Ch.4 Hypertension 高血壓

一、本章重點與流行病學

Highlights（本章重點）

• 近年美國指引把「normal」血壓的門檻降到 120/80 mm Hg；即使比此門檻高 20/10 mm Hg 的血壓，也是較積極介入的焦點。p.63
• 合併 diabetes（糖尿病）、proteinuria（蛋白尿）、renal insufficiency（腎功能不全）或 congestive heart failure（鬱血性心衰竭）的病人，改善血壓控制可使心血管併發症減少一半。p.63
• Ambulatory blood-pressure monitoring（ABPM，動態血壓監測）或 self-measured blood pressure（SMBP，自量血壓）可能有助於找出 masked hypertension（隱匿性高血壓）病人。p.63
• 依高血壓病人的病史、共病與族裔，可開始使用 diuretic（利尿劑）、renin-angiotensin-aldosterone system（RAAS，腎素-血管張力素-醛固酮系統）阻斷、β-blocker（β 阻斷劑）或 calcium channel blocker（CCB，鈣離子通道阻斷劑）；部分病人需要 2 種以上藥物。p.63
• 高血壓在兒童與青少年，以及 45 歲以上女性中越來越常見，且對長期健康有重大影響。p.63

Introduction（流行病學）

• 全球約 14 億人有高血壓；美國估計 20 歲以上有 1.16 億人、歐洲估計 15 歲以上有 9400 萬人罹患。p.63
• 歐洲大陸的高血壓發生率由東向西遞減。p.63
• 高血壓病人發生 stroke（中風）、myocardial infarction（MI，心肌梗塞）、heart failure（心衰竭）、peripheral vascular disease（周邊血管疾病）、kidney disease（腎臟病）與 retinal vascular complications（視網膜血管併發症）的風險較高。p.63
• 高血壓盛行率隨年齡增加；高血壓通常有家族性，也與生活型態行為有關。p.63
• 族裔：高血壓在 non-Hispanic Black 比在 Hispanic 常見，而這兩族群又都比 White 高；血壓控制率最低的是 Mexican American 與 American Indian；高血壓的嚴重度在 Black 族群也較高。p.63
• 低社經族群的嚴重併發症發生率較高，原因是盛行率較高、較晚發現，以及（多重因素造成的）控制率差。p.63
• 降壓治療能有效降低心血管罹病率與死亡率；但依美國 National Health and Nutrition Examination Surveys（NHANES）及加拿大、歐洲的類似 cohort，高血壓病人中只有 59% 接受治療，而接受治療者中只有 69% 達到 ≤140/90 mm Hg。p.63–64
• 依美國新的高血壓定義（收縮壓 ≥130 mm Hg 和／或舒張壓 ≥80 mm Hg），接受降壓治療的人中只有 47% 會達到血壓受控。p.64
• 對許多少數族裔病人而言，社經與生活型態因素仍是治療的障礙。p.64

二、血壓分類與高血壓診斷

• 2017 American College of Cardiology（ACC，美國心臟學院）／American Heart Association（AHA，美國心臟協會）指引把 <120/80 mm Hg 定為「normal」；2018 European Society of Cardiology（ESC）／European Society of Hypertension（ESH）指引則把同一水準稱為「optimal」。美歐建議有一些關鍵差異，也有許多重疊（Table 4-1）。p.64
• 分類的依據：在 2 次以上門診（office visits）中，每次各取 2 次以上正確測量的坐姿血壓讀值，以其平均值分類；或其他 outpatient assessments（非住院評估）的讀值，例如 ABPM 或以核准裝置做的居家血壓監測。p.64
• 臨床試驗資料顯示把血壓積極降到 <130 mm Hg 有額外好處；美國與歐洲組織都建議治療目標 <130/80 mm Hg，特別是合併 coronary artery disease（冠狀動脈疾病）、chronic kidney disease（CKD，慢性腎臟病）、diabetes 與 cerebrovascular disease（腦血管疾病）的高血壓病人。p.64

Table 4-1 ACC/AHA 與 ESC/ESH 血壓分類比較（依原頁逐格轉寫，單位 mm Hg）

出處 p.64

White coat hypertension、masked hypertension 與 out-of-office 測量

• White coat hypertension（白袍高血壓）：10%–15% 的病人只有在醫師診間時血壓才上升。p.64
• 以 SMBP 做居家血壓監測或做 24 小時 ABPM 的適應症：white coat hypertension，以及 labile hypertension（不穩定型高血壓）、resistant hypertension（頑固型高血壓）、hypotensive episodes（低血壓發作）、postural hypotension（姿勢性低血壓）與 masked hypertension 病人。p.64–65
• Masked hypertension：診間血壓正常，但居家讀值異常。p.65
• 其他取得診間外血壓的適應症：確認新診斷的高血壓、判斷治療是否有效，以及懷疑 gestational hypertension（妊娠高血壓）或 preeclampsia（子癇前症）時，確認孕婦診間血壓升高。p.65
• ABPM 提供血壓晝夜變化的資料；ABPM 讀值通常比診間測量低，且與標的器官傷害的相關性比診間測量好。p.65
• 多數人睡眠時血壓下降 10%–20%（dipping pattern）；沒有這種下降者（nondipping pattern）發生心血管與神經血管事件的風險較高。p.65
• Masked hypertension 可能見於 10%–30% 的病人；在動脈粥狀硬化（atherosclerosis）發展方面，其預後比 white coat hypertension 差。p.65
• 因此診間血壓正常不能排除高血壓；居家監測可能找出真正的高血壓病人。p.65

三、病因與致病機轉

Primary 與 secondary hypertension

• 約 90% 的高血壓病例為 primary（essential，原發性），病因不明；10% 為 secondary（續發性），續發於可辨識的原因⁠^Q55。p.65
• Primary hypertension 最可能來自多種腎臟、荷爾蒙與細胞過程的失調，並與飲食、運動等環境因素共同作用；這些過程包括 abnormal sodium transport（鈉運輸異常）、sympathetic nervous system（交感神經系統）活性增加、abnormal vasodilation（血管擴張異常）、過量 transforming growth factors β，以及 RAAS 異常（Fig 4-1）。p.65

Fig 4-1 RAAS（依原頁圖片轉寫）

• 最上方框列出三項：β-adrenergic stimulation（β 腎上腺素刺激）、arterial hypotension（動脈低血壓）、decreased sodium delivery（鈉輸送減少）→ Kidney（腎臟）→ Renin。p.66
• Renin → Angiotensin I 這一步，angiotensinogen 由側邊箭頭進入；Angiotensin I → Angiotensin II 這一步，angiotensin-converting enzyme（ACE，血管張力素轉化酶）由側邊箭頭進入。p.66
• Angiotensin II → 最下方框並列四項：vasoconstriction（血管收縮）、aldosterone production（醛固酮生成）、sodium and fluid retention by kidneys（腎臟滯留鈉與水）、increased blood volume（血容量增加）。p.66

Secondary hypertension 的部分原因與相關徵象

出處 p.66

• 課本列出的 secondary hypertension 原因（以「some of these causes」列舉）：polycystic kidney disease、renovascular disease、pheochromocytoma、hyperaldosteronism、coarctation of the aorta、Cushing syndrome⁠^{Q55 Q67}。p.66
• 其他 secondary hypertension 原因：某些 genetic mutations（基因突變）、thyroid disease（甲狀腺疾病）、obstructive uropathies（阻塞性泌尿道病變）、alcohol use（飲酒），以及某些藥物與 over-the-counter drugs（成藥）⁠^Q67。p.66
• 使用 oral contraceptives（口服避孕藥）會增加高血壓風險，因此服用口服避孕藥的女性應定期量血壓⁠^Q67。p.79
• 應懷疑 secondary hypertension 的情況：accelerating hypertension（加速惡化的高血壓）、對藥物沒有反應的高血壓，或原本控制良好的血壓突然改變。p.66

Resistant hypertension（頑固型高血壓）

• Secondary hypertension 病人較可能有 resistant hypertension⁠^Q41。p.66
• 定義：病人遵從使用最佳劑量的 3 種降壓藥（其中包含 1 種利尿劑），仍無法達到目標血壓。p.66
• Resistant hypertension 的盛行率目前未知，但間接的族群研究證據提示它比過去所懷疑的更常見；此盛行率可能源於人口老化，以及 obesity（肥胖）、diabetes、obstructive sleep apnea syndrome（OSAS，阻塞性睡眠呼吸中止症候群）與 CKD 盛行率上升。p.66–67
• 多數已診斷的 resistant hypertension 病例是由藥物劑量不足與病人不遵從治療所致⁠^Q41。p.67
• 促成 resistant hypertension 的最常見因素：excess sodium intake（鈉攝取過多）、volume overload（容積過載），以及未治療此狀況（不論是飲食調整，或適當的利尿劑與劑量）⁠^Q41。p.67

四、高血壓病人的評估

• 2017 ACC/AHA 指引擴充了建議的評估項目，包括：評估生活型態並找出其他心血管危險因子、尋找 secondary hypertension 的原因，以及判斷有無標的器官傷害與心血管疾病。p.67
• 主要心血管危險因子：高血壓、吸菸、obesity（body mass index〔BMI，身體質量指數〕≥30）、缺乏身體活動、dyslipidemia（血脂異常）、diabetes、microalbuminuria（微量白蛋白尿）或 glomerular filtration rate（GFR，腎絲球過濾率）<60 mL/min，以及早發心血管疾病家族史。p.67
• 器官傷害的危險因子：left ventricular hypertrophy（LVH，左心室肥大）、angina（心絞痛）或既往 MI、既往冠狀動脈血管重建、心衰竭、stroke 或 transient cerebral ischemia（TCI，暫時性腦缺血）、CKD、peripheral arterial disease（周邊動脈疾病）與 retinopathy（視網膜病變）。p.67
• 現行指引建議用 Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk（ASCVD）計算器，或 Systemic Coronary Risk Evaluation（SCORE）、SCORE2、SCORE2-OP（older persons，老年人）來決定血壓目標（風險評估見第 5 章）。p.67

理學檢查應包括

• 雙臂血壓（在 2 或 3 個不同場合〔occasions〕至少取 2 次讀值）、orthostatic BP（姿勢性血壓）測量、ophthalmoscopic examination（眼底鏡檢查）、計算 BMI。p.67
• 量 waist circumference（腰圍）：被認為是與高血壓風險相關最重要的人體測量因子。p.67
• 聽診頸動脈、腹部與股動脈 bruits；檢查甲狀腺；檢查心臟與肺；檢查腹部有無腫塊與主動脈搏動；檢查下肢水腫與脈搏；神經學評估。p.67

檢驗

• 篩檢續發原因並排除共病的檢查（建議在開始治療前做）：electrocardiogram（心電圖）、urinalysis（尿液分析）、complete blood count（全血球計數），以及血清生化，包括 uric acid（尿酸）與空腹血脂。p.67
• 懷疑有心臟疾病者應做 2-dimensional echocardiogram（二維心臟超音波）。p.67
• 除非血壓控制未達成，或有其他臨床發現需要進一步評估，否則通常不需要為可辨識的原因做更廣泛的檢查。p.67–68

五、治療目標與生活型態調整

治療目標

• 降壓治療的主要目的：降低心血管與腎臟的罹病率與死亡率。p.68
• 控制收縮壓是主要考量，尤其在大於 50 歲的病人，其收縮壓 >140 mm Hg 是比舒張壓更重要的心血管危險因子；此外，收縮壓達到目標時，舒張壓通常也已受控⁠^Q4。p.68
• 維持血壓 <130/80 mm Hg 可減少心血管併發症⁠^Q4。p.68
• 合併 diabetes 或腎臟病的高血壓病人，p.68 寫血壓目標為 <120/80 mm Hg；課本前後說法不一致：p.76 寫合併 diabetes 的高血壓病人目標為 <130/80 mm Hg，p.77 寫合併慢性腎臟病的高血壓病人目標為 <130/80 mm Hg⁠^Q4。p.68, p.76–77
• 這些（diabetes 或腎臟病）病人的 proteinuria 發生率較高；proteinuria 與 hyperlipidemia（高血脂）、心血管事件及整體較高的罹病率相關。p.68
• 多數高血壓病人可達到有效的血壓控制，但其中多數需要 2 種以上藥物。p.68
• 病人須了解通常需要終身治療，且症狀不是高血壓嚴重度的可靠指標。p.68
• 選擇治療時應考慮：高血壓分期、標的器官疾病、心血管危險因子、費用、遵從性、副作用與共病。p.68
• 一般而言，血壓越高，標的器官傷害越大；心血管疾病危險因子越多，越應及早開始治療。例如嚴重高血壓合併 encephalopathy（腦病變）需要緊急治療，而輕度高血壓病人可能希望在開始藥物前先嘗試生活型態調整。p.68

Lifestyle modifications（生活型態調整）

• 可促成（can contribute to）高血壓發生的因素：obesity、吸菸、久坐的生活型態、鈉攝取過多、每日適量飲酒（moderate daily alcohol consumption），以及維生素與礦物質攝取不足（包括 potassium、calcium、magnesium、folate）。p.68
• Table 4-2 的生活型態調整可降低血壓、增強降壓藥的效果，並降低心血管疾病風險。p.68
• PREMIER trial 證明在 DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食之外再加上行為調整（例如增加身體活動）有好處；這類健康生活習慣對預防與控制高血壓是必要的。p.68

Table 4-2 2017 建議的非藥物介入（依原頁逐格轉寫；最後兩欄為收縮壓的約略變化量）

出處 p.69

• Table 4-2 註 a：表中為類型、劑量，以及對血壓正常與高血壓成人的預期血壓影響。p.69
• Table 4-2 註 b：在美國，1 標準杯約含 14 g 純酒精，通常見於 12 oz 一般啤酒（通常約 5% 酒精）、5 oz 葡萄酒（通常約 12% 酒精）或 1.5 oz 烈酒（通常約 40% 酒精）。p.69

六、藥物治療總覽與初始用藥選擇

• 多類藥物能有效降壓並減少高血壓的併發症；最常處方的降壓藥包括 diuretics、β-blockers、angiotensin-converting enzyme（ACE）inhibitors（ACE 抑制劑）、angiotensin receptor blockers（ARBs，血管張力素受體阻斷劑）與 CCBs。p.68, p.70
• 2017 ACC/AHA 指引著重高血壓的藥物治療：在此指引中，thiazide-type diuretics 不一定是第一線治療；CCBs、ACE inhibitors、ARBs 與 β-blockers 是替代選擇（alternatives）⁠^{Q4 Q11}。p.70
• 非 Black 病人：初始用藥可依臨床情境與共病，從 4 類中選擇——thiazide-type diuretics、CCBs、ACE inhibitors、ARBs⁠^Q11。p.70
• Black 病人：初始用藥可從 2 類中選擇——thiazide-type diuretics 與 CCBs⁠^Q11。p.70

Table 4-3 口服降壓藥（依原頁逐格轉寫）

出處 p.70（表註：資料來自 JNC 7 report）

Fig 4-2 血壓門檻與治療、追蹤建議（2017 ACC/AHA；依原頁圖片轉寫）

出處 p.71（ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease；CVD = cardiovascular disease）

七、各類降壓藥：機轉與副作用

Diuretics（利尿劑）

• 依在腎臟的作用部位分為 thiazide、loop 與 potassium-sparing 三型；對 salt-sensitive hypertension（鹽敏感型高血壓）者（例如老年人）以及 Black 族群特別有效。p.71
• Thiazide-type diuretics：把較多鈉負荷送到腎臟遠端小管，起初經由 natriuresis（排鈉）降低血漿容積與心輸出量；隨 RAAS 代償減少的血漿容積，心輸出量回到正常，而周邊血管阻力下降。p.71
• Chlorthalidone 可每日用於 GFR <30 mL/min 的病人，且有良好的安全性與心臟保護特性。p.71
• Loop diuretics：作用於 ascending loop of Henle（亨利氏環上行支），阻斷鈉再吸收，增加自由水流失，起初使血漿容積下降；與 thiazide-type 相同，血壓最終因周邊血管阻力下降而降低；主要用於中度腎功能不全病人。p.71
• Potassium-sparing diuretics：可能阻斷 aldosterone 的作用以防止遠端小管流失鉀，或可能直接作用於遠端小管，抑制 aldosterone 誘發的以鉀交換鈉再吸收；常作為 thiazide-type 或 loop diuretics 的輔助以抵消鉀流失，但懷疑 hyperaldosterone states（醛固酮過多狀態）時可單獨使用。p.72
• 利尿劑副作用依類別而不同。Thiazide-type diuretics 可造成：weakness（無力）、muscle cramps（肌肉痙攣）、impotence（陽痿）、hypokalemia、hyperglycemia（高血糖）、hyperlipidemia、hyperuricemia（高尿酸血症）、hypercalcemia（高血鈣）、hypomagnesemia（低血鎂）、hyponatremia（低血鈉）、azotemia（氮血症）與 pancreatitis（胰臟炎）⁠^Q2。p.72
• Thiazide-type diuretics 也可能使 type 2 diabetes 顯現（unmask）並加重血脂異常；正面的是，可能減緩 osteoporosis（骨質疏鬆）的去礦物化。p.72
• Loop diuretics 可造成 ototoxicity（耳毒性），以及 hypokalemia、hypocalcemia（低血鈣）、hypomagnesemia 等電解質異常。p.72
• Potassium-sparing diuretics 可造成 hyperkalemia（高血鉀）、renal calculi（腎結石）、腎小管傷害與 gynecomastia（男性女乳症）⁠^Q2。p.72

ACE inhibitors（ACE 抑制劑）

• ACE 催化 angiotensin I 轉換為 angiotensin II；angiotensin II 是強力血管收縮劑，也是 RAAS 主要的血管活性荷爾蒙，在高血壓病理生理中扮演重要角色。p.72
• ACE inhibitors 阻斷 angiotensin I 轉換為 angiotensin II，造成血管擴張（周邊血管阻力下降）與 natriuresis；也減少 aldosterone 生成、增加有血管擴張作用的 bradykinins（緩激肽）；部分 ACE inhibitors 會刺激血管擴張性 prostaglandins 生成。p.72
• 與 diuretics 合用時 ACE inhibitors 的效果增強，並減少利尿劑治療造成的 hypokalemia、hypercholesterolemia、hyperglycemia 與 hyperuricemia。p.72
• ACE inhibitors 對 left ventricular dysfunction（左心室功能不全）與 proteinuria 病人有益，尤其是糖尿病病人；也可能有助於改善 insulin sensitivity（胰島素敏感性）。p.72
• 副作用：dry cough（乾咳，見於 5%–20% 病人）、angioneurotic edema（血管神經性水腫）、低血壓、hyperkalemia、味覺異常、leukopenia（白血球減少）與 proteinuria；此外 30% 的病人可能 GFR 下降，此時應考慮既有的 renal artery stenosis（腎動脈狹窄）⁠^Q55。p.72
• 容積減少狀態的病人應暫停 ACE inhibitors、之後再評估；有 angioedema 病史或已知腎動脈狹窄者應避免使用。p.72
• ACE inhibitors 在懷孕期間及準備懷孕的病人禁用，因對胎兒腎功能有不良影響並有胎兒死亡風險。p.72
• （BCSC 1 第 6 章）ACE inhibitors 可能造成侵犯眼與眼窩的 angioedema，推測機轉是 bradykinin 代謝受干擾⁠^{Q17 Q50 Q55}。BCSC 1 p.107

Angiotensin II receptor blockers（ARBs）

• ARBs 選擇性阻斷存在於血管平滑肌、腎上腺等組織的 angiotensin II 受體，抑制 angiotensin II 的血管收縮與促 aldosterone 分泌作用，使周邊血管阻力下降。p.72
• ARBs 在多種情況下能有效控制高血壓，包括無法耐受 ACE inhibitors 的心衰竭病人；ARBs 也與新發生糖尿病的發生率降低相關，且與 ACE inhibitors 一樣能改善 insulin sensitivity。p.72
• 副作用與 ACE inhibitors 相似，但較少發生；ACE inhibitors 造成的乾咳在 ARBs 一般不會發生，angioedema 罕見。p.72
• 與 ACE inhibitors 一樣，ARBs 在懷孕時禁用，除非有嚴重（profound）proteinuria，此時使用需非常密切監測。p.73
• ACE inhibitors 不應與 ARBs 併用。p.73

Calcium channel blockers（CCBs）

• CCBs 阻斷鈣進入血管平滑肌細胞，造成心肌收縮力下降與全身血管阻力下降。p.73
• 分為 dihydropyridine（DHP）與 nondihydropyridine（non-DHP）兩型；DHP CCBs 傾向是較強的血管擴張劑，non-DHP CCBs 的 negative inotropic effects（負性肌力作用）較明顯。p.73
• 副作用因藥而異，包括便秘、頭痛、疲倦、頭暈、噁心、心悸、潮紅、水腫、gingival hyperplasia（牙齦增生）、心律不整與心肌缺血。p.73
• 因負性肌力作用，non-DHP CCBs 一般應避免用於心臟傳導異常（例如 atrial fibrillation）或伴 left ventricular dysfunction 的心衰竭病人，以及 acute MI 病人。p.73
• DHP CCBs 可能對 Raynaud syndrome（雷諾症候群）與部分心律不整有幫助。p.73

β-Blockers（β 阻斷劑）

• β 腎上腺素受體有 2 型：原文寫 β1 存在於血管與心臟組織，β2 存在於支氣管系統；循環中或局部釋放的 catecholamines（兒茶酚胺）刺激 β 受體，造成血管收縮、支氣管擴張、心搏過速與心肌收縮力增加，β-blockers 抑制這些作用。p.73
• β-blockers 也降低 plasma renin、重設 baroreceptors（壓力感受器）以利血壓降低、誘導血管擴張性 prostaglandins 釋放、降低血漿容積；並可能有中樞神經系統媒介的降壓作用。p.73
• 分為 nonselective（β1 與 β2）、cardioselective（主要 β1）與具 intrinsic sympathomimetic activity（ISA）三類。p.73
• Cardioselective 藥物可謹慎用於肺部疾病、diabetes 或 peripheral arterial disease 病人；但高劑量時會失去 β1 選擇性，可能在這些病人造成副作用。p.73
• 具 ISA 者可把其他 β-blockers 造成的心搏過緩降到最低；具 α 阻斷性質的 β-blockers（如 carvedilol、labetalol）經選擇性 α1 受體阻斷而有額外的血管擴張作用；nebivolol 有 nitric oxide（一氧化氮）增強的血管擴張作用。p.73
• 收縮功能不全造成的心衰竭病人，使用某些 β-blockers——特別是 carvedilol、metoprolol succinate 與 bisoprolol——可減少心衰竭住院並改善存活率。p.73
• β-blockers 對 atrial fibrillation 與 tachyarrhythmias（心搏過速性心律不整）、migraine（偏頭痛）、thyrotoxicosis（甲狀腺毒症）與 essential tremor（本態性顫抖）的治療有益。p.73
• 副作用：bronchospasm（支氣管痙攣）、bradycardia（心搏過緩）、masking of insulin-induced hypoglycemia（遮蔽胰島素引起的低血糖）、失眠、疲倦、憂鬱、erectile dysfunction（勃起功能障礙）、周邊循環受損、impaired exercise tolerance with blunted heart rate response（運動耐受度受損伴心跳反應鈍化，年輕病人尤其明顯）、鼻塞，以及 hypertriglyceridemia（高三酸甘油脂血症；具 ISA 者除外）⁠^Q3。p.73
• 突然停用 β-blocker 可誘發 angina pectoris 與血壓上升；asthma（氣喘）、reactive airway disease（反應性呼吸道疾病）或二度、三度 heart block（心臟傳導阻滯）病人一般應避免使用 β-blockers。p.73
• （BCSC 1 第 6 章）使用部分 β-blockers 可能導致 keratoconjunctivitis sicca–like syndrome（類乾性角結膜炎症候群），很可能是因為 lacrimation（淚液分泌）減少⁠^{Q17 Q50}。BCSC 1 p.107

α1-Blockers、合併 α／β 阻斷劑與中樞作用藥

• α1-Blockers：α1-adrenergic antagonists 阻斷突觸後 α 受體，造成動脈與靜脈血管擴張；選擇性 α1-blockers 已取代較舊的非選擇性藥物。效果不如 diuretics、CCBs 與 ACE inhibitors，在特定情況可能作為輔助治療處方，而非作為主要藥物。p.74
• α1-Blockers 副作用：first-dose effect（首劑效應：第一劑造成的血壓下降大於之後各劑）、orthostatic hypotension（姿勢性低血壓）、頭痛、頭暈與嗜睡。p.74
• Combined α-adrenergic and β-adrenergic antagonists：在 α 與 β 受體都阻斷 catecholamines 的作用；副作用與其他 α、β 拮抗劑相似。p.74
• Centrally acting adrenergic drugs（中樞作用腎上腺素藥物）：強效降壓藥，刺激中樞神經系統的突觸前 α2 受體，降低平滑肌張力與收縮力、心輸出量與周邊血管阻力。p.74
• 中樞作用藥副作用：體液滯留、口乾、嗜睡、頭暈、姿勢性低血壓、皮疹、陽痿與 hepatitis（肝炎）；direct antiglobulin（Coombs）test 與 antinuclear antibody（ANA）test 陽性；以及左心室功能不全（原文 decreased left ventricular dysfunction）病人的心衰竭。突然停藥可能有嚴重的 rebound hypertension（反彈性高血壓）。p.74
• Methyldopa 因安全性經證實，仍廣泛用於懷孕；較舊的中樞 sympatholytic agents（如 reserpine）副作用明顯，很少使用。p.74

Direct vasodilators 與 direct renin inhibitors

• Direct vasodilators（直接血管擴張劑）：minoxidil、hydralazine 以直接擴張動脈降低周邊血管阻力；一般保留給特殊情況，例如懷孕或 intractable hypertension（難治性高血壓）；ischemic heart disease（缺血性心臟病）病人應避免或謹慎使用。p.74
• Direct vasodilators 副作用：頭痛、心搏過速、水腫、噁心、嘔吐、lupuslike syndrome（類狼瘡症候群）與 hypertrichosis（多毛症）；因其造成交感神經過度活化及鈉與水滯留，常與 diuretics 或 β-blockers 合用。p.74
• Direct renin inhibitors（DRIs，直接腎素抑制劑）：較可能對年輕 White 病人（一般 renin 系統較活躍）有效，以及對任何正在使用 diuretics 或 CCBs 的病人（renin 系統已被活化）有效。p.74
• DRIs 的主要副作用是高劑量時可能腹瀉；DRI 不應與 ACE inhibitor 或 ARB 併用。p.74

Combination therapy（合併治療）

• 合併治療通常包含小劑量 diuretic，可增強 ACE inhibitors、ARBs、β-blockers 等其他藥物的效果。p.74
• 這種治療可能改善病人遵從性，並比其他類藥物更快把血壓降到目標值。p.75
• 另一優點：低劑量 2 種降壓藥的合併治療，與較少的副作用相關（相較於單一藥物的較高劑量）。p.75
• Unacceptable combinations（不可接受的組合）包括 RAAS 雙重抑制，可增加 syncope（暈厥）、低血壓與腎功能異常的風險。p.75
• Direct renin inhibitor 與 ACE inhibitor 或 ARB 合用，可導致非致死性中風、hyperkalemia、低血壓與腎臟併發症。p.75

Parenteral antihypertensive drugs（注射型降壓藥）

• 注射型降壓治療的適應症：hypertensive emergencies（高血壓急症）需立即降壓。p.75
• Sodium nitroprusside：直接的動脈與靜脈血管擴張劑，是多數高血壓急症的首選藥物。p.75
• Nitroglycerin：在嚴重冠狀動脈功能不全，或晚期（advanced）腎臟或肝臟疾病病人，可能較適合。p.75
• Labetalol：也有效，是懷孕時發生的高血壓急症的首選藥物。p.75
• Esmolol：cardioselective β 拮抗劑，在擔心 β-blocker 不耐受時可用於高血壓急症；也可用於治療 aortic dissection（主動脈剝離）。p.75
• Phentolamine：可有效處理急性藥物中毒或戒斷相關的高血壓。p.75
• Nicardipine：可靜脈給予的 CCB，用於術後高血壓；靜脈 enalapril（ACE inhibitor）可有效治療術後高血壓，但曾有結果難以預測的報告。p.75
• Hydralazine：安全性早已確立，因此可用於懷孕相關的高血壓急症。p.75

八、未來治療與新目標

• Conduit Artery Function Endpoint（CAFE）study：不同類降壓藥對肱動脈與中央主動脈的收縮壓及脈壓有不同影響；中央壓可能是治療反應下心血管結局較好的預測指標。p.75
• Strong Heart Study 也顯示：中央主動脈壓可能比傳統的肱動脈壓更能預測標的末端器官傷害與結局。p.75
• Soluble guanylate cyclase activators（可溶性鳥苷酸環化酶活化劑）：藉由增加標的組織的 cyclic guanosine monophosphate（cGMP）濃度來降低中央主動脈壓，並造成血管擴張與抗增生作用；也可能降低血壓、抑制心肌肥大並降低大動脈僵硬度。p.75
• Advanced glycation end-product（AGE）cross-link breakers（其他研究中藥物，investigational agents）：以血管壁厚度及其對血壓的影響為標的；AGE 在血管壁累積會增加大動脈僵硬度、損害內皮功能並使血壓上升，以這些分子為標的減少其在血管壁的存在，可能降低血管僵硬度與血壓。p.75
• 其他可能的未來療法：以肝臟 angiotensin 生成為標的（target）的 RNA interference、高血壓疫苗與 acupuncture（針灸）。p.75
• 隨 telehealth 與個人電子裝置使用增加，數位轉型可能把部分醫療照護從醫院、診所轉移到病人家中等場所；居家以自動裝置把血壓資料傳給醫療人員與電子病歷，可做持續監測。p.75–76
• ABPM（原文此處印作 APBM）能更全面評估一整天的血壓，且比診間血壓更能預測健康結局。p.76
• Apps 協助病人取得健康資訊並鼓勵行為改變（如增加身體活動、更健康的飲食）；另有 apps 以 pulse transit time（脈波傳遞時間）提供非侵入性血壓測量。Big data、精準即時 cohort 與使用整合型 apps 的 artificial intelligence（人工智慧），有潛力改變高血壓病人的照護。p.76
• 研究中的非藥物 device-based therapies（裝置治療），用於治療 resistant hypertension：renal denervation（腎去神經術）、baroreflex activation therapy（壓力反射活化治療）、carotid body ablation（頸動脈體消融）、central iliac arteriovenous anastomosis（中央髂動靜脈吻合）、deep brain stimulation（深腦刺激）、median nerve stimulation（正中神經刺激）與 vagal nerve stimulation（迷走神經刺激）。p.76
• Regenerative medicine（再生醫學，如 stem cell therapy）可能藉由再生心肌細胞，或誘導既有心肌細胞進入細胞週期並增生，減少心臟退化；與肥胖、高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性多因子疾病相關的 gut microbiota（腸道菌相）組成改變，可能是有成果的未來研究領域。p.76

九、特殊族群與共病

心臟與血管疾病

• Ischemic heart disease：高血壓合併 stable angina pectoris（穩定型心絞痛）時，β-blocker 一般是初始首選藥物，也可改用 CCBs；ACE inhibitors 與 β-blockers 常作為合併 acute coronary syndromes（急性冠心症：unstable angina 或 MI）的高血壓病人的第一線藥物。p.76
• MI 後病人：β-blockers、ACE inhibitors、potassium-sparing diuretics 與 mineralocorticoid receptor antagonists 有益。p.76
• Heart failure：無症狀的高血壓合併心室功能不全，常用 ACE inhibitors 與 β-blockers；有症狀的心室功能不全或末期心衰竭，ACE inhibitors、ARBs、mineralocorticoid receptor antagonists、loop diuretics 與 β-blockers（尤其 carvedilol、bisoprolol 或 nebivolol）有用。p.76
• Left ventricular hypertrophy：是心血管疾病的危險因子，但治療高血壓有可能使肥大消退；除 direct vasodilators 以外，所有降壓藥類別都能有效治療 LVH。p.77
• Peripheral arterial disease：高血壓病人中，其危險因子與 ischemic heart disease 平行；所有類別的降壓藥都可用於治療合併周邊動脈疾病的高血壓病人。p.78

Diabetes 與 chronic renal disease

• 合併 diabetes 的高血壓病人，通常需要 2 種以上降壓藥才能達到 <130/80 mm Hg 的目標（課本前後說法不一致：p.68 對合併 diabetes 或腎臟病者寫 <120/80，p.76–77 寫 <130/80）⁠^Q4。p.68, p.76–77
• 合併 diabetic nephropathy（糖尿病腎病變）的高血壓，首選 ACE inhibitors 或 ARBs；若 ACE inhibitor 或 ARB 未達目標血壓，首選的第二線治療是加上 thiazide diuretic，其次是 β-blockers 和／或 CCBs，這些也能減少這類病人的心血管併發症。p.76–77
• Chronic renal disease：為達到 <130/80 mm Hg 並防止腎功能惡化與心血管併發症，可能需要積極治療，常需 3 種以上藥物。p.77
• ACE inhibitors 與 ARBs 有利地改變糖尿病與非糖尿病腎病變的進展；但當 GFR 接近 20 mL/min 時，較不積極的治療可能較適當，特別是 RAAS 受抑制的病人。p.77

Cerebrovascular disease、obesity／metabolic syndrome、OSAS

• Cerebrovascular disease：ACE inhibitor 加上適當的 diuretic 可降低中風復發風險；急性中風期間的最佳血壓仍未確定，但共識傾向在病人穩定前做中等程度控制，範圍約 160/100 mm Hg。p.77
• Obesity（BMI ≥30）是發生高血壓的危險因子；在美國估計有 1.6 億成人過重或肥胖。p.77
• Metabolic syndrome（代謝症候群）：具備下列 3 項以上——central（abdominal）obesity（中央型〔腹部〕肥胖）、三酸甘油脂升高、high-density lipoprotein（HDL）膽固醇降低、高血壓、空腹血糖升高。這類病人應採取健康生活習慣，必要時用藥，但 thiazide-type diuretics 除外，因其可能加重此症候群。p.77
• OSAS：高血壓與 OSAS 常同時存在；OSAS 是睡眠相關呼吸障礙，主要徵象包括 obstructive apneas（阻塞性呼吸中止）、hypopneas（呼吸不足），以及伴打鼾、躁動或 resuscitative snorts 的睡眠干擾。p.77
• OSAS 造成的干擾導致睡眠減少、白天疲倦與注意力差，並與心臟病及 metabolic syndrome 的發生相關；這些病人的高血壓盛行率與發生率增加，且觀察到 OSAS 嚴重度與高血壓可能性之間有 dose-response（劑量反應）關係；治療 OSAS 可使血壓下降達臨床上有意義的程度。p.77

Orthostatic hypotension 與老年人

• Orthostatic hypotension（姿勢性低血壓）定義：姿勢改變時收縮壓下降 >10 mm Hg，並伴頭暈或昏厥。p.78
• 較常發生於有收縮期高血壓的老年病人、糖尿病病人，以及服用 diuretics、vasodilators 或某些 psychotropic drugs（精神作用藥物）者；這些病人應在直立姿勢監測血壓、避免 hypovolemia（低血容），小心調整藥物劑量，並考慮各種較短效的藥物。p.78
• 多數大於 65 歲的人有高血壓；此年齡層的治療建議一般與其他高血壓病人相同。p.78
• 老年 isolated systolic hypertension（單純收縮期高血壓）：首選 diuretic（加或不加 β-blocker），或單用 DHP CCB；舒張壓 <75 mm Hg 會增加這些病人的中風風險，應避免。p.78
• 由於舒張壓通常在 60 歲以後下降，老年人的降壓藥治療可能造成頭暈、低血壓等增加跌倒風險的副作用；應採取適當預防措施。p.78
• Dementia（失智）在高血壓者較常發生；部分病人的降壓治療可能減緩 cognitive impairment（認知功能障礙）的進展。p.78

Women and pregnancy（女性與懷孕）

• 使用口服避孕藥會增加高血壓風險，服用口服避孕藥的女性應定期量血壓⁠^Q67。p.79
• Preeclampsia：懷孕 20 週後出現高血壓、proteinuria、全身水腫，並可能有凝血與肝功能異常。p.79
• Eclampsia（子癇症）：與 preeclampsia 相同的異常，加上全身性癲癇發作。p.79
• Chronic hypertension（慢性高血壓）：懷孕 20 週前血壓 >140/90 mm Hg；另有 chronic hypertension with superimposed preeclampsia or eclampsia（慢性高血壓合併子癇前症或子癇症）。p.79
• Transient hypertension（暫時性高血壓）：懷孕期間高血壓但無 proteinuria 或中樞神經表現，且血壓在分娩後 10 天內恢復正常。p.79
• 懷孕期間的高血壓可能增加母親與胎兒的罹病率與死亡率；若計畫用藥，須考慮降壓藥對胎兒發育可能的不良影響。p.79
• 依 AHA 2022 Scientific Statement，以 labetalol 或 methyldopa 單一藥物作為懷孕高血壓的初始治療已廣泛確立；ACE inhibitors 與 ARBs 因 teratogenic effects（致畸作用）在懷孕禁用，也應避免用於可能懷孕的女性。p.79

Children and adolescents（兒童與青少年）

• 現有證據指出，年輕人的 primary hypertension 比過去所認知的更常見，且對長期健康有重大影響；年輕人的肥胖幾乎確定是發生高血壓及相關代謝危險因子的預測因子。p.79
• 定義：3–18 歲者，在 3 個以上不同場合（occasions）測得的平均收縮壓和／或舒張壓，依性別、年齡與身高達第 95 百分位以上。p.79
• 兒童期血壓在第 90 至第 95 百分位之間稱為 elevated，是生活型態調整的適應症。p.79
• National High Blood Pressure Education Project 建議：大於 3 歲的兒童在醫療場所接受檢查時應量血壓。p.79
• 高血壓兒童與青少年常過重，部分可能有睡眠障礙；secondary hypertension 在兒童比在成人常見。p.79
• 兒童開始降壓藥的適應症：非藥物措施後仍未控制、有症狀的高血壓、secondary hypertension、高血壓標的器官傷害，以及糖尿病病人的高血壓。p.79–80
• 兒童可接受的藥物：diuretics、β-blockers、ACE inhibitors、ARBs 與 CCBs。p.80

Withdrawal syndromes 與 MAOI 交互作用

• 高血壓可能與酒精或 cocaine、amphetamines、opioid analgesics 等藥物的戒斷相關；戒斷症候群可發生於急性藥物中毒時，或長期使用後突然停藥。p.80
• Phentolamine、sodium nitroprusside 與 nitroglycerin 都能有效做這些情況的立即血壓處理；不應使用 β-blockers，因為 unopposed α-adrenergic stimulation（未受拮抗的 α 腎上腺素刺激）可能使高血壓加重。p.80
• 突然停用降壓治療可造成嚴重的 rebound hypertension；最常見於使用中樞作用腎上腺素藥物（特別是 clonidine）或 β-blockers 的病人，但其他藥物類別（包括 diuretics）也可能發生。p.80
• 發生急性戒斷症候群且需要注射降壓治療時，sodium nitroprusside 是首選藥物。p.80
• Monoamine oxidase inhibitors（MAOI）與某些藥物或含 tyramine 的食物併用，可使 catecholamine 濃度升高，進而造成 accelerated hypertension；phentolamine、sodium nitroprusside 與 labetalol 可有效治療這類高血壓。p.80

十、Hypertensive crisis 與眼科考量

Hypertensive crisis（高血壓危象）

• 嚴重血壓上升合併急性標的器官傷害（例如 encephalopathy、MI、unstable angina、pulmonary edema〔肺水腫〕、stroke、head trauma〔頭部外傷〕、eclampsia、aortic dissection、optic disc edema（視神經盤水腫））的病人，應住院接受緊急注射降壓治療。p.80
• 血壓明顯上升但無標的器官傷害者可能不需住院，但應以合併口服降壓藥緊急治療；應尋找可辨識的高血壓原因，並仔細監測標的器官傷害。p.80

眼科考量

• 常與高血壓相關的眼部疾病：視網膜血管併發症（hypertensive retinopathy、retinal vein occlusions〔視網膜靜脈阻塞〕、retinal arterial occlusions〔視網膜動脈阻塞〕）、glaucoma、ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）、microvascular cranial nerve palsies（微血管性腦神經麻痺），以及視覺系統傳入與傳出路徑的中風相關疾病⁠^Q1538。p.80
• 血壓控制不良的病人接受眼科手術時，可能較容易發生術中與術後併發症。p.80
• 有強力證據顯示，hypertensive retinopathy 的某些徵象獨立於其他危險因子，與心血管風險增加相關；根據這些報告的關聯，2004 年提出簡化的 hypertensive retinopathy 分類（Table 4-4）⁠^Q68。p.81
• （BCSC 12 第 6 章）常被引用的 focal arteriolar narrowing（局部小動脈狹窄）與 arteriovenous nicking（動靜脈交叉壓痕）兩項特徵，已被證明對高血壓嚴重度的預測價值很低；高血壓可能併發 branch retinal artery occlusion、branch retinal vein occlusion、central retinal vein occlusion 或 retinal arterial macroaneurysms⁠^Q1538。BCSC 12 p.132

Table 4-4 Hypertensive retinopathy 分類與全身關聯（依原頁逐格轉寫）

出處 p.81（修改自 Wong TY, Mitchell P. N Engl J Med 2004）

• Mild hypertensive retinopathy（小動脈狹窄、arteriovenous nicking、copper wiring）與中風、coronary artery disease 及死亡風險有 modest association⁠^Q68。p.81
• Malignant hypertensive retinopathy 為 moderate retinopathy 的徵象加上視神經盤腫脹，與死亡有 strong association⁠^{Q55 Q68}。p.81
• Renin-angiotensin system（RAS）存在於眼部組織與腎臟，並在糖尿病患者的視網膜中過度表現；在視網膜中，angiotensin II 活化受體，刺激與 diabetic retinopathy 相關的路徑，例如發炎、oxidative stress（氧化壓力）、細胞增生、pericyte migration（周皮細胞遷移）、細胞外基質重塑、angiogenesis（血管新生）與 fibrosis（纖維化）；RAS 阻斷被認為可減弱或抑制這些致病作用。p.81
• 2017 ACC/AHA 指引強調病人評估與衛教，提升病人服用處方藥與維持健康生活習慣的動機；眼科醫師身為醫療團隊成員，在高血壓病人的辨識、監測與共同照護中扮演重要角色。p.81