Ch.2 Neuro-Ophthalmic Anatomy: Afferent, Efferent, and Autonomic Pathways 神經眼科解剖學：傳入、傳出與自主神經路徑

一、傳入路徑：視網膜與視神經

Retina（視網膜）

• 傳入視覺路徑始於視網膜；任何一段傳入系統（角膜、視網膜、視神經、視路）的病變都可能造成視覺功能異常。p.27
• Retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）直接接觸感光細胞；rods／cones 產生的訊號主要經 bipolar cells（雙極細胞）傳到 retinal ganglion cells（RGCs，視網膜神經節細胞）。p.27
• 含 melanopsin 的 RGC 亞群稱 intrinsically photosensitive retinal ganglion cells（ipRGCs，內在感光視網膜神經節細胞），主要負責非視覺的光依賴功能，例如 pupillary light reflex（瞳孔光反射）。p.27
• Horizontal、amacrine、interplexiform cells 在相鄰細胞間水平溝通，進行層內訊號處理；glial support cells（Muller cells、astrocytes）扮演重要代謝角色。p.27–28
• 感光細胞：RGC 比例依區域而異：周邊最高（> 1000:1），fovea（中心凹）最低（一個 RGC 可能只接收單一 cone 的訊號）。p.28
• Foveal bipolar cells 與 RGCs 自 fovea 呈放射狀外移，bipolar cells 經長 cone axons 接收訊號，這些軸突構成 outer plexiform layer（即 Henle fiber layer）；Henle layer 的放射狀排列使黃斑積液呈星狀（star-shaped）。p.28
• Optic nerve head（ONH，視神經乳頭）上沒有感光受器 → physiologic scotoma（生理盲點）：距 fovea 約 15°、大小約 5° × 7°。p.28
• Fovea 直徑約 1.5 mm（1 disc diameter），位於 ONH 旁約 4 mm（約 2.5 disc diameters）、比 ONH 低 0.8 mm。p.28

Optic nerve（CN II，視神經）：神經纖維層與眼內段

• 視神經解剖上起於 ONH，但生理與功能上起於覆蓋整個視網膜的 RGC 層。p.28
• 鼻側視網膜纖維可直接走向 ONH；顳側視網膜纖維須彎繞、由 ONH 上極或下極進入以避開黃斑；顳側軸突起於 horizontal raphe（水平縫）上下方、呈弓狀走向 ONH。因此位於 fovea 鼻側的纖維由 ONH 顳側進入（屬 papillomacular bundle（乳頭黃斑束））。p.28–29
• Nerve fiber layer（神經纖維層）缺損：focal loss 可呈與小動脈平行的溝紋、裂隙或反光（ILM 覆蓋血管處）；diffuse loss 常比 focal loss 更難察覺，會使視網膜血管顯得格外清晰；OCT 對顯示視神經周圍與黃斑的局部及瀰漫性神經節細胞萎縮可特別有幫助。p.29
• 視神經第一段為約 1.0–1.2 million 條 RGC 軸突的匯集，穿過 lamina cribrosa（篩板）（約 200–300 個通道）出鞏膜；小通道加上獨特血流（主要來自 posterior ciliary arteries（後睫狀動脈）分支）很可能在多種視神經病變中扮演角色。p.29
• 沿視神經有順向與逆向 axonal transport（軸突運輸）；順向又分 slow、intermediate、fast。此系統耗能、需高濃度氧氣，對缺血、發炎、壓迫敏感；運輸中斷 → 纖維腫脹（axoplasmic stasis）→ 檢查所見即 ONH edema（視神經乳頭水腫）。p.29

眶內段、視神經管與顱內段

• 鞏膜正後方視神經取得 dural sheath（硬膜鞘），與 optic canal 的 periorbita 相連；arachnoid（蛛網膜，中層鞘）經 optic canal 與顱內相連 → CSF 可在視神經周圍循環直達 ONH。p.29–30
• Lamina cribrosa 正後方取得 myelin（髓鞘，來自 oligodendrocytes（寡樹突膠細胞）），直徑由 ONH 的 1.5 mm 增為約 3 mm（含視神經鞘約 6 mm）。p.30
• 眶內段長約 25–30 mm，足以讓眼球自由轉動、平移與眶內軸向移動。p.30
• Central retinal artery／vein（CRA／CRV，視網膜中央動／靜脈）走在視神經前 10–12 mm 內；CRA 只供應視神經血流的一小部分，大部分來自周圍腦膜的 pial branches（軟膜分支），後者由 ophthalmic artery（OphA，眼動脈）的小分支供應。p.30
• 視神經內大致保留視網膜拓撲：周邊視網膜的代表纖維多位於視神經周邊；papillomacular bundle 在視神經內走在顳側，並逐漸趨向中央（travels temporally and increasingly centrally）。p.30
• 進入 optic canal 時 dural sheath 與 periorbita 融合，並被 annulus of Zinn（Zinn 環）環繞（眼窩尖端繞視神經的組織凝聚，為 4 條直肌起點）；superior oblique（上斜肌）則起於 annulus of Zinn 旁的蝶骨骨膜⁠^Q1681。p.30
• Optic canal（視神經管）向上、向內走，通常長約 8–10 mm、寬約 5–7 mm；可因骨質增厚（如 fibrous dysplasia（纖維性骨發育不良）、intraosseous meningioma（骨內腦膜瘤）、vitamin A deficiency）而變長變窄。管內視神經相對固定，鈍性顏面外傷傳來的剪力容易造成損傷。p.30
• 顱內入口：視神經從 falciform ligament（鐮狀韌帶）下方通過，此韌帶可能壓迫視神經，尤其當視神經被蝶骨（tuberculum）或 sella（蝶鞍）病灶抬高時；進入顱內後即無鞘。p.30
• 顱內段毗鄰：carotid artery 前環通常位於視神經下方偏顳側；近端 anterior cerebral artery（ACA，前大腦動脈）跨越其上；gyrus rectus（直回，額葉最下部）位於其上方並平行。顱內段長 3–16 mm，通常約 10 mm，延續至視交叉。p.30

二、視交叉、視徑與外側膝狀核

Optic chiasm（視交叉）

• 大小：寬約 12 mm、前後長 8 mm、厚 4 mm；傾斜近 45°；由近端 ACA 與 anterior communicating artery（ACoA，前交通動脈）的小動脈分支供應。p.30–31
• 位置：hypothalamus（下視丘）與第三腦室前部正前方（構成第三腦室前壁的一部分並造成凹陷），位於 sella 上方約 10 mm；相對 sella 的位置有變異，但通常在正上方；Fig 2-4 標示 normal configuration 占 85%（另有 prefixed、postfixed）。p.31–32
• 交叉纖維：來自鼻側視網膜的纖維（約占總纖維 53%）在視交叉交叉到對側；下方纖維（負責上方視野）最靠前交叉⁠^Q95。p.31
• 交叉纖維向對側視神經形成的前環稱 Wilbrand knee，是視神經與視交叉交界處病灶造成對側 superotemporal（顳上）視野缺損的原因⁠^Q95。p.32
• BCSC 2：extramacular（黃斑外）下鼻側纖維在視交叉前部（Wilbrand knee）交叉；黃斑外上鼻側纖維直接交叉到對側視徑；黃斑外顳側纖維以不交叉纖維束直接通過視交叉進入視徑；黃斑投射位於視神經中央，占視神經與視交叉纖維總量 80%–90%；鼻側黃斑纖維在視交叉後部交叉；約 53% 交叉、47% 不交叉⁠^Q95。BCSC 2 p.120

Optic tract（視徑）

• 離開視交叉後，視徑纖維環繞 diencephalon（間腦），位於 hypothalamus 外側並接觸 ambient cistern（環池）。p.32
• 左右眼對應纖維彼此不靠近 → optic tract 病灶的視野缺損呈 incongruous（不一致）⁠^{Q397 Q417 Q444}。p.32
• 交叉的瞳孔纖維不對稱，加上未受損的顳側與鼻側半視野光敏感度不同 → 小的 relative afferent pupillary defect（RAPD，相對性傳入瞳孔缺損）出現在視徑病灶對側眼（即顳側視野缺損那一側）⁠^{Q397 Q417 Q444}。p.32
• 侵犯交叉之鼻側視網膜纖維的病灶，可造成對側眼 bow-tie atrophy（蝴蝶結狀萎縮）（Fig 2-2B）⁠^{Q397 Q417 Q444}。p.29
• BCSC 2：每條視徑由同側顳側視網膜與對側鼻側視網膜的纖維組成⁠^Q397。BCSC 2 p.120

瞳孔纖維、上丘與下視丘投射

• 就在 lateral geniculate nucleus（LGN，外側膝狀核）之前，瞳孔路徑纖維離開視徑前往 pretectal nuclei（頂蓋前核）；其他纖維經 brachium of the superior colliculus（上丘臂）到 superior colliculi（SC，上丘）淺層。這些纖維源自 ipRGCs，很可能是視網膜到中腦瞳孔運動輸入的唯一來源⁠^{Q462 Q128}。p.32
• ipRGCs 也投射到下視丘的 suprachiasmatic nucleus（視交叉上核），很可能負責光誘發的 diurnal rhythms（日夜節律）。p.33
• SC 直接接收前段視路輸入，並間接接收 calcarine cortex 輸入；淺層含 retinotopic map，深層主要與 saccade（掃視）產生有關；SC 參與協調眼球運動，也與注意力及分心有關。p.33

Lateral geniculate nucleus（LGN）

• 儘管 ipRGCs 投射到下視丘與 SC，大部分 RGC 軸突終止於 LGN：位於後視丘、pulvinar 的下外方、ambient cistern 外側隱窩上方，呈尖頂蘑菇狀，分 6 層。p.33
• BCSC 2：LGN 約接收 70% 視徑纖維，其餘 30% 到 pupillary nucleus。BCSC 2 p.120
• 接近 LGN 時視網膜代表區旋轉近 90°：上方纖維移向內側、下方纖維移向外側，黃斑纖維傾向移向外上方 → 缺血性中風侵犯 LGN 時出現特殊視野型態。p.33

出處 p.33

三、視放射與視覺皮質

Optic radiations（視放射）

• 軸突在 LGN 換元後，以 optic radiations 向後走，終止於枕葉的 primary visual（calcarine）cortex（初級視覺皮質）。p.33
• 最下方纖維（負責上方視野）先向前，再向外、向後繞過側腦室顳角 → Meyer loop（位於顳葉）；上方纖維（負責下方視野）向後穿過頂葉深部白質，終止於 calcarine fissure 上方。p.33–34
• 黃斑（中央）纖維走在外側，周邊纖維較集中於視放射的上、下緣。p.33
• 視放射內纖維受損 → homonymous hemianopia（同側偏盲）：對側、以垂直中線為界的視野缺損。p.33
• 兩眼對應纖維彼此靠近時兩眼缺損相同（congruous）：congruous 缺損見於 calcarine cortex 病灶；較前方（視放射）病灶常造成 incongruous 缺損，提示越前方的視路中對應纖維相距越遠。p.33

Primary visual cortex（V1，初級視覺皮質）

• 又稱 V1、striate cortex（紋狀皮質）、Brodmann area 17；沿水平的 calcarine fissure（距狀裂）排列，該裂將枕葉內側面分開。p.33
• 視放射纖維終止於 V1 六層中的第 4 層；黃斑纖維終止於後方的 occipital pole（枕極）。p.33
• 皮質高度偏重中央：50%–60% 皮質對中央 10° 視網膜活動起反應，80% 用於黃斑（30° 以內）活動。p.34
• 枕葉皮質上部接收下方視野資訊（retinotopic 分布）；此拓撲對應貫穿整個傳入視路，故可依視野缺損定位病灶。p.34
• Striate cortex 的前內側部代表對側眼最遠端單眼顳側視野（temporal crescent，顳側新月）；Fig 2-6 中此區位於 striate cortex 最前方約 8%。p.34–35

其他枕葉與視覺聯合區

出處 p.34–35

• Ventral（"what"）pathway（occipitotemporal）：始於 V1，投射到 angular gyrus（語言處理）、inferior temporal cortex（物體辨識）與 limbic structures。p.35
• Dorsal（"where"）pathway（occipitoparietal）：始於 V1，投射到 posterior parietal cortex 與 superior temporal cortex，負責 visual–spatial analysis（視覺空間分析）。p.35

四、傳出系統：眼球運動系統與腦幹結構

眼球運動分類

• 兩種基本眼球運動：gaze stabilization／gaze holding（注視穩定／維持）與 gaze shift（注視轉移）。p.36
• 再分為 6 個功能系統：ocular fixation、vestibular-ocular（vestibular-ocular reflex，VOR，前庭眼反射）、optokinetic（視動）、saccadic（掃視）、smooth-pursuit（平滑追蹤）、vergence（聚散）；各由不同腦區控制與調節，但解剖與功能上有相當重疊。p.36

出處（Table 2-1；iNC = interstitial nucleus of Cajal，NPH = nucleus prepositus hypoglossi，PPRF = paramedian pontine reticular formation，riMLF = rostral interstitial nucleus of the MLF）p.36

Saccadic system（掃視系統）

• Cortical structures：volitional／memory-guided saccades（自主／記憶引導）→ frontal eye fields（FEF，額葉眼區）、supplementary eye fields（SEF，輔助眼區）；visually reflexive saccades（視覺反射性）→ 多個頂葉區，主要為 superior parietal lobe（Brodmann area 7）與 parietal eye fields，並與 SC、FEF、SEF 連結。p.37
• Subcortical structures：basal ganglia（BG，基底核）、thalamus、SC；之後為 brainstem neural network（premotor neurons）。p.37
• Brainstem saccade generators：paramedian pontine reticular formation（PPRF，旁正中橋網狀結構）與 rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus（riMLF）；最後為眼球運動腦神經的 motor neurons 與 EOMs。p.37
• Fig 2-9：SEF 接收 FEF 輸入，規劃 saccade 並投射到 SC、basal ganglia、thalamus；亦投射到 PPRF、較吻側（位於中腦）的 riMLF 與眼球運動腦神經的運動神經元。p.38

Smooth-pursuit system（平滑追蹤系統）

• Cortical：V1、V2、V3、V5（MT）、medial superior temporal area（MST）、posterior parietal cortex、FEF；subcortical：internal capsule 後部；brainstem premotor：dorsolateral pontine nuclei（DLPN）與 lateral pontine nuclei；投射到 cerebellum（flocculus 與 dorsal vermis）及 vestibular nuclei。p.38
• Fig 2-10 路徑：顳、頂、額葉下行皮質路徑 → 同側 DLPN → 交叉至對側小腦 vermis 與 flocculus → medial vestibular nucleus（MVN）→ 再交叉至對側 CN VI nucleus → 支配同側 lateral rectus，並經 MLF 內的 internuclear neurons 支配對側 medial rectus。p.39

Brainstem（腦幹）重要結構

出處 p.38–40

Vestibular-ocular system（前庭眼系統）

• Vestibular nuclei 提供眼球運動主要的 supranuclear input（核上輸入）及眼位的 tonic input（張力性輸入）。p.40
• Vestibular nerve 與 cochlear nerve 組成 CN VIII complex，經 internal auditory meatus（內聽道）離開岩骨；穿過 cerebellopontine angle（小腦橋腦角）的蜘蛛膜下腔，到下橋腦與延腦的 medial、lateral、superior、inferior vestibular nuclei。p.41
• Medial 與 inferior vestibular nuclei 投射到 nodulus 與 ventral uvula。p.41

五、動眼神經（CN III）

• 沒有神經活動時，視軸通常呈輕度至中度外散（divergent）。眼球運動的主要張力性輸入來自 3 對眼球運動腦神經（III、IV、VI），支配 6 條 EOMs；CN III 另支配 levator palpebrae superioris（提上眼瞼肌）與 pupillary sphincter（瞳孔括約肌）。p.41
• CN III（oculomotor）nucleus 位於中腦背側、cerebral aqueduct（大腦導水管）腹側。p.41

Oculomotor nucleus complex（動眼神經核複合體，Table 2-2）

出處（Table 2-2、Fig 2-14：除 SR 外，CN III 支配的 EOMs 皆由各自的同側次核支配）⁠^{Q427 Q166 Q487}p.43

• CN III 核複合體中，除 superior rectus 外，CN III 所支配的眼外肌皆由同側次核支配；SR 由對側次核支配，雙側 levator 由 central caudate nucleus 支配；Edinger-Westphal nucleus 提供 iris sphincter 與 ciliary muscle 的副交感纖維⁠^{Q427 Q166}。p.43
• BCSC 2：SR 次核（dorsal subnucleus）的纖維獨有地（uniquely）在核的尾側交叉，故支配對側 SR；除了支配雙側 levator 的單一 central caudal subnucleus 之外，各細胞群皆成對；Edinger-Westphal nucleus 位於吻側，提供 ciliary muscle 與 pupillary sphincter 的副交感節前傳出；最腹側的次核支配 MR⁠^{Q427 Q487}。BCSC 2 p.127
• Superior oblique 由 CN IV 支配（CN IV 跨過視神經後進入上內眼窩的 superior oblique）⁠^Q166。p.44

Fascicle、蜘蛛膜下腔段與海綿竇段

• 中腦內 CN III 已依拓撲分為 superior division（上分支：SR、levator palpebrae superioris）與 inferior division（下分支：MR、IR、IO、pupillary sphincter、ciliary body muscles）；真正解剖上分成 2 支是在 anterior cavernous sinus／superior orbital fissure（SOF，上眼眶裂）層級⁠^Q487。p.41–42
• Fascicles 穿過中腦腹側 tegmentum，行經 red nucleus（紅核）、substantia nigra（黑質）及 cerebral peduncle 內的 corticospinal tracts 附近（可能穿過），由 peduncles 腹側面出腦幹。p.42
• 蜘蛛膜下腔段：走在下方的 superior cerebellar artery（SCA）與上方的 posterior cerebral artery（PCA）之間；略斜於 tentorial edge，與 posterior communicating artery（PCoA，後交通動脈）平行並位於其外側。p.42
• 瞳孔纖維通常位於神經的 dorsomedial（背內側）表面，解剖上易受壓迫。p.42
• Uncus（鉤回，顳葉最內側）位於 tentorium 與蜘蛛膜下腔段 CN III 正上方；單側幕上腫塊可將 uncus 推過 tentorial notch（uncal herniation，鉤回疝脫）而壓迫 CN III。p.42
• 在 clivus 與海綿竇硬膜後緣，CN III 進入自己的 dural canal（位於 CN IV 正上方），於 cavernous sinus 上外側壁向前，分成上下兩支，經 SOF、在 annulus of Zinn 內進入眼眶⁠^{Q470 Q1681}。p.42, p.44

眶內段與 ciliary ganglion（睫狀神經節）

• Superior division 在肌錐內向前，先支配 SR，再支配 levator palpebrae superioris⁠^Q487。p.44
• Inferior division 將副交感纖維送到 ciliary ganglion（位於眼窩尖端、annulus of Zinn 前約 10 mm、視神經外側）；往 pupillary sphincter 與 ciliary body 的纖維在節內換元，之後隨支配 IO 的分支前進；下分支其餘分支支配 MR 與 IR⁠^Q487。p.44
• 支配 ciliary body 調節（accommodation）的纖維數約為到 pupillary sphincter 纖維的 9 或 10 倍；這種差距可能是 Adie pupil 出現 light–near dissociation（光-近反射分離）的原因之一⁠^Q180。p.44

六、滑車神經（CN IV）、外旋神經（CN VI）與海綿竇

Fourth cranial nerve（CN IV，滑車神經）

• CN IV（trochlear）nucleus 位於中腦尾側背側的灰質內、aqueduct 正下方，與較吻側的 CN III nucleus 直接相連。p.44
• 腦內段（fascicle）很短：向背側繞過 periaqueductal gray，在 inferior colliculi 正尾側、pineal gland 下方的 superior medullary velum（上髓帆）內交叉。p.44
• 進入 cavernous sinus 後外側（anterior tentorial insertion 下方、CN III 下方），在外側壁內向前；前方跨過 CN III 進入 SOF。p.44
• CN IV 與 CN V 的 frontal、lacrimal nerves 及 superior ophthalmic vein（SOV，上眼靜脈）一起經 SOF，但位於 annulus of Zinn 之外；之後跨過視神經，進入上內眼窩的 superior oblique⁠^{Q166 Q470}。p.44

Sixth cranial nerve（CN VI，外旋神經）

• CN VI（abducens）nucleus 位於橋腦尾側背側、fourth ventricle 正前方；被 CN VII 的環狀纖維（genu）圍繞，鄰近 PPRF 與 MLF。p.44
• 核內含 primary motoneurons 與 interneurons（後者交叉至對側 MLF 到 CN III nucleus）→ CN VI 核病灶造成同側 gaze palsy（凝視麻痺）。p.44
• 運動軸突向腹側略偏外走、經 superior olivary nucleus 內側，由橋腦尾側腹側面出腦幹；fascicles 鄰近 CN V 的 spinal tract 並穿過 corticobulbar tracts。p.44
• 出腦幹後沿 clivus 表面在蜘蛛膜下腔上行（自 cerebellopontine angle 至後顱窩上部）；在 petrous apex 下約 1 cm 穿過硬膜，經 petroclinoid ligament（Gruber ligament，連接岩錐與後床突）下方進入 Dorello canal，於管內與 inferior petrosal sinus 同行。p.44–45
• 出硬膜後進入 cavernous sinus，與 carotid artery 水平段及 CN V1 平行；CN VI 是唯一位於 cavernous sinus 實質內的腦神經；短距離有 oculosympathetic（眼交感）分支加入 → 同側 CN VI palsy 合併 Horner syndrome 可定位於此。p.45
• 到海綿竇前部後，經 SOF、穿過 annulus of Zinn，進入 lateral rectus 內側面⁠^Q470。p.45–46

Cavernous sinus（海綿竇）

• 重要定位標誌：CN III、IV、V1、V2、VI 加上 cavernous internal carotid artery（ICA）與 oculosympathetic fibers 均經過 → 病灶產生可高度定位的一組表現；CN VI 在海綿竇中央相對孤立 → 此處病灶可只表現為 isolated CN VI palsy。p.46
• Fig 2-17：CN III 在海綿竇後部進入 dural canal、CN IV 在 tentorial edge 進入、CN VI 沿 clivus 進入；CN III、IV 與 V1、V2 走在海綿竇外側壁，CN VI 在竇內靠近 carotid；CN III 走在下方的 SCA 與上方的 PCA 之間，CN VI 經 anterior inferior cerebellar artery 旁。p.47
• 接近海綿竇前部與 SOF 時，CN V1 分成 lacrimal、frontal、nasociliary nerves⁠^Q1681。p.47

七、眼外肌（EOMs）

• 決定眼位的最終共同路徑是連到眼球的軟組織：除 EOMs 外，還有視神經、Tenon capsule、血管及前方結膜。p.48
• 6 條 EOMs：4 條直肌（lateral、medial、superior、inferior）與 2 條斜肌（superior、inferior）。直肌與 levator palpebrae superioris 起於 annulus of Zinn；肌鞘以 intermuscular septa（肌間隔）相連。p.48
• 直肌穿過後 Tenon capsule，附著於前鞏膜，距角膜緣的距離由 medial → inferior → lateral → superior 逐漸增加（spiral of Tillaux）；直肌另由附著於眶骨膜的 septal attachments 固定，作用如 pulleys（滑車）。p.48
• Inferior oblique 起於前內側 periorbita、靠近 lacrimal fossa 後緣；superior oblique 起於蝶骨骨膜，但有效起點為 trochlea（滑車）（上內眼窩切跡處的滑輪狀結構），肌腱方向在此反轉；兩條斜肌都附著於眼球後外側。p.48
• EOM 質量與截面不同：superior oblique 最細、medial rectus 最大；因此在正常張力性支配下，較強的 MR 會減少 divergent phoria（外斜位）。p.48
• 除 MR 與 LR 外，其餘 EOMs 都有隨注視方向改變的 primary、secondary、tertiary functions。p.48

出處（Fig 2-18A，右眼）p.49

八、眼交感神經路徑

• 自主神經概觀：淚腺功能由副交感神經支配；瞳孔大小由交感（iris dilator，虹膜擴大肌）與副交感（iris sphincter）支配的平衡決定；包括上眼瞼 Muller muscle（穆勒肌）在內的 accessory retractor muscles 接受交感支配。p.48
• 交感活動起源於 hypothalamus 的後外側區；往眼窩的交感纖維分為 first-、second-、third-order 三段。p.48

出處 p.48–50

• 部分交感纖維在 carotid artery 出岩骨處離開，與 greater superficial petrosal nerve 合成 vidian nerve，與往淚腺的副交感纖維平行。p.50
• 海綿竇內，往 dilator 的交感纖維離開 carotid、與 CN VI 同行數毫米，再往前加入 CN V1 的 nasociliary branch；在眼窩尖端穿過 ciliary ganglion 而不換元，隨 nasociliary branch 到眼球，再經 long ciliary nerves（長睫狀神經）到瞳孔 dilator⁠^Q470。p.50–51
• Dilator muscles 位於虹膜後色素上皮正淺層，此上皮向周邊延續為睫狀體無色素的淺層。p.51
• 往 Muller muscle 的纖維沿 OphA 及其 frontal 與 lacrimal 分支走行；Muller muscle 起於 levator aponeurosis 起點附近，向下 10–12 mm 附著於瞼板上緣。p.51
• 眼眶上部的交感纖維也支配前額汗腺；這些纖維受損 → distal Horner syndrome 的輕度眼瞼下垂與 frontal anhidrosis（前額無汗）⁠^Q477。p.51

九、副交感神經路徑：瞳孔與淚腺

Pupillary light reflex（瞳孔光反射）路徑

• 控制瞳孔括約肌的纖維起源於中腦 CN III 核複合體的 Edinger-Westphal nuclei；其主要輸入來自 pretectal nuclei，直接或經 posterior commissure（後聯合）投射⁠^{Q462 Q128}。p.51
• Pretectal nuclei 的輸入直接來自傳入視路：pupillary tract 在 LGN 正前方經 brachium of the SC 離開 optic tract（Fig 2-20）⁠^{Q462 Q128}。p.51
• 副交感纖維與 CN III fascicles 由腹側在 interpeduncular fossa（腳間窩）出腦幹；蜘蛛膜下腔中副交感纖維傾向走在 CN III 的內側表面；CN III 於海綿竇前部分叉時，副交感纖維隨 inferior division⁠^Q487。p.51
• 在眼窩尖端，副交感纖維於 ciliary ganglion 換元（交感與 nasociliary 纖維則穿過不換元）；節後纖維隨往 IO 的分支，加入 short posterior ciliary nerves 到前段與 iris sphincter⁠^Q462。p.51
• Sphincter muscles 環繞瞳孔緣，位於後色素上皮正前方、dilator 肌細胞終端的中央側。p.51

Near reflex（近反射）

• BCSC 2：near reflex（near synkinesis、near triad）是注意力由遠轉近時的連動反應，包括 accommodation（調節）、pupil constriction（瞳孔縮小）、convergence（輻輳） 三聯；convergence reflex 起於枕葉聯合皮質，經皮質下行路徑在 pretectal 及可能的 tegmental 區中繼，再到 Edinger-Westphal nuclei 與兩側 medial rectus 運動核⁠^{Q128 Q180}。BCSC 2 p.130–131
• BCSC 2：near reflex 纖維由 ventral（腹側）接近 pretectal nucleus → 視頂蓋背側壓迫性病灶相對於光反射會保留近反射（light–near dissociation）；accommodation 的傳出纖維與光反射路徑大致相同，最後經 short ciliary nerves 分布到 ciliary muscle⁠^{Q180 Q128}。BCSC 2 p.131

Lacrimal gland（淚腺）副交感路徑

• 起源：superior salivatory（salivary）nucleus（上唾液核），位於橋腦尾側、CN VII 運動核後外側；接收 CN V 感覺輸入及下視丘傳入纖維。p.51
• 淚液、黏液與唾液分泌的副交感傳出纖維，與來自舌前 2/3 的味覺傳入纖維一起走在 nervus intermedius（中間神經）內；味覺纖維在 nucleus of the tractus solitarius 換元。Nervus intermedius 與 CN VII 在 pontomedullary junction 腹側出腦幹，向外到 internal auditory meatus。p.51
• 在岩骨與 fallopian canal 內，副交感纖維於 geniculate ganglion（膝狀神經節）處離開，隨 greater superficial petrosal nerve 走在岩骨表面（與 ICA 平行）；在 ICA 轉向上進入海綿竇處加入 vidian nerve，穿過蝶骨（與 foramen rotundum 平行且在其下方）進入 pterygomaxillary space。p.51–52
• 於 sphenopalatine ganglion（蝶顎神經節）換元；節後纖維向上經 inferior orbital fissure（下眼眶裂），再隨 lacrimal nerve 支配淚腺；此路徑也負責 reflex tearing（反射性流淚）。p.52