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蕭閔謙醫師 · 眼科衛教筆記
衛教 · 警訊辨識 · 治療階梯 更新日期 · 2026-11-05

甲狀腺眼疾完整衛教
病因、警訊與治療階梯

甲狀腺眼疾（thyroid eye disease，TED；又稱 Graves' orbitopathy/ophthalmopathy）是甲狀腺自體免疫攻擊眼眶軟組織的疾病。約 3 成 Graves' 病人會出現臨床上明顯的眼疾（ATA/ETA 2022：最高約 40%；2025 回顧：約 30%），其中多數為輕度；以全體 Graves' 病人計，約 6% 為中重度、約 0.5% 危及視力（ATA/ETA 2022）。最重要的可改變風險因子是 抽菸（風險上升 7-8 倍）。整體預後取決於：（1）是否在活動期內（自然病程約 12-24 個月，即 Rundle 曲線）給予治療；（2）嚴重度（EUGOGO：輕度／中重度／危及視力）；（3）戒菸與穩定甲狀腺功能。本文整合 2021 EUGOGO 指引（Bartalena 等，EJE）、2022 ATA/ETA 共識（Burch 等，Thyroid）、2025 比較性回顧（ETJ）、UpToDate 與 AAO EyeWiki，並標出兩大指引最重要的差異 ── 第一線治療選擇（EUGOGO：靜脈類固醇（IVMP）合併 mycophenolate；ATA/ETA：依「發炎為主」或「凸眼複視為主」分流，後者首選 teprotumumab）。內容含病生理、誰會得、警訊紅旗、活動期與不活動期分期、CAS 評分、嚴重度分級、檢查、治療階梯（含 IVMP、teprotumumab、緊急減壓手術、復健性手術順序）、戒菸、甲狀腺功能控制與常見迷思 Q&A。

閱讀約 30 分鐘最後更新 2026-11-05蕭閔謙 醫師 →
甲狀腺眼疾若進展到危及視力的階段，是真正的眼科急症。任何懷疑視神經病變（視力下降、色覺異常、視野缺損）或角膜潰瘍，請立刻至有甲狀腺眼疾專科的醫學中心就診。
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  1. 1一、什麼是甲狀腺眼疾？
  2. 2二、誰會得？流行病學與風險因子
  3. 3三、症狀與警訊
  4. 4四、活動期與不活動期（Rundle 曲線）
  5. 5五、CAS 評分 ── 怎麼判斷現在還在活動期？
  6. 6六、EUGOGO 嚴重度分級
  7. 7七、檢查項目
  8. 8八、治療階梯
  9. 9九、戒菸 ── 最強的可改變風險因子
  10. 10十、甲狀腺功能控制 ── 與內分泌科協同
  11. 11十一、台灣健保給付規定（民國 115 年 10 月 22 日更新版）
  12. 12十二、常見迷思 Q&A
  13. 13主要參考文獻
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正常眼眶與甲狀腺眼疾的眼眶比較 Diagram: 正常眼眶與甲狀腺眼疾的眼眶比較 正常 NORMAL 脂肪與肌肉量正常 甲狀腺眼疾 TED 凸眼 PROPTOSIS 肌肉腫脹、脂肪堆積 → 眼球被往前推、眼眶尖視神經受壓 視神經
左：正常眼眶（眼球位置在骨性眼眶內，外眼肌與脂肪量正常）。右：甲狀腺眼疾 ── TSH-R 抗體刺激眼眶纖維母細胞與脂肪細胞，導致外眼肌腫脹（特別是下直肌、內直肌）與後眼眶脂肪堆積，造成眼球被往前推（凸眼，proptosis）；嚴重時眼眶尖端的腫脹肌肉會壓迫視神經，造成甲狀腺相關視神經病變（dysthyroid optic neuropathy，DON）。

一、什麼是甲狀腺眼疾？

一句話了解

TRAb 自體抗體同時攻擊甲狀腺與眼眶結締組織，刺激分泌玻尿酸，吸水後讓肌肉與脂肪腫脹，把眼球往前推（凸眼）、往後壓視神經（視神經病變）。

甲狀腺眼疾的核心是自體免疫。身體錯把「TSH 受體（TSH-R）」當成敵人，產生 TRAb（TSH 受體抗體，TSH-receptor antibody；其中具刺激作用的稱為 TSI，甲狀腺刺激抗體）。這些抗體不只攻擊甲狀腺造成 Graves' 甲狀腺亢進，也會攻擊眼眶內的纖維母細胞、前脂肪細胞與外眼肌──這些細胞同樣表現 TSH 受體。

① TSH-R 與 IGF-1R 雙受體交互活化

TSH 受體與類胰島素生長因子受體（IGF-1R）形成功能性複合體。TRAb 結合 TSH-R 後同時觸發 IGF-1R 訊號，協同促進玻尿酸（一種醣胺聚醣，GAG）分泌、脂肪生成與發炎反應。這個機轉正是新藥 teprotumumab（IGF-1R 單株阻斷抗體）的作用基礎（Krieger 2015 JCEM；Douglas 2020 NEJM）。

② 滲透壓性水腫與纖維母細胞增生

玻尿酸吸水使眼眶肌肉與脂肪腫脹增大。由於骨性眼眶腔體積固定（約 30 mL），多出的軟組織只能：

  • 往前擠壓眼球 → 造成凸眼（proptosis）
  • 往後壓迫眼眶尖端視神經 → 造成視神經病變（DON）

📌 記憶口訣「I'M SLO」── 肌肉受影響順序

Inferior（下直肌） → Medial（內直肌） → Superior（上直肌） → Levator（提上眼瞼肌）與 Lateral（外直肌） → Oblique（斜肌）（EyeWiki）。

這就是為什麼 TED 最典型的眼動異常是上轉受限（下直肌纖維化）與外展受限（內直肌纖維化）──也是減壓手術後仍可能殘留複視的原因。

常見誤解：「我的甲狀腺功能正常，所以不會是甲狀腺眼疾。」
真相：約 10% 的甲狀腺眼疾病人甲狀腺功能正常（euthyroid Graves' disease）或偏低（例如橋本氏甲狀腺炎）（EyeWiki），但 TRAb 通常仍陽性；橋本氏甲狀腺炎合併眼疾的病人中，68% 甲狀腺刺激抗體陽性（Kahaly 2016 JCEM）。甲狀腺功能不是診斷必要條件，TRAb 才是核心免疫指標。

二、誰會得？流行病學與風險因子

  • 盛行率：約 3 成的 Graves' 病人會出現臨床上明顯的眼疾（ATA/ETA 2022：最高約 40%；Bartalena 2025：約 30%），多數為輕度；以全體 Graves' 病人計，約 6% 為中重度、約 0.5% 危及視力（ATA/ETA 2022）。EUGOGO 2021 引述的年發生率為男性每 10 萬人 0.54-0.9 例、女性每 10 萬人 2.67-3.3 例；歐洲的盛行率約每萬人 10 例（Perros 2017 EUGOGO 立場聲明）。
  • 性別：女性約為男性的 4-6 倍（Perros 1993：4.05 倍；Bartley 1995：5.5 倍），但男性一旦發病通常較嚴重：校正年齡後，男性的嚴重度指數平均高 41%，年紀越大也越嚴重（Perros 1993 Clin Endocrinol）。
  • 年齡：發病年齡呈雙峰分布，女性高峰約在 40-44 歲與 60-64 歲，男性約晚 5 年（Bartley 1995，美國明尼蘇達州）。
  • 抽菸：最強的可改變風險因子。EUGOGO 與 ATA/ETA 兩大指引都把抽菸列為主要的可改變風險因子；病例對照研究顯示，吸菸者發生甲狀腺眼疾的勝算約為不吸菸者的 7-8 倍（Prummel 1993：勝算比 7.7）。抽菸不僅增加 TED 機率，也會降低類固醇與放射治療反應、增加放射性碘治療後眼疾惡化風險。每天抽菸量越多，風險越高（EyeWiki）。
  • 放射性碘治療：用於 Graves' 甲狀腺亢進的放射性碘有時可誘發或惡化眼疾，特別是已有 TED、抽菸、TRAb 高，或放射性碘治療後甲狀腺低下未及時治療的病人。中重度活動期應避免放射性碘；輕度活動期若選用，須合併口服類固醇預防（EUGOGO 2021）。
  • TRAb 高效價：TRAb 不只是診斷標記，也是預後指標。Eckstein 2006 JCEM 顯示：TRAb 是眼疾的獨立危險因子，數值越高，病程通常越嚴重，也有助於預測預後。
  • 其他：未控制的甲狀腺功能（亢進或低下都會使眼疾惡化）、高膽固醇（回溯性研究顯示使用 statin 者較少發生眼疾，2025 年台灣全國世代研究也發現，40 歲以上病人在確診 Graves' 病後 1 年內開始使用 statin，中重度眼疾的風險較低（Chou 2025）；STAGO 隨機試驗則顯示，高膽固醇病人在靜脈類固醇之外加用 atorvastatin，治療反應較好（Lanzolla 2021））、年齡較大、壓力。COVID-19 疫苗後新發或復發 TED 已有少量案例報告，但因果關係仍待釐清。

三、症狀與警訊

常見症狀（可單眼或雙眼，初期常不對稱）：

  • 眼球乾澀、異物感、刺痛感、畏光
  • 凸眼（proptosis / exophthalmos）—— 自己或家人從正側面看注意到眼球突出、上眼瞼變寬
  • 眼瞼後縮（lid retraction）：上眼瞼往上拉，露出虹膜上方的鞏膜，呈現「驚嚇樣眼神（stare）」
  • 眼瞼遲滯（lid lag）：往下看時上眼瞼跟不上眼球下降
  • 眼瞼水腫、結膜充血、結膜水腫（chemosis）、淚阜紅腫
  • 眼眶後深部脹痛、轉動眼球時疼痛
  • 複視（diplopia）：通常為水平或垂直，最常因下直肌與內直肌纖維化所致
  • 眼瞼閉合不全 → 角膜暴露、表面點狀破皮、嚴重時角膜潰瘍

UpToDate 提醒：症狀的嚴重度與外觀不一定成正比 ── 有些病人凸眼明顯但無不適、有些病人外觀輕微卻深感困擾，因此傾聽病人的主觀描述非常重要。EUGOGO 也已驗證 GO-QoL 生活品質問卷可量化心理層面影響。

🚨 危及視力的紅旗警訊 ── 立刻就醫

  • 視力下降（單眼或雙眼）── 視神經病變最早期警訊
  • 色覺異常（特別是紅色變淡、變灰）── 視神經受壓的敏感指標（ATA/ETA 2022：98% 的 DON 病人色覺檢查異常）
  • 視野缺損（中央或弓形）
  • 嚴重複視固定不動，影響日常生活
  • 角膜白點、嚴重眼痛（可能是角膜潰瘍）
  • 眼球往前突出到 無法閉眼

🔍 ATA/ETA 2022 高風險族群 ── 應密切追蹤

具有下列特徵者，發展為危及視力 TED 的機率較高（ATA/ETA 2022）：男性、年齡 > 50 歲、抽菸、甲狀腺功能不穩、糖尿病、過去 6 個月內接受放射性碘、症狀持續惡化、眼眶後深部脹痛、複視、明顯軟組織發炎、眼瞼閉合不全（lagophthalmos）、眼動受限（特別是上轉受限）。建議由眼科與內分泌科共同密切追蹤。

四、活動期與不活動期（Rundle 曲線）

為什麼時機決定一切？因為甲狀腺眼疾的發炎活動有「窗口期」── 過了這個時間，再多的免疫調節藥都無法逆轉已經形成的纖維化。

甲狀腺眼疾的自然病程由 Rundle 與 Wilson 在 1945 年首次描述，被稱為 Rundle 曲線（Rundle's curve），至今仍是治療決策的核心觀念：

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Rundle's curve ── 甲狀腺眼疾的自然病程 Diagram: Rundle's curve ── 甲狀腺眼疾的自然病程 ACTIVE · 活動期 · 發炎 INACTIVE · 不活動期 · 纖維化 時間（月） 嚴重度 0 6 12 18 24+ 高峰 免疫調節治療黃金時段 （IVMP / teprotumumab / MMF） 復健性手術時段 減壓 → 斜視 → 眼瞼
Rundle 曲線（Rundle 與 Wilson 1945）：甲狀腺眼疾自然病程分三期 ── 活動發炎期（典型 6-18 個月）→ 短暫穩定期（plateau）→ 不活動纖維化期。ATA/ETA 2022 引述病人通常於發病後 12-18 個月進入不活動期；EUGOGO 2021 引述未治療者整個自然病程約 18-24 個月。EUGOGO 並進一步指出：免疫調節治療在發病 18 個月之後療效顯著降低，這是「黃金治療時段」概念的核心。一旦進入纖維化期，類固醇等免疫調節治療難以逆轉殘留變化，多半要靠手術重塑；不過一項隨機試驗發現，病程 2-10 年、低活動性的病人使用 teprotumumab，凸眼仍比安慰劑多減少約 1.5 mm（2.41 vs 0.92 mm，Douglas 2023）。錯失時機的代價是永久性的凸眼、複視或眼瞼異常。

五、CAS 評分 ── 怎麼判斷現在還在活動期？

臨床活動評分（Clinical Activity Score，CAS）由 Mourits 等於 1989／1997 年提出，是 EUGOGO 與 ATA/ETA 共識共同採納的活動期判定工具。CAS 評分簡單、不需特殊器械，每項符合就 1 分（最高 7 分），≥ 3 分即為活動期：

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項目（過去 4 週內）分數
1. 眼球後深部自發性疼痛1
2. 轉動眼球時疼痛1
3. 眼瞼發紅1
4. 結膜發紅（≥ 一個象限的彌漫性充血）1
5. 眼瞼水腫1
6. 結膜水腫（chemosis）1
7. 淚阜或半月皺襞紅腫（caruncle / plica）1
後續追蹤（與前次比較，10 項擴充版）：凸眼增加 ≥ 2 mm、任一方向眼動減少 ≥ 8°（依 EUGOGO 2021／ATA-ETA 2022 共識；早期文獻使用 ≥ 5°）、視力下降（EUGOGO 2021：≥ Snellen 1 行；ATA/ETA 2022：≥ 2 行）── 各加 1 分（總分上限 10）

重要警語（UpToDate 提醒）：CAS 在慢性纖維化的病人可能仍有外觀凸眼與限制性斜視，但 CAS < 3 ── 這時用類固醇等免疫調節治療通常無效，應該轉向復健性手術。換言之，CAS 是「現在還會不會反應免疫治療」的指標，不是「嚴重度」的指標。

六、EUGOGO 嚴重度分級

EUGOGO 採三級分類，這個分類已被 ATA/ETA 2022 共識採用，2025 ETJ 比較性回顧亦延續使用：

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嚴重度 判定條件（EUGOGO 2021） 意義
輕度（mild） 通常具下列一項以上：眼瞼後縮 < 2 mm；輕微軟組織受影響；凸眼超過該種族與性別正常上限 < 3 mm；無複視或間歇性複視；角膜暴露用潤滑劑即可改善 對日常生活影響小，多以人工淚液、戒菸與補充硒（selenium）處置，通常不需要免疫抑制
中重度（moderate-to-severe） 通常具下列兩項以上：眼瞼後縮 ≥ 2 mm；中度或重度軟組織受影響；凸眼超過上限 ≥ 3 mm；中度（不固定）或重度（持續性）複視 生活品質明顯受影響。活動期值得免疫抑制治療；不活動期可考慮手術
危及視力（sight-threatening） 存在視神經病變（DON）或嚴重角膜破損（corneal breakdown） 眼科急症 ── 需立即給予高劑量靜脈類固醇，必要時緊急減壓手術

凸眼正常值（以 Hertel 眼球突出計，Hertel exophthalmometer 測量）會因種族與性別不同：正常上限白人女／男約 20.1／21.7 mm、黑人女／男約 23.0／24.7 mm（Migliori 1984）；香港華人成人女／男約 19.7／20.9 mm（Cheung 2019）。診斷時應以該族群上限為準。

七、檢查項目

  • 甲狀腺功能：TSH、Free T4、Total T3。多數病人在診斷時已有資料；若無，務必抽血。
  • TRAb（TSH receptor antibody）：診斷與預後雙重指標。Eckstein 2006 顯示 TRAb 越高，病程通常越嚴重；追蹤其數值也有助於評估部分病人的預後。
  • CAS 評分：每次回診都應重新計分。
  • Hertel 眼球突出計：客觀量化凸眼程度（差異 ≥ 2 mm 有臨床意義）。
  • 視力與色覺：標準視力表與色覺檢查（最簡單的是雙眼比較紅色飽和度，red desaturation）。視力或色覺異常 → 立即懷疑 DON。
  • 視野檢查（Humphrey 30-2 / 24-2）：偵測中央視野缺損（DON 早期可能只出現旁中心缺損，paracentral defect）。
  • OCT 視神經與視網膜神經纖維層（RNFL）：追蹤 DON 軸索損傷。
  • 眼動／複視評估：Hess 屏檢查（Hess chart）量化外眼肌限制與斜視角度。
  • 裂隙燈與角膜評估：螢光素染色看暴露性角膜病變、淚膜破裂時間（TBUT）。
  • 眼眶影像（CT 或 MRI）：不是每位 TED 病人都需要，主要用於重症（評估眼眶尖擁擠）、手術前規劃，或非典型表現（如單側、甲狀腺功能正常）。ATA/ETA 2022 將兩種使用情境區分：（A）診斷或鑑別（排除非 TED 病灶、評估活動程度）：可用顯影 CT 或 MRI，MRI 在 STIR 序列能呈現肌肉內水腫表示活動性發炎；（B）規劃減壓手術：首選不打顯影的 CT，骨頭結構清楚。EUGOGO 2021 建議 MRI 用於單側或明顯不對稱的凸眼、疑似視神經病變，以及甲狀腺功能與血清檢驗都正常者；CT 則用於減壓手術前。顯影劑警語：未經 methimazole 控制的甲狀腺亢進使用碘顯影劑會惡化亢進。

🔍 非典型 TED 的鑑別診斷：單側、無痛性、進展緩慢的眼球突出要排除 淚腺腫瘤（如腺樣囊狀癌）、海綿狀血管瘤、IgG4 相關性疾病等其他眼眶病灶。

八、治療階梯

2021 EUGOGO 與 2022 ATA/ETA 兩大指引對治療階梯架構大致相同 ── 由嚴重度與活動性決定 ── 但在第一線藥物選擇上有差異，2025 ETJ 比較性回顧（Bartalena 等）總結兩者異同。

① 輕度：保守治療，可考慮補充硒（selenium）

  • 無防腐劑人工淚液白天使用，夜間加用眼藥膏（保護角膜）
  • 睡覺時抬高床頭（例如多墊枕頭）、外出戴太陽眼鏡（減少風與光刺激）
  • 戒菸（最重要！）── 詳第九段獨立章節
  • 硒與製劑劑量：Marcocci 等 2011 試驗使用 sodium selenite（亞硒酸鈉）100 µg、每日兩次，共 6 個月。EUGOGO 2021 討論每日總量 200 µg 亞硒酸鈉（相當於 91.2 µg 元素硒）；這不能作為自行將「元素硒」劑量加倍的依據。硒充足地區的效益不確定，是否使用與製劑、劑量由醫師評估，不自行延長療程，也要注意過量風險（見迷思 4）。

② 中重度活動期：免疫調節治療

這是治療階梯最複雜的部分。EUGOGO 與 ATA/ETA 兩大指引都把靜脈類固醇（靜脈注射 methylprednisolone，IVMP）列為重要選項，但第一線選擇有顯著差異 ── 先看以下對照表，後面再分項說明。

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情境 EUGOGO 2021 第一線 ATA/ETA 2022 第一線
一般中重度活動期 IVMP 4.5 g + mycophenolate（推薦 #22） 若發炎為主：IVMP 4.5 g 單獨
顯著凸眼／複視 高劑量 IVMP 7.5 g 單獨（推薦 #23） Teprotumumab（如可取得）
MMF 組合是否第一線？ ✅ 是 ❌ 不採納（資料不一致）
Teprotumumab 定位 第二線（成本與長期資料考量） 第一線替代（凸眼或複視為主時）

◆ 第一線 A：靜脈 methylprednisolone（IVMP）

  • 標準劑量（4.5 g 累積）：前 6 週每週 500 mg、後 6 週每週 250 mg。
  • 高劑量（7.5 g 累積）：前 6 週每週 750 mg、後 6 週每週 500 mg。EUGOGO 推薦 #23 用於更嚴重病人（持續性或不固定複視、嚴重軟組織徵象、凸眼 > 25 mm）。
  • 安全上限（極重要）：每週單次 ≤ 750 mg、每療程累積 ≤ 8 g、避免連續日給予（危及視力的情況除外）。超過會增加肝毒性與心血管事件風險。
  • 禁忌：急性病毒性肝炎、嚴重肝功能異常、嚴重心血管疾病、未控制的高血壓或糖尿病、未治療的精神疾病。治療前需查肝功能、感染與心血管風險。

◆ 第一線 B：mycophenolate（MMF）── 僅 EUGOGO 採納

  • EUGOGO 2021 推薦 #22 / #15：口服 mycophenolate sodium 0.72 g/天（或 mofetil 1 g/天）共 24 週，合併標準 IVMP 4.5 g。MINGO 試驗預設的第 12 週主要結果，兩組未達統計差異（63% vs 49%）；事後分析（post-hoc）第 24 週反應率為組合療法 71%、IVMP 單獨 53%（Kahaly 2018 Lancet Diabetes Endocrinol）。
  • ATA/ETA 2022 不採納為第一線（兩大指引最大分歧），認為兩個隨機對照試驗（RCT）結果不一致；其中一篇中國單中心試驗已於 2023 年撤稿（Bartalena 2025）。

◆ 第一線 C：teprotumumab（Tepezza，台灣商品名「適目達」）── ATA/ETA 用於凸眼、複視為主

機轉：IGF-1R 單株阻斷抗體；2020 年成為第一個獲美國 FDA 核准用於 TED 的藥物，歐盟於 2025 年 6 月核准。第二個同類藥物 veligrotug（Lumvoa）於 2026 年 6 月獲 FDA 核准，台灣目前查無許可證。

劑量：靜脈 8 次、每 3 週一次（第 1 次 10 mg/kg、第 2-8 次 20 mg/kg）。

療效：OPTIC 試驗（Douglas 2020 NEJM）第 24 週時 83% 凸眼減少 ≥ 2 mm（主要終點；安慰劑 10%），凸眼平均減少 2.82 mm（安慰劑 0.54 mm）；第一個隨機試驗（Smith 2017）主要終點達成率 69%（安慰劑 20%）。初期有反應者，停藥後約 1 年內有 29-37% 復發（ATA/ETA 2022）。

常見副作用：肌肉痙攣 25%、噁心 17%、掉髮 13%、疲倦 12%、聽力變化（RCT 10%、整合系列 15.2%、其中約 45% 持續性）、糖尿病惡化 10%。

嚴重但少見：發炎性腸道疾病（IBD）惡化、腦出血。

注意事項：美國仿單未列禁忌症，但可能傷害胎兒（用藥前、治療期間及停藥後 6 個月需避孕）、可能使發炎性腸道疾病（IBD）惡化；未滿 18 歲的安全性與療效尚未確立。

取得性：衛福部已於 2025 年 8 月核發藥品許可證（適目達注射劑，衛部菌疫輸字第001294號；適應症不限疾病活性或病程）；但現行健保藥品給付規定（115.10.22 更新）未列入給付，健保用藥品項也查無此藥，須自費。

◆ 第二線（IVMP 反應不佳或復發 ── EUGOGO 推薦 #24，6 個路徑）

  1. 第 2 個療程 IVMP 7.5 g（單次 0.75 g 起、累積 ≤ 8 g）。
  2. 口服類固醇合併 cyclosporine 或 azathioprine（類固醇節省效果）。
  3. 眼眶放射治療（orbital radiotherapy）合併類固醇：每側眼眶 20 Gy，分 10 次於 2 週內完成，特別適合複視為主。應避免用於：年齡 < 35 歲（理論上的遠期腫瘤風險）、糖尿病或高血壓視網膜病變。
  4. Teprotumumab。
  5. Rituximab（CD20 抗體）：EUGOGO 建議單次 500 mg（或低劑量單次 100 mg），有 DON 風險者禁用（曾報告誘發 DON 與細胞激素釋放症候群）。
  6. Tocilizumab（IL-6R 阻斷）：可考慮於類固醇抵抗者。

口服類固醇單獨：EUGOGO 與 ATA/ETA 都認為靜脈給藥優於口服（療效較好、耐受性較佳）；口服多在無法施打 IVMP 時使用。EUGOGO 的口服方案：起始 prednisone 100 mg/天，或（較建議）1 mg/kg/天，每週遞減 5-10 mg 至停藥（4-6 個月）。

③ 危及視力：眼科急症處置

危及視力包含三大狀況：（a）視神經病變（DON）── 多因眼眶尖端肌肉腫脹壓迫視神經（少於 5% 是因凸眼牽拉視神經，後者藥物無效，須直接手術）；（b）嚴重角膜暴露或潰瘍；（c）眼球脫位（globe subluxation）── 罕見，需立即減壓。

  • 第一步（立即）：高劑量靜脈 methylprednisolone ── EUGOGO 2021 推薦 #26：每次 500-1000 mg，連續 3 天，或更建議「每隔一天」（alternate days）連續 1 週、必要時可再延長 1 週（隔日給予比連續給予更安全，可降低肝毒性與心血管風險）。
  • 若 1-2 週內仍無改善 → 緊急眼眶減壓手術。ATA/ETA 2022 偏好深部內側壁與下壁（多採經淚阜或內視鏡經鼻路徑）以解除眼眶尖端壓迫。視力恢復可在術後幾天內開始；嚴重或慢性 DON 也仍可能部分恢復。
  • 角膜暴露或潰瘍：依嚴重度漸進處置 ── 人工淚液與眼藥膏 → 暫時性眼瞼縫合（tarsorrhaphy）→ 角膜膠合 → 角膜移植；嚴重眼球脫位則直接做減壓。

④ 不活動期：復健性手術 ── 順序不可顛倒！

當疾病已進入不活動期（CAS < 3）且臨床表現穩定、甲狀腺功能已恢復並維持正常，可考慮手術重塑外觀與功能（EUGOGO 2021：復健性手術用於「不活動期的殘留表現」；ATA/ETA 2022：在不活動期、臨床已維持穩定且甲狀腺功能正常後進行；兩者都沒有規定要穩定多久）。順序非常重要，因為前面手術會改變後面手術的解剖：

  1. 眼眶減壓（orbital decompression）—— 移除部分眼眶骨壁與／或脂肪減積，使眼球後縮，改善凸眼。
  2. 斜視矯正（strabismus surgery）—— 因減壓會改變眼動，必須等斜視測量值穩定至少 6 個月（ATA/ETA 2022）才能精準手術。常用可調整縫線（adjustable sutures），術後依病人主觀感覺微調。
  3. 眼瞼整形（eyelid surgery）—— 包括上眼瞼後縮放鬆、下眼瞼提昇、眼瞼脂肪膨出矯正等。順序最後，因為前兩步會影響眼瞼位置。

總原則：減壓 → 斜視 → 眼瞼，「眼球先就位、眼動再對齊、眼瞼最後修飾」。並非每位病人都需要全部三類，視個別需求決定。

九、戒菸 ── 最強的可改變風險因子

如果這篇文章只記得一句話，請記得這句：抽菸者得甲狀腺眼疾的勝算約為不吸菸者的 7-8 倍（Prummel 1993）。為什麼這麼重要？

  • 劑量相關：每天抽菸量越多，風險越高（EyeWiki）。
  • 降低治療反應：抽菸者對 IVMP 等免疫抑制治療與眼眶放射治療的反應較慢或較差（EUGOGO 2021）。
  • 放大放射性碘治療後的眼疾惡化：抽菸又接受放射性碘（RAI）治療，是 TED 惡化風險最高的組合之一。
  • 機轉：香菸煙霧中的化學物會促進眼眶纖維母細胞分泌玻尿酸與脂肪生成（體外實驗呈劑量相關，Cawood 2007 JCEM）。
  • 戒菸後風險未必馬上消失：澳洲 ATOR 研究中，已戒菸者的勝算比（2.07）與現役吸菸者（2.22）相近，都高於從未吸菸者（Khong 2016）；但戒菸與較低風險有關（EyeWiki），即便已經發病，戒菸也可能改善預後（EUGOGO 2021）。越早戒越好。
  • 二手菸：ATA/ETA 2022 建議病人也要避免二手菸；家人一起戒菸，可減少病人暴露。
  • 台灣資源：國民健康署戒菸專線 0800-636363、戒菸門診（多數醫院家醫科或胸腔科）、藥物（varenicline、bupropion、尼古丁貼片）：依健保署藥品給付規定（115.10.22 更新）第 1.2.1.1 節，bupropion 作為戒菸治療不予健保給付，規定也未將 varenicline 或尼古丁替代品列入給付；戒菸藥物費用與可用補助，請向戒菸門診確認。

十、甲狀腺功能控制 ── 與內分泌科協同

EUGOGO 與 ATA/ETA 都強調：穩定甲狀腺功能是 TED 治療的基石。亢進與低下都會讓眼疾惡化。

  • 第一線：抗甲狀腺藥（ATD，如 methimazole）── EUGOGO 2021 建議，中重度活動期或危及視力的病人以抗甲狀腺藥控制亢進，直到眼疾治療完成，療程可能比一般的 18-24 個月更長；長期使用抗甲狀腺藥可讓 TRAb 下降，對眼疾有益。ATA/ETA 2022 對此著墨不多。劑量隨甲狀腺功能調整。
  • 放射性碘（RAI）：中重度活動期應避免；輕度活動期或有危險因子者若選用 RAI，須合併口服 prednisone 預防。EUGOGO 2021 推薦 #5 提供兩種方案：（A）高風險者（抽菸、TRAb 高、嚴重亢進、已有 TED）：起始 0.3-0.5 mg/kg/天，遞減後 3 個月停藥；（B）低風險者：起始 0.1-0.2 mg/kg/天，遞減後 6 週停藥。長期穩定在不活動期且無危險因子者，可不需類固醇預防。RAI 後出現甲狀腺低下必須立刻補充 levothyroxine。
  • 甲狀腺全切除／近全切除：EUGOGO 2021 指出，小型研究顯示早期切除可能讓中重度活動期眼疾對免疫抑制治療反應較好；兩個隨機試驗顯示，切除後再以放射性碘消除殘餘組織（total thyroid ablation）並接受靜脈類固醇，短期有益，但長期效益未證實，仍非標準首選。
  • 避免低甲狀腺：RAI 或甲狀腺切除後應立即補充 levothyroxine 以避免低甲狀腺期 ── 甲狀腺亢進與低下都會使眼疾惡化（EUGOGO 2021）。
  • 多專科團隊：EUGOGO 建議，除最輕微者外，有明顯眼疾或有惡化風險的病人都應轉介到結合內分泌與眼科專長的甲狀腺眼疾聯合門診（必要時加入眼整形與放射腫瘤科）。

十一、台灣健保給付規定（民國 115 年 10 月 22 日更新版）

甲狀腺眼疾相關藥物的台灣健保現行給付狀況：

資料表可左右捲動查看；用鍵盤時，選取表格後按左右方向鍵。

藥品健保給付說明
Teprotumumab（Tepezza／適目達，IGF-1R 單株抗體） ❌ 未列入健保給付 衛福部已於 2025 年 8 月核發藥品許可證，但現行健保藥品給付規定（115.10.22 更新）未列此藥，健保用藥品項也查無此藥，在台灣須全自費。費用極高：美國 2020 年上市定價每瓶約 US$14,900，標準療程（8 次輸注，依體重約需 23 瓶）批發價約 US$34 萬，約合新台幣 1,000 萬元以上；台灣的實際取得方式與價格依醫院而定。是否適合需與您的眼科與內分泌科團隊討論
口服／靜脈類固醇（如 prednisolone、methylprednisolone） ✅ 有給付 健保通常可開立，無 TED 專屬事前審查；中重度 TED 第一線靜脈衝擊療法（EUGOGO 推薦劑量）由住院或日間住院處置
眼眶放射治療 費用請以就醫醫院的事前說明為準 不在「藥品給付規定」內。實際條件請以放射腫瘤科評估為準，費用請以就醫醫院的事前說明為準
眼眶減壓手術／眼整形重建 費用請以就醫醫院的事前說明為準 不在「藥品給付規定」內。費用請以就醫醫院的事前說明為準，實際情況請與眼整形專科醫師討論
人工淚液／眼藥膏（暴露性角膜病變保護用） ✅ 有給付 TED 因眼球突出及眨眼不全易導致暴露性角膜病變，經眼科醫師診斷符合健保 14.5 節「暴露性角膜病變」條件即可給付人工淚液，毋需符合 Schirmer／TBUT 門檻；病歷需附紀錄或照片備查，15 mL 規格每月限 1 瓶、≤ 10 mL 規格 3 個月限 4 瓶
Cyclosporine 眼用製劑（如 Restasis） ✅ 有給付（嚴格條件） 限 Level 3 以上嚴重乾眼且符合全部條件（Schirmer < 5、TBUT ≤ 5、角膜染色照片、抗發炎／淚點塞／人工淚液無效）。需事前審查、6 個月續審。詳見 DREAM 文章的健保章節
Pilocarpine 口服（針對合併修格蘭氏症者） ✅ 有給付（限特定條件） 若 TED 病人合併修格蘭氏症（符合 2002 歐洲分類診斷標準）且有口乾症狀，可開立（第 1.5.1 節另含頭頸癌放療後口乾）。劑量每日 3-4 次、每次 5 mg；每半年需以改善評量表證明有效才可續用
其他免疫調節藥物（如 rituximab、tocilizumab、口服 cyclosporine） ⚠️ 規定未列 TED 這些藥在健保藥品給付規定中各有限定適應症（例如 rituximab、tocilizumab 用於類風濕性關節炎等；口服 cyclosporine 用於器官移植、自體免疫性葡萄膜炎等；第 8.2.1、8.2.4、8.2.7 節），未列甲狀腺眼疾。用於 TED 是否給付或需自費，細節請與醫師討論

⚠️ 關於 Teprotumumab 的重要提醒

Teprotumumab（Tepezza）是 2020 年 FDA 核准的甲狀腺眼疾新型生物製劑（IGF-1R 單株抗體），對凸眼、複視、軟組織腫脹有顯著療效（OPTIC 臨床試驗）。但現行健保藥品給付規定（115.10.22 更新）未列入給付，全程自費，療程費用昂貴。此藥已於 2025 年 8 月取得衛福部藥品許可證（適目達注射劑）；各醫院是否引進、是否適合您的狀況、自費價格範圍，需與您的眼科與內分泌科團隊個別討論。

* 來源：衛福部健保署《全民健康保險藥品給付規定》民國 115 年 10 月 22 日更新版，第 14.5、14.9.3、1.5.1、1.2.1.1、8.2.1、8.2.4、8.2.7 節。手術／放療部分不在此藥品給付規定內，費用請以就醫醫院的事前說明為準。Teprotumumab 許可證：衛福部食藥署藥品許可證開放資料；健保收載：健保署「健保用藥品項」開放資料（皆於 2026-10-16 查詢）。健保給付規定隨時間更新，最新版本以健保署公告為主。

十二、常見迷思 Q&A

迷思 1：「我的甲狀腺功能正常，所以眼睛突出一定不是甲狀腺眼疾。」
真相：約 10% 的甲狀腺眼疾病人甲狀腺功能正常（euthyroid Graves' disease）或偏低（EyeWiki），但 TRAb 通常仍陽性；也有少數病人是橋本氏甲狀腺炎合併眼疾。抽 TRAb 比抽 TSH 更能釐清（Kahaly 2016 JCEM）。
迷思 2：「我已經 60 歲了，眼睛突出來這麼久應該沒救。」
真相：不對。即便進入不活動期，復健性手術仍能顯著改善凸眼、複視與外觀。減壓手術每移除一面眼眶骨壁（或約 2 mL 脂肪），凸眼約可減少 2 mm（ATA/ETA 2022），術後生活品質常明顯提升。年齡本身不是禁忌；唯需評估全身手術風險。
迷思 3：「打類固醇副作用太大，我用口服 prednisone 就好。」
真相：正好相反。靜脈 IVMP（每週一次）在隨機試驗中反應率較高（77% vs 51%）、副作用也較少（Kahaly 2005），兩者的累積劑量其實相近（ATA/ETA 2022 列出的療程：靜脈 4.5 g、口服約 4 g）。EUGOGO 與 ATA/ETA 都認為靜脈給藥優於口服，口服多在無法施打 IVMP 時使用。但 IVMP 仍要監測肝功能與血壓。
迷思 4：「硒（selenium）越多越好，我加倍吃。」
真相：不可以。Marcocci 等 2011 試驗使用 sodium selenite（亞硒酸鈉）100 µg、每日兩次，共 6 個月。EUGOGO 討論每日總量 200 µg 亞硒酸鈉（相當於 91.2 µg 元素硒），不能作為自行將元素硒劑量加倍的依據。長期過量攝取硒會造成硒中毒（落髮、指甲脆裂或脫落、神經系統異常等），成人每日攝取上限為 400 µg（美國 NIH 膳食補充品辦公室）；ATA/ETA 2022 也提醒，補硒可能與第 2 型糖尿病等風險有關（仍有爭議）。療程結束後若仍有輕度活動期症狀，應與醫師討論是否進入下一階治療。
迷思 5：「我先做眼瞼整形改善外觀，之後有需要再減壓就好。」
真相：絕對不可以。手術順序必須是減壓 → 斜視 → 眼瞼。先做眼瞼整形後再做減壓，會因眼球位置改變而前功盡棄，可能還需要再次手術修補。即便外觀問題最困擾你，也要先評估是否需要減壓。
迷思 6：「我每天滴 5 次人工淚液就好，眼科可以不用回診。」
真相：不行。活動期病程約 12-24 個月，期間可能由輕度進展為中重度，甚至危及視力，視神經病變早期可能無自覺症狀，必須靠定期 CAS、視力、色覺、視野檢查偵測。活動期要依醫師安排定期回診；ATA/ETA 2022 指出，活動性不確定時，間隔 4-6 週再評估一次通常就能判斷。

🚨 何時應立刻就醫？

  • 單眼或雙眼視力突然下降──視神經病變早期警訊
  • 色覺異常（紅色變淡、變灰）──視神經受壓的重要表徵
  • 持續性嚴重複視，無法靠遮眼緩解
  • 角膜白點或劇烈眼痛（懷疑角膜潰瘍）
  • 眼球凸出到無法閉眼睡覺
  • 正在接受 IVMP 或 teprotumumab 期間出現新發胸痛、聽力變化、肝功能異常徵兆

主要參考文獻

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