Ch.1 Basic Anatomy 視網膜與脈絡膜基礎解剖學

一、玻璃體（Vitreous）

組成與分區

• Vitreous（玻璃體）為透明凝膠，主要成分為水、collagen（膠原）與 hyaluronic acid（玻尿酸）；占眼球體積的 80%。p.5
• 依地形分 2 大區：中央的 core vitreous（核心玻璃體）與周邊的 cortical vitreous（皮質玻璃體）。p.5
• 超微結構：膠原纖維之間以水合的 hyaluronic acid 分子分隔，玻尿酸作為相鄰膠原纖維間的填充物。p.5
• 皮質玻璃體中緻密排列的膠原纖維構成 cortical gel（皮質凝膠）；後方纖維大致平行於視網膜內表面走行，形成 preretinal tract（視網膜前束）。p.5

前部構造

• 玻璃體前表面稱 anterior cortical gel（前皮質凝膠），由膠原纖維濃縮而成，附著於水晶體後囊，形成 Wieger ligament（Wieger 韌帶）。p.5
• 前部玻璃體位於水晶體後方的凹陷稱 patellar fossa（髕狀窩）。p.5
• Berger space（Berger 間隙）：周邊水晶體後表面與 anterior cortical gel 之間、以 Wieger ligament 為界的潛在空間。p.5
• Vitreous base 與水晶體之間沒有 basement membrane（基底膜），此區稱 annular gap（環狀間隙），是對房水與玻璃體兩腔室間擴散很重要的環狀區域。p.5, p.7

附著點

• Vitreous base（玻璃體基部）：膠原纖維特別緻密，牢固附著於前部視網膜與後部 pars plana（睫狀體平坦部），形成環狀區域，範圍約為 ora serrata（鋸齒緣）前 2 mm 至後 3–4 mm。p.5
• 玻璃體除基部外，也牢固附著於水晶體後囊、視網膜血管、視神經與 fovea（中心窩）；Fig 1-1 說明：玻璃體與視網膜附著最牢固處為 vitreous base，另於視神經、沿血管、fovea 及水晶體後囊有黏附⁠^Q1559。p.5–6
• 玻璃體附著於視網膜表面（具體為 internal limiting membrane（ILM，內界膜））是經由黏附分子 fibronectin（纖維連接蛋白）與 laminin（層黏蛋白）⁠^Q1486。p.5
• 玻璃體插入視神經盤邊緣，形成 funnel-shaped（喇叭口狀）的玻璃體空缺；此空缺是 Cloquet canal（Cloquet 管）的開口，稱為 area of Martegiani（Martegiani 區）。p.7

Premacular bursa 與管道系統

• Premacular bursa（黃斑前囊），又稱 precortical vitreous pocket（皮質前玻璃體袋）：位於玻璃體附著黃斑處的前方，被認為可降低眼球運動時產生的牽引力。p.7
• Fig 1-1：黃斑前玻璃體凝膠中明顯的液化區即 premacular bursa；swept-source OCT 上表現為黃斑前方玻璃體腔的訊號空缺。p.6
• 玻璃體解剖在活體上難以描繪，但似乎含有互相連通的 cisterns（池）與 canals（管），最顯著者為連接睫狀體與黃斑的 ciliobursal canal（睫狀體－黃斑囊管）。p.7

細胞與氧氣

• 玻璃體含 hyalocytes（玻璃體細胞），源自 bone marrow–derived stem cells（骨髓來源幹細胞）。p.7
• 玻璃體的氧氣經擴散來自脈絡膜與視網膜循環；hyalocytes 消耗其中大部分，因而限制到達水晶體與前段的氧量。p.7
• 玻璃體 ascorbate（抗壞血酸鹽）濃度高，可防止氧化傷害（例如對水晶體）。p.7

二、視網膜地形學（Retinal Topography）

Macula（黃斑）各區

• Macula（黃斑），有時稱 area centralis：直徑約 5.5 mm，位於視神經盤與顳側血管弓之間；Table 1-1：約在視神經盤中心顳側 4.0 mm、下方 0.8 mm。p.7–8
• 組織學上黃斑有 2 層或以上的 ganglion cells（神經節細胞），占全視網膜 ganglion cells 的一半。p.7
• 氧化類胡蘿蔔素（oxygenated carotenoids），尤其 lutein（葉黃素）與 zeaxanthin（玉米黃素），累積於黃斑中央，促成其黃色。p.7
• Fovea（中心窩，fovea centralis）：黃斑中央 1.5 mm，專司高空間解析度與色覺；有 margin（邊緣）、向下的 slope（斜坡）與 floor（底部，即 foveola）；Table 1-1：為內層視網膜的凹陷，有 margin、slope 與 floor，floor 的感光細胞層完全由 cones 組成；裂隙燈下為凹形中央凹陷，直徑 1.5 mm（約 1 disc diameter 或 5°）。p.7–8
• Foveola（中心小凹）：fovea 的底部，直徑 0.35 mm，cones 細長、緻密；inner nuclear layer 與 ganglion cell layer 向側邊移位；通常小於 foveal avascular zone。p.7–8
• Umbo（臍）：foveola 正中央的小凹陷，直徑 150–200 μm，含細長 cones；同義詞 fixation light reflex；臨床上對應正常光反射的觀察點，但並非單獨造成此光反射。p.8
• Foveal avascular zone（FAZ，中心凹無血管區）：fovea 內無視網膜血管的區域，直徑 250 至 600 μm 或更大；FAZ 的幾何中心常被視為黃斑中心，因而也是注視點；是 fluorescein angiography（FA，螢光血管攝影）的重要地標。p.8
• Parafovea（旁中心凹）：圍繞 fovea、寬 0.5 mm 的環；ganglion cell layer、inner nuclear layer 與 outer plexiform layer（又稱 Henle fiber layer）在此最厚（即視網膜最厚處）⁠^Q1675。p.8
• Perifovea（中心凹周圍區）：圍繞 parafovea、寬約 1.5 mm 的環；umbo 為黃斑中心，perifovea 的外緣為黃斑邊界。p.8

出處（Table 1-1）p.8

黃斑以外的周邊區

• 黃斑以外的視網膜有時稱 extra-areal periphery，常分為數個同心區：near periphery（近周邊）為顳側主要血管弓外側寬 1.5 mm 的環；equatorial retina（赤道部視網膜）為赤道周圍；其前方為 peripheral retina（周邊視網膜）；最周邊視網膜與 pars plana 的交界為 ora serrata（鋸齒緣）。p.8
• Vitreous base 的後緣通常位於 ora serrata 與眼球赤道之間；大多數 retinal tears（視網膜裂孔）發生於此區。p.8

Ora serrata 的構造

• Dentate processes（齒狀突，ora teeth）：視網膜組織向前伸入 pars plana 的突起，鼻側較明顯。p.9
• Ora bays（鋸齒緣灣）：pars plana 向視網膜方向的後方延伸；偶爾 dentate processes 可包繞部分 ora bay，形成 enclosed ora bay（封閉鋸齒緣灣）。p.9
• Meridional fold（經線皺褶）：放射狀走向、明顯的視網膜組織增厚，延伸入 pars plana；與 ciliary process（睫狀突）對齊時稱 meridional complex（經線複合體）。p.9
• Fig 1-3：meridional folds 為多餘視網膜的皺褶，裂孔可能發生在這類皺褶的後端；pigmentary demarcation lines（色素分界線）可能是慢性化的指標⁠^{Q1528 Q1531}。p.9
• Meridional folds 為多餘視網膜的皺褶，通常位於鼻上方（superonasally），通常與 dentate processes 相關，但也可能從 ora bays 向後延伸；偶爾 PVD 相關的裂孔發生在皺褶最後端；BCSC 12 第 16 章將其列在易致視網膜剝離病灶段落，paving-stone degeneration（鋪石樣變性）則列於不易致視網膜剝離的病灶段落⁠^{Q1528 Q1531}。BCSC 12 p.371, p.374

三、視網膜分層與神經元

分層與 SD-OCT

• 視網膜各層可在組織切片上看到，且大多數層可用 spectral-domain optical coherence tomography（SD-OCT，頻域光學同調斷層掃描）辨識；SD-OCT 為非侵入性高解析影像，可分辨的各層與組織切片所見直接對應。p.5, p.9
• Fig 1-4 OCT 由內到外（沿入射光路徑）標示：ILM → nerve fiber layer（NFL）→ ganglion cell layer（GCL）→ inner plexiform layer（IPL）→ inner nuclear layer（INL）→ outer plexiform layer（OPL）→ outer nuclear layer（ONL）→ external limiting membrane（ELM）→ ellipsoid zone（EZ）→ RPE → choroid。p.10
• Fig 1-4B 中心窩組織切片由內到外標示：ILM → GCL → IPL → INL → middle limiting membrane（MLM，中界膜）→ OPL → Henle fiber layer → ONL → ELM → inner segments → outer segments → RPE → Bruch membrane → choriocapillaris → choroid；MLM 位於 OPL 的內三分之一⁠^Q1523。p.10, p.13
• 中心窩處內層細胞層向側邊移位、RPE 色素密度增加；側移讓入射光直接落在感光細胞上、避開內層視網膜，因而降低光散射的可能。p.10

出處 p.7–8, p.13–14

感光細胞分布

• 光必須穿過整層視網膜才能到達 photoreceptors（感光細胞：rods 與 cones）；感光細胞的密度與分布隨位置而異。p.9
• Fovea 的 cones 以 red- 與 green-sensitive 為主，排列緻密，密度超過 140,000 cones/mm²。p.9
• Foveola 沒有 rods；fovea 只含感光細胞與 Müller cells 的突起。p.9
• 離中心越遠，cone 數量迅速下降，但全部 cones 中有 90% 位於中心窩區以外。p.9
• Rods 密度最高的區域約距中心窩 4 mm（或距注視點 12°），峰值約 160,000 rods/mm²；rod 密度往周邊也下降；superior macula（上方黃斑）發現一小區高 rod 濃度（176,000 rods/mm²）。p.9, p.11
• Rods 與 cones 的排列可用非侵入性 adaptive optics（調適光學）影像觀察；Fig 1-5：距注視點 0.5° 處 cones 較小、非常緊密、看不到 rods；7° 處 cones 較大、較疏，開始可見其間的 rods。p.11

感光細胞構造

• 每個感光細胞分 outer segment（外節）與 inner segment（內節）；rods 與 cones 的感光分子源自 vitamin A，位於外節的 disc membranes（盤膜）。p.11
• Discs 附著於 cilium（纖毛），cilium 經 neurotubules 根植於內節的 ellipsoid 與 myoid；ellipsoid 鄰近 cilium，含 mitochondria（粒線體），並造成 cone 的形狀；myoid 較靠近細胞核，含 endoplasmic reticulum（內質網）。p.11, p.13
• Mitochondria、cilia 與內側 discs 共同構成 inner-outer segment junction，提供感光細胞源自修飾過的感覺纖毛的證據，此修飾纖毛易受全範圍的 ciliopathies（纖毛病變）影響。p.13
• Rod 外節可含多達 1000 個 discs，像硬幣般堆疊；discs 在外層視網膜更新與脫落，由 RPE 吞噬以處理與回收成分。p.13

神經傳導路徑

• Cone 與 midget bipolar cell（侏儒雙極細胞）為 1 對 1 突觸，其他類型 bipolar cells 也與每個 cone 形成突觸；相反地，超過 1 個 rod（有時超過 100 個 rods）匯聚到每個 bipolar cell。p.13
• Bipolar cells 為視覺路徑第一神經元，在 IPL 與第二神經元 ganglion cells 形成突觸；ganglion cells 整合 bipolar 與 amacrine cells 的反應並產生動作電位，傳到 dorsolateral geniculate nucleus（背外側膝狀核）與腦中的第三神經元。p.13
• Amacrine cells（無軸突細胞）位於 INL 內側部，對視網膜刺激的特定變化（如光強度突變、特定大小刺激）反應，協助處理訊號。p.13
• INL 由 horizontal cells、bipolar cells 與 amacrine cells 組成；NFL 中 GCL 的軸突沿視網膜內側走行形成視神經（一條 brain tract）。p.13

三種「limiting membrane」

• ILM：不是真正的膜，由 Müller cells 的足板（footplates）構成，附著於玻璃體後皮質凝膠。p.13
• ELM 與 MLM 為組織學家所稱的兩個視網膜內「膜」，實際上是 junctional systems（連接系統），不是真正的膜。p.13
• ELM：Müller cells 外端與感光細胞間的 zonular attachments 構成，光學顯微鏡與 OCT 皆可見；Müller cells 細胞核在 INL，幾乎貫穿整個視網膜厚度。p.13
• MLM：OPL 內三分之一的線狀密度，為 photoreceptor inner fibers 與 bipolar cell 突起之間的突觸與 desmosome（橋粒）連接，OCT 也可見⁠^Q1523。p.13
• OPL 又稱 Henle fiber layer；中心窩 OPL（Henle fiber layer）的神經纖維斜行，造成 cystoid macular edema（CME，囊樣黃斑部水腫）在 FA 上的 "flower petal"（花瓣狀）外觀，以及檢眼鏡下 hard exudates 的星狀排列（BCSC 4 p.171）；CME 的染劑積聚因 glia 與 Henle inner fibers 在中心窩呈放射排列，典型形成 petaloid 型態（BCSC 12 p.176）⁠^Q1675。p.8；BCSC 4 p.171；BCSC 12 p.176

四、視網膜血管與氧氣供應

• 視網膜血液供應：內層視網膜由 retinal circulation（視網膜循環）供應；無血管的外層視網膜間接由 choroidal circulation（脈絡膜循環）供應。p.13
• Central retinal artery（CRA，視網膜中央動脈）為 ophthalmic artery（眼動脈）的分支，入眼後分成 4 支，各供應一個象限；這些分支位於內層視網膜。p.13
• Cilioretinal artery（睫狀視網膜動脈）源自 ciliary circulation（睫狀循環），在約 1/3 的人眼供應部分內層視網膜。p.13
• Fig 1-8：一位有先前未知 patent foramen ovale（開放性卵圓孔）的年輕病人發生 CRAO（視網膜中央動脈阻塞），推測（presumably）為全身循環栓子經開放性卵圓孔卡在 CRA；CRA 分布區呈缺血性變白，cilioretinal artery 供應區保留正常透明度。p.15

視網膜血管層（最多 4 層）

• Radial peripapillary capillary network（視盤周圍放射狀微血管網）：位於 NFL 與視神經盤周圍。p.13
• Superficial vascular plexus（淺層血管叢）：含 superficial capillary plexus，位於 GCL。p.13
• Deep capillary complex（深層微血管複合體）：2 層微血管床，分居 INL 兩側；其中較淺的一層有時稱 intermediate capillary plexus（中間微血管叢），但通常兩層合稱 deep capillary complex。p.13–14
• OCT angiography（OCTA，光學同調斷層血管攝影）可顯示這些不同的微血管層。p.14
• 視網膜血管（含微血管）保有 blood–brain barrier（血腦屏障）特性，微血管內皮細胞間有 tight junctions（緊密連接）。p.14
• 靜脈回流：微血管血液由視網膜靜脈系統收集，經 branch retinal veins 最後由 central retinal vein 離開眼球。p.14
• 外層視網膜自 OPL 起由脈絡膜循環供氧；視網膜血管供應與 choriocapillaris 擴散之間的確切界線，隨地形位置、視網膜厚度與光量而異。p.14

五、視網膜色素上皮（RPE）

構造

• Retinal pigment epithelium（RPE，視網膜色素上皮）：單層、含色素的六角形細胞，源自 optic cup（視杯）外層；與睫狀體及虹膜的色素上皮相連續。p.15
• 黃斑區的 RPE 細胞比周邊較高、較密。p.15
• 相鄰細胞側面靠近頂端處以 tight junctional complexes（zonulae occludentes）相連，形成 apical girdles 與 outer blood–ocular barrier（外血眼屏障）。p.15
• 頂端以 villous processes（絨毛突起）包覆感光細胞外節；Fig 1-9：RPE 的絨毛與 rods 及 cones 的外節都有接觸。p.15–16
• 基底面細胞膜有豐富的 infolding（內摺），但 basement membrane 不隨這些內摺起伏。p.15
• 典型 RPE 細胞質含數個 melanosomes（黑色素體），用以吸收光；melanosomes 呈球形，melanin 分布於蛋白纖維上。p.15

功能（p.15 列舉）

• 吸收光；吞噬 rod 與 cone 外節；參與 retinal 與 polyunsaturated fatty acid（多元不飽和脂肪酸）代謝；形成外血眼屏障；維持無液體的 subretinal space（視網膜下腔）；癒合與形成疤痕組織；再生並回收 visual pigment（視色素）。p.5, p.15

吞噬與更新

• RPE 持續吞噬感光細胞外節脫落的 disc membranes；一生中每個 RPE 細胞被認為吞噬數十億個外節。p.16
• 脫落、吞噬與感光細胞更新遵循 circadian rhythm（晝夜節律）：rods 在黎明（dawn）脫落 discs，cones 在黃昏（dusk）；吞入的外節由 lysosomes（溶小體）酵素逐步分解。p.16–17
• 視色素含 11-cis-retinaldehyde，在感光細胞外節轉為 11-trans-retinaldehyde；大部分再生步驟在 RPE 進行，需要外節與 RPE 之間高效率地來回傳遞代謝物。p.17
• RPE 與外節的交錯（interdigitation）增加接觸面積並使兩者靠近，促進再生。p.17
• 由基因缺陷、藥物、飲食不足（vitamin A）或老化等因素造成的多種病理變化，可損害吞噬與更新；視網膜與 RPE 因 subretinal fluid（即 retinal detachment）或血液而分離時，也會中斷重要的代謝物交換。p.17

屏障與液體運輸

• RPE 作為屏障，阻止代謝物在脈絡膜與視網膜下腔之間擴散；因此感光細胞的環境大部分由 RPE 的選擇性運輸調控。p.17
• RPE 運水能力高，健康眼睛的視網膜下腔不會積液；此 RPE 媒介的視網膜下腔脫水也調節 interphotoreceptor matrix（感光細胞間基質）的黏合性質，該基質是 RPE 與感光細胞間的橋樑，協助神經感覺視網膜與 RPE 黏合。p.17
• RPE 退化或喪失時，其上方的感光細胞與下方的 choriocapillaris 會相應萎縮。p.17

六、Bruch membrane（布魯赫膜）

• RPE 基底部附著於 Bruch membrane，共 5 層，由內到外：p.17

1. Basement membrane of the RPE（RPE 基底膜）；Fig 1-9B：平滑，厚 0.3 μm⁠^Q1444。p.16–17
2. Inner collagenous zone（內膠原層）；厚 1.5 μm⁠^Q1444。p.16–17
3. Middle layer of elastic fibers（中間彈性纖維層）；厚 0.8 μm⁠^Q1444。p.16–17
4. Outer collagenous zone（外膠原層）；厚 0.7 μm，與 intercapillary bridges（微血管間橋）及微血管下纖維組織相連續。p.16–17
5. Basement membrane of the endothelium（內皮）of the choriocapillaris（脈絡膜微血管層內皮的基底膜）⁠^Q1444。p.17

• Bruch membrane 隨時間退化，與脂質及氧化受損物質堆積、鈣化相關。p.17
• 某些疾病狀態下，廣泛的 Bruch membrane 鈣化可導致斷裂，即 angioid streaks（血管樣條紋）；在 age-related macular degeneration（AMD，老年性黃斑部病變）中也發現有微小斷裂的鈣化區。p.17

七、脈絡膜（Choroid）

血管分層

• Choroid（脈絡膜）滋養外層視網膜；血液經 posterior ciliary arteries（後睫狀動脈）進入脈絡膜，脈絡膜由 3 層血管組成。p.17
• 外層：大口徑血管的 Haller layer，相對較厚；其血管分成較小血管與前微血管小動脈，構成中層 Sattler layer；這些較小血管將血液分配到整個脈絡膜，使動脈壓降到最內層 choriocapillaris（脈絡膜微血管層）相對較低的壓力。p.17–18
• 後極部 choriocapillaris 形成微血管叢，但微血管本身並未嚴格排列成小葉；往周邊排列更不規則、更呈放射狀；血管之間散布疏鬆結締組織、fibroblasts（纖維母細胞）與 melanocytes（黑色素細胞）。p.18

厚度

• 脈絡膜後方最厚；組織學上中央黃斑區厚 0.22 mm，往前逐漸變薄，ora serrata 處厚 0.1 mm。p.18
• SD-OCT 在活體測量平均年齡 50 歲的健康志願者，subfoveal choroidal thickness（中心窩下脈絡膜厚度）約 287 μm；厚度隨年齡與眼疾而變。p.18
• Thin choroid（leptochoroid）與 thick choroid（pachychoroid）可能與眼疾相關。p.18

靜脈回流

• 血液通過 choriocapillaris 後由 venules 收集，匯成 vortex veins（渦靜脈）的集合管道，即 ampullae（壺腹）；大多數眼睛有 4 或 5 條 vortex veins，於赤道或赤道後方出眼，引流至 superior 與 inferior ophthalmic veins（上、下眼靜脈）⁠^Q99。p.18
• Vortex veins 的 ampullae 距 ora serrata 8–9 mm，以 indirect ophthalmoscopy（間接檢眼鏡）可見；連接這些 ampullae 的圓大致對應赤道（BCSC 2 p.27）；Fig 2-37：ampullae 的位置近似眼球赤道（BCSC 2 p.87）⁠^Q99。BCSC 2 p.27, p.87

血流與氧氣

• 視網膜是全身單位組織代謝率最高者之一；脈絡膜供應視網膜的代謝需求，依部分估計，脈絡膜循環供應視網膜所消耗氧氣的 90%（這些氧氣主要由感光細胞消耗）⁠^Q100。p.18
• Choroid 是全身單位重量血流量（blood flow per unit weight）最高的組織；離開脈絡膜的靜脈血仍有很高的氧分壓⁠^Q100。p.5, p.18
• 與 choriocapillaris 解剖上緊密相鄰的 RPE 細胞，暴露於所有灌流組織中最高的氧分壓，增加氧化傷害風險。p.18
• 脈絡膜的快速血流也作為 heat sink（散熱器），帶走光吸收產生的熱能。p.19

八、鞏膜（Sclera）

• Sclera（鞏膜）由 collagen 與少量 elastic fibers（彈性纖維）埋於 proteoglycans（蛋白聚醣）基質構成；終止於 histologists' limbus（組織學角膜緣）。p.19
• 厚度不均：直肌附著點正後方最薄，後極部視神經盤周圍較厚。p.19
• 鞏膜正常情況下可讓分子雙向通過；最多 40% 的房水經 uveoscleral outflow（葡萄膜鞏膜外流）離開眼睛，使鞏膜成為重要的液體移動路徑。p.19
• 鞏膜的通透性使藥物可經 sub-Tenon space（Tenon 囊下腔）注射送入眼內。p.19
• 鞏膜是 hydrophilic（親水性）組織，因此對 hydrophobic（疏水性）或 amphiphilic（兩親性）物質或藥物的通透性不一；這是眼周注射藥物的重要考量。p.19