Ch.13 Retinal Degenerations Associated With Systemic Disease 與全身性疾病相關的視網膜變性

一、Highlights 與總體觀念

• 許多 systemic diseases（全身性疾病）可有視網膜表現；此類 retinal degeneration（視網膜退化）常需多專科合作處置；許多此類疾病的 gene therapy（基因治療）仍在研究中。p.315
• 評估視網膜退化病人的關鍵問題：退化是 hereditary（遺傳性）或 acquired（後天性）？穩定或進行性？能否做出精確診斷？本章許多疾病若能正確診斷，可能帶來有意義、部分情況下甚至救命的介入。p.315
• Pigmentary retinopathy（色素性視網膜病變）：泛指視網膜與 retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）的全視網膜性病變；多數以色素沉積（pigment clumps 或 spicules）為特徵，典型呈團塊或骨針狀。p.315
• 部分疾病為 generalized depigmentation（全面性脫色素）：以萎縮為主、幾乎沒有或完全沒有色素沉積。p.315
• 色素性視網膜病變與視網膜退化可伴隨多種遺傳或後天疾病（Table 13-1）；這類疾病高度異質，常因可能嚴重的合併症與死亡率而需多專科照護。p.315

二、Table 13-1：伴色素性視網膜病變的全身性疾病（依遺傳方式）

Autosomal dominant disorders（體染色體顯性）

Autosomal recessive disorders（體染色體隱性）

X-linked 與 mitochondrial disorders（性聯與粒線體）

• 依 Table 13-1：Wagner hereditary vitreoretinal degeneration 與 Stickler syndrome 列於 autosomal dominant；Bietti crystalline dystrophy、Hurler syndrome、Usher syndrome 列於 autosomal recessive⁠^Q1443。p.316–317
• 本章正文：Usher syndrome 各型皆為 autosomal recessive⁠^Q1443。p.319

三、Infantile-Onset 至 Early Childhood–Onset Syndromes：LCA 與 Bardet-Biedl

Leber congenital amaurosis（LCA，Leber 先天性黑矇）

• LCA：早發、快速進展的雙眼嚴重視力喪失之失養症的統稱。p.318
• 任何疑似視力差或下降的嬰兒，若出生時 ERG 嚴重降低或消失，應考慮 LCA。p.318
• ERG 降低且視力變化為進行性時，評估應包括仔細篩檢影響視網膜的先天症候群與代謝疾病。p.318

Bardet-Biedl syndrome（巴德-畢德氏症候群）

• 基因與臨床上皆異質的 disorder of ciliary function（纖毛功能疾病）；各型有相似的表現：色素性視網膜病變（有或無色素沉積）、obesity（肥胖）、polydactyly（多指／趾）、hypogonadism（性腺低下）、cognitive disability（認知障礙）、renal abnormalities（腎臟異常）⁠^{Q1510 Q1513}。p.318
• 典型為變異嚴重度的 rod–cone dystrophy（桿錐細胞失養症），通常為 sine pigmento（無色素型），並有 bull's-eye atrophic maculopathy（牛眼狀萎縮性黃斑病變）（Fig 13-1）⁠^Q1512。p.318
• 有時被歸為 autosomal recessive，但分子研究強烈提示許多為 multigenic（多基因），由 2 個甚至 3 個不同突變共同造成表現型。p.318
• 越來越多證據提示，受影響蛋白的主要功能是媒介與調控 microtubule-based intracellular transport（以微管為基礎的細胞內運輸）。p.318
• 腎臟：Bardet-Biedl 病人常有 urethral reflux（尿道逆流）合併 pyelonephritis（腎盂腎炎）與腎損傷。p.320

四、Hearing Loss and Pigmentary Retinopathy：Usher Syndrome（亞瑟氏症候群）

• Usher syndrome 是描述 retinitis pigmentosa（RP，視網膜色素病變）合併 congenital sensorineural hearing loss（先天感音神經性聽力喪失，部分或重度）最常用的名稱⁠^Q1511。p.319
• 盛行率被認為是每 100,000 人 3 例。p.319
• 共 3 型，type 1 與 type 2 比 type 3 常見。p.319
• 致病基因：目前已找到 16 個相關基因座；其編碼的蛋白是一個動態蛋白複合體的一部分，存在於內耳的 cilia（纖毛）與視網膜感光細胞的 cone outer segments（錐細胞外節）⁠^Q1511。p.319
• 所有型別皆為 autosomal recessive⁠^Q1443。p.319

出處 p.319

Table 13-2：造成色素性視網膜病變與聽力喪失的疾病

• Table 13-2 列出 7 種：Alport syndrome、Alstrom syndrome、Cockayne syndrome、congenital rubella syndrome（先天性德國麻疹症候群）、MPS I severe（Hurler syndrome）、Refsum disease、spondyloepiphyseal dysplasia congenita（先天性脊椎骨骺發育不良）⁠^Q1513。p.319
• Refsum disease 在 Table 13-1 的特徵為 phytanic acid 升高、色素性視網膜病變、視神經萎縮、部分耳聾、小腦失調、ichthyosis⁠^{Q1511 Q1513}。p.317
• Zellweger spectrum 是一群 peroxisomal disorders（過氧化體疾病），致病為過氧化體或其酵素功能異常或缺乏，造成 very-long-chain fatty acids（極長鏈脂肪酸）氧化缺陷與堆積（見第九節）⁠^Q1511。p.326

五、Neuromuscular Disorders（神經肌肉疾病）與 Duchenne 的 negative ERG

• 多種神經肌肉疾病伴色素性視網膜病變（Table 13-1）；這些神經疾病的 ERG 異常可確認視網膜病變存在，但對任一疾病都不具診斷性。p.319
• Duchenne muscular dystrophy（裘馨氏肌肉失養症）不會造成色素性視網膜病變，但 ERG 呈 negative waveform：a-wave 正常、b-wave 降低，類似 congenital stationary night blindness（CSNB，先天性靜止性夜盲）⁠^Q1476。p.319
• 此 ERG 反應提示 「on-response」pathway 缺陷，但病人沒有 nyctalopia（夜盲）。p.319
• 致病為 dystrophin（失養蛋白）基因突變；dystrophin 在肌肉中豐富，也存在於神經突觸區與視網膜。p.319

六、Diseases Affecting Other Organ Systems（侵犯其他器官系統的疾病）

• 伴隨其他器官疾病的視網膜病變多數罕見且屬遺傳性；OMIM（Online Mendelian Inheritance in Man）網站可協助辨認。p.320

Renal diseases（腎臟疾病）

• 數種先天性腎病屬於伴視網膜退化的 ciliopathies（纖毛病變）。p.320
• Familial juvenile nephronophthisis（家族性青少年腎元癆；Senior-Loken syndrome，renal-retinal dysplasia）：屬於以 autosomal recessive 遺傳、視網膜退化及兒童期發生 end-stage renal disease（末期腎病）為特徵的一群疾病之一。p.320
• Joubert syndrome：小腦畸形，腦部 MRI 可見特徵性 「molar tooth」（臼齒狀）變形；也可能合併 chorioretinal coloboma（脈絡膜視網膜缺損）。p.320
• Bardet-Biedl syndrome：常有 urethral reflux 合併腎盂腎炎與腎損傷。p.320
• Alstrom syndrome：除腎病外，可能有肥胖、身材矮小與 cardiomyopathy（心肌病變）。p.320
• Jeune syndrome：視網膜纖毛病變，併發 cystic kidney disease（囊性腎病）與 asphyxiating thoracic dystrophy（窒息性胸廓失養症）。p.320

Liver disease（肝臟疾病）

• Arteriohepatic dysplasia（Alagille syndrome）：肝腎異常，包括 cholestatic jaundice（膽汁鬱積性黃疸）；特徵性眼部表現包括 posterior embryotoxon 與色素性視網膜病變，這些特徵性眼部表現可偏好 peripapillary（視盤周圍）與黃斑分布。p.320

Gastrointestinal tract disease：Familial adenomatous polyposis（FAP，家族性腺瘤性息肉症；Gardner syndrome）

• FAP（又稱 Gardner syndrome）伴有類似 congenital hypertrophy of the RPE（CHRPE，先天性 RPE 肥大）的色素病灶；但 FAP 病灶呈卵圓形、比典型孤立 CHRPE 更斑駁，且通常多發、雙側⁠^Q363。p.320
• 每眼出現 >4 個分布廣、小（<0.5 disc diameter）的病灶且雙眼受侵犯，提示 FAP⁠^Q363。p.320
• Congenital grouped pigmentation（bear tracks，熊掌印）與 FAP 無相關（Fig 13-2）；Fig 13-2 的 bear tracks 邊界銳利、位於視網膜之下（視網膜血管下方），符合 RPE 層的位置，相較之下 FAP 色素病灶分布更廣、較大、典型為卵圓形。p.320–321
• 由 adenomatous polyposis gene（APC）突變造成，autosomal dominant、表現不完全；色素性視網膜病灶是辨識家族中結腸息肉高風險者的重要指標，而這些息肉惡性潛能高。p.320
• 病理：Gardner syndrome 中類似 CHRPE 的 RPE 病灶，組織學上較符合 RPE hyperplasia（增生，細胞數增加）而非 hypertrophy，因此可能較適合稱為 hamartomas（錯構瘤）⁠^Q363。BCSC 4 p.176

Dermatologic diseases（皮膚疾病）

• Ichthyosis（魚鱗癬）：皮膚異常脫屑、乾燥、緊繃；可伴 Refsum disease 的色素性視網膜病變，以及 Sjogren-Larsson syndrome 的 crystalline maculopathy（結晶狀黃斑病變）（Fig 13-3）。p.320
• Sjogren-Larsson 晚期影像（Fig 13-3）：黃斑 RPE 變化與萎縮合併 lipofuscin 沉積、FAF 高自發螢光；SD-OCT 見內層視網膜與 RPE 的高反射點及 ellipsoid zone 中斷。p.322
• Incontinentia pigmenti（Bloch-Sulzberger syndrome）：罕見 X-linked 疾病，只出現在女性，對男性在子宮內即致死；特徵為條紋狀皮膚病灶及牙齒與 CNS 異常。p.320–321
• Incontinentia pigmenti 眼部受侵犯約占受影響女性的 35%–77%，包括色素異常，以及周邊視網膜 nonperfusion（無灌流）與 neovascularization（新生血管），可能造成牽引性與瘢痕性視網膜剝離。p.321
• Pseudoxanthoma elasticum（彈性纖維假黃瘤）：「plucked chicken」（拔毛雞）皮膚外觀、peripapillary angioid streaks（血管樣條紋）、peau d'orange（橘皮樣）眼底。p.321

Dental disease（牙齒疾病）

• Amelogenesis imperfecta（牙釉質發育不全）：牙釉質生成缺陷的遺傳病；合併 cone–rod dystrophy（錐桿細胞失養症）時稱 Jalili syndrome，視網膜表現範圍廣，包括 macular coloboma（黃斑缺損）與色素性視網膜病變。p.322

七、Paraneoplastic and Autoimmune Retinopathies（副腫瘤性與自體免疫性視網膜病變）

• 視網膜退化偶爾是癌症經 paraneoplastic immunologic mechanism（副腫瘤性免疫機轉）造成的併發症；兩大症候群為 cancer-associated retinopathy（CAR，癌症相關視網膜病變）與 melanoma-associated retinopathy（MAR，黑色素瘤相關視網膜病變）。p.322
• 這些病人的眼底可外觀正常。p.322
• MAR 的特徵性 ERG：暗適應 a-wave 保留，之後 b-wave 顯著降低 → electronegative ERG，類似 CSNB 的 ERG⁠^{Q519 Q1476}。p.322–323
• MAR 病人通常以後天 nyctalopia（夜盲）與閃爍的 photopsias（閃光感）表現⁠^Q519。p.323
• MAR 是一種罕見症候群，主要侵犯 rod bipolar cells（桿細胞雙極細胞）；典型發生在已診斷黑色素瘤的病人，數週至數月進展；視力、色覺與中央視野起初常正常，雙側周邊視野明顯缺損⁠^Q519。BCSC 5 p.120
• CAR 的 ERG：a-wave 與 b-wave 都降低或消失⁠^Q519。p.323
• Fig 13-4：卵巢癌病人的 CAR 眼底呈嚴重血管變細但無明顯色素變化；OCT 見 outer nuclear layer 與 external limiting membrane 中斷、ellipsoid zone 反射降低。p.323
• CAR 最常由 small-cell lung carcinoma（小細胞肺癌）造成，也有乳癌、子宮、子宮頸與其他肺部惡性腫瘤的報告；recoverin 抗體是特性最清楚且最具特異性的抗體，但只見於少數 CAR 病人⁠^Q1104。BCSC 5 p.120
• Autoimmune retinopathy（AIR，自體免疫性視網膜病變）：後天、推測為免疫媒介的視網膜退化，類似副腫瘤性視網膜病變但找不到全身性惡性腫瘤（詳見 BCSC Section 9）⁠^Q1104。p.323
• Bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation（BDUMP，雙側瀰漫性葡萄膜黑色素細胞增生）：副腫瘤症候群，特徵為脈絡膜多發黑色素細胞病灶，可能伴快速進展的 posterior subcapsular cataract（後囊下白內障）、虹膜與睫狀體囊腫、exudative retinal detachment（滲出性視網膜剝離）；與多種全身性惡性腫瘤相關。p.323
• Acute exudative polymorphous vitelliform maculopathy（急性滲出性多形性卵黃樣黃斑病變）：多發、時增時消的 subretinal vitelliform 病灶；曾有與轉移性皮膚黑色素瘤及其他全身惡性腫瘤相關的報告。p.323

八、Metabolic Diseases 總論與 Albinism（白化症）

• 評估視網膜退化病人時要考慮代謝疾病，因為部分可能致命、部分有嚴重合併症。p.324
• Abetalipoproteinemia 與 Refsum disease 屬 RP 的鑑別診斷，雖然其視網膜病變可呈顆粒狀、不典型。p.324

分類與遺傳

• Albinism：melanin（黑色素）合成減少或缺乏。p.324
• Oculocutaneous albinism（OCA，眼皮膚白化症）：黑色素生合成減少影響眼、皮膚與毛囊；有數種類型，通常為 autosomal recessive⁠^{Q1502 Q615 Q625}。p.324
• Ocular albinism（OA，眼白化症）：皮膚毛髮色素正常，只有眼部色素受影響；典型為 X-linked⁠^{Q1502 Q625}。p.324
• X-linked ocular albinism 的女性帶因者可能有部分 iris transillumination（虹膜透照）與眼底色素 mosaicism（鑲嵌）。p.324

兩種臨床型態

出處 p.324

• 不論何種類型，眼部受侵犯大致符合上述 2 種型態之一；第一型（視力 20/100–20/400 合併 nystagmus）為 true albinism⁠^Q1502。p.324
• 兩型共同表現：photophobia（畏光）、iris transillumination（虹膜透照）、hypopigmented fundi（眼底色素減少）；true albinism 有 foveal hypoplasia（中心小凹發育不全）（Fig 13-5）⁠^{Q615 Q625}。p.324–325
• Fig 13-5：眼底全面色素減少；高倍眼底照見 foveal hypoplasia、無 foveal reflex 或 luteal pigment；SD-OCT 顯示缺乏 foveal pit。p.325

診斷：VEP

• True albinism 診斷的 gold standard（黃金標準）是 flash 與 pattern visual evoked potentials（VEP，視覺誘發電位）的特徵性異常：單眼刺激產生不對稱的枕葉反應⁠^Q1502。p.324
• 此不對稱是因白化症者交叉（decussating）纖維數量較多，與無白化症者的對稱 VEP 不同⁠^{Q1502 Q615 Q625}。p.324
• 白化症病人與臨床前模型的 optic chiasm（視交叉）出現大量交叉纖維；這種結構異常使 stereopsis（立體視）無法建立，並常誘發 strabismus（斜視）⁠^{Q615 Q625}。BCSC 6 p.429

可能致命的兩種 OCA

• Chediak-Higashi syndrome：白化症、neutropenia（嗜中性球低下）、對感染極度易感，及其他併發症如出血（血小板缺陷）⁠^{Q625 Q707}。p.324
• Chediak-Higashi syndrome 為 LYST 雙對偶基因致病變異造成，細菌感染易感性增加⁠^{Q625 Q707}。BCSC 6 p.428
• Hermansky-Pudlak syndrome：血小板缺陷造成容易瘀青與出血；在美國，多數病人為 Puerto Rican（波多黎各）裔⁠^{Q625 Q707}。p.324
• Hermansky-Pudlak syndrome 另有 pulmonary interstitial fibrosis（肺間質纖維化）、出血異常、免疫缺陷與 granulomatous colitis（肉芽腫性大腸炎）⁠^{Q625 Q707}。BCSC 6 p.428

九、Metabolic Diseases With CNS Abnormalities（伴中樞神經異常的代謝疾病）

Neuronal ceroid lipofuscinoses（NCLs，神經元蠟樣脂褐質沉積症；Batten disease）

• 一群 autosomal recessive 疾病：waxy lipopigments（蠟樣脂色素，如 ceroid 與 lipofuscin）堆積於神經元及其他細胞的 lysosomes（溶小體）。p.325
• 通常在幼兒期出現：進行性 dementia（失智）、seizures（癲癇）、早發型伴色素性視網膜病變的視力喪失，壽命不一。p.325
• 診斷：genetic testing（基因檢測），另可做周邊血液抹片或結膜等組織切片電子顯微鏡，可顯示特徵性 curvilinear（曲線狀）、fingerprint-like（指紋狀）或 granular（顆粒狀）inclusions。p.325
• Infantile 與 juvenile 型伴色素性視網膜病變；infantile NCL 眼部表現：視神經萎縮、黃斑色素變化（包括 bull's-eye atrophic maculopathy）、周邊眼底斑駁、視網膜血管變細，ERG 降低或消失。p.326
• 2 種成人型 NCL 沒有眼部表現。p.326
• Fig 13-6（CLN3，juvenile onset）：bull's-eye maculopathy 為早期表現；SD-OCT 呈「flying saucer」（飛碟狀）型態的中心小凹萎縮。p.326

出處 p.317

Abetalipoproteinemia（無 β 脂蛋白血症）與 vitamin A deficiency（維生素 A 缺乏）

• Abetalipoproteinemia：autosomal recessive，apolipoprotein B 無法合成 → 脂肪吸收不良 → 脂溶性維生素缺乏 → 視網膜與脊髓小腦退化。p.326
• 需補充 vitamin A 與 vitamin E 以預防或改善視網膜退化。p.326
• 最常見的 vitamin A deficiency retinopathy 發生於接受 gastric bypass surgery（胃繞道手術，治療肥胖）或 small-bowel resection（小腸切除，治療 Crohn disease）的病人：脂溶性維生素吸收不良，並可能發生 blind loop syndrome（盲環症候群），細菌過度增生消耗 vitamin A⁠^Q876。p.326
• 症狀為 nyctalopia（夜盲）；若未治療，最終出現視力喪失與瀰漫性 drusenlike spots（類隱結斑點），類似 retinitis punctata albescens（白點狀視網膜炎）⁠^Q876。p.326

Zellweger spectrum disorders（Zellweger 疾病譜）與 Refsum

• 一群相關的 peroxisomal disorders（過氧化體疾病），多數為 autosomal recessive；過氧化體或其酵素功能異常或缺乏 → very-long-chain fatty acids（極長鏈脂肪酸）氧化缺陷與堆積。p.326
• Zellweger syndrome：疾病譜中最嚴重；嚴重嬰兒期視網膜退化合併低張力、精神運動障礙、癲癇、特徵性面容、腎囊腫、肝間質纖維化；通常在嬰兒期死亡。p.326–327
• Neonatal adrenoleukodystrophy：疾病譜的中間型，也在嬰兒期發病，但一般可存活至 7–10 歲（Fig 13-7：視網膜小動脈變細、瀰漫性色素變化、輕度視神經萎縮）。p.327
• Infantile Refsum disease：類似但較輕；色素性視網膜病變合併 ERG 降低或消失、小腦失調、polyneuropathy（多發性神經病變）、anosmia（嗅覺喪失）、聽力喪失、cardiomyopathy（心肌病變）。p.327
• Infantile Refsum disease 的診斷：證實血漿 phytanic acid 升高，或培養纖維母細胞的 phytanic acid oxidase 活性降低⁠^Q1510。p.327
• 飲食限制 phytanic acid 前驅物可能減緩或穩定神經病變，但通常無法減緩視網膜退化。p.327
• Table 13-1 的 Refsum disease：phytanic acid 升高、色素性視網膜病變、視神經萎縮、部分耳聾、小腦失調、ichthyosis⁠^Q1510。p.317

Mucopolysaccharidoses（MPSs，黏多醣症）

• 病因：分解 glycosaminoglycans（dermatan sulfate、keratan sulfate、heparan sulfate）的溶小體分解酵素先天缺陷。p.327
• 遺傳：均為 autosomal recessive，只有 type II 為 X-linked recessive⁠^Q873。p.327
• 只有儲積 heparan sulfate 的 MPS 才伴 retinal dystrophy。p.327
• Severe MPS I（Hurler）與 attenuated MPS I（Hurler-Scheie、Scheie）：粗糙面容、認知障礙（只見於 severe MPS I）、角膜混濁、視網膜退化；視網膜色素變化可能細微，但 ERG subnormal⁠^Q873。p.327
• MPS II（Hunter）：也有色素性視網膜病變，但角膜混濁若有也只輕微；粗糙面容、身材矮小，可能有認知障礙⁠^Q873。p.327
• MPS III（Sanfilippo）：身體表徵輕微，但色素性視網膜病變嚴重。p.327

十、Other Lysosomal Metabolic Disorders：Cherry-Red Spot 與血管扭曲

Tay-Sachs disease（泰-薩克斯病）

• 即 GM2 gangliosidosis type I，由 hexosaminidase subunit alpha gene（HEXA）突變造成；最常見的 ganglioside storage disease（神經節苷脂儲積症），美國發生率為每 320,000 名出生 1 例⁠^{Q201 Q1449}。p.328
• Glycolipid 堆積於腦與視網膜，分別造成認知障礙與失明；一般在 2–5 歲間死亡⁠^Q1453。p.328
• Cherry-red spot 機轉：中心小凹周圍的 ganglion cells（神經節細胞）充滿 ganglioside，呈灰白色；fovea 沒有這些細胞，因此呈櫻桃紅點（Fig 13-8）⁠^{Q201 Q1449 Q1453}。p.328

Gaucher disease（高雪氏症）

• Chronic nonneuronopathic adult form：無大腦侵犯；glucosylceramide 大量堆積於肝、脾、淋巴結、皮膚與骨髓。p.328
• 部分病人有 cherry-red spot；其他病人在眼底中周邊有白色表淺病灶；SD-OCT 可見沿視網膜表面多個特徵性高反射病灶⁠^Q1449。p.328

Niemann-Pick disease（NPD，尼曼-匹克症）

• 各型由不同 sphingomyelinase isoenzymes 缺乏造成，sphingomyelin 堆積於肝、脾、肺、腦等器官⁠^Q201。p.328
• NPD type A（acute neuronopathic）：約 50% 病例有 cherry-red spot⁠^{Q201 Q1449}。p.328
• NPD type B（chronic）：又稱 sea-blue histiocyte syndrome（海藍組織球症候群），最輕、無 CNS 功能侵犯；macular halo（黃斑暈環）被視為具診斷性（Fig 13-9）。p.328–329

Fabry disease 與 fucosidosis

• Fabry disease（angiokeratoma corporis diffusum，法布瑞氏症）：X-linked，α-galactosidase A 基因突變；ceramide trihexoside 堆積於腎、皮膚、腸胃道、CNS、心臟與網狀內皮系統的血管平滑肌⁠^Q1449。p.328–329
• Fabry 眼部徵象：cornea verticillata（渦狀角膜）、結膜血管扭曲、視網膜血管扭曲擴張、水晶體變化⁠^Q1449。p.329
• Fucosidosis（岩藻糖苷儲積症）：罕見溶小體儲積病，α-L-fucosidase 活性降低或缺乏使複雜醣類堆積；結膜與視網膜血管扭曲也是其特徵。p.329
• 本段所列 CNS 異常可能包括 hemiparesis（偏癱）、vertigo、diplopia、dysarthria（構音障礙）、nystagmus 與 ataxia。p.329

十一、Amino Acid Disorders：Cystinosis（胱胺酸症）與 Bietti

• Cystinosis：載體蛋白 cystinosin 缺乏（其功能是把 cystine 運出溶小體），導致溶小體內 cystine 堆積。p.329
• 3 型皆為 autosomal recessive：nephropathic（腎病型）、late-onset（intermediate，晚發／中間型）、benign（良性型）。p.329
• 3 型都有角膜與結膜 cystine 結晶，但只有 nephropathic type 會發生 retinopathy。p.329
• Nephropathic type 早期發病（8–15 個月大），表現為進行性腎衰竭、生長遲緩、renal rickets（腎性佝僂症）與 hypothyroidism（甲狀腺功能低下）。p.329
• 視網膜病變：RPE 斑塊狀脫色素與不規則分布的色素團塊交錯，合併細小視網膜結晶，但無明顯視覺障礙。p.329
• 治療：cysteamine 可能有益。p.329
• Bietti crystalline dystrophy 也可能造成結晶狀角膜病變與視網膜病變，伴 choriocapillaris 與 RPE 斑塊狀流失及相關的感光細胞流失；Table 13-1 列為 autosomal recessive⁠^Q1443。p.316, p.329

十二、Mitochondrial Disorders（粒線體疾病）

• CPEO 屬於 mitochondrial myopathies（粒線體肌病變）：粒線體形狀異常且數量增加；肌肉切片可能可見 ragged red fibers（破碎紅纖維）。p.330
• 除 CPEO 外，此症候群伴 atypical RP（非典型 RP）與多種全身異常。p.330
• Kearns-Sayre syndrome（KSS）：CPEO 合併 cardiomyopathy 與 cardiac conduction defects（heart block，心臟傳導阻滯）；通常在 10 歲前發病⁠^Q1510。p.330
• 色素性視網膜病變嚴重度變異很大；許多病人保有良好視功能與正常 ERG（Table 13-1：ERG 正常至 subnormal）。p.317, p.330
• Table 13-1 中 KSS 的特徵：CPEO、ptosis（眼瞼下垂）、色素性視網膜病變和／或黃斑萎縮、heart block⁠^{Q1510 Q1512}。p.317
• 其他伴色素性視網膜病變的粒線體肌病變：MIDD（maternally inherited diabetes and deafness，母系遺傳糖尿病與耳聾）、MELAS（mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke）、NARP（neurogenic muscle weakness, ataxia, and retinitis pigmentosa）。p.330
• Fig 13-10：CPEO 病人眼底瀰漫性 RPE 斑駁，FA 呈斑駁高低螢光；雙側眼瞼下垂與外斜。p.330
• Fig 13-11（MIDD）：彩色眼底、FA 晚期與 FAF 顯示 perifoveal（中心小凹周圍）分布的 RPE 萎縮，對側眼對稱。p.331

十三、總整理：鑑別速查（黃斑表現、ERG、phytanic acid）

Bull's-eye maculopathy 與 cherry-red spot

• Chloroquine／hydroxychloroquine 持續用藥可能出現雙側萎縮性 bull's-eye maculopathy；部分 cone dystrophy 病人眼底鏡可能見到典型對稱 bull's-eye 黃斑萎縮；Stargardt disease 的 FA（Fig 12-15）可呈 bull's-eye 型黃斑 transmission defect；用藥史與缺乏 large drusen 可能有助於將 RPE 斑駁與黃斑萎縮與 AMD 區分；Tay-Sachs disease 的黃斑表現為中心小凹周圍神經節細胞儲積造成的 cherry-red spot，一般在 2–5 歲間死亡⁠^Q1453。p.328; BCSC 12 p.74, p.295, p.301, p.334

ERG 與特殊檢驗速查

• Table 13-1 中，phytanic acid 升高列於 Refsum disease（合併色素性視網膜病變），Kearns-Sayre 列於粒線體疾病（CPEO、ptosis、heart block），Stickler 列於 autosomal dominant（進行性近視、關節病變、視網膜剝離常見）；正文中 Bardet-Biedl 為纖毛功能疾病（色素性視網膜病變、肥胖、多指、性腺低下、腎臟異常）⁠^Q1510。p.316–318, p.330