Ch.5 Photoablation: Complications and Adverse Effects 光消融：併發症與不良反應

一、雷射切削的一般併發症：過度矯正、矯正不足與再治療

Overcorrection（過度矯正）

• 機轉：雷射開始前若出現明顯 stromal dehydration（基質脫水），每一發 pulse 切除的基質較多 → 可能過矯⁠^{Q1622 Q1634}。p.95
• 脫水可能來自延遲切削：表層切削去除上皮後，或 LASIK 掀瓣後，延遲進行切削⁠^{Q1622 Q1634}。p.95
• 將雷射室溫度、濕度控制在準分子雷射建議範圍內，可能減少變異並改善屈光結果，但研究未能一致證實。p.95
• 過矯傾向較常發生於年長者：其傷口癒合反應較不旺盛，且角膜切削較快（原因未完全明瞭）⁠^{Q1622 Q1634}。p.95
• Surface ablation（表層切削）術後通常有至少 3–6 個月某種程度的屈光 regression；一般而言，較高度近視與任何度數的遠視需更久才達屈光穩定，須穩定後才能決定是否再治療過矯⁠^Q1604。p.95
• Overcorrection／undercorrection 一詞通常指初期癒合期的殘餘屈光不正，而非長期偏離目標的 drift。p.95

殘餘屈光不正的處理與再治療

• 處理少量殘餘屈光不正有多種方式：表層切削後突然停用 corticosteroid（類固醇）可誘發 myopic regression（近視回退）⁠^Q1634。p.96
• 若需再做雷射視力矯正：consecutive hyperopia（續發性遠視，近視過矯所致）或 consecutive myopia（續發性近視，遠視過矯所致）者需要的治療量比未治療眼少；這些病人屬 overresponder，再治療時應避免再次過矯；傳統切削時術者常將切削量減 20%–25%；wavefront 術式則參考切削深度與高階像差量調整。p.96
• 一般而言，表層切削後過矯或矯正不足的再治療仍用表層術式；LASIK enhancement 若原角膜瓣製作正常，通常重新掀瓣進行。p.96

Undercorrection（矯正不足）與 regression（回退）

• 矯正不足遠較常見於治療較高度屈光不正時；一般而言，較高度近視需更久才達屈光穩定⁠^{Q1611 Q1619 Q1622}。p.95–96
• 第一眼術後發生 regression 者，第二眼回退的可能性也增加⁠^Q1634。p.96
• 初次表層切削時使用 topical mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）可調節反應，尤其用於較高度屈光不正者；有時可用積極的局部類固醇逆轉回退。p.96
• 再治療一般不早於術後 3 個月，且須屈光已穩定。p.96
• 表層切削後有明顯 haze（霧化）合併回退者，再治療後進一步回退、haze 復發或加重及 CDVA 下降的風險較高 → 宜等待至少 6–12 個月讓 haze 改善再重做表層切削⁠^Q1609。p.96
• Haze 未自行消退或有殘餘近視時，以 MMC 輔助移除 haze、不加屈光切削，常可改善屈光結果⁠^Q1609。p.96
• 延遲且持續進行的回退，再治療前要先評估是否有可能提示 corneal ectasia（角膜擴張）的不規則散光；年長者的屈光偏移可能代表影響視力的白內障，此時應改以白內障手術處理⁠^Q1588。p.96

二、乾眼與神經病變性疼痛

Dry eye（乾眼）

• 準分子雷射視力矯正（laser vision correction，LVC）的常見不良反應是 ocular surface disease（眼表疾病，常稱乾眼）的暫時惡化；病人一般在術後第 6 個月前回到術前乾眼程度，少數情況下部分症狀可能持續⁠^{Q1620 Q1625}。p.96
• LASIK 術後乾眼是 LVC 最常見、也最可預期的後果，但症狀通常為自限性⁠^Q1620。BCSC 13 p.130
• LVC 時造瓣或切削切斷角膜神經，可能造成角膜知覺喪失：多數病人為暫時性、持續 3–6 個月，部分可能持續功能異常；角膜暫時性神經營養（neurotrophic）狀態可能導致 punctate epithelial erosions（點狀上皮糜爛）、淚液分泌減少、tear breakup time（淚膜破裂時間）縮短⁠^{Q1620 Q1625 Q1587}。BCSC 13 p.131
• 眼表疾病除異物感等典型症狀外，也可能出現眨眼間視力波動；知情同意時應告知乾眼可能在術後或日後惡化，可能導致額外不適或視力下降，且可能為永久性⁠^Q1587。BCSC 13 p.130
• 術前與術後都應考慮 ocular surface optimization（眼表優化）。p.96
• PROWL-1／PROWL-2（接受 LASIK 病人的前瞻觀察研究，分別收錄軍人與平民）：術前 Ocular Surface Disease Index（OSDI，乾眼問卷）正常者約 5% 術後達中度或重度；但 LVC 實際上使 OSDI 正常的比例顯著增加；滿意度 91%–93%、不滿意 2%，不滿意程度與 OSDI 抱怨較多中度相關。p.96
• 一項 13,319 位接受 LASIK 或 PRK 病人的回溯研究：PRK 病人術後 3 個月時回報乾眼症狀增加的可能性高於 LASIK；術前已有乾眼症狀者術後也較可能回報乾眼症狀（較新證據：美軍現役人員的前瞻非隨機研究，12 個月時慢性乾眼 PRK 5.0%、LASIK 0.8%，J Cataract Refract Surg 2015；一眼 LASIK、另一眼 PRK 的隨機試驗 34 人，兩術式術後 1、3、6 個月乾眼症狀皆增加，12 個月時皆回到術前程度，Ophthalmology 2012）⁠^{Q1604 Q1620}。p.96–97
• SMILE（small-incision lenticule extraction，小切口角膜基質透鏡摘除術，屬 KLEx）對前角膜神經支配的破壞較少，乾眼症狀的可能性也降低；一項 SMILE 與 FS-LASIK 比較的研究中，LASIK 組術後乾眼顯著較常見⁠^Q1620。BCSC 13 p.121, p.125
• LASIK 造瓣（上方 hinge）切斷 3 點與 9 點方向的角膜神經，可使乾眼惡化；此時 PRK 或其他屈光手術（如 phakic IOL）可能較合適⁠^Q1604。BCSC 13 p.54

Neuropathic pain（神經病變性疼痛）

• 罕見：病人可能有持續的嚴重乾眼症狀，且看似與臨床檢查不成比例；其他神經病變性疼痛症狀有灼熱、針刺、電擊樣或射痛。p.97
• 任何角膜屈光手術都可能影響神經密度與功能，但發生率似以 LASIK 病人較高；其他已報告的危險因子：thyroid disease（甲狀腺疾病）、其他疼痛症候群、神經精神疾病。此族群較難治療。p.97
• 建議治療：serum tears（血清淚液）、gabapentin 或 pregabalin、cenegermin、抗憂鬱劑及其他神經作用藥物、botulinum toxin（肉毒桿菌素）、trigeminal nerve stimulation（三叉神經刺激）。p.97

三、光學像差、central island 與偏心切削

Optical aberrations（光學像差）

• 表層切削或 LASIK 後部分病人有 glare（眩光）、ghost images（鬼影）、halo（光暈）等症狀，最常見於：切削區較小（直徑 < 6.0 mm）、嘗試矯正的球面與散光量較高、術前已有類似症狀者⁠^{Q1611 Q1626}。p.97
• Munnerlyn formula（Munnerlyn 公式）估計 broad-beam 雷射近視治療的中央組織切除量：切削深度（μm）≈ 近視度數（D）× 光學區直徑（mm）² ／ 3；例：−5.00 D、光學區 6.0 mm → 5 × 6² ／ 3 = 60 μm。切削量隨光學區直徑的平方增加，但光學區縮小時眩光、光暈與回退增加，因此光學區應 ≥ 6 mm；小切削區原本是為了限制組織切除深度，但表層切削 haze 與回退較多，表層切削與 LASIK 也都有主觀眩光與光暈的疑慮⁠^Q1626。BCSC 13 p.33–34, p.88
• 這些問題在暗光下瞳孔放大時似乎較嚴重；wavefront mapping 可顯示相關高階像差；一般而言，較大、較均勻、較置中的光學區提供較佳視覺品質，尤其夜間⁠^Q1610。p.97
• RK 後夜間 starburst、glare、halo：促進縮瞳（如 pilocarpine）或減少瞳孔散大（如 brimonidine）的藥物，可能藉由讓瞳孔直徑維持在中央光學清晰區內而減輕症狀；多焦點 IOL 與繞射型（diffractive）EDOF IOL 的夜間 glare 與 halo 也可能以局部 brimonidine 或 pilocarpine 縮小 mesopic 瞳孔而改善⁠^Q1610。BCSC 13 p.63, p.187
• 夜視困難常來自 spherical aberration（球面像差），其他高階像差也有貢獻；角膜與水晶體本有球面像差，準分子雷射切削會增加中周邊角膜的 positive spherical aberration（正球面像差）。Wavefront-guided 與 wavefront-optimized 切削設計用以減少既有像差並協助避免產生新像差。p.97
• PROWL-1 與 -2：不同於多項較早研究，halo、starburst 等症狀與光學像差或 uncorrected distance visual acuity（UDVA，裸眼遠距視力）下降不相對應；約 45% 病人出現新視覺症狀（術前應討論），但極少病人表示造成明顯困擾，且有症狀的比例在雷射術後下降。p.97
• LASIK 後低階與高階像差的變化多數由準分子切削本身造成；微型角膜刀造瓣也有誘發像差的報告，但其他研究顯示飛秒雷射造瓣極少或不誘發像差。p.98

Central island（中央島）

• 定義：視軸上直徑 1–3 mm、至少 1.00 D 的局部變陡（相對於近視切削造成的周圍旁中央變平），造成不良視覺效果；可能伴隨視力下降、單眼複視／多重影像、鬼影、對比敏感度下降。p.98
• 現代 scanning 與 variable-spot-size 雷射使其大幅減少；多數會隨時間減輕（尤其表層切削後），但可能需 6–12 個月；持續者 topography-guided ablation（角膜地形圖導引切削）等治療可能有幫助。p.98

Decentered ablation（偏心切削）

• 置中對結果極重要，尤其遠視切削。原因：手術者頭位擺放不當、術前測量和／或術中 eye tracking 錯誤、病人眼位漂移失去固視、眼睛未與雷射垂直。p.98
• 發生率隨手術者經驗不足、遠視切削、較高矯正量（切削時間較長）增加；現代追蹤系統已降低風險；以 topography-guided 技術治療可能有助角膜較規則。p.98–99
• Coma（彗形像差，三階像差）常見於偏心角膜移植、keratoconus（圓錐角膜）與偏心雷射切削；trefoil（三葉像差）也是三階像差，可發生於屈光手術後（尤其 RK）。本章 Fig 5-1：遠視 LASIK 後不規則散光伴高階像差，coma 增加⁠^Q1623。p.98；BCSC 13 p.27

四、類固醇相關併發症與 central toxic keratopathy

Corticosteroid-induced complications（類固醇相關併發症）

• 術後眼壓升高大多與表層切削後長期使用局部類固醇有關；發生與否不只取決於療程長短，也取決於類固醇種類；通常以局部降眼壓藥控制，且通常在類固醇減量或停用後恢復正常⁠^Q1604。p.99
• 到術後 3 個月時，最多 15% 表層切削病人可能眼壓 > 22 mm Hg⁠^Q1604。BCSC 13 p.155
• 屈光手術影響眼壓測量：LVC 後 Goldmann tonometry 準確度較差；LASIK 眼壓高時液體可積於角膜瓣介面，掩蓋危險的高眼壓 → 即 pressure-induced stromal keratitis／keratopathy（PISK），壓平式眼壓計量到的是液腔壓力而低估真實眼壓⁠^{Q1570 Q1619}。p.99
• 表層切削後已報告的其他類固醇相關併發症：herpes simplex virus keratitis（單純疱疹病毒角膜炎）再活化、ptosis（眼瞼下垂）、cataract（白內障）。p.100

Central toxic keratopathy（CTK，中央毒性角膜病變）

• 罕見、急性、非發炎性的中央角膜混濁，可在順利的 LVC 後數天內出現⁠^Q1640。p.100
• 與多數其他介面病變不同：急性發作、不隨時間惡化。病因不明，造成的基質變薄可能與 keratinocyte apoptosis（細胞凋亡）有關⁠^Q1640。p.100
• Confocal microscopy（共軛焦顯微鏡）：keratocyte（角膜基質細胞）活化但無發炎細胞；基質床的 keratocyte 起初流失，之後隨時間逐漸再增生⁠^Q1640。p.100
• Anterior segment tomography（前段斷層攝影）：有報告前表面曲率變平、後表面曲率不變；部分病例似乎所有斷層參數都改變，可能是量測假象⁠^Q1640。p.100
• 常見明顯 hyperopic shift（遠視偏移），傾向隨時間回復 → enhancement 應延後至屈光穩定且臨床表現消退；有個案報告提出以局部高張溶液治療⁠^Q1640。p.100

五、Infectious keratitis（感染性角膜炎）總論

• 任何 LVC 都會擾亂眼表，因此都可能發生感染性角膜炎 → 建議眼瞼消毒與適當鋪單。風險依術式而異：表層切削高於 LASIK⁠^Q1619。p.101
• 最常見致病菌為 gram-positive（革蘭氏陽性）菌：Staphylococcus aureus、methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）、Streptococcus pneumoniae、Streptococcus viridans；MRSA 即使無醫療工作等傳統危險因子也日益成為角膜炎病因。Atypical mycobacteria（非典型分枝桿菌）、Nocardia asteroides、fungi（真菌）亦有報告⁠^{Q1572 Q1624}。p.101
• 表層切削的醫源性上皮缺損需數天癒合，此期間因上皮缺損 + bandage contact lens（治療性隱形眼鏡）+ 局部類固醇，眼瞼與結膜菌叢較易進入基質 → 術後感染風險最高。p.101
• 處置：先對隱形眼鏡與角膜刮片做培養與藥敏，並考量 gram-positive 盛行率較高給廣效抗生素；可能需多種抗微生物藥頻繁點用；培養應含真菌，疑似或對抗菌藥反應不佳者應加抗真菌藥。p.101
• LASIK 時或術後不久，眼瞼與結膜菌叢可能進入並被封存在角膜瓣下，淚液與局部抗生素中的抗微生物成分難以穿透基質到達病原。p.101

六、表層切削特有的併發症

Persistent epithelial defects（持續性上皮缺損）

• 表層切削造成的上皮缺損在 bandage contact lens 輔助下通常 3–4 天癒合；鏡片過緊時有時需更換⁠^Q1643。p.102
• 延遲再上皮化的常見原因：keratoconjunctivitis sicca（乾性角結膜炎）或其他淚膜異常⁠^Q1643。p.102
• 治療：積極的無防腐劑人工淚液、局部抗發炎藥、暫時性 punctal occlusion（淚點栓塞）、amniotic membrane（羊膜）、autologous serum eyedrops（自體血清）。p.102
• 延遲再上皮化者應停用 topical NSAIDs（非類固醇消炎藥）⁠^Q1643。p.102
• Autoimmune connective tissue disease（自體免疫結締組織病）、diabetes mellitus（糖尿病）病人及吸菸者可能上皮癒合不良，因此可能不適合表層切削，或術前需更積極的眼表療程。p.102
• Tetracycline 類口服抗生素抑制 collagenase（膠原蛋白酶）活性，可能有助持續性上皮缺損癒合；部分病例壞死上皮可能阻礙癒合，輕柔清創其邊緣可能有幫助。p.102–103
• 需密切追蹤至上皮癒合：持續性上皮缺損增加 corneal haze、不規則散光、屈光不穩、視力恢復延遲、視覺品質差及 infectious keratitis 的風險⁠^{Q1643 Q1625}。p.103

Sterile infiltrates（無菌性浸潤）

• 與 bandage contact lens 使用相關；局部 NSAIDs 使用 > 24 小時而未併用局部類固醇者可能較常見；報告發生率約 1/300，為免疫反應所致。p.103
• 任何浸潤都應先假設為感染；確定無菌後：局部類固醇、停用局部 NSAIDs、密切追蹤。p.103

Corneal haze（角膜霧化）

• 依表層切削後癒合反應調整類固醇：有 haze 或矯正不足者可能受益於增加類固醇；過矯但角膜清澈者可能受益於減量（可能導致回退）⁠^Q1609。p.103
• 時程：若發生 subepithelial haze（上皮下霧化），通常術後數週出現、1–2 個月達高峰，之後 6–12 個月逐漸減輕或消失；late-onset haze（遲發性霧化）可在角膜相對清澈一段時間後、術後數個月或更久才出現。p.103
• PRK 後 haze 的動物組織學研究：前基質沉積異常 glycosaminoglycans 及／或非層狀膠原（上皮–基質癒合的結果）；多數動物與人類組織學研究顯示基質 keratocyte 數量與活性增加，提示 keratocyte 活性增加可能是細胞外沉積物來源。p.103–104
• 持續性嚴重 haze 通常與較大矯正量或較小切削區相關⁠^{Q1609 Q1626}。p.104
• 動物研究顯示 PRK 後 UVB 暴露延長基質癒合並增加上皮下 haze，高紫外線暴露（如高海拔）後的臨床 haze 案例佐證 → 表層切削後術者常建議戴太陽眼鏡；術中 MMC 降低 haze 風險。p.104
• 臨床上無法接受的持續 haze：可做 superficial keratectomy（表層角膜切除）或 phototherapeutic keratectomy（PTK，治療性角膜切除術），常併用 MMC⁠^Q1609。p.104
• Haze 可隨正常癒合重塑自行消退，再治療一般延後至少 6–12 個月；有 haze 時驗光常不準確⁠^Q1609。p.104

七、LASIK 特有：角膜瓣相關併發症

• LASIK 併發症主要與造瓣、術後瓣位置、介面問題相關。過去最嚴重者與手動微型角膜刀的問題有關；微型角膜刀技術進步與飛秒雷射造瓣已大幅減少嚴重、威脅視力的併發症。p.104–105

Microkeratome complications（微型角膜刀併發症）

• 現代微型角膜刀有防止角膜穿孔的設計，但刀片缺陷、吸引不良、刀頭推進不均可造成不規則、過薄或 buttonhole（鈕扣孔）角膜瓣；陡峭角膜曲率增加薄瓣、不規則瓣與 buttonhole 風險（Fig 5-9）⁠^{Q1611 Q1637 Q1582}。p.105
• 處理：發生上述情形，或不完全角膜瓣面積不足以切削時，理想上不掀瓣；若未及時發現，應覆回角膜瓣、戴 bandage contact lens、不做切削；待角膜瓣癒合後再嘗試另一種屈光手術（通常為表層切削），可避免明顯視力喪失⁠^Q1635。p.105
• 偶爾會意外切成 free cap（游離瓣）而非帶 hinge 的角膜瓣；平坦角膜是 free cap 的危險因子。從刀頭夾起時要維持上皮面朝外的方向，以免覆回時意外翻面；微型角膜刀造瓣前先做標記是謹慎的做法；必要時可縫合，但常靠 endothelial pump（內皮幫浦）功能即足以貼合⁠^{Q1635 Q1637 Q1582}。p.105–106
• 陡峭角膜增加薄瓣、不規則瓣與 buttonhole 風險，平坦角膜是 free cap 的危險因子；第 2 章另提異常陡或異常平的角膜可能增加微型角膜刀造瓣不良的風險，飛秒雷射造瓣可能避免這些風險。同一刀片切第二眼的角膜瓣厚度（BCSC 以外的較新證據：MK-2000 微型角膜刀前瞻研究 260 位病人、同一刀片切雙眼，第二刀的角膜瓣較薄且變異較大，Eye 2009）⁠^Q1582。p.105–106；BCSC 13 p.52
• 屈光改變與 K 值：約每矯正 0.80 D 近視角膜變平 1.00 D，每矯正 1.00 D 遠視角膜變陡 1.00 D；角膜過度變陡（> 49.00 D）與過度變平（未建立準則）都可能影響視覺品質，皆應避免⁠^Q1637。BCSC 13 p.55

Epithelial sloughing or defects（上皮剝脫或缺損）

• 微型角膜刀在加壓角膜上推進的摩擦可能使一片上皮鬆脫（sloughing）或造成明顯上皮缺損；epithelial basement membrane dystrophy（上皮基底膜失養症）者風險特別高，此時宜改做表層切削，但其他病人術前可無上皮異常；LASIK 時上皮異常的風險隨年齡增加⁠^Q1582。p.105
• 建議用以減少上皮缺損的技巧：限制用藥避免毒性、使用冰過的 proparacaine、減少表面麻醉劑、盡量用無防腐劑點藥；微型角膜刀需仔細保養，回程時關閉吸引。p.105–106
• 飛秒雷射造瓣不必讓刀頭通過角膜，上皮缺損發生率較低⁠^{Q1582 Q1639}。p.106
• 明顯上皮缺損：術後常立即戴 bandage contact lens 至上皮穩定，同時加強潤滑，必要時淚點栓塞；持續異常上皮伴反覆糜爛或 CDVA 下降可能需上皮清創或 PTK。p.106
• 上皮缺損伴隨術後 DLK、infectious keratitis、flap striae、epithelial ingrowth 的發生率增加，需密切觀察。p.106

Flap striae（角膜瓣皺褶）

• 有皺褶時，大多在術後第 1 天發現，幾乎都在第 1 週內出現。p.106
• 危險因子：LASIK 時角膜瓣下過度沖洗、薄瓣、角膜瓣滑脫或覆位不當、深切削造成瓣與新基質床不匹配⁠^Q1635。p.106
• 造成 CDVA 下降或視覺扭曲者，早期辨識與介入極為重要；無症狀且 CDVA、UDVA 不受影響者通常不處理。p.106
• 環狀皺褶可能與高度近視相關，通常隨時間消退；平行、由 hinge 發出、同一方向成群的皺褶表示角膜瓣滑脫 → 需迅速處理；皺褶常分為 macrostriae 與 microstriae，但臨床上重疊很大。p.107

出處（Table 5-1）p.107

Macrostriae 處理重點

• 覆位後以同軸與斜照光仔細檢查皺褶；術後早期檢查對偵測滑脫很重要；術後前 24 小時常戴保護眼罩，避免病人觸碰眼瞼而意外破壞角膜瓣。p.107
• 大型系列中，需要掀瓣處理的 striae 報告為 1.2%；滑脫應一發現即矯正，因皺褶很快固定；皺褶最明顯的一側 gutter 較寬。p.107
• 步驟：重新掀瓣、以無菌 balanced salt solution（BSS，平衡鹽溶液）大量沖洗介面，再垂直於皺褶方向拉平。p.108
• 低張生理食鹽水或無菌蒸餾水會使瓣腫脹，初期可能減少 striae，但瓣直徑縮小 → gutter 變寬、延長內皮脫水時間而延遲貼合，瓣脫水後可能更糟。p.108
• 存在 > 24 小時：上皮反應性變化傾向把皺褶固定 → 除 refloat 外，可去除皺褶上方角膜瓣中央 6 mm 的上皮；戴 bandage contact lens 至完全再上皮化；頑固者可縫合並保留數週，但拆線後仍可能有不規則散光。p.108

Microstriae 處理重點

• 細如毛髮，紅光反射 retroillumination 或虹膜反光最易看見；位於 Bowman layer 的前方位置是部分眼 CDVA 下降的原因；地形圖 color map 通常顯示不出，但可能使 Placido 影像不規則；稀釋 fluorescein 常可見 negative staining。p.108
• 有視覺意義的 microstriae 持續時可比照 macrostriae 處理。PTK：broad-beam 雷射、最大直徑 6.5 mm，先約 200 發穿透上皮（上皮作 masking agent，先暴露隆起的皺褶）；之後追加切削，每 5–10 發給一層中黏度人工淚液，追加最多 100 發；依此做法 haze 極少或無，平均遠視偏移 < +1.00 D。p.108

Traumatic flap dislocation（外傷性角膜瓣移位）

• 罕見，最常發生於術後第 1 天：乾燥與角膜瓣黏附上瞼結膜足以使其滑脫；第 1 天後 gutter 再上皮化增加穩定度⁠^Q1587。p.109
• 數週內 keratocyte 開始在 Bowman layer 切緣產生新膠原，最終在瓣緣形成細疤；但基質介面癒合極少；術後多年仍有鈍挫傷造成遲發性角膜瓣移位的報告⁠^Q1625。p.109
• 需緊急覆回正確解剖位置；確認瓣下與介面無上皮，以減少 epithelial ingrowth。p.109

八、LASIK 介面併發症

Diffuse lamellar keratitis（DLK，瀰漫性層狀角膜炎）

• 表現：從無症狀、瓣緣附近的介面霧化，到明顯的中央瀰漫性霧化伴 CDVA 下降。本質是對各種機械和／或毒性刺激的非特異性無菌發炎反應；介面為潛在空間，任何前基質發炎原因都可引起白血球堆積。p.109
• 以 femtosecond flap（飛秒雷射角膜瓣）製作者盛行率較高；也有在術後數月甚至數年伴隨上皮缺損發生的報告⁠^Q1770。p.109
• 已報告的誘因：微型角膜刀刀片或馬達上的異物、困住的 meibomian gland（瞼板腺）分泌物、術前皮膚消毒的 povidone-iodine、標記墨水、雷射切削產物、消毒器遭 gram-negative endotoxin（革蘭氏陰性內毒素）汙染、介面紅血球；上皮缺損也伴隨 DLK 發生率增加⁠^Q1581。p.106, p.109
• 發炎一般僅局部類固醇即可無後遺症消退；嚴重者可留疤或 flap melting（角膜瓣溶解）⁠^Q1571。p.109
• DLK 與 PISK 的關鍵區別：DLK 發病較早、眼壓正常；PISK 有報告由眼壓升高引起⁠^{Q1770 Q1624}。p.112

出處（Table 5-2 與內文）p.109–110

• 及早發現並治療時視力恢復通常極佳；疑似嚴重 DLK 應低門檻掀瓣或瓣下沖洗：移除介面發炎介質，並可直接放置類固醇與 NSAIDs 抑制發炎與壞死。p.109
• 只要懷疑發炎是感染所致：應考慮掀瓣、介面培養並於介面放置局部抗生素。p.109–110
• 疑似 DLK 開始類固醇 7–10 天內無反應 → 應重新考慮診斷：infectious keratitis 或 PISK 可模仿 DLK，且兩者都需要停用類固醇⁠^Q1581。p.110

LASIK infectious keratitis（LASIK 術後感染性角膜炎）

• LASIK 病人常有術後不適與角膜知覺下降，疼痛不是可靠的感染症狀；LASIK 後感染通常伴隨紅眼、畏光、視力下降⁠^Q1647。p.111
• DLK 通常術後 24 小時內即可在裂隙燈看見，典型由瓣周邊開始，通常周邊最強、向中央遞減；一般而言發炎侷限於瓣介面、不會遠超出瓣緣⁠^{Q1571 Q1581 Q1603 Q1644}。p.111
• LASIK 後感染性角膜炎通常術後 2–3 天才開始，為較局部（focal）的發炎，不侷限於層狀介面：可向上進入角膜瓣、向下深入基質床並超出瓣緣；前房反應較典型見於感染⁠^{Q1571 Q1603 Q1624 Q1635 Q1644}。p.111
• 介面感染可導致 flap melting、嚴重不規則散光與角膜疤痕，可能需要進一步處置⁠^Q1571。p.111
• 懷疑感染 → 應掀瓣、介面培養並以抗生素沖洗⁠^Q1572。p.111
• 最常見為 gram-positive 菌，其次為 atypical mycobacteria（非典型分枝桿菌）；分枝桿菌以 acid-fast 與 fluorochrome 染色診斷比等待培養（需特殊培養基）快⁠^{Q1572 Q1624}。p.111–112
• 臨床無進展時可能需重複培養，並可能需 flap amputation（角膜瓣切除）以改善抗微生物藥穿透⁠^Q1572。p.112
• 症狀出現時間是病因線索：術後 10 天內的感染通常為細菌性；第四代 fluoroquinolone（gatifloxacin、moxifloxacin）對引起 LASIK 術後感染最常見的細菌（含部分 atypical mycobacteria）效果極佳，但單一藥物治療可能不足；遲發性角膜瓣感染可發生於 recurrent erosion（復發性糜爛）之後。p.112

DLK 與感染性角膜炎兩者皆可發生 flap melt。出處（DLK 與感染性角膜炎取自 Table 5-3；PISK、CTK、TLS 取自內文）⁠^Q1571p.100, p.111–112, p.116

Pressure-induced stromal keratopathy（PISK，壓力誘發基質角膜病變）

• 瀰漫的基質與介面混濁，有報告由眼壓升高引起；可能被誤認為 DLK，但有時可見介面 fluid cleft（液體間隙），也可無介面間隙⁠^Q1570。p.112–113
• 推測機轉（Fig 5-14）：類固醇誘發眼壓升高 → 液體經內皮滲出至角膜瓣與基質床之間；眼壓升高時液體可積聚於 LASIK 角膜瓣介面⁠^{Q1570 Q1619}。p.99, p.113
• 治療：迅速停用類固醇眼藥並開始降眼壓藥⁠^Q1570。p.112
• PISK 的 haze 與長期類固醇治療相關，通常在 10–14 天後出現⁠^{Q1570 Q1603 Q1644}。p.112
• DLK 與 PISK 的關鍵區別：DLK 發病較早且眼壓正常⁠^{Q1624 Q1770}。p.112
• Fluid cleft 可能使 Goldmann 讀值假性偏低 → 疑似病例應在中央與周邊測量，並使用 pneumotonometer、Tono-Pen 或 dynamic contour tonometry（若有）；高解析前段 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）有助診斷；延誤診斷的病例曾有嚴重青光眼性視力喪失的報告。p.112

Epithelial ingrowth（上皮內生）

• 初次 LASIK 後罕見，已發表的盛行率通常 < 3%⁠^Q1607。p.112
• 周邊層狀介面孤立、不前進且不影響視力的上皮巢不需治療；周邊 1–2 mm 的內生很常見、通常無影響，除非誘發上方角膜瓣溶解，否則不需介入⁠^{Q1603 Q1607 Q1624 Q1644}。p.112, p.114
• 需處理的情況：向視軸前進、因不規則散光（地形圖／斷層可見）而視力下降、或誘發上方角膜瓣溶解 → 掀瓣，刮除瓣下表面與基質床上皮，再覆回⁠^Q1607。p.112
• 輔助技巧：部分術者一併去除瓣周邊與基質床周邊上皮，讓角膜瓣在癒合上皮到達瓣緣前貼合；其他技巧包括角膜瓣縫合或在瓣緣使用 fibrin glue（纖維蛋白膠）；部分術者以 absolute alcohol（無水酒精）處理瓣下表面；也有以 Nd:YAG laser 取代掀瓣治療早期內生的報告⁠^Q1607。p.112–113
• 發生率較高：手術時出現上皮缺損、掀起原有角膜瓣再治療、外傷性 flap dehiscence（角膜瓣裂開） → 覆瓣時特別確認瓣緣下無上皮；術畢戴 bandage contact lens 可能減少發生⁠^Q1607。p.113, p.115

Interface debris（介面異物）

• 掀瓣沖洗異物的主要適應症是異物引起發炎反應；少量棉絮、不明顆粒或不鏽鋼器械的微小金屬顆粒通常可耐受。p.115
• 周邊血管切斷滲入介面的少量血液也可耐受，通常隨時間自行消退；大量血液可能引起發炎細胞反應，應於 LASIK 時沖出。局部血管收縮劑（如 epinephrine）可減少此問題，但也可能使瞳孔放大，讓病人較難固視、術者較難啟動 pupil tracking。p.115

九、飛秒雷射輔助 LASIK 角膜瓣相關併發症

Opaque bubble layer（OBL，不透明氣泡層）與 gas breakthrough（氣體突破）

• OBL 是基質內 photodisruption（光破壞）最常見的不良反應之一，由 carbon dioxide（二氧化碳）與水組成；可明顯干擾雷射追蹤系統；隨時間及／或機械按摩消散；重複頻率較高的新一代飛秒雷射傾向產生較少 OBL。p.116
• Epithelial gas breakthrough：OBL 罕見但嚴重的併發症；角膜疤痕是飛秒造瓣的禁忌。如同微型角膜刀造成的 buttonhole，及時發現就不掀瓣，破口癒合後可做表層切削。p.116
• 罕見情況下 plasma cavitation bubble（空化氣泡）釋出的氣體進入前房，可能干擾雷射追蹤系統（Table 4-1 列為「可能干擾 tracking 與 registration」）→ 可等數小時讓氣泡消失，點散瞳劑也可能使瞳孔在氣泡周圍放大，讓雷射得以辨識與擷取⁠^Q1574。p.116；BCSC 13 p.80

Transient light sensitivity（暫時性光敏感）

• 飛秒 LASIK 後部分病人急性出現疼痛與光敏感，但眼睛白而安靜、UDVA 極佳，角膜與瓣介面外觀正常；推測急性眼部發炎或乾眼以某種方式與使用飛秒雷射有關⁠^{Q1647 Q1639}。p.116
• 治療：頻繁局部抗發炎藥；幾乎所有病例都有反應，數週至數月內緩解⁠^Q1647。p.116

Femtosecond laser 造瓣的優缺點（Table 4-1）

出處（Table 4-1）BCSC 13 p.80

十、Ectasia（角膜擴張）

• 定義：準分子切削後角膜生物力學完整性降到功能閾值以下；發生於本身易患角膜擴張性疾病者，或切削後 residual stromal bed（RSB，殘餘基質床）明顯減少者。p.117
• LASIK 後的報告遠比表層切削後常見；發生率估計 LASIK 0.10%、PRK 0.025%⁠^{Q1566 Q1604}。p.117；BCSC 13 p.53
• 一項大型回溯研究估計 2018 年 post-LASIK ectasia 發生率 0.033%，較 Pallikaris 2001 年發表的 0.66% 顯著下降，提示篩檢進步。p.117
• 回溯分析：ectasia 通常與術前地形圖異常者接受 LASIK 相關；其他危險因子：較年輕、角膜較薄、較高近視矯正量；一系列術前地形圖正常仍發生 ectasia 的病人中，最顯著因子為 tissue altered ≥ 40%；揉眼也與 ectasia 相關⁠^{Q1566 Q1632}。p.117
• 第 2 章 sidebar 列 post-LASIK ectasia 可能的危險因子：年齡 18–21 歲、高度近視（等效球面 −12 至 −14）、CCT 低於平均（< 450 μm）、RSB < 240 μm、地形圖異常（下方角膜變陡或 skewed bow-tie）、多次 enhancement、tissue alteration > 40%。計算（Fig 2-6）：RSB ＝ CCT −（flap thickness＋ablation depth）；PTA（percent tissue altered）＝（flap thickness＋ablation depth）／CCT；例：CCT 500 μm、flap 120 μm、切削 80 μm → RSB ＝ 500 −（120＋80）＝ 300 μm，PTA ＝（120＋80）／500 ＝ 0.40 → 40%⁠^{Q1632 Q1566}。BCSC 13 p.52–53
• 也有完全沒有可證實危險因子的 ectasia 報告；這些危險因子或 Randleman 評分系統都無法確定預測。為降低 ectasia 盛行率而正在評估的技術：角膜生物力學分析、以 artificial intelligence（AI，人工智慧）判讀術前地形圖⁠^Q1566。p.117；BCSC 13 p.53
• 延遲且持續的回退在再治療前，應評估是否有可能提示 corneal ectasia 的不規則散光；較年輕與較高近視矯正量是 ectasia 危險因子⁠^Q1588。p.96, p.117

治療

• Corneal crosslinking（CXL，角膜交聯）是穩定角膜的第一線治療⁠^{Q1566 Q1588}。p.117
• 功能視力常可藉 rigid gas-permeable（RGP，硬式透氣）或 hybrid（混合式）隱形眼鏡恢復⁠^Q1588。p.117
• 植入對稱或不對稱 intrastromal ring segments（角膜基質內環）以減少不規則散光，在部分病例有幫助；CXL 已有與同時或分次準分子切削合併以減少散光的做法；極端病例可能需 corneal transplantation（角膜移植）。p.117
• Post-LASIK ectasia 經 CXL 後可能不如 keratoconus 穩定。p.117

十一、罕見併發症

• LASIK 罕見（有時為巧合）併發症：optic nerve ischemia（視神經缺血）、premacular subhyaloid hemorrhage（黃斑前玻璃體膜下出血）、與既有 lacquer cracks（漆裂紋）或 choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）相關的黃斑出血、choroidal infarcts（脈絡膜梗塞）、術前有 cornea guttae 者術後角膜水腫、ring scotoma（環狀暗點）。p.118
• Binocular diplopia（雙眼複視）：屈光已矯正且有醫源性 monovision（單眼視）、調節控制不當或 decompensated phorias（失代償隱斜視）者可能出現。p.118
• Rainbow glare（彩虹眩光）：夜間白光周圍的彩色光帶，可能與較高 raster energy 及飛秒雷射機型有關；對角膜瓣基質面做雷射治療可能有幫助，但 rainbow glare 傾向隨時間消退。p.118