Ch.7 Esodeviations 內偏斜

一、本章重點、流行病學與分類

本章重點（Highlights）

• 幼兒的 acquired esotropia（後天性內斜視）常屬 accommodative（調節性），對完整遠視矯正有反應；但仍須排除較嚴重的病因。p.89
• 兒童對 cross-fixation（交叉注視）的偏好，可能被誤認為 abduction（外展）缺損⁠^Q644。p.89
• 嬰兒的 incomitant esotropia（非共同性內斜視）中，Duane syndrome（杜恩氏症候群）造成者比 CN VI palsy（第六對腦神經麻痺）更常見，且可能與之混淆⁠^{Q543 Q571}。p.89

定義與流行病學

• Esodeviation：視軸 latent（隱性）或 manifest（顯性）的內聚性偏位。p.89
• Esodeviation 是北美兒童斜視最常見的類型，占兒童眼位偏斜的 50% 以上；成人的 esodeviation 與 exodeviation（外斜偏位）盛行率相當。p.89
• 全球男女發生率相同；在美國，African American 與 White 族群比 Asian 族群常見。p.89
• 危險因子：anisometropia（不等視）、hyperopia（遠視）、神經發展障礙、早產、低出生體重、顱顏或染色體異常、母親孕期吸菸、斜視家族史。p.89
• Esotropia 盛行率隨年齡增加（48–72 個月高於 6–11 個月），也隨中度 anisometropia 與中度 hyperopia 增加；部分家族呈 mendelian inheritance（孟德爾遺傳）。p.89
• Esotropia 兒童約 50% 會發生 amblyopia（弱視）。p.89
• 成因可為 innervational（神經支配）、anatomical（解剖）、mechanical（機械）、refractive（屈光）或 accommodative（調節）因素；可依亞型與 comitant／incomitant 分類（Table 7-1、Fig 7-1）。p.89

Table 7-1 主要分類

出處 ⁠^Q634p.90

Fig 7-1 診斷流程（重點）

1. Esotropia 是否 comitant？否 → incomitant 清單：CN VI palsy；MR restriction（thyroid eye disease、orbital myositis、medial orbital wall fracture with entrapment、過量 MR resection、續發性 MR contracture）；myasthenia gravis；CCDDs（Duane syndrome、Mobius syndrome、congenital MR fibrosis）；high myopia（眼球從 LR 與 SR 之間脫出）；術後（slipped/lost LR、過量 resection 或結疤造成的 MR restriction）。p.91
2. Comitant → 有造成單眼視力喪失的解剖原因？是 → sensory。p.91
3. 否 → cycloplegic refraction：完整遠視矯正（full CRx）使偏斜角減少？是 → 戴 full CRx 時看遠殘餘角 > 10Δ？是 → 近距角大於遠距角 10Δ 以上者為 partially accommodative with high AC/A ratio 或合併 convergence excess，否則為 partially accommodative with normal AC/A ratio。p.91
4. 殘餘角不超過 10Δ → 有遠近差？無 → normal AC/A ratio accommodative（「refractive」）；有 → 戴 bifocals（雙光眼鏡）近距角消失者為 high AC/A ratio accommodative，不消失者為 convergence excess⁠^{Q542 Q570}。p.91
5. Full CRx 不減少偏斜角 → infantile onset 為 infantile（congenital）；非 infantile 且有遠近差：看遠較大為 divergence insufficiency，否則 manifest refraction（MRx）比 CRx 更近視者為 spasm of the near reflex、不是者為 convergence excess；無遠近差：曾外斜為 consecutive，否則為 acquired nonaccommodative（basic、cyclic）。p.91

二、Pseudoesotropia（假性內斜視）

• Pseudoesotropia：視軸實際正位，外觀卻像內斜視。p.90
• 此外觀可能由扁平寬大的鼻樑、明顯的 epicanthal folds（內眥贅皮）、窄的 interpupillary distance（瞳孔間距）或 negative angle kappa（負 kappa 角）造成；鼻側看到的鞏膜比預期少，造成眼睛內偏的印象，兒童往任一側注視時特別明顯⁠^{Q1697 Q634}。p.90
• Corneal light reflex testing（角膜反光檢查）與 cover testing（遮蓋檢查）結果皆正常⁠^Q1697。p.90
• 一項研究中，3 歲前診斷為 pseudoesotropia 的兒童，12% 之後發生斜視或輕度 refractive amblyopia（屈光性弱視）→ pseudoesotropia 兒童須追蹤⁠^Q650。p.92
• Angle kappa：fovea 通常略在 pupillary axis 顳側 → 角膜反光略偏鼻側（positive angle kappa）；large positive angle kappa（例如 cicatricial retinopathy of prematurity 的黃斑顳側拖曳）可模擬 exotropia（外斜視）；fovea 在 pupillary axis 鼻側時角膜反光偏顳側（negative angle kappa），模擬 esotropia；angle kappa 不影響任何 cover test⁠^Q1697。BCSC 6 p.71
• Pseudoexotropia（假性外斜視）比 pseudoesotropia 少見得多，可見於 interpupillary distance 寬或 positive angle kappa⁠^Q1697。BCSC 6 p.105

三、Accommodative Esotropia（調節性內斜視）

共同特徵

• Accommodative esotropia：與 accommodative reflex（調節反射）啟動相關的內聚偏位；AC/A ratio 可正常或偏高。所有 accommodative esodeviation 都是 acquired（後天的）。p.92
• 發病 4 個月至 7 歲，典型為 2–3 歲；發病時通常 intermittent（間歇性），之後變成 constant（恆定）。p.92
• Comitant（共同性）；常有家族性；有時由外傷或疾病誘發；常合併 amblyopia⁠^Q634。p.92
• 可能有 diplopia（複視，尤其發病年齡較大者），通常在偏斜眼發展出 facultative suppression scotoma（兼性抑制暗點）後消失。p.92
• 適當屈光矯正後偏斜角減少到 < 10Δ；殘餘角較大者為 partially accommodative esotropia。p.92
• 須找出並治療所有遠視；戴遠視矯正仍有殘餘內斜時，應考慮 atropine refraction（阿托平驗光）。p.92

AC/A ratio（調節性內聚／調節比）

• 近物刺激啟動 near reflex（近反射），包含 2 組平行同時動作：accommodative convergence（雙眼內直肌收縮使影像落在兩眼 fovea）與 accommodation（睫狀肌收縮、懸韌帶放鬆、水晶體軸向變厚）。p.93
• AC/A ratio = 每單位 accommodation（lens diopters）引起的 accommodative convergence（prism diopters, Δ）；是個人 near reflex 的先天特質，隨調節與內聚能力改變而隨時間改變。p.93

Normal AC/A ratio（refractive，屈光性）accommodative esotropia

• 機轉 3 因素：① 未矯正 hyperopia；② accommodative convergence；③ insufficient fusional divergence（融像性外展不足）。p.93
• 未矯正遠視 → 須調節才能看清 → 伴隨 near reflex 的 convergence 與 miosis（瞳孔縮小）→ fusional divergence 不足以代償時產生內斜。p.93
• 遠近偏斜角約相同，一般介於 20Δ–30Δ；平均遠視 +4.00 D⁠^Q621。p.93

High AC/A ratio（nonrefractive，非屈光性）accommodative esotropia

• 戴完整 cycloplegic correction 時，相對於所需調節量出現過度的內聚反應。p.93
• 偏斜只出現在看近，或看近明顯較大（相差 10Δ 以上）⁠^{Q542 Q570}。p.93
• 平均屈光度 +2.25 D；但也可見於一般程度遠視、高度遠視、emmetropia（正視）甚至 myopia（近視）。p.93

評估

• 兩眼視力可相同，也可有 amblyopia；versions 與 ductions 可正常，或有 overelevation in adduction（內轉時上飄）或 dissociated strabismus complex（分離性斜視複合體）。p.93–94
• 以 accommodative target（調節性視標）分別測量看遠與看近偏斜；初診的 alternate cover test 典型顯示 intermittent comitant esotropia。p.94

處置：Normal AC/A ratio

• 治療為矯正 cycloplegia 下測得的完整遠視度數；若維持雙眼融像，之後可把度數降到比完整 cycloplegic refraction 少 1.00–2.00 D⁠^{Q586 Q621}。p.94
• Amblyopia 可能僅靠戴眼鏡就有反應；戴鏡一段時間後弱視仍持續，可能需要 occlusion（遮眼）或 atropine 治療⁠^{Q570 Q621}。p.94
• 家長須了解：全天配戴眼鏡（full-time wear）很重要，且屈光矯正只能「控制」斜視、無法「治癒」⁠^{Q586 Q621}。p.94
• 開始全天戴鏡後，不戴眼鏡時內斜可能增加（孩子用力調節以求與戴鏡時一樣清楚）；開處方時就與家長討論這些問題有幫助。p.94

處置：High AC/A ratio

• 可光學或手術處置，也可觀察。p.94
• Bifocals：plus lens（正鏡片）矯正未矯正遠視 → 減少調節與調節性內聚；bifocal glasses 進一步減少或消除看近時的調節需求。並非所有醫師在遠距角已控制時都主張 bifocals⁠^{Q542 Q570 Q624}。p.94
• Bifocal 處方要點：① 初始處方 flat-top style（平頂式）；② 用達成看近正位所需的最低加入度數（最多 +3.00 D）；③ 子片要設得夠高，使子片上緣平分瞳孔（bisects the pupil）；④ progressive bifocal lenses（漸進多焦鏡片）已成功用於學會使用雙光鏡的較大兒童；⑤ 部分 convergence excess 兒童並無 high AC/A ratio，因此對 bifocals 無反應⁠^{Q586 Q624}。p.94
• 理想反應：看遠與看近皆恢復正常雙眼功能（fusion 與 stereopsis）；可接受反應：看遠融像、戴 bifocals 看近殘餘內斜 < 10Δ（表示有融像潛力）。p.94
• 部分兒童隨時間自行改善，其他需慢慢 wean（戒除）bifocals：每次減 0.50–1.00 D，約 7 或 8 歲開始，可在 10–12 歲前戒除；無法戒除 bifocals 者可考慮手術⁠^Q542。p.94
• Surgery：high AC/A ratio accommodative esotropia 的手術處置有爭議；部分醫師主張 medial rectus recession（內直肌後退）± posterior 或 pulley fixation 以使 AC/A ratio 正常化，可能得以停用 bifocals；看遠過度矯正風險低（< 10%）⁠^Q542。p.95
• Prism adaptation（稜鏡適應）：部分醫師使用；術前以稜鏡中和偏斜一段時間，用以預測手術結果並決定最大偏斜量⁠^Q570。p.95
• Observation：部分醫師在看遠眼位允許周邊融像發展時觀察看近偏斜；許多病人看近偏斜隨時間減少，最終發展出看遠看近的雙眼視覺。p.95

長期處置的共通原則（normal 與 high AC/A）

• 遠視通常增加至 5–7 歲才開始減少 → 戴鏡下內斜增加時，應重做 cycloplegic refraction 並開完整矯正⁠^Q621。p.95
• 眼鏡完全矯正內斜、遠視低、且有某種程度 sensory binocular cooperation 或 fusion 時，可開始減少遠視矯正以造成小 esophoria（內隱斜），一般認為可刺激 fusional divergence；加上遠視與 high AC/A ratio 自然下降，最終可能不需 bifocals 或眼鏡也能維持正位。此做法不適用於高度遠視兒童。p.95

四、Partially Accommodative Esotropia（部分調節性內斜視）

• 與 accommodative esotropia 相似，相當部分內斜來自 accommodative convergence；但戴眼鏡時偏斜角減少，給予完整遠視矯正後仍有殘餘內斜。p.95
• 應先排除睫狀肌麻痺不足造成的遠視矯正不足，尤其深色虹膜。p.95
• 部分病例來自純 normal 或 high AC/A ratio accommodative esotropia 的 decompensation（失代償），若屈光矯正延遲很久，較可能發生；也有起初為 nonaccommodative esotropia、之後才出現調節成分者⁠^Q621。p.95
• 治療：對戴完整遠視矯正時仍持續的偏斜進行斜視手術；術前須讓病人與家長了解手術目的是戴鏡時正位，並非讓孩子完全不用戴眼鏡。p.95
• 較年長病人可考慮 refractive surgery（屈光手術）以同時降低遠視並改善眼位。p.95
• 手術前須重做 cycloplegic refraction，排除 latent uncorrected hyperopia（潛在未矯正遠視）。p.95–96

Table 7-2 有調節成分的內斜視

出處 ⁠^{Q542 Q570}p.96

五、Infantile (Congenital) Esotropia（嬰兒型內斜視）

定義與自然病程

• Infantile esotropia：6 個月大以前出現的內斜視；部分醫師稱 congenital esotropia，但出生時通常尚未顯現。p.96
• 出生後頭 2–3 個月常見變動、短暫、間歇的斜視；同一嬰兒同時有間歇內斜與外斜也常見，稱 ocular instability of infancy（嬰兒期眼位不穩），通常在 3 個月大前消失，但有時持續，尤其早產兒⁠^Q650。p.96
• 健康足月兒到 3–4 個月大時眼位正位；dysconjugate eye movements、skew deviation、sunsetting 可能見於健康新生兒，但通常不超過約 3–4 個月大⁠^Q650。BCSC 6 p.200
• 2 個月大以後仍存在、恆定且 ≥ 30Δ 的內斜，不太可能自行消失，很可能需要手術。p.96
• 常有內斜或其他斜視家族史，但明確遺傳模式少見；早產兒較常見，且見於最多 30% 的神經與發展問題兒童（包括 cerebral palsy〔腦性麻痺〕與 hydrocephalus〔水腦〕）⁠^Q651。p.96
• 病因仍不明；一假說認為主要問題與運動發展有關，若嬰兒期達到正位則可能治癒；多位作者報告 6 個月至 2 歲間手術有良好感覺結果，成為早期手術的依據。p.96–97

臨床特徵與評估

• Versions 與 ductions 常正常；50% 以上病人出現 overelevation in adduction 與 dissociated strabismus complex，通常在 1–2 歲以後⁠^Q644。p.97
• Cross-fixation 可造成假性 abduction deficit：雙眼視力相同的兒童側視時不需外展任一眼；可用 doll's head maneuver（娃娃頭動作）、遮一眼後觀察，或抱著嬰兒原地旋轉（刺激 vestibular-ocular reflex）來證明外展完整⁠^Q644。p.97
• 長期 infantile esotropia 可因內直肌相對緊縮出現小的 abduction deficit，此時須排除 CN VI palsy。p.97
• 偏斜為 comitant，且特徵性地大於 30Δ⁠^Q644。p.97
• 雙眼視力相同時會 alternate fixation（交替注視）或 cross-fixation；cross-fixation = 用內轉眼注視對側視野物體，與大角度內斜相關⁠^Q644。p.97
• 有 amblyopia 時可見 fixation preference（注視偏好），好眼在所有注視方向注視，使弱視眼看似 abduction deficit，除非以 doll's head maneuver 或遮好眼評估 duction。p.97
• Ciancia syndrome：嚴重型 infantile esotropia，包含大角度內斜（> 50Δ）、abducting nystagmus（外展性眼震）與輕度 abduction deficit；此症兒童一律使用 cross-fixation。p.97
• 單眼水平 smooth pursuit（平滑追視）不對稱在 6 個月大以內是正常的（nasal-to-temporal 較差）；infantile esotropia 病人則終生持續有 smooth-pursuit asymmetry。p.97–98
• Fusion maldevelopment nystagmus syndrome（融像發育不良眼震症候群）也是常合併的眼動異常。p.98
• Cycloplegic refraction 特徵為 low hyperopia（低度遠視，+1.00 至 +2.00 D）；遠視 > 2.00 D 應考慮配鏡，戴鏡使斜視角減少表示有調節成分⁠^Q644。p.98

處置目標

• Infantile esotropia 很少不經手術就達到正位；手術目標是把偏斜減到 orthotropia（正位）或盡量接近；視力正常時理想上可發展某種程度 sensory fusion。p.98
• 正位 10Δ 以內常發展為 monofixation syndrome（單注視症候群）：周邊融像、中央抑制、眼位良好；雖未達 bifoveal fusion，一般代表穩定、有功能的結果，即手術成功。眼位矯正後兒童心理與運動發展可能改善並加速。p.98

手術時機

• Congenital Esotropia Observational Study：10 週大以後出現 恆定且至少 40Δ 的內斜，不太可能自行消失。p.98
• 北美多數醫師同意應早期手術、在 2 歲前進行，以使 binocular cooperation（雙眼合作）最佳化；健康兒童最早可在 4 個月大手術⁠^Q586。p.98
• 過去認為合併弱視應先完全治療再手術；但已證實術時有輕至中度弱視者，術後成功正位的機率與術前已完全治療弱視者相同。p.98
• 較早達成正位可能有較佳融像、立體視與長期穩定的額外好處；歐洲前瞻多中心研究比較早期（6–24 個月）與延後（32–60 個月）手術：早期組 gross binocularity（粗略雙眼視）略改善，但早期組手術次數較多。p.98

術式與替代方案

• 最常見初次術式：雙側 medial rectus recession（內直肌後退）；單側 MR recession 合併同側 LR resection（外直肌截除）也有效；兩條肌肉手術可保留其他水平直肌供日後（常見的）再手術。p.98
• 大角度（通常 > 60Δ）嬰兒：部分醫師初次手術就做 3 或 4 條水平直肌，或在 MR recession 外加 botulinum toxin（肉毒桿菌毒素）注射；明顯 inferior oblique overaction（下斜肌亢進）可在初次手術一併處理。p.98
• Botulinum toxin 注射內直肌也曾作為主要治療；一研究中其 reoperation rate 明顯高於斜視手術，術後 abnormal binocularity 比率也較高；botulinum toxin 可能最適用於較小的偏斜⁠^Q618。p.99
• 以 botulinum toxin 治療斜視的臨床試驗顯示，最有效的情況包括 small- to moderate-angle esotropia 與 exotropia（< 40Δ）。另外，botulinum toxin 注射對大角度偏斜通常無效；chemodenervation（化學去神經）對 chronic paralytic strabismus（慢性麻痺性斜視）無效⁠^Q618。BCSC 6 p.189

六、Acquired Nonaccommodative Esotropia（後天非調節性內斜視）

• 數種與 accommodative reflex 無關的 comitant esotropia，可在嬰兒後期（> 6 個月）、兒童期甚至成人期發生，病因多樣。p.99

Basic acquired nonaccommodative esotropia

• 6 個月大以後發生、無調節成分的 comitant esotropia；與 infantile esotropia 一樣遠視量不顯著，遠近偏斜角相近。p.99
• 可為急性發病，病人立即察覺偏斜並可能複視；須仔細評估以排除調節或 paretic（麻痺性）成分。p.99
• 已知誘因：暫時但持久的雙眼視中斷，如 hyphema（前房積血）、preseptal cellulitis（隔前蜂窩性組織炎）、mechanical ptosis、弱視的長時間遮眼；長時間近距使用裝置也是危險因子。一般認為這類病人融像脆弱。p.99
• 較大兒童發生 nonaccommodative esotropia 可能是潛在神經疾病的徵象 → 可能需要 neuroimaging 與神經評估，尤其有其他神經異常症狀或徵象時：lateral incomitance（側向非共同性）、看遠大於看近、small V-pattern、異常頭位、合併頭痛。p.99
• 許多病人有正常雙眼視病史 → 以稜鏡和／或手術恢復雙眼單視的預後良好；治療：必要時治療弱視，並在發病後盡快手術或 botulinum toxin 注射。p.99
• Prism Adaptation Study：依 prism-adapted angle 決定手術量時，undercorrection（矯正不足）率較低（約少 10%）。p.100

Cyclic esotropia（週期性內斜視）

• 罕見；典型在學齡前發病；comitant、intermittent，通常隔天出現（48 小時週期），也有不定間隔與 24 小時週期的紀錄。p.100
• 斜視日融像與雙眼視通常消失或缺損，正位日明顯改善或正常；occlusion therapy 可能把週期性偏斜轉為恆定。p.100
• 手術通常有效，手術量依內斜時的最大偏斜角決定。p.100

Sensory esotropia（感覺性內斜視）

• 單眼視力喪失（cataract、角膜混濁、視神經或視網膜疾病等）可造成 sensory（deprivation）esotropia；須及早找出並盡可能處理妨礙清晰影像與對稱視覺刺激的狀況，以預防不可逆弱視。p.100
• 需要手術或 botulinum toxin 時，一般只在視力明顯缺損的那一眼施行。p.100

Divergence insufficiency（外展不足）

• 特徵：看遠的內斜大於看近；水平方向共同性，fusional divergence 下降。p.100
• Primary：越來越常被診斷的成人斜視。其一為 adult-onset distance esotropia：緩慢進展的良性狀況，主要見於 50 歲以上；逐漸出現看遠有、看近無的水平複視；影像可能顯示 LR 與 SR 間結締組織變薄、拉長、斷裂，以及 LR 下垂與拉長。p.100
• 處置：base-out prisms（底朝外稜鏡）、內直肌 botulinum toxin 注射、斜視手術；adult-onset distance esotropia 治療後通常恢復雙眼融像。p.100
• 另一較新認識的 primary 型：年輕成人合併 myopia 的 acquired distance esotropia，通常因長時間近距工作。p.100
• Secondary：罕見，與神經異常相關（pontine tumors〔橋腦腫瘤〕、顱內壓升高、嚴重頭部外傷），很可能由輕度 CN VI paresis 造成；須 neuroimaging 排除可治療的顱內病灶。p.101

Spasm of the near reflex（近反射痙攣）

• 又稱 ciliary spasm 或 convergence spasm；near response 異常的一個光譜；一般認為屬功能性，與壓力、焦慮等心理因素有關；罕見與器質性疾病相關。p.101
• 表現為過度內聚、調節增加與 miosis 的不同組合；可表現為急性內斜與正位交替。p.101
• 特徵：水平 versions 時以內聚動作取代注視動作；儘管 version 測試外展明顯受限，monocular abduction（單眼外展）正常；可能出現 pseudomyopia（假性近視）。p.101
• 治療：cycloplegic agents（atropine 或 homatropine）、遠視矯正、bifocal glasses；處理心理問題的諮商可能有幫助；痙攣無法解除時可謹慎考慮內直肌 botulinum toxin 與斜視手術。p.101

Consecutive esotropia（續發性內斜視）

• 曾有 exotropia 之後發生的內斜視；可自發或發生於外斜手術後。p.101
• Spontaneous 型罕見，幾乎都發生在有神經疾病或單眼視力極差者；postsurgical 型常見，常不經治療隨時間消失。p.101
• 外斜手術後初期小量過度矯正是理想的，與較佳的長期成功率相關。p.101
• 治療選項：base-out prisms、遠視矯正、alternating occlusion（交替遮眼）、botulinum toxin、斜視手術；術後型除非偏斜很大或懷疑 slipped/lost muscle，可延後手術或 botulinum toxin 數個月，因可能自行改善。p.101
• Slipped 或 lost lateral rectus 造成不同程度的內斜與非共同性；LR recession 後的 consecutive esotropia 若有明顯 abduction deficit 應懷疑；若同時做了同側 MR resection，也可能是 tight MR → forced duction test（牽引試驗）有助區分；slipped/lost LR 須手術探查。p.101–102

七、Incomitant Esotropia：CN VI Palsy 與其他

CN VI palsy：鑑別診斷

• Abducens nerve（外旋神經）麻痺 → lateral rectus 無力 → incomitant esotropia。p.102
• 新生兒期 CN VI palsy 罕見且通常短暫；多數疑似 congenital CN VI palsy 其實是 infantile esotropia 合併 cross-fixation。p.102
• Congenital CN VI palsy 可能難與 esotropic Duane syndrome（CCDD，在幼嬰較常見）區分，因 Duane 特有的 retraction（眼球後縮）可能尚未明顯；鑑別點：相同程度 abduction deficit 下，CN VI palsy 的正前方偏斜通常比 esotropic Duane syndrome 大得多⁠^{Q543 Q571}。p.102
• Duane syndrome：嘗試外展時 LR 功能下降，嘗試內轉時 LR 與 MR 異常 co-contraction（共同收縮）→ 眼球後縮；外展與內轉都可能受限；嘗試內轉時可能出現 upshoot 或 downshoot（收縮的 LR 垂直滑移 1–2 mm，或較少見的垂直直肌異常活化）⁠^{Q543 Q571}。BCSC 6 p.141
• 不靠影像區分 type 1 Duane 與 CN VI palsy：內轉時 globe retraction（Fig 11-2 顯示眼裂因而變窄）；正前方小內斜（通常 < 30Δ），即使外展嚴重受限，只需小 face turn 即可正位；往患眼對側注視時小外斜；許多病人以偏好頭位有良好立體視，往患眼同側注視時複視罕見⁠^{Q543 Q571}。BCSC 6 p.143–144

致病機轉

• Congenital CN VI palsy 通常良性、短暫，可能由生產過程伴隨的顱內壓升高造成。p.102
• 較大兒童的 CN VI palsy 約 1/3 與顱內病灶相關，這些病例另有神經學表現；其他可能與侵犯 CN VI 的感染或免疫過程有關⁠^Q479。p.102
• 單獨、短暫 CN VI palsy 最常見原因：兒童一般認為是 virus（病毒）；成人是 microvascular occlusive event（微血管阻塞）⁠^Q479。p.102
• Petrous bone（岩骨）慢性發炎可能造成同側 abducens palsy 與 facial pain（Gradenigo syndrome），尤其是反覆中耳感染的兒童⁠^Q479。BCSC 5 p.244

臨床特徵與評估

• 較大兒童與成人可能主訴 diplopia；常有朝向麻痺 LR 側的代償性 head turn（轉頭），使眼睛處於最正位的位置⁠^{Q543 Q571}。p.102
• 兒童發病不久就診時兩眼視力通常相同；朝麻痺 LR 側注視時內斜增加，versions 顯示患眼外展受限或無法外展；saccadic velocity test 顯示患側 LR 變慢，active force generation test 證實該肌無力。p.102
• Fig 7-4：左眼 CN VI palsy 外展仍不完全，但以左眼注視時外展更多，這是規劃手術的重要發現。p.103
• 病史：先前感染、頭部外傷、hydrocephalus，成人另問高血壓與糖尿病；因兒童合併顱內病灶的盛行率高，即使沒有其他局部神經學表現，通常仍須神經學評估與頭部及眼眶 MRI⁠^Q479。p.102

處置

• 兒童未使用代償頭位或年紀很小時，可能需要遮眼以預防或治療弱視；press-on prisms 有時用於矯正正前方複視；矯正明顯遠視可能有助預防合併 accommodative esotropia。p.103
• 同側 medial rectus 的 botulinum toxin 注射有時用來暫時減少內斜；治療 6 個月後偏斜仍未消失，可能需要手術：外展至少部分保留 → horizontal rectus muscle surgery；外展完全喪失 → vertical rectus muscle transposition（垂直直肌轉位）⁠^Q618。p.103

其他 incomitant esotropia

• Medial rectus restriction 可來自 thyroid eye disease、orbital myositis（眼眶肌炎）、medial orbital wall fracture 合併 MR entrapment、過量 MR resection，或 CCDDs；Duane syndrome 與 Mobius syndrome 等 CCDDs 之後可能發展出續發性 MR restriction。p.103
• High myopia：後段眼球從移位的 LR 與 SR 之間脫出，可造成內斜。p.103
• Periocular implants（眼周植入物），如 scleral buckle（鞏膜扣環）或 glaucoma drainage device（青光眼引流裝置），也可造成 incomitant esotropia。p.103

八、Nystagmus and Esotropia（眼球震顫與內斜視）

• Fusion maldevelopment nystagmus syndrome 是 infantile esotropia 的常見特徵。p.103
• Ciancia syndrome：合併 abducting nystagmus 的嚴重型 infantile esotropia。p.103
• Nystagmus blockage syndrome（眼震阻斷症候群）：congenital motor nystagmus 兒童利用內聚來「抑制」眼震的振幅或頻率（null position 在內聚），因而產生內斜。p.103