Ch.9 Intraocular Refractive Surgery 眼內屈光手術

一、Intraocular Refractive Procedures 概論

• 屈光手術早期等同於 keratorefractive surgery（角膜屈光手術）；近年範圍擴大到以水晶體為基礎的眼內手術。p.157
• 保留自身水晶體的術式稱 phakic intraocular lens（PIOL，有晶體眼人工水晶體）implantation，可治療更極端的屈光不正，尤其高度近視⁠^Q1629。p.157
• 美國可用的 PIOL：iris-fixated（虹膜固定型）與 posterior chamber（sulcus）（後房／睫狀溝型），用於近視與近視性散光；美國以外兩型都有矯正遠視、近視及遠視性、近視性散光的鏡片。p.157
• 摘除水晶體的術式稱 refractive lens exchange（RLE，屈光性水晶體置換）：摘除病人水晶體，換上人工水晶體以處理屈光不正；白內障手術技術與 IOL 選擇的進步，使球面、散光與老花的屈光不正都能選擇性矯正⁠^Q1649。p.157
• Bioptics：角膜與眼內屈光手術合併，由 Zaldivar 於 1990 年代晚期首先描述；結合眼內手術矯正大度數的優點與角膜手術可微調的特性，讓球面（近視、遠視）與散光極端的病人得到良好、可預測的結果。p.157

二、Phakic IOL：背景、優點與缺點

Background

• PIOL 矯正屈光不正始於 1950 年代的歐洲，但製造品質限制使其到 1990 年代才廣泛採用；設計改良降低併發症發生率，使用隨之增加。p.157–158
• 美國 FDA 目前核准兩種 PIOL 用於近視與近視性散光：不可摺疊的 polymethyl methacrylate（PMMA）iris-fixated PIOL，以及可摺疊的 collamer posterior chamber PIOL（各鏡片度數與尺寸見 Table 9-1）⁠^Q1568。p.158

Advantages（優點）

• 可治療的屈光不正範圍，遠比角膜屈光手術能安全有效治療的範圍廣⁠^{Q1629 Q1579}。p.158
• 植入技巧除少數例外與白內障手術相似；設備比 excimer laser 便宜得多，與白內障手術設備相似。p.158
• PIOL 可取出，屈光效果理論上可逆；但植入造成的中間變化常是永久的。p.158
• 與 RLE 相比，PIOL 保留自然調節力（natural accommodation），並因保留水晶體屏障、玻璃體擾動極小，endophthalmitis（眼內炎）與術後 retinal detachment（視網膜剝離）風險較低⁠^Q1629。p.158

Disadvantages（缺點）

• PIOL 植入是眼內手術，帶有眼內手術的所有風險，各款 PIOL 另有各自的風險⁠^Q1629。p.158
• 美國現有的 PMMA 光學部鏡片不可摺疊，需較大傷口，可能造成術後散光。p.158
• Posterior chamber PIOL 的白內障發生率高於角膜屈光手術；有 PIOL 者若發生影響視力的白內障，白內障手術時須取出 PIOL，可能需比平常大的傷口⁠^{Q1629 Q1772}。p.158
• 遠視 PIOL（美國以外）適應症較窄：遠視者前房傾向比近視者淺，鏡片可能太靠近角膜內皮 → 內皮細胞流失增加、前房隅角變窄。p.158

三、Phakic IOL：病人選擇與術前評估

Table 9-1 Phakic Intraocular Lenses

出處 p.159

• Table 9-1 註：EVO Visian ICL 光學部中央有 360-μm 小孔讓房水流通，不需做周邊虹膜切開；EVO+ 光學部直徑最大 6.1 mm，供較大瞳孔使用，其餘與 EVO 相同⁠^Q1629。p.159
• Iris-fixated 與 sulcus-supported 兩型鏡片的長度、材質不同：Artisan 全長 8.5 mm、PMMA；EVO/EVO+ 長 12.1–13.7 mm、collamer⁠^Q1568。p.159

Indications（適應症）

• PIOL 可作為任何屈光不正在可治療範圍內、且符合其他篩選標準者的首選手術；但多數醫師把 PIOL 保留給屈光不正接近或超過 laser vision correction 的 FDA 核准上限，或不適合角膜屈光手術的病人。p.158–160
• Excimer laser 雖可治療高度近視，許多醫師已降低 LASIK 與 surface ablation 的上限，因高度近視治療可能出現：可預測性下降、高 regression（回退）率、移除大量基質組織、microstriae（微皺褶）增加與夜視問題⁠^Q1579。p.160
• 熟悉 PIOL 的醫師也可能用於明顯低於 excimer laser 治療上限的屈光不正；因目前 PIOL 視力恢復快、併發症率低，越來越多醫師同日雙眼植入，OMIC（Ophthalmic Mutual Insurance Company）已評估此做法。p.160
• 美國 PIOL 度數範圍：−3.00 D 至 −20.00 D，散光 1.00–4.00 D（spectacle plane，眼鏡平面）⁠^Q1579。p.160
• 極高度近視或高度散光無法以 PIOL 完全矯正時，可在屈光穩定後（通常 PIOL 術後 1–3 個月）再做角膜屈光手術。p.160
• 美國以外有可矯正遠視至 +12.00 D 的 PIOL；forme fruste 或明顯 keratoconus（圓錐角膜）造成不規則地形圖的眼睛，PIOL 可視為 off-label 治療。p.160

Contraindications（禁忌）

• PIOL 的禁忌包括既存眼內疾病：角膜內皮受損（compromised corneal endothelium）、iritis（虹膜炎）、明顯虹膜異常、rubeosis iridis（虹膜新生血管）、白內障或青光眼⁠^Q1592。p.160
• 前房直徑、前房深度與瞳孔大小必須適合所考慮的 PIOL 款式⁠^Q1592。p.160
• 美國規定：未達各款 PIOL 指定的最低內皮細胞數，且沒有最低 3.0 mm 的內前房深度（internal anterior chamber depth，由內皮量到前囊）者禁止植入⁠^Q1592。p.160

Patient evaluation、informed consent 與 ancillary tests

• 需完整術前評估（見第 2 章）；美國 FDA 核准 PIOL 用於 21 歲以上，有時 off-label 用於極端屈光不正的較年輕病人。p.160
• 術前取得此術式專屬的 informed consent：說明短期與長期風險及替代方案，並因內皮細胞可能隨時間流失而需長期追蹤；確保病人對視力結果有實際的期待。p.161
• 術前以 specular microscopy（鏡面顯微鏡）或 confocal microscopy 確認內皮細胞數與形態足夠。p.161
• 安全植入需要足夠前房深度：前房深度 <3.2 mm 時，植入 iris-fixated 或 posterior chamber PIOL 造成內皮及虹膜或隅角創傷的風險增加⁠^Q1592。p.161
• 前房深度可用 optical biometry、ultrasound biomicroscopy、anterior segment OCT、partial coherence interferometry、slit-beam topography 或 Scheimpflug imaging 量測；IOL 度數選擇方法因各款 PIOL 與廠商而異，部分廠商提供計算軟體。p.161

四、Phakic IOL：手術技術與尺寸選擇

共通原則

• 病人能配合且 PIOL 可經 3.0-mm 切口植入時，適用 topical anesthesia（表面麻醉）加前房內注射無防腐劑 lidocaine；無法配合或需大切口時，以 peribulbar 或全身麻醉較佳。p.161
• 眼軸長的眼睛使用 retrobulbar anesthesia（球後麻醉）要小心，因眼球穿孔風險增加。p.161
• 植入 FDA 核准的 iris-fixated PIOL 時要做 peripheral iridotomy（周邊虹膜切開），以降低 pupillary block（瞳孔阻滯）與 angle closure（隅角閉鎖）風險；可在術前做一個或多個雷射虹膜切開，或在植入手術中做 iridectomy（虹膜切除）⁠^{Q1595 Q1629}。p.161
• Sulcus-supported 的 EVO Visian ICL（STAAR Surgical）光學部中央有 360-μm 小孔讓房水流通，不需周邊虹膜切開⁠^Q1629。p.161
• 任何 PIOL 在手術結束時仔細清除 viscoelastic（OVD，ophthalmic viscosurgical device）可降低術後眼壓升高風險⁠^Q1772。p.161

Iris-fixated PIOL

• 多數醫師在植入 iris-fixated PIOL 前先縮瞳（pupillary miosis），以保護水晶體並使虹膜容易操作⁠^{Q1568 Q1583 Q1595}。p.161
• 鏡片一般經 superior limbal incision（上方角膜緣切口）植入，也可把切口放在陡的子午線以減少術後散光；PIOL 長軸最終與切口軸垂直。p.161
• 主切口兩側約 2–3 個鐘點處各做一個 side-port 切口（12 點切口 → 約 10 點與 2 點）。p.161
• 把「claw」haptics 固定到虹膜的過程稱為 enclavation（虹膜夾持）⁠^{Q1583 Q1595}。p.161
• PIOL 小心置中於瞳孔上方後以鑷子穩定，經 side-port 放入特製 enclavation needle，把少量虹膜帶入 claw haptic，另一側重複；固定後若需調整位置，必須先放開虹膜再移動 PIOL⁠^Q1583。p.162
• 仔細關閉傷口有助減少手術誘發散光；PMMA PIOL 需 6-mm 傷口，一般需縫合。p.162
• Sizing：此型固定於中周邊虹膜，而非隅角或睫狀溝，因此有「one-size-fits-all」長度的優點；PIOL 全長 8.5 mm，含 5.0 或 6.0 mm 的 PMMA 光學部（Fig 9-1）⁠^{Q1568 Q1583 Q1595}。p.162

Posterior chamber PIOL

• Posterior chamber PIOL 植入前需散瞳（pupillary dilation）；以可彎曲的 collamer 製成，經約 3 mm 的小傷口植入（Fig 9-2）⁠^{Q1568 Q1583}。p.162
• 光學部呈 vault（拱高）以避免接觸水晶體，並讓房水流過水晶體；可在裂隙燈、ultrasound biomicroscopy、anterior segment OCT 或 Scheimpflug imaging 觀察（Fig 9-3）。p.162
• 廠商建議可接受的拱高為 1.0 ± 0.5 個角膜厚度，即 250–750 μm；適當拱高對減少併發症至關重要⁠^Q1568。p.162
• 散瞳後做 3.0–3.2 mm 顳側透明角膜切口與 1–2 個 paracentesis（通常在上方與下方）；以 cohesive OVD 輔助植入，鏡片展開後把 footplates 放到虹膜後方（Fig 9-4）；leading footplate 有標記，以確認注入時方向正確。p.162
• 避免接觸 PIOL 中央 6.0 mm（可能損傷薄的光學部），也要避免 PIOL 碰到水晶體，以降低白內障風險；定位器械經 paracentesis 放入並保持在中央區外圍⁠^Q1772。p.162–163
• 之後縮瞳；手術結束時徹底清除 OVD 以降低術後眼壓急升風險⁠^Q1772。p.163
• Sizing：以 3 點至 9 點的 white-to-white（WTW，角膜橫徑）量測，或直接量 sulcus（睫狀溝）選擇正確 PIOL 長度；直接量測可用 high-frequency ultrasound、anterior segment OCT、slit-beam 或 Scheimpflug imaging、laser interferometry⁠^{Q1568 Q1583 Q1595}。p.163–164
• WTW 仍是 FDA 核准的方法，但越來越多證據顯示直接量 sulcus 較佳，可減少尺寸選錯的風險。p.164

出處 p.158–164

五、Phakic IOL：結果與併發症

Outcomes

• PIOL 度數決定方法改進後結果穩定進步；術後 CDVA（corrected distance visual acuity，矯正遠距視力）行數明顯優於術前，可能是因為減少了高度近視戴眼鏡造成的影像縮小（image minification）。p.164
• CDVA 喪失罕見；高度近視 LASIK 後見到的 contrast sensitivity（對比敏感度）下降，PIOL 術後不會發生，在所有空間頻率上對比敏感度都比術前 CDVA 程度增加。p.164

Complications：總論

• PIOL 與其他 IOL 手術有相同的風險與可能併發症；最相關的可能併發症包括眼壓升高、持續前房發炎、外傷性 PIOL 脫位、白內障形成與內皮細胞流失⁠^{Q1629 Q1772}。p.165
• 部分併發症多年後才出現，所以 PIOL 病人需長期追蹤。p.165

Iris-fixated PIOL

• FDA 臨床試驗 662 位近視病人植入 iris-fixated PIOL，1 年追蹤：1 位 hyphema（前房出血）、5 位 IOL 脫位、3 位 iritis。p.165
• 術前無症狀者術後出現夜視問題：glare（眩光）13.5%、starbursts（星芒）11.8%、halos（光暈）18.2%；但也有 12.9%、9.7%、9.8% 的病人這些症狀改善；一般而言瞳孔直徑較大者夜間症狀較嚴重⁠^Q1592。p.165
• Stulting 等人追蹤 FDA 研究 662 眼中的 232 眼 3 年：共 5 片 PIOL 脫位需重新固定，另 20 片因固定不足需手術；第 1 個月後沒有眼睛需要降眼壓藥。p.165
• 同一研究：3 年內皮細胞密度平均下降 4.8%；6 眼需視網膜剝離修補（每年 0.3%），3 眼接受白內障手術；iris deformation（虹膜變形）雖罕見，也可能發生。p.165

Posterior chamber PIOL

• 除其他 PIOL 的風險外，posterior chamber PIOL 增加 cataract formation（白內障形成）、primary angle closure（原發性隅角閉鎖）、ocular hypertension（高眼壓）與 pigmentary dispersion（色素播散）的風險⁠^{Q1772 Q1568}。p.165
• PIOL 太大 → 拱高增加 → 可能發生 primary angle closure，導致眼壓升高；較慢性時可能出現虹膜摩擦（iris chafing）伴 pigmentary dispersion⁠^{Q1568 Q1772}。p.165
• PIOL 太小 → 拱高減少 → 虹膜摩擦機會下降，但白內障風險增加；拱高不正確可能需要換成較合適的鏡片⁠^{Q1568 Q1772}。p.165
• EVO Visian ICL 的 FDA 試驗：6 個月主要終點時瞳孔阻滯或需周邊虹膜切開的發生率為 0%。p.165
• 同試驗 6 個月時：平均內皮細胞流失 4%，1 例（0.6%）nuclear sclerotic cataract（核硬化性白內障），無 anterior subcapsular cataract（前囊下白內障）；1 位（0.6%）因夜間眩光與光暈取出鏡片⁠^Q1772。p.165–166
• Kamiya 等人 34 位病人 56 眼 4 年追蹤：無瞳孔阻滯或明顯眼壓上升；中央內皮細胞平均流失 3.7%；2 眼出現需手術的症狀性白內障，另 6 眼出現無症狀前囊下白內障⁠^Q1772。p.166
• Sanders 追蹤 500 多眼平均 4.7 年：前囊下混濁 6%–7%，影響視力的白內障 1%–2%⁠^Q1772。p.166
• Posterior chamber PIOL 術後視網膜剝離發生率很低：418 眼中 3 眼（0.7%）於術後平均 19.8 個月發生 rhegmatogenous retinal detachment，與相同近視程度眼睛的自然病史相當。p.166

Angle-supported PIOL

• 目前 FDA 沒有核准任何 angle-supported PIOL；先前美國以外有一款可彎曲 acrylic 的 angle-fixated PIOL，因併發症率高得無法接受而下市。p.166
• Angle-supported PIOL 最常報告的併發症：夜間眩光與光暈、pupil ovalization（瞳孔變橢圓）與內皮細胞流失⁠^Q1772。p.166

六、Refractive Lens Exchange：優缺點與病人選擇

Advantages

• RLE＝摘除水晶體後植入 IOL；優點是大幅擴展屈光手術的矯正範圍，超出其他現有方法所能達到的⁠^{Q1579 Q1649}。p.166
• RLE 也處理 dysfunctional lens syndrome（水晶體功能不良症候群）的所有面向，包括 presbyopia（老花）、早期水晶體混濁，以及與年齡相關的水晶體高階像差⁠^Q1649。p.166
• RLE 保留角膜正常輪廓（normal contour of the cornea），可能因此提升視覺品質⁠^{Q1767 Q1649}。p.166
• 搭配 multifocal 或 extended depth of focus（EDOF，延伸焦深）IOL 可同時治療老花與屈光不正，雙眼都植入時保有 stereopsis（立體視）⁠^Q1649。p.166–167

Disadvantages

• 與其他視力矯正方式相比，diffractive presbyopia-correcting IOL（繞射式老花矯正 IOL）術後可能出現 positive 或 negative dysphotopsias（光幻視），是重要考量；許多老花矯正 IOL 用於 RLE 屬 off-label⁠^Q1767。p.167
• RLE 病人術前視力受損常不如白內障病人，對裸視的期待可能比白內障手術更高 → 需充分術前討論、術前術中注重細節，並處理術後殘餘屈光不正。p.167
• 仍有調節力者若手術會使其喪失調節，需加強術前諮詢；可在術前點 1% cyclopentolate 讓病人體驗調節喪失⁠^Q1767。p.167

Indications 與 informed consent

• RLE 主要目的是矯正屈光不正；其他屈光手術不足以處理時，可考慮用 RLE 矯正近視、遠視、散光與老花⁠^Q1649。p.167
• RLE 通常用於老花或中至高度遠視的屈光矯正，以及水晶體混濁預期會快速進展的病人。p.167
• RLE 一般不被視為醫療必要，通常不在保險給付範圍；所有 FDA 核准的 IOL（PIOL 除外）都是專為白內障手術植入而核准，美國用於 RLE 屬 off-label。p.167
• RLE 的風險與併發症和一般白內障摘除加 IOL 植入相同；候選人須能理解短期與長期風險。p.167
• 應告知病人 RLE 後會喪失所有自然調節能力；multifocal 與 EDOF IOL 可能提供功能性近視力，但不等於健康、尚未老花的水晶體的調節能力⁠^Q1767。p.167
• 術前應給病人充足時間閱讀並簽署同意書；OMIC 網站有 RLE 矯正遠視與近視的同意書範本。p.167

Myopia

• RLE 可考慮用於任何程度的近視，最常用於較高度近視、且不適合角膜屈光手術或 PIOL 的老花病人⁠^{Q1767 Q1579 Q1649}。p.167
• 近視本身即使沒有水晶體手術也是視網膜剝離危險因子，風險隨眼軸增長而上升；高度近視（定義為眼軸 ≥26 mm）是水晶體摘除後視網膜剝離的獨立危險因子⁠^Q1767。p.167–168
• 因此考慮 RLE 前，這類眼睛需做完整視網膜檢查，包括周邊視網膜。p.168

Hyperopia

• 遠視度數超出其他屈光手術範圍時，RLE 可能是唯一可用的手術選擇，在美國尤其如此；與近視矯正一樣須告知眼內手術風險⁠^{Q1579 Q1649}。p.168
• 因水晶體增厚或前段小而前房淺的病人不適合 PIOL；RLE 對此類病人可能有益，因兼具屈光效果並降低術後隅角閉鎖性青光眼風險。p.168
• 高度遠視且眼軸 <18 mm 應考慮 nanophthalmos（小眼球症）；這類眼睛 uveal effusion syndrome（葡萄膜滲漏症候群）與術後脈絡膜剝離風險較高；高度遠視與 nanophthalmos 病人的白內障手術見 BCSC Section 11。p.168
• 遠視病人的視網膜剝離風險低於近視病人。p.168

Astigmatism 與 presbyopia

• 隨著 toric IOL 可矯正範圍擴大，明顯散光的病人也是 RLE 候選人；美國 FDA 已核准 multifocal 與 EDOF toric IOL，美國病人可選擇只矯正散光，或同時矯正老花與散光。p.168
• 對合適病人，術前討論應包含老花矯正；RLE 常主要用於以 multifocal／EDOF IOL 或以人工水晶體造成 monovision（單眼視）來矯正老花⁠^Q1649。p.168
• 雙眼都選擇看遠的 toric 或球面 IOL 者，應告知需要老花眼鏡才有功能性近視力。p.168

出處 p.157–169

七、RLE：手術規劃、IOL 度數計算與 piggyback IOL

Surgical planning and technique

• RLE 與白內障手術相似，但主要目標是屈光矯正而非恢復白內障造成的視力損失，需額外考量。p.168–169
• 角膜屈光手術通常同一次手術做雙眼；RLE 通常分不同日依序手術，以減少雙眼眼內炎的可能；但做法持續演變，部分醫師同一次手術做雙眼 RLE。p.169
• 術前 corneal topography（角膜地形圖）不可或缺：找出不規則散光，以及 keratoconus、pellucid marginal degeneration（透明邊緣角膜退化）等角膜擴張疾病；這些病人仍可做 RLE，但須了解視力矯正可能有限、術後視覺品質仍可能受不規則散光影響，且不是術後以 LASIK 或 PRK 微調的好候選人。p.169
• 植入 presbyopia-correcting IOL 後，矯正散光對良好視覺品質不可或缺；術後若仍有明顯散光，應規劃矯正。p.169
• 殘餘角膜散光 <2.00 D 可用 limbal relaxing incisions（角膜緣鬆弛切開）與 arcuate keratotomies（弧形角膜切開），以刀片或 femtosecond laser 施行；也可考慮追加 surface ablation 或 LASIK；眼鏡或隱形眼鏡雖是替代方案，屈光手術病人常拒絕。p.169
• 評估 posterior corneal astigmatism（角膜後表面散光）很重要，against-the-rule（逆規）散光要比 with-the-rule（順規）散光治療得更積極⁠^Q1375。p.169
• 術前 retinal OCT 有助找出潛在黃斑病變；周邊視網膜檢查要仔細，尤其較高度近視者；發現相關病變應治療或轉介視網膜專科。p.169
• 高度軸性近視做 retrobulbar injection 要小心，有眼球穿孔風險；peribulbar、sub-Tenon、topical 與 intracameral anesthesia 是其他選擇。p.169

IOL power calculations in RLE

• RLE 病人對裸視期待高，準確決定 IOL 度數至關重要；但近視與遠視程度越高，IOL 度數公式越不準。p.169
• 高度近視的 posterior staphyloma（後葡萄腫）會使眼軸量測較不可靠；仔細眼底檢查與 B-scan ultrasound 可找出後葡萄腫的位置與範圍。p.169
• 高度遠視時，biometry 可能顯示所需度數超出市售範圍；美國部分市售 IOL 度數上限現為 +40.00 D；更高度數可特別訂製或設計，但通常需醫院或手術中心 institutional review board（IRB）核准，會延後手術。p.169

Piggyback IOL

• 另一選擇是 「piggyback」IOL system：植入 2 片後房 IOL，一片放在 capsular bag（囊袋），另一片放在 ciliary sulcus（睫狀溝）⁠^Q1616。p.169
• 使用 piggyback IOL 時，合併度數可能需增加 +1.50 至 +2.00 D，以補償後方 IOL 往後移位⁠^Q1616。p.169–170
• Piggyback IOL 的一種可能併發症是 opaque interlenticular membrane（鏡片間混濁膜）：無法以器械移除，也無法用 Nd:YAG laser 清除，必須取出 IOL⁠^Q1616。p.170
• 鏡片間膜最常發生在 2 片 acrylic IOL 之間，尤其兩片都放在囊袋時；使用 piggyback 鏡片時應使用不同材質，理想上一片在囊袋、一片在睫狀溝⁠^Q1616。p.170
• Piggyback IOL 也可能使前房變淺、增加虹膜摩擦風險，尤其在較小的眼睛⁠^Q1616。p.170
• （BCSC 3）Additive（「piggyback」）（ciliary sulcus fixated，固定於睫狀溝）鏡片，即一眼 2 片 IOL，可同時或先後植入，可用於術後屈光不正確或所需 IOL 度數高於市售範圍時⁠^Q1616。BCSC 3 p.259–260
• （BCSC 11）Piggyback 後房 IOL 之間發生 interlenticular opacification 時曾需取出 IOL，尤其兩片都是 hydrophobic acrylic 且都放在囊袋時；使用 2 種不同材質的 IOL、擴大 capsulorrhexis、一片放囊袋一片放睫狀溝，可能降低混濁發生率⁠^Q1616。BCSC 11 p.204

Complications

• RLE 的術中與術後併發症與白內障手術相同（詳見 BCSC Section 11）。p.170

八、Monofocal 與 Toric IOL

Monofocal IOL

• 部分病人在 RLE 時最佳選擇是 monofocal IOL（單焦點人工水晶體）；各種款式也都用於一般白內障手術。p.170
• 一般最佳候選人：沒有明顯角膜散光、只想要最佳遠距視力者，或過去對 monovision 適應良好、希望白內障術後重建者。p.170

Toric IOL：需求與病人選擇

• 白內障術後殘餘散光影響視覺功能與病人滿意度；大型族群分析顯示，就醫做白內障手術時 50% 以上病人角膜散光 ≥0.75 D，15%–29% ≥1.50 D。p.170
• 美國現有 toric IOL 可矯正 IOL 平面 1.00 至 6.00 D 的散光，美國以外範圍更廣，且持續演變。p.170
• Toric IOL 適用於 regular corneal astigmatism（規則角膜散光），目前在角膜平面最多約 4.00 D（美國）；超過 toric IOL 可矯正量者，可同時或先後以切開或 excimer laser 手術矯正殘餘散光。p.170
• 病人須理解 toric IOL 的限制：並非所有植入者都能擺脫遠用眼鏡；monofocal toric IOL 不能免除老花眼鏡（除非規劃 monovision）。p.170–171
• 需告知 IOL 可能在術後不久於囊袋內旋轉，可能需追加手術重新定位⁠^Q1375。p.171
• 為了顧及角膜後表面散光，醫師對 against-the-rule 散光使用 toric IOL 的門檻可能較低⁠^Q1375。p.171

Toric IOL：術前規劃與術中技術

• 散光的量、軸度與規則性都要準確量測：先看 corneal topography 判斷規則性與軸度，找出不規則散光或角膜擴張；以 keratometry 確認角膜屈光力軸度並提供角膜散光量的主要資料。p.171
• 驗光得到的散光軸不應作為軸度或度數的唯一來源，應與地形圖及 keratometry 量測一併考量。p.171
• 各量測間明顯不一致時應重新檢查，可能提示角膜因 ocular surface disease（眼表疾病）、anterior basement membrane dystrophy（前基底膜失養症）或 Salzmann nodular degeneration 而改變。p.171
• 角膜後表面散光可能個體差異大，但在 80% 病人中可能增加 0.30–0.50 D 的淨 against-the-rule 散光⁠^Q1375。p.171
• 可用 regression formula（如 Baylor nomogram）或 theoretical formula（如 Barrett toric IOL formula）補償角膜前表面量測高估 with-the-rule、低估 against-the-rule 角膜屈光力的傾向⁠^Q1375。p.171
• 廠商提供線上規劃軟體：輸入 keratometry、光學與 swept-source OCT biometry 得到的 IOL 球面度數、醫師平均手術誘發散光與散光軸後，產生建議的 toric 度數與鏡片方位⁠^Q1375。p.171
• 術前標記角膜：病人坐直（upright）時標記垂直及／或水平子午線，以避免平躺時有時發生的眼球扭轉（torsional globe rotation）造成對位錯誤；也有術中對位系統。p.171
• 要做出誘發散光量可預測的切口，才能達到 toric 鏡片的預期效果。p.171
• IOL 注入囊袋後吸除 IOL 後方的 OVD，把 IOL 轉到陡的子午線（steep meridian）；部分醫師刻意少轉 10°–20°，清完 OVD 後再轉到位；另一做法是先定位再以各種技巧固定並清除 OVD；術中 aberrometry 可協助對位並確認最終位置。p.171

Toric IOL：結果與併發症

• 某 1-piece acrylic toric IOL 臨床試驗：198 位病人中 93.8% 裸視優於 20/40；另一款 1-piece acrylic toric IOL 的 FDA 試驗：171 眼報告的散光減少 75.2%。p.172
• Toric IOL 的主要併發症是 IOL 可能旋轉而造成散光矯正對位錯誤；IOL 未正確對準散光軸就達不到完全矯正⁠^Q1375。p.172
• 每偏離軸度 10°，矯正量約減少三分之一；偏 30° 時鏡片在散光上功能性中和（astigmatically neutral），偏離 >30° 可能增加散光屈光誤差⁠^Q1593。p.172
• 最近核准的 2 款 1-piece acrylic toric IOL 的 FDA 試驗資料：272 眼中 97.4% 術後旋轉 ≤10°；8 眼旋轉 >15°（課本所印數字前後不一致：272 眼的 97.4% 至少 265 眼 ≤10°，再加 8 眼 >15° 會超過 272 眼；若 8 眼 >15°，≤10° 最多 264/272＝97.1%。兩個數字照課本 p.172 原文並列）。p.172
• 對位錯誤通常在術後數天內發現，應在囊袋內纖維化前重新定位；但等 1 週讓囊袋稍微收縮，最終可能有助 IOL 穩定；線上計算器 AstigmatismFix 可協助決定所需旋轉量。p.172
• （BCSC 11）Toric IOL 每偏離最佳子午線 1°，散光矯正減少 3.3%，因此偏離 >30° 會增加散光屈光誤差；必要時可在術後相對早期、囊袋纖維化與緊密沾黏前考慮旋轉⁠^Q1593。BCSC 11 p.112
• （BCSC 11）Table 7-4 列出的術後 toric IOL 旋轉可能危險因子：解剖欄為長眼軸、高度近視、大囊袋、with-the-rule 角膜散光；術中欄為 OVD 殘留於 IOL 後方、前囊緣與光學部未完全重疊、拋光前囊、low spherical IOL power（即光學部較薄）；術後欄為切口滲漏、眼外傷、劇烈活動⁠^Q1375。BCSC 11 p.113
• （BCSC 11）角膜前表面散光隨年齡傾向由 with-the-rule 往 against-the-rule 漂移；角膜後表面散光傾向不隨年齡改變，超過 85% 成人的角膜後表面垂直子午線較陡，因後表面是負透鏡，造成水平方向淨正屈光力，增加 against-the-rule 散光⁠^Q1375。BCSC 11 p.109
• （BCSC 11）2.4-mm 顳側透明角膜切口的手術誘發散光（SIA）centroid 值約為切口子午線 0.10 D 的變平，但個別病例的實際大小與子午線差異可能很大⁠^Q1375。BCSC 11 p.109

九、Light Adjustable IOL

• Light Adjustable Lens（LAL；RxSight）是 3-piece、silicone 光學部的後房 IOL；植入後 17 天起可經裂隙燈光傳送系統以 UV 光照射，改變鏡片形狀進而改變度數（Fig 9-5）。p.172
• 特定照射圖形可誘發屈光改變，治療 −0.75 至 −2.00 D 散光與 −2.00 至 +2.00 D 主覺驗光球面度。p.172
• Fig 9-5：UV 照中央 → 未聚合的 macromers 移向中央 → 度數增加；照周邊 → macromers 移向周邊 → 度數減少；最後整片照射使剩餘 macromers 聚合鎖定（lock-in）。p.173

Patient selection and counseling

• 理想候選人：希望屈光結果可依個人偏好調整者；屈光結果較難預測者（例如曾做屈光手術）LAL 可能是有用的選擇；想要 mini-monovision 或 blended vision 者可在非主眼試不同程度近視。p.172
• 瞳孔須能充分散大到光學部邊緣之外，才能接受光調整治療。p.172–173
• 術後需多次治療：至少 1 次光調整，最多 3 次，每次間隔至少 3 天；達目標後做 2 次「lock-in」，之後不能再調整。p.173–174
• Lock-in 前鏡片須避免日光照射，病人須戴 UV 過濾太陽眼鏡直到 lock-in 完成；此 IOL 最近更新加入內建 UV 防護層，以防意外 UV 曝曬。p.174

Surgical planning and technique

• 禁忌：眼部 herpes simplex virus（HSV）病史（UV 光可能使病毒再活化）；服用會增加 UV 敏感性的全身藥物（光調整可能造成眼睛光毒性傷害）。p.174
• 玻璃體腔內有 silicone oil 者不應植入 LAL：silicone oil 可能黏附在 silicone IOL 後表面，常需取出 IOL。p.174
• LAL 經 3.0-mm 切口植入；capsulorrhexis 必須做到前囊 360° 完全覆蓋光學部，以避免術後 IOL 傾斜或偏位及隨之而來的屈光不穩。p.174
• 許多醫師植入 LAL 時以雙眼正視為目標，調整期間在非主眼逐步加入近視，直到病人滿意裸眼近視力。p.174
• 增加鏡片度數時會誘發一些 negative spherical aberration（負球面像差），稍微擴大 IOL 焦深；LAL+ 有額外光學設計，進一步延伸焦深。p.174

Outcomes and adverse effects

• FDA 試驗 600 位病人，6 個月時 LAL 組 70.1% 裸視 ≥20/20，對照組 36.3%；LAL 眼 92% 主覺驗光等價球面在 0 的 0.50 D 以內，83% 散光在目標 0.50 D 以內。p.174
• FDA 試驗最常報告的不良事件：cystoid macular edema（3 眼，0.7%）、endophthalmitis（1 眼，0.2%）、光傳送系統造成的 phototoxic retinal damage（1 眼，0.2%）、眼部 HSV 再活化（1 眼，0.2%）。p.174
• Lock-in 治療的 UV 曝露造成暫時性 erythropsia（紅視症）（物體帶紅色）：FDA 試驗 58% 受試者有某種程度；多數在治療後第 1 週內消退，但 391 位中 2 位持續到 6 個月、1 位持續到 12 個月。p.174

十、Accommodating、Multifocal 與 EDOF IOL，新興技術

「Pseudo」-accommodating IOL

• 目前只有一款 IOL 獲 FDA 核准為 accommodating IOL（調節型人工水晶體）；設計上藉調節時 hinged haptics（鉸鏈式支撐腳）的移動改善遠、中、近視力⁠^Q1593。p.174
• 但研究發現，以最佳遠距視力為目標的多數病人，IOL 移動有限，近視力改善也有限⁠^Q1593。p.174–175
• 因此許多醫師植入 accommodating IOL 時採 mini-monovision 策略，使非主眼目標為輕度近視（−0.50 至 −0.75 D）；數款研究中的 accommodating IOL 見第 10 章⁠^Q1593。p.175

Multifocal 與 EDOF IOL：原理與病人選擇

• Multifocal 與 EDOF IOL 可讓合適病人每眼都有近、中、遠的功能性視力；原理是分散（split）或延展（stretch）入射光線，形成不同焦點或焦區；所有設計都有視覺品質與不良效應的可能取捨，夜間尤其明顯⁠^Q1593。p.175
• 較可能成功的候選人往往：適應力強、視覺要求較低、很重視在各距離減少依賴眼鏡；且應有良好的潛在視力、無明顯病變。p.175
• 需特別評估黃斑功能與結構，排除 macular degeneration（黃斑部退化）、epiretinal membrane（視網膜前膜）等使視網膜功能欠佳的情況。p.175
• 仔細評估角膜內皮：Fuchs dystrophy 病人可能不是 multifocal IOL（MFIOL）的理想候選人；明顯 anterior basement membrane dystrophy 或乾眼、blepharitis（瞼緣炎）造成的淚膜異常也可能不利術後表現。p.175
• MFIOL 對殘餘屈光不正比 monofocal IOL 更敏感；MFIOL 植入後殘餘散光 >0.75 D 者常視覺品質欠佳，所以這些病人可能比 monofocal IOL 病人更常需要後續雷射視力矯正等策略，術前應討論。p.175
• 雙眼植入 MFIOL 視力結果一般較好，但有時會混搭不同 multifocal、monofocal 與 EDOF IOL 以符合個人近、中、遠需求。p.175

Surgical technique

• MFIOL 植入技術與標準小切口白內障手術植入可摺疊 acrylic IOL 相同。p.175
• MFIOL 對輕微光學部偏位比 monofocal IOL 敏感得多；後囊不完整時 IOL 較可能偏位，植入前應確定 MFIOL 有足夠固定。p.175–176
• 術中 wavefront aberrometry 與裝在顯微鏡上的 toric IOL 對位裝置可能有助術中決定 IOL 度數與對位。p.176
• 雙眼植入 MFIOL 最可能擺脫眼鏡；近期 meta-analyses 顯示雙眼植入所研究的各類 MFIOL 都與遠、近視力明顯改善相關。p.176

Adverse effects、complications 與病人不滿意

• MFIOL 術後的問題大致分 2 類：blurred vision（視力模糊）與 photic phenomena（光學現象：glare、halos）；即使手術順利、MFIOL 置中良好也可能發生。p.176
• MFIOL 病人比 monofocal 或 toric IOL 病人更可能出現明顯 glare、halos 與 ghosting（重影）；來源包括殘餘屈光不正、眼表疾病與繞射式 IOL 的內在特性⁠^Q1593。p.176
• IOL 本身相關的光暈傾向在數個月內減輕，可能與病人的神經適應有關，但也可能持續。p.176
• Diffractive optics（繞射式光學）會降低 contrast sensitivity，所以 MFIOL 術後主觀視覺品質可能不如 monofocal IOL；視覺品質下降與減少依賴眼鏡之間的取捨，術前須與病人充分討論；部分 MFIOL 的中距離視力可能不如遠、近清楚⁠^Q1593。p.176
• 部分病人始終無法適應 MFIOL，需要 IOL exchange（人工水晶體置換）才能得到可接受的視力；術前應告知所有病人這個可能。p.176
• MFIOL 病人似乎比 monofocal IOL 病人對 posterior capsule opacification（PCO，後囊混濁）較敏感，Nd:YAG capsulotomy 有幫助；但做 Nd:YAG capsulotomy 前須先確定病人能耐受 MFIOL，因後囊打開會使 IOL exchange 明顯變複雜。p.176
• IOL 內在症狀通常術後很早（甚至立即）出現，一般不隨時間惡化；PCO 的症狀一開始沒有，在術後數週至數月逐漸加重。p.176

Emerging technologies

• 美國以外有 EDOF sulcus-supported PIOL：利用 aspheric optic（非球面光學）設計，可提供最多 2.00 D 焦深，改善裸眼遠、中、近視力。p.177
• 數種 fluid-filled IOL（充液型人工水晶體）正在開發與早期臨床試驗：利用眼睛自然調節力移動內部液體，改變光學部曲率，增加屈光度與近焦（見第 10 章）。p.177