Ch.5 Therapeutic Interventions for Ocular Surface Disorders 眼表疾病的治療介入

一、概論：眼表重建的移植物選擇（Table 5-1）

• 本章涵蓋眼表疾病常用的手術與其他治療介入；各類眼表重建的適應症與所用移植物整理於 Table 5-1。p.103–104

• Table 5-1 註腳：取自對側眼的 limbal autograft 只在單眼病例較佳；limbal allograft 較適用於雙眼疾病；羊膜可與 limbal autograft 或 allograft 合併使用⁠^Q1709。p.104
• 依 Table 5-1，MMP 列在 limbal allograft 與 amniotic／mucous membrane graft 兩欄；cicatricial strabismus 列在 conjunctival autograft 欄⁠^Q1709。p.104

二、Pterygium Excision（翼狀贅肉切除）

適應症與目標

• Pterygium（翼狀贅肉）：由結膜延伸到淺層角膜的翼狀、退化性纖維血管增生。p.103
• 切除適應症：眼部不適、結膜發炎、誘發散光造成視力下降、病灶朝視軸進展、眼球運動受限、外觀。Fig 5-1 為誘發 3.00 D with-the-rule astigmatism（順規散光）的鼻側 pterygium⁠^Q922。p.103–104
• 手術目標：得到相對清澈、角膜地形改善的眼表；切除後暴露的鞏膜最常以同眼或對側眼的 autologous free conjunctival graft（自體游離結膜片）覆蓋；門診手術，麻醉方式依侵犯程度與醫師偏好而定。p.103

手術步驟（初發 pterygium）

1. 可在上方輪部，或 pterygium 對側的顳側／鼻側輪部，以 spatulated needle 縫一條角膜 traction suture，充分暴露 pterygium 與上方球結膜取材處。p.104
2. 以手術筆標記 pterygium 邊緣，界定結膜切除範圍。p.104
3. 角膜上的 pterygium head 由前方角膜往輪部方向剝離（理想上保留 Bowman layer 完整）。p.104
4. 於輪部剝離至裸鞏膜並以剪刀往後延伸；往後剝離 Tenon 組織時需小心，因有大量出血與誤傷其下直肌的風險。p.104–105
5. 依標記以剪刀切除 pterygium base 與其下的 Tenon layer。p.105
6. 以 pledget 壓迫鞏膜或輕度燒灼止血；最好避免大範圍燒灼；剝離處相對平滑為理想終點。p.105
7. 裸鞏膜接著以 conjunctival autograft（較佳）或其他技術覆蓋。p.105

裸鞏膜的覆蓋方式

• 以 fibrin glue 或縫線固定的覆蓋技術：同眼或對側眼的 free conjunctival graft（首選）、conjunctival–limbal autograft、amniotic membrane graft、鄰近組織的 conjunctival flap、simple limbal epithelial transplantation（SLET）。p.105
• 切除後留裸鞏膜（bare sclera）的復發率（32%–88%）高於有覆蓋者；也增加術後疼痛、pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）、scleral melt（鞏膜溶解），以及 dellen、血管新生等角膜併發症⁠^Q1709。p.105
• Clinical Pearl：覆蓋整個切除區可減少術後發炎並加速眼表再上皮化。p.105
• Fig 5-3：A 裸鞏膜（應避免）；C（sliding flap）與 D（上方球結膜 rotational flap）不常使用；以間斷和／或連續縫線固定的 conjunctival autograft（E）仍是首選，亦可改用 fibrin glue 固定。p.107

Table 5-2（MMC = mitomycin C，絲裂黴素 C）⁠^{Q870 Q951 Q957 Q1709}p.105

Conjunctival autograft（自體結膜移植）：小至中等裸露區

• 小至中等範圍裸露區：以上方球結膜（superior bulbar conjunctiva）組織做 conjunctival autograft 最理想。p.105–106
• 取材範圍標記比缺損大 0.5–1.0 mm，以補償移植片收縮⁠^Q870。p.106
• 必須取薄的結膜組織，只帶極少或不帶 Tenon tissue⁠^Q870。p.106
• 擺放方向：移植片的輪部側朝向切除處的角膜；移植片與輪部之間留 0.5–1.0 mm 間隙。p.106
• 上眼瞼下方的上方球結膜取材處可留裸，或推移額外結膜覆蓋上方缺損⁠^Q870。p.106
• 術畢部分醫師會放 bandage contact lens（BCL，治療性隱形眼鏡），可能減輕疼痛、促進癒合。p.106
• Free graft 固定：以 polyglactin（可吸收）縫線縫到鄰近結膜（可帶或不帶 episcleral 組織）；或改用 fibrin glue，可免縫線、縮短手術時間、減少術後疼痛與發炎。p.106

Fibrin glue（fibrin sealant）

• 模擬自然 fibrin 形成，使結膜片黏附在鞏膜床；成分來自 pooled human plasma 的 fibrinogen 與 thrombin，兩者混合形成血塊以固定組織。p.106
• FDA 核准用途為 colonic anastomoses（結腸吻合）與止血；用於 pterygium 手術目前屬 off-label。p.106
• 因部分成分取自 pooled human plasma，有小的疾病傳播潛在風險（如 Creutzfeldt-Jakob disease）。p.106

Conjunctival–limbal autograft 與羊膜

• 裸露區明顯大於自體結膜片可覆蓋的範圍時，可用 amniotic membrane graft 處理；但比較性研究顯示 conjunctival autograft 降低復發優於 amniotic membrane⁠^{Q870 Q951 Q957}。p.108
• 復發性 pterygium 使用 conjunctival–limbal autograft 可降低復發率：自同眼或對側眼移植一片上方角膜輪部連同相鄰球結膜；取材處可能出現 pseudopterygium（假性翼狀贅肉）⁠^Q1709。p.108

Mitomycin C（MMC）

• MMC 合併結膜移植已證實可降低切除後復發率；但劑量、最佳給藥途徑、治療時間與長期影響仍需更多研究確定⁠^Q899。p.108
• 多篇報告：術中以 0.2 mg/mL（0.02%）塗於鞏膜床最多 2 分鐘，或術前結膜下注射；術中用後須徹底沖洗。p.108
• 術後數天局部 MMC 的使用已減少；若使用需謹慎，因可能有毒性作用，可能造成影響視力的併發症如 aseptic scleral necrosis（無菌性鞏膜壞死）與 infectious sclerokeratitis（感染性鞏膜角膜炎），且可能在用藥後數月甚至數年才發生⁠^{Q899 Q951 Q957}。p.108
• 復發性 pterygium 手術，部分醫師建議術中 MMC。p.108

術後照護

• 局部抗生素通常用到再上皮化完成、且 BCL 仍在眼上期間；局部類固醇約 4–12 週或依需要用到發炎消退；定期監測眼壓。p.108
• 許多復發發生在術後頭幾個月，幾乎全部在第一年內。p.108
• 初發 pterygium 切除使用 bevacizumab，未有報告顯示能降低復發率⁠^{Q870 Q951 Q957}。p.108

併發症

• 結膜片水腫、corneoscleral dellen、誤傷肌肉、上皮囊腫；若使用 MMC，可在術後甚至數年後發生 scleral melting 並可能合併感染⁠^{Q899 Q951 Q957}。p.109
• 暴露的 Tenon 纖維血管組織也可能造成 pyogenic granuloma；暴露鞏膜未被自體結膜覆蓋也可能造成慢性不癒合傷口；持續角膜上皮缺損可能導致變薄與穿孔（Fig 5-4：術後 2 週角膜溶解穿孔，以 cyanoacrylate 封閉並加 BCL）。p.109
• 不癒合的角鞏膜傷口應及時以 BCL 或暫時性 tarsorrhaphy 處理。p.109
• 內直肌周圍嚴重結疤或受損可能導致 diplopia（複視）；應確認內直肌附著處（距輪部 5.5 mm）並避免傷及。p.109
• 術後感染罕見，但文獻報告的病例視力預後差，因此術後照護很重要。p.109

三、Autologous Conjunctival Transplantation（自體結膜移植）

• 適用於結膜缺損但 limbal epithelial stem cells（輪部上皮幹細胞）沒有大範圍受損時。p.109
• 最常與 pterygium 切除合併使用；也曾用於治療 fornix foreshortening（穹窿縮短），其成因包括 retinal detachment 的 scleral buckle 手術、斜視手術、眼表腫瘤或痣切除。p.109–110
• 伴隨穹窿閉鎖的全身性疾病（如 MMP、SJS）通常雙眼受累，因此沒有現成未受累的結膜可用⁠^Q1709。p.110
• 另一適應症：造成慢性眼紅與刺激的 clinically significant pinguecula（瞼裂斑）。p.110

四、Conjunctival Flap（結膜瓣，Gundersen flap）

適應症與限制

• Conjunctival flap（如 Gundersen flap）用於覆蓋不穩定或疼痛、以正常角膜癒合或其他方法難以改善的角膜表面；提供有血管的組織覆蓋，有助癒合但不透明。p.110
• 因 bandage 與 scleral contact lens、市售羊膜、tarsorrhaphy 及角膜移植適應症擴大，現在較少施行；但在恢復視力不是主要考量時，仍是處理發炎性與結構性角膜疾病的有效方法。p.110
• Active microbial keratitis 或 corneal perforation 使用結膜瓣有爭議：殘存病原可能在瓣下無血管的基質中增殖，穿孔也可能在瓣下持續滲漏。p.110
• 主要適應症：
  • 慢性、無菌、不癒合的上皮缺損（如 stromal HSV 或 herpes zoster keratitis、化學與熱灼傷、keratoconjunctivitis sicca、感染後潰瘍、neurotrophic keratopathy）
  • 已閉合但不穩定的角膜傷口
  • 不適合角膜移植的 painful bullous keratopathy（疼痛性大疱性角膜病變）
  • 準備配戴 prosthetic shell（義眼殼）的 phthisical eye（眼球癆）
  ⁠^Q899p.110
• 缺點：前房視野變差、可能阻礙藥物經角膜進入前房；但成功且無 buttonhole 的結膜瓣會隨時間變薄，若血管退化，最終可能恢復部分可用視力。p.110

手術技術（complete Gundersen flap）

• Retrobulbar、peribulbar 或全身麻醉；薄弱處以角膜或鞏膜組織補強；切開前先標記結膜。p.110
• 上方輪部縫 traction suture（8-0 silk 或 polyglactin）把眼球往下拉；結膜下注射 lidocaine 1%–2%（± epinephrine），注意勿刺穿瓣區。p.112
• 由輪部或上穹窿開始剝離活動、薄且無 buttonhole 的結膜瓣，再做 360° peritomy 與 relaxing incisions；完全移除角膜上皮並清除壞死組織。p.112
• 充分潛行分離使瓣覆蓋整個角膜而邊緣無張力，以免瓣回縮；以 8-0 或 10-0 polyglactin 或 10-0 nylon 縫到鞏膜，使瓣位於上、下方輪部稍後方。p.112
• 偶需翻開眼瞼取瞼結膜（或結膜加 tarsus）才能取得足夠組織。p.112
• 替代方案（較小或暫時性瓣）：bipedicle flap、advancement flap、single pedicle flap，用於暫時覆蓋小的周邊角膜傷口或潰瘍；只覆蓋部分角膜，可看到前房、病人可能恢復功能性視力；因這類暫時性瓣常回縮，放置任何結膜瓣時都應盡量減少張力。p.112

併發症與移除

• Retraction（回縮）是最常見併發症，約 10%；其他：瓣下出血、上皮囊腫（inclusion cyst 有時大到需切除或 marsupialization）、buttonhole 可能隨時間擴大而暴露其下角膜病變，應盡量避免。p.112
• 術後可能出現 ptosis，通常是老年病人的 levator dehiscence，不一定與瓣本身有關；外觀不佳可用 cosmetic contact lens 改善；感染性或自體免疫疾病病人，任何結膜瓣下的角膜疾病進展都是隱憂。p.112
• 要做穿透性或板層角膜移植時，瓣可另次移除或在移植時一起移除；單純移除瓣（不做移植）通常無法恢復視力，因其下角膜幾乎總是因上皮下結疤和／或變薄而混濁。p.112–113
• 結膜瓣手術傾向破壞或移位大部分 limbal stem cells，因此移除後在光學性角膜移植前可能需要 limbal autograft 或 allograft。p.113

五、Amniotic Membrane Graft（羊膜移植）

• 由胎盤組織的單層上皮與其 basement membrane 構成；半透明，有 cryopreserved（冷凍保存）與 dehydrated（脫水）兩種保存方式。p.114
• 功能：放在組織表面可促進上皮細胞黏附與移行、提供機械支持（基質潰瘍時）及抗發炎支持。p.114
• 放置方向：上皮面朝上（基質面朝下），與放在 carrier 上的方向相同；可用 fibrin glue 或縫到鄰近結膜固定；可多層疊合以增加支持。p.114
• 屬異體組織，有疾病傳播風險，但迄今無傳染病傳播的發表報告。p.114
• Table 5-3 常見適應症：limbal stem cell deficiency、neurotrophic keratopathy、眼表灼傷、持續上皮缺損或角膜潰瘍、結膜表面重建（如腫瘤切除後）、severe dry eye disease、Stevens-Johnson syndrome。p.114

六、Conjunctival Biopsy（結膜切片）

• 適應症（評估慢性結膜炎與少見眼表疾病）：鱗狀病灶（如 ocular surface squamous neoplasia）、色素病灶（如 primary acquired melanosis）、cicatrizing conjunctivitis（如 MMP，又稱 ocular cicatricial pemphigoid）、結膜淋巴組織腫瘤、lichen planus、pemphigus vulgaris、graft-vs-host disease。p.114
• 麻醉：局部麻醉藥水加浸 lidocaine 1% 或 2% 的 pledget 敷約 30 秒；也可結膜下注射 lidocaine（± epinephrine），優點為止痛較佳、血管收縮變白、出血減少。p.115
• MMP 病例同時送一些病灶附近外觀正常的組織會有幫助；上皮下病灶切楔形或塊狀標本；只夾標本邊緣以減少壓碎。p.115
• 標本通常依解剖方向放在 carrier（如濾紙）上，放入適當固定液：10% neutral-buffered formalin（組織學）、2.5% glutaraldehyde（電子顯微鏡）、Michel 或 Zeus transport medium（免疫螢光）；事先安排時可用浸 balanced salt solution 的紗布包覆送病理立即處理；建議術前先與病理科討論。p.115

七、Conjunctivochalasis 的手術治療

• Conjunctivochalasis（結膜鬆弛症）：眼球與下眼瞼緣之間有多餘的結膜皺褶；手術方式包括 superficial cauterization、conjunctival fixation、resection 與 amniotic membrane grafting。p.115
• Superficial cauterization：病人全程往上看；夾住距輪部 4 mm 的鬆弛結膜，從低電壓（power level 0.6）bipolar 燒灼開始逐漸增加到結膜凝固變白；在下方球結膜呈弧形燒 5–10 處，鬆弛結膜立即收縮；也可在裂隙燈下以低溫手持燒灼器施行。p.115
• Conjunctival fixation（plication）：下方球結膜往下拉平，以間斷 6-0 可吸收線或 CU-5 針的 10-0 nylon，在輪部後 8–10 mm 以 episcleral bites 縫到下方鞏膜；形成的皺褶必須遠低於眼瞼緣，以免術後異物感。p.116
• Resection：在距輪部 5 mm 做下方球結膜新月形切除，切除多餘組織後縫合；改良無縫線法（paste-pinch-cut）：鬆弛區兩側做小放射狀切口，結膜下注入 fibrin glue，夾起多餘組織成脊後切除，再捏合傷口邊緣。p.116
• Amniotic membrane grafting：切除新月形多餘結膜後，以羊膜覆蓋整個缺損（上皮面朝上、基質面朝下），用 episcleral bites 縫到周圍結膜緣或用 fibrin glue；須把羊膜緊貼鞏膜面並平整到上皮邊緣或其下。p.116

八、Limbal Stem Cell Transplantation（輪部幹細胞移植）

Corneal conjunctivalization（角膜結膜化）

• 周邊角膜上皮來自角膜輪部基底層的幹細胞；輪部幹細胞功能不良時，結膜上皮會長到角膜表面。結膜細胞沒有輪部幹細胞的 pluripotency，無法分化成角膜表型。p.116
• 角膜上皮被結膜上皮取代的特徵：表面不規則與混濁、血管新生、palisades of Vogt 消失、上皮附著不良；impression cytology（印痕細胞學）可能可見 goblet cells。此過程稱為 corneal conjunctivalization。p.116
• 輪部幹細胞功能或表面的輕微異常，可能以藥物治療逆轉：頻繁局部潤滑、局部類固醇、局部 cyclosporine、口服 doxycycline、punctal occlusion，或合併使用。p.116–117

Table 5-4（文獻中同一術式另有其他縮寫）⁠^Q1709p.117

單眼全輪部幹細胞喪失

• 以對側眼的輪部上皮 autograft 治療，使正常角膜上皮重新長滿病眼角膜。p.117
• CLAU：移除受贈眼輪部 2–4 mm 範圍內不健康的角膜上皮、結膜與 pannus，再把 2 片取自對側眼、帶結膜的薄輪部 autograft 接到輪部。Fig 5-8：受贈眼結膜後退至輪部後 2–3 mm；移植片角膜側以 10-0 nylon、結膜側以 10-0 polyglactin 或 fibrin glue 固定（上、下方各一片）。p.117–118
• SLET：治療單眼幹細胞損傷的有前景技術，可免除傳統 allograft 移植所需的強力全身免疫抑制；先 superficial keratectomy 移除 pannus、角膜覆蓋並固定羊膜，再把健康對側眼取下的 2 × 2-mm 輪部組織切成 8–10 片，平均放在羊膜上以 fibrin adhesive 固定於角膜，最後放 BCL⁠^Q899。p.119
• Cultivated limbal epithelial transplantation（CLET）：已證實是重建角膜表面的有效來源，但長期存活仍不確定；昂貴，需法規核准與精密實驗室；口腔黏膜與人類臍帶上皮細胞正成為培養幹細胞的重要來源，目前仍屬實驗性，全球僅少數中心提供。p.120

雙眼全輪部幹細胞喪失

• 以活體親屬捐贈者的幹細胞（conjunctival–limbal allograft）或新鮮屍體角膜（keratolimbal allograft）移植治療。p.120
• 親屬捐贈的 limbal allograft 可能降低排斥風險，但仍需全身免疫抑制；且可取得並移植的結膜比 KLAL 多。p.120
• 目前免疫抑制方案包括口服 tacrolimus、mycophenolate mofetil、prednisone。宿主細胞最終可能排斥或取代移植組織，但兩種技術皆有良好長期結果的報告；上皮存活不佳與全身免疫抑制併發症是重大顧慮，部分病例成果顯著。p.120

九、Mucous Membrane Grafts（黏膜移植）

• 沒有健康結膜時（如雙眼 cicatricial conjunctival disease），可用眼外黏膜使結膜表面恢復較有功能的狀態。p.120
• 目標：建立較正常的穹窿、減少眼表發炎、減少異常眼瞼–眼球關係（如 entropion、trichiasis）造成的角膜傷害、避免慢性暴露（如 lagophthalmos）、防止瞼結膜角質化直接傷及角膜（雙眼瘢痕性疾病常見）、增加眼表濕潤。p.121
• 增加濕潤的機轉：改善眼瞼運動與淚膜在角膜上的分布，減少暴露與蒸發；也提供上皮細胞移行與黏附的細胞外基質，但無法取代正常幹細胞。p.121
• 可用於非活動期瘢痕性疾病（如晚期、非進行性 SJS 與靜止期 MMP）；但口腔黏膜比結膜厚，且這類病人任何手術都可能誘發嚴重發炎。Limbal allograft、羊膜移植與 tarsorrhaphy 合併，之後使用 serum-derived tears 與全身免疫抑制，有助使眼表重建可行。p.121
• 晚期、進展性 stage III 或 IV MMP 在任何移植前需先以進階免疫抑制治療減輕活動性發炎。Keratoprosthesis 是晚期瘢痕性疾病的另一選擇，但在嚴重乾眼較不成功。p.121
• 併發症（不論技術）：buttonhole、移植片回縮、trichiasis、移植片表面角質化、ptosis、blepharophimosis、眨眼減弱、lagophthalmos、黏膜下膿瘍、持續不癒合的角膜上皮缺損。p.121

十、Superficial Keratectomy、Corneal Biopsy 與 PTK

適應症

• Superficial keratectomy（淺層角膜切除）：切除角膜淺層（上皮、Bowman layer 或淺層基質）而不補回組織；常常只以圓刃刀刮除表面就足夠。p.122
• 主要適應症：移除增生或壞死組織（如 pterygium、Salzmann nodular degeneration、合併結疤的 EBMD、退化性鈣化）、移除角膜內殘留異物、取組織做診斷（組織學或微生物學）、切除疤痕或淺層失養組織。p.122
• 組織學切片需保持組織完整與解剖方向（小標本可放濾紙或薄卡上再固定或冷凍切片）；微生物學檢體可切碎或均質化後接種培養基，或做組織化學染色。p.122

Mechanical keratectomy

• 病灶淺時可能可以不經銳性剝離直接刮除或剝除；常可用金屬 spatula 或刀片垂直角膜、平行組織掃刮，取得 Bowman layer 前方平滑的解剖平面；也可用 cellulose sponge。Salzmann nodular degeneration 有時可用 0.12 或 jeweler's forceps 輕輕剝除。p.122
• 需較深剝離時，用可調深度刀片徒手標記或用 trephine；2–3 mm 拋棄式 skin punch 或 trephine 做部分厚度切口，再以鑷子與剪刀切下板層角膜瓣；標本通常分成 2 份（或分別取），以同時送組織學與微生物學。p.122

Phototherapeutic keratectomy（PTK，治療性角膜切除術）

• Excimer laser 可移除淺層基質；但角膜疤痕、鈣或其他沉積物的切削速率可能與健康組織不同，即使原本表面平滑也可能產生不平表面⁠^Q941。p.123
• 手動技術較能保留 Bowman layer 並維持平滑表面；雷射則不依循解剖平面。切削時頻繁塗布黏稠液體（masking agent）可填補表面凹陷、幫助得到平滑表面。p.123
• 多數病人 PTK 後出現 hyperopic shift（遠視化），因手術使角膜變平⁠^{Q917 Q941}。p.123
• 手動技術不可行時，PTK 對淺層（<100-μm 深）基質結疤或失養症是極佳選擇，可能延後或免除角膜移植⁠^Q941。p.123
• PTK 後短暫在切削區局部使用 MMC 可減少術後結疤，通常 MMC 0.2 mg/mL 塗 20–30 秒；口服 vitamin C 曾被預防性使用以減少 PTK 後 haze（霧狀混濁）⁠^Q941。p.123
• Calcific band keratopathy：以 disodium 或 dipotassium EDTA 做機械加化學 chelation（螯合）移除鈣；excimer laser PTK 不建議作為首要治療，因鈣與基質切削速率不同，可能造成嚴重不規則表面；初次 EDTA chelation 後若仍有殘餘混濁，可考慮 PTK⁠^Q941。BCSC 8 p.143–145

十一、Recurrent Corneal Erosion（反覆性角膜糜爛）的手術處置

• 角膜上皮與其下 basement membrane 及 Bowman layer 附著不良所致；可發生於外傷（如指甲刮傷）後，或與角膜失養症相關（如 EBMD，或沉積於上皮基底膜複合體層次的失養症）⁠^Q917。p.123
• Hypertonic sodium chloride 藥膏與眼藥水或 BCL 無法控制症狀時，應考慮手術。部分醫師對外傷性反覆糜爛偏好 anterior stromal puncture（ASP），對失養性反覆糜爛偏好 epithelial debridement；一種無效時可試另一種⁠^{Q861 Q917}。p.123

Epithelial debridement（上皮刮除）

• 移除附著鬆弛的上皮或含 microcysts、maps、fingerprint lines 的區域，讓周圍健康上皮填補；可在裂隙燈下，點局部麻醉與 5% povidone-iodine 後，放自持式開瞼器，用鈍 spatula 或圓刃刀移除。周圍上皮可能很鬆，避免移除過多。p.123
• 可用圓刃刀或 diamond burr 輕輕移除殘餘的上皮基底膜，造成輕度基質纖維化，可能使新上皮附著更牢；若在中央視軸，小心不要切到 Bowman layer。p.123
• 術後局部抗生素、cycloplegic、類固醇加 BCL，可降低感染與發炎風險並促進癒合；上皮癒合後常需繼續使用 hypertonic sodium chloride 5%⁠^Q942。p.124

Anterior stromal puncture（ASP，前基質穿刺）

• 反覆糜爛對藥物治療無效時可用，可在裂隙燈下進行：局部麻醉與 5% povidone-iodine 後放開瞼器，以 25-gauge 或 27-gauge 彎針穿過鬆弛上皮區的上皮刺入前基質⁠^Q861。p.124
• 術後可戴 BCL 數週並配合局部抗生素與類固醇；沒有戴隱形眼鏡時，睡前可繼續 hypertonic sodium chloride 5% 藥膏。p.124
• Fig 5-10：fluorescein 積聚在不規則隆起的上皮周圍並有小線狀上皮缺損；stromal puncture 治療 2 個月後糜爛消失，穿刺處留淡淡基質疤痕⁠^Q942。p.124

Excimer laser

• PTK 或 PRK 皆可用來誘導角膜上皮附著，但可能不是最具成本效益的方法⁠^{Q861 Q917}。p.124
• 希望同時矯正反覆糜爛與屈光不正的病人，只要糜爛區在預定切削區內，PRK 是適當的；依屈光不正型式做 hyperopic 或 myopic PRK⁠^Q942。p.124
• PTK 優點是組織切削平滑，但可能出現 hyperopic shift，對病人可能造成困擾；術後照護同前述⁠^Q917。p.124–125

十二、Persistent Corneal Epithelial Defect（持續性角膜上皮缺損）

• 持續上皮缺損常與 neurotrophic cornea 相關，也發生於化學傷或中至重度感染性角膜炎後；基質發炎時再上皮化傾向緩慢。長期上皮缺損可助長慢性發炎，進而可能導致基質變薄、視力喪失，甚至穿孔。p.125
• Clinical Pearl：可能使上皮缺損難以癒合的因素：乾眼、結膜瘢痕、neurotrophic keratoconjunctivitis 或 limbal stem cell deficiency 相關的表面疾病；眨眼不良、lagophthalmos 或眼瞼位置異常造成的慢性暴露；trichiasis；眼瞼發炎；角膜水腫。矯正或優化這些因素可能很有幫助。p.125

Eyelid taping（眼瞼貼合）

• 正常眨眼時眼瞼摩擦上皮可能延遲再上皮化；短期貼合眼瞼（patching）可處理持續上皮缺損；部分病人可能需要間歇貼合並緩慢減量以維持上皮穩定。p.125
• 長期貼合困難：干擾點藥、影響角膜氧合、妨礙視力；再上皮化停滯時建議改用其他方法。p.125

Bandage contact lens（BCL）

• 以薄、透氧、連續配戴的軟式隱形眼鏡作為治療性 bandage，保護附著鬆弛的殘存或新生上皮免受眼瞼摩擦⁠^Q852。p.125
• BCL 大幅改善持續上皮缺損的處理：有助減少 stromal leukocyte infiltration（基質白血球浸潤）、促進基底膜再生並恢復上皮–基質緊密附著，且不影響角膜氧合、舒適度或視力；需選適當 base curve 以舒適配戴⁠^Q852。p.125
• 嚴重乾眼病人選擇軟式鏡片需謹慎：乾眼病人戴隱形眼鏡的感染風險一般較高，可做 punctal occlusion 改善舒適並降低風險；高透氧（high oxygen transmissibility）鏡片理論上是乾眼病人最適當的選擇；鏡片應定期更換⁠^Q852。p.125–126
• 頻繁潤滑、使用抗生素與密切追蹤很重要，尤其是角膜感覺減退或乾眼的病人；許多醫師建議預防性抗生素⁠^Q852。p.126
• 無法耐受傳統軟式鏡片時，acrylic scleral lens 可能是較好選擇⁠^Q852。p.126
• BCSC 3：治療性鏡片通常為高透氧的拋棄式 plano 軟式鏡片；部分驗配者偏好高含水量鏡片，但高透氧通常是選鏡的主要考量；scleral lens 藉保護眼表並在角膜前持續維持一層潤滑的含氧淚液發揮作用⁠^Q852。BCSC 3 p.245–246
• 連續配戴軟式鏡片可緩解 painful bullous 或 filamentary keratopathy 的症狀；但長期使用 BCL 可導致 hypoxia、limbal stem cell 受損與血管新生，皆可能影響日後角膜移植的成功。p.126
• 對眼瞼貼合或 BCL 無反應者，可考慮暫時或永久的 lateral 或 medial tarsorrhaphy。p.126

十三、角膜變薄、Descemetocele 與穿孔的處置

Dellen 與 descemetocele

• Dellen：由局部基質脫水（focal stromal dehydration）造成，是角膜變薄的可能原因，可在淚膜分布不均時發生；典型出現在輪部、緊鄰隆起或水腫的結膜處，可合併上皮缺損；短期眼瞼貼合或 BCL 有幫助，反覆發生需處理根本原因。p.126
• Descemetocele：角膜變薄至 Descemet membrane 層次；典型因基質感染或無菌性發炎，代表有穿孔風險；常見朝極薄處的深放射狀皺褶，也可能向前膨出。治療目標：治療感染與發炎並促進再上皮化，以防穿孔。p.126
• Clinical Pearl：應告知 descemetocele 病人，若出現一股液體流出或流淚增加須就醫，可能代表穿孔。p.126
• 首要治療：適當的抗生素與抗發炎藥物；局部類固醇可能減輕發炎，但也可能加劇膠原分解；BCL 甚至 tarsorrhaphy 可能促進再上皮化。p.126–127
• 自體免疫疾病與無菌性 peripheral ulcerative keratitis 病人，充分治療全身疾病是關鍵；部分醫師以口服 doxycycline 作為蛋白酶抑制劑；周邊溶解區切除結膜（conjunctival resection）可能停止 keratolysis 並促進再上皮化。p.127
• Cyanoacrylate glue 有助治療即將穿孔，關鍵是少量使用，通常加 BCL。羊膜是無菌性溶解的替代治療：剪成缺損形狀作 patch 蓋在 descemetocele 上，可再以較大羊膜縫合或 fibrin glue 固定；隨時間疤痕組織補強缺損，可能減少角膜移植需求。p.127

穿孔（perforation）

• 部分小穿孔在檢查前已自行封閉，無眼內傷害、虹膜脫出或沾黏：可能只需全身和／或局部抗生素並密切觀察。p.127
• 傷口滲漏但前房仍維持：可合併藥物抑制房水生成（局部降眼壓藥或全身 carbonic anhydrase inhibitor）、眼瞼貼合和／或 BCL 封閉；傷口可用 cyanoacrylate glue 封閉。p.127
• 大於 2 mm 的穿孔通常不適合用 tissue adhesive，需要 tissue patch graft⁠^Q899。p.127

Cyanoacrylate glue（氰基丙烯酸酯膠）

• 未經 FDA 核准用於眼科，但廣泛使用，在封閉即將穿孔或小（<2 mm）穿孔上有長期安全與有效紀錄；塗在變薄或潰瘍角膜可能防止進一步變薄並防止癒合期間滲漏；封閉後角膜血管化與結疤提供營養與 antiproteases，有助確保局部完整⁠^Q899。p.127
• 通常可在門診以局部麻醉施行，需在手術顯微鏡下或裂隙燈下；若滲漏處有沾黏或脫出的 uvea，或前房變平，可能最好在手術室以 BSS 和／或 viscoelastic 重建前房。p.128
• 需開瞼器固定眼瞼，以 cellulose sponge 擦乾；膠不易黏在壞死組織或鬆弛上皮。以 30-gauge 針尖或前房 cannula 塗布，常一兩小滴即足；避免過量，可能脫落而使穿孔變大。p.128
• 膠不會在塑膠上聚合：可把少量膠塗在以 skin trephine 切成 3–4 mm 的無菌塑膠圓片上，用藥膏黏在棉棒木端施放；膠在 20–60 秒內完全聚合，通常能良好黏附於去上皮表面。p.128
• 膠塞表面粗糙、具刺激性，需要 BCL 保護上瞼結膜並防止眨眼時把膠塞擠掉；膠通常數週後脫落，但可留存數月。p.128

十四、Tarsorrhaphy（瞼緣縫合術）與替代方法

• Tarsorrhaphy：以手術接合上下眼瞼緣，減少角膜暴露面積；是治療難治角膜病灶最安全、最有效、也最未被充分利用的手術之一。p.129
• 最常用於保護因眼瞼覆蓋不足而暴露的角膜，如 neurotrophic cornea、thyroid eye disease、facial nerve dysfunction（如 Bell palsy）；也可幫助癒合頑固角膜潰瘍，如有時見於淚膜不足、HSV 或 zoster 感染、幹細胞功能不良者。p.129
• 依眼瞼黏合位置分 lateral、medial、central；依期望時間分 temporary 或 permanent；外觀影響大，病人可能抗拒，應說明其治療好處。p.129
• Frost suture：暫時性眼瞼閉合，以穿過 tarsal plate 的縫線閉合眼瞼而無瞼緣間黏合，可部分閉合眼瞼最多 2–3 週；可經鼻側或顳側開口檢查，可打活結以便定期評估。p.129
• 希望閉合超過 3 週或所需時間不確定：去除上下瞼緣上皮誘導永久但可逆的黏合。p.129
• 暫時性 tarsorrhaphy 不需移除組織，可用塑膠 bolsters 保護眼瞼免受縫線勒緊；或在眼瞼皮膚做小切口埋可吸收線，可減少縫線造成的不適；或以 6-0 nylon vertical mattress suture 穿過上下瞼 tarsus 經瞼緣在顳側或鼻側打結，可留置 2 週。p.130
• Fig 5-15（lateral tarsorrhaphy）：沿 gray line 削去一條瞼緣；一兩條 mattress sutures 穿過 bolsters（#40 silicone band 或無菌橡皮筋），在上瞼睫毛線上方約 5 mm 入皮、穿過上 tarsal plate、經去上皮瞼緣出入，再穿下 tarsal plate，於下瞼睫毛線約 5 mm 處出皮。p.130
• 可在門診局部麻醉下打開；角膜暴露狀況不確定時，可分階段每次打開幾毫米；手術正確時瞼緣變形極少。p.130

Tarsorrhaphy 的替代方法

• Botulinum toxin A 注射到 levator palpebrae superioris 造成藥物性 ptosis，模擬 tarsorrhaphy，保護效果可能持續數月。p.131
• 瞼緣塗 cyanoacrylate 也可暫時黏合眼瞼，須避免誤塗到角膜；這兩種方法醫師都無法控制效果持續多久。p.131
• 膠帶也可暫時黏合眼瞼，但很少能黏超過 24 小時且刺激皮膚；moisture chamber glasses（保濕眼鏡）是另一暫時措施，可市購或以保鮮膜貼在眼瞼上自製。p.131

十五、Corneal Tattooing（角膜刺青）

• 數百年來用於改善盲眼 leukoma（角膜白斑）的外觀；偶用於有視力的眼，以減少疤痕眩光，並消除大 iridectomy、外傷性虹膜缺損、先天性虹膜 coloboma 病人的單眼複視。p.131
• 小虹膜缺損：在患區角膜上以 marking pen 塗色可模擬刺青效果；效果暫時，但可讓病人先體驗。p.131
• 技術：在角膜塗 platinum-ion solution，與第二種藥劑反應形成黑色沉澱，可模擬瞳孔；或比照皮膚刺青，塗有色顏料糊（India ink 或 metal oxide），以皮下針或斜刀把顏料打入基質，多次淺刺至足量，可加其他顏色使外觀自然；但費時，且顏料吸收不足或移動時常需重做。p.131
• 也可在 microkeratome 或 femtosecond laser 製作的角膜板層瓣下施放顏料，可合併或不合併板層角膜移植。p.131