Ch.11 Uveal Tract 葡萄膜

一、解剖構造（Topography）

Uveal tract（葡萄膜）總論

• Uveal tract（uvea，葡萄膜）由 iris（虹膜）、ciliary body（睫狀體）、choroid（脈絡膜）三部分構成。p.215
• 三者共同特徵：各有一層相關的 neuroepithelium（神經上皮）；血管豐富，血流來自 anterior 及／或 posterior ciliary arteries（睫狀動脈）；含高濃度 dendritic melanocytes（樹突狀黑色素細胞）。p.215
• 胚胎來源：葡萄膜源自 mesoderm（中胚層）與 neural crest（神經嵴）；其 neuroepithelium 源自 optic cup（視杯）。p.215
• 葡萄膜與鞏膜只有 3 處牢固附著：scleral spur（鞏膜突）、emissarial canals（導管，vortex veins 與 posterior ciliary arteries／nerves 的出口）、optic nerve（視神經）；這些結構界定了 suprauveal space（葡萄膜上腔）中積液與出血可蔓延的範圍⁠^Q295。p.215

Iris（虹膜）

• 虹膜位於水晶體前方，把前段分為 anterior chamber（前房，角膜與虹膜之間）與 posterior chamber（後房，虹膜與水晶體／zonular fibers 之間）；中央孔洞為 pupil（瞳孔），控制進入眼內的光量。p.216
• 虹膜分 4 層：anterior border layer（前界層）→ stroma（基質）→ muscular layer（肌肉層）→ iris pigment epithelium（虹膜色素上皮）⁠^Q339。p.216–217
• Anterior border layer：虹膜基質（特別是 melanocytes）的濃縮層，表面粗糙起伏、有許多 crypts（隱窩）。p.216
• Stroma：含神經、melanocytes、fibrocytes、含色素的 histiocytes 與血管；血管外圍有厚的 collagen cuff（膠原鞘），正常虹膜血管位於基質內（不在表面）。p.216
• Muscular layer：2 條平滑肌，皆受自主神經控制。Dilator muscle（瞳孔擴大肌）扁平、放射狀，由瞳孔周圍延伸到 iris root，與色素上皮的 anterior layer 整合，組織上位於 posterior pigment epithelium 的正前方；sphincter muscle（瞳孔括約肌）較厚、環繞瞳孔，位於 pupillary border（瞳孔緣）⁠^{Q295 Q328}。p.216
• Iris pigment epithelium：anterior 與 posterior 兩層，apex to apex（頂端對頂端）排列，細胞質充滿 melanin granules（黑色素顆粒）。p.217
• Clinical pearl：上皮的黑色素顆粒數量不隨虹膜顏色改變；虹膜顏色取決於 anterior border layer 與深層基質內 melanocytes 的黑色素顆粒數量與大小。p.217

Ciliary body（睫狀體）

• 環狀構造，寬約 6–7 mm，由虹膜根部延伸，在 ora serrata（鋸齒緣）與脈絡膜相連⁠^Q339。p.217
• 分兩部分：前方 pars plicata（睫狀體皺褶部）寬 1.5 mm、距 limbus 1 mm，含 ciliary processes（睫狀突）；後方 pars plana（睫狀體平坦部）寬 3.5–4 mm、距 limbus 3–4 mm。p.217
• 水晶體 zonular fibers 附著於 ciliary processes 之間的 valleys 及 pars plana。p.217
• 睫狀體內面覆雙層上皮：inner nonpigmented layer（內層無色素）與 outer pigmented layer（外層有色素）；色素上皮與睫狀肌之間有 fibrovascular connective tissue（纖維血管結締組織）⁠^Q295。p.217
• Ciliary muscle（睫狀肌）：3 層平滑肌——最外 longitudinal（縱走）、中間 radial（放射）、最內 circular（環狀）；調節時作為一個單位運作；組織學上各層不易區分，橫切面呈楔形。p.217
• Clinical pearl（進入玻璃體腔，如玻璃體內注射、玻璃體手術 trocar）：經 pars plana 穿刺，一般 phakic 眼距 limbus 3.5–4 mm、pseudophakic 或 aphakic 眼 3–3.5 mm；可避開前方水晶體與富血管的 ciliary processes，以及插入點後方的視網膜。p.217

Choroid（脈絡膜）

• 位於 retina／RPE 與 sclera 之間的含色素血管組織，由前方 ora serrata 延伸到後方 optic nerve。p.218
• 三主要層（由外而內）：lamina fusca（最外、有色素，與鞏膜有細微附著）→ stroma（中層，鬆散纖維血管結締組織）→ choriocapillaris（脈絡膜微血管層）（最內，薄壁微血管，與 Bruch membrane 相鄰）⁠^Q339。p.218
• Stroma 的小動脈源自 posterior ciliary arteries，靜脈主要回流到 vortex veins；大血管外層稱 Sattler layer、小血管中層稱 Haller layer（課本前後說法不一致：此為本冊 p.218 印法；BCSC 2 p.79 正文與圖說都寫中層小血管＝Sattler layer、外層大血管＝Haller layer，名稱正好相反）。p.218
• Choriocapillaris 供應 RPE 與 outer retinal layers（外層視網膜）的血流；脈絡膜另含 melanocytes、fibrocytes、神經及各種發炎細胞⁠^Q295。p.218

二、發育異常（Developmental Anomalies）

Aniridia（無虹膜症）

• 真正完全沒有虹膜（true aniridia）罕見；多數為不完全型，周邊殘留一窄圈 rudimentary iris（發育不全的虹膜組織）。p.218
• 通常雙側，有時不對稱；組織學上殘餘虹膜由發育不全的 ectodermal／mesodermal neural crest 成分構成。p.219
• 前房角常發育不全，且常有帶 corneal endothelium 過度生長的 peripheral anterior synechiae（PAS，周邊前粘連），很可能是 aniridia 青光眼發生率高的原因。p.219
• 其他眼部表現：cataract（白內障）、corneal limbal stem cell deficiency（角膜緣幹細胞缺乏）、foveal hypoplasia（中心窩發育不全）。p.219
• 遺傳：有 autosomal dominant 與 sporadic 兩種型態；sporadic aniridia 與 Wilms tumor（威廉氏腫瘤）的關聯與 11p13 deletion 及同區域的 PAX6 致病變異有關；aniridia 也與 microcephaly（小頭症）、cognitive impairment（認知障礙）、genitourinary abnormalities（泌尿生殖異常）相關。p.219

Coloboma（缺損）

• 正常組織部分或完全缺如，可影響 iris、ciliary body、choroid 或三者全部；常因 optic cup 的 fetal fissure（胚裂）在下鼻側（inferonasal）經線閉合不全所致。p.219–220
• 組織學：choroidal coloboma 處幾乎沒有視網膜與脈絡膜組織；鞏膜上方可能只覆一層薄的 glial tissue（intercalary membrane）。缺損邊緣可見 RPE hyperplasia（Fig 11-6）。p.220

三、發炎（Inflammation，Uveitis）

Infectious uveitis（感染性葡萄膜炎）

• 感染可侷限於葡萄膜，或為波及眼睛多層甚至全層的廣泛發炎的一部分。p.220
• Exogenous（外因性）：眼睛是感染的原發來源（如外傷後細菌感染）；endogenous（內因性）：感染源自身體其他部位（如 diverticulum 破裂），經血行散播到葡萄膜。病原包括細菌、黴菌、病毒、原蟲。p.220
• 組織學常見脈絡膜、睫狀體或虹膜基質內有急性與慢性發炎細胞混合；病毒、黴菌或原蟲（如 toxoplasmosis）感染時通常有 epithelioid histiocytes（granulomatous inflammation，肉芽腫性發炎）；懷疑感染時特殊微生物染色可能有幫助。p.220

Noninfectious uveitis（非感染性葡萄膜炎）

• 分 nonspecific 與 specific；多數為 nonspecific，找不到病因，很可能代表侷限性自體免疫疾病。p.221

Sympathetic ophthalmia（SO，交感性眼炎）

• 罕見的雙側 granulomatous panuveitis，發生在一眼意外或手術傷害後（受傷眼＝exciting／inciting eye），經過數週至數年的潛伏期，未受傷眼（sympathizing eye）才發生葡萄膜炎⁠^Q296。p.221
• BCSC 7：曾有報告在 corneoscleral perforation 後 9 天至 50 年發生；年發生率估計每 100,000 人 0.03 例⁠^Q296。BCSC 7 p.150
• SO 是臨床診斷，組織學表現不是 pathognomonic；immunomodulatory therapy（免疫調節治療）可能改變組織學表現⁠^Q358。p.221
• 組織學：葡萄膜內瀰漫性（diffuse）肉芽腫性發炎，由 lymphocytes 與吞噬 melanin 的 epithelioid histiocytes 構成；plasma cells 通常很少，提示 cell-mediated（細胞媒介）反應⁠^{Q296 Q358}。p.221
• 典型在疾病早期 choriocapillaris 不受侵犯（spared），此發現可能有助於與 Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome 區分⁠^{Q296 Q302}。p.221
• 前房可有不同程度發炎，如 histiocytes 聚集沉積於角膜內皮（mutton-fat keratic precipitates，羊脂狀角膜後沉著物）。p.221
• Dalen-Fuchs nodules：epithelioid histiocytes 與 lymphocytes 聚集於 RPE 與 Bruch membrane 之間，可見於部分 SO 病例；也可見於 VKH syndrome 與 sarcoidosis 等其他疾病，因此不是 SO 的 pathognomonic 表現⁠^{Q320 Q302}。p.221
• BCSC 9：SO 的組織學在 exciting eye 與 sympathizing eye 相似，整個葡萄膜被 diffuse granulomatous、nonnecrotizing 發炎浸潤，主要為 lymphocytes 加 epithelioid cells 與少數 giant cells⁠^{Q296 Q320}。BCSC 9 p.216–217

VKH syndrome 的病理（與 SO 比較）

• BCSC 9：早期 VKH 為 diffuse、nonnecrotizing、granulomatous 發炎，與 SO 的型態幾乎相同（virtually identical）；葡萄膜浸潤由 lymphocytes、macrophages、epithelioid 及 multinucleated giant cells 構成，並保留 choriocapillaris⁠^{Q302 Q1005 Q1032}。BCSC 9 p.220–221
• BCSC 9：VKH 發炎的主要部位是 peripapillary choroid（視盤周圍脈絡膜），ciliary body 與 iris 也可能受累⁠^{Q358 Q320}。BCSC 9 p.221
• BCSC 9：晚期 VKH choriocapillaris 受損、有時閉塞；choroidal melanocytes（脈絡膜黑色素細胞）數目減少並流失黑色素，對應 sunset-glow fundus（晚霞樣眼底）⁠^{Q1005 Q1032 Q320}。BCSC 9 p.221
• BCSC 9：多發 serous detachment 時，OCT 可能顯示 loculated（分隔狀）的視網膜下液，伴 fibrinous septa 由視網膜延伸到 RPE⁠^Q1005。BCSC 9 p.220

Behcet disease（貝賽特氏症）的病理

• BCSC 9：neutrophils、T lymphocytes、macrophages、plasma cells 聚集在 vasa vasorum 與血管周圍；各種大小的微血管、動脈、靜脈發生 necrotizing、neutrophilic、obliterative perivasculitis（壞死性、嗜中性球性、閉塞性血管周圍炎），可伴或不伴 fibrinoid necrosis⁠^{Q320 Q358}。BCSC 9 p.226

Sarcoidosis（類肉瘤病）

• 可侵犯幾乎全身各系統的發炎疾病（或疾病群），特徵為多處器官組織形成 granulomas；葡萄膜是眼部最常受侵犯的部位。p.222
• 前段可出現虹膜肉芽腫，在瞳孔緣稱 Koeppe nodules，在虹膜基質其他處稱 Busacca nodules。p.222
• 後段可出現 chorioretinitis、periphlebitis（靜脈周圍炎）、chorioretinal nodules；periphlebitis 臨床上可呈 candlewax drippings（燭淚狀滲出，perivenous exudates）；發炎細胞浸潤可使視神經乳頭腫脹。p.222
• 組織學：典型 sarcoid nodule 是 nonnecrotizing granuloma（非壞死性肉芽腫）——epithelioid histiocytes 聚集，有時伴 multinucleated giant cells，外圍包一窄圈 lymphocytes；在葡萄膜中浸潤可呈較瀰漫的 lymphocytes 與 epithelioid histiocytes 分布⁠^{Q320 Q328 Q358}。p.222
• Multinucleated giant cells 細胞質可含 asteroid bodies（星狀、acidophilic）及／或 Schaumann bodies（球形、basophilic、鈣化）；兩者都不是 sarcoidosis 的 pathognomonic 表現⁠^Q358。p.222

Juvenile xanthogranuloma（JXG，幼年黃色肉芽腫）

• 發生於兒童、不常見的發炎性疾病，常侵犯皮膚與葡萄膜；葡萄膜病灶可呈實質腫塊，模仿腫瘤。p.222
• 病灶常富血管、血管傾向脆弱 → 病灶內出血；虹膜 JXG 可造成 spontaneous hyphema（自發性前房出血）。p.222
• 特徵組織學：lipid-laden histiocytes（含脂組織球）、Touton giant cells、lymphocytes 與偶見 eosinophils；Touton giant cell 為一圈細胞核、內側 eosinophilic 細胞質、外側空泡狀／泡沫狀細胞質（Fig 11-10B）。p.222–223

出處 p.221–223, BCSC 9 p.220–226

四、退化（Degenerations）

Neovascularization of the iris（NVI，rubeosis iridis，虹膜新生血管）

• 常見於手術摘除的失明眼；常因嚴重發炎或缺血，使眼內產生 vascular endothelial growth factor（VEGF，血管內皮生長因子）。p.224
• 組織學：新生血管傾向缺乏支撐組織，也沒有正常虹膜血管外圍厚的 collagenous cuff⁠^Q378。p.224
• 新生血管長在虹膜的 anterior surface（前表面），最後形成 fibrovascular membrane（纖維血管膜），常使虹膜前表面變平，並可能延伸到前房角⁠^Q378。p.224
• 新生血管膜含 myofibroblastic（肌纖維母細胞）成分，收縮 → 形成 peripheral anterior synechiae → 最終隅角閉鎖；隅角新生血管常導致 neovascular glaucoma，一種續發性 angle-closure glaucoma⁠^Q378。p.224
• 膜收縮可把 posterior iris pigment epithelium 拉到瞳孔緣的虹膜前表面 → ectropion uveae（葡萄膜外翻）（Fig 11-11 亦見 sphincter muscle 被往前拉）。p.224
• 晚期病例可能出現 dilator muscle 萎縮、色素上皮變薄、stromal fibrosis（基質纖維化）⁠^Q378。p.224

Hyalinization of the ciliary body（睫狀體玻璃樣變性）

• 隨年齡增長，ciliary processes 玻璃樣變性與纖維化、基質細胞減少，偶有 dystrophic calcification（營養不良性鈣化）；纖細的睫狀突變鈍、變細，基質更 eosinophilic。p.224
• 屬正常老化變化、不視為病理，但在功能上促成 presbyopia（老花眼）。p.224

Choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）

• 於本冊 Chapter 10 及 BCSC 12 討論。p.224

五、虹膜腫瘤（Iris Neoplasia）

Iris nevus（虹膜痣）

• Melanocytic cells 的局部增生，一般呈虹膜基質內深色病灶，虹膜結構扭曲極少。p.225
• 組織學可為下列細胞的組合或聚集：branching dendritic nevus cells、spindle nevus cells、epithelioid nevus cells（最少見）；通常細胞質含 melanin granules；核通常長圓或卵圓、外觀溫和、核仁不明顯。p.225
• 可有多種生長型態與細胞外觀，但沒有 cellular atypia（細胞異型性）與顯著 mitotic activity（有絲分裂活性）⁠^Q339。p.225
• Nevus cells 聚集於基質，有時在虹膜表面形成 plaque；偶爾可延伸到鄰近前房角結構。p.225

Iris melanoma（虹膜黑色素瘤）

• 臨床病程通常相對不具侵襲性，與 posterior（ciliochoroidal）melanoma 不同；多數發生在虹膜下方象限；可富血管，偶爾造成 spontaneous hyphema。p.225
• 由 spindle melanoma cells、epithelioid melanoma cells 或兩者混合構成。Spindle cells：核飽滿紡錘狀、染色質粗顆粒、核仁明顯，相當於 posterior uveal melanoma 的 spindle-B cells；epithelioid cells：多角形、大圓核、clumped chromatin、明顯 eosinophilic 核仁。兩者傾向 nuclear-to-cytoplasmic ratio 高；細胞質可由 amelanotic 到重度色素。p.226
• 通常在基質中呈實質腫塊，有時覆表面 plaque；偶有 satellite lesions 或 diffuse 生長取代正常基質；部分病例組織學可見由 nevus 發生。p.226
• Modified Callender classification 在預後上不適用於 iris melanoma；iris melanoma 另有分期系統，依鄰近構造浸潤及有無合併青光眼。組織學上區分 iris nevus 與 melanoma 有時困難。p.226
• 可局部侵襲性生長，但罕見轉移；例外是瀰漫侵犯整個虹膜基質者（ring melanoma）：病人呈單眼 hyperchromic heterochromia（高色素性虹膜異色）與 glaucoma，可侵犯前房角並向後侵犯睫狀體。p.226

六、脈絡膜與睫狀體的痣與 Melanocytoma

Choroidal nevus（脈絡膜痣）

• 多數葡萄膜痣（>90%）發生在脈絡膜。p.226
• 可由 4 種 nevus cells 構成：plump polyhedral（豐富細胞質充滿色素、小而溫和的圓／卵圓核）；slender spindle（色素少、小而深的長形核）；plump fusiform dendritic（型態介於前兩者之間）；balloon cells（豐富泡沫狀細胞質、無色素、核溫和）。p.226–227
• 依大小與位置，可對鄰近組織產生非特異性影響：相關 choriocapillaris 可被壓迫或閉塞，痣上方的 Bruch membrane 可形成 drusen（隱結）⁠^{Q321 Q328}。p.227
• 罕見情況下可伴上方 RPE 或神經感覺視網膜的局部 serous detachment，也可能發生續發性 choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）⁠^Q328。p.227
• 多數 choroidal nevi 長期觀察維持不變；但組織學上 nevus cells 與 choroidal melanoma 相連，支持 melanoma 由 choroidal nevus 發生的理論⁠^Q316。p.227
• BCSC 4 Chapter 16：choroidal nevus 的處置包括拍照記錄所有病灶、厚度 >1 mm 者以超音波測量，以及終身定期再評估以偵測轉變成 choroidal melanoma 的生長或變化⁠^Q316。BCSC 4 p.314–315

Melanocytoma（黑色素細胞瘤，magnocellular nevus）

• Uveal melanocytoma 是一種特殊的 uveal nevus；良性、深棕到漆黑，可出現在葡萄膜任何位置，最常見於 peripapillary region（視盤周圍）。p.227
• 組織學：大型多角細胞，小圓／卵圓核、染色質細散、核仁小、細胞質豐富；mitotic figures 通常沒有。p.228
• 細胞色素極重，通常必須以 melanin bleaching（黑色素漂白）處理切片，才能正確研究細胞學特徵⁠^{Q321 Q337}。p.228
• 可見 cystic degeneration（囊性退化）或 necrosis（壞死）區域；罕見情況下 melanocytoma 可發生 melanoma⁠^Q337。p.228
• BCSC 4 Chapter 14（ONH melanocytoma）：偏心位於視神經乳頭與鄰近脈絡膜，可隆起並延伸到鄰近視網膜，或向後延伸進入視神經；生長緩慢，惡性轉變為 melanoma 罕見；dense pigment 遮蔽核細節，必須做 melanin bleach preparations 才能顯示溫和的細胞學特徵；necrosis 與 histiocytic infiltration 有時可見，但不一定代表具侵襲性⁠^Q337。BCSC 4 p.301

七、Posterior Uveal Melanoma（後葡萄膜黑色素瘤）

定義與組織學

• 成人最常見的原發性眼內惡性腫瘤是源自 ciliary body 及／或 choroid 的 melanoma；長大後可越出原發部位（choroid ↔ ciliary body）；兩者臨床特徵重疊、預後意義相似，合稱 posterior uveal melanoma⁠^Q379。p.228
• 由 spindle cells 及／或 epithelioid melanoma cells 構成（Table 11-1）；較少見可有類似 choroidal nevi 的 balloon cells⁠^Q316。p.228
• Spindle cell melanoma 主要由 spindle-B cells 構成，也可含 spindle-A cells；完全由 spindle-A cells 構成的腫瘤視為 nevus⁠^Q379。p.228
• 細胞質 melanin 含量差異很大；有絲分裂率傾向很低（1–2 mitoses／10 HPFs），病理師計數通常需看 40 HPFs；可有不等程度 necrosis。p.228

出處 p.229

生長型態與局部影響

• Choroidal melanoma 通常起初呈 dome-shaped（圓頂狀），長大穿破 Bruch membrane 後呈 mushroom（蕈狀）或 collar-button 形⁠^Q321。p.228
• 部分同時侵犯 choroid 與 ciliary body（ciliochoroidal melanoma），可能難以判斷起源；較少見者呈 diffuse 生長，取代正常脈絡膜而不明顯隆起。p.228, p.230
• 睫狀體腫瘤生長方式通常與脈絡膜者相似；睫狀體版本的 diffuse 型稱 ring melanoma，腫瘤沿睫狀體整個圓周延伸（Fig 11-16D：依定義沿 iris root 的 major arterial circle 環繞全眼）。p.230
• Choroidal melanoma 可造成上方及鄰近視網膜 serous detachment，隨後 photoreceptor outer segments 退化⁠^Q368。p.230
• 可經 scleral emissary canals 到鞏膜表面與眼眶（extrascleral extension）；較少見直接侵犯鞏膜或上方視網膜。p.230
• 直接侵犯前房，或虹膜前移機械性阻塞前房，可導致續發性青光眼；腫瘤壞死可使 melanin 散布到前房與房角，吞噬色素的 histiocytes 阻塞 trabecular meshwork → melanomalytic glaucoma（黑色素溶解性青光眼）⁠^Q368。p.230–231

組織學預後因子（Histologic prognostic factors）

• 統計上與存活最相關的組織學變數：tumor cell type（modified Callender）、與鞏膜接觸的腫瘤大小（greatest basal dimension）、direct extraocular extension、tumor location、extravascular matrix patterns 複雜度與高 microvascular density⁠^Q349。p.231
• Tumor cell type 是 uveal melanoma 風險分層最重要的組織學參數（modified Callender classification）⁠^{Q321 Q349 Q368 Q379 Q316}：p.231
  • Spindle cell melanoma：spindle cells >90%，預後最好。p.231
  • Epithelioid melanoma：epithelioid cells >90%，預後最差。p.231
  • Mixed-cell type：兩者混合，預後居中。p.231
• 罕見情況下 melanoma 廣泛壞死而無法以 Callender 分類；完全壞死的 melanoma 預後與 mixed-cell 相同。p.232
• Tumor size：多數研究顯示腫瘤大小是存活的獨立危險因子，腫瘤越大存活率越差；許多研究以 greatest basal dimension（與鞏膜接觸弧長）與 greatest tumor thickness（apical height）依大小分類腫瘤；AJCC 依大小分 4 類（見 Chapter 16）。p.232
• Extraocular extension：分 macroscopic（臨床或超音波可偵測，或摘除眼大體可見）與 microscopic（只在摘除標本的顯微鏡下可見）；AJCC 將 extrascleral extension 分有無，若有再依最大徑分 ≤5 mm 或 >5 mm；一般而言 extrascleral extension（特別是 macroscopic）預後較差⁠^Q349。p.232
• Location：任何 ciliary body involvement 都與較差預後相關；scleral base 距視盤 ≤1 mm（juxtapapillary）者因治療位置不利，預後較差⁠^{Q328 Q349}。p.232
• Extravascular matrix patterns：沒有組織學評估難以判斷；complex patterns（closed loops 或 networks＝≥3 個背靠背 loops）與較高的後續轉移率相關⁠^Q379。p.232
• 其他：大量 tumor-infiltrating lymphocytes 及／或 histiocytes 與較高轉移率相關；穿破 Bruch membrane 與存活率下降無關。p.232–233
• 部分類型行為無法以上述標準預測：diffuse ciliary body melanoma（ring melanoma）病人存活率特別差，這類相對扁平的腫瘤幾乎都是 mixed-cell type，可環狀生長而不明顯隆起；diffuse choroidal melanoma 預後同樣差；近期研究顯示這些腫瘤有不利的分子遺傳特徵⁠^Q349。p.233

分子遺傳（Molecular genetics）

• GNAQ 與 GNA11 互斥的致病變異是 uveal melanoma 與 nevi 由 melanocytes 發生的起始事件，但不具預後意義；分子分型已成為存活最強的預測因子（Table 11-2）⁠^{Q316 Q322}。p.233
• Cytogenetic：約半數 uveal melanoma 有 monosomy 3；較少比例有 chromosome 1、6 或 8 的增減；monosomy 3（特別合併 8q gain）與死亡率增加相關。TCGA 依 chromosome 3、6、8 狀態分 A–D 四組。p.233
• Gene expression profiling（GEP）：class 1A 低轉移潛力、class 1B 中等、class 2 高轉移潛力。p.233
• PRAME mRNA 表現：在 class 1 或 disomy 3 腫瘤病人中與轉移風險增加相關，為獨立預後因子；近期研究提示可能是高風險 uveal melanoma 的治療標的。p.234
• BAP1（BRCA1-associated protein-1）致病變異使腫瘤內 BAP1 失活，與 monosomy 3（TCGA C、D 組）、class 2 GEP 及較高轉移率相關；SF3B1 變異與 TCGA B 組、class 1B GEP 及 late metastasis（晚期轉移）相關⁠^Q322。p.234
• 角膜失養症的遺傳（BCSC 4 Chapter 5）：TGFBI（transforming growth factor beta–induced gene）致病變異相關的角膜失養症被歸為 epithelial–stromal TGFBI dystrophies⁠^Q322。BCSC 4 p.108

出處 p.234

轉移

• 轉移幾乎都是經血行散播到 liver（肝臟）；>95% 的腫瘤相關死亡有肝臟侵犯；最多 1/3 的腫瘤相關死亡中，肝臟是唯一轉移部位⁠^{Q349 Q368}。p.234

八、轉移性腫瘤（Metastatic Tumors）

• 轉移到葡萄膜的腫瘤是成人最常見的眼內腫瘤。p.234
• 臨床發現時最常侵犯血流豐富的 posterior choroid，但可影響葡萄膜任何部位；與原發 uveal melanoma 不同，轉移常為多發，且可能雙側。p.234–235
• 多數轉移病灶無色素且扁平；曾有罕見 mushroom-shaped 轉移的報告。p.235
• 轉移到眼睛最常見的原發腫瘤：女性為 breast carcinoma（乳癌），男性為 lung carcinoma（肺癌），但已有多種原發部位的報告。p.235
• 組織學可重現原發腫瘤外觀，或分化較差；特殊組織化學染色與免疫組織化學 panel 有助診斷、判斷原發部位，部分情況可指引治療。p.235
• Clinical pearl：對以 uveal melanoma 表現的病人，仔細的臨床病史再怎麼強調都不為過。p.235

九、其他葡萄膜腫瘤（Other Uveal Tumors）

Choroidal hemangioma（脈絡膜血管瘤）

• 兩型：circumscribed（局限型）通常發生在無全身疾病的病人；diffuse（瀰漫型）一般見於 encephalofacial angiomatosis（Sturge-Weber syndrome，斯特奇-韋伯症候群）。p.236
• 組織學：兩型都在脈絡膜內有大小不一的血管聚集；可主要為 capillary、cavernous 或混合型；鄰近及上方脈絡膜可有被壓迫的 melanocytes、hyperplastic RPE 與纖維組織增生。p.236

Choroidal osteoma（脈絡膜骨瘤）

• 良性骨性腫瘤，通常源自 juxtapapillary choroid（視盤旁脈絡膜），好發於年輕成人，最常見於年輕女性⁠^Q367。p.236
• 組織學：脈絡膜基質中的 compact mature lamellar bone（緻密成熟板狀骨）；骨小梁間充滿含大小血管、空泡狀間葉細胞及散在 mast cells 的鬆散結締組織；骨小梁含 osteocytes、mineralization lines，偶見 osteoclasts⁠^Q367。p.236
• BCSC 4 Chapter 16：choroidal osteoma 20%–25% 為雙側；subretinal neovascularization 是常見併發症；侵犯黃斑時視力一般受損⁠^Q367。BCSC 4 p.327
• Clinical pearl：choroidal osteoma 與 phthisical eye 的 RPE osseous metaplasia（骨化生）都由成熟板狀骨構成；關鍵差別在位置——osteoma 在 choroidal stroma，RPE osseous metaplasia 在 Bruch membrane 內側的視網膜下腔。p.237

Lymphoid proliferation（淋巴增生）

• 脈絡膜可有原發性眼部淋巴增生，或伴隨全身淋巴增生疾病。p.237
• Primary choroidal lymphoma（舊稱 uveal lymphoid hyperplasia 或 uveal lymphoid infiltration）通常為 low-grade extranodal marginal zone B-cell lymphoma，與眼附屬器等處者相似；high-grade choroidal lymphoma 通常續發於全身疾病。p.237

Neural sheath tumors（神經鞘腫瘤）

• Schwannoma（neurilemoma）與 neurofibroma 在葡萄膜罕見；neurofibromatosis 1（NF1）病人睫狀體、虹膜、脈絡膜可有多發 neurofibromas；Lisch nodule 為虹膜表面 melanocytes 與神經成分的 hamartomatous 增生（Fig 11-24A）。p.238

Leiomyoma（平滑肌瘤）

• 罕見，最常源自睫狀體平滑肌，好發於年輕成年女性；臨床可能與 amelanotic melanoma 或 neurofibroma 混淆，但與 melanoma 不同，leiomyoma 在 transillumination 時傾向透光。p.238
• 組織學與子宮 leiomyoma 相同：緊密排列的細長無色素 spindle cells，表現 smooth muscle markers（SMA、desmin）；光學與穿透式電子顯微鏡下有時兼具 myogenic 與 neurogenic 分化，稱 mesectodermal leiomyoma。p.238