Ch.3 Incisional Corneal Surgery 切開性角膜手術

一、Incisional Procedures 的現況與 Radial Keratotomy（RK）概論

切開式手術目前的角色

• 以切開式屈光手術治療 myopia（近視）大致已被其他方式取代。p.61
• 切開式手術目前仍用於：合併白內障手術治療 primary astigmatism（原發散光）；處理白內障或 keratorefractive surgery（角膜屈光手術）後的殘餘散光；以及 penetrating keratoplasty（PKP，穿透性角膜移植）後的散光。p.61
• 隨 refractive cataract surgery（屈光性白內障手術）興起，以切開技術（傳統與 intrastromal，基質內）處理散光的使用量已大幅增加。p.61

Radial keratotomy（RK，放射狀角膜切開術）

• RK 已obsolete（過時），但在屈光手術史上扮演重要角色。p.61
• 與 surface ablation（表層切削，即 photorefractive keratectomy，PRK）及 laser in situ keratomileusis（LASIK）不同：RK 不移除中央角膜組織，而是以放射狀切口把屈光力由角膜中央重新分配到周邊。p.61
• 原理（第 1 章）：所有切口都造成局部角膜變平；放射狀切口使切口所在子午線與相隔 90° 的子午線都變平；縮小放射狀切口的 optical zone（光學區）會增加其效果⁠^Q1621。BCSC 13 p.30
• 切口深度：為達最佳效果，切口應深達 85%–90%，以保留完整的後層 lamella（板層），並使其他板層向前凸出最大化⁠^{Q1580 Q1621}。BCSC 13 p.31
• 放射狀與散光切開手術的重要變數：病人年齡，以及切口的數目、深度與長度；因角膜 rigidity（硬度）與傷口癒合，同一切口在年長者的效果大於年輕者；IOP（眼壓）與術前角膜弧度不是效果的顯著預測因子。BCSC 13 p.31

PERK study（Prospective Evaluation of Radial Keratotomy）

• 1982 年開始，收案近視 −2.00 D 至 −8.75 D（平均 −3.875 D）。p.61
• 術後 10 年：435 位受試者中 53% 的 uncorrected distance visual acuity（UDVA，未矯正遠距視力；又稱 UCVA）達 20/20 或更好，85% 達 20/40 或更好。p.61
• 以相同手術技術，病人年紀越大，達到的效果越大。p.61
• 10 年 PERK 最重要的發現：此手術長期持續的不穩定；術後 6 個月至 10 年間，43% 的眼睛出現 ≥ 1.00 D 的 hyperopic shift（遠視化）⁠^{Q1580 Q1601}。p.61
• 此遠視化可能影響 RK 病人白內障手術的屈光目標，因此醫師規劃這些眼睛的白內障手術時通常會往近視方向過度矯正（「aim myopic」）。p.61

二、RK 術後效應：角膜形狀與屈光穩定性

角膜形狀改變

• 放射狀切口切斷基質 collagen fibrils（膠原纖維）→ 傷口裂開（wound gape）、角膜中周邊膨出 → 代償性中央角膜變平、屈光力下降 → 近視減少。p.62
• RK 形成 oblate cornea（扁橢圓形角膜）：中央較平、周邊較陡 → 減少近視，但誘發 positive spherical aberration（正球面像差）⁠^Q1621。p.62
• RK 後 refraction（驗光）、central keratometry（中央角膜弧度）與 UDVA 三者的相關性降低，推測因角膜弧度改變形成較複雜的 multifocal（多焦）光學系統；因此 keratometry 顯示的散光可能與驗光所得不同。p.62
• 中央角膜變平會影響白內障手術的 intraocular lens（IOL，人工水晶體）度數計算。p.62

屈光穩定性（Stability of refraction）

• 術後的 diurnal fluctuation（日間視力波動）與progressive flattening effect（進行性變平效應）可能持續存在 → 屈光不穩定⁠^Q1621。p.62
• Diurnal fluctuation 機轉：睡眠閉眼時切口 hypoxic edema（缺氧水腫） → 起床時中央角膜變平（遠視化），白天稍晚再變陡⁠^Q1621。p.62
• PERK 10 年子群：早晨（起床）與傍晚檢查之間，球面等效度數平均改變為負度數增加 0.31 ± 0.58 D。p.62
• Progressive flattening effect 是 PERK 描述的主要不良結果之一；optical zone 越小，遠視化越大⁠^{Q1601 Q1621}。p.62
• Corneal collagen crosslinking（角膜膠原交聯）對 RK 眼可能的穩定效果仍在研究中，其療效尚無共識。p.62

三、RK 併發症

• 許多病人報告 RK 後夜間燈光周圍出現 starburst（星芒）、glare（眩光）或 halo（光暈）。p.63
• 治療：促進瞳孔收縮的藥物（如 pilocarpine）或減少瞳孔散大的藥物（如 brimonidine），可能藉由讓瞳孔直徑保持在中央透明 optical zone 內而減輕症狀⁠^Q1610。p.63
• 其他併發症：視力波動、corrected distance visual acuity（矯正遠距視力）下降、epithelial plug（上皮栓）造成的不規則散光、wound gape（傷口裂開）、基質瘢痕血管化、切口下方非進行性內皮破壞。p.63
• 可能致盲的併發症在 RK 後僅罕見發生，通常繼發於 corneal perforation（角膜穿孔）及其可能後遺症：endophthalmitis（眼內炎）、epithelial downgrowth（上皮內生）、traumatic cataract（外傷性白內障）⁠^Q1601。p.63
• 術後使用 rigid contact lens（硬式隱形眼鏡）常導致切口血管化，繼而瘢痕與不規則散光。p.63
• Scleral contact lens（鞏膜隱形眼鏡）已證實能成功處理 RK 後的不規則散光與 ametropia（屈光不正）⁠^Q1633。p.63
• 切口仍是弱點：已有報告在 RK 多年後因 blunt trauma（鈍傷）造成 RK 傷口破裂⁠^Q1601。p.63

相關：屈光手術後的夜間症狀與瞳孔

• 表層切削或 LASIK 後，部分病人報告 glare、ghost image（鬼影）、halo 等光學像差相關症狀；這些問題在昏暗光線、瞳孔放大時似乎較嚴重⁠^Q1610。BCSC 13 p.97
• Multifocal IOL（MFIOL，多焦點人工水晶體）與 diffractive EDOF IOL 可能造成夜間燈光 glare 與 halo；症狀可能藉夜間駕駛眼鏡，或點 topical brimonidine 或 pilocarpine 減少 mesopic（中間視覺）瞳孔大小而改善⁠^Q1610。BCSC 13 p.187

四、RK 後的雷射屈光手術與角膜移植

Laser refractive procedures（雷射屈光手術）

• RK 病人常在多年後以 hyperopia（遠視）就診。p.63
• LASIK 與 PRK 皆已證實能有效矯正 RK 後的低度遠視與近視⁠^{Q1580 Q1633}。p.63
• 但 PRK 可能較佳：RK 眼做 LASIK flap（角膜瓣）可能造成不規則散光、切口 splaying（裂開散開）、epithelial ingrowth（上皮內生），以及角膜瓣部分缺失，可能難以處理⁠^Q1580。p.63
• Surface ablation 避開 LASIK 相關風險，但增加術後 corneal haze（角膜霧化）風險。p.63
• Mitomycin C（MMC，絲裂黴素 C）0.02%（0.2 mg/mL）：於雷射切削後塗於基質 12–30 秒（在美國屬 off-label），已大幅減少 RK 眼雷射切削後的 corneal haze；之後應大量沖洗以降低潛在毒性⁠^Q1633。p.63
• RK 後接受雷射矯正的病人須了解：雷射不會去除 RK 切口的瘢痕，glare 或視力波動可能持續；部分病人可能仍持續 hyperopic drift（遠視漂移），且 RK 眼結果較不準確。p.63–64

Keratoplasty（角膜移植）

• 有角膜感染或瘢痕、不規則散光、嚴重視力波動或 dysphotopsia（光學異常視覺）時，可能需要 keratoplasty 恢復視覺功能；若問題可用眼鏡或隱形眼鏡矯正，應避免 keratoplasty。p.64
• 若決定移植，RK 切口可能需要先以縫線穩定，再進行 trephination（環鑽）：減少切口裂開的機會，並方便把供體角膜縫到受贈床⁠^Q1633。p.64
• 第 8 章補充：RK 切口可能延伸到角膜緣，在 deep anterior lamellar keratoplasty 或 PKP 環鑽時可能裂開；一種方法是先以 trephine 在角膜上做記號，再於記號外側以 interrupted sutures（間斷縫線）加固 RK 切口，然後環鑽；若術中切口仍裂開，可能需要 X、mattress 或 lasso sutures 關閉星狀傷口⁠^Q1633。BCSC 13 p.154
• RK 後可能需要角膜移植的原因（第 8 章）：外傷致切口破裂、PTK 無效的中央瘢痕、不規則散光、中央角膜過度變平、contact lens intolerance（隱形眼鏡不耐）或 progressive hyperopia（進行性遠視）⁠^Q1601。BCSC 13 p.154

五、RK 後的白內障手術

IOL 度數計算

• RK 後白內障手術結果可能不一；IOL 度數計算可能有困難，並可能造成 ametropia。p.64
• 多數專家偏好使用 third- 或 fourth-generation IOL formula（第三或第四代公式），並把目標定在輕度近視（−0.50 至 −1.00 D），以幫助抵銷 RK 後持續的遠視化。p.64
• 實用資源：American Society of Cataract and Refractive Surgery（ASCRS）網站的 post–refractive surgery IOL power calculator；術中 intraoperative wavefront aberrometry（術中波前像差儀）可即時計算 IOL，可能有助改善屈光結果。p.64

切口與 IOL 選擇

• 切口位置與構築至關重要：Scleral tunnel incision（鞏膜隧道切口）常被偏好，因 clear corneal incision（透明角膜切口）會增加刀片切斷 RK 切口的風險，可能使切口 splay、誘發不規則散光⁠^Q1638。p.64
• 為減少術前角膜散光，醫師可考慮把白內障切口放在角膜陡（steep）的散光子午線⁠^Q1638。p.64
• Toric IOL（散光人工水晶體）可用於規則散光的病人；multifocal IOL 應避免⁠^{Q1580 Q1638}。p.64
• 近來部分醫師在 RK 病人使用 extended depth of focus（EDOF）IOL，獲得良好屈光結果與病人滿意度。p.64
• 術前應與病人充分討論 RK 眼屈光結果的不可預測性，以及引入另一個 dysphotopsia 的潛在來源。p.64
• 較新的 IOL：術後可調整的 Light Adjustable Lens（LAL）與小孔徑鏡片 IC-8 Apthera，可能適用於部分病例。p.64

術中與術後

• 手術結束時應避免白內障切口 overhydration（過度水合），否則可能使 RK 切口破裂；縫合關閉並穩定切口的門檻應放低。p.65
• 術後早期 corneal edema（角膜水腫）可能造成暫時性遠視；屈光可能需數個月才穩定，因此考慮 PRK 或 IOL exchange 等追加屈光手術前，應先確認屈光與視力穩定。p.65

六、Arcuate Keratotomy（AK）、Limbal Relaxing Incisions（LRI）與 Coupling Principle

術式概論

• 仍用於矯正散光的切開式手術中，最常用的是 arcuate（curved）keratotomy（AK，弧形角膜切開術）——典型放在角膜 7-mm optical zone，以及 limbal relaxing incisions（LRIs，角膜緣鬆弛切開）——沿角膜緣環形放置。p.65
• Tangential（transverse/straight，切線／橫向／直線）keratotomy 罕用於矯正殘餘近視。p.65
• AK 與 LRI 用於白內障手術及 IOL 植入的術中或術後矯正散光，也用於 LASIK、PRK 等屈光手術後；AK 也用於矯正 postkeratoplasty astigmatism（角膜移植後散光）⁠^Q1584。p.65
• 已有數種 femtosecond laser（飛秒雷射）平台獲准用於弧形切開角膜切開術。p.65

Coupling principle（耦合原理）

• 散光切口使單一子午線變平時，相隔 90° 的子午線會代償性變陡，稱為 coupling⁠^Q1771。p.65
• Coupling ratio（耦合比）＝切口子午線的變平量 ÷ 對側（相隔 90°）子午線的變陡量⁠^Q1771。p.65–66
• Coupling ratio ＝ 1.0 → spherical equivalent（球面等效度數）不變；> 1.0 → hyperopic shift（遠視偏移）⁠^Q1771。p.66
• 影響 coupling ratio 的因素：切口種類（arcuate vs tangential），以及平行切口的長度與數目；長、直、tangential 切口傾向使 coupling ratio > 1.0，短的 arcuate 切口則不然⁠^Q1771。p.66
• 矯正量 < 2.00 D 散光時 coupling ratio 通常為 1.0；> 2.00 D 時傾向 > 1.0⁠^Q1771。p.66
• 一般而言，LRI 不改變 spherical equivalent。p.66
• Fig 3-3：LRI 的 coupling ratio 為 1.0（術前 K 43.00 @ 90°／45.00 @ 180° → 術後兩者皆 44.00），球面等效度數與平均角膜屈光力不變；transverse incision（橫向切口）的 coupling ratio > 1.0（術後兩者皆 43.50），降低平均角膜屈光力 → 遠視化⁠^Q1771。p.66
• 第 1 章：tangential（arcuate 或 linear）切口使切口子午線變平、相隔 90° 子午線變陡，其變陡量可能等於或小於主子午線的減少量；切線切口越靠近視軸效果越大，增加切線切口長度（最多到 3 clock-hours）也會增加效果。BCSC 13 p.30

出處 p.66

七、AK／LRI 手術考量、器械與 Nomogram

Surgical considerations and techniques（手術考量與技巧）

• AK：約 95% 深度的弧形切口，做在中周邊角膜的陡子午線（steep meridians）、7–9-mm optical zone，且距瞳孔中心不小於 3.5 mm，以避免誘發 glare 與像差⁠^Q1303。p.66
• LRI：放在緊鄰角膜緣前方，深度設為約 600 μm，或比角膜緣最薄 pachymetry（角膜厚度）測量值少 50 μm⁠^Q1426。p.66
• AK 與 LRI 的差異：AK 位置在中周邊、相對角膜深度較深；相同點：兩者 coupling ratio 皆為 1.0，因此矯正散光而不誘發明顯的遠視化⁠^Q1426。p.66
• 增加 LRI 長度 → 散光矯正量增加。AK 的柱狀度矯正量可藉增加切口長度或深度、使用多個切口、或縮小 optical zone 而增加。p.66–67
• 年長病人與散光切口效果較大相關。p.67
• 白內障手術時矯正散光：多數醫師對低度散光用切開技術、較高矯正量用 toric IOL。p.67
• AK 與 LRI 的相對禁忌：不穩定角膜（如 keratoconus〔圓錐角膜〕與做過 RK 的眼睛）、不穩定的屈光，以及irregular astigmatism（不規則散光）⁠^Q1303。p.67

Instrumentation（器械）

• AK 與 LRI 器械相似；依位置與 nomogram 可用 adjustable 或 fixed-depth blade（可調或固定深度刀片，如 Fig 3-4 的可調式 diamond knife）；以 toric axis marker 標定切口的軸向與弧長。p.67–68
• Femtosecond laser 也可做周邊弧形切口：可設定特定深度，並可 titrate（滴定）——先只打開部分切口，之後若需更多矯正再打開更大範圍。p.67
• Femtosecond laser 也可做 nonpenetrating intrastromal astigmatic keratotomy（非穿透性基質內散光角膜切開），早期結果顯示有效且安全。p.67

Surgical planning and nomograms（規劃與 nomogram）

• 規劃散光矯正時，準確決定陡子午線至關重要。p.67
• 無白內障病人做屈光矯正時，一般使用 manifest refraction（顯性驗光）的 plus cylinder axis，因其包含角膜與水晶體散光。p.67
• 在白內障手術時以 AK 或 LRI 治療散光，應依 corneal topography（角膜地形圖）或 keratometry 測得的陡子午線與大小，因為水晶體的散光在摘除水晶體後就會消除⁠^{Q210 Q1303}。p.67
• （第 11 冊）Refractive astigmatism（屈光散光，例如顯性驗光所見）＝總角膜散光＋lenticular astigmatism（水晶體散光）；水晶體散光在白內障手術中被消除，因此醫師要處理的是總角膜散光⁠^Q210。BCSC 11 p.109
• （第 11 冊）前表面角膜散光隨年齡增加傾向由 with-the-rule（順規）漂向 against-the-rule（逆規）；後表面角膜散光則不傾向隨年齡改變⁠^Q1303。BCSC 11 p.109
• LRI 合併白內障手術的前提：使用散光可預測的 phacoemulsification 切口。p.67–68
• 應建立正確的 reference axis（參考軸，通常 0°–180°）；方法有筆標記、自動標記、熱或數位標記。p.68
• 手動標記應讓病人坐姿、直視前方，以避免 cyclotorsion（眼球旋轉）造成的參考標記誤差；研究顯示由直立改為仰臥時可發生最多 15° 的 cyclotorsion。p.68
• 術中 keratoscopy、aberrometry 與 automated guidance 有助決定切口位置與效果；LRI 弧長等參數可依 nomogram（如 Table 3-1）決定，也有許多線上 nomogram。p.68
• 須注意所用 nomogram 是針對手動還是飛秒雷射切口而設計：手動 LRI 通常較周邊（optical zone 較大）、深度為估計；飛秒雷射切口通常 optical zone 較小、深度設定為特定值（通常為 OCT 測得角膜厚度的 90%）。p.68–69

Table 3-1 Donnenfeld LRI Nomogram

出處 p.67

• 表註：against-the-rule 散光弧長加 5°；較年輕病人加 5°；較年長病人減 5°。p.67
• 表註：多數醫師一般不做 > 45° 的 arcuate incision；LRI 一般保留給較低量的角膜散光，較高量用 toric IOL；此 nomogram 用於手動 LRI，飛秒散光切口需修正⁠^Q1426。p.67

以傳統 nomogram 用於飛秒雷射時的「back off」

理由：飛秒切口 optical zone 較小、深度較深，兩者都使切口效果較大。p.69

• （第 11 冊）現代 corneal relaxing incision 包括 AK 與 LRI，兩者都以部分厚度弧形切口減少規則角膜散光而不改變角膜球面等效屈光力；切口使被切開的陡子午線弧度下降、相隔 90° 者增加（coupling）⁠^Q1303。BCSC 11 p.110
• （第 11 冊）AK 可單一或成對，以角膜陡子午線為中心，典型在 7–10-mm optical zone；太靠近視軸可能造成困擾的 glare 與不規則散光⁠^{Q1303 Q1426}。BCSC 11 p.111
• （第 11 冊）LRI 可單一或成對，置於近角膜緣的周邊角膜；LRI 比 AK 更周邊，降低 glare 或不規則散光風險；但因位置周邊，相同散光效果下 LRI 須比 AK 長；部分醫師把白內障切口放在成對 LRI 的其中一個內，其他人偏好另選位置⁠^Q1426。BCSC 11 p.111
• （第 11 冊）Toric IOL 設計用於矯正規則性角膜散光；術前地形圖／斷層檢查也用來排除可能不適合 corneal relaxing incision 或 toric IOL 者（如不規則散光或角膜擴張）⁠^Q1303。BCSC 11 p.112

八、AK／LRI 結果、併發症與 Penetrating Keratoplasty 後的應用

Outcomes（結果）

• AK 與 LRI 的結果取決於多個變數：病人年齡、切口對之間的距離（optical zone），以及切口的長度、深度與數目；大型前瞻性試驗很少。p.69–70
• 一般而言，在適當病人於白內障手術時處理散光，可改善 UCVA。p.70
• Toric IOL 通常用於較大量散光，AK 與 LRI 一般保留給較低量的規則散光；可能矯正不足或過度。p.70
• 飛秒雷射散光切口（穿透性與基質內）在數項研究中顯示安全與有效。p.70
• 切開式散光治療的效果可能隨時間減弱；若原本成功而後 regression（回退），可在 slit lamp（裂隙燈）下以銳性或鈍性剝離重新打開 AK 或 LRI 切口。p.70

Complications（併發症）

• AK 或 LRI 後都可能發生 irregular astigmatism，但較常見於 AK，因為 LRI 離角膜中心較遠，可減輕任何不規則切口的影響⁠^Q1426。p.70
• Off-axis（偏軸）切口可能導致矯正不足，甚至使原有散光惡化。p.70
• 為避免形成會水腫且無法上皮化的角膜邊緣，arcuate 切口與 LRI 不應與其他切口（如 RK 或 PKP）交叉。p.70
• 曾有 corneal infection（角膜感染）與 perforation（穿孔）的報告。p.70

其他眼科手術與 AK／LRI

• AK 可用於矯正 PKP 後的散光：切口常做在 graft（植片）內或 graft–host junction（植片與宿主交界），但須小心避免穿孔⁠^Q1584。p.70
• 植片上的 AK 切口可搭配在相隔 90° 子午線放置 compression sutures（加壓縫線）；並希望初期 overcorrection（過度矯正）以抵銷傷口癒合⁠^Q1584。p.70
• AK 切口做在 host cornea（宿主角膜）時，效果顯著降低。p.70
• 大範圍 AK 後仍可做 PKP，但如同 RK，傷口可能需在環鑽前先縫合。p.70
• （第 8 冊）減少角膜移植後散光的建議方法包括：調整縫合技巧以最佳化縫線張力；術中以定性 keratometry 調整縫線；改良 trephine 使供受體較吻合；以飛秒雷射使供受體組織吻合（長期研究未顯示可減少散光）；術後依地形圖／斷層選擇性拆線或調整連續縫線；在陡軸做 relaxing incision（可合併平軸的 augmentation sutures）；excimer laser 切削（可能伴 stromal haze）；平軸一側 wedge resection（楔形切除）；傷口移位使該軸明顯變平時做 wound revision；植片弧度穩定後再做 lens implant surgery⁠^Q1584。BCSC 8 p.474