Ch.1 Introduction to Glaucoma 青光眼概論

一、Optic nerve anatomy（視神經解剖）

定義與組成

• Glaucoma（青光眼）：一群 optic neuropathies（視神經病變），特徵為 optic nerve head（ONH，視神經盤）excavation／cupping（凹陷），以及相對應型態的 retinal ganglion cell（RGC，視網膜神經節細胞）流失。p.3
• 本章重點（Highlights）：青光眼依 etiology（病因：primary vs secondary）、gonioscopy（前房角鏡）評估的 iridocorneal angle（open vs closed）、age at onset（發病年齡：childhood vs adult）分類；glaucoma 是全球 irreversible blindness（不可逆失明）的主要原因之一；與單一基因相關的青光眼並不常見，但已有許多基因體區域被發現與各型青光眼相關。p.3
• 視神經由 RGC axons（軸突）、glial tissue（膠質組織）、extracellular matrix（ECM，細胞外基質）與血管組成；人類視神經約有 1.2–1.5 百萬條 RGC 軸突，個體差異相當大。p.3
• RGC 細胞本體位於視網膜 ganglion cell layer（神經節細胞層），軸突主要在 thalamus（視丘）的 lateral geniculate nucleus（LGN，外側膝狀核）形成突觸。p.3
• ONH（與 optic disc 兩詞文獻中互用）平均直徑以 planimetry（面積測量法）測得約 1.5–1.7 mm，但個體與族群間差異很大；出眼球後視神經增粗至約 3–4 mm，原因為 axonal myelination（軸突髓鞘化）、glial tissue 存在，以及 leptomeninges（軟腦脊膜，即 optic nerve sheath 視神經鞘）的起始。p.3
• 視神經內軸突分成 fascicles（神經束），束間空間由 astrocytes（星狀膠質細胞）占據。p.3

Nerve fiber layer 的排列（Fig 1-1）

• 由 ONH 上極與下極進入的 arcuate nerve fibers（弧形神經纖維）較易受青光眼損傷，可能因這些區域 lamina cribrosa（篩板）孔洞較大；這可能解釋青光眼常見 arcuate visual field defects（弧形視野缺損）。p.4
• Temporal axons（顳側軸突）起源於 horizontal raphe（水平縫）上方與下方，呈弧形走向 ONH；nasal macula（鼻側黃斑）的軸突直接投射到 ONH；供應 fovea（中心凹）的軸突以 papillomacular bundle（PM，乳頭黃斑束）到達 ONH。p.4
• 周邊纖維走在較靠近 choroid（脈絡膜）處、從視神經周邊離開；起源於較靠近 ONH 之神經節細胞的纖維走在較靠近 vitreous（玻璃體）處、占據視神經較中央部分。p.4
• 多數眼睛 fovea 位於水平子午線下方；個體間 ONH 與 fovea 的相對關係有變異，現已認為這對延伸到黃斑的 retinal nerve fiber layer（RNFL）影像很重要。p.4

Lamina cribrosa（篩板）

• 視神經 intraocular portion（眼內段）以 lamina cribrosa 分為 anterior 與 posterior 兩區；lamina cribrosa 是與 sclera（鞏膜）相連的 fenestrated（有孔）結締組織層，讓軸突穿過鞏膜。p.4
• 篩板前方軸突無髓鞘（unmyelinated）、後方有髓鞘（myelinated）。最前方的 superficial nerve fiber layer（表層神經纖維層）與視網膜 NFL 連續，主要由從表層視網膜轉為視神經神經成分的 RGC 軸突組成。p.4
• Lamina cribrosa 是視神經出眼時的主要結構支撐：由結締組織 beams（樑）構成的網狀結構，主要成分為 collagen（膠原）與 ECM 成分（elastin 彈性蛋白、laminin 層黏蛋白、fibronectin 纖維連接蛋白）；laminar beams 內含供應此關鍵區域養分的微血管，神經成分則穿過這些樑之間。p.4–5
• 篩板中央有相對較大的 fenestrations，供 central retinal artery（CRA，視網膜中央動脈）與 central retinal vein（CRV，視網膜中央靜脈）通過。p.5
• 健康篩板的 scanning electron microscopy（掃描式電子顯微鏡）：下極與上極的結締組織與 ECM 密度較低、laminar pores 較大（相較於 nasal 與 temporal 區）；這可能解釋視神經上、下區域較易受損。p.5
• Laminar pores 常可在 ophthalmoscopy（眼底鏡）下於 optic cup（ONH 內中央凹陷）底部看到。p.5
• Ring of Elschnig（Elschnig 環）：位於視神經與鄰近脈絡膜、鞏膜組織之間的一圈結締組織。p.5

二、Blood supply to the optic nerve（視神經血液供應）

四個區域與動脈來源

• Anterior optic nerve（視神經前段）血管分為 4 區：superficial nerve fiber layer、prelaminar（篩板前）、laminar（篩板）、retrolaminar（篩板後）。p.5
• 視神經前段的動脈供應全部來自 ophthalmic artery（眼動脈）的分支，經 1–5 條 posterior ciliary arteries（PCAs，睫狀後動脈）；典型為 2–4 條 PCA 向前行，在進入眼球後部之前分成約 10–20 條 short posterior ciliary arteries（SPCAs，短睫狀後動脈）⁠^Q1252。p.6
• SPCAs 穿過眼球後部的 perineural sclera（神經周圍鞏膜），供應 peripapillary choroid（視盤周圍脈絡膜）與視神經前段的大部分。p.6
• Circle of Zinn-Haller（Zinn-Haller 環）：位於 perineural sclera 內的不連續動脈環，常存在（often present）。p.6
• CRA 也是 ophthalmic artery 的 posterior orbital branch，在眼球後約 10–15 mm 穿入視神經；CRA 幾乎沒有 intraneural branches（神經內分支），例外是 retrolaminar 區偶有一小分支，可能與 pial system（軟腦膜血管系統）吻合；CRA 在視神經中央部分與 CRV 相鄰而行。p.6–7

出處 ⁠^Q1252p.7

• Pial arteries 的來源有二：CRA 穿入 retrobulbar optic nerve（球後視神經）之前分出，以及較前方的 SPCAs 分支。p.7
• 4 個區域豐富的微血管床在解剖上彼此 confluent（相連）。p.7

靜脈回流

• 視神經前段的靜脈回流幾乎全部（almost exclusively）經由 CRV；NFL 的血液直接流入 retinal veins，再匯合成 CRV；prelaminar、laminar、retrolaminar 區的靜脈回流也經 CRV 或其 axial tributaries（軸向支流）⁠^Q1252。p.7

三、Pathophysiology（致病機轉）與眼壓的角色

組織學與篩板生物力學

• 特徵性 ONH 變化是青光眼的定義特徵之一。組織學上，早期青光眼凹陷始於 lamina cribrosa 的結構損傷，隨後出現 RGC 與其軸突、血管、glial cells（膠質細胞）流失⁠^Q384。p.7
• RGC 軸突損傷始於篩板層級，且在 ONH 上極與下極最明顯⁠^Q384。p.7
• 許多病例中，結構性視神經變化可能早於標準 perimetry（視野檢查）可偵測到的功能喪失。p.7
• Lamina cribrosa 是眼壁的弱點，易受物理力影響；青光眼病人中 IOP 與 retrolaminar cerebrospinal fluid pressure（篩板後腦脊髓液壓）等多種因素交互作用，對篩板造成 stress（應力）。p.7
• 取決於眼球結構特徵（例如 elasticity 彈性、axial length 眼軸長、ONH size）與個人遺傳傾向，這些應力可造成篩板 strain（應變）與 remodeling（重塑）（Fig 1-5A）。p.7
• 重塑再損傷其間的軸突，機轉仍不清楚；mechanical compression（機械性壓迫）、energy supply/demand mismatch（能量供需失衡）、mitochondrial dysfunction（粒線體功能異常）、neuroinflammation（神經發炎）可能都有角色。p.7
• 軸突受傷 → 妨礙 pro-survival factors（促存活因子，如 brain-derived neurotrophic factor, BDNF）的運送，並促成 pro-degenerative factors（促退化因子，如 DLK/MAP3K12 與 sterile alpha and TIR motif containing 1）的產生／活化 → 軸突退化，之後細胞經 apoptosis（細胞凋亡）死亡。p.7–8
• RGC 負責預處理並傳送視覺訊息到 thalamus 與 midbrain（中腦），RGC 死亡造成視野喪失；對高階視覺中樞的長期影響與視力恢復的可能性仍未知。p.8
• 其他進行性視神經病變也會流失 RGC，但青光眼特徵性的 cupping 與 excavation 在這些疾病並不明顯；laminar deformation（篩板變形）的核心角色導致青光眼這些特徵。p.8
• BCSC 4 的病理描述：一般 optic atrophy（視神經萎縮）的順序為 RGC 與前段軸突受傷 → axonal swelling（軸突腫脹，臨床上為 ONH edema）→ RGC 流失後 retrograde degeneration（逆行性退化）；myelin 與 oligodendrocytes（寡樹突膠細胞）流失伴隨軸突退化。青光眼組織學上早期即有 RGC 軸突、血管與膠質細胞流失，特別在篩板層級；疾病進展時 ONH 凹陷、篩板向後彎（posterior bowing）⁠^Q384。BCSC 4 p.298
• Schnabel cavernous optic atrophy（Schnabel 海綿狀視神經萎縮）：顯微下篩板後方視神經內有大的 cystoid spaces（囊樣空間）；最初在急性眼壓上升後的青光眼眼睛觀察到，現漸多見於有全身動脈硬化而無青光眼的老年人⁠^Q384。BCSC 4 p.298

青光眼視神經外觀（Fig 1-4、1-5）

• Fig 1-4：下方 neuroretinal rim（神經視網膜邊緣）變薄、undermining（掏空）與 focal notching（局部切跡）；中央 cup 擴大並可見 laminar fenestrations；視網膜血管 nasal shift（鼻側移位）；peripapillary atrophy（視盤周圍萎縮）。p.8
• Fig 1-5A：青光眼篩板較薄（thinner lamina）、lamina insertion（篩板附著處）向後移位、excavation 進展。p.9

IOP（眼壓）與青光眼

• 在一般族群觀察到的範圍內，IOP 在任何數值都是青光眼發生的 continuous risk factor（連續性危險因子）⁠^Q1734。p.8
• IOP 的 statistically normal range（統計正常範圍）為 10–21 mm Hg；相當比例的 POAG 病人 IOP 並未高於此範圍，elevated IOP 不是此病的定義特徵⁠^Q1733。p.8
• 北美 POAG 病人有超過 1/3 IOP 在統計正常範圍內；在某些亞洲族群（如日本、韓國），原因不明，IOP 統計正常的 POAG 比例更高（例如日本 POAG 病人的 90%）。p.8–9
• IOP 在任何數值都是危險因子，但輕度升高的 IOP 對青光眼發生既非必要也非充分。p.9
• Ocular hypertension（高眼壓症）：IOP 統計上升高，但沒有視野或 ONH 損傷；其中很大比例不會發展成青光眼。臨床上常不精確地把沒有已知青光眼神經病變的眼壓升高稱為 glaucoma，這種用法應避免。p.9
• 低眼壓與高眼壓青光眼之間是否有病理生理差異仍未知（見 Chapter 7）；青光眼病人的 baseline IOP 即使「正常」，對 RGC 功能與存活仍太高。p.10
• 已證實多數青光眼病人降眼壓可使視野喪失停止或變慢；但部分眼睛在降眼壓治療下視神經損傷仍可能進展。p.10

四、Classification（分類，Table 1-1）

分類原則

• 成人型青光眼分為 open angle 或 angle closure，以及 primary 或 secondary（Table 1-1）；小兒型見 Chapter 11。區分 open-angle glaucoma 與 angle-closure disease 在治療上至關重要。p.10

Open angle（隅角開放）

• Open-angle glaucoma（OAG）：有青光眼 ONH 損傷證據，但 gonioscopy 下看不到 iris 阻塞 trabecular meshwork（TM，小樑網）。p.12
• POAG：沒有可能干擾房水排出的 macroscopic abnormality（肉眼可見異常）；secondary OAG：找到可降低排出的異常（但排除 iris malposition，iris 位置異常時歸為 angle closure）。p.12
• 區分原發與續發 OAG 可能對決定 target pressure（目標眼壓）很重要，因為POAG 的視神經損傷較 secondary OAG 更可能在較低眼壓下發生。p.12
• 眼壓升高的 POAG：排出阻塞的病因被認為是 TM 細胞外基質與 juxtacanalicular region（近管區）TM 細胞的異常，或 Schlemm canal 內壁 endothelial cells 功能異常。p.12
• Normal-tension glaucoma（NTG，正常眼壓性青光眼）常用來指 IOP 在統計正常範圍內的 POAG；此區分的概念基礎與名稱本身有爭議（見 Chapter 7）。p.12

出處 p.10

Angle closure（隅角閉鎖）

• Angle closure：解剖構型上 peripheral iris（周邊虹膜）機械性阻塞 TM；primary = 找不到可解釋隅角狹窄的潛在病理狀況；secondary = 可歸因於特定疾病過程。p.12

出處 p.11–12

• Table 1-1 註 b：primary angle closure 的機轉通常涉及 pupillary block（瞳孔阻滯）；plateau iris configuration 與 syndrome 通常也伴隨某種程度的 pupillary block；這些狀況只有在做了 iridotomy 之後才能可靠診斷。p.11
• Pupillary block：在 primary angle closure（及部分續發隅角閉鎖）中，房水由後房流向前房在瞳孔處受阻 → 後房壓力上升 → 周邊虹膜向前膨出進入前房角 → 排出阻力增加、眼壓上升（Fig 1-6B）。p.12–13
• 某些隅角閉鎖與 plateau iris 是周邊虹膜或整個 lens–iris interface（水晶體-虹膜介面）被機械性向前推，可來自 ciliary body（睫狀體）異常、後段腫瘤、出血等；隅角狹窄也可能是 pupillary block 合併睫狀體位置異常。p.12–13
• 其他續發隅角閉鎖是周邊虹膜被向前拉，典型為 cellular、fibrovascular 或 inflammatory membrane（細胞性、纖維血管性或發炎性膜）收縮所致；這些稱為 non–pupillary block angle closure。p.13
• Fig 1-6A：房水由後房經瞳孔進入前房，經 2 條路徑離開眼睛：經 TM 的 conventional flow，以及 uveoscleral pathway（葡萄膜鞏膜路徑）。p.13

出處 p.11

• Table 1-1 註 c：Phacomorphic glaucoma 可由 pupillary block 與 non–pupillary block 兩種機轉造成（因此在兩欄都列出）。p.11

Combined mechanism（合併機轉）

• Combined-mechanism（mixed-mechanism）glaucoma：有青光眼視神經病變的眼睛，在以 LPI 或摘除 crystalline lens（水晶體）成功治療隅角閉鎖後，在沒有 PAS 的情況下仍持續 outflow facility（排出易度）降低與 IOP 升高。p.11, p.13
• 其他機轉組合也可造成 IOP 升高或青光眼（例如 POAG 病人靜脈阻塞後的 neovascular glaucoma，或 uveitis 病人因發炎與 corticosteroid 使用而 IOP 上升），因此此名詞應審慎使用以免混淆。p.13

五、Epidemiology：整體與 POAG

整體負擔

• 青光眼是全球 irreversible blindness 的主要原因之一；全球青光眼人數預估 2040 年增至 111.8 million，不成比例地影響亞洲與非洲。p.14
• Meta-analysis：40–80 歲族群全球青光眼盛行率估計 3.5%；因高齡是主要危險因子且多數族群預期壽命增加，未來數十年盛行率預期急遽上升。p.14
• Prevalence（盛行率）= 特定時間點患病總人數；incidence（發生率）= 特定期間內新發病例數；POAG 的兩者在不同族群樣本差異很大，源於種族與族裔組成不同（Fig 1-7）。p.14

Population-based studies（族群研究）

出處 p.14, p.16

• Meta-analysis：2013 年 40–80 歲 POAG 全球盛行率估計 3%；此年齡層非洲最高（約 4.2%）；北美約 3.3%。p.15

POAG risk factors（危險因子）

• 族群研究與前瞻性臨床試驗找出與 POAG 診斷及惡化相關的危險因子；最廣為接受的有：較高 IOP；較低 ocular perfusion pressure（眼灌注壓）；高齡；較低 central corneal thickness（CCT，中央角膜厚度，即較薄角膜）；high myopia（高度近視）；種族、族裔與遺傳背景；其他可能危險因子見 Chapter 7⁠^{Q1191 Q1203 Q1145 Q1162 Q1242}。p.15
• 有 1 位一等親罹病時，青光眼終生風險由約 3% 增至 22%⁠^{Q1191 Q1145 Q1242}。p.15
• PACG 盛行率可能因 sex 而異，多數研究中女性盛行率顯著較高（見下一節）⁠^{Q1191 Q1203}。p.16
• Myopia 與 POAG：族群資料支持兩者相關（Beaver Dam、Rotterdam、Beijing、Blue Mountains 等研究）；但 OHTS 未觀察到 myopia 與進展為青光眼的關聯⁠^{Q1203 Q1162}。BCSC 10 p.113
• Diabetes 作為青光眼危險因子的證據難以解讀：Beaver Dam、Blue Mountains、LALES 發現糖尿病者 OAG 風險增加，但 Framingham、Baltimore、Barbados 與 Rotterdam 修正分析未發現相關；OHTS 中糖尿病依分析方式與較低風險相關或無關⁠^Q1145。BCSC 10 p.114
• Systemic hypertension：Baltimore Eye Survey 發現 systemic hypertension 在較年輕者（< 65 歲）與較低的青光眼風險相關、在年長者與較高風險相關；Barbados Eye Study 中高血壓者各年齡層（包括 ≥ 70 歲）的 relative risk 皆 < 1。另有 compelling evidence 顯示較低 ocular perfusion pressure 是青光眼發生的危險因子⁠^Q1242。BCSC 10 p.114

六、Epidemiology：PACG

Prevalence（盛行率）

• PACG 盛行率隨種族與族裔而異。Meta-analysis：亞洲 40–80 歲為 1.1%，東亞更高；歐洲裔 > 40 歲估計 0.1%–0.4%；非洲族群 0.1%–0.6%。p.15
• 已知最高盛行率：Alaska 與 Greenland 的 Inuit（因紐特人） > 40 歲，估計 2.5%–4.8%。p.15–16
• 中國廣州 ≥ 50 歲：PACG 盛行率 1.5%；PACG 中單眼失明比例 43%，同一調查的 POAG 為 17%。Tajimi Study 的 PACG 盛行率 0.6%。p.16

PACG risk factors

• Age、race、ethnicity 是 PACG 危險因子；PACG 盛行率可能因 sex 而異，多數研究中女性盛行率顯著較高；hyperopia（遠視）與 angle closure 家族史也是重要危險因子；其他見 Chapter 9⁠^{Q1203 Q1182}。p.16
• Primary angle closure 不論種族，女性為男性的 2–4 倍⁠^Q1182。BCSC 10 p.156
• Primary angle-closure disease 不論種族最常見於 hyperopia；myopia 與 axial elongation（眼軸延長）與較低的隅角閉鎖風險相關，但顯著近視甚至單純近視者仍會發生隅角閉鎖，尤其是亞洲裔；這凸顯所有青光眼病人不論屈光狀態都要做 gonioscopy 的重要性；近視眼仍可能有一些隅角閉鎖風險⁠^Q1182。BCSC 10 p.157
• 家族史：PAC 在患者一等親中盛行率增加；華人調查中有任何家族史者風險高 6 倍⁠^Q1182。BCSC 10 p.157

七、Genetics：mendelian glaucoma genes（孟德爾遺傳青光眼基因）

總論

• 一般而言 early-onset（早發）青光眼罕見，可遵循 simple mendelian inheritance，致病變異 highly penetrant（高外顯）；過去這些基因是以 linkage analysis（連鎖分析）在多代大家族中找到，呈 autosomal dominant（AD）或 autosomal recessive（AR）遺傳。p.16
• 命名：GLC1 = open-angle glaucoma、GLC2 = angle-closure glaucoma、GLC3 = congenital glaucoma，後接字母表示發現順序（GLC1A、GLC1B、GLC1C…）。p.16
• 常見成人型青光眼（如 POAG）很少與這些基因相關；但 POAG 的 heritability（遺傳率）估計 0.3–0.8，提示遺傳成分強，可能來自許多各自貢獻小的 alleles；GWAS 與 whole-exome sequencing（全外顯子定序）已找出部分此類多基因致病 alleles。p.16

Juvenile open-angle glaucoma（JOAG，青少年型隅角開放性青光眼）

• 定義：40 歲前發病、前房角開放、沒有續發性特徵。p.16
• Myocilin（MYOC）基因（舊稱 TIGR，位於 GLC1A 區）是第一個被發現的青光眼基因；MYOC 的AD 致病變異占 JOAG 最多 36%、POAG 的 4%⁠^{Q104 Q1195}。p.16
• 有證據顯示突變 myocilin 堆積在細胞內而非分泌出去，可能造成 endoplasmic reticulum stress（內質網壓力）與對 TM 的毒性。p.17

Familial normal-tension glaucoma（家族性正常眼壓性青光眼）

• 與 optineurin（OPTN）變異及 TANK binding kinase 1（TBK1）的 copy number variations（拷貝數變異）相關；與早發 AD 家族性 NTG 相關，約占 2%–3% 病例；OPTN 與 TBK1 的蛋白彼此交互作用，參與 autophagy（自噬）。p.17

Primary congenital glaucoma（PCG，原發性先天性青光眼）

• PCG 罕見，但是兒童青光眼最常見的型式；incidence（發生率）依研究族群介於 1:1250 至 1:10,000⁠^Q1220。p.17
• 多數為 sporadic（偶發），但最多 40% 為遺傳；已在 4 個基因找到致病變異⁠^Q1195。p.17
• CYP1B1（編碼 cytochrome P450 1B1）的隱性（recessive）致病變異是目前已知 PCG 最常見的原因（Table 1-2：GLC3A、autosomal recessive）；cytochrome P450 1B1 似乎是 TM 發育與正常功能所必需⁠^{Q1220 Q1195 Q1278}。p.17–18
• LTBP2（latent transforming growth factor beta binding protein 2）的隱性致病變異也會造成 PCG；其蛋白與 microfibrils（微纖維）、cell adhesion（細胞黏附）及 ECM 維持相關；LTBP2 變異相關的其他眼疾：Weill-Marchesani syndrome、microspherophakia（小球狀水晶體）、ectopia lentis（水晶體異位）⁠^{Q1278 Q1220}。p.18
• TEK（TEK receptor tyrosine kinase，又稱 TIE2）與 ANGPT1（angiopoietin 1）的致病變異在 mouse models（小鼠模型）造成 Schlemm canal 發育不良，在部分 PCG 病人中以 dominant trait（顯性性狀）遺傳、expressivity（表現度）不一⁠^Q1278。p.18
• PCG 70% 為雙眼；男性較多（65%）⁠^Q1195。BCSC 10 p.192

Axenfeld-Rieger syndrome（ARS）

• 眼部與全身發育異常的 spectrum（光譜），常合併青光眼；linkage analysis 發現 2 個基因的 autosomal dominant 致病變異：PITX2（paired like homeodomain 2）與 FOXC1（forkhead box C1），兩者都編碼調控胚胎發育的 transcription factors（轉錄因子）⁠^{Q1141 Q1184}。p.18
• Table 1-2 另列 ARS 的 CPAMD8（C3 and PZP like alpha-2-macroglobulin domain containing 8）為 autosomal recessive⁠^Q1141。p.17
• BCSC 10 第 11 章：ARS 多數以 AD 遺傳，但也可有 sporadic 病例；雙眼、無性別偏好⁠^Q1141。BCSC 10 p.197

Aniridia（無虹膜症）

• AD 或 sporadic 的眼部發育疾病，特徵為 iris hypoplasia（虹膜發育不全），常合併青光眼。p.18
• AD 型與 PAX6（paired box 6）的 missense variants（錯義變異）相關；sporadic 型與同一基因的大片段 deletion 或 rearrangement 相關；PAX6 編碼對眼睛發育重要的轉錄因子。p.18
• 包含 PAX6 的 11p13 大片段缺失造成的 sporadic aniridia，可伴隨 WAGR syndrome（Wilms tumor、aniridia、genitourinary anomalies 泌尿生殖異常、range of developmental delays 發展遲緩）；缺失涵蓋相鄰 Wilms tumor suppressor gene（WT1）者有發生腎臟 Wilms tumor 的風險。p.18
• 因此 sporadic aniridia 應做 11p13 的 chromosomal deletion analysis（染色體缺失分析），以決定是否需要篩檢 Wilms tumor。p.18
• BCSC 10 第 11 章 Table 11-3 將 aniridia 列於 Secondary Glaucomas Associated With Nonacquired Conditions（非後天性狀況相關的續發青光眼）的前段異常中⁠^Q1195。BCSC 10 p.190

Table 1-2 Clinically important glaucoma loci（臨床重要的青光眼基因座）

出處 ⁠^{Q1141 Q1220 Q1278 Q1184}p.17

八、GWAS、pseudoexfoliation syndrome 與基因檢測

Genome-wide association studies（GWAS，全基因體關聯研究）

• 常見成人型青光眼一般為 complex genetic inheritance（複雜遺傳）；GWAS 已找出許多與 POAG、PACG、pseudoexfoliation syndrome 相關的基因座，也找到 IOP 與某些青光眼視神經特徵的遺傳風險 alleles。p.18
• 多數情況下，GWAS alleles 看起來是經由影響 IOP 增加青光眼風險。p.18
• 似乎作用於視神經和／或 RGC 層級的基因：SIX6（SIX homeobox 6）與 CDKN2B-AS1（CDKN2B antisense RNA 1，編碼 long noncoding RNA, lncRNA）。p.18

Pseudoexfoliation syndrome（PXF，假性脫落症候群）

• 特徵為前段多處結構可見異常的 fibrillar material（纖維狀物質）；此物質可能妨礙房水排出並使 IOP 上升。p.18–19
• 在一項研究中，LOXL1（lysyl oxidase like 1）的疾病相關變異見於最多 99% 的 PXF 病例，以及 80% 的對照組⁠^Q1184。p.19
• Lysyl oxidase 參與 elastin（彈性蛋白）代謝；elastin 是篩板的重要成分，elastin 功能異常可能使視神經較易受傷⁠^Q1184。p.19
• 其他因素（包括 sun exposure 日曬、low ambient temperature 低環境溫度等環境因素）被認為會增加 PXF 風險。p.19

Genetic testing（基因檢測）

• Genetic counseling（遺傳諮詢）與診斷檢測可能適用於早發青光眼，或有高青光眼風險的眼部發育異常病人。p.19
• 檢測 Table 1-2 的基因可用於：判定遺傳型式、早期找出有風險的兒童、估計後代風險、建立未來 gene therapy（基因治療）策略。p.19
• 成人型 POAG：genotyping（基因分型）GWAS 找到的各基因座可能有助預測疾病和／或惡化，但臨床效用仍不明。p.19

九、Environmental and other factors（環境與其他因素）

• 環境因素參與病因的證據來自雙胞胎研究：同卵雙胞胎並非一致發病；這些資料提示遺傳因素之外，環境與行為因素也重要。p.19
• 縱向流行病學研究（例如 TwinsUK Registry、US Department of Veterans Affairs Normative Aging Study、Nurses' Health Study）找出多種可能調節青光眼風險的因素：日曬與低環境溫度暴露（針對 PXF）、estrogen exposure（雌激素暴露）、cholesterol levels（膽固醇值）、statin use（statin 使用）、lead exposure（鉛暴露）。p.19
• 健康生活的要素（運動、食用綠葉蔬菜、避免空氣汙染物）可能有助降低青光眼風險。p.19