Ch.3 Wound Repair 傷口修復

一、本章重點與傷口癒合總論

Highlights（本章重點）

• Wound healing（傷口癒合）是組織維持功能與 homeostasis（恆定）不可或缺的一環。p.43
• 傷口癒合是高度相互依存的 4 階段過程：hemostasis（止血）、inflammation（發炎）、tissue proliferation（組織增生）、tissue remodeling（組織重塑）。p.43
• 每一階段依賴特定細胞族群，而某些組織可能缺乏這些細胞；若 1 個或多個階段受損，後續階段與結果可能受影響。p.43
• 傷口癒合可能產生導致視力下降的不良後果；反過來說，特定眼組織傷口癒合的獨特之處可被用於治療。p.43

General Aspects of Wound Repair（傷口修復總論）

• 定義：一種常見的生理過程，盡可能快速地恢復器官或組織的解剖與功能完整性；事件序列複雜、可能歷時數月，且通常結果是 scar（疤痕）。p.43
• Collagen（膠原）是結締組織的主要結構蛋白，在傷口癒合中有多重角色：與 platelets（血小板）作用以啟動發炎期，並作為 fibroblast（纖維母細胞）遷移的 scaffold（支架）或引導。p.43
• 傷口的修復與收縮都高度依賴 fibroblasts。p.44

出處 p.43–44

Fig 3-1：上皮表面傷口的一般癒合順序

• 步驟 1：傷口形成，血管內血液凝固，neutrophils 移向傷口，傷口邊緣開始崩解。p.44
• 步驟 2：傷口邊緣重新對合、各組織層對位良好；傷口上方上皮流失但開始遷移；stromal／dermal fibroblasts 變大並活化；fibronectin（纖維連接蛋白）沉積於傷口邊緣；血管開始長出芽。p.44
• 步驟 3：上皮封閉表面；fibroblasts 與血管進入傷口並鋪上新 collagen；許多碎屑由 histiocytes 清除。p.44
• 步驟 4：疤痕成熟，fibroblasts 減少；新生血管 canalize（形成管腔）；新 collagen 強化傷口，傷口收縮。皮下組織的 striated muscle cells（橫紋肌細胞）不會再生，由疤痕取代。p.44

二、結膜與角膜

Conjunctiva（結膜）

• 結膜對傷害的反應正是典型的傷口反應。p.45
• 結膜上皮為持續自我更新的 nonkeratinized stratified squamous epithelium（非角化複層鱗狀上皮）並含 goblet cells（杯狀細胞）；下方基質稱 substantia propria（固有層），由血管、淋巴管、fibroblasts 與隨機分布、排列相對疏鬆的 collagen fibers 組成。p.45
• 傷口反應順序：活化的 platelets 在血管內形成 hemostatic plugs（止血栓）→ 上皮遷移覆蓋傷口 → 傷口邊緣 neutrophils 移向表面、stromal fibroblasts 開始增生並沉積 fibronectin → fibroblasts 與血管進入傷口鋪上新 collagen → 最後重塑期新生血管形成管腔、collagen 收縮，形成疤痕。p.45
• 相關（Conjunctiva 章）：Pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）一名是 misnomer（誤稱），病灶既不產膿也不是 granulomatous（肉芽腫性）；實為 granulation tissue（肉芽組織）的過度增生，由急性與慢性發炎細胞，以及疏鬆結締組織內放射狀排列的增生微血管組成；肉芽組織的形成是發炎或受傷後傷口癒合所必需之修復過程的一部分⁠^Q376。BCSC 4 p.65–67

Cornea：上皮缺損（corneal abrasion）

• 角膜因其獨特屬性，傷口癒合反應與其他組織不同。Corneal epithelial defect（角膜上皮缺損）／abrasion（擦傷）指局限於角膜上皮的傷口，但可能波及 Bowman layer 與淺層基質。p.45
• 角膜上皮能快速再生：reepithelialization（再上皮化）平均速率為每天 2 mm。p.45
• 受傷後 1 小時內，parabasilar epithelial cells 開始遷移越過裸露區，直到碰到其他遷移細胞，此時 contact inhibition（接觸抑制）使遷移停止；同時周圍 basal cells（基底細胞）進行有絲分裂以補充細胞。p.45
• 大面積角膜擦傷通常在 24–48 小時內由遷移的上皮細胞覆蓋；但完全癒合（恢復全層 5–8 層上皮並重新形成 anchoring fibrils（錨定纖維））需 3–6 週。p.45
• 若擦傷同時失去一薄層前基質，上皮細胞會填滿此淺坑，形成 facet（小面）（Fig 3-2A）；相對地，Bowman layer 被切開或破壞後不會被取代。p.45

Cornea：基質傷口（corneal ulcer）

• Corneal ulcer（角膜潰瘍）指合併角膜上皮與基質流失的傷口。因角膜基質無血管，基質癒合經由 fibrosis（纖維化）而非其他組織所見的 fibrovascular proliferation（纖維血管增生）（Fig 3-2B）。p.45
• 中央角膜傷口後：來自上皮的 growth factors（生長因子）刺激並維持癒合；neutrophils 經由淚液抵達傷口（Fig 3-3），傷口邊緣腫脹；角膜基質的 2 種 glycosaminoglycans（醣胺聚醣）keratan sulfate 與 chondroitin sulfate 在傷口邊緣崩解；stromal keratocytes（類 fibroblast 細胞）活化，最終遷移越過傷口，鋪上 collagen 與 fibronectin。p.45
• 因 keratocytes 的間距不規則，collagen fibers 不像健康組織那樣平行於基質 lamellae（板層）鋪設 → 基質不規則在顯微鏡下與臨床上都呈現為 opacity（混濁）。p.45–46
• 傷口邊緣對合不良時，增生的 keratocytes 無法完全填滿缺口 → focal stromal thinning（局部基質變薄）；此時流失的基質只有少部分被纖維組織取代，而癒合潰瘍的表面則被上皮覆蓋。p.46
• 若上皮在受傷後數天內未覆蓋傷口，下方基質的癒合會受限，形成的傷口較脆弱。p.46
• Fig 3-2B：白內障手術造成的全層角膜傷口，因纖維化呈輕度細胞增多（hypercellularity），傷口內與周圍沒有血管。p.46

Cornea：全層傷口與內皮

• 全層角膜傷口中，endothelium（內皮）對良好癒合至關重要；內皮細胞通常以遷移越過後角膜來回應缺損。p.46
• 研究顯示，雖然大多數內皮細胞為 postmitotic（有絲分裂後），仍有少數細胞經有絲分裂被取代，此作用可能被 Rho kinase（ROCK）inhibitors 增強。p.46
• 內皮細胞最終以一層新的薄 Descemet membrane 覆蓋傷口區域；若傷口未被 Descemet membrane 覆蓋，stromal keratocytes 可能持續增生到膜的後表面形成 fibrous ingrowth（纖維內生），或後方傷口可能永久開放。p.46
• 癒合後期數月，最初的 fibrillar collagen 被更強、更粗的 collagen fibers 取代。p.46
• 某些情況（如 laser-assisted in situ keratomileusis（LASIK）flap），基質傷口因基質重塑造成可預測的角膜曲率改變，且不形成纖維性疤痕、角膜保持透明，對屈光手術有利。p.46

Fig 3-3：透明角膜傷口癒合順序

• 1：淚液在 1 小時內把帶有 lysozymes（溶菌酶）的 neutrophils 帶到傷口；2：切口閉合後，傷口邊緣立即出現早期崩解與水腫，邊緣 glycosaminoglycans 被分解，附近 keratocytes 活化。p.47
• 3：1 週時，遷移的上皮與內皮細胞部分封閉傷口，keratocytes 開始遷移並供應 collagen 與 fibronectin；4：fibrocyte 活性與 collagen、基質沉積持續，封閉內側傷口的內皮鋪上新一層 Descemet membrane。p.47
• 5：上皮再生完成，keratocytes 以 type I collagen 填滿傷口，修復減緩；6：最終傷口收縮，collagen fibers 不與周圍板層平行，顯微鏡下呈疤痕、臨床上呈混濁；keratocytes 數目減少。p.47

三、鞏膜

• 與角膜不同，鞏膜的 collagen fibers 粗細不一，且隨機分布，而非鋪成規則板層。p.47
• 因鞏膜相對無血管且細胞少，受傷刺激後由 episclera（鞏膜外層）遷移進入鞏膜傷口，提供血管、fibroblasts 與活化的 histiocytes。p.47
• 最終傷口收縮，形成 puckered（皺縮）外觀。p.47
• 若鄰近的 uveal tract（葡萄膜，又稱 uvea）受損，葡萄膜纖維血管組織可能進入鞏膜傷口，形成葡萄膜與鞏膜間緊密黏連的疤痕。p.47
• Indolent episcleral fibrosis（緩慢的鞏膜外層纖維化）會在鞏膜外異物周圍形成緻密包膜，如環扎式 scleral buckling element（鞏膜扣帶元件）或 glaucoma tube shunt（青光眼引流管）。p.47
• 某些臨床情況（如 glaucoma filtering surgeries（青光眼濾過手術）），可能需要以局部 antimetabolites（抗代謝藥物）如 5-fluorouracil 或 mitomycin C 調節癒合，以防止手術部位結膜與鞏膜之間形成疤痕組織。p.47–48

四、水晶體、玻璃體與視網膜

Lens（水晶體）

• 前囊的小裂傷由附近的 lenticular epithelial cells（水晶體上皮細胞）封閉，這些細胞對傷害可有多種反應⁠^Q297。p.48
• 在 anoxic 或 hypoxic（缺氧）狀況下，如 posterior synechiae（後黏連）或眼壓明顯升高，可能發生 metaplastic response（化生反應），產生與基底膜交雜的 fibrous plaques（纖維斑），即 anterior subcapsular cataract（前囊下白內障）。p.48

Vitreous（玻璃體）

• 玻璃體細胞很少且沒有血管；但玻璃體的 collagen fibrils 可作為支架，讓來自視網膜與葡萄膜的 glial（膠質）、retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）來源及纖維血管組織長入並延伸至玻璃體，增生成 membranes（膜）⁠^Q297。p.48
• 這些膜通常有收縮成分，可造成視網膜與睫狀體的 traction（牽引）⁠^Q297。p.48

Retina（視網膜）

• 視網膜由 terminally differentiated（終末分化）細胞組成，受傷後通常不會再生。p.48
• 因視網膜屬於 central nervous system（中樞神經系統），回應視網膜傷害而增生的是 glial cells（如 Muller cells、astrocytes），而非 fibroblasts；因此視網膜傷口癒合引起 gliosis（膠質增生），而非 fibrosis⁠^Q297。p.48
• Internal limiting membrane（ILM，內界膜）與 Bruch membrane 提供膠質疤痕的結構錨點；ILM 與 Bruch membrane 之間的黏連可能含有罕見殘留的膠質細胞，兩膜之間可有數量不等的視網膜與 RPE 細胞。p.48
• 若傷口含受損的 Bruch membrane，choroidal fibroblasts 與血管可能參與最終疤痕形成；最終結果為位於 sub-neurosensory retina（感覺神經視網膜下）與 sub-RPE 區的化生性纖維或纖維血管斑。p.48
• 此類疤痕中 RPE 通常會 hyperplasia（增生），造成眼底檢查時臨床所見的緻密色素團塊。p.48
• 封閉感覺神經視網膜裂孔或破洞的手術技術，在視網膜與 RPE 受到傷害時（如 cryotherapy（冷凍治療）、photocoagulation（光凝固））會成功，形成感覺神經視網膜與 Bruch membrane 之間的 adhesive, atrophic scar（黏著性萎縮疤痕）。p.48–49

五、視神經與葡萄膜

Optic Nerve（視神經）

• 視神經受傷可能造成不可逆的 axonal degeneration（軸突退化）與視力喪失。p.49
• 目前有研究在調節對傷害的 innate immune response（先天免疫反應），以及軸突再生與 remyelination（髓鞘再生），但目前尚無有效治療。p.49

Uveal Tract（葡萄膜）

• 在大多數情況下，葡萄膜的傷口無論在基質或上皮都不會引發癒合反應；例如虹膜基質雖富含血管與 fibroblasts，卻不會產生 granulation tissue 來閉合缺損。p.49
• 某些情況下色素上皮可能受刺激而遷移，但通常局限於下方的水晶體囊表面，上皮細胞隨後在此黏附，形成 posterior synechia（後黏連）。p.49
• 當纖維血管組織形成時，通常位於虹膜前表面，形成可能覆蓋 iridectomy（虹膜切除口）或瞳孔開口的 neovascular membrane（新生血管膜）；此組織可來自虹膜、前房隅角或周邊角膜。p.49
• 睫狀體與脈絡膜的基質與 melanocytes（黑色素細胞）受傷後不會再生；histiocytes 清除碎屑，形成臨床上呈白色、萎縮狀的薄纖維疤痕。p.49

六、眼眶、眼附屬器與眼外肌

Orbit and Ocular Adnexa（眼眶與眼附屬器）

• 與結膜一樣，eyelid skin（眼瞼皮膚）的傷口反應正是典型的傷口反應；其豐富的血液供應支持快速癒合⁠^Q297。p.49
• 約在受傷後第 3 天，由 vascular pericytes（血管周皮細胞）衍生的 myofibroblasts（肌纖維母細胞）遷移到傷口周圍並主動收縮，使傷口縮小⁠^Q297。p.49
• 眼瞼與眼眶由交織的 fascial membranes（筋膜）分隔成多個腔室，包住肌肉、肌腱、脂肪、淚腺與眼部組織，這些組織可能因疤痕而變形；過度的收縮會扭曲肌肉作用，形成 dysfunctional scars（功能障礙性疤痕）⁠^Q297。p.49
• Orbicularis oculi（眼輪匝肌）與眼外肌的橫紋肌由終末分化細胞組成，受傷後不會再生，但存活的細胞可能 hypertrophy（肥大）。p.49

Extraocular Muscles（眼外肌）

• 眼外肌由 2 種肌纖維組成：slow, tonic type（慢速、張力型）與 fast, twitch type（快速、抽動型）；神經纖維與肌纖維的比例非常高，使眼球運動精確而協調。p.49–50
• 每條眼外肌經 tendinous insertion（肌腱附著）在特定解剖位置附著於鞏膜。p.50
• 受傷或發炎後，可能因肌腹本身萎縮，或肌腱與鞏膜間結疤造成 muscle restriction（肌肉受限），而發生 strabismus（斜視）。p.50

七、眼外傷後遺症：角膜、隅角、葡萄膜與水晶體

• 眼外傷可造成多種後遺症，取決於受影響的組織與外傷性質。p.50

Rupture of Descemet membrane（Descemet 膜破裂）

• 可能發生在非穿透性傷害之後，例如合併 keratoconus（圓錐角膜）（Fig 3-4A），或發生於 forceps delivery（產鉗分娩）時（Fig 3-4B）。p.50
• Fig 3-4：keratoconus 的 Descemet 膜破裂顯示膜向前捲向角膜基質（H&E 染色）；產鉗傷害的破裂顯示原有膜向前捲曲，並產生一層續發的增厚膜（periodic acid–Schiff（PAS）染色）。p.50

前房隅角與睫狀體外傷

• 前段在外傷中變形時，前房隅角構造（尤其是 trabecular beams（小樑束））特別脆弱。p.50
• Angle recession（隅角後退）：前睫狀體在睫狀肌縱走纖維與環狀纖維之間撕裂，並伴隨虹膜根部向後移位（Fig 3-5）；同時合併的 trabecular meshwork（小樑網）損傷及隨後的纖維化可能導致 glaucoma（青光眼）。p.50
• Fig 3-5：gonioscopy（隅角鏡）下 scleral spur（鞏膜突）越來越明顯、小樑網局部凹陷，並可見撕裂的 iris processes（虹膜突）；組織切片顯示睫狀體在外側縱走肌纖維與內側環狀及斜行纖維之間的平面撕裂，虹膜根部向後移位。p.51
• Iridodialysis（虹膜根部離斷）：虹膜根部撕裂；虹膜根部是虹膜隔膜最薄的部分，即其插入睫狀體支撐組織之處（Fig 3-6）。p.50
• Iris sphincter（虹膜括約肌）周圍只有少量支撐組織；若括約肌撕裂，其餘肌肉收縮會在瞳孔緣造成 notch（缺口）。p.50
• Cyclodialysis（睫狀體分離）：睫狀肌縱走纖維自 scleral spur 脫離（Fig 3-7）；可導致 hypotony（低眼壓），因前房房水可自由進入 suprachoroidal space（脈絡膜上腔）使外流增加；此外睫狀體血液供應減少，房水生成也降低。p.50

出處 p.50

葡萄膜與鞏膜的附著點

• 葡萄膜在 3 處附著於鞏膜：(1) scleral spur、(2) vortex veins（渦靜脈）的內口、(3) peripapillary region（視盤周圍區）。p.51
• 此解剖構造是 evisceration（眼內容物剜除）術式的基礎，也解釋了眼睛為何易發生 expulsive choroidal hemorrhage（驅逐性脈絡膜出血）；圓頂狀 suprachoroidal hemorrhage（脈絡膜上腔出血）的邊界由渦靜脈位置與 scleral spur 界定（Fig 3-8）。p.51
• Fig 3-8：脈絡膜上腔出血的前緣由脈絡膜在 scleral spur 的附著處界定。p.52

Vossius ring 與水晶體外傷

• Vossius ring：iris pigment epithelial cells（虹膜色素上皮細胞）被壓向水晶體前表面，沉積一圈與瞳孔同心的 melanin（黑色素）環。p.52
• 若水晶體囊破裂，cataract（白內障）可能立即形成；水晶體囊在 posterior pole（後極）最薄，即離水晶體上皮細胞最遠之處。p.52
• 水晶體上皮可能受外傷刺激，在囊內側形成 anterior fibrous plaque（前纖維斑）。p.52
• Lens zonular fibers（懸韌帶纖維）是相對脆弱點；斷裂時水晶體移位，可為部分（subluxation（半脫位））或完全（luxation（脫位））；局部懸韌帶斷裂可能讓成形玻璃體進入前房。p.52–53

八、眼外傷後遺症：視網膜與脈絡膜

Commotio retinae（視網膜震盪）

• Commotio retinae（Berlin edema）常為眼球鈍挫傷的併發症；雖然在黃斑部最明顯，但可影響視網膜任何部位。p.53
• 臨床所見的 retinal opacification（視網膜混濁）來自 photoreceptor outer segments（感光細胞外節）與 RPE 結構的破壞，可由 optical coherence tomography（OCT，光學同調斷層掃描）或組織學檢查看到⁠^{Q332 Q1459}。p.53
• Retina and Vitreous 冊：commotio retinae 一詞指鈍挫傷後，自撞擊處穿過眼球的 shock waves（震波）對外層視網膜造成的傷害；SD-OCT 發現提示主要破壞位置在感光細胞與 RPE 層⁠^Q1459。BCSC 12 p.398
• 對照（Retina 章）：Cytoid bodies（細胞樣小體）是神經纖維層中 ganglion cell axons（神經節細胞軸突）的 axoplasmic swelling（軸漿腫脹），由缺血引起，臨床上表現為 cotton-wool spots（棉絮狀斑）⁠^Q332。BCSC 4 p.183–184

Retinal dialysis 與視網膜裂孔

• Retinal dialysis（視網膜鋸齒緣離斷）最可能發生在 inferotemporal（顳下）或 superonasal（鼻上）象限。p.53
• 視網膜在前方錨定於睫狀體 pars plana（扁平部）的 nonpigmented epithelium（無色素上皮）；此連接由跨越 ora serrata（鋸齒緣）的 vitreous base（玻璃體基底）附著加強。p.53
• 眼球變形可在 ora serrata 附著點，或緊鄰玻璃體基底附著點後方，造成 circumferential retinal tear（環狀視網膜裂孔）（Fig 3-9）。p.53
• 壞死與正常感覺神經視網膜的交界處也易發生裂孔。p.53
• 視網膜裂孔可引發 proliferative vitreoretinopathy（PVR，增殖性玻璃體視網膜病變），特徵為 RPE 來源與膠質來源的膜在視網膜內生長。p.53

穿透傷後的增生與出血後遺症

• 穿透傷後可能發生眼內纖維或纖維血管增生，可能導致：玻璃體、視網膜下及／或脈絡膜出血；tractional retinal detachment（牽引性視網膜剝離）；PVR（包括 anterior PVR，Fig 3-10）；hypotony；以及 phthisis bulbi（眼球癆）。p.53
• 增生性眼內膜的形成可能影響玻璃體視網膜手術的時機。p.53
• 眼內出血的後遺症：hemosiderosis bulbi（眼球血鐵質沉著）（紅血球分解後鐵沉積所致），以及 cholesterolosis（膽固醇沉著）（同樣源自紅血球分解）。p.53
• Fig 3-10 anterior PVR：收縮性膜包覆視網膜與玻璃體，造成牽引性 funnel retinal detachment（funnel 形視網膜剝離）；玻璃體基底處形成膜、睫狀體增厚；周邊視網膜與睫狀體組織被納入玻璃體基底；可見 RPE hyperplasia。p.54

Choroidal rupture（脈絡膜破裂）

• Bruch membrane 破裂或脈絡膜破裂可能發生於眼球受到直接或間接傷害後；在脈絡膜破裂或 Bruch membrane 中斷處，可能發生 choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）、肉芽組織增生與疤痕形成。p.53–55
• 直接脈絡膜破裂的一部分（通常為 projectile injury（投射物傷害）後）可能導致 focal posttraumatic choroidal granulomatous inflammation（局部外傷後脈絡膜肉芽腫性發炎），此發炎可能與帶入脈絡膜的異物有關。p.55
• Fig 3-11：脈絡膜內含 multinucleated giant cells（多核巨細胞）的慢性發炎、局部 RPE 增生，以及感光細胞外節變薄。p.55
• 脈絡膜視網膜破裂合併壞死稱為 chorioretinitis sclopetaria。p.55