Ch.6 Perimetry 視野檢查

一、導論與自動視野檢查基本原理

Perimetry（視野檢查）的目的與定位

• Perimetry（視野檢查）測量 differential light sensitivity（差異光敏感度），即在均勻照明背景上偵測刺激的能力；多年來一直是測量青光眼視功能障礙的標準方法。p.87
• 在青光眼處置中的 2 大用途：① 辨識並量化視野異常；② 縱向評估以偵測疾病惡化並測量變化速率。p.87
• 將病人結果與 age-matched normal subjects（年齡配對正常人）比較以偵測缺損；已知疾病者定期檢查有助區分穩定與進行性損失。p.87
• 目前評估青光眼視功能的標準方法是 automated static perimetry（自動靜態視野檢查）：在多個測試點以白色刺激配白色背景（「white on white」）測量敏感度，稱為 standard automated perimetry（SAP，標準自動視野檢查）；標準（white-on-white）自動視野檢查仍是青光眼功能評估最常使用的方法⁠^{Q1223 Q1742}。p.87–88
• 神經眼科冊將 automated static perimetry 視為評估視野缺損的 gold standard（黃金標準），相對於手動動態視野檢查的優點包括標準化檢查條件、較少依賴技術員、較佳 sensitivity、數值資料可做統計分析、可電子儲存⁠^{Q1223 Q1742}。BCSC 5 p.93–94

Automated vs manual／static vs kinetic

• 自動視野檢查的刺激呈現與病人反應紀錄皆可標準化 → 再現性較佳；manual perimetry（手動視野檢查）除病人變異外，還多了執行者的變異。p.88
• 因此 manual kinetic perimetry（手動動態視野檢查）現在已很少用於青光眼的視野評估；但 kinetic perimetry 可能有助於追蹤無法完成自動檢查的病人。部分視野計可做 automated kinetic perimetry（自動動態視野檢查），但其評估青光眼視野損失的價值尚未確立⁠^Q1223。p.88
• Static testing（靜態檢查）：刺激在指定測試點亮起、熄滅；kinetic testing（動態檢查）：刺激由「看不見」區移向「看得見」區，找出病人能穩定偵測的位置；同一刺激下等敏感度的點連成 isopter（等視線）⁠^{Q1223 Q1207}。BCSC 5 p.92
• Kinetic perimetry（如 Goldmann）：不同大小與強度的刺激沿各放射經線由周邊移向中央，通常畫 2 或 3 條 isopter；改變刺激大小、強度與位置可描繪缺損的深度與邊界⁠^Q1207。BCSC 5 p.93
• Tangent screen testing（切線屏檢查）：先在特定距離（通常 1 m）檢查並標記反應區，再把病人移到兩倍距離（2 m），以兩倍大小的刺激重測（用於功能性視野喪失的評估）⁠^Q1207。BCSC 5 p.384

SAP 的基本原理

• SAP 以電腦演算法測量視野多個位置的視網膜光敏感度：每個位置以不同強度的刺激依升高、降低亮度的系統化順序呈現，再由病人反應計算該點的光敏感度⁠^Q1207。p.88
• 大多數自動視野計使用大小與 kinetic perimeter 的 size III 相近的靜態刺激；刺激亮度改變，由病人反應決定各點能看見的最小刺激；視力差或嚴重視野喪失者，刺激可加大到 size V⁠^{Q1207 Q1223}。BCSC 5 p.94
• 刺激大小以羅馬數字 I 到 V 編號，每級面積為前一級的 4 倍：Size I 0.25 mm² 至 Size V 64 mm²；Humphrey Field Analyzer（HFA）最常用 Size III，面積 4 mm²⁠^{Q1223 Q1741}。p.88
• Full-threshold strategy（全閾值策略）：先測單一點；看得到就每次固定量調暗直到看不見，看不到就逐步調亮直到有反應；可反向重複以確認閾值。為每個點建立閾值需要過長的檢查時間、造成病人疲勞，因此發展出較有效率的策略。p.88
• HFA 測試光強度橫跨 5 個數量級：10,000 asb（apostilb）至 0.1 asb；每 1 log unit（10 倍）變化 = 10 dB，可測 50 dB 範圍。p.88
• 連 10,000 asb 都看不到的點記為 <0 dB；此值只針對所用的刺激大小：Size III 的 <0 dB 代表最大亮度的 Size III 看不見，不代表該點全盲，同位置較大的 Size V 可能看得見。p.88
• 各點閾值代表光（經視野計內的 neutral density filters（中性密度濾片））可被調暗而仍被看見的程度：30 dB = 可調暗 1000 倍（10,000 → 10 asb）仍看得到。p.88–89
• 此對數尺度的生物學意義：輸出（dB）的小變化，對應到流失的 retinal ganglion cells（RGCs，視網膜神經節細胞）數目的大得多的變化。p.89
• 眼睛的光適應狀態影響亮度敏感度；HFA 背景照明為 31.5 asb，用來使桿細胞飽和，形成 photopic（明視）條件，主要測試錐細胞⁠^Q1253。p.89

二、Testing strategies（檢查策略）

• HFA 目前的標準閾值測量方法是 Swedish Interactive Threshold Algorithms（SITA）家族。p.89
• SITA 為 Bayesian（貝氏）策略：利用健康人與病人的資料庫，建立代表各測試點敏感度為特定值之機率的 probability distribution function（PDF，機率分布函數）；隨病人對先前刺激的反應調整，直到分布落在小範圍內，取分布平均值為閾值估計。p.89
• 初始 PDF 依病人年齡、測試位置、鄰近測試點敏感度與先前刺激結果調整。p.89
• 與 full-threshold 相比，SITA 的 test–retest variability（再測變異）相同或較低，檢查時間常可縮短一半。p.89
• SITA Fast 比 SITA Standard 快，因此較不易疲勞；兩者準確度與可靠度相近。SITA Fast 對部分病人可能較困難：刺激多較接近閾值，病人的檢查感受較差。任何檢查有困難的病人，都可能受益於視野檢查員的仔細說明、較密切的監看與檢查中的正向回饋。p.89
• SITA Faster：檢查時間比 SITA Fast 短約 30%、比 SITA Standard 短約 50%；做法包括改變起始刺激強度與確認閾值所需的 reversal 次數，以及取消 false-negative 與 fixation-loss 的 catch trials（捕捉試驗）。初步研究顯示結果可能與 SITA Standard 相當，但可能以可靠度為代價。p.89
• Tendency-oriented perimetry（TOP）：Octopus 視野計（Haag-Streit）上的演算法，同樣為取代冗長 staircase 閾值程序而開發；與 SITA 不同處是每個測試點只呈現 1 次刺激，再以鄰近測試點的資訊補足該點的閾值估計。p.89–90

出處 p.88–90

三、Patterns of test points（測試點型態）

• 青光眼診斷與處置最常用的型態測試中央 48°–60°（直徑）：如 Octopus 的 32、G1，Humphrey 的 24-2、30-2。p.90
• 24-2 與 30-2 以 6° 格點測中央視野；「24」指測試半徑（度）；「-2」表示測試點離中線偏移 3°，有助診斷分別遵守水平中線的青光眼缺損與遵守垂直中線的神經性缺損。以 SITA Standard 策略做的 24-2 檢查通常稱為 SITA Standard 24-2。p.90
• 晚期視野損失或 paracentral defects（旁中心缺損）的病人，適合以 10-2 或 C8 pattern 測中央視野⁠^Q1741。p.90
• 10-2：評估中央 20°（直徑），每 2° 一個測試點，測試點離中線偏移 1°⁠^Q1741。p.90
• 晚期疾病或視力下降者，也可改用較大的 Size V 刺激；最晚期者可將 Size V 與 10-2 pattern 合併使用⁠^{Q1253 Q1741 Q1223}。p.90
• 視力差於 20/200 時，自動視野檢查變得困難。p.90
• 多數靜態閾值視野計有測試 30°–60° 的策略，但很少使用，因為這些較周邊區域的變異非常高。p.90
• Fig 6-2（晚期青光眼）：30-2 只評估中央視野少數幾點；10-2 評估中央較多點，在該病例中能較好地評估隨時間的可能惡化⁠^Q1741。p.91
• HFA 另有混合型 24-2C pattern：在中央 10° 內增加 10 個測試點，其臨床角色尚待確定。p.107

出處 p.90–91, p.107

四、Factors affecting perimetry results（影響結果的因素）

• 視野檢查是 psychophysical test（心理物理檢查），受病人專注程度、檢查員操作、屈光不正等多種因素影響；檢查員與病人的互動是提高成功率的根本。p.92

Patient（病人）

• 專注度與反應時間隨時、隨日變動；檢查越長越容易疲勞、降低專注能力；有認知問題者做視野檢查可能有困難。p.92
• 兒童可以接受檢查，但視野計演算法的 normative databases（常模資料庫）不包含兒童資料。p.92

Perimetrist（視野檢查員）

• 檢查員對自動視野結果的影響小於手動視野，但仍是關鍵：須向病人說明檢查會怎麼進行（如需多久）、何時眨眼、刺激長什麼樣子、可能出現在哪裡、必要時如何暫停。p.92
• 告知病人刺激整個檢查中多半只是勉強可見、超過一半的刺激可能看不到，可減少焦慮、改善配合；檢查中應監看姿勢與固視，必要時介入。p.92

Other factors（其他因素）：屈光與瞳孔

• 未矯正的 refractive error（屈光不正）造成視網膜模糊、降低刺激可見度 → 適當中和屈光不正是準確視野檢查的必要條件⁠^{Q1224 Q1253}。p.92
• 老花病人必須給予對焦在視野計碗面（perimeter bowl）的屈光矯正⁠^Q1224。p.92
• 須讓病人靠近儀器的矯正鏡片，以避免 lens rim artifact（鏡框假影）：鏡框擋住周邊刺激⁠^Q1224。p.92
• Small pupil（小瞳孔，<2.5 mm）可能因進入眼內的光量減少而造成視野假影；但因 miotics（縮瞳劑，如 pilocarpine）使用減少，這類假影現在已罕見⁠^{Q1224 Q1253 Q1742}。p.92

五、結果判讀（一）：Test reliability（檢查可靠度）

• 即使策略改進，視野仍是主觀檢查；新缺損或既有缺損惡化通常需要確認，並與其他相關資料一併判斷臨床意義。p.92–93
• 判讀步驟：① 評估可靠度；② 判斷正常或異常；③ 辨識假影。p.93
• Reliability indices（可靠度指標）：fixation losses（固視喪失）百分比、false-positives（偽陽性）、false-negatives（偽陰性），以及檢查時間。p.93

False-positive（偽陽性）

• False-positive rate 衡量病人在沒有呈現刺激時仍按下反應鍵的傾向；SITA 以在不可能或不太可能時機的反應（刺激呈現前、呈現中或呈現後太快）來估計偽陽性率⁠^Q1140。p.93
• 各可靠度指標中，偽陽性比例高對視野檢查傷害最大；偽陽性率 >15% 的檢查較可能看起來比病人真實視功能「更好」⁠^{Q1143 Q1742}。p.93
• 章首重點：偽陽性率高（>15%）表示檢查可能不可靠、不能代表病人視功能⁠^Q1742。p.87

Fixation losses（固視喪失）

• 反映檢查中凝視的穩定度；病人若未維持正確固視，周邊視野的評估就不可靠。p.93
• 估計方法：定期在 physiologic blind spot（生理盲點）內呈現刺激，看得見的病人被推定視線已偏離固視目標；但若檢查開始時盲點位置未正確定位，此法有時無法偵測固視喪失⁠^{Q1140 Q1742}。p.93
• 現代視野計有 gaze tracker（凝視追蹤器）全程監測瞳孔位置，報告底部顯示凝視穩定度紀錄：向上的線 = 凝視誤差；向下的線 = 追蹤器未能追蹤（如眨眼時）。p.93
• 各可靠度指標中，固視喪失率高對視野檢查傷害最小。p.93

False-negative（偽陰性）

• 原本設計用來評估檢查中的不專注；指對依該點先前反應判斷應該看得到的刺激沒有反應⁠^{Q1140 Q1143}。p.93
• 偽陰性率高可能代表病人不專心，但視野受損區變異增加也可能導致偽陰性率高 → 異常視野不論病人是否專心，偽陰性率都可能升高，不一定要因偽陰性率高而捨棄該檢查；因此較新的演算法已不再測量此參數⁠^Q1143。p.93

出處 p.93

六、結果判讀（二）：正常或異常與摘要指標

• 正常視野中央敏感度最高，往周邊穩定下降。p.93
• HFA single field analysis（單次視野分析）以數值圖、機率圖與對應的 grayscale map（灰階圖）呈現。p.93
• Total deviation（總偏差）：病人敏感度與各點年齡校正正常值之差；total deviation probability map 顯示超出正常統計範圍的偏差。p.94–95
• Pattern deviation（型態偏差）：由 total deviation 減去「平均」缺損而得，顯示校正整體敏感度下降後的局部損失；pattern deviation probability map 顯示各點的統計異常。p.94–95

Summary indices（摘要指標）

• Mean deviation（MD，平均偏差）：total deviation 值的加權平均；0 代表與正常無偏差，0 至 −2 dB 為正常結果的典型範圍，越負代表損失越進展⁠^Q1233。p.95
• Pattern standard deviation（PSD，型態標準差）：視野空間變異（局部異常）的摘要指標；隨損失加重而變差，直到 MD 約 −12 dB，之後因視野變得較均勻異常（空間變異較小）而開始「改善」⁠^Q1233。p.95
• Glaucoma Hemifield Test（GHT，青光眼半視野測試）：比較上、下半視野對應區域的敏感度，分為「within normal limits」「borderline」「outside normal limits」；因青光眼常造成上下半視野不對稱損傷，GHT 對辨識青光眼視野缺損 sensitive（敏感）但非 specific（特異）⁠^Q1233。p.95
• Fig 6-4：GHT 比較上半視野 5 個預設區與下半視野對應區的 pattern deviation probability 值。p.95

異常視野的定義

• Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）的定義簡單且廣為接受：PSD 值落在正常受試者 <5% 才會出現的範圍，或 GHT 為 outside normal limits；異常須在連續 3 次視野檢查中出現。p.95
• 也常用：pattern deviation plot 上至少 3 個相鄰異常點（P < 5%）成簇，且其中至少 1 點 P < 1%。p.96
• 判讀時須確認：① 缺損是否可重複、在後續檢查大致同一位置出現；② 異常不是假影造成。確認檢查中異常點不會完全相同，但異常區域應相似。p.87, p.96

七、結果判讀（三）：Artifacts（假影）

• Lens rim（鏡框）：儀器的矯正鏡片偏心或離眼太遠 → 鏡框可能擋住周邊刺激，常造成 absolute defect（絕對缺損，光完全被阻擋）；Fig 6-5 為相隔 9 天的兩次 30-2，矯正鏡片位置正確後假影消失⁠^Q1224。p.96
• Inappropriate corrective lens（矯正鏡片不當）：視野可能呈 generalized depression（全面性下降）；常見於例如年輕 pseudophakic（人工水晶體眼）病人，或選擇矯正鏡片度數時未考慮到病人戴著 contact lens（隱形眼鏡）⁠^Q1156。p.96
• Eyelid artifact（眼瞼假影）：部分 ptosis（眼瞼下垂）可能造成上方視野缺損⁠^Q1156。p.96
• Cloverleaf visual field（苜蓿葉形視野）：病人檢查途中不再專心、停止反應時可出現的特殊型態；源於 Humphrey 的測試順序：先測 Fig 6-6 圈出的 4 個點，再於各象限向外進行。病人 malingering（詐病）時也可能出現⁠^{Q1143 Q1156}。p.96–97
• 功能性視力喪失者的自動視野沒有可確認診斷的特徵性變化，但常見 cloverleaf 外觀⁠^Q1156。BCSC 5 p.383
• High false-positive rate（高偽陽性率）：無刺激時反應即記為偽陽性；偽陽性率 >15% 提示檢查不可靠，可能掩蓋或縮小真正的 scotoma（暗點），極端時可能使視野出現不可能的高閾值。仔細指示病人只在確定看到刺激時才按鍵，有時可解決此假影⁠^{Q1143 Q1156}。p.97
• Fig 6-7：高偽陽性視野出現特徵性 「white scotomas（白色暗點）」，代表不可能的高視網膜敏感度；3 週後回診經仔細指示，結果可靠並顯示病人緻密的上方視野損失⁠^Q1156。p.98
• Pattern reversal（型態反轉）：HFA 校正整體敏感度下降的演算法，可使 pattern deviation plot（校正年齡與整體下降）上的異常點多於 total deviation plot（只校正年齡）；典型見於偽陽性比例高、total deviation 被人為抬高的檢查。可能代表假影性損失，但有些資料提示也可能是真正 paracentral loss 的早期徵象。p.97

出處 p.92, p.96–98

八、Patterns of visual field loss in glaucoma（青光眼視野缺損型態）

• 視神經頭的 RGC 軸突受損 → 視網膜 RGC 死亡，以及視覺資訊處理與傳遞喪失；因此視神經頭 rim（神經緣）變薄的區域與視野損失區域互相對應。p.97
• 典型型態：arcuate（Bjerrum）scotoma（弓形暗點）、nasal step（鼻側階梯）、paracentral scotoma（旁中心暗點）、altitudinal defect（上下半側缺損）、generalized depression（全面性下降；無局部損失時在青光眼中罕見）、temporal wedge（顳側楔形，罕見）。p.97
• 這些缺損的名稱源自 kinetic perimeter 繪出的外觀；static perimetry 的取樣點呈格點，圖上的缺損一般沒有「arcuate」這類詞所暗示的平滑輪廓。p.98
• 視神經的上、下極最容易受青光眼損傷；但小而分散的軸突束受損常造成整體敏感度下降，比局部缺損難辨認。上下合併損失（如 double arcuate scotomas（雙弓形暗點））可導致嚴重周邊視力喪失。p.98
• 典型上，中央視島與 inferotemporal（顳下）視野會保留到青光眼視神經損傷的晚期。p.98–99

出處 p.97, p.99–101

• Fig 6-8：同時含 inferonasal 與 inferotemporal 視網膜軸突的神經纖維束受損，造成弓形缺損。p.99
• Fig 6-9：供應旁中心區以外 superotemporal（顳上）視網膜的上方神經纖維受損，造成 nasal step。p.100
• Fig 6-10：來自 inferotemporal 視網膜、經下極的神經纖維流失，造成 superonasal（鼻上）旁中心暗點。p.101

九、系列視野判讀與惡化偵測

基本觀念

• 判讀系列視野的 2 個目標：① 區分真正的變化與一般反應變異；② 判斷變化與青光眼相關（相對於其他眼病）的可能性。p.99
• 視野為主觀檢查，每次甚至同一次檢查中反應都可能不同，這種 fluctuation（波動）可大幅干擾惡化偵測；須評估觀察到的變化是否超過該點或該區的預期變異。p.100
• 評估惡化時須 (a) 確認新缺損或既有缺損擴大在後續檢查中可重複；(b) 與基準值（常為一對基準視野）比較。p.87

Event-based vs trend-based analysis

• Event-based analysis（事件分析）：目前檢查（或為確認而用的最近幾次）與基準（常為一對基準視野）比較，追蹤檢查在統計上比基準差即稱惡化；以相對基準的漸增惡化定義惡化。p.100
• Trend-based analysis（趨勢分析）：不與基準比較，而是計算一段期間所有檢查的視野點或摘要統計值的變化速率，以統計上顯著的變化速率判定；除判斷是否惡化外，還能估計惡化速率。p.100–102
• 有些病人退化較快；估計每位病人的惡化速率有助預測功能障礙風險、決定治療積極程度，尤其要配合病人的 life expectancy（預期壽命）考量。p.87, p.102
• 偵測惡化的工具很多，最佳方法尚無共識；最簡單通用的是 MD 對時間分析，統計上顯著下降即代表惡化⁠^Q1738。p.102
• MD 下降可能是青光眼惡化，也可能是 cataract（白內障）或其他介質混濁的進展；反之，青光眼病人做完白內障手術後，此法可能掩蓋真正的青光眼惡化。p.102

變異與確認

• 視野固有的變異是判讀的一大障礙，導致偽陰性與偽陽性。p.102
• OHTS：連續 2 次可靠視野被標為惡化的受試者，後續檢查仍有 66% 機率結果正常；連續 3 次異常者只有 12% 機率恢復 → 強調需多次檢查確認惡化。病人在學習做檢查，以多次檢查作為基準可對抗固有變異。p.102

Guided Progression Analysis（GPA）

• HFA 的 GPA 軟體為 event-based 方法，以 pattern deviation plot 為基礎 → 可校正介質混濁造成的瀰漫性敏感度下降的干擾。p.102
• 以追蹤檢查與一對基準檢查比較，因此可靠的基準檢查很重要。常有 learning effect（學習效應）：第二次視野可能比第一次明顯改善 → 應在病程中盡早做至少 2 次視野，若兩者差異很大，應再做第 3 次。p.102
• GPA 自動選擇最早 2 次檢查為基準，但可輕易改選更合適的時間點（如惡化後改變治療）或避開初期學習效應（學習效應可能降低偵測惡化的敏感度）。p.102
• 每次追蹤與基準平均比較，找出變化超過預期變異（95% 顯著水準，依穩定青光眼病人的研究決定）的點。p.102
• Possible Progression：至少 3 點顯著變化，且同樣的點在連續 2 次追蹤重複；Likely Progression：同樣 3 點以上在連續 3 次追蹤重複。研究顯示兩者的偽陽性率分別為 19%–34% 與 3%–7%。p.102
• Fig 6-13：inferonasal 區多個點出現可重複的顯著變化（黑色實心三角形），最後一次視野被標為 Likely Progression。p.104

Visual Field Index（VFI，視野指數）

• VFI = 正常視野的百分比，中央視野加權較重並校正年齡；100% = 完全正常，0% = perimetrically blind（視野計上全盲）。p.103
• HFA 報告中每次檢查顯示 VFI 百分比，並以 VFI 對病人年齡做 trend-based analysis，假設估計的下降速率不變，預測 5 年後的 VFI⁠^Q1174。p.103
• MD 只根據 total deviation 值，因此受白內障影響；VFI 則同時根據 pattern deviation probability 值（辨識可能惡化的點）與 total deviation 值（計算實際變化）；並給中央點較大權重（對病人視覺品質影響較大），最終 VFI 為所有加權分數的平均⁠^{Q1174 Q1200 Q1233}。p.103
• Fig 6-14 範例：VFI 斜率顯著，估計每年 −4.5%（−4.5 ± 3.3%/year，95% CI）。p.105

Octopus EyeSuite

• Octopus 的 EyeSuite 統計套件以每年 mean defect（平均缺損）變化（dB/year）計算惡化速率，類似 Humphrey 的 MD；另提供逐點的 pointwise linear regression（逐點線性迴歸），以及依神經纖維束型態合併測試點的 cluster 分析⁠^Q1738。p.105

出處 p.102–103, p.105

十、Frequency of testing（檢查頻率）

• 因視野固有變異，準確且即時偵測惡化可能有困難；偵測新視野損失所需時間取決於檢查頻率與追蹤方案。p.105
• 建議頻率依病人特性而異：年齡、疾病嚴重度、惡化危險因子、合併的臨床發現與功能障礙風險；要精確估計惡化速率需要長期多次檢查。p.105–106
• 研究顯示每年只做 1 次視野在許多病例中不足，導致延遲發現惡化、變化速率估計不精確。p.106
• 最佳策略因人而異，但建議追蹤前 2 年每年至少 2 或 3 次，以排除快速惡化；之後每年 2 次在多數病例中可能足夠。p.106

十一、Structure and function relationship（結構與功能的關係）

• 應將視野（功能）變化與視神經（結構）變化互相對照；缺乏對應時應考慮其他視力喪失原因，如 ischemic optic neuropathy（缺血性視神經病變）、demyelinating（脫髓鞘）或其他神經疾病、pituitary tumor（腦下垂體腫瘤）。p.106
• 以下情況尤其要考慮：p.106
  • 視神經頭凹陷程度似乎比視野損失應有的程度輕。p.106
  • 視神經頭蒼白比凹陷更明顯。p.106
  • 以接受治療的青光眼病人而言，視野損失速度似乎太快。p.106
  • 視野損失型態不符合青光眼，例如遵守垂直中線。p.106
  • 凹陷或神經緣變薄的位置與視野缺損位置不對應。p.106
• 進行性視野損失有時可在視神經頭無變化時出現，反之亦然。早期疾病常可見視神經與 retinal nerve fiber layer（RNFL，視網膜神經纖維層）的進行性結構變化，而視野尚無明顯惡化；較嚴重的疾病則傾向出現進行性視野損失，而無可偵測的結構變化⁠^Q1155。p.106
• 這種不一致可能可用兩類檢查特性不同來解釋，包括 scaling（尺度）、variability（變異）及 floor/ceiling effects（地板／天花板效應） → 青光眼追蹤應同時使用結構與功能評估⁠^Q1155。p.106
• （結構檢查相關，見前一章）一項以收案時疑似青光眼者為對象的研究中，OCT 的 RNFL 評估在 SAP 首次出現視野缺損前最多 5 年，於 1/3 受試者偵測到異常；黃斑部 ganglion cell layer 含視網膜 >50% 的神經節細胞，常用參數包括 ganglion cell complex（GCC，神經節細胞複合體：RNFL + ganglion cell layer + inner plexiform layer）；近視視神經頭或大範圍 peripapillary atrophy（視神經盤旁萎縮）可能使 peripapillary RNFL 影像產生假象，此時黃斑部影像可能有助診斷與追蹤⁠^Q1155。BCSC 10 p.76–77, p.79

黃斑區與 10-2

• 近期研究提示早期青光眼視野缺損有時出現在黃斑區，可由中央 10-2 偵測，而 24-2 未偵測到，因此有人建議將中央檢查納入青光眼或疑似青光眼病人的常規處置。p.106
• 但增加 10-2 的好處須與病人負擔增加，以及因此少做一次 24-2（可較好評估惡化）的機會成本權衡；也有一些證據顯示 10-2 並未優於 24-2。p.106–107

十二、Other perimetric tests（其他視野檢查）

• 為偵測早期青光眼視覺損失開發的心理物理檢查包括 frequency-doubling technology（FDT，倍頻技術）、short-wavelength automated perimetry（SWAP，短波長自動視野檢查）與 flicker-defined form（FDF，閃爍定義形狀）perimetry⁠^{Q1738 Q1200}。p.107
• 這些檢查旨在藉由評估特定視覺功能（如 motion perception（動態知覺）、contrast sensitivity（對比敏感度）、color vision（色覺））針對 RGC 的亞群，以減少視覺系統利用其他路徑代償⁠^{Q1174 Q1200}。p.107
• 有假說認為青光眼早期可能主要傷害 magnocellular RGCs（大細胞神經節細胞），其投射到 lateral geniculate nucleus（LGN，外側膝狀體）的 magnocellular layers（即 magnocellular［M］pathway）；但是否真的有這種選擇性損失仍不明確⁠^{Q1174 Q1200 Q1738 Q1186}。p.107
• 雖然 FDT、SWAP、FDF 試圖減少其他路徑的輸入，但任何刺激都不太可能 100% 只針對單一視覺路徑或單一 RGC 亞群；也不太可能總是同一種神經節細胞最先受損。這些檢查同樣是主觀檢查，重複檢查或同一次檢查中反應都可能不同，降低有把握偵測真正早期異常的能力⁠^{Q1174 Q1200}。p.107
• Fig 6-15（青光眼右眼）：OCT 見下方 RNFL 變薄；SAP 有小的對應 superonasal 視野缺損，在 FDT 與 FDF 上更明顯⁠^Q1738。p.108
• 對標準視野檢查無缺損的 glaucoma suspects（疑似青光眼），曾有人提出使用 FDT、SWAP 與 pattern electroretinography（PERG），但各自的角色缺乏現有證據的充分支持⁠^{Q1738 Q1200}。BCSC 10 p.116
• 其他評估視野完整性的檢查：contrast sensitivity perimetry、flicker sensitivity、microperimetry、visual evoked potential（VEP，視覺誘發電位）、multifocal electroretinography（mfERG）；在青光眼評估中不常用。p.107

視覺路徑與 RGC 亞型（背景知識）

• LGN 的第 1、2 層為 magnocellular pathway，與動態偵測有關；其餘 4 層為 parvocellular pathway（小細胞路徑），負責色覺與視力⁠^{Q1174 Q1200 Q1186}。BCSC 2 p.121
• 神經節細胞分 3 個亞群：① L 或 M cone 驅動的 tonic cells（含集中於中心窩、負責高視力的小細胞，以及位於中心窩外的其他細胞；此類細胞介導高空間解析度與色覺）；② S cone 驅動的 tonic cells（偵測如藍黃交界的色彩對比）；③ phasic cells：較大、在中心窩較不集中、傳導較快，可能對動態偵測重要。Midget ganglion cells 在中央黃斑占優勢，與 cone、midget bipolar cell 呈 1:1:1，提供高空間解析度⁠^Q1186。BCSC 2 p.327–328