠矯一般以另一次表層手術再治療；LASIK 加強若原瓣製作正常，通常以重新掀瓣進行；LASIK 再治療也可在 LASIK 瓣上做 surface ablation，且因 LASIK 後表層切削安全、掀瓣的上皮內生風險較高，原 LASIK 超過 2–3 年者許多醫師現偏好以表層切削再治療⁠^Q1650。BCSC 13 p.92；BCSC 13 p.96

八、Emerging Technologies（新興技術）

• 多家廠商正在開發 KLEx 平台；研究中的手術技術與治療演算法改進：更快的雷射速度、digital centration assistance（數位中心定位輔助）、cyclotorsional alignment（旋轉對位），應可提升結果。p.128
• 適應症持續擴大，hyperopic treatment profiles（遠視治療模式）的研究正在進行中。p.128