BCSC 2 · Fundamentals and Principles of Ophthalmology
Ch.17 Principles of Radiology for the Comprehensive Ophthalmologist 一般眼科醫師的放射線學原理
圖片與延伸閱讀
EyeWiki（美國眼科醫學會）
EyeRounds（愛荷華大學）
課本重點整理
螢光＝考過（後附題號）紅框＝易錯陷阱粗體數字＝門檻值
一、本章重點與概論
- Computed tomography（CT，電腦斷層）是評估急性出血、鈣化、骨骼與眼窩疾病時的首選檢查；magnetic resonance imaging（MRI，磁振造影）屬禁忌的病人也以 CT 為首選Q737。p.479
- MRI 是評估中樞神經系統（central nervous system）的首選檢查。p.479
- 給予顯影劑可提高 CT 與 MRI 診斷疾病的 sensitivity（敏感度）與 specificity（特異度）；除非對顯影劑有禁忌或不需要，否則應要求加做顯影。p.479
- 血管病灶可用 CT angiography（CTA，電腦斷層血管攝影）及／或 magnetic resonance angiography（MRA，磁振血管攝影）評估；其敏感度依各機構而異，應與 cerebral angiography（腦血管攝影）比較。p.479
- 眼科 ultrasonography（超音波檢查）以高頻聲波評估眼球與眼窩；超音波頻率與解析度成正比、與穿透深度成反比。p.479
- CT 與 MRI 是眼科醫師評估眼窩、腦與眼球時最常安排的影像檢查；超音波另用於 biometry（生物測量）、協助診斷及評估眼部（ocular）與眼窩疾病的範圍。p.479
二、Computed tomography（CT）原理與用途
成像原理與顯影劑
- CT 普及、取像快速；X-ray tube（X 光管）環繞病人持續旋轉，產生身體的橫切面影像。p.480
- 新一代掃描儀可取得薄至 0.5 mm 的切片，並可重組成多個解剖平面；也可依檢查與部位，從原始資料重建成不同厚度。p.480
- 是否給予靜脈顯影劑依臨床情境而定；顯影可提高 CT 診斷的敏感度與特異度，但並非一律需要；懷疑 infection（感染）、inflammation（發炎）、neoplasm（腫瘤）或 vascular anomalies（血管異常）時顯影有益。與放射科醫師討論有助於確認開立了正確的檢查。p.480
- CT 很適合辨識急性顱內／眼窩出血與骨骼異常；因操作容易、取像迅速，是評估臉部與眼窩外傷的首選方法Q737 Q812。p.480
眼窩 CT 檢查方式
- 一般而言，評估眼窩病況時，thin-section（薄切，即 high-resolution 高解析）檢查對描繪眼窩細小構造至關重要：lacrimal gland（淚腺）、extraocular muscles（眼外肌）、globe（眼球）、眼窩周圍的 paranasal sinuses（鼻竇）。p.480
- 眼窩檢查一律做 axial（軸切）掃描；coronal reformations（冠狀重組）能最佳評估眼窩頂與眼窩底，也應列為標準項目；可加做 sagittal reformations（矢狀重組）以進一步描述病灶特徵與定位。p.480
CTA、CT venography、SPECT 與 PET-CT
- CT 也是評估血管系統的極佳工具：CTA 結合靜脈注射顯影劑增強與高解析影像，可非侵入性檢查動脈與靜脈病變；常規產生類似導管血管攝影的三維重組，能以高敏感度與特異度偵測 3–5 mm 的 cerebral aneurysms（腦動脈瘤）。p.480
- 於較晚時間加掃的序列（CT venography，電腦斷層靜脈攝影）可評估腦靜脈系統，尤其用於懷疑 venous thrombosis（靜脈血栓）或阻塞時。p.480
- 需要更多診斷資訊時，CT 可結合核醫影像：single-photon emission computed tomography（SPECT，單光子放射電腦斷層）與 positron emission tomography（PET-CT，正子斷層），以放射性標記分子協助評估多種疾病的代謝活性。p.480
- SPECT 常用於評估心肌灌流與腦功能；PET-CT 通常用於腫瘤的診斷與分期，以及腦部退化性疾病的診斷。p.480
- 眼科方面，PET-CT 曾用於評估 ocular adnexal lymphoma（眼附屬器淋巴瘤）與 cortical blindness（皮質盲）；全身 PET-CT 用於評估 sarcoidosis（類肉瘤病）病人，以及 uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤）病人的轉移篩檢。p.480
易錯陷阱
- 眼窩 CT：axial 一律要做；評估眼窩頂與眼窩底最佳的是 coronal reformations。p.480
- CTA 能以高敏感度與特異度偵測 3–5 mm 動脈瘤；Table 17-1 另列 CTA 與 MRA 對 ≤ 3 mm 動脈瘤解析度有限。p.480–481
三、MRI 與 CT 比較（Table 17-1）
| 檢查 | Advantages（優點） | Disadvantages（缺點） | Contraindications（禁忌） |
|---|---|---|---|
| MRI | 較能區分 white matter（白質）與 gray matter（灰質）；較能顯示 posterior fossa（後顱窩）病變；軟組織顯示較佳；optic nerve 與 orbital apex（眶尖）解析度較佳；可判斷腦實質內出血的演變；無游離輻射 | 病人可能對顯影劑反應，以及 systemic nephrogenic fibrosis（原文用詞）；費用較高；金屬（如牙套）或空氣－組織介面造成 susceptibility artifacts（磁化率偽影）；取像時間較長 | Cochlear implants（人工電子耳）；ferromagnetic implants/foreign bodies（鐵磁性植入物／異物）；金屬心臟瓣膜；非 MRI 相容的顱內動脈瘤夾；pacemakers（心律調節器）；pregnancy（懷孕；gadolinium 顯影劑禁用於孕婦）；renal insufficiency（腎功能不全）；其他考量：幽閉恐懼、體型過大進不了機器 |
| CT | 較能評估骨骼異常；較能評估眼窩出血與 hyperacute（超急性）顱內出血；病灶鈣化顯示較佳；眼球與眼窩外傷評估較容易（含高解析骨骼演算法） | 游離輻射暴露（CT head 輻射劑量 = 1.5 mGy）；病人可能對 iodine-based（含碘）顯影劑反應；無法直接取得矢狀面影像；後顱窩解析度有限；眶尖解析度差 | Renal insufficiency（即估計 GFR < 30 mL/min/1.73 m²） |
| MRA／MRV | 比 catheter angiography（導管血管攝影）侵入性低 | 解析度有限（≤ 3 mm 動脈瘤）；可能高估 carotid stenosis（頸動脈狹窄）或 venous sinus stenosis（靜脈竇狹窄） | 同 MRI |
| CTA／CTV | 比導管血管攝影侵入性低 | 重疊骨骼與鄰近血管造成偽影，尤其動脈瘤位於骨內或貼近骨骼時；解析度有限（≤ 3 mm 動脈瘤） | 同 CT |
出處 p.481
- MRI 的眶尖與 optic nerve 解析度較佳，CT 的眶尖解析度差；鐵磁性植入物／異物屬 MRI 禁忌，而 CT 是 MRI 禁忌病人的首選Q737 Q812。p.479, p.481
- MRI 的缺點包括可能發生病人對顯影劑的反應及 nephrogenic fibrosis（Table 17-1 用詞為 systemic nephrogenic fibrosis；內文為 nephrogenic systemic fibrosis）Q515。p.481, p.484
- Table 17-1 註腳：milligray（mGy）指送達組織的游離輻射總劑量，不同於 millisievert（mSv）；mSv 為 SI 單位，考量了檢查類型與輻射劑量的生物效應。部分組織（如 gonads 生殖腺、eye 眼睛）比其他組織（如皮膚）對輻射更敏感，以 mSv 呈現劑量即可納入這些差異。p.481
易錯陷阱
- Table 17-1 中 pregnancy 列於 MRI 的禁忌（gadolinium 顯影劑禁用於孕婦）；CT 使用的游離輻射是潛在顧慮，尤其在兒童與孕婦（p.482）Q812。p.481–482
- Renal insufficiency 同時列在 MRI 與 CT 的禁忌欄；CT 欄註明為估計 GFR < 30 mL/min/1.73 m²。p.481
- 眼窩出血與 hyperacute 顱內出血、鈣化、骨骼異常：CT 較佳；腦實質內出血的「演變」：MRI 較能判斷。p.481
四、CT 的缺點：輻射與含碘顯影劑
游離輻射
- CT 使用的 ionizing radiation（游離輻射）是潛在顧慮，尤其在兒童與孕婦Q812。p.482
- 一般而言，CT 讓病人暴露的輻射劑量高於傳統 X 光檢查；腦部 CT 通常會調整方向以避開眼球（眼球是對輻射較敏感的器官）。p.482
- 國際單位制中，mSv 用來估計吸收的游離輻射預期造成的組織傷害；mGy 則指某次掃描序列中送達組織的游離輻射總劑量。p.482
- National Science Foundation 估計 10 mSv 的輻射可能使 1/1000 的病人多發生 1 例癌症；但單次（甚至連續）腦部 CT 對致癌風險的影響，通常不及臨床對診斷資訊的需要；仍應留意此安全考量，特別是兒童，以降低日後惡性腫瘤風險。p.482
影像限制
- CT 雖很適合研究骨骼構造，但顱底造成的 streak artifact（條紋偽影）可能降低 posterior fossa 的可見度。p.482
- 評估中樞神經系統時，CT 的空間解析度低於 MRI；靜脈注射含碘顯影劑可改善 CT 的軟組織成像能力。p.482
含碘顯影劑（iodinated contrast agents）
- 安全顧慮主要與可能發生的 allergic reactions（過敏反應），以及原有腎功能不全者可能發生的 nephrotoxicity（腎毒性）有關。p.483
- 過敏反應曾有紀錄見於 1%–12% 的病人（依顯影劑種類而異），症狀從較輕微（pruritus 搔癢、nausea 噁心、vomiting 嘔吐）到嚴重（anaphylaxis 過敏性休克）；使用較新的 low-osmolar（低滲透壓）顯影劑後，嚴重過敏反應率已降至 < 0.1%。p.483
- 接受顯影劑者有 2%–7% 曾報告腎毒性，原有腎臟病及／或糖尿病者比率較高。p.483
- American College of Radiology（ACR，美國放射學會）建議：估計 GFR < 30 mL/min/1.73 m² 者限制靜脈顯影劑，並考慮替代影像（如 MRI）或檢查前補充水分。各機構建議不同，高風險病人開立顯影 CT 前建議諮詢診斷放射科醫師。p.483
易錯陷阱
- 數字對照：含碘顯影劑過敏 1%–12%、低滲透壓劑嚴重過敏 < 0.1%、腎毒性 2%–7%、限制顯影的 eGFR 門檻 < 30 mL/min/1.73 m²。p.483
- mGy＝送達組織的輻射總劑量；mSv＝預期組織傷害（考量生物效應）；10 mSv 估計可能在 1/1000 病人多造成 1 例癌症。p.481–482
五、MRI 原理與常用序列
成像原理
- MRI 因 contrast resolution（對比解析度）優越，是評估中樞神經系統的首選；不使用游離輻射，相較 CT 有相對優勢。p.483
- 強磁場使水與脂肪中的 hydrogen atoms（氫原子）沿磁場排列；所選切面／體積內的 protons（質子）接受一系列 radiofrequency（RF，射頻）及／或磁場梯度脈衝而被激發；質子再弛豫回穩態時發出無線電波，由 receiver coil（接收線圈）偵測。p.483
- Echo time（TE）：施加 RF（或梯度）脈衝後訊號到達機器所需時間，依組織種類而異；repetition time（TR）：RF 脈衝之間的時間。調整 TE 與 TR 可改變影像對比，以加強顯示不同組織。p.483
- 旋轉質子釋放的能量以 2 個常數表示：T1＝longitudinal relaxation constant（縱向弛豫常數）、T2＝transverse relaxation constant（橫向弛豫常數）。p.483
T1、T2 與 FLAIR
- T1-weighted images（T1WI，T1 加權影像）：以較短的 TE 與 TR 產生，通常用於顯影檢查；水呈暗（hypointense）、脂肪呈亮（hyperintense）。p.483
- Melanin（黑色素）本身即呈較高的 T1 訊號，可能有助於 uveal melanoma 病人的診斷。p.483
- 有時 T1WI 需要 fat suppression（脂肪抑制），以改善顯影效果及組織（如 optic nerve 與其他眼窩構造）的特徵描述。p.483
- T2-weighted images（T2WI，T2 加權影像）：使用較長的 TE 呈現含水量差異，因而顯示發炎、缺血及腫瘤相關的水腫變化；T2WI 上 vitreous（玻璃體）、cerebrospinal fluid（腦脊髓液）與其他液體呈亮。p.483–484
- T1WI 與 T2WI 上，gray matter 相對於 white matter 都呈 hypointense（Table 17-2、Fig 17-2）。（課本外的原始文獻，非 p.484 內容：Table 17-2 改編來源 Simha、Irodi、David〔Indian J Ophthalmol 2012〕原文寫 T1WI 上 gray matter 相對 white matter 呈 hypointense，T2WI 上 gray matter 相對 white matter 則呈 hyperintense。）p.484, p.485
- Fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR，液體衰減反轉回復）：在 T2WI 上抑制液體訊號，便於看出與 periventricular white matter（腦室周圍白質）變化相關的訊號異常（例如 multiple sclerosis（多發性硬化症）病人）Q426 Q443 Q516。p.484
Gadolinium 顯影與 MRA
- Gadolinium-based contrast medium（釓顯影劑）經靜脈給予，用於加強 T1WI，尤其評估發炎與腫瘤病灶。p.484
- Gadolinium 也可在大、中型血管的高時空解析度序列（即 MRA）中給予，適用於動態顯影評估比用 CTA 更實際可行的情況。p.484
- 評估顱內與眼窩血管要選 MRA 或 CTA，常很複雜，依病人與臨床問題而定；複雜個案可能需要諮詢神經放射科醫師。這些檢查的敏感度依機構而異，應與 cerebral angiography 比較。p.484
DWI、ADC 與 fMRI
- Diffusion-weighted imaging（DWI，擴散加權影像）是偵測急性缺血變化（如 cerebrovascular accident 腦中風）最敏感的序列；DWI 可在數分鐘內偵測變化，其他 MRI 方法則可能要數小時Q516。p.484
- Apparent diffusion coefficient（ADC，表觀擴散係數）是 DWI 序列的定量指標，可進一步區分 cytotoxic（細胞毒性）與 vasogenic（血管性）水腫（例如 posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES，後部可逆性腦病變症候群）Q480。p.484
- Cytotoxic edema：DWI 亮、ADC 暗或低；vasogenic edema：DWI 暗、ADC 正常Q480。p.484
- Functional MRI（fMRI，功能性磁振造影）偵測血流變化以測量腦部神經元活動，可定位腦的功能解剖；用於 blepharospasm（眼瞼痙攣）、strabismus（斜視）、visual impairment（視覺障礙）及其他眼部反應的病人。p.484
易錯陷阱
- T1WI：短 TE、短 TR，水暗、脂肪亮，melanin 本身 T1 訊號高；T2WI：長 TE，液體（玻璃體、腦脊髓液）亮。p.483–484
- FLAIR 是在 T2WI 上抑制液體訊號，用來看腦室周圍白質病變（如 multiple sclerosis）；開單建議也列「FLAIR for white-matter lesions」Q426 Q443 Q516。p.484, p.500
- DWI／ADC：cytotoxic 為 DWI 亮＋ADC 暗（低）；vasogenic 為 DWI 暗＋ADC 正常Q480。p.484
六、正常眼部構造的 MRI 訊號（Table 17-2）
| 構造 | T1WI 訊號 | T2WI 訊號 | 顯影後增強 | 備註 |
|---|---|---|---|---|
| Sclera、choroid、retina（視為單一層） | Hyperintense（亮） | Hypointense（暗） | None | 常規影像無法分辨這 3 層 |
| Aqueous（房水） | Hypointense（暗） | Hyperintense（亮） | None | — |
| Lens（水晶體） | Hyperintense（亮） | Low（灰） | None | 通常呈雙凸外觀 |
| Vitreous（玻璃體） | Hypointense（暗） | Hyperintense（亮） | None | — |
| Extraocular muscles（眼外肌） | Intermediate（灰） | Intermediate（灰） | Enhances brightly（明顯增強） | — |
| Orbital fat（眼窩脂肪） | Hyperintense（亮） | Intermediate（灰） | None | 通常呈均質外觀 |
| Optic nerve（視神經） | 與大腦白質等訊號（灰） | 與大腦白質等訊號（灰） | 通常不增強；可與眼外肌比較 | — |
| Optic nerve sheath 與其周圍腦脊髓液 | Hypointense（暗） | Hyperintense（亮） | None | — |
| Lacrimal gland（淚腺） | 與灰質等訊號（灰） | 與灰質等訊號（灰） | Enhances brightly | — |
| Bone（骨） | Signal void（暗） | Signal void（暗） | None | 以 CT 研究較佳 |
| Cerebral spinal fluid（腦脊髓液） | Hypointense（暗） | Hyperintense（亮） | None | — |
出處 p.485
- 訊號強弱是與參考組織比較：顱內以腦的 gray matter 為參考，顱外以 skeletal muscle（骨骼肌）為參考。p.485
- Fig 17-2 以 T1 加權（axial 與 coronal）及 fat-suppressed T2 coronal 影像，呈現從 chiasm（視交叉）到前眼窩的視覺與眼窩構造解剖。p.486
易錯陷阱
- 顯影後明顯增強的是 extraocular muscles 與 lacrimal gland；optic nerve 通常不增強。p.485
- Lens 與 orbital fat 在 T1WI 都是亮；T2WI 上 lens 為 low（灰）、orbital fat 為 intermediate（灰）。p.485
七、MRI 的缺點與安全考量
Gadolinium 顯影劑
- Gadolinium chelates（釓螯合物）偶有不良反應，但頻率低於 CT 的含碘顯影劑；常見症狀為 sweating（出汗）、pruritus（搔癢）、rash（皮疹）。p.484
- 臨床影像劑量的 gadolinium 不會對腎功能造成不良影響；但嚴重 end-stage renal disease（末期腎病）病人可能需限制使用某些 gadolinium chelates，因有 nephrogenic systemic fibrosis（腎因性全身纖維化）風險，這是一種罕見、可能致命的多器官纖維化疾病Q515。p.484
- 反覆給予後，gadolinium 已被證實會沉積於某些神經構造，但目前沒有臨床表現歸因於此沉積。各機構建議不同，高風險病人開單前建議諮詢診斷放射科醫師。p.484
金屬異物與植入物
- MRI 使用強磁場，有金屬異物或植入物者應於檢查前仔細篩檢；眼科醫師可能受會診評估眼表、眼內及／或眼窩異物Q737。p.484
- 未偵測到的眼部異物在 MRI 中造成傷害的發生率低，僅限少數病例報告，但不是零，檢查前諮詢病人時應考量；病人在影像中心也會接受篩檢。p.484, p.487
- Microinvasive glaucoma surgery（MIGS，微創青光眼手術）使用的 stents 為 MR-conditional，建議查閱該裝置的使用說明；這些 stents 在 3 Tesla（3T） MRI 中可安全使用。p.487
開立 MRI 時的考量（box）
- 體內金屬（含眼內或眼窩金屬異物）：screening radiography（篩檢 X 光）或 CT 可能有助偵測眼內與眼窩異物；部分金屬（如 MRI 相容動脈瘤夾）的安全性建議諮詢診斷放射科醫師。p.487
- Gold weight（金片）與 titanium mesh（鈦網）眼窩底植入物置於磁場中未見移動；部分臨床醫師偏好等纖維化固定植入物後再做 MRI。p.487
- Cardiac pacemaker 或 defibrillator（去顫器）：所有植入式裝置都建議諮詢診斷放射科醫師。p.487
- 對 gadolinium 顯影劑過敏；兒童是否鎮靜需依年齡與掃描時間做考量與風險分析。p.487
易錯陷阱
- Gadolinium 不良反應頻率低於含碘顯影劑；臨床劑量不影響腎功能，但因 nephrogenic systemic fibrosis 風險，嚴重末期腎病者可能需限制使用某些 gadolinium chelatesQ515。p.484
- Gold weight 與 titanium mesh 眼窩底植入物在磁場中未見移動；MIGS stents 為 MR-conditional，可安全用於 3T MRI。p.487
八、超音波原理與 A-scan
基本原理
- Ultrasound 指頻率高於可聽範圍的聲波；利用回音成像並區分組織。Piezoelectric crystal（壓電晶體）將電能轉為聲波，由盡量貼近受檢組織的探頭發出。p.488
- 聲波遇到組織時，速度依表面／介面密度而改變，部分聲波反彈回探頭；回音依其 amplitude（振幅）、frequency（頻率）與 travel time（傳遞時間）轉為訊號（例如穿過角膜後在角膜後面、再於 lens–iris diaphragm 處密度改變而產生訊號）。p.488
- 頻率決定穿透深度與解析度，兩者呈反向關係：高頻細節較多，用於眼睛等小構造；低頻解析度較低但穿透較深（如產科穿過腹壁與子宮看胎兒）。p.488
- 眼科超音波使用高頻聲波（8–80 MHz），可安全、有效、非侵入性地檢查前後段與眼窩，設備為多數診所常備。p.488
- 適應症：biometry，以及評估有 media opacities（介質混濁）時的眼內構造、posterior sclera（後鞏膜）、眼外肌與周圍眼窩、intraocular tumors（眼內腫瘤）。p.488
- 評估眼睛的 3 種主要超音波裝置：A-scan、B-scan、ultrasound biomicroscopy（UBM，超音波生物顯微鏡）探頭。p.488
A-scan
- 以 A-scan 做 biometry（如測量 axial length 眼軸長）使用 8–12 MHz；點局部麻醉後，探頭可直接接觸角膜，或以 immersion（浸潤法）施行；immersion 可避免壓迫角膜而改變測量值。p.489
- A-scan 在 8 MHz 運作時，也可顯示眼內與眼窩病灶的內部特徵，即 internal reflectivity（內部反射率）。p.489
- 反射率依病灶內部 spike 相對於病灶起始 spike 的百分比，分為 low／medium／high（Table 17-3）。p.490
- 組織內反射率與其 homogeneity（均質性）成反比：較無組織性的組織（如血管性病灶，即 choroidal hemangioma）內部反射率高；均質組織（即 choroidal melanoma）內部反射率低。p.490
| Reflectivity grade（反射率分級） | A-scan spike height（%） |
|---|---|
| Low | 0–33 |
| Medium | 34–66 |
| High | 67–100 |
出處 p.490
易錯陷阱
- 頻率越高解析度越高、穿透越淺：A-scan biometry 8–12 MHz、B-scan 常用 10 MHz、UBM 使用眼科超音波中最高的頻率（通常 50 MHz）。p.488–490, p.494
- Choroidal hemangioma 內部反射率高、choroidal melanoma 內部反射率低（反射率與均質性成反比）。p.490
九、B-scan 與 UBM
B-scan 基本
- B-scan 常用 10 MHz，axial resolution（軸向解析度）100 μm，提供眼球與眼窩的二維影像；結合同一點 2 個互相垂直掃描可得三維資訊：shape、location、extent（形狀、位置、範圍）。p.490
- 依探頭在眼上的位置與表面白色 marker 的方向，分 axial、transverse、longitudinal 3 種掃描。p.490
- 最好在已麻醉的眼表直接接觸施行，並使用可安全用於眼表的耦合劑（如 methylcellulose）；直接接觸可提高解析度，並讓檢查者監看病人眼位。p.490
- 探頭 marker 指示掃描方向，對應二維影像的上方。p.490
三種掃描
| 掃描 | 探頭位置與 marker | 用途與特點 |
|---|---|---|
| Axial | 探頭直接放在角膜，病人直視；marker 垂直朝 12 點鐘，或水平朝鼻側 | 看後極部與 optic nerve；也可檢查後鞏膜與其下的 Tenon space（如 posterior scleritis）；角膜與水晶體使訊號衰減，限制解析度 p.490 |
| Transverse | 探頭放在鞏膜上（避開前段造成的影像劣化），與角膜緣平行；掃描對側視網膜的環狀切面（如看鼻側象限：探頭放顳側鞏膜，病人 adduct 眼球） | 涵蓋後段面積最大；探頭離角膜緣越往後，影像越偏眼球前部 p.490–491 |
| Longitudinal | 探頭放在鞏膜上，marker 與角膜緣垂直 | 篩檢 B-scan 發現病灶時施行，描述病灶的前後範圍；optic nerve 應出現在中心以下；也可用來看 macula p.492 |
- Transverse：病人眼睛越往鼻側看，探頭在眼球表面越往後滑，掃描越朝前方，以盡量看清該象限。p.491
- 看不到後段時，篩檢 B-scan 通常做 4 個 transverse（superior、inferior、nasal、temporal）加 axial；nasal 與 temporal 稱 lateral transverse scans。p.491
- 慣例：掃描上方或下方眼球時，marker 朝鼻側；其他位置 marker 朝上方。p.491
- 以 longitudinal 看黃斑（Fig 17-11）：請病人 abduct 眼球，探頭直接放在鼻側鞏膜、marker 與角膜緣垂直；影像上方為 lateral rectus，optic nerve 在下方，中間的視網膜含 macula。p.496
Dynamic B-scan 與 gain
- B-scan 不是靜態過程：做 lateral transverse 時請病人上下看、做 superior／inferior transverse 時請病人左右看，以觀察玻璃體／posterior hyaloid face 與脫離視網膜的移動。p.492
- 可調整 gain 以加強特定構造（Table 17-4）。p.492, p.496
| Tissue（組織） | Decibel（dB） | Gain setting |
|---|---|---|
| Vitreous | 75–100 | High |
| Retina/choroid | 55–75 | Medium |
| Sclera/orbit/calcification | 35–55 | Low |
出處 p.496
Ultrasound biomicroscopy（UBM）
- UBM 使用眼科超音波中最高的頻率，通常 50 MHz，axial resolution 37 μm，用於評估前段。p.494
- 需局部麻醉與 fluid reservoir（液體槽），依要評估的構造直接接觸角膜及／或前鞏膜。p.494
- Axial UBM：探頭水平放在角膜上，可看角膜、前房、虹膜（瞳孔在虹膜平面中央）與水晶體。p.494–495
- Radial UBM：探頭置中於角膜緣、marker 與角膜緣垂直，可評估前房角、虹膜與睫狀體。p.495
易錯陷阱
- Transverse 涵蓋後段面積最大；longitudinal 用來描述病灶前後範圍，optic nerve 在影像下方。p.490, p.492
- B-scan marker 慣例：superior／inferior 掃描朝鼻側，其他位置朝上。p.491
- 解析度：B-scan 100 μm（10 MHz）；UBM 37 μm（通常 50 MHz）。p.490, p.494
- Gain：玻璃體用高 gain（75–100 dB），鞏膜／眼窩／鈣化用低 gain（35–55 dB）。p.496
十、超音波鑑別診斷（Fig 17-12 至 17-14）
Choroidal folds（脈絡膜皺褶）鑑別（Fig 17-12）
| Entity | 超音波表現 |
|---|---|
| Myositis、Graves orbitopathy | 眼外肌增厚 p.497 |
| Periorbital space-occupying lesions（眼窩周圍占位病灶） | 眼窩壁起伏改變，聲波傳入鼻竇 p.497 |
| Orbital neoplasm（眼窩腫瘤） | 可直接看到（小的 cavernous hemangioma 因聲學反射率高，可能難以顯示） p.497 |
| Inflammatory orbital pseudotumor（發炎性眼窩假瘤） | 正常眼窩構造變寬、聲學反射率低，可能顯示 Tenon space p.497 |
| Disc edema（視盤水腫） | Optic nerve 的硬膜直徑變寬 p.497 |
| Axial hyperopia（軸性遠視） | 眼軸長 < 22 mm，眼球壁同心性增厚 p.497 |
| Ocular hypotony（眼壓過低） | 眼球壁同心性增厚 p.497 |
| Macular degeneration（黃斑部退化） | 黃斑區眼球壁增厚，聲學反射率高 p.497 |
| Scleritis（鞏膜炎） | 眼球壁局限性變寬，Tenon space 明顯 p.497 |
Leukocoria（白瞳）鑑別（Fig 17-13）
| Entity | 眼軸長 | 超音波表現 |
|---|---|---|
| Retinoblastoma（視網膜母細胞瘤） | 符合年齡的正常眼軸長 | 眼球壁變寬、聲學反射率極高、shadowing effect（陰影效應），可能有非典型表現 p.497 |
| Congenital cataract（先天性白內障） | 符合年齡的正常眼軸長 | 水晶體後表面反射增加，玻璃體腔空，眼球壁正常 p.497 |
| Retinopathy of prematurity（早產兒視網膜病變） | 眼軸長縮短 | Stage IV 與 V 為開始或完全的牽引性視網膜剝離（stage I–III 正常） p.497 |
| Persistent fetal vasculature（PFV，持續性胎兒血管） | 眼軸長縮短 | Optic nerve head 與水晶體後極之間有緻密組織條索；可有 formes frustes（posterior 或 anterior PFV） p.497 |
| Retinal anomalies（視網膜異常） | 眼軸長縮短 | 玻璃體內膜狀物、非典型剝離，部分呈實質狀（無典型 echogram） p.497 |
| Fundus coloboma（眼底缺損） | 眼軸長縮短 | 可直接看到眼球壁突出，有時合併眼窩囊腫（microphthalmos with cyst） p.497 |
| Coats disease | 眼軸長縮短 | 玻璃體與視網膜下腔有漂浮結晶（A-mode 上快速閃動的 spikes） p.497 |
Vitreous hemorrhage（玻璃體出血）鑑別（Fig 17-14）
| Entity | 超音波表現 |
|---|---|
| Symptomatic posterior vitreous detachment（有症狀的後玻璃體剝離） | 脫離的 posterior hyaloid membrane 增厚，偶有早期視網膜剝離 p.498 |
| Recently formed retinal break with torn vessel（新形成的視網膜裂孔合併血管撕裂） | 覆血的玻璃體條索向裂孔匯聚；偶可見高浮的 operculum（蓋片） p.498 |
| Proliferative retinopathy（增殖性視網膜病變） | 由 optic nerve head 或後極部延伸的條索或膜，聲學反射率高 p.498 |
| Terson syndrome（圖表原文括註：subchoroidal bleeding 後的玻璃體出血） | Optic nerve head 前方或脫離玻璃體後方的玻璃體混濁（BCSC 5 p.21 將眼內出血合併 subarachnoid hemorrhage（蜘蛛膜下腔出血）稱為 Terson syndrome） p.498, BCSC 5 p.21 |
| Disciform macular degeneration（盤狀黃斑部退化） | 黃斑區眼球壁變寬、聲學反射率高，玻璃體條索由黃斑延伸 p.498 |
| Choroidal melanoma（脈絡膜黑色素瘤） | 眼球壁雙凸狀增厚、聲學反射率低，有時呈 mushroom-shaped（蕈狀）；伴隨的視網膜剝離遠離腫瘤 p.498 |
易錯陷阱
- Retinoblastoma 聲學反射率極高並有陰影效應；choroidal melanoma 為眼球壁雙凸狀增厚、聲學反射率低，有時呈蕈狀。p.497–498
- Fig 17-13 中 retinoblastoma 與 congenital cataract 的眼軸長符合年齡；ROP、PFV、retinal anomalies、fundus coloboma、Coats disease 列在眼軸長縮短組。p.497
- Axial hyperopia 與 ocular hypotony 都有眼球壁同心性增厚；axial hyperopia 另有眼軸長 < 22 mm。p.497
十一、如何開立影像檢查
- 影像單應包含病人臨床資訊、病變位置（或推測位置）、是否使用顯影劑與急迫性；提供越多細節，越可能得到想要的資訊；與診斷放射科醫師溝通可提高成效。p.495, p.499
- 先決定做 CT 或 MR：多數情況下，神經眼科適應症 MRI 優於 CT；CT 在顯示鈣化、骨骼、急性出血及需要緊急掃描時優於 MRI；病人無法接受 MRI 時也可用 CTQ737。p.499
- 決定是否需要顯影：多數情況下所有檢查都應開立顯影；急性出血、thyroid ophthalmopathy（甲狀腺眼病變）與外傷個案可能不需要顯影。p.499
- 先在臨床上定位病灶（「Where is the lesion?」），再開立針對該部位的檢查（如 head、orbit、neck）；親自填寫影像單並附足夠臨床細節，不要每個個案都只開「brain MRI」。p.500
- 依臨床適應症考慮特殊序列：眼窩顯影檢查用 fat suppression、白質病變用 FLAIR、出血用 gradient echoQ426 Q443 Q516。p.500
- 告訴放射科醫師鑑別診斷（「What is the lesion?」）與位置（「Where is the lesion?」）。p.500
- 影像無異常，或異常與臨床定位不符時：致電放射科醫師，最好直接一起看片；詢問感興趣區域是否充分成像、偽影是否遮蔽病灶、加做檢查是否能顯示病灶。p.500
- 臨床表現指向特定病灶或位置而初次影像「正常」時，考慮以更薄切面、更高放大倍率針對該區重做，尤其臨床症狀與徵象進行性惡化時。p.500
- 影像上沒有異常不能排除病變。p.500
易錯陷阱
- 開單建議：多數情況所有檢查都應顯影；可能不需顯影的是急性出血、thyroid ophthalmopathy 與外傷。p.499
- 特殊序列配對：fat suppression→眼窩顯影檢查；FLAIR→白質病變；gradient echo→出血。p.500
十二、神經眼科適應症與建議檢查（Table 17-5）
| Indication（適應症） | 建議檢查 | 顯影 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Optic nerve drusen（視神經盤隱結） | 眼窩 CT（可能顯示鈣化）、B-scan（axial）、OCT | 不需要 | OCT 與超音波比 CT 便宜，對 drusen 也更敏感 |
| Papilledema（視乳突水腫） | 頭部 MRI（加 MRV） | Yes | 考慮顯影 MRV 排除 venous sinus thrombosis（靜脈竇血栓），尤其非典型的 idiopathic intracranial hypertension（IIH，舊稱 pseudotumor cerebri）病人，以及年長、偏瘦或男性病人 |
| Transient visual loss（amaurosis fugax，一過性黑矇） | 頸部 MRA 或 CTA，評估 carotid stenosis 或 dissection（剝離） | 依臨床情境 | 可能需輔以 carotid Doppler 或導管血管攝影 |
| Demyelination optic neuritis（去髓鞘視神經炎） | 頭部與眼窩 MRI | Yes | 考慮 FLAIR 找去髓鞘白質病灶；MRI 對發生 multiple sclerosis 有預後意義 |
| Inflammatory、infiltrative 或 compressive optic neuropathy | 頭部與眼窩 MRI | Yes | Fat suppression 可排除眼窩內視神經增強；traumatic optic neuropathy 的視神經管骨折以 CT 較佳 |
| Junctional scotoma（一眼視神經病變＋對側眼顳上視野缺損） | 頭部 MRI（注意 sella 蝶鞍） | Yes | — |
| Bitemporal hemianopia（雙顳側偏盲） | 頭部 MRI（注意 chiasm 與 sella） | Yes | 需緊急掃描（如 pituitary 或 chiasmal apoplexy）或要看鈣化（如 meningioma、craniopharyngioma、aneurysm）時，考慮 sella CT |
| Homonymous hemianopia（同側偏盲） | 頭部 MRI | Yes | 檢查視交叉後路徑；DWI 可能有助於急性缺血性梗塞病人；結構影像陰性但有器質性視力喪失時，考慮功能性影像（PET、SPECT、MRS） |
| Cortical vision loss 或可能的視覺聯合皮質受損（如 cerebral achromatopsia、alexia、prosopagnosia、simultagnosia、optic ataxia、Balint syndrome） | 頭部 MRI | Yes | 同 homonymous hemianopia |
| 第三、四、六對腦神經麻痺或 cavernous sinus syndrome（海綿竇症候群） | 頭部 MRI，注意 skull base；孤立的血管病變性腦神經病變初期可能不需影像 | Yes | 動脈瘤邊緣鈣化、腫瘤鈣化與 hyperostosis（骨質增生）在 CT 上可能較清楚 |
| INO、supranuclear 或 nuclear gaze palsies、dorsal midbrain syndrome、skew deviation | 頭部 MRI（brainstem 腦幹） | Yes | 排除去髓鞘或其他腦幹病灶；含 FLAIR 序列 |
| Nystagmus（眼球震顫） | 腦幹 MRI | Yes | 定位眼球震顫 |
| Hemifacial spasm（半側臉部痙攣） | 腦幹 MRI（± MRA） | Yes | 排除鄰近動脈（如 anterior／posterior inferior cerebellar artery）在顏面神經根出腦幹處附近的壓迫 |
| Horner syndrome：preganglionic（節前） | 頭頸 MRI 至胸部第二胸椎（T2），加頸部 MRA | Yes | 排除 lateral medullary infarct、apical lung neoplasm（肺尖腫瘤）、carotid dissection 等 |
| Horner syndrome：postganglionic（節後） | 頭頸 MRI 至 superior cervical ganglion（C4 level），加頸部 MRA | Yes | 排除 carotid dissection；孤立節後病灶常為良性 |
出處 p.501–502
- Demyelination optic neuritis（去髓鞘視神經炎）：頭部與眼窩 MRI 加顯影，考慮 FLAIR 找去髓鞘白質病灶，MRI 對日後發生 multiple sclerosis 有預後意義Q398。p.501
- Bitemporal hemianopia：頭部 MRI 加顯影，注意 chiasm 與 sella；skew deviation：頭部（腦幹）MRI 加顯影，含 FLAIR，排除去髓鞘或其他腦幹病灶Q398。p.501–502
- Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）病人通常不需要神經影像，非典型個案（如較年輕、視力進行性喪失或合併眼痛）可考慮腦部與眼窩 MRIQ398。BCSC 5 p.150
易錯陷阱
- Optic nerve drusen 不需顯影，OCT 與超音波比 CT 便宜且對 drusen 更敏感。p.501
- Horner syndrome 影像範圍：preganglionic 至 T2（胸椎），postganglionic 至 superior cervical ganglion（C4）。p.502
- 孤立的血管病變性第三、四、六對腦神經病變初期可能不需影像。p.502
十三、眼窩適應症與建議檢查（Table 17-6）
| Indication（適應症） | 建議檢查 | 顯影 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Thyroid eye disease（甲狀腺眼疾） | 眼窩 CT 或 MRI | 含碘顯影劑可能干擾全身甲狀腺疾病的評估與治療 | 骨骼解剖以 CT 較清楚，尤其考慮 orbital decompression（眼窩減壓）時 |
| Orbital cellulitis 與鼻竇疾病續發的眼窩疾病（如 silent sinus syndrome、sinusitis） | 眼窩與鼻竇 CT | 依臨床情境 | MRI 可能是有用的輔助，尤其合併 cavernous sinus thrombosis 時 |
| Nonspecific orbital inflammation（非特異性眼窩發炎） | 眼窩 CT 或 MRI（加 fat suppression） | Yes | 小心 fat suppression artifact |
| Orbital tumor（如 proptosis 或 enophthalmos、gaze-evoked vision loss） | 眼窩 CT 或 MRI | Yes | 病灶可能向顱內延伸（如 optic nerve sheath meningioma）時加做頭部影像；找 hyperostosis 或鈣化（如 sheath meningioma）時 CT 可能較佳 |
| Orbital trauma（如 fracture、subperiosteal hematoma、orbital foreign body、orbital emphysema） | 眼窩 CT，axial 與 direct coronal | 通常不需要 | CT 看骨折或骨碎片較佳；optic nerve sheath hemorrhage 則 MRI 可能較佳 |
| Carotid cavernous sinus 或 dural fistula（如 orbital bruit、結膜與鞏膜上血管動脈化、glaucoma） | 頭部與眼窩 CT 或 MRI（加顯影 MRA） | Yes | CT 或 MRI 可能顯示 superior ophthalmic vein 擴大，最終診斷與治療可能需導管血管攝影；color flow Doppler 可能有助偵測眼窩靜脈血流逆轉 |
出處 p.503
- Thyroid eye disease 可做眼窩 CT 或 MRI，骨骼解剖在 CT 上較清楚（尤其考慮眼窩減壓時）；眼窩外傷（含骨折、眼窩異物）以 CT（axial 與 direct coronal）為建議檢查，CT 看骨折或骨碎片較佳Q737 Q812。p.503
易錯陷阱
- Thyroid eye disease：含碘顯影劑可能干擾全身甲狀腺疾病的評估與治療。p.503
- 眼窩外傷：骨折或骨碎片 CT 較佳；optic nerve sheath hemorrhage 則 MRI 可能較佳。p.503
- Carotid cavernous fistula：CT／MRI 可能見 superior ophthalmic vein 擴大；color flow Doppler 可能偵測眼窩靜脈血流逆轉。p.503
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FLAIR MRI 偵測腦室旁病灶3 題
題號Q426Q443Q516
考法
- Q426問哪一種 MRI 序列最適合偵測 MS 的腦室周邊白質病灶
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章節BCSC 2 Ch.17BCSC 5 Ch.3BCSC 5 Ch.18
Orbital CT vs MRI2 題
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考法
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考題
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