一、什麼是甲狀腺眼疾？
一句話了解
TRAb 自體抗體同時攻擊甲狀腺與眼眶結締組織，刺激分泌玻尿酸，吸水後讓肌肉與脂肪腫脹，把眼球往前推（凸眼）、往後壓視神經（視神經病變）。
甲狀腺眼疾的核心是自體免疫。身體錯把「TSH 受體（TSH-R）」當成敵人，產生TRAb（TSH-receptor antibody，又稱 TSI／甲狀腺刺激抗體）。這些抗體不只攻擊甲狀腺造成 Graves' 甲狀腺亢進，也會攻擊眼眶內的纖維母細胞、前脂肪細胞與外眼肌──這些細胞同樣表現 TSH 受體。
① TSH-R + IGF-1R 雙受體交互激活
TSH 受體與類胰島素生長因子受體（IGF-1R）形成功能性複合體。TRAb 結合 TSH-R 後同時觸發 IGF-1R 訊號，協同促進玻尿酸（一種糖胺聚醣 GAG）分泌、脂肪生成與發炎反應。這個機轉正是新藥 teprotumumab（IGF-1R 單株阻斷抗體）的作用基礎（Krieger 2015 JCEM；Douglas 2020 NEJM）。
② 滲透壓性水腫 + 纖維母細胞增生
玻尿酸吸水使眼眶肌肉與脂肪腫脹增大。由於骨性眼眶腔體積固定（約 30 mL），多出的軟組織只能：
- 往前擠壓眼球 → 造成凸眼（proptosis）
- 往後壓迫眼眶尖端視神經 → 造成視神經病變（DON）
📌 記憶口訣「I'M SLO」── 肌肉受影響順序
Inferior（下直肌） → Medial（內直肌） → Superior（上直肌） → Levator（提肌） → Oblique（斜肌） → 外直肌（最後）。
這就是為什麼 TED 最典型的眼動異常是上轉受限（下直肌纖維化）與外展受限（內直肌纖維化）──也是減壓手術後仍可能殘留複視的原因。
常見誤解：「我的甲狀腺功能正常，所以不會是甲狀腺眼疾。」
真相：約 10% 病人在診斷時甲狀腺功能仍正常（euthyroid Graves' disease），但 TRAb 通常仍陽性；少數病人甚至合併橋本氏甲狀腺炎或低甲狀腺（Kahaly 2016 JCEM）。甲狀腺功能不是診斷必要條件，TRAb 才是核心免疫指標。
二、誰會得？流行病學與風險因子
- 盛行率：約 20-25% 的 Graves' 病人會出現臨床上明顯的眼疾（其中 ~20% 為輕度，~5-6% 為中重度，少於 5% 危及視力）。歐洲流行病學顯示每年新發病率約 每萬人 0.9-1.5 例（Perros 2017 EUGOGO position statement）。
- 性別：女性約為男性的 4-6 倍（與整體 Graves' 病趨勢一致），但男性一旦發病通常較嚴重，可能與較晚就醫、抽菸率較高、TRAb 較高有關（Perros 1993 Clin Endocrinol）。
- 年齡：典型發病年齡為 40-60 歲；男性高峰較女性晚 5-10 年。
- 抽菸：最強的可改變風險因子。EUGOGO 與 ATA/ETA 兩大指引一致認為，現役吸菸者的 TED 發生與惡化風險約為非吸菸者的 7-8 倍。抽菸不僅增加 TED 機率，也會降低類固醇與放射治療反應、增加放射性碘治療後眼疾惡化風險。劑量呈正相關（Wiersinga 2016；Khong 2016 JCEM）。
- 放射性碘治療：用於 Graves' 甲狀腺亢進的放射性碘有時可誘發或惡化眼疾，特別是已有 TED、抽菸、TRAb 高、未補充甲狀腺低下的病人。Active TED 應避免放射性碘；若必須使用，建議合併口服類固醇預防。
- TRAb 高效價：TRAb 不只是診斷標記，也是預後指標。Eckstein 2006 JCEM 顯示：TRAb 越高，眼疾發生率與嚴重度越高、反應越差。
- 其他：未控制的甲狀腺功能（亢進或低下都會使眼疾惡化）、高膽固醇（statin 可能有保護效果，Lanzolla 2021 STAGO trial）、年齡較大、壓力。COVID-19 疫苗後新發或復發 TED 已有少量案例報告，但因果關係仍待釐清。
三、症狀與警訊
常見症狀（可單眼或雙眼，初期常不對稱）：
- 眼球乾澀、異物感、刺痛感、畏光
- 凸眼（proptosis / exophthalmos）—— 自己或家人從正側面看注意到眼球突出、上眼瞼變寬
- 眼瞼後縮（lid retraction）：上眼瞼往上拉，露出虹膜上方的鞏膜，呈現「驚嚇樣眼神（stare）」
- 眼瞼遲滯（lid lag）：往下看時上眼瞼跟不上眼球下降
- 眼瞼水腫、結膜充血、結膜水腫（chemosis）、淚阜紅腫
- 眼眶後深部脹痛、轉動眼球時疼痛
- 複視（diplopia）：通常為水平或垂直，最常因下直肌與內直肌纖維化所致
- 眼瞼閉合不全 → 角膜暴露、表面點狀破皮、嚴重時角膜潰瘍
UpToDate 提醒：症狀的嚴重度與外觀不一定成正比 ── 有些病人凸眼明顯但無不適、有些病人外觀輕微卻深感困擾，因此傾聽病人的主觀描述非常重要。EUGOGO 也已驗證 GO-QoL 生活品質問卷可量化心理層面影響。
🚨 Sight-threatening 紅旗 ── 立刻就醫
- 視力下降（單眼或雙眼）── 視神經病變最早期警訊
- 色覺異常（特別是紅色變淡、變灰）── 視神經受壓的特異性指標
- 視野缺損（中央或弓形）
- 嚴重複視固定不動，影響日常生活
- 角膜白點、嚴重眼痛（可能是角膜潰瘍）
- 眼球往前突出到 無法閉眼
🔍 ATA/ETA 2022 高風險族群 ── 應密切追蹤
符合下列任三項以上者，發展為 sight-threatening TED 機率較高：男性、年齡 > 50 歲、抽菸、甲狀腺功能不穩、糖尿病、過去 6 個月內接受放射性碘、症狀持續惡化、眼眶後深部脹痛、複視、明顯軟組織發炎、眼瞼閉合不全（lagophthalmos）、眼動受限（特別是上轉受限）。建議由眼科 + 內分泌科共同密集追蹤。
四、Active vs Inactive 分期（Rundle's curve）
為什麼時機決定一切？因為甲狀腺眼疾的發炎活動有「窗口期」── 過了這個時間，再多的免疫調節藥都無法逆轉已經形成的纖維化。
甲狀腺眼疾的自然病程由 Rundle 在 1957 年首次描述，被稱為 Rundle's curve（Rundle 曲線），至今仍是治療決策的核心觀念：
五、CAS 評分 ── 怎麼判斷現在還在活動期？
Clinical Activity Score（CAS，臨床活動評分）由 Mourits 等於 1989/1997 年提出，是 EUGOGO 與 ATA/ETA 共識共同採納的 active 期判定工具。CAS 評分簡單、不需特殊器械，每項符合就 1 分（最高 7 分），≥ 3 分即為 active：
| 項目（過去 4 週內） | 分數 |
|---|---|
| 1. 眼球後深部自發性疼痛 | 1 |
| 2. 轉動眼球時疼痛 | 1 |
| 3. 眼瞼發紅 | 1 |
| 4. 結膜發紅（≥ 一個象限的彌漫性充血） | 1 |
| 5. 眼瞼水腫 | 1 |
| 6. 結膜水腫（chemosis） | 1 |
| 7. 淚阜或半月皺襞紅腫（caruncle / plica） | 1 |
| 後續追蹤（與前次比較，10 項擴充版）：凸眼增加 ≥ 2 mm、任一方向眼動減少 ≥ 8°（依 EUGOGO 2021 / ATA-ETA 2022 共識；早期文獻使用 ≥ 5°）、視力下降（EUGOGO 2021：≥ Snellen 1 行；ATA/ETA 2022：≥ 2 行）── 各加 1 分（總分上限 10） | |
重要警語（UpToDate 提醒）：CAS 在慢性纖維化的病人可能仍有外觀凸眼與限制性斜視，但 CAS < 3 ── 這時用免疫調節治療通常無效，應該轉向復健性手術。換言之，CAS 是「現在還會不會反應免疫治療」的指標，不是「嚴重度」的指標。
六、EUGOGO 嚴重度分級
EUGOGO 採三級分類，這個分類已被 ATA/ETA 2022 共識採用，2025 ETJ 比較性回顧亦延續使用：
| 嚴重度 | 判定條件（任何一項即可） | 意義 |
|---|---|---|
| 輕度 Mild | 眼瞼後縮 < 2 mm；輕微軟組織受影響；凸眼比正常上限 < 3 mm；無或暫時性複視；無暴露性角膜病變 | 影響小，多以人工淚液 + 戒菸 + selenium 處置，通常不需要免疫抑制 |
| 中重度 Moderate-to-severe | 符合下列任一：眼瞼後縮 ≥ 2 mm；中度或重度軟組織受影響；凸眼超過上限 ≥ 3 mm；中度（不固定）或重度（持續性）複視 | 生活品質明顯影響。Active 期值得免疫抑制治療；Inactive 期可考慮手術 |
| 危及視力 Sight-threatening | 存在視神經病變（DON）或角膜破裂 | 眼科急症 ── 需立即（24-72 小時內）高劑量類固醇 ± 緊急減壓手術 |
凸眼正常值（Hertel exophthalmometer）會因種族不同：白人女/男 19/21 mm、黑人女/男 23/24 mm、華人女/男約 18/19 mm（Cheung 2019 香港研究）。診斷時應以該族群上限為準。
七、檢查項目
- 甲狀腺功能：TSH、Free T4、Total T3。多數病人在診斷時已有資料；若無，務必抽血。
- TRAb（TSH receptor antibody）：診斷與預後雙重指標。Eckstein 2006 顯示 TRAb 越高，眼疾越嚴重、反應越差；亦可作為治療反應的追蹤。
- CAS 評分：每次回診都應重新計分。
- Hertel exophthalmometer：客觀量化凸眼程度（差異 ≥ 2 mm 有臨床意義）。
- 視力與色覺：標準視力表 + 色覺檢查（最簡單做 red desaturation 雙眼比較）。視力或色覺異常 → 立即懷疑 DON。
- 視野檢查（Humphrey 30-2 / 24-2）：偵測中央視野缺損（DON 早期可能僅見早期 paracentral 缺損）。
- OCT 視神經與視網膜神經纖維層（RNFL）：追蹤 DON 軸索損傷。
- 眼動 / 複視評估：赫斯氏視野（Hess chart）量化外眼肌限制與斜視角度。
- 裂隙燈與角膜評估：螢光素染色看暴露性角膜病變、淚膜破裂時間（TBUT）。
- 眼眶影像（CT 或 MRI）：不是每位 TED 病人都需要，主要適應症是中重度、sight-threatening、或非典型表現（如單側、euthyroid）。ATA/ETA 2022 將兩種使用情境區分：(A) 診斷或鑑別（排除非 TED 病灶、評估 active 程度）：可用顯影 CT 或 MRI，MRI 在 STIR 序列能呈現肌肉內水腫表示活動性發炎；(B) 規劃減壓手術：首選不打顯影的 CT，骨頭結構清楚、有眼眶體積參照值。EUGOGO 2021 主要建議用於不對稱、euthyroid、疑似視神經病變、術前規劃。顯影劑警語：未經 methimazole 控制的甲狀腺亢進使用碘顯影劑會惡化亢進。
🔍 非典型 TED 的鑑別診斷：單側、無痛性、進展緩慢的眼球突出要排除 淚腺腫瘤（如腺樣囊狀癌）、海綿狀血管瘤、IgG4 相關性疾病等其他眼眶病灶。
八、治療階梯
2021 EUGOGO 與 2022 ATA/ETA 兩大指引對治療階梯架構大致相同 ── 由嚴重度與活動性決定 ── 但在第一線藥物選擇上有差異，2025 ETJ 比較性回顧（Bartalena 等）總結兩者異同。
① 輕度 Mild：保守治療 + 可考慮 selenium
- 無防腐劑人工淚液白天 + 夜間眼藥膏（保護角膜）
- 抬高床頭 30°、外出戴太陽眼鏡（減少風與光刺激）
- 戒菸（最重要！）── 詳第九段獨立章節
- Selenium 6 個月療程：Marcocci 等 2011 NEJM（CATCH 試驗，歐洲族群）顯示對 mild active TED 可改善生活品質、減緩進展。劑量在兩大指引略有不同：原始 CATCH 試驗使用 sodium selenite 200 µg/天（含元素硒 91.2 µg）一次給予；ATA/ETA 2022 建議「selenium selenite 100 µg BID × 6 個月」；EUGOGO 2021 與原試驗一致，每日一次。兩種給法元素硒總量相當（90-100 µg/天）。歐洲普遍 selenium 不足故較建議補充；ATA/ETA 與 UpToDate 在 selenium-replete 族群（如美國）認為證據較弱、可選擇性使用。不建議延長超過 6 個月，過量 selenium 可能增加糖尿病、皮膚癌與全因死亡率（SELECT 試驗等）。
② 中重度 Active：免疫調節治療
這是治療階梯最複雜的部分。EUGOGO 與 ATA/ETA 兩大指引都同意以靜脈類固醇（IVMP）為基礎，但第一線選擇有顯著差異 ── 先看以下對照表，後面再分項說明。
| 情境 | EUGOGO 2021 第一線 | ATA/ETA 2022 第一線 |
|---|---|---|
| 一般中重度 active | IVMP 4.5 g + mycophenolate（推薦 #22） | 若發炎為主：IVMP 4.5 g 單獨 |
| 顯著凸眼 / 複視 | 高劑量 IVMP 7.5 g 單獨（推薦 #23） | Teprotumumab（如可取得） |
| MMF 組合是否第一線？ | ✅ 是 | ❌ 不採納（資料不一致） |
| Teprotumumab 定位 | 第二線（成本與長期資料考量） | 第一線替代（凸眼或複視為主時） |
◆ 第一線 A：靜脈 methylprednisolone（IVMP）
- 標準劑量（4.5 g 累積）：前 6 週每週 500 mg、後 6 週每週 250 mg。
- 高劑量（7.5 g 累積）：前 6 週每週 750 mg、後 6 週每週 500 mg。EUGOGO 推薦 #23 用於更嚴重病人（持續性或不固定複視、嚴重軟組織徵象、凸眼 > 25 mm）。
- 安全上限（極重要）：每週單次 ≤ 750 mg、每療程累積 ≤ 8 g、避免連續日給予。超過會增加肝毒性與心血管事件風險。
- 禁忌：急性病毒性肝炎、嚴重肝功能異常、嚴重心血管疾病、未控制的高血壓 / 糖尿病、未治療的精神疾病。治療前需查肝功能、感染與心血管風險。
◆ 第一線 B：mycophenolate（MMF）── 僅 EUGOGO 採納
- EUGOGO 2021 推薦 #22 / #15：口服 mycophenolate sodium 0.72 g/天（或 mofetil 1 g/天）共 24 週，合併標準 IVMP 4.5 g。組合療法第 24 週反應率 71% vs IVMP 單獨 53%（Kahaly 2018 Lancet Diabetes Endocrinol）。
- ATA/ETA 2022 不採納為第一線（兩大指引最大分歧），認為兩個 RCT 結果不一致。
◆ 第一線 C：teprotumumab（Tepezza） ── ATA/ETA 用於凸眼複視為主
機轉：IGF-1R 單株阻斷抗體；2020 年首個 FDA 核准用於 TED 的藥物。
劑量：靜脈 8 次、每 3 週一次（第 1 次 10 mg/kg、第 2-8 次 20 mg/kg）。
療效：OPTIC 試驗（Douglas 2020 NEJM）凸眼平均減少 2.5-3 mm、69-77% 達主要終點；72 週復發率 29-37%。
常見副作用：肌肉痙攣 25%、噁心 17%、掉髮 13%、疲倦 12%、聽力變化（RCT 10%、整合系列 15.2%、其中 ~45% 持續性）、糖尿病惡化 10%。
嚴重但少見：發炎性腸道疾病（IBD）惡化、腦出血。
禁忌：懷孕、年齡 < 18 歲、已知 IBD。
取得性：美國有售；台灣目前尚未常規納入健保，部分醫學中心可自費取得。
◆ 第二線（IVMP 反應不佳或復發 ── EUGOGO 推薦 #24，6 個路徑）
- 第 2 個療程 IVMP 7.5 g（單次 0.75 g 起、累積 ≤ 8 g）。
- 口服類固醇 + cyclosporine 或 azathioprine（類固醇節省效果）。
- Orbital radiotherapy + 類固醇：每眶 20 Gy 分 10 天 / 2 週，特別適合複視為主。禁忌：年齡 < 35 歲、糖尿病或高血壓視網膜病變。
- Teprotumumab。
- Rituximab（CD20 抗體）：500 mg 單次或 1000 mg × 2，有 DON 風險者禁用（曾報告誘發 DON 與細胞激素釋放症候群）。
- Tocilizumab（IL-6R 阻斷）：可考慮於類固醇抵抗者。
口服類固醇單獨：EUGOGO 與 ATA/ETA 都不建議作為第一線（療效較差、全身副作用較大）；僅在無法施打 IVMP 時備案。EUGOGO 標準：起始 100 mg prednisone/天 或 1 mg/kg/天，每週遞減 5-10 mg 至停藥（4-6 個月）。
③ Sight-threatening：眼科急症處置
Sight-threatening 包含三大狀況：(a) 視神經病變（DON）── 多因眼眶尖端肌肉腫脹壓迫視神經（< 5% 是因眼球被往前推扯動視神經，後者藥物無效須直接手術）；(b) 嚴重角膜暴露 / 潰瘍；(c) 眼球脫位（globe subluxation）── 罕見，需立即減壓。
- 第一步（24-72 小時內）：高劑量 IV methylprednisolone ── EUGOGO 2021 推薦 #26：每次 500-1000 mg，連續 3 天，或更建議「每隔一天」（alternate days）連續 1 週、必要時可再延長 1 週（隔日給予比連續給予更安全，可降低肝毒性與心血管風險）。
- 若 1-2 週內仍無改善 → 緊急眼眶減壓手術。ATA/ETA 2022 偏好深部內側壁 + 下壁（多採經淚阜或內視鏡經鼻路徑）以解除眼眶尖端壓迫。視力恢復可在術後幾天內開始；嚴重或慢性 DON 也仍可能部分恢復。
- 角膜暴露 / 潰瘍：依嚴重度漸進處置 ── 人工淚液 + 軟膏 → 暫時性眼瞼縫合（tarsorrhaphy）→ 角膜膠合 → 角膜移植；嚴重眼球脫位則直接做減壓。
④ Inactive：復健性手術 ── 順序不可顛倒！
當 CAS 持續 < 3 達 6 個月以上、症狀穩定、甲狀腺功能控制良好，可考慮手術重塑外觀與功能。順序非常重要，因為前面手術會改變後面手術的解剖：
- 眼眶減壓（orbital decompression）—— 移除部分眼眶骨壁與/或脂肪減積，使眼球後縮，改善凸眼。
- 斜視矯正（strabismus surgery）—— 因減壓會改變眼動，必須等斜視測量值穩定至少 6 個月（ATA/ETA 2022）才能精準手術。常用可調整縫線（adjustable sutures），術後依病人主觀感覺微調。
- 眼瞼整形（eyelid surgery）—— 包括上眼瞼後縮放鬆、下眼瞼提昇、瞼緣脂肪去除等。順序最後，因為前兩步會影響眼瞼位置。
總原則：decompression → strabismus → eyelid，「眼球先就位、眼動再對齊、眼瞼最後修飾」。並非每位病人都需要全部三類，視個別需求決定。
九、戒菸 ── 最強的可改變風險因子
如果這篇文章只記得一句話，請記得這句：抽菸者得甲狀腺眼疾的風險是非吸菸者的 7-8 倍。為什麼這麼重要？
- 劑量呈正相關：吸菸量越多風險越高（Wiersinga 2016；Khong 2016 JCEM）。
- 降低治療反應：抽菸者對 IVMP 與 orbital radiotherapy 反應都明顯較差。
- 放大放射性碘治療後的眼疾惡化：同時抽菸 + RAI 是 TED 惡化最高風險的組合之一。
- 機轉：香菸煙霧中的化學物會促進眼眶纖維母細胞分泌玻尿酸與脂肪生成（dose-dependent in vitro，Cawood 2007 JCEM）；同時影響 T 細胞免疫調節。
- 戒菸後仍有風險，但顯著下降：已戒菸者 TED 風險高於從未吸菸者，但低於現役吸菸者；越早戒越好。即便已經發病，戒菸仍能改善預後。
- 二手菸：EUGOGO 2021 與 ATA/ETA 2022 均建議家中其他人也應戒菸，避免病人持續暴露。
- 台灣資源：國民健康署戒菸專線 0800-636363、戒菸門診（多數醫院家醫科或胸腔科）、藥物（varenicline、bupropion、尼古丁貼片）皆有健保給付。
十、甲狀腺功能控制 ── 與內分泌科協同
EUGOGO 與 ATA/ETA 都強調：穩定甲狀腺功能是 TED 治療的基石。亢進與低下都會讓眼疾惡化。
- 第一線：抗甲狀腺藥（ATD，如 methimazole）── EUGOGO 2021 與 ATA/ETA 2022 在 active TED 病人都優先選 methimazole，因為對眼疾風險最中性。療程通常 12-18 個月，劑量隨 TFT 調整。
- 放射性碘（RAI）：active TED 應避免；若必須使用（例如 ATD 過敏、復發），須合併口服 prednisone 預防。EUGOGO 2021 推薦 #5 提供兩種方案：(A)高風險者（抽菸、TRAb 高、嚴重亢進、已有 TED）：起始 0.3-0.5 mg/kg/天，遞減後3 個月停藥；(B)低風險者：起始 0.1-0.2 mg/kg/天，遞減後6 週停藥。長期穩定 inactive 且無危險因子者，可不需類固醇預防。RAI 後出現甲狀腺低下必須立刻補充 levothyroxine。
- 甲狀腺全切除 / 近全切除：對嚴重 active TED 或 RAI 不適合者可考慮；研究（Salvi 等）顯示完全切除 + RAI 殘餘消除 + IVMP 的「total ablation」策略對部分病例可降低 TRAb 與穩定眼疾，但仍未列為標準首選。
- 避免低甲狀腺：RAI 或甲狀腺切除後應立即補充 levothyroxine 以避免低甲狀腺期 ── 低甲狀腺會使 TRAb 反彈、眼疾惡化。
- 多專科團隊：EUGOGO 強烈建議，所有中重度 TED 病人都應有眼科 + 內分泌科 + 眼整形（必要時加放腫科）的聯合門診或共照模式。
十一、台灣健保給付規定（民國 115 年 4 月版）
甲狀腺眼疾相關藥物的台灣健保現行給付狀況：
| 藥品 | 健保給付 | 說明 |
|---|---|---|
| Teprotumumab（如 Tepezza，IGF-1R 單株抗體） | ❌ 健保未收載 | 目前在台灣全自費，療程費用昂貴（每療程約 NT$ 數百萬，依劑量與療程而異）。實際是否取得、是否適合，需與您的眼科 + 內分泌科團隊討論 |
| 口服 / 靜脈類固醇（如 prednisolone、methylprednisolone） | ✅ 有給付 | 健保通常可開立，無 TED 專屬事前審查；中重度 TED 第一線靜脈衝擊療法（EUGOGO 推薦劑量）由住院或日間住院處置 |
| 眼眶放射治療 | ✅ 屬醫療給付項目 | 不在「藥品給付規定」內，屬放射治療醫療給付。實際給付條件與費用以放射腫瘤科評估為準 |
| 眼眶減壓手術 / 眼整形重建 | ✅ 屬醫療給付項目 | 不在「藥品給付規定」內。手術費 + 健保特材給付；部分特殊耗材可能自費。實際情況請與眼整形專科醫師討論 |
| 人工淚液 / 眼藥膏（暴露性角膜病變保護用） | ✅ 有給付 | TED 因眼球突出 + 眨眼不全易導致暴露性角膜病變，符合健保 14.5 條件（暴露性角膜病變）即可開立，毋需符合 Schirmer/TBUT 門檻 |
| Cyclosporine 眼用製劑（如 Restasis） | ✅ 有給付（嚴格條件） | 限 Level 3 以上嚴重乾眼且符合全部條件（Schirmer < 5、TBUT ≤ 5、角膜染色照片、抗發炎/淚點塞/人工淚液無效）。需事前審查、6 個月續審。詳見DREAM 文章的健保章節 |
| Pilocarpine 口服（針對合併修格蘭氏症者） | ✅ 有給付（限修格蘭氏症） | 若 TED 病人合併修格蘭氏症（符合 2002 歐洲分類診斷標準），可申請。劑量每日 3-4 次、每次 5 mg；每半年依改善評量表評估續用 |
⚠️ 關於 Teprotumumab 的重要提醒
Teprotumumab（Tepezza）是 2020 年 FDA 核准的甲狀腺眼疾新型生物製劑（IGF-1R 單株抗體），對突眼、複視、軟組織腫脹有顯著療效（OPTIC 臨床試驗）。但目前台灣健保未收載，全程自費，療程費用昂貴。實際是否在台灣可取得、是否適合您的狀況、自費價格範圍，需與您的眼科 + 內分泌科團隊個別討論。
* 來源：衛福部健保署《全民健康保險藥品給付規定》民國 115 年 4 月版，第 14 章 14.5 / 14.9.3、第 1.5.1 章。手術 / 放療部分屬醫療給付項目，不在此藥品給付規定內。健保給付規定隨時間更新，最新版本以健保署公告為主。
十二、常見迷思 Q&A
迷思 1：「我的甲狀腺功能正常，所以眼睛突出一定不是甲狀腺眼疾。」
真相：約 10% 病人發病時甲狀腺功能正常（euthyroid Graves' disease），但 TRAb 通常仍陽性。也有少數病人是橋本氏甲狀腺炎合併眼疾。抽 TRAb 比抽 TSH 更能釐清（Kahaly 2016 JCEM）。
迷思 2：「我已經 60 歲了，眼睛突出來這麼久應該沒救。」
真相：不對。即便進入 inactive 期，復健性手術仍能顯著改善凸眼、複視與外觀。減壓手術可使眼球後縮 3-6 mm，多數病人術後生活品質明顯提升。年齡本身不是禁忌；唯需評估全身手術風險。
迷思 3：「打類固醇副作用太大，我用口服 prednisone 就好。」
真相：正好相反。靜脈 IVMP（每週脈衝）的累積劑量比口服 prednisone 更低（4.5 g vs 6-9 g 同等劑量），反應率與副作用都更好。EUGOGO 與 ATA/ETA 都把 IVMP 列為第一線，口服只在無法 IVMP 時備案。但 IVMP 仍要監測肝功能與血壓。
迷思 4：「Selenium（硒）越多越好，我加倍吃。」
真相：不可以。研究療效是 100 µg BID × 6 個月。長期或高劑量 selenium 與糖尿病、毛髮脆裂、指甲變形、神經病變甚至死亡率上升相關。療程結束後若仍有 mild active 症狀，應與醫師討論是否進入下一階治療。
迷思 5：「我先做眼瞼整形改善外觀，之後有需要再減壓就好。」
真相：絕對不可以。手術順序必須是減壓 → 斜視 → 眼瞼。先做眼瞼整形後再做減壓，會因眼球位置改變而前功盡棄，可能還需要再次手術修補。即便外觀問題最困擾你，也要先評估是否需要減壓。
迷思 6：「我每天滴 5 次人工淚液就好，眼科可以不用回診。」
真相：不行。Active TED 病程 12-24 個月，期間可能由 mild 進展為 moderate-severe 甚至 sight-threatening，視神經病變早期可能無自覺症狀，必須靠定期 CAS、視力、色覺、視野檢查偵測。EUGOGO 建議 active 期至少 1-3 個月一次回診。
🚨 何時應立刻就醫？
- 單眼或雙眼視力突然下降──視神經病變早期警訊
- 色覺異常（紅色變淡、變灰）──視神經受壓特異性表徵
- 持續性嚴重複視，無法靠遮眼緩解
- 角膜白點或劇烈眼痛（懷疑角膜潰瘍）
- 眼球凸出到無法閉眼睡覺
- 正在接受 IVMP 或 teprotumumab 期間出現新發胸痛、聽力變化、肝功能異常徵兆
主要參考文獻
- [EUGOGO 2021 主要指引] Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479
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