Ch.6 Anterior Chamber and Trabecular Meshwork 前房與小樑網

一、前房與隅角的解剖構造（Topography）

前房的邊界與深度

• Anterior chamber（前房）的邊界：前方為 corneal endothelium（角膜內皮）；後方為 iris（虹膜）前表面、ciliary body（睫狀體）與水晶體的瞳孔部；周邊為 trabecular meshwork（TM，小樑網）。p.119
• 正常前房中央深度約 3.0–3.5 mm。p.119
• Trabecular meshwork 主要（predominantly）源自 neural crest（神經脊）。p.119
• Fig 6-1：正常 anterior chamber angle（前房隅角）是大部分房水（major portion of the aqueous humor flow）的引流處，由虹膜前緣、前囊的瞳孔區、睫狀體表面（face of the ciliary body）、小樑網內表面與角膜後表面圍成。p.120

隅角鏡標誌與組織學對應

• 前房隅角的組織學特徵與 gonioscopic landmarks（隅角鏡標誌）互相對應（本章 Highlights 亦強調此點）。p.119
• Descemet membrane（後彈力層）的終止處在隅角鏡下即為 Schwalbe line（Schwalbe 線）。p.119
• Scleral spur（鞏膜突）：鞏膜的三角形延伸，隅角鏡下呈白色帶（white band）；組織學上可沿最外層的縱走睫狀肌纖維（outermost longitudinal ciliary muscle fibers）追蹤到其附著處來辨認。p.119
• Scleral spur 前方、鞏膜內側凹陷（internal indentation of the sclera）處為 trabecular meshwork 與 Schlemm canal（Schlemm 管）。p.119
• 隅角鏡下 posterior trabecular meshwork（後部小樑網）比其餘部分色素較多，原因是其厚度較大。p.119–120
• Fig 6-2 以大體檢查（右）對照組織學（左），依序標示正常前房隅角的隅角鏡標誌：Schwalbe line、anterior TM、posterior TM、scleral spur、ciliary body、iris root（虹膜根部）。p.120

出處 p.119–120

Trabeculocytes（小樑細胞）

• 小樑網表面襯有扁平、具細長紡錘形核的細胞，稱 trabeculocytes（小樑細胞）；這些細胞會吞噬房水中的物質，並具收縮性（contractile properties）。p.120

二、發育異常（Developmental Anomalies）

Primary congenital glaucoma（PCG，原發性先天性青光眼）

• PCG 可在出生時即明顯，或在出生後最初幾年內才變得明顯。p.120
• PCG 的致病機轉可能（likely）與前房隅角結構的發育停滯（arrested development）有關⁠^Q393。p.120–121
• 組織學上隅角保留「embryonic（胚胎型）」或「fetal（胎兒型）」構造，其特徵為以下三點：①anterior insertion of the iris root（虹膜根部偏前附著）；②前房隅角內有 mesenchymal tissue（間質組織）；③poorly developed scleral spur（鞏膜突發育不良），使 ciliary muscle（睫狀肌）直接附著於小樑網⁠^Q393。p.121
• Fig 6-3（PCG 的胎兒型隅角）：虹膜根部偏前附著、睫狀突（ciliary processes）前移，以及發育不良的 scleral spur 與小樑網⁠^Q393。p.121

Anterior segment dysgenesis（前節發育不全）

• Anterior segment dysgenesis 指胚胎發育期間 neural crest cell（神經脊細胞）遷移與分化異常所導致的一系列（spectrum）發育異常，例如 Axenfeld-Rieger syndrome、Peters anomaly、posterior keratoconus（後圓錐角膜）與 iridoschisis（虹膜劈裂）。p.121
• 前房隅角發育不良在 Axenfeld-Rieger syndrome（Axenfeld-Rieger 症候群）最為明顯；此症候群最常為 autosomal dominant（體染色體顯性），本身涵蓋從單純雙側眼部缺陷到完整表現的全身性疾病的一系列異常。p.121
• Axenfeld-Rieger syndrome 的眼部表現：posterior embryotoxon（後胚胎環）、附著於 Schwalbe line 的 iris strands（虹膜條索）、iris hypoplasia and atrophy（虹膜發育不全與萎縮）、corectopia（瞳孔異位）與 pseudopolycoria（假性多瞳）、發育不良或「fetal」型前房隅角，以及50% 病例出現青光眼，發生於兒童晚期或成年期⁠^Q393。p.121
• Posterior embryotoxon 常被描述為 Descemet membrane 在其終止處（Schwalbe line）的增厚，但實際上是 Descemet membrane 終末部正下方膠原（collagen）的結節狀增厚（Fig 6-4：Descemet membrane 終止處下方的結節狀膠原性隆起）⁠^Q393。p.121–122
• Fig 6-5：臨床可見虹膜萎縮、pseudopolycoria、周邊虹膜條索與側方的 posterior embryotoxon；大體標本見顯著的 Schwalbe line 與虹膜條索偏前附著（Axenfeld anomaly）；組織上虹膜條索附著於 posterior embryotoxon，而後者相對於小樑網終止處偏前。p.123
• Peters anomaly 見 BCSC 4 第 5 章。p.122

出處 p.121

三、發炎（Inflammation）

• 前房與隅角的發炎通常（typically）續發於鄰近構造的發炎，病因可為 infectious（感染性，例如 herpesvirus（疱疹病毒））或 noninfectious（非感染性，例如外傷、anterior uveitis（前葡萄膜炎））。p.122
• 隅角結構的發炎可因房水外流受阻而使 intraocular pressure（IOP，眼壓）升高。p.122
• Fig 6-6：hypopyon（前房積膿）為前房內嗜中性球（neutrophils）與壞死碎屑的聚集，此例源自角膜基質的密集發炎浸潤；發炎可能形成隅角的 peripheral anterior synechiae（周邊前粘連），進而可能導致 secondary angle-closure glaucoma（續發性隅角閉鎖性青光眼）。p.124

四、退化：Iridocorneal endothelial（ICE）syndrome

定義與三種變異型

• Iridocorneal endothelial（ICE）syndrome（虹膜角膜內皮症候群）：一系列後天性、單側（acquired unilateral）的角膜內皮、前房隅角與虹膜異常。p.122
• ICE syndrome 包含 3 種公認的臨床變異型，三者字首合起來即口訣 ICE：Iris nevus syndrome（虹膜痣症候群，又稱 Cogan-Reese syndrome）、Chandler syndrome（Chandler 症候群）、Essential (progressive) iris atrophy（原發性（進行性）虹膜萎縮）⁠^Q1287。p.122
• ICE syndrome 典型影響年輕至中年女性。p.123

病理機轉

• 所有 ICE 類型共同的 2 項特徵：角膜內皮的 epithelial-like metaplasia（類上皮化生），以及角膜內皮的 abnormal proliferation（異常增生）⁠^Q343。p.123
• 異常內皮細胞移行越過前房隅角，同時鋪設新的基底膜（Descemet membrane），導致 peripheral anterior synechiae（周邊前粘連）形成，約半數病人隨後出現 secondary angle-closure glaucoma⁠^Q343。p.123
• Fig 6-7C：由紡錘形細胞（spindle cells）構成的膜覆蓋角膜後表面與萎縮虹膜的前表面；化生的內皮細胞在虹膜表面沉積一層 periodic acid–Schiff（PAS）染色陽性的薄基底膜，相當於 Descemet membrane。Fig 6-7D：Descemet membrane 襯於虹膜前表面，虹膜與角膜相貼（周邊前粘連）⁠^Q343。p.125

各變異型的外觀（Fig 6-7 與 BCSC 10）

• Iris nevus syndrome（Fig 6-7A）：生長於虹膜前表面的膜使虹膜前表面結構消失（effaced），並把正常虹膜基質夾成小島（pinches off islands），形成結節狀、類似痣的外觀⁠^Q343。p.125
• Essential iris atrophy（Fig 6-7B）：虹膜有萎縮性孔洞，前房狹窄，符合周邊前粘連形成⁠^Q1287。p.125
• BCSC 10：essential iris atrophy 變異型的特徵為嚴重、進行性虹膜萎縮，造成 heterochromia（虹膜異色）、corectopia、ectropion uveae（葡萄膜外翻）、虹膜基質與色素上皮萎縮，以及孔洞形成⁠^Q1287。BCSC 10 p.176–177
• BCSC 10：Chandler syndrome 的虹膜萎縮與 corectopia 輕微，以角膜與隅角表現為主；iris nevus syndrome 的虹膜萎縮也傾向較輕，以虹膜前表面棕褐色有蒂結節（tan pedunculated nodules）或瀰漫色素病灶為特徵⁠^Q1287。BCSC 10 p.177

五、續發性隅角開放性青光眼：Pseudoexfoliation syndrome

定義與流行病學

• Pseudoexfoliation syndrome（假性剝落症候群）是 secondary open-angle glaucoma（續發性隅角開放性青光眼）最常見的原因。p.124
• 屬全身性疾病（Highlights 稱為 systemic fibrillopathy（全身性纖維病變））：纖維狀物質（fibrillar material）產生並逐漸累積於整個前節的組織，以及多種內臟器官的結締組織（例如肺、心、肝、腎）（Fig 6-8：水晶體懸韌帶上的白色纖維狀沉積）。p.119, p.124, p.126
• 這些沉積有助於（help）區分 pseudoexfoliation 與 true exfoliation（真性剝落）；後者是infrared radiation（紅外線）引起水晶體囊分層（splitting of the lens capsule）⁠^Q325。p.124
• Pseudoexfoliation syndrome 通常見於超過 50 歲（older than 50 years）的人。p.124

致病機轉與遺傳

• 資料提示（data suggest）其致病機轉為：elastic microfibril（彈性微纖維）與 extracellular matrix（細胞外基質）成分的過度產生與異常聚集，加上小樑網與 lamina cribrosa（篩板）彈性成分的生物力學性質異常。p.124
• LOXL1（lysyl oxidase–like 1 gene，位於 chromosome 15（15q24））的 polymorphisms（多型性）是 pseudoexfoliation syndrome 的標記（markers）。p.124
• Lysyl oxidase 是細胞外基質形成的關鍵酵素，催化 collagen（膠原）與 elastin（彈性蛋白）的共價交聯（covalent crosslinking）。p.124

組織病理

• Pseudoexfoliative material 在前節結構表面最明顯：periodic acid–Schiff（PAS）染色陽性；呈纖細的羽毛狀或刷狀（feathery or brushlike）纖維，垂直排列於眼內結構表面；在前囊（anterior lens capsule）最容易辨識（Fig 6-9A：前囊上的異常物質像磁鐵邊緣的鐵屑）⁠^Q325。p.124, p.126
• 此物質也累積在小樑網與 Schlemm canal 管壁，導致眼壓升高與續發性青光眼。p.124
• 伴隨的 iris pigment epithelium（虹膜色素上皮）退化性變化，組織上呈「sawtooth（鋸齒狀）」構型（Fig 6-9B）；這些退化性變化導致前房隅角的色素聚集（pigment aggregation）⁠^Q325。p.125
• BCSC 11：pseudoexfoliation syndrome 伴隨瞳孔緣虹膜萎縮、虹膜前表面色素沉積、瞳孔散大不良、小樑網色素增加（increased pigmentation）、囊脆弱、懸韌帶無力與續發性隅角開放性青光眼⁠^Q325。BCSC 11 p.82

六、Phacolytic glaucoma 與 lytic glaucomas（溶解性青光眼）

Phacolytic glaucoma（晶體溶解性青光眼）

• 變性的水晶體蛋白（denatured lens protein）從成熟或過熟白內障（mature or hypermature cataract）經完整但具通透性（intact but permeable）的水晶體囊漏出。p.125
• 小樑網被水晶體蛋白，以及塞滿已吞噬之蛋白性、嗜酸性（eosinophilic）水晶體物質的 histiocytes（組織球）所阻塞（Fig 6-10：隅角內充滿淡粉紅色變性水晶體皮質物質的組織球）⁠^Q323。p.125–127

Clinical Pearl：lytic glaucomas 的分類

• Lytic glaucomas：釋出到前房的物質被 histiocytes（macrophages，巨噬細胞）吞噬，這些細胞隨後阻塞小樑網；依釋出的物質分類⁠^Q323。p.126
• Phacolytic：degenerated lens protein（退化的水晶體蛋白）；hemolytic（溶血性）：red blood cell debris（紅血球碎屑）與 hemosiderin（血鐵質）；melanomalytic（黑色素瘤溶解性）：melanoma 或 melanocytoma（黑色素細胞瘤）釋出的 melanin pigment（黑色素）⁠^{Q323 Q368}。p.126

出處 p.125–130

七、外傷相關的續發性青光眼（Trauma）

Hyphema 與 ghost cell glaucoma

• Blunt trauma（鈍傷）可能造成前節損傷，進而導致不同類型的續發性青光眼。p.127
• Hyphema（前房出血）定義為前房內有血，可能導致眼壓升高、peripheral anterior synechiae（周邊前粘連）、hemosiderosis bulbi（眼球血鐵質沉著症），並可能造成視力喪失。p.127
• 眼內出血後，血液分解產物可能累積在小樑網。p.127
• Ghost cells（血影細胞）＝溶血後的紅血球；其僵硬（rigidity）與球形使它們難以通過小樑網 → 阻塞小樑網、阻斷房水外流 → ghost cell glaucoma（血影細胞青光眼），屬 secondary open-angle glaucoma 的一種⁠^Q323。p.127
• Ghost cell glaucoma 常發生於 vitreous hemorrhage（玻璃體出血）之後：血球可在玻璃體中滯留很長時間，使紅血球內的 hemoglobin（血紅素）變性。p.127
• Fig 6-12：前房水抽吸液可見大量 ghost cells；變性的 hemoglobin 以小球狀存在於紅血球內，稱 Heinz bodies。p.128

Hemolytic glaucoma（溶血性青光眼）

• Hemolytic glaucoma 是另一種 secondary open-angle glaucoma：前房內 histiocytes 吞噬紅血球及其分解產物，這些含 hemoglobin 與 hemosiderin 的組織球（hemoglobin- and hemosiderin-laden histiocytes）阻塞小樑外流通道⁠^Q323。p.127–128
• 這些組織球可能是小樑阻塞的徵象，而非實際的阻塞原因⁠^Q323。p.128
• Fig 6-13：隅角內有含紅血球碎屑與鏽色胞質內 hemosiderin 的組織球；小樑網內皮也可見 hemosiderin⁠^Q323。p.128

慢性眼內出血、siderosis 與 hemosiderosis bulbi

• 其他與慢性眼內出血相關的 secondary open-angle glaucoma 病例中，組織學可見 trabeculocytes 及許多眼內上皮構造內有 hemosiderin。p.128
• Hemosiderin 很可能（likely）釋出細胞內鐵，造成細胞內毒性，可能（probably）源於 oxidative damage（氧化傷害）；這是 siderosis bulbi（眼球鐵質沉著症）與 hemosiderosis bulbi 兩者眼內功能異常（包括青光眼）的基礎。p.128–129
• Perls Prussian blue stain（Perls 普魯士藍染色）可顯示 hemosiderosis bulbi 的鐵沉積（Fig 6-11B：前房出血眼的小樑網內藍色 hemosiderin 沉積）。p.127, p.129

Angle recession 等鈍傷變化

• 眼球鈍傷可能伴隨 angle recession（隅角後退）、cyclodialysis（睫狀體分離）與 iridodialysis（虹膜根部分離）。p.129
• 小樑網的進行性退化變化可促成（contribute to）外傷後青光眼的發生；詳見 BCSC 4 第 3 章。p.129

八、色素播散相關病變（Pigment Dispersion Associations）

• 色素播散可以是原發性過程，也可能續發於發炎或腫瘤（Highlights）。p.119
• Pigment dispersion（melanosomes（黑色素體）的播散）可能與多種色素上皮或葡萄膜黑色素細胞受傷的情況相關，例如 uveitis（葡萄膜炎）與 uveal melanoma（葡萄膜黑色素瘤）；其特徵是小樑網內有色素，前房隅角也散布含色素的 histiocytes⁠^Q368。p.129
• Pigment dispersion syndrome（色素播散症候群）可導致 secondary open-angle glaucoma，特徵為虹膜中周邊部（midperipheral iris）的 transillumination defects（透照缺損），以及小樑網、角膜內皮（Krukenberg spindle）與其他前節構造（例如水晶體囊）上的色素。p.129
• 播散的色素推測（presumed）來自水晶體懸韌帶纖維（lens zonular fibers）摩擦虹膜色素上皮。p.129
• Fig 6-14：虹膜環周放射狀透照缺損、水晶體前表面有 melanin、虹膜色素上皮局部缺失、小樑網色素堆積。p.129

九、腫瘤（Neoplasia）

• 隅角結構沒有已知的原發腫瘤（no known primary tumors）。p.130
• 源自虹膜、或由睫狀體延伸到虹膜的 melanocytic nevi（黑色素細胞痣）與 melanomas，可能侵犯或阻塞小樑網（Fig 6-16：睫狀體黑色素瘤的含色素細胞向前延伸到小樑網與鄰近虹膜根部；高倍下為不黏聚的 epithelioid melanoma cells（上皮樣黑色素瘤細胞）充滿前房隅角並阻塞小樑網）；詳見 BCSC 4 第 16 章⁠^Q323。p.130
• 此外，melanoma 與 melanocytoma 的色素可能脫落進入小樑網，導致續發性青光眼，即 melanomalytic glaucoma（黑色素瘤溶解性青光眼）⁠^Q368。p.130
• Fig 6-15：小樑網被吞噬了壞死眼內黑色素瘤色素的 histiocytes 阻塞⁠^Q368。p.130
• BCSC 4 第 11 章：腫瘤壞死可能使 melanin 散布到前房與隅角，小樑網隨後被吞噬此色素的組織球阻塞，造成 melanomalytic glaucoma⁠^Q368。BCSC 4 p.231
• 偶爾（occasionally）epibulbar tumors（眼球表面腫瘤），例如 conjunctival carcinoma（結膜癌），可經 limbus（角膜緣）侵入眼內，造成小樑外流阻塞與青光眼。p.130