Ch.14 Optic Nerve 視神經

一、解剖構造（Topography）

胚胎來源、長度與分段

• Optic nerve（視神經）胚胎上源自 optic stalk（視柄），並與腦內的 optic tract（視徑）相連續，因此許多視神經疾病反映的是 central nervous system（CNS，中樞神經系統）的疾病。p.289
• 全長 35–55 mm，由眼球延伸到 optic chiasm（視交叉），纖維在此交叉；之後纖維繼續前行，在 lateral geniculate nucleus（外側膝狀核）形成突觸。p.289

出處 p.289

• Optic disc（視神經盤）：眼內臨床上可見的視神經部分；optic nerve head（ONH，視神經頭）：眼內、位於 lamina cribrosa（篩板）前方的部分；兩詞常互換使用。p.289

組成與支持細胞（Table 14-1）

• 視神經由 retinal ganglion cell（RGC，視網膜神經節細胞）axons（軸突）與 glial cells（膠質細胞）組成；glial cells 包括 oligodendrocytes、astrocytes、microglial cells，構成 CNS 的支持組織。p.289

出處 p.290

• 視神經在 sclera（鞏膜）的 lamina cribrosa 正後方開始由 oligodendrocytes 髓鞘化，因此篩板後的視神經直徑比 ONH 大。p.290
• Fig 14-1：RGC 軸突在 nerve fiber layer（神經纖維層）走向 ONH，90° 轉向後方成為視神經軸突纖維；軸突穿過 lamina cribrosa（後鞏膜的穿孔區）的孔洞後髓鞘化；圍繞 lamina cribrosa 的鞏膜與視神經的 dura（硬膜）相連續。p.290

Meningeal sheath（腦膜鞘）

出處 p.290

• Pial vessels 與結締組織伸入視神經，把神經纖維分成 fascicles（神經束）（Fig 14-2：由纖細的纖維血管性 pial septa 分隔）；視神經鞘的 subarachnoid space（蜘蛛膜下腔）含 cerebrospinal fluid（CSF，腦脊髓液）。p.291
• Fig 14-2：典型視神經的 subdural space（硬膜下腔）相對狹窄。p.291

血液供應

• 視神經的血液供應主要來自 pial vessels（為 ophthalmic artery 與 superior hypophyseal arteries 的分支）；ONH 主要由 short posterior ciliary arteries（短後睫狀動脈）供應。p.291

二、發育異常（Developmental Anomalies）

• 視神經發育異常眾多，包括 optic nerve hypoplasia（視神經發育不全）、optic nerve coloboma（視神經缺損）、optic nerve head pit（視神經盤小凹）、morning glory disc anomaly（牽牛花視盤異常）、Bergmeister papilla；本節只討論組織學上已明確描述者。p.291

Coloboma（缺損）

• 成因：embryonic fissure（胚胎裂）閉合不完全；常位於 inferonasal（下鼻側），可能合併 retina、choroid、ciliary body、iris 的缺損。p.291
• 組織學：視神經有大型缺損，缺損內襯萎縮、gliotic（膠質增生）的視網膜；鞏膜常 ectatic（擴張）並向後彎；缺損壁可含 adipose tissue（脂肪組織），甚至 smooth muscle（平滑肌）。p.291

Optic nerve pit（視神經盤小凹）

• 另一種可能由胚胎裂閉合不完全造成的發育缺陷。臨床與組織學上為視盤上的小凹陷，合併 lamina cribrosa 缺損；組織學上典型可見發育異常的視網膜疝入缺損內。p.292
• 位於 inferotemporal（下顳側）的 pit，25%–75% 的眼睛可見相關的淺層 serous retinal detachment（漿液性視網膜剝離）合併 macular schisis（黃斑劈裂）。p.292
• Fig 14-3D：OCT 顯示 optic pit 相關黃斑病變，有視網膜內 cystoid edema 與 subretinal fluid。p.292

出處 p.291–292

三、視神經發炎總論與感染（Inflammation and Infections）

總論與名詞

• 發炎可經多種機轉直接或間接影響視神經；optic neuropathy（視神經病變）可表現為突然或逐漸進行性視力喪失，視神經可呈腫脹、正常或蒼白（optic atrophy，視神經萎縮）。p.292
• 眼窩或顱內感染／發炎的 mass effect（占位效應）也可造成視神經病變；部分全身性發炎與感染會造成 occlusive vasculitis（阻塞性血管炎），導致 ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）。p.292–293
• Optic neuritis（視神經炎）：泛指視神經發炎的總稱，可為感染或非感染性；可單獨出現或為一群表現之一，可侵犯眼的前段或後段。p.293
• Neuroretinitis（神經視網膜炎）：急性視力喪失，合併視神經與黃斑水腫，並有呈 "star"（星狀）排列的滲出物。p.293
• Optic perineuritis（視神經周圍炎）：視神經鞘發炎，視神經本身不受侵犯⁠^Q1679。p.293

Table 14-2：影響視神經的發炎

出處（Table 14-2，已對照原頁圖片）⁠^Q1679p.294

感染造成的視神經病變

• 感染原可直接造成神經結構壞死，或因對局部／全身感染的免疫反應造成視神經去髓鞘；histiocytes 與 microglia 清除受損髓鞘，astrocytic proliferation（星狀細胞增生）最終形成 glial scar（膠質疤，plaque）。p.293
• Bacterial／parasitic（細菌／寄生蟲）：可因全身感染而發生，或（少見得多）由鄰近構造的感染擴散（如 sinusitis，鼻竇炎）。常見病原：p.293
  • Optic neuritis：Treponema pallidum、Mycobacterium tuberculosis。p.293
  • Neuroretinitis：Bartonella（henselae、quintana）、T pallidum、M tuberculosis、Toxoplasma gondii、Borrelia burgdorferi。p.293
  • Optic perineuritis：T pallidum⁠^Q1679。p.293
• Viral（病毒）：包括 herpes simplex virus type 1、2 與 varicella-zoster virus；可表現為視神經炎、occlusive vasculitis 造成的缺血性視神經病變，或免疫媒介的去髓鞘。p.293
• Acute disseminated encephalomyelitis（ADEM，急性瀰漫性腦脊髓炎）：免疫媒介的去髓鞘疾病，常發生在細菌或病毒感染之後。Postviral 或 postvaccination optic neuritis（病毒感染後或疫苗接種後視神經炎）是自體免疫視神經病變罕見但已確立的原因。p.293

Fungal infections（黴菌感染）

出處 p.293, p.295

四、非感染性發炎（Noninfectious Inflammations）

• 非感染性發炎性視神經疾病包括 MS 病人的典型 optic neuritis、giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）與 sarcoidosis。p.295

Multiple sclerosis（MS，多發性硬化症）

• MS 是常見的 CNS 發炎性去髓鞘疾病，會造成 optic neuritis；其視神經炎組織學與 ADEM 相似：retrolaminar（篩板後）視神經髓鞘喪失，較晚期病例有 ganglion cells 的 sectoral atrophy（扇形萎縮）。p.295
• Fig 14-5：Luxol fast blue 為髓鞘染色（藍色＝正常髓鞘），去髓鞘區呈扇形缺染；高倍下藍色髓鞘被 histiocytes（macrophages）吞噬。p.295

Giant cell arteritis（GCA，巨細胞動脈炎）

• GCA 不直接造成視神經發炎，而是可造成視神經缺血、導致嚴重視力喪失的全身性發炎疾病；特徵為侵犯 medium to large arteries（中至大型動脈）的發炎。p.295
• 組織學：血管壁有慢性發炎浸潤，常以 internal elastic lamina（IEL，內彈性層）為中心並造成其破壞；為 granulomatous（肉芽腫性）發炎，有 epithelioid histiocytes（上皮樣組織球）、有時有 multinucleated giant cells（多核巨細胞），以及 lymphocytes。p.295
• Intima（內膜）通常增厚並纖維化，IEL 廣泛斷裂；管腔可能形成血栓，之後再通（recanalized）。p.295
• Fig 14-6：intimal hyperplasia（內膜增生）與發炎使管腔明顯變窄；transmural（全層）發炎浸潤侵犯 intima、media、adventitia；Verhoeff–van Gieson（VVG）elastic stain（彈性纖維染色）顯示 IEL 節段性喪失⁠^Q309。p.296
• 相同發炎可侵犯 posterior ciliary arteries（後睫狀動脈），造成其阻塞與視神經 liquefactive necrosis（液化性壞死）。p.297
• 發炎消退後，血管壁可能留下疤痕，主要在 intima 與已破壞的彈性層層級，並有 muscularis（肌層）局部喪失（transmural scarring）；切片可能以此為主要發現（"healed arteritis"，已癒合的動脈炎），而非活動性發炎。p.297

處置與切片

• 懷疑 GCA 時應立即開始 corticosteroid（皮質類固醇）治療。p.289, p.297
• 因類固醇可減輕發炎，temporal artery biopsy（顳動脈切片）應在開始治療後 10–14 天內完成。p.297
• 雙側顳動脈切片只在罕見情況有用，最多使檢出率增加 2%–5%；對側切片通常用於第一次顳動脈切片陰性或不典型、且臨床高度懷疑 GCA 時。p.297
• 切片檢體處理見本冊 Chapter 2。p.297

Sarcoidosis（類肉瘤病）

• 另一種可侵犯視神經的全身性疾病，常合併視網膜、玻璃體與葡萄膜病灶。p.297
• 與眼內典型的 noncaseating granulomas（非乾酪性肉芽腫）不同，視神經病灶可能出現 necrosis（壞死）。p.297
• Fig 14-7：視神經橫切面可見分散的 noncaseating granulomas，其中有 multinucleated giant cells。p.297

五、退化：視神經萎縮與青光眼（Optic Atrophy and Glaucoma）

Optic atrophy（視神經萎縮）的共通過程

• 病因各異，但走向萎縮的順序一致：RGC 與前段視神經（靠近眼球處）軸突受傷 → axonal swelling（軸突腫脹），臨床上表現為 ONH edema（視神經頭水腫）⁠^Q384。p.298
• 軸突腫脹與 RGC 喪失之後，軸突朝 lateral geniculate body 方向發生 retrograde degeneration（即 ascending atrophy，或 Wallerian degeneration）；顱腔或眼窩內的病變則造成朝 RGC 細胞本體方向的 descending atrophy⁠^Q384。p.298
• Myelin 與 oligodendrocytes 喪失伴隨軸突退化發生⁠^Q384。p.298
• 儘管 pial septa 有 astrocytes 與纖維結締組織增生（gliosis），視神經仍會萎縮變小。p.298
• Fig 14-8（ONH edema）：腫脹的 intralaminar 軸突呈空泡化、淡染，並把視網膜往側方推離其正常終點（Bruch membrane 末端正上方）；另可見視盤旁漿液性視網膜內液與視網膜下液。p.298
• Fig 14-9：視神經萎縮使 subdural space 變寬；橫切面見軸突喪失，伴隨膠質增生與纖維血管性 pial septa 變寬。p.299

Glaucoma（青光眼）

• 青光眼是一群以 optic neuropathy 為特徵、導致視神經萎縮的疾病。p.298
• 組織學：早期即有 RGC axons、blood vessels（血管）與 glial cells 喪失，特別是在 lamina cribrosa 層級⁠^Q384。p.298
• 疾病進展後 ONH 呈 excavated（凹陷），lamina cribrosa 向後彎（posterior bowing）⁠^Q384。p.298
• 視神經萎縮的證據可能早於可偵測的功能性視力喪失。p.298
• Fig 14-9D：Masson trichrome 把鞏膜、lamina cribrosa、腦膜的膠原染深藍、軸突束染粉紅；可見晚期 cupping、lamina cribrosa 後彎、軸突萎縮與 pial septa 增厚；嚴重萎縮使 subdural 與 subarachnoid space 變寬。p.299

Schnabel cavernous optic atrophy（Schnabel 海綿狀視神經萎縮）

• 最初在急性眼壓上升後的青光眼眼睛觀察到，但越來越常在沒有青光眼、合併全身動脈硬化疾病的老年病人中發現⁠^Q384。p.298
• 顯微鏡特徵：lamina cribrosa 後方的視神經內有大型 cystoid spaces（囊樣空腔）⁠^Q384。p.298
• 空腔內含 mucopolysaccharides（黏多醣），可被 Alcian blue 染色；其來源原本認為是玻璃體被升高的眼壓壓入缺血壞死造成的空腔，但較可能是在萎縮的視神經空腔內 in situ（原位）產生。p.299

出處 p.298–299

六、視神經頭隱結（Optic Nerve Head Drusen）

• ONH drusen：埋在視神經實質內的 calcific bodies（鈣化小體）；病因不明，但有證據提示異常的軸突代謝導致 mitochondrial calcification（粒線體鈣化）與 drusen 形成。p.299
• 通常為雙側，與小而擁擠、血管異常的 ONH 相關。p.299
• 位於表淺時，在視盤上呈折光、圓形、淡黃或白色沉積物。p.299–300
• 可能造成 visual field defects（視野缺損）；罕見情況下可造成 anterior ischemic optic neuropathy（前部缺血性視神經病變），導致明顯視力喪失。p.300
• 多數 ONH drusen 位於 lamina cribrosa 前方。p.300
• 通常見於其他方面健康的眼睛；較少見的情況下可合併：angioid streaks（血管樣條紋）、papillitis（視乳頭炎）、optic atrophy、long-term glaucoma（長期青光眼）、vascular occlusions（血管阻塞）。p.300–301
• 組織學：basophilic（嗜鹼性）、不規則、鈣化、acellular（無細胞）沉積物，含 mucopolysaccharides、amino acids、DNA、RNA 與 iron（鐵）。p.301
• Fig 14-11：OCT 上 drusen 呈 optically empty cavities（光學上空洞的腔），後表面有反射；組織切片中 ONH 的透明空隙是硬鈣化物脫落造成的切片假影。p.300

七、腫瘤總論與 Melanocytoma（黑色素細胞瘤）

侵犯視神經的腫瘤

• 侵犯 ONH 的腫瘤：如 melanocytoma、peripapillary choroidal melanoma（視盤旁脈絡膜黑色素瘤）、choroidal osteoma（脈絡膜骨瘤）、hemangioma（血管瘤）；侵犯球後視神經：如 glioma（膠質瘤）、meningioma（腦膜瘤）。p.301
• 眼窩或 CNS 腫瘤可直接延伸侵犯視神經（如 leptomeningeal carcinomatosis，軟腦膜癌病）；血液惡性腫瘤（如 leukemia，白血病）可直接浸潤視神經。p.301

Melanocytoma（黑色素細胞瘤）

• ONH melanocytoma：良性、色素極重（dark-brown 至 jet-black，深棕至漆黑）的黑色素細胞腫瘤，偏心位於 ONH 與鄰近脈絡膜；可隆起並延伸到鄰近視網膜，或向後延伸進入視神經⁠^Q337。p.301
• 生長緩慢，惡性轉變為 melanoma 罕見⁠^{Q337 Q1676}。p.301
• 組織學：為 magnocellular nevus（大細胞痣），由緊密排列、色素濃重、飽滿的多角形 melanocytes 組成。p.301
• 濃密色素遮蔽細胞核細節，因此必須做 melanin bleach preparation（黑色素漂白）才能顯示其溫和的細胞學特徵：豐富細胞質、染色質細緻分散的小核、不明顯的核仁⁠^Q337。p.301
• 腫瘤內有時可見 necrosis（壞死）與 histiocytic infiltration（組織球浸潤），但不一定代表侵襲性行為⁠^Q337。p.301
• Fig 14-12：圓頂狀、漆黑的腫塊侵犯 prelaminar（篩板前）視神經，也侵犯 juxtapapillary choroid（視盤旁脈絡膜）與視網膜⁠^Q337。p.302
• 視神經 melanocytoma 常因延伸到神經纖維層而有纖維狀或羽毛狀邊緣；因 melanocytoma 罕見轉變為 melanoma，區分兩者很重要；但 choroidal melanocytoma（尤其大型者）沒有切片可能難與 choroidal melanoma 區分，診斷不確定或病灶長大時應考慮切片（BCSC 4 p.326）⁠^Q1676。BCSC 4 p.326

八、Glioma（膠質瘤）

Pilocytic astrocytoma（毛狀星狀細胞瘤）

• Gliomas（astrocytomas，星狀細胞瘤）可發生於視覺路徑任何部位，包括 ONH 與視神經。p.301
• Pilocytic astrocytoma 常與 neurofibromatosis 1（NF1，第一型神經纖維瘤症）相關；為低惡性度、界限清楚的星狀細胞膠質瘤（CNS WHO grade 1），常於 first decade（10 歲以前）出現⁠^Q463。p.301
• Dura mater 完整時，神經在鞘內呈 fusiform（紡錘狀）或 sausage-shaped（香腸狀）增大（Fig 14-13A）。p.301, p.303
• 神經影像可確診時，一般不需要切片。p.302
• 組織學：spindle-shaped astrocytes 增生，具纖細、毛髮狀（pilocytic）細胞質突起，撐大視神經實質；核圓形至長形，mitotic figures（有絲分裂）罕見。p.302
• Rosenthal fibers：增大、強嗜酸性的絲狀物，代表退化的細胞突起，可能見於這些腫瘤（Fig 14-13C：為 glial fibrillary acidic protein 的聚集）。p.302–303
• 另可見鈣化與 microcystoid degeneration（微囊樣退化）灶；pial septa 可增厚；腦膜可呈 reactive hyperplasia（反應性增生）並有 astrocyte 浸潤。免疫組織化學見本冊 Chapter 2 Table 2-3。p.302

High-grade glioma（高惡性度膠質瘤）

• High-grade gliomas（WHO CNS grade 4；亦稱 glioblastoma multiforme）罕見侵犯視神經；越來越依關鍵分子變化（如 IDH pathogenic variation）分類。p.302
• 侵犯視神經時，通常是原發腦瘤侵入視神經，而非由視神經本身長出的 glioma。p.302
• 前視覺路徑的原發性惡性 glioma 主要發生於成人；組織學特徵為核多形性、高有絲分裂活性與壞死。p.302–303

九、Meningioma（腦膜瘤）

Primary optic nerve sheath meningioma（ONSM，原發性視神經鞘腦膜瘤）

• 由視神經鞘的 arachnoid layer（蜘蛛膜層）長出，通常侵犯 intraorbital（眼窩內）視神經（92%），呈緩慢、界限清楚的生長。p.303
• 比 secondary orbital meningiomas（續發性眼窩腦膜瘤）少見；後者由原發的顱內部位延伸而來，通常經由 sphenoid bone（蝶骨）。p.303
• 多數為 sporadic（散發），但部分發生於 neurofibromatosis 2（NF2，第二型神經纖維瘤症）病人，尤其是兒童⁠^Q463。p.303
• 原發性 ONSM 可能侵犯視神經與眼球；罕見情況下可穿過 dura 侵犯眼窩與 extraocular muscles（眼外肌）。p.303
• Fig 14-14：眼球正後方視神經與鞘大量增厚；腫瘤壓迫並使視神經變形。p.304

組織學

• 多數為良性、低惡性度（原文寫 WHO CNS grade 1 or 3），沒有非典型特徵或侵襲性生長。p.303
• Meningothelial meningioma（腦膜上皮型腦膜瘤）：常見亞型，由細胞質邊界不清的飽滿細胞（又稱 syncytial growth pattern，融合體生長型態）排成 whorls（漩渦狀）。p.303
• Psammoma bodies（砂粒體）：細胞外圓形鈣化，周圍環繞一群腦膜瘤細胞；不一定出現。免疫組織化學見本冊 Chapter 2 Table 2-3。p.303–304

臨床（BCSC 5）

• 部分病人呈典型診斷三聯徵：無痛、緩慢進行的單眼視力喪失；optic atrophy；optociliary shunt vessels（視睫狀分流血管）（BCSC 5 p.154）⁠^Q463。BCSC 5 p.154
• Optociliary shunt vessels（又稱 retinochoroidal collaterals）約見於 30% ONSM 病人，但不具特異性，也可見於 sphenoid wing meningioma、optic pathway glioma、CRVO 與 chronic papilledema（BCSC 5 p.154–155）⁠^Q463。BCSC 5 p.154–155
• 神經影像確診；對比增強 axial MRI 眼窩切面常可見典型 "tram track" sign（軌道徵）（BCSC 5 p.155）⁠^Q463。BCSC 5 p.155
• Stereotactic fractionated radiation therapy（立體定位分次放射治療）可使最多 95% 病人視力穩定或改善，是 ONSM 的首選治療；但因並非所有 ONSM 都會進展，診斷時立即放療或等到記錄到腫瘤長大／視力惡化才放療仍不明確；雖然做法不一，多數臨床醫師在記錄到腫瘤大小增加及／或視力惡化時進行放療；手術（切片或切除）因醫源性視力喪失風險高，通常不建議（BCSC 5 p.155）⁠^Q463。BCSC 5 p.155

出處 p.301–304