Ch.8 Pulmonary Diseases 肺部疾病

一、本章重點與總論

Highlights（本章重點）

• 未治療的 obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）與 coronary artery disease（冠狀動脈疾病）、congestive heart failure（鬱血性心衰竭）、arrhythmias（心律不整）、refractory hypertension（頑固性高血壓）及 type 2 diabetes（第 2 型糖尿病）相關，也與多種眼部疾病相關。p.133
• Smoking cessation（戒菸）是降低 chronic obstructive pulmonary disease（COPD，慢性阻塞性肺病）、心臟病與 stroke（中風）風險最有效、也最具成本效益的單一介入；眼科醫師應詢問抽菸史並鼓勵戒菸。p.133
• COVID-19 於 2020 年成為全球大流行，部分感染導致嚴重肺部疾病；疫苗已降低重症與死亡風險；對肺功能的長期後遺症仍在研究中。p.133

肺部疾病的症狀機轉

• 肺部可受多種病理過程影響：inflammation（發炎；如過敏、感染、自體免疫、毒性）、血管傷害、fibrosis（纖維化）、癌症，以及心臟或肌肉骨骼問題造成的變化；症狀包括 dyspnea（呼吸困難）、cough（咳嗽）與 wheezing（喘鳴）。p.133
• Dyspnea：氣體交換需求超過呼吸系統能力時發生（如 hypoxemia 低血氧、hypercapnia 高碳酸血症）；也可能反映呼吸做功增加，如氣道阻塞或肺／胸廓 compliance（順應性）降低。p.133
• Cough：黏液、發炎碎屑或刺激物刺激支氣管而反射性清除痰液，或肺實質被液體、細胞或纖維化浸潤時發生。p.133
• Wheezing：bronchospasm（支氣管痙攣）使大氣道變窄，呼氣被迫通過狹窄通道時發生。p.133
• 肺部病變的後果分為 obstructive（阻塞性）與 restrictive（限制性）通氣功能異常。p.133

二、阻塞性肺病：Asthma 與 COPD

可逆 vs 不可逆

• 阻塞性肺病：支氣管、細支氣管與肺實質的變化可造成氣道阻塞；再分為 reversible（可逆）與 irreversible（不可逆），但許多病人兩者兼有某種程度。p.133
• 可逆性阻塞性疾病統稱 asthma（氣喘）：氣道 hyperresponsive（過度反應），對各種刺激產生發炎反應合併 bronchospasm；一般而言，氣喘的氣道阻塞可自行或經治療後逆轉⁠^Q69。p.134
• 氣喘的誘因：部分人為對特定抗原的 allergic immunoglobulin E（IgE）–mediated reactions（IgE 媒介過敏反應）；其他人的誘發因素包括運動、aspirin、sulfites（亞硫酸鹽）、tartrazine dye（酒石黃染料）、情緒壓力、冷空氣、環境汙染物或病毒感染；但許多氣喘病人氣道反應異常的原因仍不明。p.134
• 支氣管平滑肌收縮、黏膜水腫、黏液過度堆積與上皮細胞脫落也可能促成氣道阻塞。p.134
• Irreversible obstructive disease（不可逆阻塞性疾病）：forced expiratory flow（用力呼氣流量）以固定或在數月至數年間緩慢進行的方式減少；其中許多屬於 COPD，COPD 為美國第 3 大死因。p.134
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）出版 COPD 診斷、分類與處置指引。p.134
• 部分不可逆阻塞性疾病有可辨識病因，例如 cystic fibrosis（囊腫性纖維化）與 bronchiectasis（支氣管擴張症）（即這些疾病續發於反覆壞死性細菌感染，或為 Kartagener syndrome 的一部分）。p.134
• 多數（包括 emphysema 肺氣腫、chronic bronchitis 慢性支氣管炎、peripheral airway disease 周邊氣道疾病）無法歸因於特定疾病，而是個體對 cigarette smoking（抽菸）與各種空氣汙染物的反應。p.134

出處 p.134

三、Obstructive Sleep Apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止症）

定義、機轉與流行病學

• 與 COPD 相似，OSA 的病生理涉及氣體交換受損，導致 hypoxia（缺氧）與 hypercapnia（高碳酸血症）。p.134
• OSA 的特徵是 upper airway（上呼吸道）狹窄，睡眠中正常通氣受阻；這種上呼吸道的物理性阻斷是 OSA 與 central sleep apnea（中樞型睡眠呼吸中止）的區別⁠^Q40。p.134
• Central sleep apnea：大腦暫時停止傳送訊號給控制呼吸的肌肉，造成通氣不足與氣體交換受損⁠^Q40。p.134
• 美國 OSA 盛行率估計：男性 14%、女性 5%；在 coronary artery disease、congestive heart failure、arrhythmias、refractory hypertension、type 2 diabetes 與 polycystic ovary disease（多囊性卵巢疾病）病人中盛行率較高⁠^Q40。p.134

未治療的後果、診斷與治療效益

• 未治療 OSA 的片段睡眠可導致白天嗜睡、認知功能障礙與生活品質下降。p.134
• 未治療 OSA 也與下列風險增加相關：cardiovascular disease（心血管疾病）、resistant hypertension（頑固性高血壓）、coronary artery disease、congestive heart failure、arrhythmias、stroke，以及影響血糖控制的代謝失調⁠^Q40。p.134
• 診斷 OSA 需要 polysomnography（多項睡眠生理檢查）：記錄睡眠中包括呼吸功能在內的多種生物物理變化。p.134–135
• OSA 的治療已證實可改善生活品質、降低 motor vehicle collisions（交通事故）風險，並減少此病相關的慢性健康後果。p.135
• 相關：hypertension 與 obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）常同時存在；OSAS 嚴重度與高血壓可能性之間有 dose-response effect（劑量反應效應），治療 OSAS 可使血壓下降達臨床顯著程度。BCSC 1 p.77

CPAP 治療 OSA

• 目前 continuous positive airway pressure（CPAP，持續正壓呼吸器）是 OSA 最有效的治療：正壓作為 pneumatic splint（氣動支架）維持氣道暢通⁠^{Q69 Q1535}。p.137
• CPAP 治療 OSA 已證實可改善白天嗜睡、health-related quality of life（健康相關生活品質）、情緒與出勤，並降低發生 cardiovascular disease、refractory hypertension、coronary artery disease、congestive heart failure、arrhythmias 與 stroke 的風險。p.137
• 儘管有上述效益，近期一項 meta-analysis（統合分析）發現 CPAP 並未降低 major cardiovascular events（重大心血管事件；如 acute coronary events、stroke、vascular death）或 all-cause mortality（全死因死亡率）的風險⁠^Q69。p.137
• 現有超過 100 種 CPAP 面罩選擇以提升舒適度與遵從性，但因不適（部分病人仍覺面罩笨重）持續使用率仍低。p.137

Ophthalmic considerations（眼科考量）

• 多種眼部疾病與 OSA 相關，包括：dry eye（乾眼）、floppy eyelid syndrome（FES，鬆弛眼瞼症候群）、glaucoma（青光眼）、papilledema（視神經乳突水腫）、central serous chorioretinopathy（CSCR，中心性漿液性脈絡膜視網膜病變）、nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION，非動脈炎性前部缺血性視神經病變）⁠^{Q27 Q38 Q40 Q69 Q77}。p.137
• 近期研究顯示未治療的 OSA 會阻礙 exudative age-related macular degeneration（AMD，滲出性老年性黃斑部病變）對 intravitreal bevacizumab（玻璃體內注射 bevacizumab）的反應；相對地，接受 CPAP 治療的 OSA 病人對 anti–vascular endothelial growth factor（anti-VEGF，抗血管內皮生長因子）治療的 AMD 反應改善，且所需注射次數明顯少於未治療 OSA 者。p.137
• FES 最常見於肥胖病人，而這些病人常同時有 OSA；FES 病人也曾被報告有 keratoconus（圓錐角膜）；FES 病人應評估 sleep apnea，可考慮安排睡眠檢查⁠^{Q27 Q77}。BCSC 8 p.82
• BCSC 8 Table 9-1：sleep apnea 列為與 keratoconus 常相關的全身疾病之一（同表眼部相關疾病含 floppy eyelids）⁠^Q27。BCSC 8 p.215
• FES 的相關報告包括 obesity、obstructive sleep apnea、keratoconus、eyelid rubbing（揉眼瞼）與 hyperglycemia；建議以睡眠檢查排除 sleep apnea；已診斷 sleep apnea 者使用 CPAP 可能減少俯臥睡姿並降低手術矯正後復發⁠^{Q27 Q38 Q77}。BCSC 7 p.198
• CSC 的全身關聯包括 Cushing syndrome、hypertension、sleep apnea、精神藥物使用與懷孕⁠^{Q38 Q77}。BCSC 12 p.217
• Sleep apnea 曾被描述為 glaucoma 的危險因子；BCSC 10 也列 sleep apnea 為 1 項或以上研究中發現的青光眼發生潛在危險因子，仍需進一步研究；BCSC 1 Ch 4 的眼科考量另指出 OSAS 也可能增加 NAION 與 normal-tension glaucoma（正常眼壓青光眼）的風險，可能機轉包括 optic nerve head（視神經乳突）血流自動調節受損、視神經血管調節失常，以及長期缺氧對視神經的直接傷害（BCSC 1 p.78）⁠^{Q38 Q77}。BCSC 10 p.43, BCSC 10 p.114, BCSC 1 p.78

四、限制性肺病與 Table 8-1

• Restrictive lung diseases（限制性肺病）：造成瀰漫性肺實質傷害的多樣疾病；生理後果為 total lung volume（總肺容積）、diffusion capacity（擴散能力）與 vital capacity（肺活量）下降。p.135
• 偶爾，胸壁、呼吸肌、肋膜或脊椎疾病而無肺實質侵犯的病人，也可能有類似的肺容積受限。p.135
• Fibrotic（纖維化）肺實質反應：可能由職業暴露引起，如 asbestos（石綿）、silica dust（矽塵）、graphite（石墨）、talc（滑石）、coal（煤）、tungsten（鎢）。p.135
• Granulomatous hypersensitivity reaction（肉芽腫性過敏反應）：可能對發黴乾草、穀物、鳥類、加濕器與冷卻系統產生。p.135
• Endogenous（內源性）肺病：可能由下列疾病造成：collagen vascular diseases（膠原血管疾病）、sarcoidosis（類肉瘤病）、eosinophilic granuloma（嗜酸性肉芽腫）、granulomatosis with polyangiitis（GPA，多發性血管炎肉芽腫；舊稱 Wegener granulomatosis）、Goodpasture syndrome、alveolar proteinosis（肺泡蛋白沉著症）、idiopathic pulmonary hemosiderosis（特發性肺含鐵血黃素沉著症）、idiopathic pulmonary fibrosis（特發性肺纖維化）及其他特發性肺實質疾病。p.135
• 治療藥物如 phenytoin、penicillin、gold、methotrexate 與 radiation（放射線）也可能造成肺部疾病。p.135

出處（FEV1 = 第 1 秒用力呼氣量；FVC = 用力肺活量，病人可呼出的總量）p.135

五、評估（Evaluation）

• 所有呼吸問題病人都應由稱職的內科或胸腔科醫師照護，但眼科及其他醫師應了解下列評估要素。p.136
• Symptoms（症狀）：dyspnea、orthopnea（端坐呼吸）、慢性咳嗽、慢性咳痰。p.136
• History（病史）：各種毒物與刺激物的職業暴露、家族史、抽菸。p.136
• Signs（徵象）：聽得到的喘鳴、cyanosis（發紺）、finger clubbing（杵狀指）、forced expiratory time（用力呼氣時間）>4 秒、胸部前後徑增加。p.136
• Laboratory studies（檢驗）：hematocrit（血球容積比）上升；arterial blood gas（動脈血氣）呈 hypoxia 或 hypercapnia。p.136
• Chest radiography（胸部 X 光）：肺實質疾病、hyperinflation（過度充氣）、橫膈變平、胸骨後透亮度增加、肋膜異常。p.136
• Chest CT：胸部 X 光看不到的異常，如小範圍 adenopathy（淋巴結病變）、pulmonary embolus（肺栓塞）、小結節、浸潤性肺病與 bronchiectasis。p.136
• Bronchoscopy（支氣管鏡）、transbronchial biopsy（經支氣管切片）、bronchial lavage（支氣管灌洗）：取得培養、細胞學與病理檢體。p.136
• Pulmonary function tests（肺功能檢查）：測量肺的力學與氣體交換功能；FEV1 為呼氣第 1 秒呼出的量，FVC 為病人能呼出的總量；兩者及其在病人身上的連續下降速率，是肺功能的客觀指標，也可預測共病及 lung cancer（肺癌）與心血管疾病的死亡率。p.136
• FEV1/FVC 比值低於預測參考值的 70% 提示阻塞性疾病；total lung capacity 低於預測值的 70% 提示限制性疾病。p.136

六、非藥物治療

治療目標

• 肺病治療的 2 大目標：（1）有利地改變疾病自然病程；（2）改善症狀與功能狀態，並將相關問題降到最低。p.136

戒菸、避免誘因與氧氣治療

• 戒菸是降低 COPD 風險並減緩其進展最有效、最具成本效益的單一介入；眼科醫師不應低估與病人簡短討論抽菸影響與戒菸益處的力量。p.136
• 同樣地，避免氣道阻塞的誘發因素對改善氣喘很重要。p.136
• 嚴重 pulmonary hypertension（肺高壓）與 cor pulmonale（肺心症）病人：以補充氧氣維持 arterial oxygen pressure（動脈氧分壓）>60 mm Hg，可使肺高壓適度下降並提高存活率。p.136–137
• 補充氧氣須小心監測：可能降低身體排除二氧化碳的呼吸驅動力，加重 respiratory acidosis（呼吸性酸中毒），並可能導致 carbon dioxide narcosis（二氧化碳麻醉）。p.137
• 呼吸運動與術後 chest physiotherapy（胸腔物理治療）也可帶來可證實的短期呼吸功能改善。p.137

非侵襲性正壓通氣

• Noninvasive pressure support ventilation（非侵襲性壓力支持通氣）可能提高氣道壓力，特別用於預期對藥物治療快速反應的呼吸衰竭病人。p.137
• 例如 CPAP 在整個通氣週期提供持續正壓，改善肺泡氧氣交換；以緊密貼合的面罩覆蓋口鼻或僅覆蓋鼻部。p.137
• 需要完全通氣支持的病人：插管與標準通氣優於非侵襲性方式，因面罩可能滑脫而使有效通氣停止。p.137

七、藥物治療

Specific vs symptomatic medications

• Specific medications（特定藥物）直接改變特定肺病的病生理機轉，例如：cyclophosphamide 治療 granulomatosis with polyangiitis；corticosteroids 治療 sarcoidosis；plasmapheresis（血漿分離術）合併免疫抑制藥物治療 Goodpasture syndrome。p.137
• Symptomatic medications（症狀性藥物）減輕影響肺功能的阻塞或限制成分，以改善症狀與功能狀態。p.137–138
• 治療支氣管痙攣性氣道阻塞的藥物：bronchodilators（支氣管擴張劑）、發炎抑制劑，以及治療感染誘發氣道閉塞的抗生素。p.138

Bronchodilators（支氣管擴張劑）

• 包括 theophylline、β-adrenergic agonists（β 腎上腺素致效劑）與 anticholinergics（抗膽鹼劑），主要作用是放鬆氣管支氣管平滑肌。p.138
• Selective β2-adrenergics：支氣管擴張作用較強、心臟刺激作用較少，常用，常以 metered-dose inhalers（定量噴霧吸入器）給予（也可口服或注射）；已取代 nonselective β-adrenergic agents（如 isoproterenol）。p.138
• Short-acting β2-agonists（短效）：fenoterol、salbutamol（albuterol）、isoetharine，彼此起效與作用時間不同；常見 long-acting β2-agonists（長效）：formoterol、salmeterol。p.138
• Salmeterol（作用特別長）可作為氣喘維持治療，但不應用於急性惡化。p.138
• Epinephrine：在肺部主要活化 β 受體，但也引起周邊 α 腎上腺素刺激 → vasoconstrictive hypertension（血管收縮性高血壓）與 tachycardia（心搏過速）；控制急性氣喘發作時最常以皮下注射給予。p.138
• Anticholinergic agents：在 muscarinic receptors（蕈毒鹼受體）與 acetylcholine 競爭而直接放鬆平滑肌；atropine 等已被吸收差的 atropinic congeners 取代：ipratropium bromide、oxitropium bromide、tiotropium bromide；這些吸入劑全身作用少、心臟作用極小；與 submaximal doses（次最大劑量）β 致效劑併用有加成支氣管擴張效果。p.138

Inhibitors of inflammation（發炎抑制劑）

• 包括 corticosteroids、leukotriene inhibitors（白三烯抑制劑）、mast cell stabilizers（肥大細胞穩定劑；cromolyn）與免疫抑制劑。p.138
• Corticosteroids 不僅抑制細支氣管發炎，也增強 β 腎上腺素受體的支氣管擴張反應。p.138
• Inhaled corticosteroids（吸入型類固醇）可長期使用以降低支氣管過度反應，但不用於處理急性發作；oral corticosteroids（口服類固醇）處理急性發作非常有效，但因潛在副作用，只應在嚴重發作必要時使用。p.138
• Leukotriene inhibitors 抑制發炎介質作用，特別適用於氣喘的 prophylaxis（預防）與長期維持治療。p.138
• Cromolyn 在 IgE 抗體與特定抗原存在時，防止肥大細胞釋放化學介質；immunotherapy（免疫治療）對特定抗原誘發的氣喘有幫助。p.138

氣喘治療策略與慢性呼吸衰竭

• 氣喘治療依嚴重度調整：藥物足以快速控制症狀，之後可減到維持控制所需的最低程度。p.138
• 治療目標：預防症狀；減少惡化頻率與嚴重度；維持正常（或接近正常）肺功能；維持正常活動量；將藥物副作用降到最低。p.138
• 維持藥物：inhaled corticosteroids、cromolyns、leukotriene inhibitors、long-acting β2-agonists、anticholinergic agents 與 oral corticosteroids。p.138
• 慢性呼吸衰竭病人：適當使用補充氧氣可提高存活率，並對肺動脈壓、polycythemia（紅血球增多症）、運動能力、肺力學與精神狀態有益。p.138
• National Institutes of Health（NIH）有 2020 年更新的氣喘階梯式治療指引。p.138–139

Ophthalmic considerations（眼科考量）

• 吸入型類固醇是否升高 intraocular pressure（IOP，眼壓）仍不明確：一項針對控制良好的 open-angle glaucoma（隅角開放性青光眼）或 ocular hypertension（高眼壓症）病人、比較吸入類固醇與 placebo（安慰劑）的隨機對照試驗中，吸入類固醇組平均 IOP 沒有臨床顯著上升；但另一項 cross-sectional case-control study（橫斷面病例對照研究）發現吸入類固醇與 IOP 上升可能相關；目前尚無定論。p.139
• 美國 FDA 核准 sildenafil 用於減緩 pulmonary hypertension 進展並改善運動能力；相關眼部不良事件包括 chromatopsia（色視症）、cyanopsia（藍視症）、photophobia（畏光）與視覺干擾；眼部不良事件發生率低，但隨劑量增加而上升。p.139

八、COVID-19 的肺部表現

• 2019 年新型冠狀病毒在中國武漢造成非典型肺炎群聚；2020 年 2 月 World Health Organization（WHO）命名為 COVID-19（coronavirus disease 2019），2020 年 3 月宣布全球大流行；病原為 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）。p.139
• 症狀通常在初次 polymerase chain reaction（PCR）檢測陽性後中位數 4 天（範圍 3–7 天）出現，但部分病人一直無症狀。p.139
• 有症狀感染的嚴重度從輕微到危急，但多數不嚴重；至 2020 年 5 月底，美國 CDC 報告美國 130 萬名感染者中 14% 住院、2% 入住加護病房、5% 死亡。p.139
• 嚴重 COVID-19 可能被診斷為 acute respiratory distress syndrome（ARDS，急性呼吸窘迫症候群）；住院病人中 12%–24% 需要 mechanical ventilation（機械通氣）。p.139
• 其他嚴重併發症：心律不整、心肌損傷、心衰竭、休克、encephalopathy（腦病變）、血栓栓塞併發症、發炎性併發症與續發感染。p.139–140
• Chest CT 常見 ground-glass opacifications（毛玻璃樣混濁），合併或不合併 consolidation（實質化），符合病毒性肺炎；CT 不建議用於診斷 COVID-19，保留給住院病人處置決策時使用。p.140
• 預後不良危險因子：高齡、多重共病、免疫低下；有阻塞性、限制性或其他慢性肺病者可能病程較複雜、預後較差；但疫苗已大幅降低重症風險並減少死亡率。p.140
• 與其他病毒感染相同，部分病人完全恢復功能，其他人有長期併發症；長期後果仍在研究中；肺部後遺症可能包括殘餘的通氣與血氣擴散異常。p.140