Ch.17 Posterior Segment Manifestations of Trauma 外傷的眼後段表現

一、眼球外傷分類與初步評估

Birmingham Eye Trauma Terminology System（BETTS，伯明罕眼外傷術語系統）

出處 p.395

病史與檢查

• 初步評估的兩大問題：眼球是開放或閉鎖，以及是否有 intraocular foreign body（IOFB，眼內異物）。p.395–396
• 病史要點（Table 17-1）：受傷確切時間與機轉、力道、是否有可能穿入眼睛的物體（如木棍、釘子、刀）及其材質、是否可能有 IOFB（會不會是木頭或有機物？）、是否敲打金屬對金屬或在機械旁工作、是否戴眼鏡或靠近碎玻璃、是否戴護目鏡、傷前眼睛狀況與眼科手術史（LASIK、penetrating keratoplasty、白內障手術）、合併全身傷害、已做的急救處置（破傷風、抗生素）、最後一次 tetanus toxoid 時間、最後進食時間（可能需手術）、是否與工作相關。p.396
• 檢查：盡可能兩眼分別量視力、檢查 afferent pupillary defect（傳入性瞳孔缺損）；在可行範圍內做外眼、裂隙燈、眼底檢查與量 intraocular pressure（IOP，眼壓）時要小心，避免加重傷害。p.396
• 可能提示 ocular rupture 或 laceration 的徵象：嚴重 chemosis（結膜水腫）、ecchymosis（瘀斑）、眼瞼水腫、低眼壓、可見入口傷、虹膜損傷或嵌頓、白內障或其他前段病變。p.396
• 眼壓正常及／或檢查無異常，不能排除隱匿性眼球穿入。p.396
• 懷疑開放性眼球傷但無法由檢查證實、或病人不合作時 → 應在開刀房全身麻醉下徹底檢查，必要時手術探查。p.397

影像檢查

• 急性外傷最有幫助的 2 種影像：眼與眼眶的 computed tomography（CT，電腦斷層）與 ocular ultrasonography（B-scan，超音波）；介質混濁時多模式影像尤其有助於偵測 IOFB。p.397
• 依受傷機轉懷疑 IOFB 的任何外傷病人，都應考慮不打顯影劑的 CT；CT 也有助於發現眼眶骨折等眼周外傷。p.397
• B-scan：要避免擠出眼內容物，建議隔著閉合的眼瞼並使用大量超音波凝膠；特別有助於偵測非放射不透性 IOFB（如木頭、塑膠）；鞏膜破裂在超音波上的徵象包括玻璃體條索嵌入破裂處；眼內空氣可能造成影像假影，使判讀複雜化。p.397
• CT 對放射不透性 IOFB 很有幫助，但高密度 IOFB 可能產生假影、看起來比實際大，使精確定位困難。p.397
• Magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）：急性外傷通常不用，但可顯示眼部細節解剖並找出 IOFB（包括非放射不透性者）；必須先確定排除鐵磁性異物才能使用，因磁場可能移動異物造成額外傷害。p.397
• 異物材質不明時，影像首選 CT 而非 MRI⁠^Q1503。p.395, p.397
• Fig 17-7：眼內 BB 彈丸在 B-scan（及 A-scan）上，圓形彈丸前後表面之間的回音反射形成延伸到異物後方的「trail of echoes」假影。p.405

二、鈍挫傷（眼壁無破口）的後段表現

• 鈍傷時物體不穿入眼球，但可能造成眼壁破裂。p.397
• 鈍傷影響前段的嚴重後遺症：angle recession（隅角後退）、iridodialysis（虹膜根部斷離）、iritis（虹膜炎）、hyphema（前房出血）、水晶體半脫位或脫位。p.397
• 鈍傷影響後段的嚴重後遺症：commotio retinae、choroidal rupture、macular hole、suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）、視網膜裂孔或剝離、vitreous hemorrhage、traumatic chorioretinal disruption（chorioretinitis sclopetaria）、vitreous base avulsion（玻璃體基底撕脫）、optic nerve avulsion（視神經撕脫）。p.397–398

Commotio retinae（視網膜震盪）

• 定義：鈍傷後由撞擊點橫越眼球的震波（shock waves）造成外層視網膜（outer retinal layers）損傷⁠^{Q1459 Q332}。p.398
• 眼底：受傷數小時後出現光澤狀（sheenlike）視網膜變白；最常見於後極部，也可能見於周邊。p.398
• Spectral-domain OCT（SD-OCT）所見提示主要破壞部位在感光細胞層與 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）層，因而造成所見的視網膜混濁；Fig 17-2 OCT 顯示旁中心凹 ellipsoid zone 反射增加⁠^{Q1459 Q332}。p.398
• 累及中央凹時可能出現 cherry-red spot（櫻桃紅點），因造成變白的那些細胞不存在於 foveola（中央小凹）⁠^Q1459。p.398
• 後極部 commotio retinae 可使視力降到 20/200 之低；若沒有合併黃斑色素上皮病變、choroidal rupture 或 macular hole 形成，視力可能逐漸恢復。p.398
• Cone outer segment tips（錐細胞外節尖端）、ellipsoid zone、external limiting membrane（外界膜）破壞 → 與較差的視力及解剖結果相關。p.398

Choroidal rupture（脈絡膜破裂）

• 機轉：眼球沿前後軸受壓 → 彈性很小的 Bruch membrane、其上的 RPE 及 choriocapillaris 周圍纖維組織可能撕裂；鄰近常有視網膜下出血。p.398
• 可單一或多發，典型位於周邊、呈以視神經盤為中心的同心圓走向（concentric to the optic nerve head）⁠^Q1459。p.398–399
• 破裂延伸穿過中央凹可能造成永久視力喪失；沒有有效治療。p.399
• Bruch membrane 受損後偶爾發生晚期併發症 choroidal neovascularization（CNV，脈絡膜新生血管）；黃斑附近的 choroidal rupture 需持續追蹤並告知病人 CNV 風險；中央凹下 CNV 一般以 VEGF inhibitor（血管內皮生長因子抑制劑）治療。p.399
• Fig 17-3 SD-OCT：RPE–Bruch membrane complex 斷裂，破裂處下方因光穿透較多而呈高反射脈絡膜訊號。p.399

Posttraumatic macular hole（外傷性黃斑裂孔）

• 鈍傷可能經由 contusion necrosis（挫傷壞死）與玻璃體牽引等多種機轉造成全層黃斑裂孔。p.399
• 可見於：嚴重 commotio retinae 的鈍傷後立即出現、choroidal rupture 造成黃斑下出血之後、或玻璃體因 whiplash（揮鞭）與視網膜分離之後。p.399
• 鈍傷與 whiplash injury 後也有中央凹陷（macular pits）的報告，類似 sun gazing（凝視太陽）後所見。p.400
• 閃電與電擊傷也可造成黃斑裂孔；這類病人通常有白內障徵象，並可有急性視神經盤周圍視網膜變白。p.400
• 外傷性黃斑裂孔可能自行閉合，也可能經手術成功閉合。p.400

Vitreous hemorrhage（玻璃體出血）

• 眼外傷常見後遺症；初診時局限的出血之後可變瀰漫，因此應一律盡早確定出血原因。p.400–401
• 臥床並抬高頭部可能讓出血充分沉降，以便較詳細的眼底檢查。p.401
• 玻璃體出血遮蔽後段視野時，由於此情況下視網膜裂孔與剝離發生率增加，應考慮 B-scan 或放射學眼部影像。p.401

Traumatic chorioretinal disruption（Chorioretinitis sclopetaria，外傷性脈絡膜視網膜斷裂）

• 少見；由高速投射物傷及眼眶造成，形成大範圍脈絡膜與視網膜斷裂，合併廣泛視網膜下、視網膜內或玻璃體出血。p.401
• 血液吸收後以廣泛疤痕與色素變化修復；累及黃斑則顯著視力喪失；續發視網膜剝離罕見。p.401
• 損傷模式歸因於投射物貼近鞏膜通過時減速所產生的震波；漆彈（paintball）或其他投射物造成的鈍傷可能產生類似眼底表現。p.401

三、開放性眼球傷

• 開放性眼球傷的視力預後一般屬保留（guarded）；視網膜剝離常見，通常由原發傷害或 proliferative vitreoretinopathy（PVR，增殖性玻璃體視網膜病變）的牽引造成。p.401
• 所有開放性眼球傷都應排除 IOFB。p.401

Scleral rupture（鞏膜破裂）

• 嚴重鈍傷可使眼球破裂，傷勢可能非常嚴重，常有不同程度的眼內容物擠出。p.401
• 最常見的破裂部位：（1）角膜輪部，尤其經由先前的手術傷口；（2）直肌附著處下方且與其平行的生理性鞏膜變薄區。p.401–402
• 重要診斷徵象：眼球轉動（ductions）明顯減少、非常鬆軟（boggy）的出血性結膜水腫、前房加深、嚴重玻璃體出血。p.402
• 眼壓通常非常低，但也可能正常甚至升高。p.402
• Clinical pearl：360° hemorrhagic chemosis（出血性結膜水腫）高度提示隱匿性鞏膜破裂，手術探查的門檻應放低⁠^Q1503。p.402

Lacerating、penetrating 與 perforating injuries

• Lacerating injury：不同銳利度的物體切割或撕裂眼壁；penetrating injury：有入口無出口；預後與傷口位置、範圍、合併傷害及出血程度相關。p.402
• 少見的醫源性傷害：眼內手術做 retrobulbar 或 peribulbar anesthesia（球後或球周麻醉）時針頭穿入鞏膜。p.402
• Perforating injury：有入口與出口；可由針、刀、高速彈丸或小金屬碎片造成。p.402
• 研究顯示，穿通傷後纖維增生會沿著入口與出口之間受損玻璃體的支架生長；傷口常在受傷後 5–7 天內被纖維化封閉（依傷口大小而定）。p.402
• 小口徑、出血少、無明顯附帶傷害者可能癒合而無嚴重後遺症；後方出口可用輕柔的 B-scan 或 CT 找出。p.402

手術處置

• 大多數情況下，開放性眼球傷的初期修補（primary repair）就是縫合角膜與鞏膜傷口；雖然早期玻璃體切除有一些理論上的理由，急性期的首要之務是關閉眼球，不應延遲，因為關閉傷口也有利於日後可能需要的玻璃體切除。p.402
• 開放性眼球手術最好在全身麻醉下進行；避免 peribulbar anesthesia，因眼眶內注射局部麻醉藥可壓迫眼球、擠出眼內容物⁠^{Q840 Q1503}。p.402

Primary repair（初期修補）原則

• 小心輕柔的顯微角鞏膜傷口修補，嵌頓的葡萄膜予以回納或切除（reposited or excised）⁠^{Q840 Q880 Q890}。p.403
• 裂傷跨越輪部、或懷疑鞏膜裂傷或破裂時，應考慮輕柔且寬大的 peritomy（結膜環切），通常 360°，以獲得最佳暴露。p.403
• 縫線：角膜裂傷可用 10-0 nylon 間斷縫合；鞏膜傷口可用較強的 7-0、8-0 或 9-0 非吸收性縫線。p.403
• 由傷口切除玻璃體並重建前房；脫出的葡萄膜或視網膜若已失去活性（devitalized）則切除，否則輕柔回納眼內⁠^{Q840 Q880 Q890}。p.403
• 鞏膜裂傷應安全地探查到找到其後端；看不到裂傷或破裂而懷疑後方破裂時，要仔細探查鞏膜（包括直肌下方），可能需要切斷 1 條以上眼外肌附著處以充分暴露⁠^Q840。p.403
• 傷口非常後方時應任其自行癒合、不縫合；試圖縫合非常後方的傷口可能造成眼內容物擠出。p.403
• 部分眼科醫師主張初期修補時放置預防性環扎鞏膜扣帶（encircling scleral buckle），以降低日後視網膜剝離的可能。p.403
• BCSC 8 的角鞏膜裂傷修補：脫出的葡萄膜或視網膜以 cannula 或 spatula 經另一輪部切口、在 viscoelastic 維持前房下輕掃回納；上皮明顯已長到葡萄膜表面或傷口內時可嘗試剝除上皮；只有明顯壞死、浸軟（necrotic macerated）的葡萄膜組織才切除⁠^{Q840 Q880 Q890}。BCSC 8 p.443
• BCSC 8：脫出的玻璃體或水晶體碎片齊眼球表面剪除，避免牽拉玻璃體或小帶；輪部是重要定位點，先縫輪部（9-0 或 10-0 nylon），再以 10-0 nylon 縫合其餘角膜部分⁠^{Q880 Q890}。BCSC 8 p.443

Immediate vitrectomy（立即玻璃體切除）

• 某些情況可能必要或建議，例如評估提示可能有 IOFB、視網膜剝離或眼內炎。p.403
• 部分醫師偏好在初期修補時、PVR 細胞增生開始前即做；誘發 posterior vitreous detachment（後玻璃體剝離）並徹底切除玻璃體，可移除收縮膜生長的部分支架 → 可能降低牽引性視網膜剝離、cyclitic membrane（睫狀體膜）、phthisis bulbi（眼球癆）等晚期併發症風險。p.403
• 困難點：後皮質玻璃體與視網膜分離可能很困難，尤其是兒童與年輕成人以及有視網膜裂孔或剝離的眼睛；穿通傷的後方傷口可能讓灌流液漏出，術中難以維持眼壓。p.403

Delayed vitrectomy（延遲玻璃體切除）

• 美國大多數醫師偏好先做初期修補恢復眼球完整與眼壓，必要時再做延遲玻璃體切除。p.403
• 延遲的優點：降低急性發炎充血眼的術中出血風險；讓角膜變清澈、改善術中視野；讓玻璃體自行與視網膜分離，使玻璃體切除更安全完整；讓穿通傷的後方傷口癒合，術中眼球完整。p.403
• 最佳時機仍有爭議：有未縫合（後方）傷口時，許多人主張至少等 5 天；受傷後延遲超過 2 週才做可能促成 PVR 明顯惡化及相關的較差解剖與視力結果。p.404
• 典型適應症：中度到重度玻璃體出血、藥物無法控制的眼壓、其他需修補的組織損傷、水晶體受損可能發生的 phacoanaphylactic uveitis（水晶體過敏性葡萄膜炎）、發展中的跨玻璃體牽引徵象、視網膜剝離、外傷後眼內炎。p.404

四、眼內異物（IOFB）

• 部分病例的 IOFB 可直接看到，或由入口傷、受傷機轉提示；詳細病史有助評估 IOFB 可能性；影像對偵測 IOFB 很有幫助。p.404–405
• 若無法及時取出 IOFB，應考慮玻璃體內注射與全身投予抗微生物藥物，以降低眼內炎風險。p.405
• 手術規劃要考慮：異物位置、術者能否看見並定位、大小與形狀、成分（鐵磁性 vs 非鐵磁性）、是否被包覆。p.405
• Pars plana vitrectomy（PPV，睫狀體平坦部玻璃體切除）可移除受傷玻璃體，並控制性地以顯微手術取出 IOFB 及白內障、出血等介質混濁。p.406
• 用鑷子夾取前應先讓 IOFB 脫離所有附著；可用小型 rare-earth magnet（稀土磁鐵）或 kidney stone basket（腎結石網籃）把異物從視網膜表面分離。p.406
• 小異物可擴大 pars plana sclerotomy 取出；部分大異物經角鞏膜輪部或原傷口取出可能較安全，以減少附帶傷害。p.406

Retained IOFB（存留的眼內異物）：依材質

• 眼睛對存留異物的反應差異很大，取決於異物的化學成分、是否無菌、位置。p.406
• 惰性無菌異物：stone（石頭）、sand（沙）、glass（玻璃）、porcelain（瓷）、plastic（塑膠）、cilia（睫毛）一般耐受良好；若受傷數天後才發現且看起來未引起發炎反應，只要不阻擋視線，可留置原處⁠^Q1760。p.406
• 在眼內常具反應性（commonly reactive）的金屬：zinc（鋅）、aluminum（鋁）、copper（銅）、iron（鐵）；其中鋅與鋁傾向只造成輕微發炎，並可能被包覆⁠^{Q1487 Q1488 Q1760}。p.406
• Fig 17-6：鋁 IOFB 周圍反應性發炎極少，眼睛對鋁的耐受優於銅或鐵⁠^{Q1487 Q1760}。p.404
• 任何非常大的異物都可能引發發炎並造成 PVR，可導致視網膜前增生、牽引性視網膜剝離、眼球癆。p.406

Chalcosis（銅質沉著症）

• 純銅（例如銅線）特別具毒性，造成 acute chalcosis（急性銅質沉著症）；需及時取出，以防止可能導致失去眼球的嚴重發炎⁠^{Q1487 Q1488 Q1760 Q1459}。p.407
• 含銅量 <85% 的異物（例如 brass 黃銅、bronze 青銅）可能造成 chronic chalcosis（慢性銅質沉著症）⁠^Q1488。p.407
• 慢性 chalcosis 典型表現：Descemet membrane 沉積（類似 Wilson disease 的 Kayser-Fleischer ring，源於銅對基底膜的親和性）、房水中綠色顆粒、虹膜變綠、水晶體囊上黃或棕色花瓣狀色素沉積（「sunflower」cataract，向日葵狀白內障）、棕紅色玻璃體混濁與條索形成、視網膜血管及黃斑區內界膜上的金屬亮點⁠^{Q1357 Q1323 Q1554}。p.407

Siderosis bulbi（眼球鐵質沉著症）

• IOFB 的鐵主要沉積於神經上皮組織，例如虹膜括約肌與開大肌、無色素睫狀上皮、水晶體上皮、視網膜與 RPE；視網膜感光細胞與 RPE 細胞特別容易受鐵傷害⁠^Q1554。p.407
• ERG（electroretinography，視網膜電圖）變化隨病程進展：早期 a 波增加、b 波正常 → b 波振幅隨時間逐漸下降 → 視網膜鐵毒性最終階段訊號偵測不到⁠^Q1554。p.407
• Fig 17-9：鐵 IOFB 數年後才取出的病人，ERG 的錐桿混合反應呈中度外層視網膜功能不良（a 波下降）與嚴重內層視網膜功能不良（b 波喪失），形成 electronegative（負波型）波形，錐細胞反應幾乎偵測不到。p.408

出處（已對照原頁）⁠^{Q1499 Q1554} p.407

出處 ⁠^{Q1554 Q1357} p.407

五、外傷後眼內炎

• 穿入傷後眼內炎發生率 2%–7%；合併 IOFB 及在鄉村環境時發生率更高⁠^Q1503。p.395, p.407
• 外傷後眼內炎可快速進展；臨床徵象為明顯發炎，包括 hypopyon（前房積膿）、fibrin（纖維素）、玻璃體浸潤、角膜混濁。p.407
• 穿入性眼外傷後眼內炎的風險可能藉及時關閉傷口、早期取出 IOFB而降低；應考慮預防性結膜下、靜脈或玻璃體內抗生素。p.407
• 避免玻璃體內或眼周 aminoglycoside（胺基醣苷類）抗生素，因視網膜毒性風險高。p.408
• 應取前房與玻璃體檢體培養；懷疑眼內炎時應注射抗生素。p.408
• Clinical pearl：穿入或穿通傷累及水晶體會提高眼內炎風險（即使沒有 IOFB）；常見機轉是骯髒的鐵絲或木棍刺穿角膜、把病原接種到前房或玻璃體腔後再退出眼外；這種情況玻璃體內注射抗生素的門檻應放低⁠^Q1760。p.408
• Clinical pearl：fluoroquinolone（氟喹諾酮類）全身（靜脈或口服）投予後玻璃體穿透性尚可；levofloxacin 500 mg 每日或 moxifloxacin 400 mg 每日，是治療外傷後眼內炎時合併玻璃體內抗生素的良好選擇。p.408

致病菌

• Bacillus cereus（仙人掌桿菌）：在其他情境罕見造成眼內炎，卻占外傷後眼內炎將近 25%；病程快速且嚴重，一旦形成會造成嚴重視力喪失，常導致失去眼球；最常與土壤汙染物體造成的傷害相關，尤其合併 IOFB。p.408
• Gram-negative（革蘭氏陰性）菌也是外傷後眼內炎的常見病原。p.408
• 遭植物性物質（vegetable matter）汙染時，應考慮外傷後真菌感染，最常見為 Candida⁠^Q1760。p.408

六、眼球外傷預後：Ocular Trauma Score

• 初診時眼球受損嚴重度與功能有預後意義；功能評估包括視力、是否有 afferent pupillary defect，以及傷害描述（外傷類型與受傷區域 zone）。p.409
• 受傷 zone 越高 → 視網膜剝離風險越高、視力預後越差。p.409
• Ocular Trauma Score（OTS，眼外傷評分）：視力是傷害嚴重度最重要的預測因子；其他特徵給負分，自視力分數扣除得 raw score；raw score 越高，最終視力預後越好；可粗估外傷後視力結果，但諮詢病人時應謹慎使用。p.409

Step 2：加總適用變項（A–F）得 raw score；Step 3：以 raw score 查最終視力機率（Table 17-3，已對照原頁）。p.409

HM＝hand motions；LP＝light perception；NLP＝no light perception。p.409

七、交感性眼炎與視神經頭撕脫

Sympathetic ophthalmia（交感性眼炎）

• 穿入性眼外傷的罕見併發症：未受傷的對側眼發生嚴重自體免疫發炎反應⁠^Q1503。p.410
• 原發性摘除受傷眼球並非常規必要，因為此病罕見且可治療，而且保留眼球可達到較好的外觀與心理結果⁠^Q1503。p.410

Avulsion of the optic nerve head（視神經頭撕脫）

• 視神經從鞏膜管被強力向後脫位，可發生於多種情況，包括：眼球極度旋轉並向前移位、穿入性眼眶傷造成視神經向後拉扯、眼壓突然升高造成 lamina cribrosa（篩板）破裂。p.410
• 特徵性地造成視力完全喪失；所見可從視神經頭坑狀凹陷到後方出血與挫傷壞死；Fig 17-10 中神經被出血遮蔽，並有混合性血管阻塞。p.410
• B-scan 可能在視神經區域的後鞏膜處看到低回音缺損。p.410

八、Abusive head trauma（虐待性頭部外傷）

• 嚴重搖晃嬰兒（一種非意外傷害）造成 abusive head trauma（AHT），舊稱 shaken baby syndrome（搖晃嬰兒症候群）⁠^Q580。p.411
• 病人通常小於 5 歲，常小於 12 個月⁠^{Q628 Q656 Q706}。p.411
• 兒童受虐的表現徵象約 5% 與眼睛有關。p.411
• 懷疑兒童受虐的醫師，在美國每一州與加拿大各省都依法必須向指定政府機關通報⁠^Q396。p.411
• 眼部徵象：視網膜出血與 cotton-wool spots（棉絮狀斑）、視網膜皺褶（retinal folds）、出血性劈裂腔（hemorrhagic schisis cavities）、色素性黃斑病變⁠^{Q396 Q580 Q600 Q628 Q656 Q696 Q706}。p.411
• AHT 相關視網膜出血常呈半球形輪廓；視網膜病變可能類似 Terson syndrome 或 central retinal vein occlusion（中心視網膜靜脈阻塞），但兩者在嬰兒都不常見。p.411
• 視網膜出血也可見於意外外傷、blood dyscrasias（血液惡病質）、自然產（vaginal delivery）與敗血症⁠^{Q656 Q580}。p.411
• 玻璃體出血而弱視很可能發生時，應考慮玻璃體切除；若 bright-flash ERG 顯示 b 波喪失（代表視網膜廣泛受損）則可延後。p.411
• Fig 17-11：中央可見出血性視網膜劈裂；因嬰兒直立，紅血球沉到較大劈裂區的下垂位置；部分出血呈白色中心。p.411

BCSC 6／BCSC 4 的相關補充

• Shaken baby syndrome 一詞大致已被 AHT 與 inflicted childhood neurotrauma 取代，因為這些嬰兒可能同時有撞擊傷與搖晃傷；病人通常小於 5 歲，最常小於 12 個月⁠^{Q580 Q628 Q656 Q706}。BCSC 6 p.399
• 非意外傷害時可靠病史常難以取得；AHT 常常唯一提供的資訊只是意識狀態變差、出現抽搐或呼吸困難；AHT 的顯著特徵是典型缺乏外在外傷證據⁠^{Q628 Q706}。BCSC 6 p.398–399
• 顱內傷常包括 subdural hematoma（硬腦膜下血腫，典型為雙側）與 subarachnoid hemorrhage（蜘蛛網膜下出血）；神經影像在急性期可見顱內水腫、缺血或挫傷，晚期則為萎縮⁠^{Q580 Q600}。BCSC 6 p.399
• 最常見眼部表現為視網膜出血（約 80%）；眼附屬器與前段通常完全正常；出血可見於視網膜各層，可單側或雙側⁠^{Q600 Q628 Q656 Q696 Q706}。BCSC 6 p.399
• 玻璃體出血也可能發生，偶爾濃密；受搖晃嬰兒的視網膜出血無法精確定年代，通常在數週到數月內消退⁠^{Q396 Q696}。BCSC 6 p.400
• 神經感覺視網膜的全層黃斑周圍皺褶（通常環繞黃斑）高度特徵性；外傷性視網膜劈裂可形成部分充血的大腔；全層視網膜裂孔與剝離罕見⁠^{Q396 Q580 Q600 Q656 Q696}。BCSC 6 p.400
• 受過訓練人員施行 CPR 後視網膜出血罕見，且從未被記錄為廣泛性；新生兒產傷視網膜出血常見，但很少持續到 1 個月大以後；兒童視網膜出血的其他可能原因包括貧血、高血壓、急性顱內壓升高、白血病、腦膜炎、glutaricaciduria、早產兒視網膜病變，但這些情況的出血量與分布常與 AHT 典型型態不同⁠^{Q580 Q656 Q696}。BCSC 6 p.401
• 一項大型研究中 29% AHT 兒童死亡；視力喪失最常見原因是皮質損傷，其次為視神經萎縮⁠^{Q628 Q706 Q600}。BCSC 6 p.401
• AHT 屍體解剖：視神經鞘的 subdural hemorrhage 可能肉眼可見（視神經鞘呈藍色變色）⁠^Q396。BCSC 4 p.193

九、光傷害（Photic damage）

• 眼睛防護光傷害的多種機制包括：瞳孔收縮、RPE 中 melanin（黑色素）吸收光、黃斑中的抗氧化物 lutein（葉黃素）與 zeaxanthin（玉米黃素）。p.412
• 光傷害視網膜的 3 種基本機轉：mechanical（機械性）、thermal（熱）、photochemical（光化學）。p.412

出處 ⁠^Q1509 p.412

Solar retinopathy（日光性視網膜病變）

• 又稱 foveomacular retinitis、eclipse retinopathy、solar retinitis；是熱增強的光化學（thermally enhanced photochemical）視網膜傷害，由直接或間接凝視太陽造成，也可能在沒有適當護眼下觀看日蝕後發生。p.412
• 傷害程度取決於暴露時間與強度；較年輕、正視眼、水晶體較清澈者風險增加。p.412
• 症狀（暴露後數小時內）：視力下降、中央暗點、dyschromatopsia（色覺異常）、metamorphopsia（視物變形）、micropsia（小視症）、額部或顳部頭痛。p.412
• 視力通常降到 20/25–20/100，依暴露程度可能更差；大多數在 3–6 個月內恢復，視力回到 20/20–20/40，但可能殘留視物變形與旁中心暗點。p.412
• 典型所見：急性期中央凹中央混濁區，急性變化消退後呈色素減退（hypopigmentation）；Fig 17-12 OCT 典型可見中央凹外層視網膜空洞（outer retinal cavitation）⁠^Q1509。p.412–413
• 沒有已知有益的治療，因此衛教預防極為重要。p.412

Phototoxicity from ophthalmic instrumentation（眼科儀器光毒性）

• 有手術顯微鏡與玻璃體切除用光纖眼內照明探頭造成傷害的報告；現代白內障手術後 photic retinopathy 發生率不明，但眼內手術後仍持續有病例報告⁠^Q1509。p.413
• 發生率隨手術時間延長而增加，但手術時間短至 30 分鐘也可能發生⁠^Q1509。p.413
• 視網膜手術中，長時間局部暴露較易造成光傷害，尤其光探頭貼近視網膜時（如黃斑裂孔與視網膜前膜手術）。p.413
• 大多數受影響的病人無症狀，部分在術後第 1 天察覺旁中心暗點（paracentral scotoma）⁠^Q1509。p.413
• 急性期可能出現：中央凹旁深層、不規則、黃白色、橢圓形病灶，形狀類似光源；典型演變為斑駁的 RPE 區，在 fluorescein angiography（螢光血管攝影）上透出背景高螢光⁠^Q1509。p.413–414
• 預防：縮短暴露時間、避免強光照明、可能時於部分步驟用斜向照明、濾除 515 nm 以下波長、可能時使用瞳孔遮罩。p.414
• 本章外補充：白內障手術是 CME 最常見病因之一，白內障摘除後的 CME 稱 Irvine-Gass syndrome；Fig 7-9 的 pseudophakic CME 在 OCT 上呈囊狀視網膜增厚⁠^Q1509。BCSC 12 p.176–177

Occupational light toxicity 與 laser-pointer injury

• 職業性強光暴露可致視網膜傷害；一個常見原因是電焊（arc welding）未戴護目鏡，電焊的可見藍光造成類似 solar retinopathy 的光化學傷害；雜散雷射暴露也是嚴重問題。p.414
• 高功率綠色與藍色手持雷射裝置可造成立即的意外或蓄意、威脅視力的黃斑傷害；網路上容易取得，外觀類似安全得多的低功率紅色雷射筆；也可能使從事救火、駕駛飛機等視覺要求高的工作者視覺失能而造成次級傷害。p.414–415
• Fig 17-13：11 歲男孩長時間雷射筆暴露後，雙眼中央凹萎縮與局部邊界清楚的感光細胞喪失。p.414

十、考前速記