Ch.3 Retinal Physiology and Psychophysics 視網膜生理學與心理物理學

一、電生理檢查總論（Table 3-1）

• 多數 electrophysiologic test（電生理檢查）採 evoked potential（誘發電位）技術：以受控制的刺激誘發電生理反應；不同技術可評估從 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）到 primary visual cortex（初級視覺皮質）之間大部分的視覺系統。p.43
• 電生理檢查提供視覺功能的客觀測量，需與結構影像一起判讀；結構正常不應被假定為功能正常。判讀前須知道各訊號的來源，才能對應病人的病理生理。p.43
• 用途：診斷之外，也用於客觀監測疾病進展或治療效果，以及在新療法評估中作為 outcome measure（療效指標）與 index of safety（安全性指標）。p.43–44
• 依完整病史與眼科檢查選擇適當檢查，並以標準化流程執行；International Society for Clinical Electrophysiology of Vision（ISCEV）發布例行檢查的最低標準，使不同實驗室之間的比較與文獻搜尋有意義。p.44

Table 3-1：各檢查評估的層次

出處 p.44

• ffERG 評估明、暗適應下的整體視網膜功能；mfERG 測中央 40°–50° 的 cone system 功能；PERG 測 macular retinal ganglion cell 功能；EOG 測整體 RPE 功能；VEP 測視網膜到 V1 的整條視覺路徑⁠^Q1474。p.44
• Table 3-1：EOG 評估整體 RPE 功能；ffERG 各反應對應 rod system 的 on-bipolar cells（DA 0.01）、mixed rod-cone response（DA 3.0、DA 10.0/30.0）、主要為 amacrine cell signaling（OPs）、cones and bipolar cells（LA 3.0）與整體 cone system 功能（LA 30 Hz）；PERG 評估 macular retinal ganglion cell 功能；VEP 評估從視網膜到 V1 的整條視覺路徑⁠^Q1553。p.44

二、Full-Field（Ganzfeld）ERG 與 ISCEV 六種反應

基本原理與操作

• Electroretinogram（ERG，視網膜電圖）：視網膜電活動的客觀測量，通常以短暫閃光誘發；電極接觸 cornea 或 bulbar conjunctiva（球結膜），或貼在下眼瞼的皮膚電極。角膜電極包括 contact lens、fiber、jet、gold foil 電極。三大類：full-field（Ganzfeld）、multifocal、pattern。p.44
• Ganzfeld bowl 以全視野亮度刺激均勻照射整個視網膜，也提供明適應與 photopic ERG 記錄所需的均勻背景；閃光強度需定期校正。正常值隨記錄技術而異，每個實驗室須建立自己的正常值；即使標準化，電極種類與設備仍會影響結果。p.45
• 流程：散瞳以使視網膜照度最大；多數實驗室在散瞳期間讓病人暗適應，在 dim red light（昏暗紅光）下放置電極，再以足以讓視網膜恢復的閃光間隔刺激（低強度 2 秒到高強度 20 秒）；許多實驗室記錄一系列漸增強度的反應。之後以標準化背景亮度與時間進行明適應，在 rod-suppressing background（抑制 rod 的背景光）下做 photopic testing。p.45
• ISCEV 標準 ffERG 含 6 種反應；命名依閃光強度（candela-seconds per square meter，cd·s/m²）與眼睛適應狀態（dark-adapted［DA］或 light-adapted［LA］）；測量重點是主要成分的大小（amplitude）與時間（timing）。p.45

六種反應

• 1. DA 0.01（rod-specific）：b-wave 源自 rod system 的 on-bipolar cells（BPCs，ON 型雙極細胞；inner nuclear layer）。此反應下降代表 rod system 功能障礙，但因產生於內層視網膜，無法區分光感受器層與內層視網膜的功能障礙，因此作為 rod system sensitivity（敏感度）的指標⁠^Q1475。p.45
• 2. DA 3.0（mixed rod–cone）：含 a-wave 與 b-wave；Table 3-1 標為 mixed rod-cone response（rod dominant）。此強度的 a-wave 通常在約 15–21 ms 之間有 2 個波峰，任一個都可能較明顯。因 DA a-wave 只有約最初 8 ms 反映 photoreceptor hyperpolarization（光感受器過極化），ISCEV 標準另加更亮的閃光以提高診斷特異性⁠^Q1475。p.44–45
• 3. DA 10.0/30.0（strong flash）：a-wave 有容易測量的波峰，a-wave 大部分反映 photoreceptor（光感受器）功能，因此可把功能障礙定位到光感受器層或內層視網膜⁠^Q1475。p.45
• 4. Oscillatory potentials（OPs，震盪電位）：b-wave 上升支上的小震盪，可能大多源自 amacrine cells（無軸突細胞），可經濾波更清楚；在 retinal ischemic states（視網膜缺血）與大多數 congenital stationary night blindness（CSNB，先天性靜止型夜盲）中下降，但整體診斷價值有限。p.47
• 5. LA 3.0（photopic single-flash）：在 rod-suppressing background 上給閃光。a-wave 與 cone photoreceptors 及 off-BPCs 的功能有關；b-wave 是 on- 與 off-BPCs 的同步成分；因此可對 cone system 功能障礙做某種程度的定位⁠^Q1475。p.47
• 6. LA 3.0 30 Hz（photopic flicker）：rod system 的時間解析度差，此反應源自 cone system；是 cone system 功能障礙較敏感的測量，但沒有解剖特異性。時間與振幅都重要：flicker 反應延遲是整體 cone system 功能障礙的敏感指標；振幅下降但 peak time 正常通常代表局限性的功能喪失。p.47

Negative（electronegative）ERG 的定義

• DA 0.01 下降，並伴隨 DA 10.0/30.0 的 a-wave 明顯下降 → 表示 photoreceptor dysfunction（光感受器功能障礙）⁠^Q1476。p.45
• 若 a-wave 振幅正常或接近正常，而 b-wave 振幅低於 a-wave，稱為 negative 或 electronegative ERG waveform → 功能障礙發生在 phototransduction 之後的內層視網膜層次⁠^Q1476。p.45

三、影響 ERG 的因素與判讀原則

影響因素

• Pupil size（瞳孔大小）是影響正常 ERG 反應大小與時間的因素之一，因此檢查開始時一定要測量瞳孔直徑⁠^Q1759。p.47
• ERG 振幅隨年齡下降 → 需要年齡對照的正常值。新生兒 ERG 反應較小、波形簡化，但成熟很快，出生第一年內達成人值（p.47）；兒科段落則寫成人 ERG 值要到 6–9 個月大才達到（p.53）。p.47, p.53
• ERG 對 refractive error（屈光不正）相對不敏感：高度近視眼 ERG 振幅較低，但沒有遺傳性視網膜退化通常伴隨的 peak-time 延遲。ERG 一般也很少受 cataract、vitreous hemorrhage 等介質混濁影響。p.47

何謂有意義的變化

• 追蹤時振幅下降超過 25% 通常視為有意義，即使仍在 reference range（正常範圍）內。p.47
• Peak time 變化：cone 來源的 a-／b-wave 與較亮閃光的 DA a-wave，變化 > 3 ms 為有意義；DA b-wave 則需 > 6 ms。p.47

判讀原則

• 一般而言，peak-time shift（延遲）提示整體性功能障礙；單純振幅下降提示局限性功能喪失，例如 partial retinal detachment（脫離區失功能、附著區正常）、branch vascular occlusion、regional uveitic damage，或 sector（扇形）retinitis pigmentosa（RP，視網膜色素病變）。時間常以 30-Hz flicker peak time 評估最好。p.47
• Posterior uveitis 等全面性發炎疾病可能出現延遲但振幅保留；30-Hz flicker 明顯延遲合併高振幅幾乎都代表發炎病因。p.47
• ffERG 是整個視網膜的總和反應 → 功能障礙局限於黃斑時 ffERG 正常；中央黃斑雖 cone 密集，但大部分 cone 位於黃斑外，黃斑對 ffERG 貢獻很小。p.47
• Photopic ERG 異常代表黃斑外 cone 功能障礙 → ERG 可協助區分 macular dystrophy 表現型（ffERG 正常）與 cone／cone–rod dystrophy 表現型（ERG 異常），後者對視力的影響可能較嚴重。p.47
• ABCA4 retinopathy（如 Stargardt disease、fundus flavimaculatus）：部分病人可合併嚴重的整體 cone 與 rod system 功能障礙；若初診 ffERG 正常，表示功能障礙局限於黃斑，ERG 有預後價值：這類病人 80% 在 10 年追蹤時 ffERG 仍正常⁠^Q1473。p.47–48
• Postinflammatory retinopathy（發炎後視網膜病變，例如 rubella 造成者）的 ERG 常比外觀相似的遺傳性色素性視網膜病變保存得好；rod 與 cone 振幅雖下降，implicit time 通常在正常範圍。Rod–cone dystrophies 的 ERG 典型為 rod 反應明顯下降、多於 cone 反應，且因主要侵犯光感受器，a-、b-wave 皆下降⁠^{Q1473 Q1476}。BCSC 12 p.291

四、各疾病的 ERG 型態（Fig 3-2）

出處 p.48–49

• cCSNB 的表現為 postreceptoral（受器後）層次的 on-pathway 功能喪失，DA 0.01 反應無法測得；DA 10.0 為極度 electronegative：a-wave 正常、b-wave 相對明顯下降⁠^Q1501。p.49
• XLRS 的 DA 10.0 為極度 electronegative，DA 0.01 嚴重下降⁠^Q1564。p.49
• Rod–cone dystrophy（RP）：所有 ERG 反應明顯低於正常，DA 10.0 a-wave 嚴重下降，表示光感受器病變⁠^Q1476。p.48

五、Multifocal ERG（mfERG）

• mfERG 可產生中央視網膜 cone system 功能的地形圖（topographic ERG map），幫助診斷黃斑功能障礙，並評估整體性視網膜疾病中中央視網膜受累的範圍⁠^Q1474。p.49
• 刺激由多個六角形組成，中央較小、周邊較大以反映 cone 密度，各自以 pseudorandom（偽隨機）序列閃爍；以 cross-correlation（互相關）技術計算每個六角形對應的小 ERG。p.49, p.51
• 波形：先有負向的 N1，接著正向 P1，再來第二個負向 N2。N1 與 LA ffERG 的 a-wave 來自相同細胞（cone photoreceptors 與 cone BPCs）；P1、N2 含有產生 LA b-wave 與 OPs 的細胞貢獻。p.51
• 整體刺激範圍通常約 40°–50°。穩定且準確的固視是必要條件；在此條件下可客觀判定黃斑功能障礙的空間分布。p.51
• 對 cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑水腫）等原發光感受器功能障礙並非主要病理生理特徵的疾病，mfERG 的敏感度低於 PERG；兩者可提供互補資訊。p.51
• Hydroxychloroquine toxicity（羥氯奎寧毒性）：臨床越來越常用 mfERG 診斷；受影響者可能中央 foveal hexagon 反應相對保留，而周圍一圈六角形反應喪失，ring analysis（環狀分析）可能有幫助。但已證實 Asian patients（亞洲病人）可能呈 extramacular（黃斑外）損傷型態，mfERG 偵測不到。p.51
• Fig 3-3（ABCA4 retinopathy）：ffERG 正常；PERG 對 15° 範圍無法測得，但對 30° 範圍存在但低於正常；mfERG 異常區看似不在中央窩周圍，只是反映中央暗點病人常見的 eccentric fixation（偏心固視）。p.50
• Fig 3-4（hydroxychloroquine toxicity）：OCT 變化（尤其中央窩顳側）比依功能喪失程度所預期的輕；ffERG 正常；PERG（15°）幾乎測不到；mfERG 明顯異常，中央 foveal hexagon 有些保留但 parafoveal 反應喪失。p.52

六、Pattern ERG（PERG）

• PERG 記錄視網膜對投射到黃斑的 isoluminant（等亮度）pattern-reversing checkerboard（反轉棋盤格）刺激的反應，刺激本質主要是交替的對比。影像須在黃斑上聚焦，需使用不影響眼睛光學的電極；corneal／contact lens 電極不適用。p.51
• 反應很小，需要 signal averaging（訊號平均）；但考量技術因素後，PERG 的可靠度與 ffERG 相近。p.51
• 主要成分 P50 與 N95，多數病人另有較早的負向成分 N35。N95 源自 retinal ganglion cells（RGCs），直接測量中央 RGC 功能⁠^{Q1474 Q1759}。p.51
• P50 雖約 70% 源自 RGCs，但取決於黃斑光感受器功能；P50 振幅是黃斑功能的客觀指標。p.51
• PERG 刺激與 VEP 刺激相似 → 知道 PERG 結果有助於更準確判讀異常 VEP。PERG 也可用於診斷原發性 ganglion cell 疾病，例如 dominantly inherited optic atrophy（顯性遺傳視神經萎縮）或 Leber hereditary optic neuropathy（LHON，Leber 遺傳性視神經病變）。p.51

七、ERG 的臨床應用

症狀適應症

• Nyctalopia（夜盲）：須區分可能致盲的 rod–cone dystrophies 與相對良性的 CSNB。Dystrophies 在 DA 亮閃光 ERG 中 a-wave 明顯異常；CSNB 通常 a-wave 正常且呈 negative ERG 波形⁠^{Q1476 Q1759}。p.52
• CSNB 有 3 種遺傳亞型：X-linked（最常見）、autosomal recessive、autosomal dominant（罕見）；眼底外觀通常正常（部分病例有近視變化）。CSNB 最常見的 ERG 型態是 negative ERG（Schubert-Bornschein form）：3.0/10.0 反應的 a-wave 正常（或接近正常）、b-wave 明顯下降；正常的 a-wave 排除顯著 rod 光感受器功能障礙，有助於與 RP 區分⁠^{Q1498 Q1500 Q1501}。BCSC 12 p.285
• CSNB 的鑑別診斷包括其他 negative ERG 疾病：X-linked juvenile retinoschisis、central retinal artery occlusion（CRAO）、birdshot chorioretinopathy、melanoma-associated retinopathy（MAR，黑色素瘤相關視網膜病變）；MAR 的 ERG 型態與 CSNB 相同，但通常以後天夜盲與 shimmering photopsias 表現⁠^Q1476。BCSC 12 p.285
• X-linked CSNB 分 complete 與 incomplete：complete 型 DA 0.01（rod-specific）ERG 無法測得；incomplete 型 ERG 仍可測得部分 rod 功能。伴眼底異常的先天夜盲包括 fundus albipunctatus（白點狀眼底，RDH5 突變）與 Oguchi disease（小口病）；fundus albipunctatus 病人通常可見後極延伸到中周邊、不侵犯中央窩的黃白點⁠^{Q1498 Q1501}。BCSC 12 p.286–287
• Photophobia（畏光）：表示整體 cone 功能障礙（如 cone dystrophy）。Photopsia 或 shimmering：有時可能是 autoimmune retinopathy（自體免疫視網膜病變）發生的徵兆，可能為 paraneoplastic（副腫瘤性）。p.52–53

監測與診斷價值

• ERG 可用於評估與監測 birdshot chorioretinopathy 等發炎疾病：客觀評估嚴重度、協助決定何時與如何治療；治療後作為療效指標，比傳統臨床參數更敏感。也可監測早期藥物相關視網膜毒性，例如全身化療。p.53
• Siderosis bulbi（眼球鐵質沉著症）：早期 ERG 為 a-wave 增加、b-wave 正常，之後 b-wave 振幅隨時間逐漸下降，最終期無法測得訊號⁠^Q1554。BCSC 12 p.407
• ERG 須在臨床情境中判讀；只對 3 種相對罕見的遺傳疾病具診斷性（pathognomonic）：bradyopsia（RGS9 或 R9AP 突變）、enhanced S-cone syndrome（NR2E3）、「cone dystrophy with supernormal rod ERG」（KCNV2）⁠^{Q1485 Q1498}。p.53
• Enhanced S-cone syndrome（ESCS，增強型 S 錐細胞症候群，即 Goldmann-Favre syndrome）的 ERG：DA 0.01 測不到訊號；較亮閃光的反應延遲且簡化，DA 與 LA 下波形相同；LA 3.0 30-Hz 振幅低於 LA 3.0（single-flash）a-wave。ESCS 為 autosomal recessive，由 NR2E3 的 homozygous 或 compound heterozygous 突變造成⁠^{Q1485 Q1498}。BCSC 12 p.297

血管疾病與其他 negative ERG 疾病

• CRAO：ERG 特徵性為 negative（b-wave 振幅小於 a-wave），反映視網膜雙重血流——光感受器由 choroidal circulation 供應，central retinal artery 供應 inner nuclear layer → b-wave 下降、a-wave 相對保留⁠^Q1476。p.53
• Central retinal vein occlusion（CRVO）：negative ERG 或 30-Hz flicker 延遲提示顯著缺血。p.53
• MAR 的特徵性 ERG 為暗適應 a-wave 保留、b-wave 顯著（strikingly）下降，造成 electronegative ERG，與 CSNB 類似；cancer-associated retinopathy（CAR）則為 a-、b-wave 下降或消失⁠^Q1476。BCSC 12 p.322–323
• X-linked retinoschisis（XLRS）的 ERG 為 negative waveform：a-wave 正常或接近正常、b-wave 下降；絕大多數由 RS1 變異造成，編碼黏附蛋白 retinoschisin⁠^Q1564。BCSC 12 p.311–313

帶因者與兒童

• ERG 可協助判定 X-linked 疾病帶因狀態：X-linked RP 帶因者即使眼底看似健康，通常 ERG 異常（反映 lyonization）；choroideremia 帶因者則通常 ERG 正常，但眼底外觀異常（同樣源於 lyonization）。p.53
• ERG 適用於各年齡兒童；判讀需特別考量：成人 ERG 值要到 6–9 個月大才達到，視年齡可能需要的 general anesthesia（全身麻醉）可能影響評估的敏感度。p.53

八、Electro-oculography（EOG）

• EOG 評估 RPE 的健康及其與光感受器的交互作用，方法是測量暗適應與明適應期間的 corneo-retinal standing potential（角膜-視網膜靜止電位）；此電位反映跨 RPE 的電壓差，在角膜側為正；trans-RPE potential 估計為 1–10 mV⁠^{Q1472 Q1553 Q1661}。p.53
• 操作：病人在 15 分鐘暗適應期間，每分鐘做約 10 秒固定 30° 水平眼動，之後在 12 分鐘明適應期間再做一次；電極置於內、外眥附近。p.53–54
• 訊號振幅在暗適應約 12 分鐘時降到最低（dark trough，暗谷），在明適應約 8 分鐘時達最高（light peak，光峰）。p.54
• Arden index（Arden ratio）＝light peak 振幅 ÷ dark trough 振幅，以百分比表示；正常 light rise 大於 170%，需要完全正常運作的光感受器與正常運作的 RPE 相接觸⁠^Q1472。p.54
• Light peak 反映 RPE basal membrane（基底膜）的漸進性 depolarization（去極化），機轉未完全明瞭；bestrophin 蛋白與最終 chloride channel（氯離子通道）開啟有關。p.54
• 任何 rod 光感受器功能障礙都會影響 EOG；任何廣泛的光感受器退化（包括 RP），light rise 典型會嚴重下降。p.54
• 臨床上 EOG 主要用於診斷 acute zonal occult outer retinopathy（AZOOR，急性區域性隱匿性外層視網膜病變）及 bestrophin 1（BEST1）突變疾病⁠^Q1472。p.54
• Best disease（BEST1 突變、顯性遺傳）：EOG light rise 嚴重下降或消失，而 ffERG 正常⁠^{Q1473 Q1759}。p.54
• Best disease 的 ERG 特徵性正常，EOG 幾乎總是異常，連帶有致病變異但眼底正常的無症狀者（carriers）也是；EOG 的 light peak／dark trough 比（Arden ratio）典型為 1.5 以下；要以 EOG 排除 Best disease 前，應先確認 ffERG 正常⁠^Q1473。BCSC 12 p.302
• Autosomal recessive bestrophinopathy（ARB）：EOG light rise 也嚴重喪失；為進行性視網膜失養症，與 Best disease 不同，需要 biallelic（雙對偶基因）突變；ffERG 異常，但程度不足以解釋 EOG 異常的程度；與 Best disease 帶因者不同，ARB 帶因者 EOG 無異常。p.54
• Adult vitelliform macular dystrophy（成人型卵黃樣黃斑失養症）：EOG 可能輕度低於正常，但下降程度不如 Best disease。p.54

九、Visual Evoked Potentials（VEP）

• VEP（又稱 visual evoked cortical potential［VECP］或 response［VER］）測量視網膜受刺激時大腦產生的電訊號；刺激可為閃光（flash VEP）或圖形，通常是螢幕上的黑白反轉棋盤格（pattern-reversal VEP 或 pattern onset-offset VEP）。電極置於枕部頭皮，以多次反轉或閃光平均，從較大的背景腦電圖中萃取⁠^Q1474。p.55
• Pattern-reversal VEP：族群間波形相似、時間非常一致，振幅變異較大。Flash VEP：族群間變異大得多，但在同一病人比較兩眼或兩半球時有用（半球比較需多通道）。p.55
• 正常 pattern-reversal VEP 在約 100 ms 有主要正向成分 P100；通常測量 P100 振幅與 peak time（有時稱 latency）。p.55
• 成人常用 VEP 顯示 optic nerve conduction delay（視神經傳導延遲），尤其疑似 multiple sclerosis（多發性硬化症）者；demyelinating optic neuritis 幾乎都有 VEP 延遲，即使視力恢復；無視神經病變病史或徵象者也可能有亞臨床延遲⁠^Q1553。p.55
• Fig 3-7：右眼 optic neuritis 病史 4 個月、右眼視力恢復到 20/20；右眼 P100 極度（profound）延遲，但振幅與波形保留。p.56
• 多數視神經疾病有 VEP 延遲，但異常也可能只限於振幅（兩眼不對稱），例如 nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）。p.55
• VEP 延遲不能診斷為視神經疾病：黃斑功能障礙可造成相似的異常；以 mfERG 或 PERG 評估黃斑功能可改善 VEP 判讀。p.55
• Medically unexplained vision loss（醫學上無法解釋的視力喪失）：懷疑 nonorganic（非器質性）時 VEP 非常關鍵；VEP 雖不具特異性，但可在症狀暗示異常時客觀證明功能正常。p.43, p.55
• 兒童：VEP 在檢查兒童時不可或缺，特別是語前期、看似有視力喪失（apparent vision loss），或嬰兒期出現 roving eye movements（游移眼動）或無法解釋之 nystagmus（眼球震顫）者。p.56
• Pattern-appearance stimulation：圖形自均勻灰色背景出現再消失，全程等亮度；因比 reversal VEP 較不受眼震影響，特別適合顯示 ocular 或 oculocutaneous albinism（白化症）的 intracranial misrouting（顱內路徑錯接；需多通道）。無法維持固視的嬰幼兒用 flash 刺激有效。改變 check size 與對比時，pattern-appearance VEP 可客觀評估解析度，作為 visual acuity 的替代測量。p.56

十、Microperimetry（微視野檢查）

• Microperimetry 同時整合電腦閾值視野檢查與即時視網膜影像：測量個別視網膜點對光刺激的反應，並疊加在 scanning laser ophthalmoscopy 或眼底照片影像上。p.56
• 可準確可靠地找出視網膜光敏感度受損的點，並協助定位功能缺損；retinal tracking（視網膜追蹤）可即時偵測視網膜移動並校正固視變化，特別適合評估黃斑疾病導致顯著視力喪失者的殘餘視覺功能。p.56

十一、Psychophysical Testing 與 Color Vision（心理物理檢查與色覺）

心理物理檢查的定位

• 電生理檢查客觀評估視覺路徑的各細胞層與細胞種類，但不一定提供局部反應，對小範圍局部功能障礙可能不敏感。心理物理檢查可以高度敏感，但屬主觀，且無法提供視覺系統特定層次的資訊；知覺是視覺路徑不同部分資訊的整合⁠^Q1553。p.56–57
• 與視網膜疾病相關的心理物理檢查：visual acuity、visual field、color vision、contrast sensitivity、dark adaptation。p.57

色覺生理與色覺異常

• 健康視網膜有 3 種 cone，外節含不同視色素：S cone（short-wavelength，舊稱 blue）、M cone（medium，舊稱 green）、L cone（long，舊稱 red）。視網膜整合細胞與高階視覺中樞主要辨識亮度或顏色的對比，色覺細胞的 receptive field 典型為紅 vs 綠、藍 vs 黃的比較區。p.57
• Red-green color deficiency（紅綠色覺異常）：經 X-linked 遺傳，常見於男性（發生率 5%–8%）；傳統分 protan（L 色素缺失或缺陷）與 deutan（M 色素缺失或缺陷）。正常色覺者常有色素基因重複，色覺異常者不一定是單一或單純的基因缺陷。p.57
• Blue-yellow color deficiency（藍黃色覺異常）：罕見遺傳，可作為後天疾病的重要早期指標。p.57

色覺檢查

出處 p.57–58

• 最常見的色覺檢查使用色塊或圖片，須在適當照明（通常模擬日光）下進行。p.57
• Pseudoisochromatic plates：在彩色點背景上呈現彩色數字或圖形，顏色選自色覺異常者難以分辨的色調；色覺異常者看不到圖形，或依亮度而非色調看到另一個圖形。p.58
• Panel tests（FM 100、D-15）分類色覺異常較準確。p.58
• D-15 的相對不敏感可用來判斷輕度色覺異常的實際意義：Ishihara 未通過但 D-15 通過者，在多數情況與多數職業中可能沒有辨色問題。p.58
• D-15 計分圖：主要先天色覺異常典型呈明確 protan 或 deutan 型態；後天視神經或視網膜疾病呈不規則錯誤型態。Tritan axis errors（藍黃混淆）通常代表後天疾病，D-15 容易偵測。視力差者可用放大版 PV-16。p.59

十二、Contrast Sensitivity（對比敏感度）

• Contrast sensitivity（CS）喪失常造成與所測視力不成比例的視覺困難；例如 nonexudative macular degeneration 或 diabetic macular edema 病人，可能有 20/30 或更好的測得視力，但 CS 下降使閱讀報紙、走樓梯等日常工作困難。p.59
• 傳統 Snellen visual acuity 以高對比、無彩色、方波刺激為基礎，無法測量察覺光線細微變化的能力；視覺系統很多是依對比而非空間解析度編碼。黃昏、霧或煙降低對比時任何人都難以辨識物體；視網膜疾病或介質混濁使病人在一般環境下無法察覺對比時，視覺功能即受影響。p.59
• 多數 CS 檢查將 CS 與 spatial frequency（空間頻率，明暗週期的大小）相關聯；人一般對 2–5 cycles per degree 的物體對比最敏感，此敏感度在眼疾時可改變。部分檢查使用不同暗淡度與大小的字母或視標。p.59–60
• Pelli-Robson test：使用單一的大字母尺寸（20/60 視標），3 個字母一組，對比由上而下、每行由左至右遞減；讀到某組 2 或 3 個字母讀不出為止；分數依最後一組讀對 2 或 3 個字母的對比給分，是 CS 的對數值。p.60
• Pelli-Robson 分數 2：在 1% 對比下至少讀出 3 個中的 2 個（課本寫「CS＝100%，或 log10 2」；課本所印數字前後不一致：1% 對比閾值的敏感度為 1/0.01＝100，log10 100＝2，若寫成 100%（＝1）取對數會是 0）；2.0 代表正常 CS；< 1.5 符合 visual impairment（視覺障礙），< 1.0 代表 visual disability（視覺失能）。p.60
• Fig 3-10：左上第一組 log contrast 0.05，每組變化 0.15；完整 8 行表中最低對比字母為 2.3。p.60

十三、Dark Adaptometry（暗適應檢查）

• 人眼敏感度範圍達 10–11 log10 units；cone 與 rod 經由神經機制及視色素的 bleaching（漂白）與 regeneration（再生）適應不同背景亮度。臨床 dark adaptometry 主要測量 cone 與 rod 敏感度的 absolute thresholds（絕對閾值）。p.61
• 可用 Goldmann-Weekers（G-W）adaptometer 測量，但既不普遍也不常用；新儀器尚未被廣泛接受，研究文獻大多使用 G-W 儀器。p.61
• Dark adaptometry 有助於評估 nyctalopia（夜盲）病人；雖為主觀檢查，可補充 ERG；作為 focal test（局部檢查；用於判讀局部而非整體性視網膜功能障礙的病人），可能是比 ERG 更敏感的病變指標，尤其在病程早期。p.61