Ch.15 Clinical Aspects of Toxic and Traumatic Injuries of the Anterior Segment 眼前段毒性與外傷性損傷的臨床面向

一、化學傷：鹼傷、酸傷與分級

總論

• Chemical injury（化學傷）嚴重度可從輕微刺激到眼表與眼瞼完全破壞，造成角膜混濁、失明，甚至失去眼球；部分最嚴重的眼部化學傷來自攻擊時使用的強鹼或強酸。p.413
• 應盡可能找出致傷化學物；嚴重度取決於 pH（酸或鹼）、量、濃度、接觸時間與化學物本身毒性；容器上常附有處理說明或求助電話。p.413

Table 15-1 常見致傷鹼與酸（pH 為 1.0 M 水溶液）

出處 p.414

Alkali burns（鹼傷）

• 外眼最嚴重的化學傷發生在接觸鹼性（高 pH）溶液之後：鹼使細胞膜脂肪酸 saponification（皂化），最終造成細胞破壞⁠^{Q900 Q914}。p.413
• 表面上皮一旦受損，鹼液容易穿透角膜基質，快速破壞基質的 proteoglycan ground substance（蛋白多醣基質）與膠原纖維；強鹼也可能穿過內皮進入前房，造成嚴重組織破壞與強烈發炎。p.413
• 視力預後常取決於眼表傷害範圍，以及皮膚燒傷對眼瞼功能的影響⁠^Q900。p.413–414

分級與預後

• 分級系統用來描述嚴重度並判斷預後：Hughes classification（經 Thoft 修訂）依臨床表現分級角膜化學傷；較新的 Dua classification（Table 15-2）依臨床表現與預期結果分級⁠^Q914。p.414
• 視力預後最差見於廣泛 limbal epithelial stem cell（輪部上皮幹細胞）受損者：輪部含角膜上皮幹細胞，受損可妨礙角膜再上皮化⁠^Q914。p.414
• 結膜血管內皮細胞死亡使此處（輪部）血流中斷時出現 blanching（變白）；所造成的 limbal and anterior segment ischemia（輪部與前段缺血）是不良預後特徵（Figs 15-1～15-4）⁠^{Q900 Q914}。p.414
• 結膜若恢復，可能出現新生血管（Fig 15-5）。嚴重傷害後角膜表面由未分化的結膜細胞重新覆蓋 → 上皮附著變差、反覆破皮、慢性發炎⁠^Q914。p.414
• 化學物穿入眼內可能導致 cataract（白內障）與 secondary glaucoma（續發性青光眼）；後者被認為源於 trabecular meshwork（小樑網）受損，小樑網受損可影響房水流出能力⁠^{Q900 Q914}。p.414
• BCSC 10 補充：化學傷（尤其鹼傷）可能因發炎、鞏膜膠原收縮、prostaglandins 等化學介質釋放、前房隅角直接受損或前葡萄膜循環受損而造成急性眼壓上升；反覆發炎或小樑網受損可能在化學傷後數月至數年進展為青光眼⁠^Q900。BCSC 10 p.142

• Analogue scale 記錄「受累輪部鐘點數／結膜受累百分比」；計算結膜百分比時只算 bulbar conjunctiva（球結膜），到結膜穹窿為止（含穹窿）⁠^Q914。p.415
• Fig 15-2：Dua grade III（輪部 5 個鐘點、結膜 35%）工業鹼傷，病人完全恢復；Fig 15-4：grade VI（12 鐘點／100%），預後很差。p.415–416

Acid burns（酸傷）

• 低 pH 酸液傾向造成比鹼性溶液輕的組織傷害：酸使接觸組織的蛋白質變性沉澱，形成阻擋穿透的屏障⁠^{Q900 Q914}。p.414, p.417
• 輕微酸傷可造成上皮缺損（Fig 15-6），酸傷也可嚴重破壞眼表；與鹼傷相比，角膜融解或酸液穿入前房的機會較低。p.417
• 例外：hydrofluoric acid（氫氟酸）燒傷可造成顯著的前段破壞⁠^{Q900 Q914}。p.417
• 酸傷不會直接造成角膜 proteoglycan ground substance 流失，但可引發嚴重發炎、破壞角膜基質，導致角膜混濁（Fig 15-7）或 symblepharon（瞼球沾黏）（Fig 15-8）。p.417

二、化學傷處置

急性期：沖洗與移除顆粒

• 化學傷處置最重要的一步是立即大量沖洗眼表，用水或 balanced saline solution（平衡鹽水）；若沒有，可用任何其他純淨、無毒的溶液沖洗並稀釋致傷物；初步沖洗後也可考慮 buffer solution（緩衝液）。p.417
• 沖洗前先點 topical anesthetic（局部麻醉劑），可用拉鉤或 eyelid speculum（開瞼器）撐開眼瞼；沖洗工具：手持點滴管、irrigating eyelid speculum，或 Morgan lens（可接點滴管的特殊鞏膜隱形眼鏡）。p.418
• 持續沖洗到結膜囊 pH 恢復正常（pH 7.0–7.3）；沖洗後 10 分鐘再測一次 pH，確認酸鹼已中和、無殘留液體或顆粒；沒有 pH 試紙時，寧可延長沖洗過度治療，也不要假設 pH 已正常而過早停止。p.418
• 顆粒性化學物以棉棒及／或鑷子移除（長時間接觸毒性顆粒可加重眼表化學傷害）；翻開上眼瞼尋找上穹窿異物（Fig 15-9），並以棉棒掃過穹窿確保無殘留。p.418
• Debridement（清創）壞死的角膜上皮可減少受損上皮細胞釋放發炎介質，並促進再上皮化。p.418
• Fig 15-9：可用迴紋針自製眼瞼拉鉤（拉鉤片至少留 1 cm），用法同 Desmarres retractor，可做 double eversion（雙重翻瞼）找上瞼異物。p.419

藥物

• 建議使用 topical cycloplegics（局部睫狀肌麻痺劑），病人不適或前房反應明顯時可持續使用。p.418
• 化學傷早期 IOP 可能上升，可用 oral carbonic anhydrase inhibitors（口服碳酸酐酶抑制劑）控制，以避開局部青光眼藥物的毒性；若角膜上皮正常癒合，也可使用局部藥物⁠^Q900。p.418
• 中期（接下來一週或更久）的目標：減少發炎、預防感染、監測 IOP、限制基質降解、促進角膜再上皮化。p.419
• 急性鹼傷後角膜基質可出現強烈 PMN（多形核白血球）浸潤；PMN 釋放的蛋白水解酶在上皮不完整時會溶解基質膠原與 ground substance。p.419
• Corticosteroids 是 PMN 功能的極佳抑制劑：化學傷後最多 7–14 天內建議密集使用局部類固醇；之後大幅減少點藥頻率，以免抑制傷口癒合並加重基質融解⁠^Q841。p.419
• 類固醇會減緩上皮癒合，並因抑制眼表免疫防禦而增加續發感染風險，因此慢性期的風險可能超過益處；有上皮缺損時應持續使用局部抗生素眼藥水或藥膏⁠^Q841。p.419
• Oral tetracyclines（口服四環黴素類）與 topical sodium citrate 10% 可螯合細胞外鈣，抑制 PMN 去顆粒，理論上可抑制 PMN 誘發的膠原分解；topical medroxyprogesterone 1% 也可能有效抑制膠原分解。促進癒合、抑制膠原分解的措施可預防基質潰瘍。p.419
• Ascorbic acid（vitamin C，維生素 C）：全身給予急性鹼傷的兔子，可恢復房水 ascorbate 正常濃度並顯著降低潰瘍發生率；高劑量被認為可促進鹼傷眼的膠原合成（ascorbic acid 是膠原合成的輔因子）；部分研究建議每天 1–2 g⁠^Q841。p.419
• 此療法可能有腎毒性，腎功能不全者一般不給 ascorbic acid⁠^Q841。p.420
• 乾燥眼表妨礙癒合與任何手術；中期與慢性期頻繁使用無防腐劑人工淚液可幫助上皮癒合；serum tears（血清淚液）對嚴重傷害的治療也有益處。p.420

手術處置

• Bandage contact lens（BCL，治療性隱形眼鏡）或 amniotic membrane graft（羊膜移植）可能幫助眼表再上皮化⁠^Q852。p.420
• Amniotic membrane 除了促進再上皮化，也可能抑制發炎並預防 symblepharon 形成（Fig 15-3 以縫線固定羊膜於角膜與瞼緣上）⁠^{Q900 Q914}。p.416, p.420
• BCSC 8 第 5 章補充（BCL）：薄、透氧、連續配戴的軟式鏡片作為治療性 bandage，可保護鬆動或新生上皮免受眼瞼摩擦，並有助減少 stromal leukocyte infiltration（基質白血球浸潤）；乾眼者理論上以高 oxygen transmissibility（透氧率）鏡片最適合；需頻繁潤滑、抗生素與密切追蹤（尤其角膜知覺下降或乾眼者），許多醫師建議預防性抗生素；無法耐受傳統軟式鏡片時，acrylic scleral lens（鞏膜鏡）可能較佳⁠^Q852。BCSC 8 p.125–126
• 暫時或永久 tarsorrhaphy（瞼縫合術）增加角膜覆蓋而促進再上皮化；無血管的鞏膜通常要等再血管化後才會上皮化；若發生 scleral melting（鞏膜融解），可從鄰近眼瞼取 tarsoconjunctival tissue（瞼板結膜組織）做旋轉皮瓣以促進再血管化。p.420
• 以病人未受傷眼的組織做 autologous conjunctival 或 limbal stem cell transplantation（自體結膜或輪部幹細胞移植），可能有助角膜上皮缺損癒合；化學傷後完全沒有上皮化跡象時可做 limbal stem cell transplantation⁠^Q1709。p.420
• 眼睛沒有發炎時輪部移植預後較好，因此最好等急性發炎消退再做。Simple limbal epithelial transplantation（SLET）結合輪部幹細胞移植與羊膜⁠^Q1709。p.420
• 雙眼結膜都受損時，可能需要單獨羊膜或 oral mucosal graft（口腔黏膜移植）⁠^Q1709。p.420
• 長期而言，眼表發炎隨時間（數月至數年）消退或經輪部幹細胞移植（ocular surface reconstruction，眼表重建）後，角膜移植預後較好；即使沒有活動性發炎，植床基質血管化仍與角膜移植後高很多的排斥風險相關；keratoprosthesis（人工角膜）也是選項，同樣在發炎控制下預後最好。p.420
• 嚴重鹼傷者若結膜與角膜表面血管化並穩定，已算幸運；表面 goblet cell（杯狀細胞）流失會影響植片存活，因此可能不適合 penetrating keratoplasty，可考慮先做輪部幹細胞移植，再做角膜移植或人工角膜；最嚴重者可能發生 phthisis（眼球癆）；缺乏血管化也可能導致基質融解與穿孔。p.420

三、熱傷與輻射傷

Heat（熱傷）

• 熱是發炎與基質 protease 表現的主要原因之一，嚴重時可破壞膠原；快速反射性閉眼、Bell phenomenon（貝爾現象）與反射性避開熱源，通常可限制火焰對眼球的傷害；與眼睛持續接觸的熔融金屬較可能造成永久疤痕的角膜傷害。p.421
• 家中常見角膜燒傷原因：電捲棒、香菸（Fig 15-10）、熱液濺入（尤其烹飪時）；通常侷限於上皮，一般只需短期抗生素、無防腐劑人工淚液與睫狀肌麻痺劑，並密切追蹤感染與外傷性前葡萄膜炎。p.421
• 白內障手術的角膜傷口燒傷為醫源性熱傷，可能造成不規則散光，或 phacoemulsification 後傷口難以水密。p.421
• 多次、反覆熱燒傷病史應考慮 child abuse（兒童虐待）。p.421
• 熱傷治療目標：緩解不適；預防感染或眼瞼損傷造成暴露所引起的續發角膜發炎、潰瘍與穿孔；減少眼瞼疤痕及其功能異常。p.421
• 睫狀肌麻痺劑可緩解 ciliary spasm（睫狀肌痙攣）或 iridocyclitis 的不適；預防性抗生素（局部及／或全身）可預防燒傷眼瞼感染或降低感染性角膜潰瘍機會。p.421–422
• 有限度清除壞死與肉芽組織，合併 full-thickness skin graft（全層皮膚移植）與 tarsorrhaphy，可減少眼瞼疤痕與 ectropion（外翻）；燒傷眼組織可暫時以潤滑劑加無菌保鮮膜覆蓋保護；也可考慮羊膜移植。p.422
• 局部類固醇可抑制發炎，但也可抑制角膜傷口癒合並增加感染風險，須謹慎、一般短期使用。p.422

Cold（冷傷）

• 已有寒冷誘發暫時性角膜基質水腫的報告，例如滑雪或登山時長時間受寒；低溫使內皮細胞 pump function（幫浦功能）效率變差；Raynaud disease（雷諾氏病）與 cranial nerve V（三叉神經）功能異常者可能特別容易發生。p.422

UV radiation（紫外線傷）

• 角膜上皮易受自然與人工 UV 傷害；常見原因為 arc welding（電焊）及未防護使用 sunlamp（太陽燈）或 tanning bed（日曬床）；高海拔滑雪與登山者因大氣對 UV 的繞射較少，長時間暴露於反射陽光可造成 snow blindness（雪盲）。p.422
• 醫療用 UV，如 PUVA（psoralen + UVA）及在薄角膜上做 corneal crosslinking（角膜交聯），可造成醫源性內皮傷害。p.422
• 表現：眼瞼水腫、結膜充血、diffuse punctate keratitis（瀰漫性點狀角膜炎）。p.422
• 治療選項：壓迫包紮（減少眨眼帶來的不適）、BCL、羊膜環或羊膜移植、局部抗生素藥膏或眼藥水、topical cycloplegia（局部睫狀肌麻痺）、口服止痛藥⁠^Q841。p.422
• 上皮通常在 24–72 小時內完全癒合；適當配戴阻擋 UV 的眼鏡可幫助保護病人免於再次受傷。p.422

Ionizing radiation（游離輻射）

• 暴露來源：UV light、x-rays、gamma rays、醫學影像設備、核爆、放射性同位素；暴露程度與能量、射線種類、暴露時間及與輻射源距離有關；組織破壞可能來自直接殺死細胞、DNA 變化造成致死或其他突變，或血管受損導致續發缺血壞死。p.422
• 可傷害結膜、角膜，偶爾傷及淚腺；急性期結膜水腫，之後常出現疤痕、攣縮、淚液分泌減少、結膜血管改變與 telangiectasia（微血管擴張）；急性期也可見點狀角膜上皮糜爛。p.423
• 放射性物質（或 mitomycin C 等 radiomimetic agent，擬輻射藥物）嵌在結膜時，可造成結膜與其下鞏膜壞死；涉及游離輻射的爆炸可造成眼組織穿孔並立即輻射壞死。p.423
• 傷口癒合不良是游離輻射傷的特徵（hallmark）；晚期併發症與淚液減少、角膜幹細胞流失、結膜與鞏膜血管減少、鞏膜融解、角膜知覺喪失、角膜上皮脫落、持續性上皮缺損有關；乾眼與上皮受損可導致續發微生物角膜炎、血管化與眼表疾病。p.423
• 急性輻射傷處置第一步是移除所有異物；輕症可用人工淚液或 BCL 穩定眼表；較嚴重可考慮 tarsorrhaphy、患眼或對側眼 conjunctival flap、羊膜移植、輪部幹細胞移植、mucous membrane graft（黏膜移植）。p.423
• 因眼表嚴重受損，這類病人做 penetrating keratoplasty 或輪部幹細胞移植後的視力預後 guarded（審慎）。p.423

四、動物與植物造成的傷害

Insect and arachnid injuries（昆蟲與蛛形類）

• 蜜蜂與胡蜂螫傷角膜／結膜：急性結膜充血與 chemosis（結膜水腫），有時伴劇痛、角膜水腫、基質浸潤與之後的視力下降；急性反應差異大，取決於注入毒液量，以及反應主要為毒性或免疫性。p.423
• 罕見後遺症：前房出血、水晶體混濁、前葡萄膜炎、續發性青光眼、heterochromia（虹膜異色）。p.423
• 初始治療用局部睫狀肌麻痺劑、局部（偶爾全身）類固醇、局部抗生素有益；外露的螫針可嘗試移除；急性期過後，殘留螫針可能在角膜內維持惰性多年。p.423
• 毛蟲與狼蛛的 urticating hairs（刺毛）也可能嵌入角膜與結膜，極細，通常無法手動移除；因其構造傾向往深處移行，引起局部 granulomatous inflammation（肉芽腫性發炎），稱 ophthalmia nodosum（結節性眼炎）（Fig 15-11；Fig 15-11B 電顯可見狼蛛刺毛上有方向性倒鉤，被動推動刺毛前進）。p.423–424
• 刺毛移行到角膜表面以下之前，病人有極強烈異物感；發炎後遺症通常對局部類固醇有反應。p.423–424

Plant injuries（植物）

• 多種樹木的乳狀樹汁（latex）可引起毒性反應：急性角結膜炎、上皮缺損、基質浸潤；熱帶常見的 pencil tree 與 manchineel tree 是已知致病植物。p.424
• 咀嚼常見室內植物 Dieffenbachia（黛粉葉）葉片釋出的 calcium oxalate crystals（草酸鈣結晶）可刺激並造成角膜微創傷而引起角結膜炎；結晶造成異物感，裂隙燈下不易看見；Dieffenbachia keratitis 的診斷一般根據病史。另有椰子殼、向日葵莖、觀賞仙人掌角膜異物的報告。p.424
• 植物傷初始處置：沖洗並盡可能移除異物、局部睫狀肌麻痺劑、視臨床情況預防性抗生素、避免類固醇。p.424–425
• 類固醇最好避免：會抑制對微生物的免疫並可能促進黴菌感染，這是所有涉及植物性物質外傷的風險；植物性異物應嘗試手術移除，以減輕發炎反應或續發感染。p.425
• 嚴重植物傷經支持療法未改善時，應考慮細菌或黴菌感染並適當檢查（包括培養及／或切片）。p.425

五、鈍挫傷：結膜下出血與角膜傷害

Subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）

• 結膜下的血液在鞏膜襯托下呈驚人的鮮紅色（Fig 15-13）；很少找得到明確原因；偶爾可問出嘔吐、外傷、咳嗽、便祕或其他反覆 Valsalva maneuver 的病史；用力揉眼與長時間頭低位也是危險因子。p.425
• 結膜下出血與外傷相關時必須排除 ruptured globe（眼球破裂），尤其出血範圍廣泛且隆起時⁠^{Q1503 Q826}。p.425
• 反覆自發性結膜下出血應仔細做全身評估：出血體質、未控制的高血壓、糖尿病、lymphatic malformation（淋巴管畸形，又稱 lymphangioma）、amyloidosis（類澱粉沉積症）、使用增加出血風險的藥物。p.425
• 通常不需治療，一般 1–2 週內吸收，只需安撫病人；出血明顯墊高輪部結膜時可能出現 dellen；吸收前可能沿眼球周圍擴散，消散時可由紅轉黃。p.426

Corneal involvement（角膜受累）

• 鈍挫傷可造成角膜擦傷、水腫、Descemet membrane 撕裂（Fig 15-14：產鉗分娩造成），以及 corneoscleral laceration（角鞏膜裂傷），通常位於輪部或眼外肌附著處。p.426
• Traumatic posterior annular keratopathy（corneal endothelial rings，角膜內皮環）：灰白色、位於撞擊點正後方；挫傷後數小時內出現，通常數天內消失。p.426

Corneal abrasion（角膜擦傷）

• 上皮破損通常伴隨立即疼痛、異物感、流淚與眨眼不適；偶爾病人想不起明確外傷史，但仍有擦傷的症狀徵象。p.426
• 裂隙燈檢查對判斷（1）上皮缺損是否存在及範圍、（2）有無基質缺損很重要；fluorescein 染色有幫助，但合併明顯基質水腫的擦傷可能染色不如預期明亮。p.426
• 擦傷：邊緣清楚、急性期幾乎沒有發炎、沒有基質變薄；相對地，corneal ulcer（角膜潰瘍）的特徵是基質混濁與基質破壞，可能變薄。p.426
• 必須排除異物造成的擦傷；伴隨的 traumatic stromal keratitis 可在擦傷癒合後仍造成畏光與視力下降；鑑別診斷應包括 herpes simplex virus keratitis，尤其上皮缺損癒合不良時。p.427
• 無痛性角膜擦傷應考慮 neurotrophic（神經營養性）角膜病變或 topical anesthetic misuse（局部麻醉劑濫用）⁠^Q904。p.427
• 局部麻醉劑濫用（BCSC 8 第 4 章）：初期為 punctate keratopathy（點狀角膜病變），持續濫用後出現邊緣堆起或捲起的上皮缺損，之後出現 KP 與前房積膿而類似感染；晚期常見瀰漫基質水腫、dense stromal infiltrates（濃密基質浸潤）與 large ring opacity（大型環狀混濁）；長期濫用可出現基質血管化，並可能感染甚至穿孔⁠^Q904。BCSC 8 p.101–102
• Recurrent erosion（反覆性角膜糜爛）常由指甲、紙張或樹枝造成的擦傷引發。p.427

角膜擦傷的處置（預防感染＋控制疼痛）

• 局部抗生素眼藥水或藥膏可預防感染，尤其是隱形眼鏡配戴者；應依擦傷原因考慮非細菌性感染的可能。p.427
• Pressure patching（壓迫包紮）可固定上眼瞼、避免摩擦缺損而止痛，包紮前常先上抗生素藥膏；但大多數擦傷不需要包紮，部分病人會覺得包紮與遮擋視線令人困擾⁠^Q841。p.427
• BCL 可替代壓迫包紮：止痛、促進再上皮化，且病人看得到；配戴 BCL 期間應使用局部抗生素眼藥水⁠^Q852。p.427
• Cycloplegics 可處理伴隨的睫狀肌痙攣；應選擇作用時間不超過預期痙攣時間的藥物。p.427
• Topical NSAIDs 可在受傷或診斷後最初 24–48 小時，於經挑選、配合度好的病人謹慎用於止痛，但可能有局部毒性並延遲癒合。p.428
• 角膜擦傷不適合用局部類固醇；不應開立局部麻醉藥（如 tetracaine、proparacaine），因會大幅增加延遲癒合與感染等併發症風險⁠^Q904。p.428

六、鈍挫傷：外傷性虹膜炎、瞳孔與隅角分離

Traumatic anterior uveitis（外傷性前葡萄膜炎）

• 常伴視力下降與輪部周圍結膜充血；畏光、流淚與眼痛可能在受傷後 24 小時內出現；相對於疼痛與畏光症狀，前房反應可能出奇地輕微。p.428
• 治療：局部睫狀肌麻痺劑緩解不適；發炎明顯時加局部類固醇；前葡萄膜炎減輕後可停睫狀肌麻痺劑，類固醇應緩慢減量以防 rebound（反彈）。p.428

Traumatic mydriasis and miosis（外傷性瞳孔放大與縮小）

• 外傷性瞳孔放大源於 iris sphincter tears（虹膜括約肌撕裂），可永久放大或改變瞳孔形狀（Fig 15-15）；撕裂可能造成前房出血；瞳孔變化一般為永久性，鼓勵病人戴太陽眼鏡減少畏光。p.428
• 缺損大可考慮 artificial iris（人工虹膜）手術矯正，缺損小可考慮 iris suture（虹膜縫合）；也有 iris diaphragm（painted）contact lens（彩繪虹膜隱形眼鏡）。p.428
• Miosis 傾向與前房發炎相關；局部類固醇減輕發炎、睫狀肌麻痺預防 posterior synechiae（後粘連）有助控制症狀⁠^Q1737。p.428

Iridodialysis（虹膜根部斷離）

• 鈍挫傷可能造成虹膜根部與睫狀體分離（Fig 15-16）；常伴前段出血，可能等前房出血清除後才被發現。p.429
• 小的 iridodialysis 不需治療；大的可能造成 polycoria（多瞳孔）與 monocular diplopia（單眼複視），需手術修補；可行時應在受傷後數週內修補，因放射狀虹膜纖維長期攣縮可能使虹膜解剖恢復後仍無法得到圓形瞳孔。p.429
• Fig 15-17 修補法：在 iridodialysis 處做 fornix-based 結膜瓣；在虹膜缺損中心對側 180° 做 paracentesis；雙針 10-0 polypropylene（CIF needle）經 paracentesis 穿過虹膜周邊緣由隅角穿出；mattress suture 打結於眼球表面，或埋在部分厚度鞏膜瓣下或 Hoffman pocket 內。p.430

Cyclodialysis（睫狀體分離）

• 外傷性 cyclodialysis：睫狀體自 scleral spur（鞏膜突）附著處分離形成 cleft（裂隙）；組織撕裂可造成前房出血。p.429
• Gonioscopy 下呈 scleral spur 後緣的缺口（睫狀體帶往後移位），可能透過缺口看到鞏膜；ultrasound biomicroscopy（UBM）與 anterior segment OCT 可幫助確認位置與範圍（Fig 15-18）。p.429, p.431
• Cyclodialysis cleft 可增加 uveoscleral outflow（葡萄膜鞏膜流出），導致慢性 hypotony（低眼壓）與黃斑部水腫；相反地，裂隙晚期結疤（典型在受傷後 90 天）可造成 IOP 上升⁠^Q1193。p.429
• 局部睫狀肌麻痺劑無效時，可嘗試以雷射、diathermy（電燒）、cryotherapy（冷凍）或直接縫合關閉；需修補時應在前房出血消退後進行。p.429
• BCSC 10 補充：鈍挫傷可經由發炎、前房出血、angle recession（隅角後退）、水晶體半脫位造成續發性青光眼；這些表現（尤其合併時）常使傷後初期 IOP 上升⁠^Q1193。BCSC 10 p.142

七、外傷性前房出血

機轉、表現與預後

• Traumatic hyphema（外傷性前房出血）通常發生於年輕男性（此族群眼外傷比其他族群多）。p.429
• 外傷使水晶體–虹膜介面往後移位、赤道部鞏膜擴張 → 赤道直徑增加牽拉 major iris arterial circle（虹膜大動脈環）、睫狀體動脈分支及／或 recurrent choroidal arteries and veins；出血來自周邊虹膜、虹膜括約肌或前睫狀體的血管（Fig 15-19）。p.429–431
• Fig 15-19：鈍力使房水往周邊推移，在水晶體、虹膜根部與小樑網形成「hydraulic wedge（水壓楔）」；鞏膜破裂典型位於輪部，以及直肌附著處後方（鞏膜較薄、無眶骨支撐之處）；嚴重外傷可致水晶體半脫位、retinal dialysis、視神經撕脫及／或玻璃體出血。p.431
• 出血程度：裂隙燈下只見少數循環紅血球（microscopic hyphema，Fig 15-20）→ 前房血塊（layered hyphema，Fig 15-21）→ 充滿整個前房。p.430
• 預後一般良好，且在沒有其他併發症時與出血量大小無關；即使 total（eight-ball，八號球）hyphema 也可能無後遺症地吸收。p.430–431
• 外傷性前房出血常合併角膜擦傷、前葡萄膜炎、瞳孔放大，以及隅角、水晶體、後段與眼眶傷害。p.431
• Spontaneous hyphema（自發性前房出血）少見得多，應想到 rubeosis iridis（典型與 CRVO 及／或糖尿病視網膜病變相關）、凝血異常、疱疹性疾病、sulcus IOL 摩擦虹膜；兒童自發性前房出血與 juvenile xanthogranuloma（幼年黃色肉芽腫）、retinoblastoma、虹膜血管錯構瘤、leukemia 相關。p.431

Rebleeding（再出血）

• 外傷性前房出血後最大的顧慮是再出血，發生率 <5%；通常在受傷後 3–7 天，因血塊溶解與收縮所致⁠^{Q970 Q1737}。p.432
• 再出血的相關併發症是 IOP 上升（見於 50% 病人），可能導致青光眼與視神經萎縮⁠^Q970。p.432

Corneal blood staining（角膜血染）

• 角膜血染可由「前房有血＋角膜內皮受損＋IOP 升高」三者合併造成（Fig 15-23A）⁠^Q933。p.432
• 前房紅血球釋出 hemoglobin，穿入後部角膜基質並被 keratocytes（角膜基質細胞）吸收；在 keratocyte 內 hemoglobin 分解為 hemosiderin（含鐵血黃素），可導致 keratocyte 死亡⁠^{Q352 Q933}。p.432
• 仔細裂隙燈觀察可能看到早期血染呈後部基質黃色顆粒狀變化與纖維清晰度降低；可導致角膜透明度下降，且可能是永久性的⁠^Q352。p.432–433
• 組織學上，角膜基質內可見紅血球及其分解產物⁠^{Q352 Q392}。p.433
• 角膜血染常由周邊開始緩慢清除（Fig 15-23B），對有弱視風險的兒童是個問題⁠^Q352。p.433
• BCSC 4 補充：前房出血合併長時間很高的 IOP 時可併發角膜血染，但內皮受損時即使 IOP 正常或偏低也可發生；組織學基質中可見紅血球分解產物（hemoglobin spherules 與 hemosiderin）；hemosiderin 位於 keratocytes 的細胞質內，可用 Perls Prussian blue 等鐵染色顯示；Masson trichrome 染色下紅色顆粒代表紅血球碎屑與 hemoglobin⁠^{Q352 Q392}。BCSC 4 p.106

Sickle cell complications（鐮刀型血紅素病變）

• African American 病人發生外傷性前房出血時應做 sickle cell workup；sickle cell disease 病人與 sickle cell trait 帶因者都容易在前房發生紅血球鐮刀化⁠^Q1737。p.433
• 鐮刀狀紅血球通過小樑網受限，可能使 IOP 劇烈上升；此外 sickle cell disease 病人即使 IOP 只中度上升，視神經似乎也較易受損，推測與視神經血流減少有關⁠^Q1737。p.433
• Carbonic anhydrase inhibitors 與 osmotic agents（高滲劑）會降低房水 pH 並造成血液濃縮，兩者都可能加重鐮刀化，因此 sickle cell disease 病人避免使用 CAI⁠^{Q970 Q1737}。p.433
• Sickle 病人建議手術的時機：初次出血後最初 24 小時內平均 IOP 仍 ≥25 mm Hg，或儘管藥物治療仍反覆暫時性上升、IOP >30 mm Hg 持續 2–4 天。p.433, p.435

Management（處置）

• 治療目標：降低再出血可能、控制發炎、控制 IOP。p.433
• 基本照護：患眼戴保護眼罩；限制活動；避免全身性 NSAIDs；限制 Valsalva 相關活動；抬高床頭。p.433–434
• Long-acting topical cycloplegic agents（長效局部睫狀肌麻痺劑）：初期用於增加舒適、控制發炎、消除虹膜活動、方便後段檢查⁠^{Q970 Q1737}。p.434
• Topical corticosteroids：有助控制前房發炎、預防 synechiae（粘連）形成、幫助預防再出血⁠^{Q970 Q1737}。p.434
• 積極控制 IOP：局部（β-blockers、α-agonists）、口服，必要時甚至靜脈藥物；對降低角膜血染與青光眼性視神經萎縮的風險很重要；藥物無法控制 IOP 時可能需要 anterior chamber washout（前房沖洗）⁠^Q933。p.434
• 口服類固醇使用有爭議，但可能有助控制嚴重發炎及／或預防再出血；密切門診追蹤（初期每天），可能住院；有 sickle cell 風險者應檢測（與高 IOP 及再出血風險增加有關）。p.434
• Antifibrinolytic agents（抗纖溶劑，如 aminocaproic acid、tranexamic acid）過去被認為可降低再出血，但研究顯示對視力結果無顯著改善；且可能有相當的不良反應，如噁心、嘔吐、姿勢性低血壓、肌肉痙攣、鼻塞、頭痛、皮疹、搔癢、呼吸困難、毒性混亂狀態、心律不整等不良反應，現今已很少使用。p.434

Surgical intervention（手術介入）

• 一出現角膜血染跡象就應手術沖洗血液；部分研究建議 total hyphema 下平均 IOP >25 mm Hg 持續 5 天，或 IOP >60 mm Hg 持續 2 天時手術；已有視神經損傷或 sickle cell hemoglobinopathy 者可能需要更早介入⁠^Q933。p.434
• 手術處理持續的前房血塊，最簡單的方法：經 limbal paracentesis 以 BSS 沖洗前房，目標是移除可能阻塞小樑網的循環紅血球；不需要也不建議移除整個血塊（有續發出血風險）；可重複沖洗；沖洗無效可用白內障手術的 I/A handpiece；嚴重時可能需切割器械或眼內 diathermy。p.434–435
• 手術的潛在嚴重併發症：虹膜傷害、水晶體傷害、內皮細胞傷害、再出血。p.435

Table 15-3 的閾值分別對應不同目的：>25 mm Hg×5 天為預防角膜血染，預防視神經萎縮為 >60 mm Hg×2 天或 >35 mm Hg×7 天；預防周邊前粘連一項列的是「total hyphema 持續 5 天」與「任何前房出血在 8 天內未吸收到體積 <50%」⁠^{Q970 Q933 Q614}。p.435

八、穿通傷定義、結膜裂傷與表面異物

Penetrating vs perforating（定義）

• Penetrating wound：異物進入（into）某解剖結構；perforating wound：異物穿過（through）該結構。p.435
• Penetrating corneal injury：物體進入但未穿過角膜，例如金屬異物進入基質但停在 Descemet membrane 前方；perforating corneal injury：物體穿過角膜並停在前房。p.435
• 異物穿過角膜但未穿出眼球，也可稱 penetrating ocular injury；perforating ocular injury：異物進入並穿出眼球。p.435

Conjunctival laceration（結膜裂傷）

• 處理外傷結膜裂傷時，必須確定眼球深部結構未受損且沒有異物；點局部麻醉後，可在裂隙燈下以無菌鑷子或棉棒探查。p.435
• 仍無法確定眼球是否被穿透時，可考慮在手術室探查；明顯眼球完整性已破壞時，應限制裂隙燈下的探查並準備手術修補⁠^Q826。p.435
• 一般小的線狀結膜裂傷不需縫合；星狀裂傷、露出裸鞏膜，或結膜組織缺失／退縮者，縫合後癒合較快。p.435–436

Conjunctival foreign bodies（結膜異物）

• 以裂隙燈檢查最易發現；可卡在 cul-de-sac（結膜囊）或上眼瞼瞼結膜面（Fig 15-24）。p.436
• 有異物感時點 fluorescein 檢查：細的垂直線狀角膜擦傷是瞼緣或上瞼板殘留異物的特徵（Fig 15-25）。p.436
• 嵌入組織的異物可用無菌拋棄式皮下注射針移除；玻璃碎片、仙人掌刺、昆蟲毛常不易看見，以高倍率仔細搜尋 cul-de-sac 有助辨識，可用細尖 jeweler's forceps 或鈍 spatula 移除。p.436–437
• 懷疑有異物但看不到時，可沖洗 cul-de-sac 並以沾局部麻醉劑的棉棒擦拭；可能需以 Desmarres retractor 或彎曲迴紋針做 double eversion，才能檢查整個上穹窿。p.437
• 仔細檢查仍無異物時，下一步大量沖洗結膜穹窿；爆炸傷嵌入結膜的火藥或碳碎片應盡可能移除，但深部碎片可能耐受良好，不需大範圍「挖」以求完全移除。p.437

Corneal foreign bodies（角膜異物）

• 小異物可嵌入角膜上皮表面；較大異物可造成擦傷後離開眼睛；因角膜痛覺纖維密度高，擦傷與異物對病人感覺相同。p.437
• 以裂隙燈辨識最有效；移除前應評估穿透深度；有高速金屬異物暴露史（典型為研磨工具與金屬敲擊金屬）時必須排除隱匿性眼內異物；由病史或檢查確認異物成分也很重要。p.437
• Vegetable or organic matter（植物或有機物）：葉子、刺、樹皮、泥土 → 黴菌性角膜炎風險增加，禁用類固醇眼藥水；來自醫院、醫療或牙科場所的汙染物細菌感染風險可能較高。p.437
• Glass foreign bodies（玻璃）：外露的玻璃（含玻璃纖維）碎片應全部移除；深埋角膜者常呈惰性，可留置（Fig 15-26）；仔細 gonioscopy 確認虹膜與隅角無殘留玻璃很重要；前房有玻璃顆粒表示為 perforating corneal injury。p.437
• Iron foreign bodies（鐵）：嵌在角膜超過數小時可形成橘褐色 rust ring（鏽環）（Fig 15-27）；點局部麻醉後，通常可在裂隙燈下用拋棄式 25 或 26 gauge 針頭或 spud 移除異物與鏽環。p.438
• 也可用電池式牙科鑽頭（無菌鑽頭），但旋轉鑽頭可能造成過度組織破壞與較多疤痕；進入 Bowman layer 深部的異物必定留下某種程度疤痕，位於視軸時可因不規則散光造成眩光與視力下降；移除時盡量減少破壞 Bowman layer，可能意味著保留少量金屬。p.438
• 移除後治療：局部抗生素、睫狀肌麻痺，偶爾用緊壓包紮或 BCL 幫助癒合；使用壓迫包紮或 BCL 時，異物帶來的感染風險增加，應密切追蹤到風險過去。p.439
• 爆炸傷可同時造成 penetrating 與 perforating 角膜異物（Fig 15-28）：應仔細移除角膜表面或接近表面的所有可能異物，以免之後淺層異物糜爛出來造成不適。p.439

九、穿通性眼外傷的評估與非手術處置

History（病史）

• 同時有眼部與全身外傷時，危及生命傷害的診治優先於眼傷；病人穩定後取得完整病史（含過去眼科病史）。p.440
• 病史應詢問：metal-on-metal strike（金屬敲擊金屬）、高速投射物、高能量撞擊眼球、尖銳物、未戴護目鏡。p.440

Examination（檢查）

• 盡早測量並記錄視力：visual acuity 是外傷眼最終視力結果最可靠的預測因子。p.440
• 瞳孔檢查找 afferent pupillary defect（含 reverse Marcus Gunn response）及瞳孔大小、形狀異常；瞳孔可能朝角膜或鞏膜穿孔處呈尖角（peaked）。p.440
• 懷疑明顯穿通傷時，應避免 forced duction test、gonioscopy、tonometry 與 scleral depression；指示病人避免用力、擠眼或碰眼，並固定金屬眼罩；所有病例都應以已知血液傳染病病人的防護措施處理⁠^Q890。p.440
• BCSC 7 補充（眼眶）：orbital compartment syndrome（OCS，眼眶腔室症候群）特徵為眼眶緊繃伴突眼、視力下降、afferent pupillary defect、眼球運動受限、IOP 升高；應緊急眼眶減壓，因視力可快速喪失，不應為了眼眶影像而延誤；先前做過眼瞼或眼眶手術者應打開傷口清除血腫，否則最容易的減壓方式是 lateral canthotomy and cantholysis，單做 lateral canthotomy 不足以降低眼眶壓，需加 inferior、有時加 superior cantholysis⁠^Q826。BCSC 7 p.128–129

Iris defect 與 lens capsule defect 在 Table 15-4 列於 suggestive 欄⁠^Q890。p.440

Table 15-5 輔助檢查

• 多數病例有用：CT scan；plain-film x-ray（一般不如 CT 有用）；CBC、differential、platelet；complete metabolic panel⁠^Q1503。p.441
• 特定病例有用：MRI（特別是懷疑眼內或眼眶有機異物時；懷疑金屬異物時絕不可使用）；PT、PTT、bleeding time；考慮 HIV、肝炎、sickle cell 檢查；考慮藥物及／或酒精濃度檢查⁠^Q1503。p.441

Nonsurgical management（非手術處置）

• 部分穿通傷極小，在眼科檢查前已自行封閉，且無眼內傷害、虹膜脫出或粘連：可能只需全身及／或局部抗生素並密切觀察；小而不裂開的傷口可比照角膜擦傷，以壓迫包紮或 BCL 治療至上皮缺損癒合、病人舒適。p.441
• 角膜傷口漏水（Seidel 陽性）但前房仍成形時，可單獨或合併嘗試：pharmacologic aqueous suppression（局部或全身降房水生成藥物）、pressure patching、therapeutic contact lens（治療性隱形眼鏡）、tissue adhesive（組織膠）⁠^Q840。p.441
• 一般而言，上述措施 2 天內未能封閉傷口，建議縫合；傷口漏水且前房很淺或扁平時，需緊急手術修補⁠^Q840。p.441
• 有異物時：Descemet membrane 是阻擋角膜穿孔的堅強屏障，異物可能穿過基質而停在 Descemet membrane 前方；可能難以判斷移除深部異物是否會破壞自行封閉的傷口，須審慎判斷。p.441
• 深部基質有多個極小異物（如爆炸後）且無發炎或感染跡象時，可密切追蹤，不一定要移除每一顆；已進入或懷疑進入前房時，可在手術室移除異物；在裂隙燈下過度積極移除深埋異物可能造成房水漏出、前房塌陷，並把異物推入前房。p.441

十、穿通性眼外傷的手術修補

Preoperative management（術前處置）

• 手術時機很重要：研究未證實延後至 24 小時內修補 open globe 有任何不利，但理想上應盡快介入；盡早關閉傷口恢復眼球完整性，可減少眼內容物進一步傷害、發炎、微生物增生與眼內炎風險。p.442
• 進手術室前：患眼戴保護眼罩、避免過度操弄眼球、禁食禁水、簽署手術同意書後給予鎮靜止痛藥、必要時開始靜脈抗生素與止吐劑、破傷風預防、會診麻醉科。p.442
• 土壤汙染及／或眼內異物殘留會增加 Bacillus endophthalmitis（芽孢桿菌眼內炎）風險；此菌可在 24 小時內毀掉眼睛，可能需要以對 Bacillus 有效的抗生素靜脈及／或玻璃體內治療，可考慮 fluoroquinolones（levofloxacin、moxifloxacin、gatifloxacin）、clindamycin 或 vancomycin；此類風險病例應儘量不延誤手術。p.442
• BCSC 12 補充：穿通傷後眼內炎發生率 2%–7%，合併眼內異物及鄉村環境時較高⁠^Q1503。BCSC 12 p.407

Anesthesia（麻醉）

• Open globe 修補幾乎都首選 general anesthesia（全身麻醉）：retrobulbar 或 peribulbar 注射會增加後眼眶壓力，可能造成或加重眼內容物脫出⁠^Q840。p.442
• 罕見情況下可考慮局部或表面麻醉，例如小裂傷且全身麻醉有醫療風險的病人；修補完成後可用 periocular anesthetic injection 控制術後疼痛⁠^Q840。p.442

Surgical repair considerations（手術原則）

• 典型全層角鞏膜裂傷合併葡萄膜脫出一般需在手術室修補（Fig 15-29）；角鞏膜裂傷修補優先於身體其他部位非危及生命的手術問題。p.442
• 眼附屬器（adnexal）傷害在眼球修補之後才修：眼瞼手術可能壓迫開放的眼球，且某些眼瞼裂傷反而可改善術中眼球暴露。p.442
• 主要目標是恢復眼球完整性；次要目標（在初次修補時或之後的手術）才是恢復視力；不應過度承諾預後，此手術可稱為 eye-saving 而非 sight-saving surgery。p.442
• Primary enucleation or evisceration（初次摘除或內容物剜除）只建議用於傷害嚴重到無法重建解剖，或需讓病人免於再一次手術時；此類情況可在同意書加上「and possible enucleation」⁠^Q1503。p.443
• 嘗試修補後若失去光覺再延後摘除，可讓病人有時間接受視力喪失與外觀缺損，並在非緊急情境下考慮摘除的好處⁠^Q1503。p.443

Repair of a corneoscleral laceration（角鞏膜裂傷修補）

• 脫出於角膜傷口的 vitreous 或 lens fragments：齊眼球表面剪除（Fig 15-30），注意不要牽拉玻璃體或懸韌帶⁠^Q880。p.443
• 脫出的 uvea 或 retina（呈半透明、褐色、帶極細血管的組織）要「回納」：經另一個 limbal incision 以 cannula 或 spatula 輕柔掃回，並以 viscoelastic 維持前房⁠^{Q840 Q880 Q890}。p.443
• 若上皮明顯已長到葡萄膜表面或傷口內，可嘗試剝除上皮層；只有明顯壞死、浸軟（frankly necrotic macerated）的組織才切除葡萄膜⁠^{Q840 Q880 Q890}。p.443
• Limbus（輪部）是縫合角鞏膜裂傷的重要定位點：先縫輪部（9-0 或 10-0 nylon），再以 10-0 nylon 縫合其餘角膜部分；每一針將傷口一分為二，直到水密⁠^{Q880 Q890}。p.443
• 每縫一針後可能需反覆回納虹膜以免嵌入傷口；side port incision 對掃開傷口處虹膜及重建前房很有用，可減少對外傷傷口的操弄。p.443–444
• 葡萄膜仍貼在角膜後表面時，可先縫淺層縫線避免把葡萄膜縫進傷口；水密後以 viscoelastic 分開葡萄膜與角膜，再把淺層縫線換成接近全層縫線；線結最好埋入以增加術後舒適。p.444–445
• Fig 15-30：以輪部、裂傷轉角、上皮色素線等定位點對齊；vertical lacerations（垂直傷口）容易張開，先縫以更快達到水密；shelved lacerations（斜切傷口）傾向自行閉合，後縫；鞏膜部分暴露後剪斷脫出玻璃體，由輪部往後縫合⁠^Q880。p.444
• 最後測試傷口完整性前盡可能移除 viscoelastic，以降低術後 IOP 突升；眼內充滿空氣或 viscoelastic 時測試傷口，不能保證水密。p.445
• 因裂傷形狀特殊或組織缺損而無法水密時：可用 X 形或 purse-string（荷包）縫合等客製技巧；仍無法水密時可能需 cyanoacrylate glue（氰基丙烯酸酯膠）甚至 primary lamellar keratoplasty；膠上需加 BCL 以增加舒適；不應以結膜瓣或羊膜治療傷口漏水⁠^Q852。p.445
• 傷口解剖允許時，特定縫合技巧可能有助恢復較正常的角膜形狀：較長、壓迫性縫線造成該處變平，放在周邊角膜以重建非球面曲率（周邊較平、中央較陡）；中央在可行時用較短、較密的縫線，避免中央過度變平（Figs 15-31、15-32）；打結張力要足以水密，但不造成角膜皺褶、散光或發炎基質浸軟；建立傷口完整性優先於誘發散光的顧慮。p.445
• 鞏膜部分：輕柔 peritomy 並分開結膜以暴露傷口；剪除脫出玻璃體，回納未壞死的葡萄膜與視網膜；鞏膜傷口以 9-0 或 8-0 nylon 縫合；常需每縫一針後逐步重複切除 Tenon capsule 並處理脫出組織⁠^Q880。p.445–446
• 裂傷可能延伸到眼外肌下方時，可先預置縫線，小心從附著處切下肌肉，修補後再接回⁠^Q840。p.446
• 往後縫合只到技術上困難或需對眼球過度施壓為止；非常後方的裂傷可被眼眶組織有效填塞，最好不處理。p.446

Additional intraocular surgery（是否同時做其他眼內手術）

• 眼球水密後才決定是否在初次修補時做其他眼內手術，以及要立即或延後；考量：術者經驗、設施品質與護理人員經驗、器械設備、前段結構視野是否足夠、informed consent 問題；有任何疑慮時，應先恢復眼球完整性，次要手術延後。p.446
• 例如前段醫師在視野有限時可能不做水晶體摘除；移除混濁水晶體時知道後囊是否破裂很有幫助，因此破裂的水晶體可在第二次手術以後路合併玻璃體切除移除⁠^Q614。p.446

十一、眼內異物、虹膜修補與術後處置

Intraocular foreign bodies（眼內異物）

• 前段可見且可夾取的異物，合理做法是經傷口或另一 limbal incision 取出；金屬碎片邊緣粗糙，通常需要比看起來更大的傷口，難以經入口傷口取出（Fig 15-33）。p.446–447
• 殘留眼內的金屬異物可造成 ocular siderosis（眼球鐵質沉著）（Fig 15-34）：可見內皮與深部基質黃色變色（Fig 15-34 亦見虹膜黃色變色）；取出異物可改善變色⁠^Q1554。p.447
• Siderosis 若不治療，可對 RPE 與內層視網膜造成永久傷害，最終導致視神經萎縮⁠^Q1554。p.447
• 殘留的 copper（銅）異物可引起嚴重發炎反應（chalcosis，銅質沉著），應取出⁠^Q1554。p.448
• BCSC 12 補充：siderosis bulbi 的鐵主要沉積於神經上皮組織（虹膜括約肌與開大肌、非色素睫狀上皮、水晶體上皮、視網膜、RPE）；早期 ERG 為 a-wave 增加、b-wave 正常，之後 b-wave 振幅逐漸下降，最終在鐵毒性末期測不到訊號；sunflower cataract 與棕紅色玻璃體混濁列於慢性 chalcosis 的表現⁠^Q1554。BCSC 12 p.407

Iris repair（虹膜修補）

• 縫合虹膜裂傷可減少前或後粘連形成，並減少嚴重 corectopia（瞳孔異位）造成的眩光與多視，但初次手術時可能不易做到；未處理的 iridodialysis 可造成單眼複視與瞳孔偏心；角膜混濁妨礙安全修補時，可二次修補。p.448
• 常用方法：McCannel technique 與 Siepser knot；McCannel 法（Fig 15-35）在虹膜不連續處上方做 limbal paracentesis，以長彎 CIF 針帶 10-0 polypropylene 穿過周邊角膜與虹膜兩邊緣，再以 Sinskey hook 經 paracentesis 拉出線端打結。p.448

術中與術後抗生素

• 修補結束時可結膜下注射預防性抗生素，涵蓋 gram-positive 與 gram-negative；涉及玻璃體的汙染傷口可考慮玻璃體內 vancomycin 1 mg 與 ceftazidime 2.25 mg。p.449
• 術後目標：預防感染、抑制發炎、控制 IOP、止痛；可給靜脈抗生素（例如 cephalosporin＋aminoglycoside）48 小時，或玻璃體穿透性好的口服抗生素如 moxifloxacin；局部抗生素一般用到眼表上皮完全閉合。p.449
• 局部類固醇依發炎程度或感染風險使用；類固醇眼藥與睫狀肌麻痺劑隨發炎消退緩慢減量；前房纖維素反應可能對短期全身 prednisone 反應良好。p.449
• 應監測並控制 IOP 以減少視神經損傷；術後低眼壓可能伴隨脈絡膜積液或眼內出血，應評估傷口漏水、cyclodialysis cleft，或發炎造成的 ciliary body shutdown。p.449

拆線與追蹤

• 未自行鬆脫的角膜縫線一般至少留置 3 個月（視傷口癒合與年齡），之後數個月內逐步拆除；兒童最早 6–8 週即可拆線。p.449
• 一般而言，近輪部傷口比旁中央角膜傷口癒合快；fibrosis（纖維化）與血管化表示癒合已足以安全拆線；每次回診點 fluorescein 找穿出上皮的鬆線；鬆線不提供結構支撐，且增加感染與發炎風險，應拆除。p.449
• 受傷眼脈絡膜積液或視網膜剝離風險增加，須頻繁檢查後段；介質混濁看不清眼底時，以 afferent pupillary defect 評估與 B-scan 超音波監測視網膜狀態。p.449
• 眼表與介質清澈後可驗光並以隱形眼鏡或眼鏡矯正；因兒童有弱視、成人有失去融像的風險，不應無故延後矯正；有弱視風險兒童的未受傷眼應早在術後第一天就開始遮蓋。p.449
• 傷口癒合後，rigid gas-permeable contact lens 可形成新的屈光面，可能有助改善視力；角膜混濁、明顯不規則散光或內皮衰竭導致視力差時可考慮角膜移植；單眼視力（一眼功能不良）者應配 polycarbonate（聚碳酸酯）鏡片保護好眼。p.449