Ch.6 Acquired Heart Disease 後天性心臟病

一、本章重點與流行病學

• Atherosclerotic coronary heart disease（CHD，動脈粥狀硬化冠狀動脈心臟病）遠遠是美國與全世界的頭號死因；美國估計每 1 分鐘有 1 人死於 CHD，死於 CHD 的女性人數是死於乳癌女性的 10 倍⁠^Q33。p.93
• 公共衛生層級的 CHD primary prevention（初級預防）需要生活型態改變：減少飽和脂肪與膽固醇攝取、增加身體活動、控制體重。p.93
• Smoking（吸菸）仍是全球血管疾病的頭號（number-one）可預防危險因子，血管疾病包括 CHD、cerebrovascular disease（腦血管疾病）與 peripheral vascular disease（周邊血管疾病）⁠^{Q5 Q33}。p.93
• 急性 myocardial infarction（MI，心肌梗塞）：由經驗豐富的術者執行 primary percutaneous coronary intervention（PCI，經皮冠狀動脈介入治療）優於 thrombolysis（血栓溶解）。p.93
• 預防性 implantable cardioverter-defibrillator（ICD，植入式心臟整流去顫器）適用於心跳停止存活者、曾有血行動力學不穩定 ventricular tachycardia（VT，心室頻脈）者，以及 MI 後嚴重左心室功能不良者。p.93
• CHD 是女性的首要死因，占所有死亡的 1/3，每年死於 CHD 的女性多於男性；女性 CHD 平均終生風險非常高，接近 1/2；與同齡男性相比，多 1 個危險因子的 50 歲女性，終生 CHD 風險明顯較高；女性多數 CHD 風險可依前述建議改變，優化可改變風險至關重要。p.94

二、缺血性心臟病：致病機轉與危險因子

Pathophysiology（致病機轉）

• 過量膽固醇攝取與代謝導致 atherosclerosis（動脈粥狀硬化），是 ischemic heart disease（IHD，缺血性心臟病）發生的核心因素。p.93
• "Fatty streak"（脂肪紋）為動脈粥狀硬化早期徵象：冠狀動脈內皮下堆積脂質與充滿脂質的巨噬細胞（foam cells，泡沫細胞）→ 組織成 plaque（斑塊）→ 鈣化使管腔變窄；斑塊也可能不穩定而破裂 → 亂流、活化凝血連鎖 → 血管內血栓 → 部分或完全阻塞 → unstable angina（不穩定型心絞痛）或 MI 症狀。p.93
• Ischemia（缺血）定義：局部缺氧，造成組織灌流下降與代謝物移除不足；IHD 通常由冠狀動脈狹窄或阻塞造成心肌灌流下降。p.93–94
• 供氧端：顯著冠狀動脈狹窄、血栓、阻塞、動脈壓下降、hypoxemia（低血氧）或 severe anemia（嚴重貧血）可妨礙心肌供氧；需氧端：心跳、心室收縮力或 wall tension（室壁張力，由收縮壓、心室容積、室壁厚度決定）增加可能增加耗氧。需氧超過供氧即發生缺血。p.94
• 缺血延長 → 梗塞與心肌壞死：壞死由 subendocardium（心內膜下）開始，通常在冠狀動脈阻塞約 20 分鐘後，4–6 小時進展為 transmural（全層）完全梗塞。p.94

Risk factors（危險因子）

• 多數 CHD 病人有可辨識的危險因子；流行病學研究指出：家族史陽性、男性、lipid abnormalities（血脂異常）、糖尿病、高血壓、缺乏身體活動、short sleep duration（睡眠時間短）、肥胖、吸菸；其中許多可改變⁠^Q5。p.94
• 實驗研究直接支持 LDL（低密度脂蛋白）在動脈粥狀硬化形成中的核心角色，降低 LDL-C 與 CVD 風險下降相關；HDL-C 對動脈粥狀硬化似有保護作用，指引一般建議 HDL 高、LDL 低（BCSC 1 p.84）⁠^{Q5 Q57}。BCSC 1 p.84
• 發炎標記，特別是 high-sensitivity C-reactive protein（hsCRP，高敏感度 C 反應蛋白），也可能提示存在 CHD 的強烈危險因子⁠^{Q5 Q33 Q15}。p.94
• JUPITER（2010）結果提示：statin 除改善高血脂外也已知可降低 CRP，可能降低無高血脂但 CRP >2.0 mg/L 的表面健康者的中風、冠狀動脈疾病與死亡風險（BCSC 1 p.87）⁠^{Q5 Q33}。BCSC 1 p.87
• 富含 omega-3 fatty acids（omega-3 脂肪酸）、蔬果、纖維，且少紅肉與高 glycemic index 食物、以單元/多元不飽和脂肪取代飽和與反式脂肪的飲食，已一再證實可降低心血管風險與死亡率；Table 5-1 的血脂管理介入亦列「增加 omega-3 fatty acids」（BCSC 1 p.85–86）⁠^Q5。BCSC 1 p.85–86
• 吸菸仍是全球血管疾病的頭號可預防危險因子；CHD 處置的首要措施應包括消除或減少動脈粥狀硬化危險因子，戒菸是其中的關鍵步驟之一⁠^Q5。p.93, p.101
• Takotsubo cardiomyopathy（章魚壺心肌病變）：壓力誘發的心肌病變，以疑似 MI 就診的停經後女性中最多 6% 受影響；可能類似急性 MI，但檢查無阻塞性血管疾病；病因不明。p.94

三、臨床症候群：心絞痛、ACS、MI、猝死

• CHD 臨床表現：angina pectoris（心絞痛：stable angina 與 variant/Prinzmetal angina）、acute coronary syndrome（ACS，急性冠心症：unstable angina、acute MI）、congestive heart failure（CHF，鬱血性心衰竭）、sudden cardiac death（SCD，心因性猝死）、無症狀 CHD。p.94

Angina pectoris（心絞痛）

• CHD 的 cardinal symptom（主要症狀）；通常為心前區胸痛或緊縮，常由體力活動、情緒壓力或進食誘發；通常由動脈粥狀硬化心臟病引起；冠狀動脈痙攣可能發生在病灶處，甚至原本正常的冠狀動脈。p.94
• 典型持續 5–10 分鐘，通常休息、nitroglycerin 或兩者可緩解；病人可能出現放射至下顎、手臂、頸、肩、背、胸壁或腹部的疼痛；常被誤認為消化不良或肌肉骨骼痛。p.94
• 誘發心絞痛的活動量具臨床意義，可用來判斷 CHD 嚴重度、治療與預後。糖尿病病人與女性的心肌缺血可能無痛，常延誤診斷至疾病較晚期。MI 疼痛與心絞痛相似，但通常更劇烈、更持久。p.94–95
• Stable angina（穩定型心絞痛）：對休息或 nitroglycerin 有反應，且頻率、誘發難易、持續時間與藥物反應在 3 個月內無實質改變。p.95
• Variant（Prinzmetal）angina（變異型心絞痛）：休息時發生、與體力活動無關；發作時 ECG ST segment 上升，由冠狀動脈痙攣引起；60%–80% 有潛在動脈粥狀硬化，痙攣發作時可能形成血栓與阻塞。p.95

Acute coronary syndrome（ACS）與 MI

• ACS 涵蓋從 unstable angina 到 acute MI 的不穩定心肌缺血；plaque rupture（斑塊破裂）被視為共同的潛在事件；休息時胸痛即診斷 unstable angina，缺血嚴重到心肌壞死即為梗塞；兩者以有無心肌損傷標記來區分。p.95
• MI 定義（美歐聯合 task force，自 2007 年起）：心臟生物標記（如 troponin）、缺血症狀、新缺血的 ECG 變化、病理性 Q 波、影像顯示存活心肌喪失或室壁運動異常。p.95
• 所有梗塞中約一半侵犯 inferior（下壁）心肌，其餘大多侵犯 anterior（前壁）區域；近 25% MI 為無痛性。p.97
• 症狀常見：胸痛、噁心、嘔吐、diaphoresis（冒汗）、虛弱、焦慮、呼吸困難、頭暈、心悸；症狀可能在用力中、用力後或休息時開始。理學檢查可能發現蒼白、肢端冰冷、低燒、肺鬱血與中心靜脈壓上升（若有左心室功能不良）、S3 或 S4 gallop、papillary muscle dysfunction（乳頭肌功能不良）造成的心尖收縮期雜音、高血壓或低血壓。p.97
• 死於心臟病者約 60% 在到院前猝死；但住院 MI 病人的預後已變得非常好，部分使用 fibrinolytic therapy 或 PCI 的研究死亡率 5%–8%。p.97
• 立即冠狀動脈攝影 + primary PCI（含 stent）由高量中心的經驗術者及時執行時優於 fibrinolysis；door-to-balloon time（首次醫療接觸至介入）<90 分鐘預後較佳，且優於 fibrinolysis。p.97
• MI 併發症依嚴重度而定，可能包括 CHF、心室壁破裂、pericarditis（心包膜炎）、心律不整；MI 後近 50% 病人發生輕至中度心衰竭；部分病人出現 post-MI pericarditis，特徵為梗塞後 2–3 天的 pericardial friction rub（心包膜摩擦音）；急性 MI 死亡大多由 arrhythmia（心律不整）造成。p.97

出處 p.95

出處 p.95–96

• Fig 6-2 STEMI ECG 演變：正常 → ST 上升 → 病理性 Q 波出現 → T 波翻轉 → ST 上升消退、Q 波與 T 波倒置持續 → 翻轉 T 波恢復、Q 波持續。p.96

Sudden cardiac death（SCD）與無症狀 IHD

• SCD 定義：臨床穩定者在症狀開始 1 小時內發生的非預期、非創傷性死亡；不成比例地多發生於清晨；通常由嚴重心律不整（VT、ventricular fibrillation（VF，心室顫動）、嚴重心搏過緩、asystole（心搏停止））引起。p.97
• SCD 其他原因：Wolff-Parkinson-White syndrome、long QT syndrome、torsades de pointes、房室傳導阻滯、aortic stenosis（主動脈瓣狹窄）、心肌炎、心肌病變、主動脈瘤破裂或剝離、pulmonary embolism（肺栓塞）。p.98
• 無症狀 CHD 病人特別有非預期 MI、危及生命的心律不整與 SCD 的風險；老年人、女性與糖尿病患較可能出現無痛性缺血；約 25% MI 無症狀，但可能在之後 ECG 發現；不明原因呼吸困難、虛弱、心律不整或運動耐受差者需做心臟檢查。p.98

四、心臟診斷檢查

Electrocardiography（ECG，心電圖）

• 心絞痛病人缺血發作之間 ECG 可能正常；心絞痛時 ST segment 常上升或下降最多 5 mm；T 波可倒置、變高尖，或原本倒置的 T 波正常化；這些變化合併典型心絞痛幾乎可診斷 IHD，但無 ECG 變化不能確定排除心肌缺血。p.98
• MI 時：可能出現 QT 延長、peaked T 波；ST 可下降或上升，ST 上升可持續數天至數週；T 波倒置出現在梗塞部位相應導程；心肌壞死開始時出現 Q 波或 QRS 振幅下降；subendocardial（nontransmural）梗塞典型無 Q 波。p.98
• 梗塞後最初數小時最常見頻脈與心室性心律不整；heart block 等 bradyarrhythmia 較常見於 inferior 梗塞；VT 與 VF 較常見於 anteroseptal 梗塞。p.98

Serum biomarker（血清生物標記）

• 心肌壞死時心臟酵素釋放入血，有助於區分 MI 與 unstable angina 及非心因性胸痛；心臟專一 troponin 檢驗也有助找出不良結果風險最高的 ACS 病人。p.98
• Cardiac-specific troponins（troponin T 與 I）公認是 ACS 中最敏感且最特異的生化心臟標記；CK-MB 與 myoglobin 已不再建議使用。Troponin T、I 是心肌細胞的重要調節元件，健康者血清中正常不存在；比 CK-MB 更具心臟特異性與敏感度⁠^Q15。p.99
• Troponin 在 MI 後 3 小時至 14 天持續升高；原本會被視為 unstable angina 的 NSTEMI 病人可能有輕度升高；除 MI 外，myocarditis（心肌炎）、肺栓塞、stress cardiomyopathy（壓力性心肌病變）、慢性腎病也可能升高⁠^Q15。p.99
• 預後價值：troponin 升高的 ACS 病人，CHF、cardiogenic shock（心因性休克）、死亡、非致命再梗塞風險增加，PCI 或 CABG 血管再通需求也增加；troponin 峰值與 ACS 死亡風險有定量關係⁠^Q15。p.99

Echocardiography 與 stress testing（心臟超音波與壓力測試）

• Echocardiography 用 2D/3D 超音波與彩色都卜勒評估心室心房、瓣膜、左心室收縮與室壁運動異常、left ventricular ejection fraction（LVEF，左心室射出分率）與心包膜；IHD（特別是梗塞後）常見與受損區對應的局部室壁運動異常；可偵測乳頭肌損傷造成的 mitral regurgitation（二尖瓣逆流）、ventricular septal defect（心室中隔缺損）、心室瘤、心室血栓、心包膜積液等較少見併發症。p.99
• 偵測心臟損傷時，心臟生物標記遠比 echocardiography 敏感且特異。p.99
• Stress echocardiography：運動或 dobutamine、dipyridamole 藥物誘發缺血，評估瓣膜、室壁運動異常與心室功能不良；急性 MI 出院前運動壓力 echo 提供預後資訊。p.99
• Exercise stress testing：在控制下誘發缺血，監測 ECG、心跳、血壓；心絞痛病人的終點為缺血症狀或徵象（胸痛、呼吸困難、ST 下降、心律不整、低血壓）；近期 MI 可做 modified 測試評估功能與預後；兼具診斷與評估嚴重度之用。p.99–100

Nuclear stress testing 與其他影像

• 左心室功能不良可來自壞死組織、myocardial hibernation（心肌冬眠）或 myocardial stunning（心肌暈厥）；echo 或壓力測試有左心室功能不良者約 20%–40% 仍有存活心肌，再灌流後可能改善。藥物：thallium-201、technetium-99m（Tc99m）sestamibi、Tc99m tetrofosmin。p.100
• Reversible defect（可逆缺損）：運動時出現、休息時消失 → 心肌缺血；fixed（persistent）defect（固定缺損）：運動與休息皆存在 → 先前梗塞或非存活組織；無法充分運動者可用 pharmacologic stress test 合併 thallium scan 或 ECG；single-photon emission computed tomography（SPECT）提供較佳梗塞影像、較能偵測多血管疾病、偽影較少。p.100
• Positron emission tomography（PET）：區分代謝活躍心肌與疤痕組織。p.100
• Coronary CT angiography：評估阻塞性血管疾病、排除動脈粥狀硬化；與侵入性冠狀動脈攝影比較良好，其他非侵入檢查結果不明確的穩定病人可能優先選用。p.100
• Coronary artery calcium scoring：以 multidetector CT 測量冠狀動脈鈣化，與動脈粥狀硬化相關，高度敏感但不特異；部分病人可能作為侵入性攝影的替代。p.100
• Cardiac MRI：影像極佳，可用 gadolinium 做灌流檢查；部分裝有 ICD 或 pacemaker（心律調節器）者可能禁忌，但有冠狀動脈支架時可安全使用；cardiac CT 與 MRI 亦可評估先天或後天冠狀動脈異常。p.100

Invasive cardiac diagnostic procedures（侵入性診斷）

• 非侵入性影像進步後，侵入性冠狀動脈攝影的適應症減少；coronary angiography 與 ventriculography 可顯示狹窄或阻塞部位、受影響血管數、心室收縮/舒張容積、EF 與局部室壁運動異常；intravascular ultrasound（血管內超音波）可研究管腔內解剖與支架或血管成形術效果。p.100–101
• 常見冠狀動脈攝影適應症：ACS、MI 後心絞痛、對藥物或血管再通無反應的 stable angina、運動壓力測試明顯陽性、有大範圍可能從血管再通受益的缺血危險心肌。p.101

五、IHD 處置與穩定型心絞痛治療

處置目標與危險因子控制

• CHD 處置目標：減少心絞痛頻率或消除心絞痛、預防心肌損傷、延長壽命；首要措施應包括消除或減少動脈粥狀硬化危險因子：戒菸、飲食調整、減重、運動、改善糖尿病與高血壓控制是關鍵步驟⁠^{Q5 Q57}。p.101
• Table 5-1 危險因子控制目標（BCSC 1 p.85）：血壓 <130/80 mm Hg（慢性腎病或糖尿病者目標更低）；戒菸並避免二手菸；依整體心血管風險降低 LDL-C；糖尿病 HbA1c <7% 或個別化。ATP III 建議 HDL-C ≥60 mg/dL，「HDL 越多越好」（BCSC 1 p.83）⁠^Q57。BCSC 1 p.83, p.85
• 強化降血脂治療後曾有動脈粥狀硬化病灶消退的報告；除非禁忌，ACC/AHA 建議所有 CHD 病人使用 statin⁠^{Q33 Q32}。p.101
• 每日低劑量 aspirin 抗血小板治療也被主張用於所有 CHD 病人，因可顯著降低 MI 風險；aspirin 降低初次 MI 風險對女性與男性似有同等益處，亦用於次級預防；可能有助預防中風，但低風險者出血併發症風險可能超過益處 → 依中風/MI 風險與出血風險權衡使用。p.101
• Hormone therapy（荷爾蒙治療）、抗氧化維生素補充、folic acid（葉酸）似乎對預防心血管疾病無益。p.101

Antithrombotic agents（抗血栓藥物；Table 6-1、6-2 精簡）

出處 p.103–104

• Direct oral anticoagulants（DOAC，直接口服抗凝血劑）為固定劑量口服藥，與 vitamin K antagonist 不同，不需常規實驗室監測或調整劑量；服用後 1–4 小時達最高效力，故從初始治療（如 heparin）轉換時不需 bridging therapy（橋接治療）；與 heparin 及 vitamin K antagonist 不同，可結合循環中與血塊上的 thrombin 或 factor Xa（BCSC 1 p.160）。直到最近，主要缺點是出血時沒有現成解毒劑，現已有 idarucizumab（反轉 dabigatran）與 andexanet alfa（反轉 rivaroxaban、apixaban）（BCSC 1 p.160；Table 6-1 亦列這兩種反轉劑，p.103）⁠^Q78。BCSC 1 p.160；p.103

Stable angina 的藥物治療

• 目標：盡量增加可能缺血心肌的供氧、降低需氧到症狀消除或可接受，或兩者兼顧。p.102
• β-Blockers：第一線治療；降低心跳與收縮力（降低需氧），已證實可延長 CHD 病人壽命；Prinzmetal angina 應避免。p.102
• Slow calcium channel blockers（CCB，鈣離子通道阻斷劑）：diltiazem、verapamil、amlodipine，適合心絞痛長期治療；左心室功能不良者應小心使用。p.102
• Nitrates 與 nitroglycerin：冠狀動脈擴張增加供氧；全身作用（靜脈擴張、降血壓）降低需氧；服用勃起功能障礙藥物者應小心使用。p.102
• Aspirin ± clopidogrel、prasugrel 或 ticagrelor；aspirin 加其中 1 種稱 dual antiplatelet therapy（DAPT，雙重抗血小板治療）。p.102
• Statins：除非禁忌，建議幾乎所有 ACS 病人使用，不論血脂濃度⁠^{Q32 Q33}。p.102
• MIRACL（2000）、Heart Protection Study（2002）、PROVE IT（2004）等試驗各自顯示，以 statin 降低 LDL-C 的病人主要心血管事件風險下降；statin 是唯一證實在初級與次級預防中改善整體死亡率的口服藥物類別（BCSC 1 p.87）⁠^{Q32 Q33}。BCSC 1 p.87
• 治療貧血或共存肺病以改善血液攜氧能力有些額外益處；藥物治療失敗者可能適合血管再通。p.102

Revascularization（血管再通）：PCI 與 CABG

• PCI（± stent）或 CABG 可能改善冠狀動脈血流、控制心絞痛、增加運動耐受；高風險病人可降低梗塞風險、提高長期存活。p.102
• 適應症（其餘健康者）：嚴重 left main 冠狀動脈疾病、左心室功能不良合併 3 條血管疾病、藥物無法充分控制的心絞痛；兩者都能有效緩解心絞痛，但對大範圍危險心肌或明顯左心室功能不良的部分病人，CABG 存活優於 PCI；近來有作者質疑穩定型心絞痛中 PCI 是否優於最大藥物治療。p.102
• Angioplasty：85%–90% 血管可打通，但 6 個月 restenosis（再狹窄）率約 25%–40%；置放 wire-mesh stent 改善通暢並使再狹窄風險降低近 50%；drug-eluting stent（藥物塗層支架）預防再狹窄優於 bare-metal stent，但較可能發生 late stent thrombosis（晚期支架血栓）。p.104
• Stent thrombosis 可致 MI 或死亡 → 置放時積極抗凝；DAPT 置放後應持續：bare-metal stent 至少 1 個月、drug-eluting stent 6–12 個月；此期間不應停用 DAPT，除非病人能持續 DAPT，否則選擇性手術應延後；不耐 aspirin 者可單用 clopidogrel。p.104
• CABG：可能適用於高風險疾病（顯著 left main、近端 left anterior descending 或 3 條血管疾病，尤其合併左心室功能不良）；可增加左心室功能、改善生活品質、緩解心絞痛，且常可降低梗塞與心因性死亡風險。Off-pump bypass 降低體外循環不良作用（記憶、認知與其他神經缺損）的風險，但繞道血管通暢度可能較差、血管再通較不完整。p.104
• PCI 與 CABG 死亡率相近，但 PCI 較可能需要第二次手術；多數研究中 CABG 長期存活較佳。Bypass Angioplasty Revascularization Investigation：PCI 或 CABG 後，若不降低危險因子，動脈疾病仍持續進展。p.105

六、ACS 治療與 β-blocker／ACE inhibitor 眼科考量

• ACS 病人住院或住胸痛觀察單位，先以積極抗缺血藥物治療，之後依有無 ST 上升分流：ST 上升 → thrombolysis、CABG 或導管介入再灌流；非 ST 上升 → 可能單純藥物治療或採較積極介入。風險計算工具（TIMI、GRACE、PURSUIT）協助辨識高風險病人。p.105

Non–ST-segment elevation ACS（非 ST 上升 ACS）

• 生物標記結果出來前，unstable angina 與 NSTEMI 可能無法區分，若是則同樣處理；一般以藥物與補充氧氣處理心肌需氧。p.105
• NSTEMI 藥物：β-blocker（幾乎所有病人；cocaine 相關 MI 或已血行動力學不穩者避免）、nitrates/nitroglycerin、DAPT、抗凝血（heparins、factor Xa、direct thrombin inhibitors）、statin（不論血脂濃度，若無禁忌）、可能使用 ACE inhibitor（如 captopril、enalapril、lisinopril、ramipril）⁠^Q32。p.105
• 不能用 β-blocker 時可考慮 verapamil 或 diltiazem；ACE inhibitor 於 MI 後 24 小時內給予可降低死亡風險，但低血壓或腎功能不全者應避免。Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 對 NSTEMI 用途有限，但其他藥物未能提供足夠抗凝時可嘗試。p.106
• 對照試驗顯示 invasive 策略優於保守策略，特別是頑固心絞痛、血行動力學不穩，或床邊風險工具（TIMI、GRACE）評估風險升高者；unstable angina 或 NSTEMI 不應做 fibrinolysis。p.106

ST-segment elevation ACS（STEMI）

• 壞死具時間依賴性 → 需快速有效再灌流；症狀開始 1 小時內再灌流效益最大；症狀開始 12 小時後再灌流的效益尚未確立。p.106
• 早期 PCI 優於 fibrinolysis，特別是在醫療接觸後最初 90 分鐘內；無 PCI 能力的醫院若能在首次醫療接觸後 90 分鐘內完成 PCI 應轉院，否則應在首次醫療接觸後 30 分鐘內開始 fibrinolysis；全劑量 fibrinolytics 後做 PCI 有顯著風險，但高風險病人或 fibrinolytic 治療失敗時可能執行（"rescue PCI"）；完全阻塞的動脈一般不受益於 PCI。p.106
• PCI 或 fibrinolysis 失敗可考慮 CABG，但須權衡 STEMI 後 3–7 天內死亡風險增加。p.106
• 再灌流前後初始藥物：aspirin、clopidogrel、nitrates、statins、β-blocker（無禁忌時）；ACE inhibitor 用來預防左心室 remodeling；morphine 保留給劇痛者（可能干擾抗血小板藥）；除 aspirin 外，NSAID 在急性期或住院期間不應使用（增加 CHF 與死亡風險）。p.106
• Fibrinolysis：STEMI 在最初 3 小時內使用 thrombolytics 死亡率降低 50%，12 小時時降低 10%；tissue plasminogen activator（tPA）最常用，打通血管與降低死亡率較 streptokinase 有效；使用 tPA 時應同時給 aspirin 與靜脈 unfractionated heparin。p.107
• Thrombolysis 的嚴重出血併發症最多 5%；禁忌：已知可能出血部位、出血性腦中風病史、近期手術、長時間心肺復甦；NSTEMI 不應使用（效益下降、可能增加出血風險）。p.107

• β-blocker 全身副作用（BCSC 1 p.73）：bronchospasm（支氣管痙攣）、bradycardia（心搏過緩）、masking of insulin-induced hypoglycemia（遮蔽胰島素引起的低血糖）、失眠、疲倦、憂鬱、勃起功能障礙、周邊循環受損、impaired exercise tolerance（運動耐受度下降，心跳反應鈍化，年輕病人尤甚）、鼻塞、hypertriglyceridemia（高三酸甘油脂血症，ISA 類除外）；突然停藥可誘發心絞痛與血壓上升；一般應避免用於氣喘、reactive airway disease 或二、三度 heart block⁠^Q3。BCSC 1 p.73
• ACE inhibitor 副作用包括 angioneurotic edema（血管神經性水腫），有 angioedema 病史者應避免（BCSC 1 p.72）；Table 17-4 列 captopril、enalapril 的眼部副作用為眼與眼窩 angioedema、結膜炎、視力下降（BCSC 1 p.323）⁠^{Q55 Q17 Q50}。BCSC 1 p.72, p.323

七、鬱血性心衰竭：流行病學、分類與診斷

• 美國約 600 萬、全球約 2300 萬人有 CHF；估計 40 歲以上族群有 20% 會發生 CHF。p.107
• 定義：心臟無法滿足組織代謝需求；可能是幫浦本身衰竭，或接近正常但跟不上需求；直接結果為循環衰竭。p.107

Classification（分類）

出處（Fig 6-4）p.107–108

出處 p.108

• CHF 約 2/3 為 HFrEF，但 HFpEF 在女性較常見。p.108

Symptoms 與 clinical signs（症狀與徵象）

• 最早期可無症狀；左心衰竭最常見症狀：用力或休息時呼吸困難、orthopnea（端坐呼吸）、paroxysmal nocturnal dyspnea（陣發性夜間呼吸困難）、冒汗、全身虛弱、疲倦、焦慮、頭暈；較嚴重時可有咳痰、大量粉紅泡沫痰、意識混亂；CHF 源於缺血時可有心絞痛。p.108
• Right-sided heart failure 可獨立發生或續發於慢性左心衰竭；右心衰竭典型出現 peripheral edema（周邊水腫）。p.108
• 急性左心衰竭徵象：呼吸窘迫、使用呼吸輔助肌、粉紅痰或咳血、肺部粗囉音、呼氣喘鳴、心跳快、gallop、冒汗、意識惡化；血壓常明顯升高，但 MI 時可能下降；長期 CHF 出現右心衰竭徵象（中心靜脈壓升高、足部水腫、肝腫大、發紺），部分有肋膜積液或腹水。p.108–109

Diagnostic evaluation（診斷評估）

• 病史與理學檢查是 CHF 診斷最重要的部分；輔助檢查：echo、胸部 X 光、ECG、血液氣體、全血球、電解質、BUN 與 creatinine、肝功能、尿液分析。p.109
• Echocardiography 對辨識 CHF 心臟病因與共病（IHD、瓣膜病、心肌病變、心律不整）及測量 LVEF 極為重要；是決定與追蹤 EF 最有用且侵入性最低的方法；測 EF 可區分 HFrEF 與 HFpEF，對處置至關重要。p.109
• 血清 brain natriuretic peptide（BNP，腦利鈉肽）或其代謝物 NT-proBNP 與 LVEF 降低及左心室充填壓增加相關，可能有助於確診、評估嚴重度與預後、指引治療；BNP 也可能作為篩檢工具找出早期 CHF 或預防其發生。p.109
• 心衰竭主要機轉不明時，額外檢查可能對部分病人有幫助：壓力測試、核子影像、右/左心導管、Holter monitoring、肺功能、HIV 檢測、甲狀腺功能；冠狀動脈攝影可找出持續缺血合併 CHF、血管再通可能改善症狀者。p.109
• 胸部 X 光典型：肺血管明顯、間質或肺泡性肺水腫、cardiomegaly（心臟擴大）、肋膜積液；右心衰竭造成靜脈鬱血時肝酵素異常常見。p.109

Etiology（病因）

• IHD 是 CHF 最常見原因；其他收縮功能不良原因：瓣膜性心臟病（aortic stenosis、主動脈或二尖瓣逆流）、心肌病變（特發、代謝、感染、毒性、結締組織病）、心肌炎、浸潤性疾病（amyloidosis、sarcoidosis、轉移性疾病）、左心室肥厚。p.109–110
• 常見 CHF 原因（IHD、瓣膜病、congestive cardiomyopathy）常同時造成左右心衰竭。p.110
• 本章列的 HFpEF 原因：severe anemia（嚴重貧血）、hyperthyroidism（甲狀腺亢進）、arteriovenous fistula（動靜脈瘻管）、beriberi（腳氣病）、Paget disease；HFpEF 中氧需求過大，心臟最終因無法無限期維持過高心輸出量而衰竭。p.110
• 單純右心衰竭：chronic obstructive pulmonary disease、肺高壓、三尖瓣或肺動脈瓣疾病、右心室梗塞、constrictive pericarditis（縮窄性心包膜炎）。p.110

八、心衰竭治療

• HFrEF 與 HFpEF 治療潛在病因與加重因子（如心臟缺血、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、sleep apnea）對控制症狀與預防惡化都至關重要；HFrEF 也受益於 CHF 專門治療，HFpEF 幾乎完全依賴治療其相關疾病。p.110

HFpEF

• 可藉降低 preload（前負荷）改善：減少循環血量、增加靜脈床容量、改善收縮功能使心室排空更有效。p.110
• 針對共病：高血壓（利尿劑、β-blocker）；atrial fibrillation（AF，心房顫動）見於 2/3 HFpEF 病人（可考慮 β-blocker、CCB 控制速率與節律）；心臟缺血亦見於 2/3（藥物失敗可考慮 PCI 或 CABG）；高血脂可用 statin（statin 對 HFrEF 無益）；肥胖以減重、運動訓練、心臟復健處理。p.110

HFrEF

• 多數情況下降低 afterload（後負荷）是處理 HFrEF 最有效的方式；不論基線數值，在維持足夠組織灌流下降低血壓是 HFrEF 治療主軸。p.110–111
• 合併療法：多數 HFrEF 需 diuretic + β-blocker + renin-angiotensin system inhibitor（ACE inhibitor、ARB 或 angiotensin receptor–neprilysin inhibitor），延長存活優於任何單一藥物。p.111
• 其他降後負荷藥：hydralazine、nitrates、clonidine；因腎病無法耐受 ACE inhibitor 者用 α-adrenergic blocker（prazosin、doxazosin）。貧血可用靜脈鐵劑，應避免 erythropoietin。生活型態：戒菸、限鹽、減重、運動、心臟復健。p.111
• Digoxin：主要保留給使用利尿劑與 ACE inhibitor 後仍有症狀者，以及 CHF 合併需控制速率的 AF；HFpEF 不應使用 digoxin。其他口服 inotropic agent 對慢性 CHF 未證實安全有效，但靜脈 inotropic agent 在惡化住院病人扮演關鍵角色。p.111
• HFmrEF：相關疾病（缺血、高血壓、AF）比照 HFpEF 處理，但對 HFrEF 藥物也反應良好；所有 HF 病人需連續評估症狀、臨床發現與 echo。p.111

其他處置

• 誘發因子：過量鹽或液體、服藥順從性差、過度活動、肥胖、obstructive sleep apnea、肺部感染或栓塞、MI、腎病、貧血、thyrotoxicosis（甲狀腺毒症）、心律不整。p.111
• 所有 CHF 病人應考慮 β-blocker（降低整體死亡率），但在 HFrEF 似乎比 HFpEF 更有效；amiodarone 在 SCD-HeFT 未顯示益處，多數其他抗心律不整藥在 CHF 禁忌（可能降低心臟功能並矛盾地致心律不整）。p.111
• Dilated cardiomyopathy 合併 AF 應抗凝（除非禁忌）；許多醫師也對 dilated cardiomyopathy、低 EF、正常竇性節律者抗凝；選項：warfarin、DAPT、dabigatran、apixaban、rivaroxaban。p.111
• 限鈉、監測口服與靜脈液體避免過量、控制疼痛焦慮、治療代謝與肺部疾病、低血氧者補充氧氣；所有 CHF 病人應接種 pneumococcal vaccine（肺炎鏈球菌疫苗）與每年流感疫苗。p.112

Invasive or surgical management（侵入/手術治療）

• ICD 可作為 CHF、心律不整、心肌病變且 EF ≤35% 病人的藥物輔助，在 MADIT-II 與 SCD-HeFT 降低死亡率；biventricular pacing（雙心室節律）可降低 CHF 合併 wide QRS 者的死亡率與再住院率；heart block 或嚴重 bradyarrhythmia 可能需 pacing。p.112
• CHD（CHF 的首要原因）病人可能受益於 CABG 或 PCI 血管再通；依潛在病因，其他可能有幫助的手術：經皮氣球瓣膜成形術、二尖瓣或主動脈瓣置換、pericardiectomy；左心室重建在 STICH 等試驗未得到有利結果。p.112
• 心臟移植：可為頑固或末期 CHF 的有效手術，但器官與設施有限；許多中心初次移植 1 年存活率超過 85%；植入式心室輔助器可支持等待移植者；因許多晚期 CHF 病人年紀較大且有多重共病，也可考慮只針對症狀改善的 palliative care（安寧緩和照護）。p.112

九、心律不整

• 分類：bradyarrhythmia 與傳導障礙、ectopic/premature contractions（期外收縮）、tachyarrhythmia；許多由 IHD 引起，也可能來自瓣膜病、心肌炎、心肌病變、先天異常傳導路徑、肺病、毒性/代謝疾病、神經性原因與心臟外傷。p.112
• Sinoatrial（SA）node（竇房結）為主要節律點，受神經、生化、藥物影響；SA node 功能抑制或缺失時，atrioventricular（AV）junction、bundle of His 或心室肌的次級節律點可維持心跳，正常時其頻率較 SA node 慢；這些部位也可快速產生異常刺激而造成頻脈。p.113

Bradyarrhythmias 與 conduction disturbances（傳導障礙）

• Bradyarrhythmia：心室速率 <60 bpm；heart block：心房與心室間電訊號變慢或中斷；一般無症狀，罕見情況可能頭暈或昏厥；與藥物相關時停藥可能緩解；除昏厥或血行動力學不穩者外一般不需治療，此時 pacemaker 通常是確定治療。p.113

Premature contractions（期外收縮）

• 主要類型：premature atrial complexes（PACs，心房）、premature junctional complexes（PJCs，AV node 或近端 His-Purkinje）、premature ventricular complexes（PVCs，心室）；常無症狀或有「漏跳」感；許多不需治療，有症狀者 β-blocker 或 CCB 可能有幫助；矯正藥物毒性、電解質失衡、甲狀腺亢進等潛在異常常可治癒。p.113
• PVCs 通常不需治療；但有心臟病時頻繁或複雜 PVCs 是 SCD 風險增加的標記；需治療的有症狀者以 β-blocker 最佳，因 sodium/potassium channel blocker 似乎會使 5%–20% 病人的心律不整惡化。p.113

Tachyarrhythmias（頻脈性心律不整）

• 定義：休息時心跳 >100 bpm；分 supraventricular 或 ventricular；narrow complex 頻脈幾乎都源自上心室；wide complex 頻脈可能源自上心室或心室。p.114
• Supraventricular tachycardia（SVT，上心室頻脈）：包括 paroxysmal atrial tachycardia、AV junctional tachycardia、atrial flutter、AF；原因：情緒壓力、咖啡因、酒精或藥物、thyrotoxicosis、肺病、心臟病；常心悸，有時昏厥；β-blocker 常有用，頑固者 catheter-guided radiofrequency ablation 可能治癒；預後通常比 VT 好。p.114
• Atrial fibrillation：左右心房多個同時小波 → 混亂電節律、心房收縮無效（ECG 特徵為 irregularly irregular）；心室速率極快時心輸出量可能明顯下降，可能導致 CHF；心耳血液停滯可能積聚血栓，血栓可能栓塞至肺、腦或其他器官。p.114
• 抗凝適應症：慢性 AF 與慢性 atrial flutter 合併瓣膜病、心肌病變或 cardiomegaly 者，以及嘗試轉回竇性節律前；CHA2DS2-VASc 等工具權衡栓塞與出血風險。新型口服抗凝劑（dabigatran；rivaroxaban、apixaban、edoxaban）預防中風優於 warfarin，出血風險相當⁠^Q78。p.114
• 轉換：flecainide、procainamide、ibutilide 或 direct-current（DC）cardioversion；許多慢性 AF 以控制心室速率維持（verapamil、diltiazem、β-blocker 或 amiodarone）；其他治癒方式：radiofrequency catheter ablation、surgical maze procedure（多處切口阻斷心房所有再進入迴路，保留 SA node 到 AV node 的單一路徑），可在 CABG 或瓣膜手術時一併執行。p.114–115

Ventricular tachyarrhythmias（心室頻脈性心律不整）

• 包括 VT、torsades de pointes（VT 變異型）、ventricular flutter、VF；可表現為心悸、心衰竭、昏厥或迅速進展為 SCD；VT 在無器質性心臟病的年輕人不常見；速率不高且無顯著心臟病時 VT 可能耐受良好，但可能惡化為 VF。p.115
• 持續性 VT 合併血行動力學受損、嚴重 CHF 或持續缺血/梗塞 → 立即 synchronized DC cardioversion；臨床穩定 VT 可試 lidocaine、procainamide 或 amiodarone 藥物轉換；復發性 VT 若可耐受副作用，amiodarone 一般為首選。p.115
• 常對疑似或已知心室性心律不整做 electrophysiologic testing（電生理檢查）；ICD 合併抗心律不整藥已成為危及生命之心室性心律不整的首選治療；藥物無效者可做 radiofrequency catheter ablation。p.115
• VF：所有心律不整中最兇險，未治療或治療無效即致命，是院外 SCD 的主要原因之一；應立即 CPR，unsynchronized DC cardioversion 為主要治療；成功後持續靜脈抗心律不整藥至可逆原因矯正。p.115
• 急性 MI 最初數小時內的 primary VF 與復發風險上升無關，不需長期抗心律不整藥；無可辨識且可逆原因的 VF 需植入自動去顫器；拒絕 ICD 者可預防性使用 amiodarone、sotalol，但多項研究顯示 ICD 預防 SCD 更有效。p.116

十、ICD 與心血管藥物的眼部副作用

Implantable cardioverter-defibrillators（ICD）

• ICD 監測心律，偵測到可能致命的頻脈性心律不整時給予治療；早期需開胸放 epicardial patch，現多為 transvenous 系統，一般植入於 prepectoral（胸大肌前）區；現代 ICD 提供分層治療：頻脈 pacing、穩定 VT 低能量整流、VT/VF 高能量整流、單/雙腔 bradycardia pacing 支援、儲存診斷資料。p.116
• ICD 在心律不整發生時治療，但不能預防其發生；多數病人需合併抗心律不整藥（β-blocker、amiodarone）以減少放電或協助 antitachycardia pacing；裝置無法終止心律不整時照常 CPR 與體外去顫。p.116
• 3 個隨機前瞻研究：心跳停止存活者或曾有血行動力學不穩定 VT 者，ICD 為首選第一線治療，相對死亡風險降低 20%–30%；MUSTT 與 MADIT 證實 ICD 對 CHD、EF 降低、nonsustained VT 或電生理檢查可誘發心室性心律不整者的初級預防有益。p.116
• MI 後 ICD 似為預防 SCD 最佳療法；接受最佳藥物治療、MI 至少 40 天前造成左心室功能不良、預期功能良好存活至少 1 年者應考慮 ICD。p.116
• 眼科考量：尚無眼科手術中 ICD 放電的報告，但眼科醫師應在眼科手術前與心臟科或麻醉科討論 ICD 狀態及術中可能停用，以避免手術併發症。p.116–117

抗心律不整藥的眼部副作用

• Amiodarone（胺碘酮）：長期（數年）使用者幾乎都會在 basal corneal epithelium（角膜基底上皮）形成 whorl-like（漩渦狀）微沉積，即 corneal verticillata（角膜渦狀沉積），與 chloroquine 所致者無法區分；視覺變化不常見，有症狀時最常為視物模糊或燈光周圍彩色光暈⁠^{Q17 Q50 Q93}。p.117
• Amiodarone 光敏反應可使眼周皮膚變色（通常為 slate gray 或藍色）；amiodarone optic neuropathy（胺碘酮視神經病變）為罕見副作用：隱匿發生、緩慢進展、雙側視力喪失、持續的視神經盤腫脹，停藥後數月內傾向穩定⁠^Q93。p.117
• 長期使用 amiodarone：基線眼科檢查、每 6–12 個月追蹤、新視覺障礙立即評估；因光敏作用，部分慢性眼瞼病或黃斑病變者應考慮抗 UV 鏡片。p.117
• Digoxin（毛地黃）：glare（眩光）與色覺障礙是最常見且最顯著的眼部副作用：視力下降、blue-yellow pattern defect、物體帶黃/綠/藍/紅色調、燈光周圍彩色光暈（主要為藍色）；也可描述黃或綠色閃爍視覺、物體彩色邊緣、眩光、閃光、scintillating scotoma（閃爍暗點）、物體霧面感、formed visual hallucinations（成形視幻覺）⁠^{Q17 Q50}。p.117

心血管藥物眼部副作用對照（Table 17-4 心血管部分＋本章）

出處 p.107, p.117；BCSC 1 p.322–323

• Table 17-4 將 amiodarone 的水晶體變化列為 anterior subcapsular lens opacities；posterior subcapsular cataract 列於 corticosteroids（BCSC 1 p.322）⁠^{Q93 Q1656}。BCSC 1 p.322
• Table 17-4 中 calcium channel blockers 的眼部副作用為視力下降或模糊、眼周水腫、眼部刺激、青光眼進展；同表心血管藥物部分，color vision defects 列於 digitalis glycosides，thiazide 類利尿劑則列 color vision abnormalities（BCSC 1 p.323）⁠^Q1656。BCSC 1 p.323