Ch.16 Clinical Approach to Corneal Transplantation 角膜移植的臨床診治

一、角膜移植定義、術式命名與美國趨勢

定義

• Corneal transplantation（角膜移植）：以全層（penetrating keratoplasty，PK，穿透性角膜移植）或部分厚度（lamellar keratoplasty，板層角膜移植）的供體角膜組織取代宿主角膜。p.451
• 供體為另一個人 → 組織稱 allograft（同種異體移植片），手術稱 allogeneic transplantation；供體組織來自同一眼或對側眼 → 稱 autograft（自體移植片），手術稱 autologous transplantation。p.451

Table 16-1　Contemporary Keratoplasty Procedures（現代角膜移植術式）

出處 p.452

美國術式趨勢

• 過去 20 年，醫師偏好由 PK 大幅轉向 lamellar keratoplasty：2000 年美國角膜移植有 99.3% 為 PK；2012 年 EK 超越 PK⁠^Q915。p.451
• EK 之中，DMEK 所占比例由 2012 年 3% 穩定增加到 2022 年 49%，其餘 51% 為 DSEK。p.451
• 2022 年美國角膜移植組成：EK 65.4%（其中 DSEK 51%、DMEK 49%）、PK 33.6%、ALK 1%（含 DALK 與前或中基質 ALK）、keratoprosthesis（KPro，人工角膜；Massachusetts Eye and Ear Infirmary）0.2%、keratolimbal allograft（角膜緣同種異體移植）0.2%⁠^Q915。p.451–452
• 內皮功能不良的病例仍有 10% 做 PK；長期水腫或感染造成的角膜基質混濁或疤痕可能可解釋此現象。p.452
• 2022 年 PK 的首要適應症為 regrafts（再次移植），其次為 keratoconus（圓錐角膜）；因 keratoconus 而做的角膜移植數減少，可能可歸因於 crosslinking（角膜交聯）以及改良的隱形眼鏡⁠^Q896。p.452

DALK 在歐美的接受度

• 歐洲 DALK 愈來愈常見，或許因為適合 DALK 的組織比適合 PK 的組織更容易取得。p.452
• DALK 的其他優點：視覺結果與 PK 相近，且沒有 endothelial rejection（內皮排斥）的風險，也沒有術中 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）風險增加的問題⁠^Q896。p.452
• DALK 保留 Descemet membrane（後彈力層），外傷性眼球破裂的風險較低，但直接外傷仍可導致 wound dehiscence（傷口裂開）。p.452
• 美國對 DALK 接受較慢，可能因手術時間與技術需求增加、給付較低，以及適合 PK 的組織容易取得。p.452

二、眼庫：組織處理保存與供體角膜選擇

Tissue Processing and Preservation（組織處理與保存）

• 美國眼庫通常把組織保存在 2°–8°C、含營養物、dextran 與抗生素的保存液中，例如：Eusol-C（含 gentamycin）；Optisol GS 與 KERASAVE（gentamycin 之外另含 streptomycin）。p.452–453
• KERASAVE 另附 amphotericin B 錠，可在放入供體角膜前溶入保存液以提供抗黴菌作用。p.453
• （上述美國眼庫的保存方式）組織可維持活性最多 2 週⁠^Q915。p.453
• 歐洲眼庫通常在 37°C 以 organ culture（器官培養）保存，最多可保存 35 天；但保存期末須做微生物檢查確認無菌才能使用，這可減少受汙染的移植。p.453
• Organ culture 比 4°C 的 intermediate storage（中期保存）更複雜、昂貴、費工，但保存時間較長，在供體角膜供應有限之處較有利。p.453
• 組織取得與準備流程包括詳細的供體病史、裂隙燈評估，以及眼庫在放行移植前的內皮細胞計數。p.453
• 死亡到取得組織的最佳時間 <12 小時；若遺體已冷藏或眼上放置冰塊，最多可到 24 小時。p.453
• 多數眼庫會為 DSAEK 準備 precut（預切）組織、為 DMEK 準備 prestripped（預剝）組織，並在前表面蓋上「S」或其他方向標記以利定位；preloaded（預載）組織的使用日增，特別是 DMEK。p.453

Donor-Cornea Selection（供體角膜選擇）

• 眼庫人員審閱供體病歷並採血，以排除可能傳染的疾病；使供體不適合取組織的醫學條件列於 Table 16-2，可經供體角膜傳染的疾病列於 Table 16-3。p.453
• 判斷供體角膜是否適合移植的責任最終在移植醫師。p.453
• 供體 <2 歲的組織通常不用於 PK：角膜極陡、難以處理，不易做到水密縫合與可預測的屈光結果。p.453
• 曾接受白內障手術者的角膜，只要超過該眼庫政策所訂的最低可接受內皮細胞數（通常 2000 cells/mm²）即可接受⁠^Q901。p.453–455
• 內皮細胞數低但基質清澈的角膜，可能適合 anterior lamellar 手術；反之，有前基質混濁但細胞數可接受的角膜，可能可用於 EK。p.455
• 供體 <50 歲剝下的 Descemet 較薄、較易捲緊，DMEK 時可能較難展開；但近期一個病例系列比較 <50 歲與 ≥50 歲供體，報告兩組 DMEK 成功率相當⁠^Q961。p.455

Table 16-2　Medical Criteria Contraindicating Donor-Cornea Use（禁止使用供體角膜的醫學條件）

出處 p.454（資料來源：EBAA Medical Standards, June 2021）

• Table 16-2 列出的禁忌包括：active bacterial or viral encephalitis、active ocular or intraocular inflammation（列在 Intrinsic eye diseases 之下）、Parkinson disease（與 ALS、multiple sclerosis、Alzheimer disease 同一條）；Down syndrome 是 PK 或 ALK 的排除條件⁠^{Q961 Q901}。p.454
• Table 16-2 的屈光手術條目：曾做雷射屈光手術的供體組織，用於 EK 時可能不被排除；EK 供體條件同 PK，但非感染性、不影響後基質與內皮的前段病變可以接受⁠^Q915。p.454

Table 16-3　Disease Transmission From Corneal Transplantation（經角膜移植傳染的疾病）

出處 p.455（原表為上下兩組，此處左右並列；註 a：其他屬供體角膜禁忌、且可能經角膜移植傳染的疾病列於 Table 16-2）

• Table 16-3 把 prion diseases 與先前已診斷的 Creutzfeldt-Jakob disease 列在「已證實經角膜移植傳染」；HCV、HSV、HIV、West Nile virus、Zika virus 列在「可能傳染」⁠^Q901。p.455

兩個里程碑研究：CDS 與 CPTS

• Cornea Donor Study（CDS）：評估供體年齡對 PK 病人移植片存活的影響；供體分 10–64 歲與 65–75 歲兩組。追蹤 5 年兩組移植片存活率沒有差異；追蹤 10 年時，接受 >70 歲供體組織者存活率略低⁠^Q901。p.455
• Cornea Preservation Time Study（CPTS）：以 Optisol GS 或 Life4°C 保存的 DSEK 組織，死亡後保存最多 11 天（某些情況下甚至最多 14 天），移植成功率相當⁠^Q915。p.455

三、依病灶層次選擇術式與術前評估

Table 16-4　Layer-Based Approach to the Surgical Management of Corneal Opacities and Edema（依病灶層次處理角膜混濁與水腫）

出處 p.456（ED＝epithelial debridement 上皮清創；SK＝superficial keratectomy 表層角膜切除；PTK＝phototherapeutic keratectomy 治療性雷射角膜切除；DSO＝Descemet stripping only）

• 術式的選擇主要取決於角膜病灶的深度與範圍（Table 16-4）。p.456

術前評估

• 考慮角膜移植前須做完整眼科評估（含病史與檢查）；取得詳細社會史很重要，以判斷病人或照顧者能否遵守可能複雜的術後治療。p.456
• 檢查從評估視力與視力潛能開始：若 rigid contact lens 可改善視力且病人能耐受，可提供 rigid scleral 或 corneal contact lens 治療而非手術。p.456
• 角膜混濁的病人，簡單檢查如色覺、光投射（light projection）、entoptic phenomenon（內視現象）與 afferent pupillary defect（傳入性瞳孔缺損，即 reverse Marcus Gunn pupil）可能揭露其他造成視力障礙的狀況。p.456
• 考慮 PK、DALK、ALK 或其他角膜手術前，檢查角膜知覺是否減退很重要。p.456

p.457 text box：Ophthalmic Conditions and Other Factors That Affect Keratoplasty Outcome（影響角膜移植結果的眼部狀況與其他因素）

• （框內）眼科病史可揭露重要考量，可能影響視力預後與手術決定；以下為其中部分考量（縮排子項照原框）。p.457
• （框內）poor ocular surface（眼表不良）：dry eyes、exposure、stem cell deficiency；amblyopia（弱視）；macular degeneration；glaucoma 或其他 optic neuropathy；macular edema。p.457
• （框內）排斥的危險因子，例如：young patients（年輕病人，特別是兒童年齡）；prior rejection（曾排斥）；multiple prior grafts（多次移植）；stromal vascularization（基質血管化）；large-diameter graft required（需要大直徑移植片）⁠^Q915。p.457
• （框內）曾有 HSV、VZV 或 cytomegalovirus 眼部侵犯，可能導致：角膜知覺減退（HSV、VZV）；疾病復發的可能。p.457
• （框內）progressive peripheral anterior synechiae（進行性周邊前粘連，PAS）：須排除 epithelial downgrowth；增加術後青光眼風險。p.457
• （框內）曾做 trabeculectomy 或 tube shunt 手術：降低內皮細胞存活；增加移植失敗風險；使 EK（尤其 DMEK）技術上更困難。p.457
• （框內）曾做 vitrectomy、前房 IOL 或 iris-/scleral-fixated IOL：使 DMEK 技術上困難得多。p.457

框外正文：外眼狀況、裂隙燈、IOP 與後段評估

• （框外正文）可能損害移植片癒合與維持的既有外眼狀況，應盡可能在術前找出並控制或矯正。p.457
• （框外正文）損害眼表的狀況包括 dry eye、corneal hypoesthesia（角膜知覺減退）、acne rosacea、blepharitis、lagophthalmos（兔眼）、trichiasis（倒睫）與眼瞼位置異常；術後很可能仍需持續照護。p.457
• 裂隙燈檢查是評估的關鍵步驟；部分病人單有廣泛 guttae（Fig 16-1，「beaten metal」外觀）就可能造成足以需要手術的視力下降或眩光。p.457–458
• 輕微基質水腫可在裂隙燈下看到，並以 ultrasonic pachymetry、Scheimpflug imaging 或 AS-OCT 測量。p.457
• 角膜水腫通常早上較嚴重、白天逐漸改善；日間變化可在清晨與下午各測一次記錄，或讓病人閉眼 30 分鐘後再做 pachymetry 與裂隙燈檢查來模擬。p.457–458
• PAS、大範圍虹膜缺損、白內障、曾做 vitrectomy、前房或 iris-/scleral-fixated IOL、不穩定 IOL、tube shunt、前房內玻璃體，都可能影響手術方式；例如 DMEK 植片難以展開或難以形成有效的空氣／氣體泡，會使 EK 變複雜。p.458
• 手術時有活動性角膜炎或葡萄膜炎，術後併發症（移植排斥或失敗、青光眼、cystoid macular edema）發生率較高；理想上術前數個月應無眼部發炎。p.458
• 術前要量 IOP；可能的話，眼內手術前應先使低眼壓或高眼壓恢復正常。控制不良的青光眼會降低內皮細胞存活、增加移植失敗風險；術後類固醇也可能影響 IOP。p.458
• OCT 等檢查可能有助偵測 macular edema（cystoid 或 diabetic）、epiretinal membrane、AMD 等視網膜問題；介質完全混濁時，B-scan 可幫助排除視網膜剝離或腫塊。p.458

四、PK：適應症、手術技術與各術式比較（Table 16-5）

PK 適應症

• PK 最常見的適應症：keratoconus（也可做 ALK 或 DALK）；基質與內皮合併病變；graft failure（內皮移植片失敗也可做 EK）；角膜混濁合併需同時做 IOL 置換、植入或調整，及／或前段重建。p.458–459
• Keratoconus 的 corneal hydrops 在數個月後仍未消退，是角膜移植成為重要選項的情況之一（BCSC 8 Ch9）⁠^Q896。BCSC 8 p.229
• Optical PK（光學性 PK）目的在改善視力；therapeutic PK（治療性 PK）可用來恢復眼球結構完整，或處理傳統藥物治療無效的感染性或發炎性角膜炎。p.459
• 為修補穿孔或 descemetocele 而做的治療性角膜移植，又稱 tectonic keratoplasty（結構性角膜移植）；治療性或結構性角膜移植可使用部分厚度的供體組織。p.459

PK 典型手術技術

• 固定 Flieringa ring 以穩定眼球；標記角膜（optical PK 通常標在中央）並準備供體組織。p.459
• 供體移植片通常比宿主 trephination 大 0.25–0.50 mm；以 vacuum trephine 切除宿主角膜，直徑通常 7.5–8.5 mm。p.459
• 穿入角膜後前房注滿 viscoelastic，以彎角膜剪完成切割；全層供體以 interrupted 及／或 running 10-0 nylon 縫合，線結旋轉埋入基質。p.459
• 供體縫好密合前眼球是開放的：虹膜與水晶體或 IOL 可能前凸，植入的 IOL 可能隨玻璃體脫出而擠出，也可能發生 expulsive choroidal hemorrhage（爆發性脈絡膜出血）；須避免病人擠眼造成眼後正壓。p.459
• 術中併發症列於 Table 16-5。p.459

Table 16-5　Comparison of Procedures for Penetrating and Selective Lamellar Keratoplasty（PK 與選擇性板層移植比較）

出處 p.460–462

• Table 16-5 DSEK／DMEK 優點欄的排斥發生率排序：DMEK < DSEK < ALK/DALK < PK；EK 欄的 graft rejection 註明「lower risk than PK」⁠^Q881。p.461
• Table 16-5 缺點欄：PK 與 ALK／DALK 兩欄都列「不規則及／或高度角膜散光與屈光不正」，也都列可能導致 anisometropia；「誘發散光較少、屈光變化比 PK 或 ALK／DALK 小」列在 DSEK／DMEK 的優點欄⁠^Q881。p.461–462
• Table 16-5 ALK／DALK 術中併發症列有 Double (pseudo-) AC 或 Descemet membrane detachment（處理見第八節）⁠^Q881。p.460

五、PK 術後照護與併發症

術後類固醇與免疫抑制

• PK 的長期成功取決於適當的術後處置與病人確實遵從；常規術後照護包括短期局部抗生素，以及長期、或許無限期的局部類固醇。p.463
• 依 Cornea Society 會員調查，預防排斥的首選局部類固醇為 prednisolone acetate 1%，dexamethasone 為另一選項。Difluprednate 通常保留給排斥高風險眼；steroid responder 或有晶體眼可能較適合 loteprednol 或 fluorometholone。p.463
• 低風險病例：類固醇通常每天 4 次、使用 1–3 個月，再依發炎程度減量到每天 1 次。p.463
• 若術後前 6–12 個月沒有排斥，可把 prednisolone 1% 改為 fluorometholone 0.1% 或 loteprednol 0.2%，降低類固醇相關併發症風險⁠^Q916。p.463
• 有晶體病人：類固醇可減停，或維持一種低效價藥物及／或低頻率用法，以減少白內障風險；人工水晶體或無晶體病人通常維持每天 1 次。使用類固醇者要無限期追蹤 IOP 上升。p.463
• 排斥高風險者，已有使用口服類固醇、cyclosporine、tacrolimus、mycophenolate mofetil 等免疫抑制劑的報告，但治療指數狹窄，須非常謹慎追蹤；topical tacrolimus 被提倡用於高風險病人。p.463

Primary donor failure（原發性供體失敗）

• 移植片從術後第 1 天就水腫、pachymetry 數值高，且持續水腫而沒有發炎徵象 → 原因可能是供體內皮不足（Fig 16-2）；但供體失敗的原因並不總是清楚。p.463
• 多數醫師在考慮再次移植前，會等待至少 4 週、最多 2 個月讓水腫自行消退。p.463

傷口滲漏、前房消失與虹膜嵌入

• PK 結束時一定要仔細檢查傷口有無房水滲漏；術後 Seidel test 有助評估傷口完整性，特別是 IOP 低、前房正常或淺的病人。p.464
• 沒有虹膜嵌入的小傷口滲漏或縫線軌道滲漏常會自行閉合；眼瞼貼合（patching）、治療性隱形眼鏡、房水生成抑制劑可能有助密合。p.464
• 滲漏合併淺前房與低 IOP、持續 >3 天，建議重新縫合。p.464
• IOP 低且前房消失或虹膜嵌入傷口：最好在手術室復位虹膜、重建前房並重新縫合；若未及時適當處理，可能形成前粘連，增加移植排斥、青光眼或移植失敗風險。p.464
• IOP 正常或偏高合併淺或消失的前房，可能代表 pupillary block 或 malignant glaucoma（aqueous misdirection）；起初散瞳可能有助解除 pupillary block，無效時需其他處置。p.464

Endophthalmitis（眼內炎）

• 術後眼內炎可能來自術中汙染、供體角膜鈕汙染，或持續傷口滲漏讓微生物侵入。p.464
• PK 病人的眼內炎發生率明顯高於白內障手術病人，特別是玻璃體被侵入或供體死於感染時；免疫抑制且有中至重度眼瞼發炎者感染風險也較高。p.464
• 及早辨識與積極介入，在部分病例可保住眼球並可能保留視力。p.464
• 可在手術前後做 donor rim culture（供體邊緣培養）：黴菌陽性時 3% 受贈者發生眼內炎，細菌陽性時風險 1%；培養陽性時，同一供體的兩位受贈者都建議密切追蹤，因兩者都可能感染。p.464–465

Persistent epithelial defect（持續性上皮缺損）

• PK 後大面積上皮缺損很常見，但通常 7–14 天內癒合；超過此時間可能發生不可逆的疤痕與潰瘍。p.465
• 術前角膜知覺減退或眨眼率降低者，持續性上皮缺損風險增加；須妥善處理促成缺損不癒的眼表疾病（乾眼、暴露、acne rosacea、blepharitis、眼瞼位置異常）。p.465
• 第一線治療：潤滑、以 plug 或燒灼做 punctal occlusion、眼瞼貼合、治療性 bandage contact lens；困難病例 amniotic membrane graft、暫時或永久 lateral tarsorrhaphy 可能有幫助；神經營養性眼可使用 recombinant human nerve growth factor（cenegermin）。p.465
• 上述措施無效時，即使原本不是因疱疹而移植，也應考慮 herpetic keratitis 的診斷，可用口服抗病毒藥作為治療性試驗⁠^Q902。p.465

Elevated intraocular pressure（眼壓上升）

• PK 後任何時間都可能發生高眼壓，因此常規量 IOP 與評估視神經凹陷是術後照護的重要部分。p.465
• IOP 上升最早的臨床徵象常是 Descemet membrane 皺褶消失。p.465
• 術後早期 IOP 上升可因 pupillary block、malignant glaucoma、出血，或色素阻塞小樑網⁠^Q902。p.465
• 術後 1 個月內開始的 IOP 上升可能是類固醇反應；但高 IOP 也可能在無併發症地使用局部類固醇數月甚至數年後才出現；減量或改用較弱的類固醇（如 fluorometholone）可能緩解。p.465
• 發生青光眼時，須積極以適當局部藥物、雷射或其他手術治療；epithelial downgrowth 或 fibrous ingrowth 雖不常見，也可造成術後眼壓上升。p.465
• （BCSC 10）次發性青光眼是 PKP 的常見併發症，在無晶體、人工水晶體病人及第二次移植後較常見；傷口造成的小樑網變形與進行性隅角閉鎖是 PKP 後青光眼最常見的原因⁠^Q902。BCSC 10 p.148

Recurrence of primary disease（原發疾病復發）

• 細菌、黴菌、病毒或阿米巴角膜炎可在術後早期於移植片復發；herpetic keratitis 可在任何時間復發（Fig 16-3）。p.465
• 復發感染以針對病原的藥物為初始治療；局部類固醇的使用須在控制感染與排斥風險間取得平衡，通常會大幅降低類固醇頻率或效價；HSV、黴菌或阿米巴感染時，局部類固醇很可能加重感染。p.465–466
• Granular 或 lattice 等 epithelial–stromal dystrophies 可在術後最多 1 年或更久後於表層角膜復發（Fig 16-4）；表層基質的失養症復發可用 PTK 治療。p.466

Suture-related problems（縫線相關問題）

• 可能需要拆線的縫線問題：過緊造成不規則散光；鬆脫（通常因傷口收縮、縫線斷裂、傷口水腫消退，或縫線穿過角膜組織移位，稱 cheese-wiring）；interrupted 或 continuous 縫線斷裂；感染性膿瘍（通常在鬆脫、斷裂或外露的縫線周圍）；非感染性（毒性）縫線浸潤（常多發、位於 pannus 區，或縫線延伸超過角膜緣）；外露線結造成 giant papillary conjunctivitis；沿縫線軌道血管化。p.466
• 鬆脫或斷裂的縫線對傷口穩定無貢獻，應盡快拆除；鬆脫縫線因已穿出上皮，通常會被 fluorescein 染色，所以檢查時點 fluorescein 很重要。p.466
• Running suture 鬆脫時應整條拆除；nylon 縫線褪色表示可能即將斷裂；留在基質內的縫線碎片可留置。p.466–467
• 縫線旁血管化表示該處傷口已充分癒合、縫線可安全拆除；但血管化縫線也容易鬆脫，且可能增加排斥機會。p.467
• 拆線後屈光或散光可能劇烈改變，因此醫師應在 3–4 週後回診確認傷口穩定並重驗屈光；即使術後數年才拆線也可能發生改變。p.467
• 術後前幾週內拆除的縫線，可能需要補縫以避免傷口滲漏或明顯散光；一般而言，醫師在術後數個月開始拆線，依散光選擇性拆除，或在 >1 年後全部拆除。p.467

Microbial keratitis（微生物角膜炎）

• 使病人易患感染性角膜炎（有時由不尋常的病原造成）的因素：長期使用局部類固醇；移植後角膜知覺喪失；淚膜不均；縫線外露或侵蝕⁠^Q971。p.467
• 建議培養浸潤與外露縫線，開始廣效抗生素治療有助避免移植失敗。p.467
• Infectious crystalline keratopathy（感染性結晶狀角膜病變）：偶見於移植片與其他免疫受損角膜；分支狀的病原菌落在深層基質增生，呈結晶外觀，因 biofilm 覆蓋而幾乎沒有發炎反應；多種細菌與黴菌曾被牽涉，最常見的致病菌為 viridans streptococci（草綠色鏈球菌）⁠^Q971。p.467–468

Late non–immune-mediated endothelial failure（晚期非免疫性內皮失敗）

• 沒有急性發炎或排斥時，術後數月到數年出現有視覺意義的角膜水腫，可能源於內皮細胞的正常流失；移植角膜的流失速率是未移植角膜的 4 倍。p.468
• CDS：移植後前 5 年中位內皮細胞密度下降 70%，10 年時下降 76%。p.468
• CDS：10 年累積非免疫性移植失敗機率，pseudophakic 或 aphakic corneal edema 病人高於 Fuchs endothelial corneal dystrophy（FECD）病人；較高的失敗率可能與先前複雜白內障手術時放了設計不良的前房 IOL 或位置不當有關，這類問題可能需在 PK 時置換 IOL。p.468
• FECD 病人的周邊內皮儲備也可能比 pseudophakic 或 aphakic 病人高。p.468
• 曾診斷青光眼者——尤其曾做青光眼手術（特別是 tube shunt）、其次是使用青光眼藥物者——移植失敗機率高於無青光眼病史者。p.468

六、移植排斥與眼球破裂

排斥的時機與危險因子

• 角膜同種異體移植排斥在 PK 後第 1 個月內罕見，但可能在術後多年才發生。p.468
• 大直徑或偏心的移植片會提高排斥率，因暴露於角膜周邊免疫細胞及結膜血管與淋巴管；避免靠近周邊角膜的手術技術，以及及早處理鬆脫縫線與感染，可把排斥風險降到最低⁠^Q915。p.468–469
• （Clinical Pearl 框）及時辨識並治療排斥至關重要，因為持續的內皮排斥會造成無法挽回的內皮細胞流失。p.469
• 每次回診都應與病人複習排斥症狀，可能包括疼痛、紅、畏光與視力下降；可訓練診所人員如何回應來電主訴這些症狀的移植病人⁠^Q916。p.469
• 若及早辨識並以類固醇積極治療，多數排斥發作不會造成不可逆的移植失敗。p.469

PK 後排斥的 4 種臨床型態

• PK 後角膜移植排斥有 4 種不同的臨床型態：epithelial、subepithelial、stromal、endothelial，可單獨或合併出現⁠^{Q916 Q842}。p.469–470
• Epithelial rejection（上皮排斥）：免疫反應可能完全針對供體上皮（Fig 16-8）；淋巴球造成隆起的上皮排斥線，向中央推進；因宿主細胞會取代流失的供體上皮，此型的問題只在於偶爾可能預示內皮排斥的開始⁠^Q853。p.469
• Epithelial rejection 發生在少數經歷排斥的病人，通常見於術後早期；可能無症狀，但上皮隆起線靠近視軸時可視力模糊；供體上皮最終被宿主上皮取代。p.469
• Subepithelial rejection（上皮下排斥）：表現為 subepithelial infiltrates（上皮下浸潤）（Fig 16-9；DALK 見 Fig 16-13）；可能無症狀或造成眩光、視力下降；這些淋巴球是針對供體 keratocytes 還是供體上皮細胞，目前未知⁠^{Q842 Q853}。p.469
• Subepithelial infiltrates 粗略檢查容易漏掉，以寬而斜的照明看得最清楚；外觀類似 adenoviral keratoconjunctivitis 的浸潤，但侷限於供體移植片；治療後可能完全消退，但並非少見地可能預示較嚴重的內皮排斥⁠^Q842。p.470
• Stromal rejection（基質排斥）：PK 後單獨的基質排斥不常見，較常見於 DALK 後；可能表現為基質浸潤或水腫、深層基質血管化，或移植片–宿主介面內、不延伸到周邊受贈者基質的 noninfiltrative keratolysis（非浸潤性角膜融解）⁠^{Q842 Q896}。p.470
• 嚴重或長時間的基質排斥可使角膜壞死；基質排斥可能伴隨或接著發生內皮排斥，治療方式相似。p.470
• Endothelial rejection（內皮排斥）：最常見也最嚴重的排斥型態，因為大量內皮細胞流失會導致移植失敗⁠^Q902。p.470
• 內皮面可見發炎沉積物，呈細小沉積、隨機成團，或呈線狀位於角膜水腫區下方、有時勾勒其邊界——即 Khodadoust line（Fig 16-10；DSEK 的 KP 見 Fig 16-29）⁠^{Q902 Q842 Q853}。p.470
• 前房通常也有發炎細胞，但前葡萄膜炎一般輕微；內皮功能喪失時基質增厚並出現後皺褶，可出現 microcystic 或 bullous 上皮水腫；症狀與發炎及水腫有關：畏光、紅、刺激感、看燈有光暈、視物霧濛。p.470
• （BCSC 9）角膜免疫特權是多因素的：正常 limbal physiology 是一個主要成分，尤其是維持無血管，以及中央與旁中央角膜 APC 稀少（以上為正文）；（Clinical Example 3-1 框內）PK 即使沒有全身免疫調節，成功率仍極高（>90%），歸因於免疫特權機制；實驗模型與臨床研究顯示，阻止 ACAID 誘導的操作（如 splenectomy）造成免疫特權喪失，是促成排斥的因素之一⁠^Q1071。BCSC 9 p.55
• （BCSC 8 Ch4）毒性角膜炎較嚴重時可呈瀰漫性點狀上皮病變，偶呈漩渦狀，稱 vortex 或 hurricane keratopathy⁠^Q842。BCSC 8 p.97
• （BCSC 8 Ch12）發炎的角膜神經稱 radial perineuritis 或 radial keratoneuritis，見到時幾乎可確診 amebic keratitis⁠^Q853。BCSC 8 p.334

排斥的治療

• 主要治療為頻繁點用類固醇眼藥：prednisolone 1%、dexamethasone 0.1% 或 difluprednate ophthalmic emulsion 0.05%，依嚴重度最頻繁可每小時一次；建議密切追蹤 IOP，尤其使用 difluprednate 時⁠^Q916。p.470–471
• Steroid responder 或頑固排斥：topical tacrolimus ointment 0.03% 每天 2 次可能有益，且很可能比 topical cyclosporine 每天 4 次更有效。p.471
• 有活動性 herpes simplex 上皮角膜炎的眼，可考慮口服類固醇而非局部類固醇，並可開口服、可能加上局部抗病毒藥⁠^Q916。p.471
• 內皮排斥合併水腫：除局部治療外，可考慮全身類固醇——口服 prednisone 60 mg/天（隨排斥反應減量），或靜脈單次 methylprednisolone 125–500 mg。p.471
• 嚴重排斥或不遵從的病人，可做眼周注射：triamcinolone acetonide 40 mg/mL 取 0.5 cc，或 dexamethasone 4 mg/mL 取 0.5 cc；可能有類固醇性 IOP 上升或 herpetic keratitis 病史者須謹慎。p.471

Ruptured globe（眼球破裂）

• 眼球破裂是 PK 最嚴重的術後併發症（DALK 亦然，但程度較輕），且終生都是威脅；移植片與宿主間形成的疤痕永遠不如原本角膜組織牢固。p.471
• PK 後外傷性傷口裂開發生於 5% 的眼，多數病例視力結果為 20/200 或更差；PK 或 DALK 的病人衛教包括配戴護目鏡，以及終生避免高眼外傷風險的活動。p.471

七、術後散光與屈光不正的控制

散光的影響與拆線時機

• 角膜移植的成功以角膜清澈與功能性屈光結果衡量；嚴重散光可能伴隨視力下降、anisometropia、aniseikonia（兩眼影像不等）、影像扭曲與單眼複視，使原本清澈的移植片功能不佳；兒童有視覺意義的併發症或散光可能導致 amblyopia。p.472
• 術後降低散光的主要方法是調整或拆除縫線；此外也必須改善眼表狀況。p.472
• 只縫單一 continuous suture：可在術後 1 個月依角膜地形圖重新分配縫線張力；continuous 與 interrupted 合併：interrupted 可從 1 個月開始拆；只有 interrupted：應較晚開始拆（如 ≥3 個月）以免傷口裂開。年長且長期用局部類固醇者癒合較慢⁠^Q1584。p.472

找陡軸：拆線前最關鍵的一步

• 拆線前最關鍵的步驟是找出散光的陡軸（steep axis）；過緊的縫線雖造成局部變平，卻會使該縫線軸向的中央角膜變陡⁠^{Q902 Q971}。p.472
• 評估角膜輪廓須用 corneal topography、tomography、photokeratoscopy 或手動 keratometry；power map 可能顯示指向陡軸的不對稱 bow tie，anterior elevation map 通常在過緊縫線處顯示局部凹陷。p.472
• Manifest refraction 可協助確認陡軸（plus cylinder 的軸）；調整或拆線後通常開局部抗生素數天，回診重做地形圖與 manifest refraction⁠^Q971。p.472
• Fig 16-11（圖說）：PK 後 against-the-rule 散光，模擬角膜弧度陡軸 49.93 D @ 11°、平軸 44.06 D @ 101°；photokeratoscopic 影像呈清楚的橢圓環，水平的短軸對應角膜散光的陡軸，也是 manifest refraction 的 plus cylinder 軸；陡的水平軸上的縫線可選擇性拆除⁠^Q971。p.473
• Fig 16-11（圖說）：manifest refraction −7.00 +5.00 × 4°，視力 20/25；拆除 4° 經線上的 interrupted sutures 或調整 continuous suture 有助降低角膜散光。p.473
• 視力好、散光低的眼可保留縫線，但應告知病人日後縫線可能斷裂。p.472

隱形眼鏡、手術矯正與白內障

• 可配 scleral 或 corneal rigid gas-permeable contact lens 改善 anisometropia 與高度或不規則散光的症狀；縫線全部拆除後，戴隱形眼鏡相關的角膜新生血管較不易發生或進展；隱形眼鏡視力復健的最佳時機在拆線後、地形圖穩定時（通常在最後拆線後數個月內）。p.472
• Relaxing keratotomy（鬆弛性角膜切開）：以金屬或鑽石刀或飛秒雷射施行，可有效降低完全拆線後仍無法耐受的散光；弧形切口放在陡（plus cylinder）經線上，位置為移植片–宿主交界內側的供體角膜，或移植片–宿主介面；在平經線放置縫線可加強效果⁠^Q1584。p.473–474
• LASIK 與 PRK 也曾用於處理移植後殘餘的 anisometropia 與散光。p.474
• （BCSC 8 Ch9）Corneal crosslinking（CXL）是進展性 keratoconus 病人（含年長者），以及有明顯進展風險者（尤其青少年與有 KC 家族史者）的第一線治療；對輕至中度 KC 與 post-LASIK ectasia 最有效；目標是停止疾病進展而非恢復視力⁠^Q1584。BCSC 8 p.223
• PK 後有視覺意義的白內障：白內障摘除與適當的 IOL 度數選擇最好在所有縫線拆除、角膜輪廓穩定後施行；若有視覺意義的規則且穩定散光、內皮細胞數健康穩定，toric IOL 是好選擇。p.474

p.474 text box：Suggested Methods to Reduce Corneal Astigmatism（建議的降低角膜散光方法）

• （框內）修改縫合技術以最佳化縫線張力；術中以 qualitative keratometry 調整縫線；改良 trephine 使供體與宿主更吻合⁠^Q1584。p.474
• （框內）使用飛秒雷射（femtosecond laser–assisted keratoplasty）使供體與宿主組織更吻合（長期臨床研究尚未顯示以飛秒雷射吻合組織能降低散光）。p.474
• （框內）術後依 corneal topography 與 tomography 選擇性拆線或調整 continuous suture⁠^Q1584。p.474
• （框內）在散光陡軸做 relaxing incisions（可合併在平軸放置 augmentation sutures）⁠^Q1584。p.474
• （框內）excimer laser ablative surgery（可能伴隨基質混濁）；在平軸一側做 wedge resection（楔形切除）。p.474
• （框內）若在傷口移位的軸向已發生明顯變平，可做 wound revision（移植片通常向前移位、蓋在宿主之上）；移植片輪廓穩定後再做水晶體植入手術。p.474

八、Lamellar Keratoplasty：ALK 與 DALK

Anterior lamellar keratoplasty（ALK，前板層角膜移植）

• 選擇性移除並置換角膜特定層次的手術稱 lamellar keratoplasty（LK），包括 ALK、DALK、DSEK、DMEK。p.474
• 病灶未侵犯內皮時，ALK 是第一線的角膜移植術式；以部分厚度供體組織取代異常基質，保留健康宿主組織；移植片涵蓋中央角膜時，盡可能移除基質可得到最佳視覺結果。p.475
• ALK 適用於 keratoconus、屈光手術後角膜擴張（postrefractive corneal ectasia）、pellucid marginal degeneration、Terrien marginal degeneration、descemetocele（Fig 16-12）、表淺角膜腫瘤或疤痕，以及有明顯角膜融解的 peripheral ulcerative keratitis。p.475
• 手動 ALK：部分厚度 trephination 後鈍性板層剝離到所需深度，再切下並縫上相配的部分厚度供體；此技術可偏心施行，處理腫瘤切除或角膜融解後的變薄。p.475
• Microkeratome 輔助：從受贈眼切下表層游離板層；供體架在 artificial anterior chamber 上，以 microkeratome 切出同厚度的板層，trephine 成與受贈床相同大小後縫合；飛秒雷射也可做類似手術，基質板層深度可依 AS-OCT 量得的疤痕深度設定。p.475

Deep anterior lamellar keratoplasty（DALK，深層前板層角膜移植）

• DALK 是達到全深度（或接近全深度）宿主基質置換的 ALK；自 big bubble technique 等進展後，DALK 已成為首選的 ALK 術式，特別是中央或旁中央病灶。p.476
• DALK 的目標是移除至少 85% 的基質，理想上在 Descemet membrane 形成分離面以完全移除基質；與有限的基質移除相比，剝離深度較均一、介面較平滑，術後視力較好。p.476
• 全深度基質移除稱 DALK；剝離深但未完全時稱 pre-Descemetic DALK。一個 DALK 病人的 OCT 研究中，殘留基質床 20 μm 沒有視覺意義，80 μm 則與視力下降相關。p.476
• 暴露 Descemet membrane 的技術包括 Anwar big bubble technique、Melles technique 與飛秒雷射。p.476

Big bubble 與 Dua layer

• Big bubble technique：把空氣打入基質形成空腔，使基質與 Descemet membrane 分離；形成哪一型 big bubble 取決於打氣後 Dua layer（杜瓦層）的位置。p.476
• Dua layer：緊密、堅韌的後基質膠原層，厚 6–15 μm，位於 Descemet membrane 正前方，keratocytes 很少，相對不透空氣⁠^Q1714。p.476
• Type I bubble：分離面在上方基質與（附著於 Descemet membrane 的）Dua layer 之間⁠^Q1714。p.476
• Type II bubble：Dua layer 與其下的 Descemet membrane 分離；比 type I 少見，但脆弱得多、容易穿孔；通常可由較透明，以及傾向延伸超過角膜中央 8 mm 來辨識⁠^Q1714。p.476
• 也可出現 type I 與 II 混合（hybrid）的氣泡；與 type II 一樣，需極度小心以免穿孔。p.476
• 即使經驗豐富的醫師也不一定能暴露 Descemet membrane；此時一般較偏好手動剝離而非改做 PK，但宿主基質移除不完全與續發介面混濁有降低最佳矯正視力的風險。p.476–477
• 移除受贈者基質後，切下全層供體角膜並移除其 Descemet membrane，以 interrupted 及／或 running 10-0 nylon 縫到受贈床；拆線考量與時機與 PK 相似。p.477

ALK／DALK 的優缺點

• ALK 相對於 PK 的優點：不做進入前房的全層切口，因而避免青光眼、白內障、視網膜剝離、cystoid macular edema、expulsive hemorrhage 與眼內炎的風險。p.477
• 內皮未被置換，ALK 沒有內皮排斥的風險，因此減少長期局部類固醇的需求；ALK 眼球破裂的發生率與嚴重度也降低⁠^Q896。p.477
• 與 PK 相比，DALK 視力相當或接近相當；PK 後隨時間發生的大量內皮細胞流失，DALK 不會發生。p.477
• ALK 的缺點：不置換受損的內皮；技術要求較高、比 PK 費時；可能伴隨不規則或明顯的規則散光，以及移植片–宿主介面混濁與血管化；基質排斥仍可能發生，且可能造成問題⁠^{Q881 Q896}。p.477

ALK／DALK 併發症

• Allograft rejection：角膜內皮未被置換，內皮排斥無法發生；但 epithelial rejection、subepithelial infiltrates（Fig 16-13）與 stromal rejection 仍可能發生，幸而類固醇治療對這些情況可能有效⁠^Q896。p.477
• 以明顯水腫與深層血管化為特徵的基質排斥可導致角膜混濁；此種基質排斥在 DALK 與 ALK 後比 PK 後常見（Fig 16-14）⁠^Q896。p.477
• 介面混濁與血管化：ALK 時仔細剝離板層面才能形成平滑清澈的介面；術中沖洗清潔板層床可降低術後混濁機會；殘留介面碎屑、續發血管化、微生物感染或 Descemet membrane 皺褶可降低視力或延長視力復健；新生血管可增加 lipid keratopathy 風險，進一步加重混濁。p.477
• Rupture of Descemet membrane：破裂小，手術通常仍可完成，但可能導致 Descemet detachment；大穿孔可能需轉為 PK⁠^Q881。p.478
• Double anterior chamber（雙前房）或 Descemet detachment：因介面積液而發生，積液來自 Descemet membrane 穿孔或殘留 viscoelastic；前房內注入空氣可協助貼回⁠^Q881。p.478
• 其他 ALK 併發症：與 PK 一樣，可出現高度及／或不規則角膜散光、眼表疾病造成癒合延遲、縫線侵蝕（Fig 16-15）與膿瘍、感染性角膜炎、新生血管、移植排斥與移植失敗；與 PK 不同的是，眼內炎與 PAS 形成罕見⁠^Q881。p.478

九、Endothelial Keratoplasty（EK）：發展、技術、優缺點與結果

發展沿革

• 1998 年 Melles 以 deep lamellar endothelial keratoplasty（DLEK）提出內皮功能不良的後板層手術概念。p.479
• Melles 修改為剝除宿主 Descemet membrane 與內皮（descemetorhexis），植入手工剝離的後板層供體，以前房空氣泡把供體頂到宿主床上 → DSEK；Gorovoy 後以 microkeratome 自動化剝離供體 → DSAEK；本書以 DSEK 一詞涵蓋這些自動化手術。p.479
• Melles 進一步只用供體 Descemet membrane 與內皮 → DMEK；植入與展開技術的創新、「S」或其他方向標記，以及用 SF6（sulfur hexafluoride）延長氣泡時間，大幅降低術後併發症並提高 DMEK 的使用與成功；眼庫準備、預蓋章、預載的組織提高了 DSEK 與 DMEK 的安全性與普及度。p.479
• EK 現為沒有基質疤痕的角膜內皮功能不良的首選技術；適應症已擴及沒有基質水腫但有視覺意義的 guttae，以及 PK 後的內皮移植片失敗。p.479

Table 16-6　Statistics for DSEK and DMEK Procedures Performed in the United States, 2016–2022（美國 DSEK 與 DMEK 手術數）

出處 p.480（資料來源：EBAA 2022 Eye Banking Statistical Report）

• Table 16-6 顯示 2016 年以來 DSEK 與 DMEK 在美國使用增加；EK 的使用量在 2012 年超越 PK；2019 年 EK 總數 30,650（DSEK 17,428、DMEK 13,215）。課本前後說法不一致：正文 p.479 寫 Table 16-6 顯示 2016 年以來 DSEK 與 DMEK 在美國的使用增加；Table 16-6（p.480）所列 DSEK 數字為 2016 年 21,868 → 2022 年 15,544，呈下降（同表 DMEK 為 6,459 → 15,248）⁠^Q915。p.479–480

手術技術要點

• 剝除宿主 Descemet membrane，剝除區直徑比預定 EK 大 0.5 mm（通常 8–8.5 mm 移植片剝 8.5–9 mm）。p.479–480
• 為降低 pupillary block 風險，可做 inferior iridectomy（下方虹膜切除）⁠^Q934。p.480
• DSEK：以 inserter、glide 或鑷子經切口植入角膜板層，或用眼內鑷由對側 paracentesis 拉入；DMEK：把摺疊的雙捲 Descemet 植片經小切口注入，以輕敲角膜並使前房變淺的方式展開。p.480
• 置中後，在植入組織下方注入空氣或氣體，使植片貼附於角膜後表面；vitrectomized 眼不易使前房變淺，DMEK 植片展開困難。p.480
• 術後約 1 小時可檢查有無 pupillary block 與 IOP 上升；必要時可在裂隙燈下經 paracentesis 放出過多的空氣或氣體；也可評估眼內是否仍有空氣或氣體，必要時做 rebubbling（再注入空氣）⁠^Q934。p.480

EK 的優點與缺點

• EK 經小的角膜或鞏膜切口植入供體、而非 PK 的大全層切口，優點包括：保持眼球結構完整、外傷後眼損傷風險較低（Fig 16-16）；移植組織較少，排斥發生率降低；縫線相關問題減少；保留角膜知覺、眼表破壞較少；誘發的規則與不規則散光較少；IOL 度數計算較準確；視力恢復較快⁠^Q881。p.482
• EK 的部分主要缺點：術中操作過度或方向錯誤使 primary graft failure 風險增加（「S」或其他單向標記已減少方向問題）；過多空氣或氣體造成 pupillary block 的風險；術後需手術介入（如 rebubbling）；術後需仰臥；準備時浪費組織（眼庫準備的組織可減少浪費）。p.482–483

EK 後的視力

• 合併的角膜病變（如基底膜變化或上皮下纖維化）可造成表面不規則而影響 EK 後視力；部分病例 debridement 或 superficial keratectomy 可能有益；長期既存的角膜水腫也可因光散射而使 EK 後視力下降。p.483
• FECD 病人 DSEK 的前瞻性評估：與前基質混濁相關的光散射在 5 年追蹤期間逐漸改善，提示持續的角膜重塑；BSCVA 每年持續進步，術後 5 年 56% 達 20/25、20% 達 20/20。p.483
• DMEK 後視力在 6 個月內達最大潛能；平均比 DSEK 好 1 行 Snellen，1 年時 50% 的 DMEK 眼達 20/20。p.483
• DSEK 與 DMEK 視力差異可能與 DSEK 的介面不規則及後表面曲率改變有關；DMEK 因植片極薄、介面極平滑，可達接近正常的解剖重建。p.483
• 部分醫師做常規 EK 時仍偏好 DSEK，因組織操作與放置較容易；DSEK 特別適用於前段結構紊亂、前房 IOL，以及曾做 vitrectomy、tube shunt 或其他青光眼手術而使 DMEK 植片較難展開與貼附的病人。p.483
• 部分醫師主張用較薄的供體（50–120 μm，ultrathin DSEK）改善 DSEK 視力；23 個系列的 meta-analysis 發現可能有弱相關，但整體證據不足以斷定移植片厚度對 DSEK 後 BCVA 有臨床意義；較近期的 nanothin（≤50 μm）DSEK 視力與併發症率與 DMEK 相當。p.483–484

Table 16-7　Comparison of Results for Different Surgical Techniques for Corneal Edema (FECD and PBK)（角膜水腫各術式結果比較）

出處 p.481（原表「Rejection rate at」「BSCVA」「Mean keratometric cylinder」「Endothelial cell loss at」為母列、其下各時間點為縮排子列，此處把母列名併入子列；Mean keratometric cylinder 的三個子列在原表為同一縮排層級）

十、EK 的術中與術後併發症

術中併發症

• DSEK 或 DMEK 術中可能發生：放置供體時方向錯誤；因供體操作過度、撕裂或介面殘留 viscoelastic 造成移植失敗；介面內有玻璃體或血液（Fig 16-17）。p.484
• 曾做複雜白內障手術的眼，玻璃體可進入前房；出血可來自 peripheral iridectomy，並可能妨礙板層展開；術中 AS-OCT（若有）可檢查整片植片是否貼附，可能減少術中貼附不完全（Fig 16-18）。p.484

Dislocation or decentration of the donor graft（供體脫位或偏位）

• DSEK 與 DMEK 的供體應在瞳孔上方良好置中、介面無積液；為促進術後數天內貼附，術中注入的空氣或氣體（20% SF6）泡預計在術後第 1 天保留 40%–80%（Fig 16-19）。p.485
• 空氣泡在 2–4 天內吸收，SF6 在 4–7 天內吸收；但部分醫師在手術當天就移除空氣。p.485
• DSEK：供體脫位或偏位（Fig 16-20）通常發生在術後 24 小時內；先前 tube shunt 手術或空氣失控逸出造成的軟眼，會增加偏位或脫位的可能；介面殘留 viscoelastic 或玻璃體也可能妨礙貼附。p.485–486
• DSEK 植片在術後第 1 天仍貼附，之後就不太可能脫位，但第 1 週內不慎外傷或揉眼可能使其移位；建議戴眼鏡或眼罩保護，點藥時要小心。p.486
• DSEK 後空氣泡應保留多久仍不清楚；部分醫師手術當天完全移除空氣，組織脫位並未增加，這提出一種可能性：DSEK 的植片貼附不需要長時間保留氣泡。p.486
• 術後仰臥的角色與時間也不清楚；多數醫師主張術後至少仰臥 1 小時，部分建議最多 4 天（至少部分時間）；仰臥對 DMEK 可能比對 DSEK 更重要，因 DSEK 板層有基質支架，可降低晚期脫離的可能⁠^Q934。p.486
• DMEK：供體組織較脆弱，周邊或中央脫離較常見（Fig 16-21）；減少 DMEK 脫離的策略包括使用 isoexpansile 20% SF6（比空氣吸收慢），以及 inferior peripheral iridectomy（可放較大氣泡而較不擔心 pupillary block glaucoma）⁠^Q934。p.486
• 使用抗凝血劑的病人，醫師可考慮在 EK 前先以 YAG laser 做 peripheral iridotomy，以減少術中出血風險。p.486
• 除術中 AS-OCT 外，可用術後 AS-OCT 辨識與追蹤植片脫離（Fig 16-22）；未侵犯視軸的小範圍周邊脫離可觀察數週確認未進展，通常會自行貼合而無不良影響。p.486

Rebubbling 與重做 EK

• 醫師可考慮 rebubbling 的情況：植片脫離延伸到視軸；侵犯面積 >1/3；出現捲邊（rolled edges）（Fig 16-23A）。p.487
• 一研究中，有臨床意義的植片脫離若未做 rebubbling，5 年時內皮細胞數明顯降低，導致晚期移植失敗率較高；部分病例因慢性角膜水腫產生永久基質混濁，使重做 DMEK 後視覺結果變差；因此這類病例及早 rebubbling 似乎是最好的做法，可在裂隙燈下施行。p.487
• 若 2 個月後植片已貼附但角膜仍有視覺意義的水腫，應在慢性水腫（可導致 bullous keratopathy、上皮崩解、疤痕或可能的續發感染）發生前再次手術；在永久角膜變化發生前重做 EK（DMEK 或 DSEK），視覺預後與原手術相近。p.488

Pupillary block（瞳孔阻塞）

• 前房氣泡往後移位、阻止房水通過瞳孔，可能發生 anterior pupillary block 或 iris bombe；前房大氣泡合併小瞳孔，也可阻擋房水通過瞳孔（DSEK 見 Fig 16-24，DMEK 見 Fig 16-25）⁠^Q934。p.488
• 急性 IOP 上升造成疼痛，並可加重原有的視神經損傷；pupillary block 也可能造成虹膜角膜粘連，損傷移植片並增加排斥風險。p.488
• 散瞳（pupil dilation）與仰臥可能解除 pupillary block；若無效，應移除部分空氣⁠^Q934。p.488
• 術前或術中做 inferior iridectomy 可降低發生機會⁠^Q934。p.488

Epithelial ingrowth（上皮內生）

• EK 後的 epithelial ingrowth 在移植片–宿主介面內呈灰白色沉積（Fig 16-26）；通常保持穩定且無症狀，除非侵犯視軸。p.489
• Ingrowth 可能：來自宿主或供體；經傷口、側切口或引流介面液的 venting incisions 被推入；經瘻管進入眼內；因 trephination 偏心超出 microkeratome 切口而附著在供體上。p.489
• 罕見情況下 epithelial ingrowth 導致移植失敗，臨床檢查漏掉、在移除組織後的病理檢查才發現；一大型系列中，多數 epithelial ingrowth 病人只觀察、不需進一步介入而仍看得清楚；少數導致移植失敗者，第二次 DSEK 或 PK 結果良好且未再發生 ingrowth。p.489–490
• 這與 intracapsular cataract extraction 或全層 PK 相關的眼內 epithelial downgrowth 的進行性、毀滅性病程形成對比；epithelial ingrowth 外觀可類似黴菌或細菌介面感染，兩者若不治療都可能使視力逐漸惡化，並伴隨前房發炎與疼痛。p.490

其他介面病變

• EK 後介面感染可來自經 venting incisions 進入的病原、受汙染的供體組織，或植入時從眼表帶入的細菌。p.490
• 術後黴菌感染發生率 EK 明顯高於 PK；主要發生於 DSEK，但也有 DMEK 後感染的病例報告（Fig 16-27）；EK 供體準備時組織回溫造成微生物生長，也可能增加感染風險。p.490
• 過去 10 年 EBAA 報告的 EK 黴菌感染率為 0.011%–0.052%，2013 年最高，2018 年降至 0.013%。p.490
• 黴菌培養陽性的供體邊緣具預測價值；CPTS 中供體邊緣黴菌培養陽性率整體為 1.9%，受贈者術後黴菌感染發生於 6.7%，與其他近期研究相近；取組織時在結膜剪開前後各用一次 povidone-iodine，可能有助減少組織汙染。p.490
• Textural interface opacity（TIO）：殘留 viscoelastic，或 microkeratome 供體準備不規則造成基質纖維剪切，所形成的介面不規則；介面混濁也可能因纖維殘留、Descemet membrane 未完全移除與介面積液持續存在而發生。p.491
• TIO 有 2 種型態：elongated（蕾絲狀蜂巢樣沉積，其間有清澈區，Fig 16-28）與 punctate（小而分散的沉積）；可能使視力下降，但通常在數月間逐漸改善或完全消失。p.491
• DMEK 後沒有 textural interface 問題的報告；TIO 只在 DSEK 被報告過；植片植入前仔細移除 viscoelastic 可能降低 TIO 風險。p.491

白內障進展與合併手術

• 有晶體眼做 EK 可能誘發白內障進展，特別是前房較淺（<3.0 mm）者；因此對 >50 歲或有輕至中度白內障者，曾被建議 EK 合併水晶體摘除。p.491
• DSEK 或 DMEK 合併白內障摘除，不會增加植片脫位、內皮細胞流失或其他非白內障相關併發症的風險。p.491
• 合併手術後病人通常比目標稍遠視，因此醫師應以輕度近視為目標；水腫角膜的 keratometry 可能不準，水腫解除後可能改變。p.491–492

Primary graft failure 與 EK 的排斥

• 已發表報告中 primary graft failure（60 天內）DSEK 為 0%–29%（平均 5%），DMEK 為 2.2%–8.0%；較低的失敗率很可能反映手術技術較好，因而組織操作較少、植片脫位率較低，進而內皮創傷較少；複雜病例的植片脫離與 primary failure 機會較高。p.492
• EK 病人排斥的臨床表現與 PK 不同：PK 典型的 endothelial rejection line 不常見，通常看到的是散布全角膜的多個細小 keratic precipitates（KP，角膜後沉積物）（Fig 16-29：DSEK 後內皮排斥，散在 KP 而無內皮排斥線）⁠^Q935。p.492–493
• EK 後角膜移植排斥發生率低於 PK；一前瞻性研究中 DSEK 病人無限期維持局部類固醇，51 眼 5 年排斥率 2%；DMEK 後排斥率比 DSEK 更低⁠^Q881。p.492
• EK 後排斥的處置與前述 PK 相似，但 EK 病人的類固醇可較快減量。p.492
• 長期每天 1 次局部類固醇預防（不論濃度）對降低排斥發生率很重要：400 眼 DMEK 追蹤 24 個月的前瞻性研究，1 年時停用類固醇者 6% 排斥，繼續每天點類固醇者 0%；但須與病人討論長期類固醇可能造成 IOP 上升、感染與白內障。p.493

Endothelial cell loss（內皮細胞流失）

• 可能造成 EK 早期內皮流失的操作：供體準備時的組織操作；組織在前房內的放置與定位；首次注入空氣促進貼附；處理脫位植片的 rebubbling 與組織操作。p.493
• 一比較研究在術後 5 年，內皮流失 DMEK（48% ± 19%）與 DSEK（47% ± 19%）相近。p.493
• 一 10 年追蹤研究：DSEK 中位內皮流失 5 年 53%、10 年 71%，優於 CDS 中 PK 的中位流失（5 年 70%、10 年 76%）。p.493
• 內皮細胞的長期存活受先前濾過手術、尤其 tube shunt 手術等眼部共病影響；仍需 DMEK 與 DSEK 的長期前瞻性試驗。p.493

Opacification of hydrophilic acrylic IOLs（親水性壓克力 IOL 混濁）

• EK 為了貼附而在前房注入空氣或氣體後，植入的 hydrophilic acrylic IOL 可能因 calcification（鈣化）而混濁；鈣化通常出現在 IOL 前表面的瞳孔入口處（Fig 16-30），通常在術後數個月內。p.494
• Rebubbling 與使用 SF6 與混濁風險增加有關；多種品牌的 hydrophilic acrylic IOL 都有混濁報告；混濁可能因視力惡化而需置換 IOL。p.494
• EK 合併白內障手術時，最好避免使用 hydrophilic acrylic IOL；若已植入，可能較偏好用空氣而非 SF6，以減少氣泡與 IOL 接觸時間；應告知病人 EK 後可能發生此類 IOL 混濁。p.494

十一、內皮功能不良的新興治療

Descemet stripping only（DSO）

• DSO 是發展中的手術：做中央 descemetorhexis 治療 FECD，可能也用於其他原因的內皮細胞流失；移除 FECD 特有的增厚 Descemet membrane 與 guttae，可能讓周邊內皮細胞移向中央、恢復內皮功能（Fig 16-31）。p.494
• 周邊內皮細胞數 <1000 cells/mm² 的 FECD 眼，或有其他伴隨瀰漫內皮細胞流失之狀況（如 pseudophakic 或 aphakic corneal edema）的眼，DSO 不太可能成功；這限制了適合的候選人。p.495
• 一前瞻性試驗：18 位 FECD 病人接受 4–5 mm descemetorhexis，其中 8 位另點 ripasudil 0.4%（Rho kinase inhibitor）每天 4 次、共 2 個月；1 年時 16 位視力 20/25 或更好、1 位 20/30、1 位 20/200（之後成功接受 DMEK）。p.495
• 同試驗中 ripasudil 組：恢復到 20/40 較快（4.6 vs 6.5 週）、1 年內皮細胞密度較高（1086 vs 736 cells/mm²）、周邊內皮細胞流失較少（1142 vs 1233 cells/mm²）；這些與其他研究結果提示 ripasudil 或其他 Rho kinase inhibitors 可能促進角膜內皮再生。p.495
• 一回溯性研究比較輕至中度 FECD 的 DSO 與 DMEK，視覺結果相近；DSO 組達到功能性視力的平均時間較長。p.495

培養人類內皮細胞

• 以培養的人類內皮細胞（注射或經細胞載體、以類似 DMEK 的技術）治療角膜內皮疾病，除少數例外仍侷限於實驗室。p.495
• 一研究中 11 位嚴重內皮流失病人，前房注射添加 Rho kinase inhibitor 的培養人類內皮細胞後俯臥 3 小時；5 年時 11 眼中 10 眼角膜清澈，平均內皮細胞密度 1257 ± 467 cells/mm²，這 10 位視力優於 20/60。p.495

十二、兒童角膜移植

• 兒童角膜移植的視力預後因更了解兒童移植片的特殊問題、術前診斷與手術方法進步，以及術後處置改善而提升；兒童麻醉改進與對弱視風險的認識，使手術介入提早。p.496
• 兒童角膜移植的成功率取決於合併眼部異常的程度；例如 Peters anomaly 是兒童角膜移植最常見的適應症之一。p.496
• Type 1 Peters anomaly（虹膜角膜粘連、無水晶體侵犯）：一大型系列（平均追蹤 78 個月）中移植片保持清澈的存活率 83%–90%，依手術時年齡而異。p.496
• 另一個含 type 1 或 type 2 Peters anomaly 的大型系列結果明顯較差：僅 56% 的移植片在 6 個月時清澈，3 年時 44%；差異歸因於較嚴重的前段表現（虹膜及／或水晶體與角膜粘連、角膜新生血管、青光眼、白內障、角膜葡萄腫）；手術範圍愈大，移植片存活率愈低。p.496
• 選擇性板層手術對兒童眼可能非常有益；一研究 105 例 ≤16 歲病人的單眼角膜移植，4 年移植片存活率 84%–90%；治療 congenital hereditary endothelial dystrophy 等內皮疾病，EK 有良好結果的報告。p.496
• <2 歲兒童角膜移植伴隨快速新生血管，尤其沿縫線；傷口癒合時縫線處可能出現侵蝕，導致揉眼、上皮缺損、黏液堆積與可能的感染。p.496
• 嬰兒的縫線侵蝕最早可在術後 2 週發生，需緊急且頻繁地在手術室麻醉下檢查以評估移植片並拆線；拆除鬆脫或侵蝕的縫線對避免排斥至關重要，排斥可能突然且嚴重，尤其在嬰幼兒。p.496
• 為預防弱視，可能需要及早配戴隱形眼鏡（最早可在 PK 時）與遮眼治療。p.496
• 成功的關鍵是家人（或照顧者）全力配合嚴格的術後療程，包括反覆麻醉下檢查與遵守用藥；排斥、術後青光眼、斜視與自我造成的外傷很常見。p.497
• 取得家屬知情同意時應討論：術後病程複雜；長期視力預後審慎；弱視風險；麻醉風險（含反覆麻醉下檢查）；孩子需要大量持續照護；家庭生活受干擾；照顧其他家人的時間減少；工作時間損失（及相關收入損失）。p.497

十三、角膜自體移植與人工角膜

Corneal Autograft Procedures（角膜自體移植）

• 角膜自體移植最大的優點是消除同種異體排斥；適合自體移植的臨床情況不常見，但能辨識其機會的醫師可讓病人免於長期局部類固醇的風險與終生防範排斥。p.497
• Rotational autograft（旋轉自體移植）：可用於移位侵犯瞳孔軸的局部角膜疤痕；偏心 trephination 後旋轉宿主角膜鈕再縫回，使旁中央的清澈角膜位於瞳孔軸（Fig 16-32）。p.497
• Rotational autograft 特別適用於兒童（因排斥使 PK 預後較差）及適合組織稀少的地區；移植片–宿主交界不可太靠近視軸，否則可能造成影像扭曲與不規則散光。p.497
• Contralateral autograft（對側自體移植）：保留給一眼有角膜混濁且視力預後良好、對側眼角膜清澈但有嚴重傳入系統功能障礙（如視網膜剝離、嚴重弱視）的病人；取下清澈的宿主角膜鈕、以同種異體移植片補上，再把清澈角膜鈕移植到另一眼。p.497–498
• 角膜清澈的眼將被摘除或內容物剜除時，其角膜可作為另一眼角膜移植的供體。p.498

Keratoprosthesis（KPro，人工角膜）

• 部分病人角膜移植預後極為審慎，原因為多次移植失敗、角膜新生血管（aniridia），或相關的眼表疾病（如 Stevens-Johnson syndrome 或 mucous membrane pemphigoid 造成的慢性雙側眼表疾病）；這些病人可能是人工角膜的好人選。p.498
• 高風險病人可分 2 組：眨眼反射良好且淚液功能足夠者；以及有明顯結膜疤痕、乾眼與暴露者。第一組 Boston KPro type I 效果好（Fig 16-33）。p.498
• End-stage dry eye 病人可選擇 Boston KPro type II；需做永久 tarsorrhaphy，type II 的小前光學部由此穿出。p.498
• 這類高風險病人的其他人工角膜在歐洲較普遍：TKPro（使用脛骨組織）、osteo-odonto-keratoprosthesis（使用牙本質與齒槽骨組織）。p.498
• 部分醫師已把人工角膜的適應症擴及眼外傷、晚期靜止期疱疹疾病與 aniridia。p.498
• 人工角膜設計創新與術後處置改進，使視力預後改善；使用軟式隱形眼鏡與長期預防性抗生素，降低了人工角膜周圍感染與壞死的發生率。p.498
• AAO 發表的 KPro 文獻回顧：植入後 BSCVA 20/200 或更好占 45%–89%，20/40 或更好占 11%–39%。p.498–499
• 一大型多中心研究 300 眼、植入後追蹤 17.1 ± 14.8 個月：視力顯著改善，但僅 6% 達 20/60 或更好；（原文另句，未歸屬於該研究）KPro 保留率 65%–100%；（原文另句）視力喪失來自暴露性角膜病變造成的角膜融解、眼內炎、感染性角膜炎或角膜潰瘍。p.499
• 人工角膜植入後最常見的併發症包括：glaucoma、retroprosthetic membrane formation（人工角膜後膜形成）、vitreoretinal complications、persistent epithelial defects、stromal necrosis（Table 16-8）。p.499

Table 16-8　Complications of Boston Keratoprosthesis（Boston 人工角膜併發症）

出處 p.499

• 青光眼是 KPro 眼視力喪失的主要原因之一，可無聲且快速地進展；大範圍前段手術、粘連與發炎可阻礙房水流出而使 IOP 上升。p.500
• 因 IOP 難以準確測量，應以視野、OCT 神經纖維層檢查與直接觀察凹陷變化密切監測視神經功能；因青光眼而在 KPro 手術前、中或後做 tube shunt 的病人比例很高。p.500