Ch.13 Surgery of the Extraocular Muscles 眼外肌手術

一、術前評估與手術適應症

重點摘要（Highlights）

• Strabismus surgery（斜視手術）可改善兒童與成人病人的功能及心理社會福祉；讓病人與家屬了解手術目標、預期結果與風險很重要。p.171
• Botulinum toxin A（A 型肉毒桿菌毒素）可作為某些斜視的主要或輔助治療。p.171

評估

• 手術計畫依據病史、一般眼科檢查與 sensorimotor evaluation（感覺運動評估）；評估可能包括 sensory binocularity testing（雙眼感覺功能檢查）、forced duction testing（被動牽引試驗）、active force generation（主動力量產生試驗）與 saccadic velocity（掃視速度）測量。p.171
• 可用 prism（稜鏡）或 amblyoscope（弱視鏡）模擬術後目標眼位，評估 diplopia（複視）風險與單一雙眼視的潛力。p.171
• 術前討論病人與家屬的期望及風險與可能併發症很重要，若考慮在唯一視力良好的眼開刀更是如此。p.171

手術適應症

• 屈光矯正、orthoptic exercises（視軸矯正訓練）或稜鏡眼鏡可治療部分斜視，但許多斜視需要切開性手術。p.171
• Extraocular muscles（EOMs，眼外肌）手術的目的：改善視覺功能、改善頭位、使眼球回到正常解剖位置、改善病人福祉、改善非語言溝通與社交互動，或上述任意組合。p.171
• 可能緩解 heterophoria（隱斜視）或 intermittent heterotropia（間歇性斜視）病人的 asthenopia（眼睛疲勞感），或可能緩解成人發病斜視常伴隨的複視。p.171–172
• 視軸對正可建立或恢復 binocular fusion（雙眼融像）與 stereopsis（立體視），尤其術前偏斜為間歇性或新近發生時。p.172
• 矯正 esotropia（內斜視）可擴大雙眼視野；為避開複視或改善視力而有異常頭位者，手術可能不只增加雙眼視野，還可將其移到較有用、置中的位置。p.172
• 斜視矯正屬 reconstructive（重建性）而非 cosmetic（美容性），因為有許多功能與心理社會效益。p.172

二、手術規劃

視力（Vision）

• 兒童有 amblyopia（弱視）時，部分醫師偏好先治療弱視再開斜視；另一派認為不延後手術的雙眼視預後較好。p.172
• 若有 dense amblyopia（重度弱視）或其他原因造成的永久視力喪失，可行時通常只在視力差的那一眼開刀。p.172

對稱手術與劑量表

• 手術量依術前偏斜大小決定。p.172
• 嬰兒大角度內斜視（>60Δ）的選項：3 或 4 條水平直肌合併 recession-resection（退縮－截除），或大量雙側內直肌退縮；後者可加上 botulinum toxin 增強。p.172

出處 p.172

出處 p.173

• 外斜視 >40Δ：部分醫師做 ≥9.0 mm 雙側外直肌退縮；另一派把外直肌退縮限制在 ≤8.0 mm，大角度外斜視再加做 1 或 2 條內直肌截除。p.172–173

單眼水平直肌退縮－截除（Monocular recession-resection）

• Table 13-1、13-2 的數值也可用於單眼 recession-resection，每條肌肉取對應的毫米數。p.173
• 例：內斜視 30Δ → 內直肌退縮 4.5 mm＋外直肌截除 7.0 mm；外斜視 15Δ → 外直肌退縮 4.0 mm＋拮抗肌內直肌截除 3.0 mm。p.173
• 外斜視超出表列數值（>40Δ）做單眼手術，很可能造成轉動受限；改做 3 或 4 條肌肉手術可避免。p.173

Incomitance（非共同性）

• 偏斜量隨注視方向改變時，手術計畫目標是讓術後眼位更趨共同性。p.173
• 上下注視時水平偏斜量不同（如 A／V pattern）的治療見第 9 章。p.173
• Horizontal incomitance（水平非共同性）：內／外斜量在左右注視明顯不同 → 很可能為 paresis（輕癱）、paralysis（麻痺）或 restriction（限制）；一般須先解除限制手術才有效，且一般劑量可能不適用。p.173
• 無限制因素時，視為肌肉無力處理（不論神經、外傷或其他原因）：無力肌幾乎或完全沒有力量產生 → 通常需 transposition procedures（轉位手術）；否則合併截除無力肌（曾退縮者改為 advancement 前移）及減弱其直接拮抗肌和／或 yoke muscle（配偶肌）。p.173
• 部分病例同時有限制與無力，尤其長期 paretic／paralytic strabismus，需合併策略；forced duction 與 active force generation 測試對此有幫助。p.173
• Distance–near incomitance（遠近非共同性）：傳統上近距偏斜較大做內直肌手術、遠距較大做外直肌手術；證據提示不論開哪條肌肉，遠近非共同性的改善相近。p.174

Cyclovertical strabismus（旋轉垂直斜視）

• 原則：手術選擇作用區對應最大垂直偏斜的肌肉，除非 forced duction 顯示攣縮需減弱受限肌。p.174
• 例：右眼上斜視在下視且向左最大 → 可考慮加強右上斜肌，或減弱左下直肌。p.174
• 右眼上斜視在左上、正左、左下皆相同 → 4 條在左視有最大垂直作用的肌肉皆可選：加強左上直肌或右上斜肌，或減弱左下直肌或右下斜肌；較大偏斜可能需開超過 1 條肌肉。p.174

Prior surgery（曾手術）與 consent（同意）

• 殘餘或復發斜視再手術時，處理未開過的眼外肌技術上較容易、結果也稍較可預測。p.174
• 但先前手術造成肌肉限制或無力、伴轉動受限（過度退縮、slipped 或「lost」muscle、pseudotendon 或 stretched scar）時，通常必須重開該條肌肉。p.174
• 視網膜剝離手術造成的限制，通常不需移除 scleral explant（鞏膜外植物）即可矯正；曾做青光眼手術（trabeculectomy、tube shunt）者，斜視手術應規劃以減少破壞 filtering bleb（濾過泡）的風險。p.174
• 同意過程應檢視手術目標與期望：部分家長可能誤以為手術後就不用戴眼鏡和／或遮眼；術後「正常」眼位不一定是目標，例如非共同性麻痺或限制性斜視合併複視者，目標是使雙眼單一視野置中並改善，某些注視方向仍預期有複視；也要說明麻醉與手術風險。p.174

相關：眼震的 Kestenbaum／Anderson 手術（BCSC 6 第 12 章）

• 眼震 null point（零點）移位手術：一眼內直肌退縮＋另一眼外直肌退縮（Anderson procedure），或雙眼 recession-resection（Kestenbaum procedure）；兩者都把雙眼朝頭轉方向、遠離偏好注視位置同向轉動⁠^{Q596 Q652 Q617}。BCSC 6 p.168
• 例：INS（infantile nystagmus syndrome）病人頭左轉、零點在右視 → 退縮右外直肌與左內直肌、截除右內直肌與左外直肌，使雙眼向左轉⁠^{Q596 Q652 Q617}。BCSC 6 p.168
• 每眼的手術總量（mm）相等，使兩眼球轉動量相同；頭轉 <20° 用非加量數值，頭轉 30° 建議加量 40%，45° 加量 60%⁠^{Q617 Q596 Q652}。BCSC 6 p.169
• 眼震合併斜視：移零點的手術做在 dominant eye（主視眼），非主視眼的手術再調整以處理斜視（例：右眼主視、頭右轉、零點在左視 → 右內直肌退縮＋右外直肌截除，再開非偏好眼矯正殘餘偏斜）⁠^Q617。BCSC 6 p.170
• 4 條水平直肌退縮或 tenotomy 後再接回，報告可增加 foveation time（注視中心窩時間）；單純 4 條肌肉 tenotomy 可改善辨識時間與 foveation time，視力平均改善約 1 行（modest）⁠^Q617。BCSC 6 p.168, BCSC 6 p.170

三、手術入路

Fornix incision（穹窿切口）

• 做在上方或較常在下方象限；切口其實位於 bulbar conjunctiva（球結膜），距 cul-de-sac 靠角膜緣側 1–2 mm（減少出血），與穹窿平行，長約 8–10 mm。p.175
• 在結膜切口深處切開 Tenon capsule 露出裸鞏膜，以多支肌鉤依序勾肌肉，再把結膜切口拉過肌鉤。p.175
• 經 inferotemporal（顳下）與 superonasal（鼻上）結膜切口，必要時可探查全部 4 條直肌與 2 條斜肌。p.175
• 位置正確的 2-plane incision（雙平面切口）術畢輕按組織入穹窿即可自行閉合（由眼瞼夾板固定切緣）；部分醫師偏好縫合。p.175

Limbal incision（角膜緣切口）

• 將融合的結膜＋Tenon capsule 自角膜緣切下；部分醫師在角膜緣後 1–2 mm 做 peritomy，以保留 limbal stem cells（角膜緣幹細胞）。p.175
• peritomy 兩端各做短的放射狀切口以翻開瓣膜；術畢無張力地在每個角各縫一針，接回接近原位處；結膜因先前手術受限或長期偏斜而縮短時，關閉時將前緣退縮。p.175

四、直肌減弱、加強與垂直直肌手術

Rectus muscle weakening（直肌減弱）

• 最常見為 simple recession（退縮）；內／外斜視的典型量見 Table 13-1、13-2。p.175
• 傳統退縮需在薄鞏膜內穿縫線，有穿孔風險，部分醫師偏好 hang-back recession（懸吊式退縮）：以穿過原附著處較厚殘端的縫線懸吊退縮的肌腱⁠^Q647。p.175–176

出處（已對照原頁）⁠^Q647p.176

Rectus muscle tightening（直肌加強）

• 雖也稱 strengthening procedures，加強術並不真的使肌肉更有力，而是增加張力以抵消拮抗肌作用。p.176
• 通常用 resection（截除）；plication（摺疊）效果相似；曾退縮的直肌可把附著點往角膜緣 advance（前移）。p.176

出處（已對照原頁）p.177

Hypotropia／Hypertropia 的直肌手術

• 共同性垂直偏斜：垂直直肌的退縮與截除皆適用，第一次手術一般偏好退縮⁠^Q554。p.177
• 垂直直肌每退縮 1 mm，原位可預期矯正約 3Δ⁠^Q554。p.177
• 伴隨水平偏斜、<10Δ 的共同性垂直偏斜：在 recession-resection 時把水平直肌的新附著點同向移位約半個肌腱寬（hypotropia 往上、hypertropia 往下），常已足夠。p.177

Adjustable sutures（可調式縫線）

• 部分醫師認為可調式縫線能提高成功率：以外露縫線與 slip knot，在術後早期調整肌肉位置。p.177
• 清醒成人只要避免影響眼球運動的麻醉藥，也可術中調整；疤痕或受限肌肉做此法較具挑戰；可用於兒童，但調整通常需全身麻醉。p.177
• 成功關鍵：知道術後立即應瞄準的角度，並考慮術後頭幾週的 postoperative drift（術後漂移）。p.177
• 注射型麻醉可能影響術後最初數小時的眼位，縫線調整最好延後至少半天。p.181

五、斜肌減弱與加強

減弱下斜肌

• 最常用於治療被認為由 inferior oblique overaction（下斜肌過強）造成的 overelevation in adduction（內轉時過度上抬）。p.177
• 各術式都必須確認辨識出（identified）整條下斜肌，因為遠端與附著處可能異常重複（duplicated）。p.178
• 兩側過強不對稱且無上斜肌麻痺時，只開較明顯的一側，可能揭露對側眼明顯的過強，故部分醫師建議即使不對稱也做雙側；結果對稱是常態、過矯罕見；但完全沒有過強的下斜肌（即使對側有過強）不應被減弱⁠^Q620。p.178
• 許多 superior oblique paralysis（上斜肌麻痺）病人有下斜肌續發性過強；減弱該下斜肌通常可矯正原位最多 15Δ 垂直偏斜，矯正量大致與術前過強程度成正比。p.178
• V-pattern strabismus（V 型斜視）常對每側下斜肌各做減弱⁠^{Q596 Q652}。p.178
• 標準下斜肌退縮：重接在接近原解剖路徑處；若把下斜肌兩極都前移到下直肌附著處水平，收縮時反而使眼球下轉而非上抬，此時下直肌外緣旁的 neurofibrovascular bundle（神經纖維血管束）成為功能上的起點（Fig 13-1）。p.178
• 完全前移（anteriorization）可產生限制性 anti-elevation effect（抗上抬作用）；對 DVD（dissociated vertical deviation，分離性垂直偏斜）有效，DVD 合併下斜肌過強時尤其有用⁠^Q647。p.178

減弱上斜肌

• 術式：tenotomy、tenectomy、split-tendon lengthening、在肌腱斷端間置入 silicone、fascia lata 或不可吸收縫線的 spacer（功能性延長），以及 recession。p.178
• Split-tendon lengthening 與 spacer 相較 tenotomy／tenectomy 可限制過矯並較易逆轉，但 spacer 可能造成沾黏而改變眼球運動。p.178
• 單側上斜肌減弱不常做，除非治療 Brown syndrome 或罕見的孤立下斜肌無力；單側減弱可影響垂直眼位與旋轉，可能造成不想要的 extorsion（外旋）。p.178–179
• 許多醫師偏好只切斷肌腱後方 75%–80%，以保留由最前方肌腱纖維控制的旋轉作用。p.179
• 雙側上斜肌減弱可用於 A-pattern 偏斜，可造成下視時 eso-shift（往內偏移）、上視幾乎不變；在雙眼視正常者可能引起垂直或旋轉斜視而複視，術前須討論⁠^{Q596 Q652}。p.179

加強斜肌

• 下斜肌加強很少做：前移需重接到更後、更上方，技術困難且有傷及 macula（黃斑部）之虞。p.179
• 上斜肌 tuck 同時增強垂直與旋轉作用。p.179
• Fells modification of the Harada-Ito procedure：只把上斜肌肌腱前半部往顳側並稍往前移，用於上斜肌麻痺病人以減少 extorsion⁠^Q647。p.179

相關：Pattern strabismus 與 DVD 的術式（BCSC 6 第 9、10 章）

• V-pattern 內／外斜視合併 OEAd（overelevation in adduction）→ 減弱下斜肌；未合併 OEAd → 水平直肌適當垂直移位⁠^{Q620 Q596 Q652}。BCSC 6 p.120
• 水平直肌移位口訣 MALE：medial rectus to the apex、lateral rectus to the empty space；V pattern 時內直肌往下（apex）、外直肌往上（開口端）（Fig 9-4）⁠^{Q620 Q596 Q652}。BCSC 6 p.119–120
• A-pattern 合併 ODAd（overdepression in adduction）→ 減弱上斜肌；未合併 ODAd → 水平直肌適當垂直移位⁠^{Q596 Q652}。BCSC 6 p.120
• Y pattern 非由下斜肌過強造成，減弱下斜肌不是有效治療；外直肌向上移位可改善但無法消除⁠^{Q596 Q652}。BCSC 6 p.121
• 兒童雙側 DVD 合併交替注視：通常做大量（6–10 mm）上直肌退縮，或下斜肌前移（尤其合併下斜肌過強）；殘餘 DVD 可做下直肌截除或摺疊⁠^Q647。BCSC 6 p.139

六、轉位與後固定

• Transposition procedures：改變眼外肌路徑；用於 CN VI palsy（第六對腦神經麻痺）、Duane syndrome、monocular elevation deficiency（單眼上轉不足）等，把 1 或 2 條鄰近肌肉移到作用不足肌旁，提供 tonic force vector（張力性力向量）。p.180
• 可藉截除被轉位的肌肉，或使用 offset posterior fixation sutures（Foster modification）增強效果；垂直直肌轉位手術可能併發垂直偏斜。p.180
• Posterior fixation：直肌縫在附著點遠後方鞏膜 → 減弱作用區內的力量，對原位眼位影響很小或沒有；特別適用於非共同性斜視。p.180
• 類似效果可由同一條直肌合併退縮－截除達成，或（至少對內直肌）固定於肌肉 pulley。p.180

七、眼外肌手術麻醉

麻醉方式

• 兒童必須全身麻醉；成人也常用，尤其雙側手術⁠^Q587。p.180
• 插管用的 neuromuscular blocking agents（神經肌肉阻斷劑，如 succinylcholine）可暫時影響 traction test（牽引試驗）結果；可改用沒有此作用的 nondepolarizing agents（非去極化藥物）。p.180
• 可配合的病人：單用表面麻醉眼藥（如 tetracaine 0.5%、proparacaine 0.5%、lidocaine 2%）對多數步驟有效；但無法控制牽拉受限肌肉產生的疼痛，暴露困難時亦無效⁠^Q587。p.180
• Peribulbar 與 retrobulbar anesthesia 可讓多數步驟無痛，可考慮用於全身麻醉可能有過高風險的成人；球後注射前由麻醉科給短效 hypnotic 可大幅提升舒適度。p.180–181
• 即使全身麻醉，sub-Tenon 注射麻藥也可改善術後疼痛控制。p.181

Oculocardiac reflex（眼心反射）

• 牽拉眼外肌（尤其內直肌）造成心跳變慢；最嚴重可致 asystole（心搏停止）⁠^{Q587 Q1690}。p.181
• 操作肌肉時須留意，心跳下降過多時應放鬆張力；靜脈 atropine 等藥物可預防。p.181

Malignant hyperthermia（MH，惡性高熱）

• 小兒眼科醫師需留意 MH，因為高風險病人可能有斜視。p.181
• 機轉：骨骼肌 sarcoplasmic reticulum（肌漿網）鈣結合缺陷；可散發或顯性遺傳（不完全外顯）⁠^Q1690。p.181
• 由 inhalational anesthetics（吸入性麻醉劑）或肌肉鬆弛劑 succinylcholine 誘發 → 細胞內游離鈣上升 → 肌肉攣縮 → 大量 acidosis（酸中毒）；完全發作時因高代謝狀態產生極度產熱⁠^{Q1690 Q587}。p.181
• 診斷與治療延誤可致命；最早徵象：無法解釋的 end-tidal CO2（潮氣末二氧化碳）濃度上升⁠^Q587。p.181
• 一旦診斷應立即停止手術（即使未完成）；治療屬麻醉科範疇。p.181

Postoperative nausea and vomiting（PONV，術後噁心嘔吐）

• 眼肌手術是 PONV 的危險因子⁠^Q587。p.181
• 降低風險：dexamethasone 與 5-HT3 antagonists（如 ondansetron）預防、使用 propofol、充分補水、減少吸入性麻醉劑與 opioid 止痛。p.181

八、手術併發症（一）：肌肉、穿孔、感染、缺血

Lost muscle（遺失肌肉）

• 直肌因外傷被切斷，或術中未附著於眼球時自縫線／器械滑脫，可經 Tenon capsule 縮回眼眶後方而無法觸及。p.181
• 以內直肌最嚴重：因缺乏與其他眼外肌的連結，最難找回⁠^{Q1690 Q573}。p.181
• 應立即尋找，可請有經驗的醫師協助；malleable retractors 與 headlight 有幫助；在肌肉與肌鞘正常穿過 Tenon capsule 的位置可找到並抓住近端。p.181–182
• 若無法確認，牽拉時突發 bradycardia（心搏過緩）可佐證已找到；曾有經 ethmoid sinus 的經鼻內視鏡或 medial orbitotomy 成功尋回內直肌；找不到可能需轉位手術，但可能有 anterior segment ischemia 風險；重接位置取決於因外傷或術中遺失。p.182

Slipped muscle（滑脫肌肉）

• 成因：術中肌肉 imbrication（縫線包覆）不足，術後肌肉在肌鞘（capsule）內往後退縮⁠^{Q545 Q572}。p.182
• 臨床：術後立即出現該肌無力，在其作用區轉動受限、掃視可能變慢⁠^{Q545 Q572}。p.182
• Fig 13-2（左內直肌滑脫）：右視時左眼無法內轉、原位外斜視、左視時外轉正常；左眼眼裂比右眼寬，試圖內轉時更明顯⁠^{Q572 Q545}。p.182
• 處理：應儘快手術固定肌肉，以免進一步退縮與攣縮⁠^Q545。p.182

Pulled-in-two syndrome（PITS）

• 術中肌肉斷裂（dehiscence），通常發生在 tendon–muscle junction（肌腱－肌肉交界）；最常受影響的可能是下直肌⁠^{Q1690 Q573}。p.182
• 易感因素：高齡、各種肌病、先前手術、外傷或浸潤性疾病（削弱結構完整性）。p.182
• 治療：可行時以類似 lost muscle 的技術找回，再 re-anastomosis（重新吻合）。p.182

Perforation of the sclera（鞏膜穿孔）

• 重接肌肉時縫針可能穿入脈絡膜上腔，或穿透脈絡膜與視網膜；可導致視網膜剝離或眼內炎，但多數只留下小的脈絡膜視網膜疤，不影響視力。p.182
• 多數穿孔若未刻意以 ophthalmoscopy 檢查不會被發現；術中 BIO 發現裂孔可考慮立即雷射或冷凍；術後立即期一般給局部抗生素；術後眼底檢查是適當的預防措施，必要時轉介視網膜科。p.182

Postoperative infections（術後感染）

• 部分病人術後出現輕微 conjunctivitis，可能來自縫線或術後藥物過敏，也可能為感染。p.183
• Preseptal 與 orbital cellulitis（眼眶蜂窩性組織炎，伴突眼、眼瞼腫、chemosis、發燒）罕見；眼內感染更罕見；眼眶蜂窩性組織炎與眼內炎通常在術後 2–3 天發生。p.183
• Cellulitis 通常對全身抗生素反應良好；endophthalmitis 預後差；應告知病人與照顧者症狀並必要時急診。p.183

Anterior segment ischemia（ASI，前段缺血）

• 前段血流主要來自隨 4 條直肌走行的 anterior ciliary arteries（前睫狀動脈）；同時開 3 條直肌，或循環差者即使 2 條，可能導致 ASI。p.183
• 最早徵象：前房 cells 與 flare；較嚴重者有角膜水腫與瞳孔不規則；可能進展為前段壞死與 phthisis bulbi（眼球癆）。p.183
• 無公認治療；因表現類似 uveitis，多數眼科醫師給局部、結膜下或全身類固醇，但無確切證據支持。p.183
• 預防：保留前睫狀血管下做退縮／截除／轉位（困難耗時，可用於高風險個案）；分期手術（間隔數月）也可能有幫助；前段部分由結膜循環經 limbal arcades 供應，用 fornix 而非 limbal 切口可能提供些許保護。p.183–184

九、手術併發症（二）：結膜、限制與眼瞼屈光變化

Delle、肉芽腫、上皮囊腫

• Delle（複數 dellen）：角膜緣附近的淺層角膜變薄；因隆起的異常球結膜妨礙鄰近角膜潤濕；limbal approach 較易發生；通常隨時間癒合，chemosis 消退前可用人工淚液或潤滑劑。p.184
• Pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫；lobular capillary hemangioma）：結膜切口處微血管小葉狀增生伴水腫；易潰瘍或出血，通常自行消退或對局部類固醇有反應，持續者可能需手術切除。p.184
• 罕見情況下縫線可造成 foreign-body granuloma（異物肉芽腫）與過敏反應；現代合成縫線（如 polyglactin）過敏罕見（Fig 13-7 為 chromic gut 過敏）。p.184–185
• Epithelial cyst（上皮囊腫）：肌肉重接或關閉切口時埋入結膜上皮 → 可能形成不發炎、半透明的結膜下腫塊；偶爾自行消退，持續者可能需手術；部分囊腫併入肌腱內，須小心探查。p.184–185

Conjunctival changes（結膜變化）

• 眼位改善帶來的滿意偶爾會被結膜與 Tenon capsule 長期不美觀的改變蓋過；組織可呈充血、salmon pink（鮭魚粉紅）⁠^Q572。p.185
• 可能成因：① 增厚的 Tenon capsule 前移太靠近角膜緣（截除時拉肌肉向前可能帶動 Tenon capsule 前移；再手術時 Tenon capsule 可能已肥厚，使此結果更明顯）；② plica semilunaris（半月皺襞）前移：limbal approach 開內直肌時，醫師可能誤把半月皺襞當結膜邊緣縫入，被前拉並肥厚的半月皺襞保持肉色；③ 冗餘、鬆弛的結膜皺摺：長期大角度斜視可能使需截除的肌肉上方結膜組織過多，對正後若未同時做 conjunctivoplasty 會呈結膜皺摺。p.185
• 治療：conjunctivoplasty（切除疤痕結膜並轉位鄰近結膜）、切除結膜下纖維組織、疤痕結膜退縮、羊膜移植。p.185

Adherence syndrome（沾黏症候群）

• Tenon capsule 破裂、眶脂肪脫入 sub-Tenon space → 形成 fibrofatty scar（纖維脂肪疤），可能限制眼球運動⁠^{Q573 Q545}。p.186
• 涉及下斜肌的手術特別容易發生，因為脂肪空間緊鄰下斜肌後緣⁠^{Q573 Q545}。p.186
• 術中發現可切除脫出脂肪並以可吸收縫線縫合破口；細心的手術技術通常可預防此嚴重併發症。p.186

Iatrogenic Brown syndrome 與 Anti-elevation syndrome

• Iatrogenic Brown syndrome（醫源性 Brown 症候群）：可由上斜肌加強術造成；避免過度拉緊可降低風險；若原手術後不久重開，tuck 有時可逆轉；也可觀察，上斜肌 tuck 傾向隨時間鬆弛⁠^Q573。p.186
• Anti-elevation syndrome（抗上抬症候群）：下斜肌 anteriorization 可造成外轉時上抬受限；把肌肉外側角重接在 spiral of Tillaux 之前會增加風險，把附著處在下直肌外緣「bunching up」可能降低風險。p.186

Change in eyelid position（眼瞼位置改變）

• 最常見於垂直直肌手術⁠^Q554。p.186
• 下直肌往前拉（如截除）→ 下眼瞼往上；下直肌退縮 → 下眼瞼被往下拉，露出下方角膜緣下的鞏膜（Fig 13-10：右下直肌退縮使右下眼瞼下移，左下直肌截除使左下眼瞼上移；此病人是治療左眼上斜視）⁠^Q554。p.186
• 上直肌手術較不易影響上眼瞼位置。p.186
• 小心分離可在某種程度上避免眼瞼位置改變：一般須在肌肉附著點後至少 12–15 mm 切斷垂直直肌所有 intermuscular septum 與筋膜連結；放鬆下眼瞼縮肌或前移 capsulopalpebral head 有助預防下直肌退縮後的下眼瞼後縮⁠^Q554。p.186–187

Refractive changes（屈光變化）

• 屈光改變最常見於同一眼開 2 條直肌；誘發的低度散光通常數個月內消退。p.187
• 斜肌手術可改變原有散光的軸度。p.187

十、術後複視與眼位不滿意

Diplopia（複視）

• 較大兒童偶爾發生，成人較常見；術前已有的複視術後可能未完全緩解⁠^Q572。p.187
• 新發複視可因 overcorrection（過矯；如 intermittent exotropia 或單側上斜肌麻痺），或在 anomalous retinal correspondence（ARC，異常視網膜對應）病人眼位解剖上對正後反而出現（paradoxical diplopia）⁠^Q572。p.187
• 術後數週到數月可能：初期過矯經術後漂移和／或放鬆原本控制偏斜的習慣性 vergence 而消失（intermittent exotropia 尤其如此，術後立即複視常見）；運動融像控制殘餘 phoria；形成對應新角度的抑制暗點（初始斜視在 10 歲前獲得者抑制能力通常發展良好）；ARC 與 paradoxical diplopia 消失；或複視持續。p.187
• 術後長期複視不常見；但成年才獲得斜視、術前即有症狀性複視者，除非恢復共同性對正與融像，複視很可能持續；術前用稜鏡可評估融像潛力與術後惱人複視風險。p.187
• 兩眼視力不等者常可忽略較暗、較模糊的影像；術後症狀性複視持續，尤其嚴重且在原位時需進一步治療：兩眼視力相等或接近 → 暫時或永久稜鏡；失敗 → 可考慮再手術或 botulinum toxin；部分頑固複視只能遮蓋或模糊較不偏好的眼。p.187
• Clinical pearl：頑固複視可在一側鏡片內面貼 Scotch Magic Tape 緩解症狀。p.188

Unsatisfactory alignment（眼位不滿意）

• 過矯、矯正不足或出現全新斜視問題，或許較適合視為令人失望的結果而非「併發症」。p.188
• 術後數週可能有 postoperative drift，故術後立即結果（不論滿意與否）可能與數個月後不同⁠^Q572。p.188
• 即使術後數月眼位滿意，長期仍可能復發，尤其融像差、視力差、疤痕組織攣縮或 intermittent exotropia 者；常需再手術。p.188
• Clinical pearl：術後數週到數月才延遲出現被開肌肉作用區的轉動受限，可能表示 pseudotendon（假肌腱）或 stretched scar（拉長疤痕）形成；須切除並將肌肉牢固重接以恢復功能⁠^Q545。p.188

十一、Botulinum toxin 化學去神經

藥理與作用機轉

• Botulinum toxin type A 阻斷神經肌肉接合處 acetylcholine（乙醯膽鹼）釋放而麻痺肌肉；最初就是為治療斜視而開發。p.188
• 注射後 24–48 小時內被局部運動神經末梢結合並內化，在其中維持活性許多週；肌肉麻痺於 2–4 天內開始，臨床上至少持續 5–8 週。p.188
• 效果相當於 pharmacologic recession（藥物性退縮）：被麻痺肌肉拉長、拮抗肌收縮；因肌肉長度適應，藥效消退後眼位仍可能長期改善。p.188
• Bupivacaine 注射入眼外肌會造成纖維化，可能作為手術加強的藥物替代，可單用或增強化學去神經效果。p.188

適應症（臨床試驗顯示最有效）

• 小至中角度（<40Δ）的內斜視與外斜視⁠^{Q608 Q618}。p.189
• 術後殘餘斜視（術後 2–8 週或更晚）。p.189
• Acute paralytic strabismus（急性麻痺性斜視）（尤其 CN VI palsy，有時 CN IV palsy），在麻痺恢復期間消除複視；但急性 CN VI palsy 單純觀察的長期恢復率與注射者相近⁠^{Q608 Q618}。p.189
• 活動性 thyroid eye disease（Graves disease）或發炎、pre-phthisical 眼球，不適合手術時。p.189
• 作為大角度 infantile esotropia 內直肌退縮，或大角度外斜視外直肌退縮的輔助⁠^Q608。p.189

技術與限制

• 以細針直接注射到選定的眼外肌；可用攜帶式 electromyography（肌電圖）引導，但有經驗者常不用；成人用表面麻醉，兒童通常需全身麻醉。p.189
• 可能需多次注射（尤其成人）；與手術相同，有融像穩定眼位時效果最好。p.189
• 通常無效：大角度偏斜、restrictive／mechanical strabismus（如外傷、慢性甲狀腺眼疾）、肌肉被過度退縮造成的續發性斜視⁠^{Q608 Q618}。p.189
• 對 A／V pattern、DVD 與 chronic paralytic strabismus（慢性麻痺性斜視）無效⁠^{Q608 Q618}。p.189

併發症

• 常見（通常暫時、數週後消退）：ptosis（眼瞼下垂）、lagophthalmos（兔眼）、乾眼，以及水平肌注射後誘發垂直斜視。p.189
• 罕見：鞏膜穿孔、球後出血、瞳孔放大、永久複視；大量注射大肌群後曾有全身性 botulism 報告，但眼科使用未曾發生。p.189