Ch.2 The Approach, Techniques, and Devices for Examination of the External Eye and Cornea 外眼與角膜檢查的方法、技術與裝置

一、外眼檢查：整體外觀、眼瞼與角膜知覺

整體外觀與眼瞼

• 外眼檢查從病人走進診間就開始觀察：整體外觀、體型（body habitus）、行動困難、個人衛生與互動難易度，有助於建立關係、預判檢查困難、擬定鑑別診斷與治療計畫。p.17
• 皮膚線索：皮疹或病灶的有無與分布、acne rosacea（酒糟）徵象、malar rash（顴部紅疹）、eczema（濕疹）、色素沉著程度；關節腫脹或手指 ulnar deviation（尺側偏移）可能讓人懷疑 inflammatory arthritis（發炎性關節炎）。p.17
• 可引導診斷的外眼狀況：proptosis（眼球突出）、enophthalmos（眼球內陷）、malposition（位置異常）、不對稱、retropulsion（眼球後推阻力）減少、orbital rim step-off（眶緣階梯狀斷差）。p.17
• 眼瞼表面：發炎徵象、眼瞼病灶、睫毛異常如 madarosis（睫毛脫落）、trichiasis（倒睫）；眼瞼位置：retraction（退縮）、lagophthalmos（兔眼）、scleral show（鞏膜外露）、ptosis（眼瞼下垂）、entropion（內翻）、ectropion（外翻）。p.17
• 眨眼的頻率與完整度、眼瞼鬆弛度可能提供眼瞼功能的關鍵資訊；可常規翻開眼瞼找出造成眼表疾病的因素，如 cicatrizing conjunctivitis（結疤性結膜炎）、papillary conjunctivitis（乳突性結膜炎）、異物。p.17

Corneal sensation（角膜知覺）

• 角膜感覺神經主要來自 trigeminal nerve（三叉神經，CN V）的 ophthalmic division（眼支）；角膜知覺一般分為 normal、reduced、absent。p.18
• 以棉棒拉出的細棉絲測角膜知覺與眨眼反應：在未點局部麻醉、且在量眼壓之前進行；從側面接近有助於避免病人反射性閃躲。棉棒可能擾動角膜表面，因此要先評估角膜，再測知覺。p.18
• Clinical pearl：懷疑 neurotrophic disease（神經營養性疾病）的病人，特別是合併 exposure（暴露）時，建議以棉棒評估角膜知覺。p.18
• 定量方法通常保留給研究或複雜病例；最常見的定量儀器是 Cochet-Bonnet esthesiometer（Cochet-Bonnet 角膜知覺計）：手持、內含可伸縮的細 nylon monofilament（尼龍單絲）。p.18
• 操作：單絲先伸到全長觸碰角膜，病人感覺不到就逐段縮短再碰，直到感覺得到；施加的壓力是單絲長度的函數，長度由 60 mm 減到 5 mm 時，壓力由 11 mm/g 增加到最大 200 mm/g（單絲越短、壓力越大）。p.18

二、Slit-Lamp Biomicroscopy（裂隙燈生物顯微鏡）與照明技巧

構造

• 兩支可旋轉的臂（slit illuminator 照明臂與 biomicroscope 顯微鏡臂）裝在共同軸上；照明光束的寬度、高度、方向、強度與顏色皆可調。p.18
• 角膜與水晶體前後表面的反光稱為 Purkinje images（Purkinje 影像／反射）；照明臂與顯微鏡臂為 parfocal（共焦點），對焦於同一點，裂隙光位於視野中央。p.19

Direct illumination（直接照明）：diffuse、focal、specular

• Diffuse illumination（瀰散照明）：光束放寬、降低強度、斜照；擺動照明臂製造亮面與陰影，可增加眼表不規則（如 epithelial basement membrane dystrophy（EBMD，上皮基底膜失養症））與虹膜病灶的可見度。p.19
• Focal illumination（焦點照明）：光束與顯微鏡對準同一點、縮窄裂隙；分 broad beam 與 slit beam。p.19
• Broad-beam：光束寬約 3 mm，最適合看眼瞼病灶，以及角膜失養症或疤痕相關的混濁。p.19
• Slit-beam：光束寬約 1 mm 或更窄，產生角膜 optical section（光學切面），用於評估角膜變薄、水腫、基質浸潤與內皮異常；降低光束高度有助於評估前房 cell 與 flare。p.19
• 正常角膜光學切面（Fig 2-2）由前到後：tear film、epithelium、anterior stroma（keratocyte 密度高）、posterior stroma（keratocyte 密度較低）、Descemet membrane 與 endothelium。p.20
• Specular reflection（鏡面反射）：角膜表面的正常反光，角膜後表面有微弱反光；可改善角膜內皮的觀察，在 40× 較高倍率下細胞密度與形態更清楚；guttae（滴狀贅疣）與 keratic precipitates（KP，角膜後沉著物）呈不反光的暗區（nonreflective dark areas）⁠^Q945。p.21
• 以裂隙燈看內皮細胞鑲嵌（specular reflection）步驟：① 照明臂與觀察臂夾 60°，用短裂隙或 0.2-mm 光點；② 找到燈絲的明亮鏡像，以及成對的上皮與內皮 Purkinje 反光；③ 把內皮反光疊到燈絲鏡像上產生強烈眩光；④ 用搖桿把顯微鏡稍往前推，對焦在眩光右側緊鄰處的內皮。p.21

Indirect illumination（間接照明）：proximal、sclerotic scatter、retroillumination

• 間接照明是把裂隙光打在虹膜上，或製造 red reflex（紅反射）從後方照亮角膜；共 3 種。p.21
• Proximal illumination（鄰近照明）：稍微轉動照明臂旋鈕使光束偏離等中心位置，光束與顯微鏡對焦在相鄰兩點（觀察照亮區旁邊的角膜時，不偏心也可用同樣方法）；利用深層組織的不透明度，可看出折射率與周圍相近的小不規則；輕微擺動光束可偵測小的立體病灶，如角膜異物。p.21
• Sclerotic scatter（鞏膜散射）：依賴角膜內的 total internal reflection（全內反射）；等中心光束偏心後，把強光打在角膜緣、經鞏膜散射，使角膜微微發亮；反光性混濁在暗背景中突顯，透光降低區呈灰色；可辨識 epithelial edema（上皮水腫）、輕度基質浸潤、nebulae（淡薄混濁）與 cornea verticillata（渦狀角膜）。p.21
• Retroillumination（後照法）：可檢查眼睛不只一個部位；crystalline opacities（結晶狀混濁）、neovascularization（新生血管）、fingerprint lines（指紋線）與虹膜 transillumination defects（透照缺損）最適合用此法。p.21
• 由虹膜後照：檢查角膜時把光束切線方向移開；在亮與暗背景交界處，細微角膜異常較易看見。p.21–22
• 由眼底後照：光束幾乎與檢查者視軸平行，轉動光線使其理想上從散瞳瞳孔邊緣射入；角膜表面不規則與其他混濁、cornea guttae（Fig 2-4 為 Fuchs endothelial corneal dystrophy 的 guttae）、Descemet membrane 層的其他變化、有晶體與人工水晶體、後囊，在紅反射背景下都很容易看到。p.22

出處 p.19–22

Tips 與臨床使用

• 使用技巧：先依自己的眼睛調整目鏡（否則會漏看許多病變）；以多個參數描述所見（混濁程度、大小、位置〔central、midperipheral、peripheral〕、深度）；不要太快下標籤；用足倍率範圍；請病人眨眼，留意不會動的東西——會動的混濁位於淚膜；用多種照明法辨識；判斷深度時細裂隙光要直接對焦在該物體上；永遠對焦在想看的組織。p.19
• 建議以直接照明看眼瞼結構（睫毛、瞼緣、meibomian glands）、結膜與鞏膜作為裂隙燈檢查第一步，並以寬光束照亮角膜與其上淚膜的光學切面；請病人眨眼有助於區分角膜病變與淚膜碎屑。p.22–23
• 低倍篩檢後，大部分檢查以較高倍率進行、用窄光束看細節；淚液 meniscus 高度與角膜局部病灶可用 slit-beam micrometer 或目鏡刻度尺測量；再以裂隙光估計角膜厚度與前房深度。p.23
• 角膜水腫早期裂隙燈徵象：上皮內片狀或瀰漫性 haze、輕度基質增厚、微弱但深層的基質皺褶、Descemet membrane folds（Descemet 膜皺褶）合併片狀後基質 haze。p.23

三、Ocular Surface Staining（眼表染色）與 Fluorescein 相關檢查

• 外眼與角膜的特殊檢查：以 fluorescein（螢光素）、lissamine green（麗絲胺綠）或 rose bengal（玫瑰紅）做眼表染色；以 Schirmer test、商業化 microassay 或 meibography 評估淚液分泌與淚膜。p.23

Fluorescein

• 無毒、水溶性的合成染劑，常用於眼表染色，可同時評估淚膜與角膜；不加過多生理食鹽水時可觀察淚膜。p.23
• 角膜變薄的病人，fluorescein 可能積聚在淚液聚集處；角膜隆起處的角膜前淚膜可能較薄或缺如，因此隆起處相對於基部充滿螢光素的淚膜呈暗色，如 EBMD⁠^Q948。p.23
• Fluorescein 會染上（結合）細胞間連接（intercellular junction）破壞與上皮缺失的區域，表現為 punctate erosions（點狀糜爛）、macroerosions（大糜爛）與潰瘍性上皮缺損；淚膜中的 fluorescein 清除後，這些攝取區仍保持染色；特定疾病有特徵性點狀染色型態，這些攝取區可能有助於診斷與治療⁠^Q948。p.23
• Fluorescein 積在上皮缺損處會擴散進角膜基質與前房，產生 green flare（綠色 flare）→ 點 fluorescein 前要先檢查前房 flare，並在點藥後不久評估染色。p.23
• 角膜水腫時，上皮缺損可能染得較淡；fluorescein 也可能遮蔽角膜混濁，混濁在點染劑前可能較易看清。p.23
• 劑型：無防腐劑 2% 單次劑量眼藥水，或濕潤的含染劑試紙條；染色後在裂隙燈用 cobalt blue filter（鈷藍濾片）觀察，加 yellow filter（黃色濾片）可能改善觀察；可用多種分級系統評估染色程度⁠^Q942。p.23–24
• 含防腐劑、與麻醉劑合併的 fluorescein 製劑主要用於 applanation tonometry（壓平式眼壓測量）。p.24
• National Eye Institute（NEI）眼表染色分級（Fig 2-6）：角膜分 5 區、結膜分 6 區，各區以 Grade 0–3 計分，角膜與結膜分數相加為總分。p.25
• Clinical pearl：勿把積染（例如角膜凹陷或變薄處）誤判為上皮缺損；可先麻醉，再用細棉絲吸掉積聚的染劑——上皮完整時染劑被移除、基部無染色；或沖洗掉淚膜中的 fluorescein 來顯示積染區。p.24

點狀染色型態（Fig 2-5）

出處（Fig 2-5）⁠^Q948p.24

其他使用 fluorescein 的檢查

• Tear breakup time（TBUT，淚膜破裂時間）：點 fluorescein，請病人眨 1 或 2 次後睜眼不眨，以寬裂隙鈷藍光觀察，到淚膜出現乾點的秒數即 TBUT；乾點在 < 10 秒內出現為異常。p.25
• TBUT 要在任何眼瞼操作或點其他藥水之前測量；不建議用 fluorescein-anesthetic 合併藥水，因通常會點入過多 fluorescein，且麻醉劑可能影響眼表。p.25
• Dye disappearance test（染劑消失試驗）：評估淚液清除；點 fluorescein 後觀察淚液 meniscus，染劑持續存在提示淚液引流系統阻塞。p.25
• Seidel test：偵測房水經角膜穿孔或滲漏的 trabeculectomy bleb（小樑切除術濾泡）流出；以濕潤試紙條或濃縮藥水把 fluorescein 點在疑似滲漏處，以鈷藍光判斷是否有清澈液體流過橘色染劑（Fig 2-7 為角膜穿孔後的陽性結果）。p.25–26
• 眼球 hypotonous（低眼壓）時，滲漏眼的 Seidel test 可能呈假陰性或間歇性陽性⁠^Q948。p.25

Lissamine green 與 rose bengal

• 兩者皆有 1% 溶液或含染劑試紙條；皆為水溶性染劑，會染 devitalized epithelial cells（失活上皮細胞）；疾病狀態下角膜前淚膜缺乏 mucin（黏蛋白）也使這些染劑被攝取⁠^Q948。p.26
• 因此常規用於評估 tear-deficient states（淚液不足狀態），以及偵測與評估各種上皮病灶，如 ocular surface squamous neoplasia（OSSN，眼表鱗狀上皮腫瘤）（Fig 2-8：conjunctival intraepithelial neoplasia 以 lissamine green 染色）。p.26–27
• Rose bengal 對上皮有毒性，點藥時常引起刺激；lissamine green 在培養的人類角膜上皮細胞中毒性作用少、耐受性較佳，也適用於評估結膜異常。p.26

出處 p.23–26

四、淚液分泌、淚膜檢測與 Meibomian Gland 評估

Schirmer strips

• Schirmer 試紙為細長濾紙（寬 5 mm、長 30 mm）；放在下眼瞼中 1/3 與外 1/3 交界處，5 mm 向後折過瞼緣，其餘 25 mm 突出於下瞼緣前方；以濕潤長度（mm）衡量淚液分泌；可睜眼或閉眼進行。p.26
• 各家命名不一，但一般認可 3 類：basic secretion test、Schirmer I、Schirmer II。p.26
• Basic secretion test：測 basal tear secretion（基礎淚液分泌），先點局部麻醉並吸乾下穹窿殘留液體；淚液分泌有正常變異，但重複測得 5 分鐘 < 5 mm 高度提示 aqueous tear deficiency（ATD，水液缺乏型乾眼）。p.26–27
• Schirmer I：與 basic secretion test 類似但不麻醉，評估基礎加反射性淚液；5 分鐘 < 5 mm 可診斷 ATD；此檢查相對 specific（特異度較高），但 sensitivity（敏感度）低。p.27
• Schirmer II：以黏膜刺激測反射性分泌——放好試紙後用棉棒刺激鼻黏膜；2 分鐘 < 15 mm 提示反射性分泌缺陷。這些檢查若長期結果一致，高度提示 ATD。p.27

出處（Table 2-1；計時見內文：basic 與 Schirmer I 為 5 分鐘、Schirmer II 為 2 分鐘）p.27–28

Tear film tests（淚膜成分檢測）

• 有多種商業化檢測可測淚膜成分，但其客觀性與再現性尚未確認；結果可能佐證診斷，但證據不足以判斷是否顯著影響眼表疾病的預後與處置。p.27
• Tear film osmolarity（淚膜滲透壓）：以微升量淚液測定；> 308 mOsm/L 被認為高度提示 ATD，但部分研究顯示淚液滲透壓與乾眼徵象、症狀無相關⁠^Q858。p.27
• Lactoferrin（乳鐵蛋白）：由淚腺分泌的鐵結合蛋白，在淚膜中具抗菌功能；濃度與水液分泌量相關，低 lactoferrin 與乾眼相關⁠^Q858。p.27
• Matrix metalloproteinase 9（MMP-9，基質金屬蛋白酶 9）：由受壓（distressed）上皮細胞分泌的發炎性 cytokine；乾眼病因多重，可能涉及眼表與眼瞼發炎（如 blepharitis）並釋出 MMP-9；MMP-9 升高（> 40 ng/mL）提示 evaporative dry eye（蒸發型乾眼），但 allergy（過敏）、infection（感染）與 peripheral ulcerative keratitis（PUK，周邊潰瘍性角膜炎）也會升高⁠^Q858。p.27–28

Meibomian gland 結構與功能評估

• Meibomian gland dysfunction（MGD，瞼板腺功能障礙）是 evaporative dry eye 的主要原因之一；裂隙燈檢查瞼緣與腺體開口對評估 MGD 至關重要。p.28
• 腺體結構：在裂隙燈下以外部光源（如 Finoff transilluminator）透照翻開的眼瞼；infrared meibography（紅外線瞼板腺攝影）可視覺化並協助定量分析腺體流失（Fig 2-9：上眼瞼 meibography 顯示正常腺體結構，腺體長而直、幾乎不迂曲；圖 B 為下眼瞼 meibography，顯示嚴重 gland truncation 與萎縮）。p.28–29
• Interferometry（干涉儀）：可精確定量淚液 meniscus 高度，並以次微米精度測量脂質層厚度與結構（正常脂質層呈「rainbow」彩虹圖樣）。p.28–29
• 眨眼速率、眨眼完整度與 TBUT 可以非侵入方式評估。p.28
• Confocal microscopy 可描述腺泡（acini）並辨識腺周發炎細胞浸潤與腺周纖維化。p.28

五、角膜輪廓：屈光力、Keratoscopy 與 Keratometry

角膜屈光力

• 角膜的形狀與曲率（結構）決定其屈光力（功能）；隨著特殊隱形眼鏡驗配、premium intraocular lens（IOL，人工水晶體）植入與屈光手術發展，這些知識越來越重要。p.28
• 依 Snell's law（司乃耳定律）：屈光力 = 兩介質折射率差 ÷ 曲率半徑；折射率：空氣 1.000、房水與淚液 1.336、角膜基質 1.376。Air–tear film interface（空氣－淚膜介面）是眼睛最強的屈光元件。p.28, p.30

Keratoscopy（角膜鏡檢）

• 對角膜前表面的定性（qualitative）評估：觀察投射到角膜表面的同心圓環反光的形狀、品質與間距；角膜鏡通常有多個同心環，以環境光、外部或內建光源投射。p.30
• 環（mires）在角膜較陡處較密，短軸代表較陡的子午線；沿平坦（長）軸，環的間距較寬⁠^Q971。p.30
• Fig 2-11：角膜移植術後拆線前，環在陡軸較密、在平軸較疏；拆線後環變圓⁠^Q971。p.31
• 有助於偵測旁中心與周邊角膜輪廓異常，如 keratoconus（圓錐角膜）、pellucid marginal degeneration（透明邊緣變性）、penetrating keratoplasty（PK，穿透性角膜移植）後散光。手持式角膜鏡已不普遍，但任何投射角膜鏡環的儀器（即 Placido disk）都能取得同樣資訊。p.30
• Clinical pearl：keratoscopy 有助於偵測視軸內及周圍的角膜表面不規則；這些不規則也可由 keratometer 的 mires 或任何使用 Placido disk 的儀器顯示。p.30

Keratometry（角膜弧度測量）

• Keratometer 以定量測定中央前表面曲率來近似角膜屈光力：測量各主子午線反射 mire 的影像大小。p.30
• 最常見的手動 keratometer 為 Helmholtz 型與 Javal-Schiotz 型；Helmholtz 為單一位置（1-position）、影像大小可調的儀器，檢查者對齊「plus sign（加號）」mires。p.30
• 限制：一次只能看角膜 4-mm 區域（看其他區域需病人改變注視方向）；假設角膜為對稱的 spherocylindrical（球柱面）形狀、主次軸相隔 90°；不計入 spherical aberration（球面像差）；易受對焦與對位誤差影響；角膜不規則時 mires 扭曲而降低準確度。p.30
• 儘管有上述缺點，手動 keratometer 可準確測量中央前表面角膜散光；也可動態使用，比較正前方注視與向上注視的測值——下方角膜變陡是 keratoconus 的早期徵象。p.30–31
• 新技術正逐漸取代 keratometer 用於隱形眼鏡驗配、角膜屈光手術規劃與 IOL 選擇。p.31

六、Corneal Topography（角膜地形圖）與 Corneal Tomography（角膜斷層造影）

Placido 為基礎的 topography

• Corneal topography 是非侵入性的角膜表面曲率繪圖；Placido disk 型投射角膜鏡環（mires）到角膜，mires 不規則代表角膜表面不規則，可能與視力喪失相關。p.31
• 電腦化 topography 以數位擷取反射影像並由電腦分析，可分析：瞳孔大小與位置、規則與不規則散光、keratoconus 風險、simulated keratometry（模擬角膜弧度）、wavefront analysis（波前分析）、乾眼篩檢、瞼板腺影像、angle kappa；在數千個點測量並產生色碼屈光力圖⁠^Q918。p.32
• 這類儀器只能評估角膜前表面與淚膜⁠^{Q918 Q1576}。p.32
• Axial map（軸向圖）：假設光線沿中央軸折射到焦點，呈現整體曲率而非局部不規則（曲率被「smoothing」平滑化）；因測量為反射性質，中央 1–2 mm 成像不佳；較能準確呈現中央角膜的屈光特性，但周邊角膜呈現不佳（Fig 2-13：規則 with-the-rule astigmatism 呈對稱 bow-tie 領結圖樣）⁠^Q1576。p.32–33
• Tangential map（切線圖）：只考慮局部曲率，平滑化較少；對局部曲率變化較敏感、較能呈現周邊變化；圖中的 diopter 是曲率的相對單位，不等於角膜屈光力的 diopter。Fig 2-14 的 EBMD 表面不規則，在兩種色階下都以 tangential map 呈現最好。p.32–33
• 判讀前先檢查 Placido 影像的置中與影像品質，並確認色階以判斷是哪種圖；色階可大幅影響判讀。p.32
• Clinical pearl：色階級距越小，敏感度越高但會誇大小變化；級距越大，敏感度降低、可能掩蓋有意義的差異。p.34
• Absolute scale（絕對色階）對所有檢查固定，適合跨時間與跨病人比較；normalized（relative）scale（相對色階）依該角膜的屈光力範圍調整，每個角膜不同，屈光力範圍與級距可窄可寬。p.34
• 除演算法限制外，topography 準確度受以下影響：misalignment（未對正）、limited stability（測試間變異）、focus errors（對焦誤差）、tear film effects（淚膜影響）、distortions（扭曲）、涵蓋範圍有限（中央與角膜緣）、缺乏標準化資料圖、顏色可為絕對或常規化（normalized）⁠^Q1576。p.34
• 用途：早期偵測 keratoconus；屈光手術篩檢時辨識亞臨床與明顯 keratoconus；辨識並預測屈光手術後 corneal ectasia（角膜擴張）；處理先天與術後散光（特別是 PK 後）；監測 pterygium（翼狀胬肉）、疤痕與退化變化（如 EBMD、Salzmann nodular degeneration）。複雜的周邊角膜病變可能使眼鏡的散光軸與屈光力圖的軸不一致。p.34

Corneal tomography

• Topography 依賴角膜前表面與淚膜的反射；tomography 取得一系列角膜影像，重建整個角膜的三維結構，軟體分析影像以辨識角膜的前、後邊界⁠^Q918。p.34
• 由這些影像還可計算角膜厚度、前房深度與類似 topography 的角膜曲率，並可提供虹膜與水晶體資料⁠^Q918。p.34
• Elevation map（高度圖）：以 reference sphere（參考球面，又稱 best-fit sphere，電腦產生、對角膜形狀最佳的球面近似）計算，顯示病人角膜前表面與後表面相對於各自 best-fit sphere 隆起或凹陷的區域；計算 best-fit sphere 半徑在數學上類似二維散佈圖的線性迴歸；elevation map 即參考球面與實際角膜資料的位置差異圖⁠^Q918。p.34
• Fig 2-15：Scheimpflug 影像中紅線為前表面邊界、綠線為後表面邊界，共收集 25 張放射狀影像重建三維角膜。Fig 2-16：正常角膜 with-the-rule astigmatism，elevation map 顯示上方與下方角膜向後位移（負值），符合 with-the-rule 散光陡子午線的預期。p.35
• 用途：屈光手術前偵測 ectasia 風險、監測 keratoconus 進展與決定是否需要 corneal crosslinking（角膜交聯）；加入後表面資料後，tomography 評估 ectasia 風險的敏感度高於 topography⁠^Q918。p.35
• Fig 2-17：以 Scheimpflug tomography 評估 ectasia 風險——測定前後表面高度（修改 best-fit sphere 以突顯隆起），並分析從最薄處到角膜緣的厚度變化。p.36
• 取得 tomography 資料的方式包括：scanning-slit、Scheimpflug、anterior segment OCT（AS-OCT）；有些儀器同時具備 Placido topography 與 tomography；tomography 技術可能被誤標為 topography，判斷儀器使用的技術可能不容易。p.36
• 高階像差：BCSC 13 指出 wavefront analysis 可顯示 higher-order aberrations（高階像差），如 coma、trefoil、quadrafoil 或 secondary astigmatism⁠^Q918。BCSC 13 p.14

出處 p.36

出處 p.31–35

七、Corneal Biomechanics（角膜生物力學）

• 角膜的生物力學性質影響角膜功能與視覺功能；角膜的 elastic（彈性）與 viscous（黏性）成分與 keratoconus 及 ectasia 有關。p.37
• Corneal hysteresis（角膜遲滯）：角膜黏彈性的一種量度，定義為 air-jet applanation（氣流壓平）時角膜向內彎曲時的 IOP，與再向外彎回時的 IOP 之差（單位 mm Hg）；可用市售儀器測量，用於青光眼評估；用來評估 keratoconus 或角膜屈光手術的 ectasia 風險仍在研究中。p.37
• Corneal resistance factor（CRF，角膜阻力因子）：由 hysteresis 加上對角膜厚度的經驗校正推得；CRF 在一般族群呈常態分布。p.37
• CRF 傾向較低者：做過 laser in situ keratomileusis（LASIK）或 photorefractive keratectomy（PRK）、角膜本身具生物力學弱點（inherent biomechanical weakness，如 keratoconus），以及 Fuchs endothelial corneal dystrophy 續發水腫的病人。p.37
• CRF 用於篩檢屈光手術病人的 ectasia 風險，或記錄 corneal crosslinking 相關角膜硬度時，參考價值較低。p.37

八、角膜內皮評估：Specular Microscopy 與 Pachymetry

Specular microscopy（鏡面顯微鏡）

• Specular microscopy 與 confocal microscopy（接觸或非接觸式）可測量內皮細胞鑲嵌的參數：density（密度）、coefficient of variation（CV，變異係數）、percentage of hexagonal cells（六角形細胞比例）。p.37
• 中央內皮細胞密度在兒童通常 > 3500 cells/mm²，隨年齡逐漸下降，老年人約 2000–2500 cells/mm²；成人平均 2400 cells/mm²（範圍 1500–3500），細胞大小 150–350 μm²⁠^{Q919 Q946}。p.37
• 低細胞密度（< 1000 cells/mm²）的角膜可能仍透明，但眼內手術後角膜失代償的風險較高。p.37
• 顯微鏡下推開內皮細胞的暗區提示角膜 guttae（Fig 2-18：Fuchs endothelial corneal dystrophy）⁠^Q945。p.37–38
• CV = 細胞面積的標準差 ÷ 平均細胞面積，為無單位數值，通常 < 0.30⁠^{Q919 Q945}。p.37
• Polymegethism（細胞大小不一）：細胞面積變異增加，常與配戴隱形眼鏡相關；顯著 polymegethism（CV > 0.40）者眼內手術後可能發生角膜水腫⁠^{Q919 Q945}。p.37
• 正常眼六角形細胞比例約 100%，比例越低代表內皮健康越差；Pleomorphism（形狀不一）指細胞形狀的變異，高度 pleomorphism（六角形細胞 < 50%）者眼內手術後內皮失代償風險可能較高⁠^{Q919 Q945}。p.38
• Fig 2-18 儀器顯示：計數細胞數（NUM）、cell density（CD）、平均細胞面積（AVG）、面積標準差（SD）、CV（polymegethism 指標）、最大／最小細胞面積、六角形細胞比例（6A，pleomorphism 指標），以及 central corneal thickness（CCT）。p.38
• 內皮細胞流失（特別是外傷或手術造成）時，缺損區起初由周圍細胞擴大延展覆蓋（或可能由周邊幹細胞覆蓋），在 specular 或 confocal microscopy 下呈 polymegethism（細胞大小不一）與 polymorphism（細胞形狀不一）；過去認為角膜內皮無法複製，這些細胞（特別是周邊角膜者）是否具部分 mitotic potential（有絲分裂潛能）仍在研究中；Rho kinase inhibitors（Rho 激酶抑制劑）等藥物可能增強其移行⁠^{Q946 Q1714}。BCSC 8 p.14

出處 p.37–39

Pachymetry（角膜厚度測量）

• 可用超音波探頭、OCT 或 tomography 測量；ultrasonic pachymetry 以正常角膜中的聲速（1640 m/sec）為基礎，壓平探頭需垂直於眼表以避免傾斜誤差。p.39
• 正常角膜最薄區約在幾何中心顳側 1.5 mm處，旁中心與周邊區較厚。成人典型中央厚度 540–550 μm，但正常角膜可 < 500 μm 或 > 600 μm⁠^Q919。p.39
• CCT 與眼壓：最常見類型眼壓計的測值受 CCT 影響，Goldmann 眼壓計在 CCT 520 μm 時最準確；較厚角膜抵抗變形而高估 IOP，較薄角膜可能測得偏低⁠^Q919。BCSC 10 p.35
• 角膜內皮兼具 barrier（屏障）與 metabolic pump（代謝幫浦）雙重角色，可用 pachymetry 評估內皮功能。p.39
• 有眼內手術後發生有症狀角膜水腫風險的病人：CCT > 640 μm、雙眼不對稱的角膜增厚，或單眼中央角膜比下方角膜厚⁠^{Q945 Q1714}。p.39
• Clinical pearl：角膜表面淚液蒸發有助於角膜脫水；睡眠時閉眼、沒有蒸發，可能因角膜水腫造成早晨視力模糊；起床後數小時內測得的厚度大於下午測值時，可能有內皮功能異常⁠^Q917。p.39
• Pachymetry map（scanning-slit、Scheimpflug 前段影像、optical low coherence reflectometry、AS-OCT、高解析超音波）可提供更多內皮功能異常或變薄型態的資訊；Fuchs endothelial corneal dystrophy 中，失去規則的 pachymetry map、最薄區移位，以及 elevation map 顯示後表面凹陷，皆與 5 年內疾病進展相關。p.39

九、其他影像：Confocal Microscopy、AS-OCT 與 UBM

Confocal microscopy（共軛焦顯微鏡）

• 非侵入性的活體角膜影像；原理：以點光源或雷射照亮組織某處，同時由同一平面（confocal）的相機成像；以數千個光點掃描小區域，產生細胞層級的高解析影像。p.39–40
• 臨床常用：tandem scanning、scanning-slit、laser scanning；laser scanning 系統可穿透不透明組織，產生一系列極薄切面影像。p.40
• Depth of focus（景深）：laser scanning 5–7 μm、tandem scanning 7–9 μm、scanning-slit 26 μm；成功成像需要熟練操作者與合作的病人。p.40
• Clinical pearl 用途：辨識感染性角膜炎的致病原（如 Acanthamoeba keratitis、fungal keratitis、microsporidiosis）；檢查 neurotrophic keratitis 的角膜神經密度與形態；評估眼表疾病與屈光手術後的 neuropathic pain（神經病變性疼痛）。p.40
• 也可觀察角膜上皮、subbasal nerve plexus（上皮下神經叢）、基質與內皮（可作為 specular microscopy 的替代）；病理發現包括發炎細胞（dendritic cells）、感染性微生物、神經密度降低或異常神經、角膜失養症沉積物。p.40

Anterior segment optical coherence tomography（AS-OCT，前段光學同調斷層掃描）

• 非侵入性、產生二維高解析橫切面影像；影像類似超音波，但基於光的發射與反射（low-coherence interferometry，低同調干涉）；解析度 5–10 μm，可細緻描繪角膜各層、前房與虹膜。p.41
• 主要類型：time-domain（TD-OCT）與 frequency-domain（FD-OCT）；spectral-domain OCT（SD-OCT）為 FD-OCT 的亞型；swept-source OCT（SS-OCT）結合 TD-OCT 與 SD-OCT 的元素。已用於門診與手術室（裝在手術顯微鏡上），協助 endothelial keratoplasty（EK，內皮角膜移植）與 epiretinal membrane peeling。p.41
• 可測量前房深度、寬度與隅角，以及角膜厚度；EK 術後可視覺化並定量供體組織的形狀、厚度與貼附情形——水腫限制裂隙燈評估時可能特別有用，因 OCT 較能穿透中度混濁。p.41
• LASIK：以 caliper 功能測 flap 厚度與 residual stromal bed（殘餘基質床）厚度，兩者皆用於判斷能否 enhancement／re-treatment；另有軟體評估屈光手術候選者的角膜曲率與上皮厚度，並在 LASIK 或 PRK 後計算 IOL 度數時決定真實角膜屈光力。p.41
• 上皮厚度：keratoconus 表現為圓錐頂點上皮變薄；病灶上方上皮增厚提示 OSSN（Fig 2-20：角膜與結膜上皮增厚，與未受累的正常上皮呈突然轉變）。p.41–42

Ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）

• 高頻超音波提供前段高解析活體影像，適用於角膜、虹膜前後表面、ciliary body（睫狀體）、zonular fibers（懸韌帶）、隅角結構與水晶體前囊；把 25–100 MHz 探頭整合進 B-mode 掃描器，解析度較傳統 B-scan 高但穿透較淺。p.41
• 與 AS-OCT 不同，UBM 可穿過不透明角膜與 total hyphema（全前房積血）觀察結構；scleral spur（鞏膜突）位於小樑網與鞏膜－睫狀體交界線相接處，是檢查各種隅角形態的重要地標。p.41
• UBM 用於角膜與眼表：評估 corneal hydrops（角膜急性水腫）或水腫時 Descemet membrane 破裂或剝離；找出 Peters anomaly 的虹膜－角膜或虹膜－水晶體粘連；判斷 corneal dermoid（角膜皮樣瘤）深度；評估眼表腫瘤厚度與侵犯程度。p.42
• 另可評估睫狀體病變、IOL 位置，以及有助青光眼評估的隅角異常，如 angle recession（隅角後退）、cyclodialysis cleft（睫狀體分離裂隙）、narrow angle（窄隅角）。p.42

出處 p.39–42