Ch.16 Perioperative Management in Ocular Surgery 眼科手術的圍手術期處置

一、本章重點與術前評估

Highlights（本章重點）

• Idarucizumab 已核准用於緊急手術時反轉 direct thrombin inhibitor（直接凝血酶抑制劑）dabigatran 的作用。p.291
• 非心臟手術圍手術期預防性使用 β-blockers（β 阻斷劑）可降低 acute myocardial infarction（急性心肌梗塞）風險，但可能增加 30 天死亡率與中風風險。p.291
• Malignant hyperthermia（MH，惡性高熱）是可能致命的麻醉併發症；因警覺提高、術中快速辨識並以 dantrolene 治療，病人死亡率已降至 <5%；另有 24 小時專線提供專家醫療建議與評估。p.291

Introduction（前言）

• 眼科手術的 morbidity 與 mortality 一般被認為低，但圍手術期處置可能具挑戰性：病人常較年長且有多種內科疾病；需要手術的眼疾有時與全身疾病（如 diabetes（糖尿病）、thyroid disease（甲狀腺疾病））直接相關。p.291
• 部分精細手術對病人術中清醒程度有特定要求，因此對這些病人監測鎮靜深度特別重要。p.291

Preoperative assessment（術前評估）

• 所有病人術前評估都必須有完整的病史與身體檢查；判定圍手術期風險要找出可能需要額外檢查、在擇期眼科手術前會診與處置的高風險狀況與症狀；術前風險判定也可能影響在 ambulatory surgery center（日間手術中心）或醫院門診環境進行手術的決定。p.291–292
• American Society of Anesthesiologists Physical Status（ASA-PS）classification 定義術前整體健康狀態；ASA class 較高（ASA III 以上）與併發症增加、費用增加、非預期住院及死亡率增加相關，即使是低風險手術亦然。p.292

出處 p.292

• 健康病人或無症狀且穩定的病人，眼科手術前不需要 electrocardiography（心電圖）與常規血液檢查；術前檢查只在有適應症時才做，也就是「即使沒有安排手術也會做」的檢查。多個臨床試驗未能顯示接受擇期眼科手術的健康病人在圍手術期不良事件上有差異。p.292
• AAO 的 advisory opinion「Appropriate Examination and Treatment Procedures」提供判斷診斷程序與圍手術期治療是否適當、必要的一般指引。眼科醫師可將術前病史與身體檢查的資料蒐集委派他人，但手術規劃與術前資訊整合必須由主刀眼科醫師親自完成。p.292

Informed consent（知情同意）與特殊考量

• 避免手術併發症從「決定是否手術」開始：擬定手術計畫前要考量手術的風險、效益與替代方案，通常病人會參與這個過程；informed consent 取決於病人（或 legal guardian（法定監護人））收到詳細、可理解的手術計畫說明。p.292
• 醫病開放溝通可加強病人衛教，並確保對麻醉深度、手術、預期恢復與結果有實際的期待。p.292
• 病人若被判斷有某種程度 cognitive impairment（認知障礙），應評估其理解治療選項並給予同意的能力（有多種評估工具）；若認知障礙使其不適合給予同意，可由指定代為做治療決定的 legal proxy（法定代理人，power of attorney）取得同意。p.292
• 仔細詢問藥物過敏、先前對麻醉藥的反應，或家族中對麻醉或肌肉鬆弛劑有反應的病史，對找出 MH 高風險病人至關重要。p.293
• 裝有 implantable cardioverter-defibrillator（ICD，植入式心臟整流去顫器）者：眼科醫師與病人的心臟科醫師應在手術前討論裝置狀態與圍手術期可能的停用，以避免手術併發症，包括對 pacemaker 可能的 electromagnetic interference（電磁干擾）。p.293
• 晚期或嚴重的神經、精神疾病及相關行為障礙要納入整體術前評估：預期功能獲益須事先明確界定，並與術後 delirium（譫妄）及其他混亂狀態（可能增加傷害自己或他人的風險）的可能性相權衡；因大多數手術需要某種程度的醫療監測、術後照護指示與新藥物，病人和／或照顧者必須能遵從，才能安全進行。p.293
• 術後眼部照護通常由主刀醫師提供；任何照護轉移應討論並取得同意，理想上在術前由轉介醫師、接手照護的醫師與病人三方同意。p.293

二、兒童與青少年

• 健康且未常規服用處方藥的兒童，即使要全身麻醉，也不需要任何實驗室檢查；沒有證據顯示 complete blood count（CBC，全血球計數）異常會影響無症狀兒童的麻醉處置選擇。p.293
• 例外：African American（非裔美國人）病人若先前未檢測過，應篩檢 sickle cell disease or trait（鐮刀型血球疾病或帶因），因為 hemoglobinopathy（血紅素病變）病人的部分麻醉處置會改變。p.293
• 對育齡女性在麻醉前常規驗孕是複雜議題，在未成年人更複雜（各州可能有通知家長檢驗結果的法規）；驗孕需要同意。p.293
• 兒童有 upper respiratory tract infection（上呼吸道感染）時是否進行擇期眼科手術需要判斷，應仔細考量整體健康狀態：已生病的兒童術後很可能更不舒服，術後發燒的意義也可能難以判讀；但若沒有高燒或提示下呼吸道感染的表現，兒童除了流鼻水外看起來良好時，許多麻醉科醫師選擇照常手術。p.293–294
• 在發育易受影響的時期暴露於麻醉，可能造成學習、psychomotor speed（精神運動速度）、概念形成與動機方面的損害。p.294
• <3 歲兒童短暫暴露於全身麻醉不會對腦部發育造成不良影響；長時間或重複麻醉則可能造成輕度神經發展損害；全身麻醉的風險、效益與替代方案應仔細考量並與家長討論。p.294
• （BCSC 6）眼外肌手術的麻醉：全身麻醉對兒童是必要的，成人也常使用，尤其是雙側手術⁠^Q587。BCSC 6 p.180

三、增加圍手術期風險的內科疾病

Cardiovascular disease（心血管疾病）

• Heart failure（心衰竭）是非心臟手術前需要評估與治療的最常見狀況之一。穩定、無症狀且接受低風險手術者，術前不需要心電圖、echocardiography（心臟超音波）、stress testing（壓力測試）、胸部 X 光與 cardiac catheterization（心導管）。p.294
• Functional status（功能狀態）是圍手術期心臟事件的可靠預測因子，可用 Duke Activity Status Index 等問卷評估；沒有近期壓力測試結果時，功能狀態良好者圍手術期心臟事件風險一般低；但若出現失代償的臨床徵象，術前應做適當評估與處置。p.294
• Coronary heart disease（冠心病）是圍手術期心肌缺血、梗塞與死亡的危險因子；但即使有顯著冠心病，接受眼科手術這類低風險手術時，major adverse cardiac event（重大心臟不良事件）的風險仍低；處置目標是將缺血併發症風險降到最低。p.294
• 接受 percutaneous coronary intervention（PCI，經皮冠狀動脈介入）者需要 dual antiplatelet therapy（DAPT，雙重抗血小板治療）：aspirin 加 P2Y12 inhibitor（如 clopidogrel），以防支架血管再阻塞。p.294
• 嚴重高血壓與圍手術期併發症風險增加相關，但降血壓在降低風險上的潛在效益「重要但不明確」，最佳血壓也不明確。p.294
• Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland（英國與愛爾蘭麻醉醫學會）與 British and Irish Hypertension Society（英國與愛爾蘭高血壓學會）聯合指引：擇期手術前目標血壓 收縮壓 <160 mm Hg、舒張壓 <100 mm Hg；先前在基層醫療的血壓未知者，允許在 <180 mm Hg 收縮壓、<110 mm Hg 舒張壓下手術。p.294
• 一般而言，病人無症狀、已服用降壓藥，且手術日前紀錄的血壓通常 <160/100 mm Hg，則不論手術當天早上量到的血壓，都可進行擇期手術。p.294
• Atrial fibrillation（心房顫動）是臨床最常見的持續性心律不整，增加死亡、心衰竭、血栓栓塞事件與住院風險。病史為穩定心房顫動者不需要術前特殊檢查；新發生者，由心臟科醫師檢查可能是謹慎的做法，延後擇期手術亦然。p.295
• 建議持續使用心室速率控制藥物，包括手術當天早上照常給藥；若使用 digoxin，術前通常不需要測血中濃度。p.295
• 非法藥物使用可能增加手術的圍手術期風險；尤其 cocaine、methamphetamine、opioids 可增加心肌梗塞與心律不整風險，應與協助的麻醉科醫師共同仔細考量手術的急迫性。p.295

Diabetes（糖尿病）

• 血糖管理對避免 central nervous system dysfunction（中樞神經功能異常）很重要；沒有單一方案適合所有糖尿病人。p.295
• 一般而言，依賴胰島素者應盡可能安排在一天中較早手術，以減少代謝狀態的干擾，術後應監測血糖。p.295
• 飲食控制的病人接受短時間手術：通常只需在術後立即監測血糖，之後每 3 小時監測直到恢復經口進食；圍手術期密切監測血糖與電解質是必要的。p.295

Respiratory diseases（呼吸道疾病）

• 術後肺部併發症是圍手術期 morbidity 與 mortality 的重要原因，在大型胸腔內與腹腔內手術尤其如此。p.295
• 眼科手術通常在局部麻醉加 intravenous（IV，靜脈）鎮靜下進行，時間相對胸腹手術短，通常也不會造成明顯疼痛，因此不需要可能增加呼吸風險的術後 opioids。p.295
• 眼科手術時在 monitored anesthesia care（監測麻醉照護）下給予 IV 鎮靜，可在 COPD 病人造成 hypoventilation（換氣不足）、hypercapnia（高碳酸血症）、hypoxia（缺氧）與 atelectasis（肺塌陷）⁠^Q1535。p.295
• 眼科醫師應確保病人術前呼吸狀態已最佳化；若病史與身體檢查發現可能影響肺功能、增加術前鎮靜風險的共病，胸部 X 光和／或 pulmonary function tests（肺功能檢查）有價值。p.295–296
• 內科最佳化可能包括：增加吸入劑、懷疑感染時給抗生素、給 corticosteroids 減少發炎，和／或 chest physiotherapy（胸腔物理治療）處理痰液。p.296
• 長期使用類固醇者，手術當天應給平常劑量；但眼科手術前一般不需要「stress-dose」glucocorticoid。p.296
• 偶爾以 laryngeal mask airway（喉罩）進行全身麻醉可能有益，例如 COPD 病人平躺時嚴重呼吸困難與咳嗽、無法靜止不動，或高度焦慮⁠^Q1535。p.296

Liver disease（肝病）

• 造成 coagulopathy（凝血病變）的肝病可增加術中與術後出血風險；international normalized ratio（INR）≥1.5 顯著增加住院死亡率，應仔細考量手術的風險、效益與替代方案。p.296

四、圍手術期用藥管理

Cardiac medications（心臟用藥）

• 一般而言，服用心臟或降壓藥者應持續原有用藥，包括手術當天早上，以降低 rebound hypertension（反彈性高血壓）與缺血風險。p.296
• 例外：diuretics（利尿劑）可在手術當天早上暫停，術後開始經口進水時再恢復；半衰期長的 digoxin 也可在手術當天早上暫停。p.296
• POISE-2（Perioperative Ischemic Evaluation 2）試驗與後續 meta-analysis：圍手術期給 β-blockers 降低急性心肌梗塞發生率，但術後前 30 天的死亡與中風發生率增加。p.296
• American College of Cardiology、American Heart Association 與 European Society of Cardiology 目前建議：已在服用 β-blockers 者，圍手術期持續不中斷；但因有傷害風險，接受低風險手術（如眼科手術）者不應開始預防性 β-blocker 治療。p.296

Anticoagulant and antiplatelet agents（抗凝血與抗血小板藥物）

• 是否持續或停用取決於多項因素：手術性質、眼部出血（ocular bleeding）風險、出血對手術結果的潛在影響，以及停藥後發生嚴重或致命血栓事件的風險。p.296
• 一般而言，白內障手術通常經 clear corneal approach（透明角膜切口）並用 topical anesthesia（表面麻醉），因此為預防眼部出血而在術前停用抗凝血劑的潛在效益不超過其潛在風險⁠^Q1339。p.296
• 一篇納入 11 個臨床試驗的 meta-analysis：白內障手術病人持續使用 warfarin 時，出血事件輕微且不影響視力，但眼部出血風險有增加；術前持續使用 aspirin 或 clopidogrel 則未增加眼部出血事件風險⁠^Q1339。p.296–297
• （BCSC 11）白內障手術後通常建議病人在術後第一天內恢復抗凝血或抗血小板治療⁠^Q1339。BCSC 11 p.230
• 其他眼科手術如 trabeculectomy（小樑切除術）或 drainage implant surgery（引流管植入手術）的成功率，可能受結膜下與鞏膜出血影響（雖然出血一般不危及生命）；合併 iris neovascularization（虹膜新生血管）者術後發生 hyphema（前房積血）風險高。因此部分外科醫師偏好在濾過手術前停用抗血小板藥、直接抗凝血劑與 warfarin。p.297

出處 p.297

• Aspirin 中斷後血小板功能約每天恢復 10%；warfarin 半衰期 36–42 小時，受藥物交互作用與基因變異影響而難以調整⁠^Q1655。p.297
• Direct thrombin inhibitors（如 lepirudin）血漿半衰期約 12 小時，80% 經腎臟排除，故半衰期強烈受腎功能影響；腎功能差者避免使用 LMWH，可考慮 unfractionated heparin⁠^Q1655。p.297
• 停用抗凝血藥的風險應仔細考量，並與病人的處方醫師討論以避免或減少併發症；風險、效益與替代方案也應與病人討論並記錄在同意書中。p.297
• 一項評估中風、transient cerebral ischemia（暫時性腦缺血）、心肌梗塞或 deep venous thrombosis（深部靜脈栓塞）風險的研究：白內障手術前持續使用 aspirin 或 warfarin 者與停藥者的血栓事件數沒有差異；理論上直接抗凝血劑停藥者應同理。p.297–298
• 近期冠狀動脈事件或心臟支架後接受 DAPT（aspirin 加 clopidogrel）者，停藥後支架血管栓塞可能致命，此風險使擇期眼科手術應延後 6 個月；不需停用抗凝血劑的白內障手術病人可較早手術。p.298
• 研究顯示眼科手術時使用 DOACs 的眼內出血風險比 warfarin 低 20%。p.298
• 緊急情況：dabigatran 可用 idarucizumab 反轉；rivaroxaban 與 apixaban 可能可用 andexanet alfa 反轉。p.298

Diabetes medications（糖尿病用藥）

• 口服降血糖藥通常在手術當天停用：這些藥作用時間相對長，若病人經口熱量攝取不足，可能在當天稍晚造成 hypoglycemia（低血糖）。【劑量警示】SGLT2 inhibitors 有 ketoacidosis（酮酸中毒）風險，且發生時血糖可能低於典型糖尿病酮酸中毒（如 <250 mg/dL）；美國仿單建議在可行時於手術或需長時間禁食的程序前停藥，例如 empagliflozin 至少 3 天、ertugliflozin 至少 4 天（各藥天數依其仿單），只在手術當天停藥不足。p.298
• 控制相對良好、需胰島素且血糖合理（<250 mg/dL）者，可行做法之一：停用所有短效胰島素，手術當天早上給平常中效或長效胰島素劑量的一部分（1/3 或 1/2）。p.298

Pulmonary medications（肺部用藥）

• Theophylline 因可能有心律不整風險，應在手術前一晚停用。p.298
• 一般而言，常用肺部藥物依病人平常用法持續使用，例如：anticholinergic agents（ipratropium、tiotropium）、β2-adrenergic agonists（albuterol、metaproterenol、salmeterol）、leukotriene inhibitors（montelukast、zafirlukast）。p.298
• 目前使用 corticosteroids 者，手術當天早上給平常劑量，但通常不需 stress-dose steroids。p.298

五、術前禁食、乳膠過敏與 Universal Protocol

Preoperative fasting（術前禁食）

• 目的：減少胃內顆粒物質，降低胃液量與酸度，以防胃內容物吸入。胃排空時間因食物種類與量而異。p.298

出處 p.298–299

• 禁食規範因機構與病人而異，可能取決於影響胃排空的共病與手術急迫性；例如部分機構與麻醉科醫師對餵母乳的嬰兒只等 2 小時。p.299
• 糖尿病人（尤其有 autonomic neuropathy（自主神經病變）者）有 gastroparesis（胃輕癱）風險（長期糖尿病人超過 50%），可能胃排空時間延長；孕婦吸入風險高於常人；已知 gastroesophageal reflux disease（胃食道逆流）與 peptic ulcer disease（消化性潰瘍）者也可能吸入風險增加。p.299
• 兒童術前禁食 10–12 小時可能因脫水而低血壓；術前 1 小時前仍可口服清流質，在全身或局部麻醉下都不會增加吸入或其他腸胃併發症，對兒童族群是鼓勵的。p.299
• 術前 2–4 小時口服 H2 blocker（如 ranitidine 或 famotidine）可降低胃 pH 低或胃液量高的病人比例。【劑量警示】（課本外的新資訊，非 p.299 內容：美國 FDA 2020 年 4 月公告）ranitidine 因 NDMA 雜質，美國 FDA 已於 2020 年要求所有處方與成藥 ranitidine 立即撤市，不宜再選用；FDA 檢測未在 famotidine、cimetidine 中發現 NDMA。p.299
• Metoclopramide 減少胃液量並減少逆流，對需要緊急手術的未禁食病人可能有用；但與 extrapyramidal（錐體外）不良反應風險增加相關，尤其是老年人與很年幼的病人。p.299

Latex allergy（乳膠過敏）

• 依美國 CDC，盛行率在一般族群 1%–6%，醫療工作者 8%–12%；醫療工作者與醫院員工因重複職業暴露可逐漸致敏，有 atopy（異位性體質）病史者更明顯。p.299
• 高風險醫療族群：myelodysplasia 或 spina bifida（脊柱裂）病人、曾重複導尿或頻繁手術者。p.299
• 已證實與 bananas（香蕉）、avocados（酪梨）、mangoes（芒果）、chestnuts有交叉反應，對這些及其他食物過敏與乳膠過敏相關；對氣球有反應的病史也提示乳膠過敏。p.299
• 疑似乳膠過敏者應明確標示，手術室環境改為無乳膠；乳膠是 aeroallergen（空氣過敏原），使用乳膠手套後可在手術室空氣中存在至少 1 小時，因此盡可能將過敏病人排在當天第一台，或改在無乳膠手術設施進行。p.299

Universal Protocol（通用規範）

• Wrong-site surgery（錯誤部位手術）的定義包括手術部位錯誤、手術程序錯誤、或手術對象錯誤；在眼科包括開錯眼或做錯程序，包括植入的 intraocular lens（IOL，人工水晶體）款式和／或度數與術前規劃不同。例如原計畫植入 premium IOL 卻植入 monofocal IOL，屬於 wrong procedure。p.299–300
• Joint Commission 於 2004 年施行 Universal Protocol，以消除美國的錯誤部位手術。關鍵要素：（1）同意並記錄要做的程序（通常在手術同意書）；（2）術前標記手術部位（由指定團隊成員，通常為主刀醫師）；（3）在侵入性程序或切開前立即暫停（time-out），確認全體同意：正確病人與正確程序、所需器材（含植入物）在場、擺位正確、病人醫療資訊（含 X 光與其他影像）屬於正確病人、有適應症時已給予術前抗生素。p.300
• 開始手術前手術團隊須確認 2 個獨特的病人識別資料（在 time-out 時使用，包括姓名、出生日期、病歷號）。p.300
• Time-out 要有效，所有團隊成員都應感到有權發言，若不同意 Universal Protocol 每一要素都已滿足，可喊「hard stop」。錯誤部位手術屬 sentinel event（警訊事件），在許多州必須通報州醫學委員會。p.300
• AAO 有 wrong-site、wrong-IOL checklist，可協助白內障手術前逐一確認必要步驟；此類 checklist 可調整用於任何其他手術。p.300

六、全身麻醉與鎮靜藥物

Systemic anesthetic agents（全身麻醉藥物）

• Balanced general anesthesia（平衡式全身麻醉）：以少量多種藥物及 IV 和／或吸入性麻醉藥滴定，避免單一藥物大劑量的不良反應，已有效減少延遲甦醒與長時間恢復；以輸注幫浦給予短效 neuromuscular blocking agents（神經肌肉阻斷劑）可細調阻斷程度。p.300–301
• 較短效的 narcotics 如 sufentanil，效價最高可達 morphine 的 1000 倍；可在強烈刺激時提供短期血行動力學穩定，而不會出現 fentanyl 所見的術後長時間過度鎮靜。p.301
• 全身麻醉後 postoperative nausea and vomiting（PONV，術後噁心嘔吐）的處理，因 ondansetron 等較強效止吐藥而變得較容易。p.301
• 術後疼痛可在手術中預防性給予 IV ketorolac 30–60 mg，或小量滴定的 IV fentanyl 25–100 μg。【劑量警示】ketorolac：美國仿單 IV 單次劑量上限為 <65 歲 30 mg、≥65 歲／腎功能不全／體重 <50 kg 者 15 mg（60 mg 是 IM 單次劑量），晚期腎功能不全禁用，須依年齡、體重與腎功能調整。fentanyl：單位是 μg（微克），誤讀為 mg 即相差 1000 倍；老年人及併用 benzodiazepines 時呼吸抑制風險高，須小量滴定並監測。p.301
• IV ketorolac 因其止痛與減少 opioid 用量的特性，有證據可減少 strabismus surgery（斜視手術）或其他需全身麻醉手術後的 PONV；沒有證據顯示這個 NSAID 增加眼科手術後出血⁠^Q587。p.301
• 因較高劑量 ketorolac 有腸胃併發症的報告，>60 歲病人 IV ketorolac 總量不超過 30 mg。【劑量警示】美國仿單對 ≥65 歲、腎功能不全或體重 <50 kg 者 IV 單次劑量為 15 mg（每日上限 60 mg），若一次給 30 mg 即超過單次劑量；晚期腎功能不全禁用。p.301

Sedation（鎮靜）

• 鎮靜是擇期手術時區域或全身麻醉舒適的重要部分。Anxiolytics 如 midazolam：術前 30–60 分鐘 IM 1–4 mg，或在麻醉阻斷刺激前 2–3 分鐘 IV 0.5–2.0 mg。【劑量警示】此為成人範圍；美國仿單對 ≥60 歲、衰弱或慢性病者 IV 每次不超過 1.5 mg 且給藥時間不少於 2 分鐘，≥60 歲者 IM 應減量（仿單引述 2–3 mg 即達足夠術前鎮靜）；仿單警語：benzodiazepines 與 opioids 併用可致深度鎮靜、呼吸抑制、昏迷與死亡。p.301
• 門診手術時 midazolam 比 diazepam 更適合：midazolam elimination half-life 1.5–2.5 小時，diazepam 30–56 小時；midazolam 的作用也可用 flumazenil 反轉。p.301
• 老年病人 IV 鎮靜劑與 narcotics 須仔細滴定，以避免過度鎮靜或呼吸抑制⁠^Q1535。p.301
• Alfentanil：在適當麻醉監測下 IV 滴定；作用高峰 1–2 分鐘，持續 10–20 分鐘。Fentanyl citrate：作用高峰 3–5 分鐘，持續約 30 分鐘，也在區域或表面麻醉時滴定給予。兩者用於鎮靜與止痛；IV 拮抗劑 naloxone 可反轉 narcotics 作用。p.301–302

出處 p.301（IM＝肌肉注射；IV＝靜脈注射；NA＝不適用；PO＝口服）。【劑量警示】Parenteral 欄同時列 mg/kg 與每劑 mg，須依體重計算並以括號內每劑範圍為上限；老年、衰弱或併用 opioids 者需減量並監測呼吸。

Induction agents（誘導藥物）

• 用於 rapid sequence induction 的 barbiturate thiopental sodium 在美國已不再供應。p.302
• Propofol 是多數病人誘導麻醉的首選藥物：快速催眠與止吐作用、清除快、恢復快；建議注入大靜脈或先以 lidocaine 沖管，以避免注射時明顯灼痛。p.302
• Propofol 是脂質製劑，在室溫下支持細菌快速生長；外源汙染的 propofol 與術後感染相關，包括 endogenous endophthalmitis（內因性眼內炎）；準備、處理與給藥人員須嚴格無菌操作，未用完部分在 6 小時後丟棄。p.302

斜視手術麻醉相關（BCSC 6）

• Oculocardiac reflex（眼心反射）：牽拉眼外肌（尤其 medial rectus（內直肌））造成心跳變慢，最嚴重可致 asystole（心搏停止）；IV atropine 等藥物可預防⁠^{Q587 Q1690}。BCSC 6 p.181
• 眼外肌手術是 PONV 的危險因子；此風險可藉由 dexamethasone 與 5-HT3 antagonists（如 ondansetron）預防性給藥、使用 propofol、充分補水，以及減少吸入性麻醉藥與 opioid 止痛來降低⁠^Q587。BCSC 6 p.181

七、局部麻醉藥物與併發症

Retrobulbar injection（球後注射）

• 局部麻醉藥注入球後空間可導致 perforation of the ocular globe（眼球穿破）、retrobulbar hemorrhage（球後出血）、apnea（呼吸暫停）、respiratory arrest（呼吸停止）、seizure（癲癇發作），以及注射側甚至對側的 cranial nerve palsies（腦神經麻痺）⁠^Q1535。p.302
• 解剖研究顯示，使用標準 Atkinson-type needle 也可能將麻醉藥注入 subdural space（硬腦膜下腔）；腦神經麻痺合併呼吸困難代表真正的 brainstem anesthesia（腦幹麻醉）：麻醉藥注入 subdural space 後擴散進入循環的 cerebrospinal fluid（腦脊髓液）。p.302
• 避免方法：改變注射時眼位，讓病人直視前方而非往上看，使視神經轉離針道；使用鈍頭、拋棄式、長度 <1¼ inches 的球後針也可減少穿破視神經鞘的機會。p.302
• 雖有 1 個病例系列認為麻醉藥濃度是呼吸停止的原因，但較可能是較大體積（因而較大總劑量）經意外 subdural 注射到達腦幹。p.302
• 球後注射後發生 apnea、呼吸停止或腦神經病變：必須確保呼吸道，必要時給予輔助通氣；apnea 很少超過 30–50 分鐘，但此期間須由有經驗的醫療人員穩定病人。Peribulbar technique（球周麻醉）的設計部分目的即在避免這些併發症。p.302

Nadbath facial nerve block（Nadbath 顏面神經阻斷）

• 注射於 stylomastoid foramen（莖乳孔）以達到 facial akinesia（顏面不動），可導致 respiratory distress（呼吸窘迫）與 dysphagia（吞嚥困難）：麻醉藥在顏面神經出莖乳孔處注射過深時，浸潤從 jugular foramen（頸靜脈孔）出來的 cranial nerves IX、X、XI 而使其麻痺。p.303
• 表現：吞嚥困難、開始咳嗽或聲音沙啞，可能出現 stridor（喘鳴）或嚴重呼吸功能不足；此併發症傾向發生在瘦的人（針較容易埋深）。p.303
• 處置：抽吸咽部、讓病人側躺、補充氧氣甚至插管。預防：使用短的皮下注射針、只推進到注射區域的一部分、注射小體積（<3 mL）。p.303

Anesthetic toxicity（麻醉藥毒性）與其他

• 給予高濃度麻醉藥時可能發生毒性：例如 peribulbar 注射用 lidocaine 4%，154 磅（70 kg）病人可安全給予的總體積限制在 8 mL；體型較小者不超過 5 mL，否則有 systemic toxicity（全身毒性）風險：意識混亂、心律不整、呼吸抑制。【劑量警示】4% lidocaine 8 mL＝320 mg；lidocaine（Xylocaine）仿單建議不含 epinephrine 時成人最大量 4.5 mg/kg 且總量不超過 300 mg，8 mL 已超過此上限；實際上限須依體重計算，並合併其他部位給的 lidocaine 一起算。p.303
• 局部麻醉藥經動脈內注射進入 ophthalmic artery（眼動脈）曾引起 seizures，幾乎在注射當下發生；支持性處置包括維持呼吸道與血壓支持，發作時間短。p.303
• 鑑於目前的 opioid 成癮危機，所有開立術後止痛藥的醫師都應了解並仔細考量 opioid 藥物的風險與替代方案，尤其是長期疼痛控制。p.303

麻醉方式選擇的相關課本事實

• 與麻醉方式及病人條件相關的課本事實：球後注射可穿破眼球（p.302），球後阻斷時針穿入眼球的易發因素包括 axial high myopia（軸性高度近視）、外科醫師經驗不足、注射時病人配合不佳、posterior staphyloma（後葡萄腫）、曾接受 scleral buckling（鞏膜扣壓術）與 scleromalacia（鞏膜軟化）（BCSC 12 p.445）；COPD 病人在 IV 鎮靜下可出現換氣不足、高碳酸血症、缺氧與肺塌陷（p.295），平躺時嚴重呼吸困難與咳嗽、無法靜止不動或高度焦慮者，以喉罩全身麻醉可能有益（p.296）；BMI 30–40 列為 ASA II 例子（p.292）；老年病人 IV 鎮靜劑與 narcotics 須仔細滴定（p.301）⁠^Q1535。p.292, p.295–296, p.301–302; BCSC 12 p.445
• （BCSC 1 第 8 章）Continuous positive airway pressure（CPAP，持續性正壓呼吸器）目前是 obstructive sleep apnea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止）最有效的治療，正壓作為氣動夾板維持呼吸道通暢⁠^Q1535。BCSC 1 p.137
• （BCSC 1 第 11 章）接受手術的老年病人在圍手術期可能出現意識混亂或 delirium，白內障術後 delirium 估計約 4%–5%；可減輕或預防意識混亂的方法之一是盡量減少術前鎮靜或精神藥物；有認知障礙等使病人難以在術中配合的共病時，單用表面麻醉可能不適合⁠^Q1535。BCSC 1 p.202

八、Malignant hyperthermia（惡性高熱）

機轉

• MH susceptibility 是複雜的遺傳疾病，特徵為骨骼肌暴露於誘發藥物後的高代謝活動導致危象。p.303
• 誘發藥物使 sarcoplasmic reticulum（肌漿網）釋出的未結合細胞內鈣離子急遽增加 → 持續肌肉攣縮 → 肌肉氧氣耗盡後轉為無氧代謝 → lactic metabolic acidosis（乳酸代謝性酸中毒） → 能量耗盡後 rhabdomyolysis（橫紋肌溶解） → hyperkalemia（高血鉀）與 myoglobinuria（肌紅素尿），後者造成 acute renal failure（急性腎衰竭）⁠^Q1690。p.303
• Hyperthermia（體溫過高）來自代謝增加與持續肌肉僵直。p.303

臨床表現

• 最早的徵兆包括：tachycardia（心搏過速）與呼氣末二氧化碳（end-tidal CO2）上升⁠^Q587。p.303
• 疾病進展的徵象：血壓不穩、tachypnea（呼吸急促）、出汗、肌肉僵直、皮膚斑駁變色、cyanosis（發紺）、深色尿。p.303
• 體溫上升（可達極高）是相對晚期的徵象⁠^Q587。p.303
• 最終可出現呼吸性與代謝性酸中毒、高血鉀、hypercalcemia、creatine kinase 上升、肌紅素尿、腎衰竭，以及 disseminated intravascular coagulation（DIC，瀰漫性血管內凝血）與死亡。p.303

Genetics, risk factors, and triggering agents（遺傳、危險因子與誘發藥物）

• 通常為 autosomal dominant（體染色體顯性）遺傳；較小但比例不明的病例來自 de novo pathogenic variant（新生致病變異）。p.303
• 依 Malignant Hyperthermia Association of the United States（MHAUS），易致 MH 的基因變異盛行率為 1/2000，但因 variable expressivity（表現度不一）與 penetrance（外顯率）實際病例數遠低於此；受影響基因編碼的是與肌漿網鈣離子通道相關的蛋白⁠^Q1690。p.303–304
• 除已知家族易感性外，某些肌肉疾病的診斷會提高 MH 易感性的懷疑，尤其是與 ryanodine receptor（ryanodine 受體）突變相關者。p.304
• 過去被認為與 MH 相關、現在不再認為會增加風險的疾病：Noonan syndrome、osteogenesis imperfecta（成骨不全症）、myotonias（肌強直症）。p.304
• 術前病史有助判斷風險，但病史陰性不能排除 MH 易感性：發生 MH 的病人近 50%先前曾有 1 或 2 次暴露於誘發藥物而無事。p.304
• 有非預期的 exertional（運動誘發）或熱誘發橫紋肌溶解病史者，以及嚴重 statin 誘發肌病變病史者，MH 風險增加。p.304
• 誘發藥物：揮發性 halogenated inhalational anesthetics（含鹵素吸入性麻醉藥，如 halothane、sevoflurane、isoflurane、desflurane、enflurane），以及 depolarizing muscle relaxant（去極化肌肉鬆弛劑）succinylcholine⁠^Q1690。p.304

Susceptibility testing（易感性檢測）

• 高風險者可能需要肌肉切片做 contracture evaluation（caffeine halothane contracture test）或基因檢測。p.304
• Contracture test 陰性基本上可排除 MH 易感性；但 false-positive rate（偽陽性率）20%，陽性者應接著做基因分析。p.304
• 即使基因檢測沒有找到 DNA 變異，或只找到意義未明的變異，也不能確定排除 MH 易感性；是否需要治療依術前臨床判斷。p.304

Prevention and treatment（預防與治療）

• MH 易感者可用 nontriggering agents（非誘發藥物）安全麻醉；麻醉機要清除殘留揮發性麻醉藥，並在呼吸迴路的吸氣端與呼氣端加裝 activated charcoal filters（活性碳過濾器）。p.304
• 安全的非誘發藥物：所有 IV 麻醉與鎮靜藥（如 propofol、ketamine、barbiturates）、所有局部麻醉藥（如 lidocaine、bupivacaine、ropivacaine）、nondepolarizing muscle blockers（非去極化肌肉阻斷劑：vecuronium、rocuronium）、止痛藥（fentanyl、morphine、hydromorphone）、抗焦慮藥（如 midazolam）。p.304
• 不建議預防性使用 dantrolene。p.304
• 發生 MH 時視為醫療緊急事件；dantrolene 在 1970 年代後期問世前死亡率高達 70%–80%，現在 <5%；MHAUS 設有 24 小時專線提供診斷與治療建議。p.304
• （BCSC 6）MH 高風險病人可能有斜視，因此小兒眼科醫師需對 MH 有警覺；MH 一旦診斷，即使手術未完成也應終止⁠^{Q587 Q1690}。BCSC 6 p.181

九、術中火災預防

• 火災常被描述為需要 3 個要素：oxidizer（助燃物）、ignition source（點火源）、fuel（燃料）；三者在適當條件與比例下密切接觸就會起火；預防關鍵是改變其中 1 個或以上，使燃燒不可能發生。p.305
• 降低火災風險策略：頭臉部手術避免開放式給氧、限制頭臉部手術的補充氧氣、術前 time-out 時評估火災風險、使用 bipolar（雙極）而非 unipolar（單極）電燒。p.305